LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA (HM

)

I. KONSEP DASAR
A. Pengertian Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) B. Etiologi Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) Etiologi dari Hematemesis melena adalah : 1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan. 2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain. 3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain. 4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain. 5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %) C. Patofisiologi

ikterus dan asites. koput medusa. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu: . 7. 5. hidratonaks dan edemo. kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut : 1. bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum. Bila secara klinis didapati adanya demam. muntah dan diare. Ikterus. lekas lelah. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia. Gejala Klinis Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Demam. 2. 6.D. wasir dan varises esofagus. ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. berat badan turun. 4. mual. Ascites. 3. Hematomegali. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding.

Amenore. rendah garam. a. F. d. gaya hidup / kebiasaan makan). 2. sirosis hepatitis. 2. b. Albumin. Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan turun. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet. Pekerjaan. Keluhan utama biasanya keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tibatiba. 3. kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme. dan Diagnosa medis 2. Riwayat kesehatan a. bila perlu dengan pemberian asam amino esensial berantai cabang dan glukosa. 4. g. Riwayat kesehatan dahulu Biasanya kx mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis. Impotensi. 5.8. 1. b. Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua). f. HBeAg. ulkus peptikum. ginekomastia. Robansia vitamin B kompleks II. meliputi : Nama. a. c. riwayat penggunaan obatulserorgenik. kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang kurang. SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan. atrosi testis. Tanggal MRS. riwayat penyakit darah (misal : DM). Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati. Peninggian kadar gula darah. Suku bangsa. kanker saluran pencernaan bagian atas. Pendidikan. E. Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HBSAg/HBSAB. dll Radiologi USG untuk melihat gambaran pembesaran hati. Riwayat kesehatan sekarang keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba . Jenis kelamin (bisa laki-laki maupun perempuan). acites Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus Angiografi untuk pengukuran vena portal Penatalaksanaa Istirahat cukup ditempat tidur Diet rendah protein. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. c. b. . Alamat. hilangnya rambut axila dan pubis. Identitas pasien. hepatoma. hiperpigmentasi areola mamae Spider nevi dan eritema Hiperpigmentasi Jari tabuh Pemeriksaan penunjang Laboratorium Darah : Hb menurun / rendah SGOT. e. diit tinggi kalori Antibiotik Memperbaiki keadaan gizi. Pengkajian 1. permukaan splenomegali. 3. 1.

b. f. Pola hubungan peran Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam menjalankan perannya seperti semula. Sistem gastrointestinal. Pola aktivitas dan latihan Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat. dan intake nutrisi harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna c. bunyi nafas tambahan hipoksia. mual.c. perut membesar karena ascites dan kulit mengering. bersisik agak kehitaman. dan nafsu makan menurun.Pemeriksaan Fisik a. h. Sedangkan pada BAK. 1.baik BAK maupun BAB. maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain 4. kembung. kekurangan protein (hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan. Sistem kardiovaskuler Riwayat perikarditis. Sistem respirasi Akan terjadi sesak. i. Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme. g. warna gelap dan konsistensi pekat. Pola eliminasi Pola eliminasi mengalami gangguan. c. Pola tata nilai dan kepercayaan Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien. Pola penaggulangan stres Biasanya kx dengan koping stres yang baik. sehingga aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja d. distritnya. pruritus. Pola nutrisi dan metabolisme Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual. e. Keadaan umum Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan nutrisi akibat anoreksia. bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten. neuritus perifer. pengunaan obat-obat ulserogenik b. kembung. kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati). penyakit jantung reumatik. androgen dan estrogen. Sistem persyaratan . bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri. Pola reproduksi seksual Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon. Pola tidur dan istirahat Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus. Pda BAB terjadi konstipasi atau diare. pernafasan dangkal. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis. d. Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas. Riwayat kesehatan keluarga Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena. muntah. Pola-pola fungsi kesehatan a. maka dapat mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka kx dapat destruktif lingkungan sekitarnya. S4). e. muntah. bunyi jantung (S3. takipnea. intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna. ascites. konsistensi pekat.

Kx tidak hipoksia. perubahan mental. d. R / Melaksanakan fungsi independent. R / Mengetahui tk skala sesak Kx. Observasi TTV dan tanda-tanda syok hipovolemik tiap 30 menit R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien sehingga dapat menentukan tindakan yang lebih tepat. B. koma. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian plasma expander R / Mengganti plasma yang keluar akibat muntah dan BAB darah Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. diare / konstipasi. Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan. distensi abdomen (hepatomegali. Observasi adanya perdarahan R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien e. asites). feses warna tanah liat. 1. gnosa Kep II :    a. Sistem geniturianaria / eliminasi Terjadi flatus. 2. Rencana Tindakan Observasi TTV klien (terutama RR).Tekanan darah menurun (110/70 – 120/80 mmHg) . Diagnosa Keperawatan (Lynda Juall Carpenito) Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. Auskultasi bunyi nafas Kx. R / Mengurangi rasa nyeri. bicara lambat tak jelas. 4. R / Mencegah terjadinya hipoksia c. Berikan posisiyang nyaman pada Kx seperti semi fowler. urin gelap pekat. Kolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan teraepi obat. Observasi intake dan out put cairan R / Menjaga kebutuhan keseimbangan cairan tetap adekuat d. Tujuan : Sesak nafas berkurang Kriteria Hasil : .Perdrahan berkurang / berhenti .Nadi teratur dan pengisian kuat (60 – 100 x/mnt) . splenomegali. b. I : Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung  Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik  Kriteria Hasil : . bingung halusinasi. 3. Intoleransi aktivitas berhubugnan dengan kelemahan C. penurunan / tak adanya bising usus. Bila ada tanda-tanda syok hipovolemik beri posisi kepala lebih rendah dari kaki.Penurunan kesadaran. Tidak terdapat bunyi nafas tambahan. b.. melena.Akral hangat  Rencana Tindakan a. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan pennyakitnya. R / Mengetahui ada tidaknya bunyi nafas tambahan. c. . 5. Perencanaan / Intervensi gnosa Kep.Frekuensi pernafasan normal (RR 16 – 20 x/menit). f.

Marlyn E. c. d. 2000. Ilmu Penyakit Dalam. Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi.Kep.FKUI. Motivasi Kx agar mau makan. EGC.BB meningkat . Syaifoellah Noer. R / Sebagai indikator / status nutrisi Kx tercukupi atau belum.  Tujuan : Kebutuhan pasien terpenuhi  Kriteria Hasil : . 1999. R / Melaksanakan fungsi independent DAFTAR PUSTAKA H.Tidak ada nyeri tekan abdomen . 1996. R / Kx dapatkooperatif dan mau makan.Nafsu makan bertambah  Rencana Tindakan a. dkk. Edisi 8. M. . Lynda Juall Carpenito. Edisi 3. Jakarta. Timbang BB Kx setiap hari. III : Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan. R / Meningkatkan nafsu makan. Erikan HE pada Kx dan keluarga tentang pentingnya makanan / nutrisi bagi diri Kx. Rencana Asuhan Keperawatan. Prof. dr. Jakarta. EGC..Mual / muntah berkurang . Jakarta. Diagnosa Keperawatan. b. Doenges dkk.

Rangsangan HCL S: Mengeluh mual O: Terpasang NGT. O: Klien nampak cemas. Muntah dan berak darah Intake cairan menurun Voluma cairan menurun Keringat dingin Perdarahan esofagus Resiko kekurangan voluma cairan. . berak darah 4 x. mual-mual dan nafsu makan menurun. nutrisi. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan kondisi tubuh. keringat dingin. Gangguan perfusi jaringan HB menurun S: Mengeluh pusing. 3. Perdarahan Cemas Dan kelemahan fisik Ancaman S: Klien dan keluarga sering menanyakan keadaan Perdarahan esofagus Resiko gangguan pemenuhan penyakitnya.Contoh ASKEP Analisa Data DATA PENYEBAB MASALAH S: Dikeluhkan muntah darah 2x @ 1 cangkir. dan lemah Oksigen dan glukosa menurun O: HB=6gr%. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan intake tidak adekuat. O: Akral dingin. Penumpukan darah dilambung nadi 94x. status Mual puasa DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. suhu 37. akral Perfusi terganggu dingin. nadi 96x. 2. tekanan darah 100/70 mmhg. konjungtiva pucat.

Dorong untuk mengungkapkan tentang 2. Gangguan perfusi jaringan b. 6.Pertahankan tirah baring dan abdominal dan mencegah refluks tinggikan kepala tempat tidur. penurunan kadar jam 2. Vitamin K 3 x 1 amp.d.Vasokontriksi adalah respon Tujuan: setelah perawatan 1 keringat. program pengobatan dan rencana 4.4. pengisian kapiler. membantu koping klien.Mengidentifikasi tingakt berhubungan dengan 2.Kolaborasi: -Berikan cairan RL 20 tetes -Masukan selang NG dan lakukan lavase dengan air dingin tiap 6 jam -Berikan obat-obatan: Transamin 3 x 1 amp.Kolaborasi: 4. 2. kecemasan. moril terhadap klien.Perubahan menunjukan ketidakadekuatan perfusi cerebral.Observasi keluhan pusing. takikardia).Mengukur berat/lamamya 3.Catat perubahan perilaku: gelisah. kebutuhan cairan terpenuhi: berkeringat.d. Turgor baik gaster.Awasi respon fisiologis: takipnea. Kriteria hasil: 5. Tujuan: setelah diberi 4. perubahan status kesehatan menolak.Mengurangi ketegangan dan nafas dalam. klien bebas dari kecemasan tindakan. mual-mual dan penurunan nafsu makan. dan ancaman terhadap 3. pucat.memberikan pedoman Kriteria hasil: penggantian cairan. takipnea.Mengidentifikasi penyimpangan perilaku.Membantu dalam membedakan keseimbangan cairan b.Awasi masukan dan haluaran Tanda vital stabil casiran. 1. 1.Sebagai indikasi perkembangan tak adekuat. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa. sianosis.Catat karakteristik muntah/ drainase. 1. 4. perdarahan kecemasan dan ketakutan. Menunjukan rileks. 1. perdarahan aktif dan intake 2. 5.Jelaskan tentang proses penyakitnya. RENCANA KEPERAWATAN NO 1 DIAGNOSA TINDAKAN RASIONAL Resiko gangguan 1. Tujuan: setelah diberi 3.Awasi tanda-tanda vital.Motivasi melakukan relaksasi dengan perasaan . 6. 3. Mukosa lembab 6. 5.Kaji keadaan kulit: dingin. Cemas berhubungan palipitasi.(gelisah.Dapat memberikan dorongan mampu mengungkapkanperawatan. Lakukan pengukuran tanda vital tiap 2 1. depresi. tanda vital stabil Berikasn cairan IV Akral hangat Siapkan transfusi GDA normal Haluaran urine adekuat. hipovolemia dan 2. kebutuhan cairan. sinpatis terhadap penurunan x 24 jam perfusi jaringan 4.Penurunan perfusi dapat Krietria hasil: Berikan oksigen menyebabkan gagal ginjal. 4. terhadap perdarahan.Catat haluaran urine vuloma sirkulasi. adekuatnyan keseimbangan cairan. 2 3 .Catat respon fisiologis klien perawatan selama 2 jam. kesadaran. adekuat.Libatkan keluarga dalam membantu 5. pusing.Memudahkan dalam membantu memecahklan masalah.Mengurangi tekanan intra Akral hangat 5.Menunjukan indikasi hemoglobin 3. episode perdarahan. distres gaster.meningkatkan pemahaman klien. tindakan selama 2 jam. 3.

HB 6.00 kolf. kebutuhan nutrisi terpenuhi 5. . berkeringat dingin +.memotivasi klien untuk menyampaikan perasaannya.Cemas 4. Hasil: NG + beruhubungan sisa. 5. S: menyatakan pemahaman Darah I reaksi +. pertahankan cairan Intra 1. penurunan nafsu makan. adekuat.Pemberian bubur halus protein Tujuan: setelah diberi mencegah distensi lambung.Mengawasi tetesan infus. II _.Perlu perencanaan diet untuk Menunjukan peningkatan memenuhi kebutuhan nutrisi. keringat dingin. perubahan status1.Menobservasi keadaan kulit: penurunan kadarakral dingin.Memenuhi kebutuhan tubuh dan Kriteria hasil: .Memberikan transfusi PRC 2 Tanggal 7/11. pukul 19. BB stabil. agar klien cepat sembuh.Momonitor perdarahan: lewat keseimbangan cairanNG dan melena. berikan cairan. hemoglobin.Selama puasa. Infus RL netes 20 tetes.Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik. 5. berhubungan dengan O: klien nampak rileks.Pengganti intake nutrisi dan mual dan masukan tidak 3. 4. adekuat. nadi 94x. 3.memotivasi keluarga agar tetapP: Monitor perkembangan mendampingi dan mendoakantidur. dengan keuranganorientasi baik. Resiko perubahan nutrisi 1.kolaborasi 4. sianosis-. 2.Mengobservasi vital sign: T dan intake yang tidak100/70. dan melena + ( 7X). TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN TGL DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI 7/11 1. 3. voluma cairan dan2. 2. nafsu makan. 2. makanan bubur halus secara bertahap 4.Identifikasi perdarahan. 3. mukosa agak kering.Jadwalkan diet tinggi kalori dan 3. terhadap keadaan penyakitnya.Kaji karakteristik cairan NG kurang dari kebutuhan b.Apabila cairan NG jernih 4 x. perawatan 2 x 24 jam.d. adanya perdarahan. meningkatkan daya tahan tubuh.Gangguan perfusi Menobservasi tingkat kesadaran: jaringan berhubungankesadaran compos mentis.Memonitor perubahan fisiologis: akral dingin.Menjelaskan tentang proses A: Kecemasan berkurang kesehatan denganterjadinya perdarahan. 3. istirahat dan ekspresi klien. suhu 37.Rujuk ke ahli gizi.Resiko gangguan1.Mengecek hemoblobin. 2. vena dengan tetesan 20 tetes. dengan perdarahan2.4.

Mengecek hemoblobin. Tanggal 9/11.Mengobservasi keadaan mual dan keluhan perut. teratasi. nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh1.. perut +. 2. beruhubungan keringat dingin -. Hasil: NG – 3x.3.00 4. 3. P: pertahankan cairan IV.Resiko perubahan4.Resiko gangguaninfus T 120/80. nadi 88x. dan melena + sedikit. HB 6.memotivasi agar bed rest . 3. Reaksi -.Memberikan transfusi PRC 2 P: Monitor HB. dengan keuranganmukosa: turgor baik.Menobservasi keadaan kulit: A: Masalah sebagian teratasi.Gangguan perfusidingin jaringan berhubungan5. suhu 37. nyeri Tanggal 8/11. akral hangat.Memonitor perubahan fisiologis: akral hangat. 2. Mual+. mukosa kesadaran CM. mual2. lamanya puasa. kolf.Menjelaskan tujuan danP: makan.memotivasi agar bed rest .Menjelaskan tujuan dan berhubungan denganlamanya puasa. status puasa.Mengobservasi vital sign: T monitor perkembangan 120/80. hemoglobin. sianosis-. . 3.8/11 4..00 makan.Mengevaluasi keadaan tidur 4.Menyiapkan transfusi nutrisi: kurang dari O: kebutuhan tubuh berhubungan dengan A: status puasa. suhu keseimbangan cairan4. 37. 1. perdarahan.Mengobservasi keadaan mual dan penurunan nafsudan keluhan perut.Mengawasi tetesan infus. nyeri perut +. Infus RL netes 20 tetes. nadi 88.Mempertahankan cairan lewat infus 4. NG dan melena. pukul 13. 2.3 voluma cairan danagak kering penurunan kadar1. akral hangat. keringat S: Keluluhan pusing berkurang 2. perdarahan dan siapkan transfusi.Memonitor keadaan kulit dan O: Akral hangat. mukosa dengan perdarahan agak kering dan intake yang tidak1.Resiko perubahandan istirahat. mual dan penurunan nafsu1.Mempertahankan cairan lewatS: O: perdarahan berkurang.S: 4. Tanggal 8/11. pukul 13. 3.Momonitor perdarahan: lewat A: Masalah sebagian adekuat. Mual+. keringat dingin-. sianosis -. HB 6.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful