NeumoClnica

Los casos singulares de la Neumologa

VOLUMEN II

2
SUMARIO:
Editorial 3

2.1.

Absceso pulmonar en paciente con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana Masa pulmonar en varn de 48 aos fumador Neumona nosocomial en paciente conEPOC corticodependiente de larga evolucin

2.2. 2.3.

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NEUMOCLNICA
Editores: Pedro Martn Escribano Jos Luis Viejo Bauelos Realizado por: FAES Mximo Aguirre, 14 48940 Lamiaco-Leoia. Vizcaya www.faes.es Editado y coordinado por: LUZN 5, S.A. de Ediciones Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14. 28027 Madrid. e-mail: luzan@luzan5.es http://www.luzan5.es

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Ttulo original: NEUMOCLNICA Copyright, 1998. Martn Escribano P, Viejo Bauelos JL. S.V.P. N: 872-L-CM Depsito legal: M. 17964-1998 Composicin e ilustracin: LUZN 5, S.A. de Ediciones Imprime: Egraf, S.A. Madrid. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin el permiso escrito del titular del copyright. Correspondencia: Martn Escribano P. Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. 28041 Madrid. Tfno. 91 390 82 87. FAX 91 469 57 75. e-mail: pme01m@nacom.es Viejo Bauelos JL. Seccin de Neumologa. Hospital General Yage. 09005 Burgos Tfno. 947 28 16 16 Fax. 947 28 18 29 e.mail: jlviejo@separ.es

Editorial

a infeccin respiratoria, la ms frecuente en el organismo humano, est en ocasiones producida por grmenes habituales suficientemente conocidos y para los que existen unas pautas de actuacin bien establecidas. En estas infecciones el tratamiento emprico permite actuar con garantas para un control efectivo de la enfermedad. No ocurre as en otras circunstancias en las que los patgenos son menos habituales, bien por su escasa incidencia o bien porque aparecen en situaciones desventajosas del husped, como ocurre en los enfermos inmunodeprimidos. Estas circunstancias obligan a aplicar todo el esfuerzo en el diagnstico y control de infecciones emergentes y nuevas situaciones que, debido a las caractersticas de los pacientes y a los nuevos escenarios originados por la actuacin mdica, pueden aparecer y desarrollarse. En este contexto presentamos tres infecciones pulmonares poco frecuentes pero de caractersticas muy definidas. Rhodococus equi, germen que produce frecuentemente infecciones en animales herbvoros, infecta ocasionalmente al hombre, casi siempre con afectacin pulmonar y asociado habitualmente a infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), siendo excepcional la infeccin de sujetos inmunocompetentes. Debe ser siempre considerada su presencia en pacientes VIH (+) con imgenes pulmonares densas o cavitadas. Otra infeccin poco frecuente y de difcil diagnstico es la actinomicosis torcica, causada por aspiracin de los microorganismos presentes en la orofaringe y favorecida por el tabaquismo, etilismo crnico y mala higiene bucal. Su diagnstico se hace difcil al sugerir otros procesos

Editorial

como neoformacin o tuberculosis; su baja incidencia dificulta adems este diagnstico, que requiere el aislamiento del germen causal en muestras estriles de lavado broncoalveolar, lquido pleural o en tejido pulmonar. ltimamente otra infeccin reflejada en los medios informativos es la aspergilosis pulmonar invasiva, infeccin oportunista que generalmente afecta al husped inmunodeprimido aunque tambin est implicada en epidemias nosocomiales, relacionadas con quirfanos y unidades de cuidados especiales sometidas a obras en su proximidad. La alta mortalidad de este proceso, superior al 50%, hace que el diagnstico precoz y la mejora de las condiciones de inmunosupresin, si fuera posible, sean las medidas inmediatas a tomar, junto al tratamiento especfico. La presencia de infecciones de grmenes no frecuentes debe ser siempre investigada ante la ausencia de una evolucin favorable del proceso al que asistimos o ante la presencia de condiciones desventajosas del husped. El diagnstico precoz va a facilitar una mejor evolucin del proceso, en el intento de controlar eficazmente esta otra patologa infecciosa poco frecuente.

Los Editores

2.1.

Absceso pulmonar en paciente con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana

V. VILLENA

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.

arn de 53 aos, trabajador como empleado de banca, fumador de 30 cigarrillos al da y bebedor importante. No presenta adiccin a drogas intravenosas. Reconoca relaciones sexuales promiscuas. Acudi a urgencias por presentar sintomatologa de diez das de duracin, consistente en dolor en hemitrax derecho, tos con escasa expectoracin blanquecina y fiebre. A la exploracin fsica estaba febril (38,5C), y destacaba una boca sptica, con muguet oral. La auscultacin cardiopulmonar y la exploracin de abdomen y extremidades era normal. En la radiografa de trax se objetivaba una masa cavitada de 7,5 x 8 cm, con un nivel hidroareo, en el segmento 6 del lbulo inferior derecho. El paciente fue ingresado, comenzndose tratamiento con gentamicina y clindamicina, con lo que se obtuvo desaparicin completa de la sintomatologa en una semana. El cultivo de esputo para bacterias y micobacterias, as como los hemocultivos fueron negativos. Se realiz una broncofibroscopia, donde no se encontraron datos patolgicos significativos. Radiolgicamente la cavidad disminuy su tamao a 5 cm, y el paciente fue dado de alta en tratamiento oral con clindamicina. Veinte das despus del alta, el paciente acudi de nuevo por fiebre y dolor torcico derecho. La exploracin fsica no presentaba modificaciones con respecto a la previa. En la radiografa de trax, la cavidad haba aumentado su tamao a 8 cm y tena un nivel hidroareo (fig. 1).

En las pruebas complementarias presentaba hemates 2.970 x 103/l, hemoglobina 8,7 g/dl, leucocitos totales 4.620 x 103/l, con linfopenia y un nmero de linfocitos CD4 de 50/mm3, plaquetas 153 x 103, glucosa 90 mg/dl, creatinina 0,92 mg/dl, LDH 193 UI/l, GOT 20 UI/l, GPT 14 UI/l, GGT 36 UI/l, fosfatasa alcalina 74 UI/l, bilirrubina 0,35 mg/dl, calcio 7,8 mg/dl, fsforo 2,34 mg/dl, cido rico 2,5 mg/dl, protenas totales 6,11 g/dl, albmina 41,3%, globulinas: alfa-1 4,9%, alfa-2 13,7%, beta 13,8%, gamma 26,3%. Estudio de coagulacin: actividad de protrombina 83%, tiempo de cefalina activada 27 s (control 29 s). Sistemtico de orina: normal. Electrocardiograma: signos de infarto de miocardio inferior antiguo. Serologa de hidatidosis negativa. Se comenz tratamiento con clindamicina y gentamicina y el paciente permaneca con febrcula despus del quinto da. La serologa para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue positiva, y la antigenemia negativa. La serologa para hidatidosis, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnetti y Chlamydia psittaci, y virus respiratorios fue negativa. El cultivo de esputo y esputo inducido para bacterias y micobacterias fue negativo, as como los hemocultivos. La intradermorreaccin de Mantoux fue negativa. Se practic una puncin transparietal con aguja fina guiada mediante tomografa axial computarizada (TAC), obtenindose 80 cc de un material purulento, y se coloc un drenaje fino en la cavidad (fig. 2). El paciente, tras la instauracin del drenaje, qued afebril.

Absceso pulmonar en paciente con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana

La tincin de Gram de la muestra extrada en dicha puncin mostr abundantes clulas inflamatorias y un cocobacilo grampositivo, que era cido-alcohol resistente con la tincin de Ziehl-Neelsen. Despus de 24 horas, se obtuvo un cultivo puro de colonias que adquirieron un color asalmonado en 48 horas. En la tincin de Gram eran colonias de cocobacilos no esporulados, no ramificados, que haban perdido las propiedades de cidoalcohol resistencia y exhiban una morfologa bacilar en medio lquido. Este germen fue identificado como Rhodococcus equi. Se comenz tratamiento con rifampicina y cotrimoxazol y el paciente continu afebril siendo dado de alta hospitalaria. Durante los siguientes tres meses el paciente continu con el tratamiento, manteniendo una condicin general aceptable, sin fiebre, con disminucin del tamao de la masa abscesificada (fig. 3). Se realiz una gammagrafa con 67Ga, que mostraba una captacin intensa en el rea del absceso, sin otras anormalidades (fig. 4). El paciente abandon el tratamiento un mes despus y falleci. La radiografa de trax mostraba infiltrados bilaterales (fig. 5). No fue posible realizar autopsia ni identificar el microorganismo responsable del fallecimiento. Discusin: Rhodococcus equi es un germen que produce frecuentemente infecciones en animales herbvoros, y ms raramente en humanos. La va de entrada puede ser por inhalacin o ingestin de material contaminado, por inoculacin traumtica o por infeccin de heridas. La enfermedad en humanos se ha asociado principalmente con absceso pulmonar y neumona, si bien el 18% de los pacientes pueden tener afectacin extrapulmonar, principalmente cerebral y abscesos subcutneos 1,8. La enfermedad se ha descrito sobre todo en casos en los que se hallaba asociada a infeccin por VIH, y menos frecuentemente en pacientes con malignidad linforreticular, o en tratamiento inmunosupresor7,8. Excepcionalmente puede afectar a sujetos inmunocompetentes5,8. Existe una historia de contacto con animales en menos de la mitad de los pacientes4,7,8.

Clnicamente la afectacin pulmonar se manifiesta como una enfermedad subaguda, con fiebre, disnea y tos seca o escasamente productiva de varias semanas de evolucin2,6. Tambin son frecuentes el dolor torcico y la prdida de peso, y ocasionalmente puede haber hemoptisis7,8. Radiogrficamente suele comenzar como infiltrados nodulares, que se cavitan con frecuencia y presentan un nivel hidroareo2,10. Es ms frecuente en los lbulos superiores o en el segmento apical del lbulo inferior6. Se ha descrito derrame pleural en el 18% de los casos8,9. La afectacin mediastnica puesta de manifiesto en la TAC es frecuente, pudiendo simular las manifestaciones de los linfomas10. El microorganismo es un bacilo aerbico pleomrfico grampositivo, que cambia de formas cocoides, cuando se encuentra en medio slido, a alargadas cuando est en medio lquido. Puede ser dbilmente cido-alcohol resistente. Tras la incubacin se desarrollan colonias asalmonadas, no pigmentadas o ligeramente amarillas8. El diagnstico se puede realizar mediante cultivo de esputo o lavado broncoalveolar, y los hemocultivos son positivos en el 80% de los pacientes con infeccin VIH3. Tambin se ha encontrado el germen en lquido pleural y otros fluidos o tejidos corporales como adenopatas, tejido cerebral, lquido asctico o humor vtreo, y en catteres intravenosos8. El microorganismo suele ser susceptible in vitro a vancomicina, eritromicina, cloranfenicol, teicoplanina, imipenem y rifampicina, pero se ha descrito el desarrollo de resistencias a betalactmicos con su utilizacin. No existe acuerdo sobre el tratamiento ms idneo, y algunos autores han propuesto comenzar con dosis intravenosas de una combinacin antibitica que incluya la vancomicina, teicoplanina o imipenem, pasando posteriormente a una combinacin de antibiticos orales1. Otros han recomendado la utilizacin de eritromicina, junto con rifampicina en los casos ms graves6, sustituyndose la eritromicina por vancomicina en los pacientes con intolerancia. La duracin ptima del tratamiento no se conoce, y mientras algunos autores recomiendan de 14 a 21 das6, la mayora defiende su mantenimiento durante dos a seis meses, debido al peligro de recidiva si se suspenden los antibiticos precozmente4,9.

BIBLIOGRAFA
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Absceso pulmonar en paciente con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana

Fig. 2: Radiografa posteroanterior de trax donde se observa un drenaje en el interior de la cavidad abscesificada.

Fig. 1: Radiografa posteroanterior de trax con un absceso en el lbulo inferior derecho.

Fig. 4: Gammagrafa pulmonar con galio, donde se observa una captacin redondeada en lbulo inferior derecho.

Fig. 3: Radiografa posteroanterior de trax con disminucin de tamao del absceso en lbulo inferior derecho.

Fig. 5: Radiografa anteroposterior de trax que demuestra infiltrados pulmonares bilaterales, de predominio en dos tercios inferiores del pulmn derecho.

2.2.
J.

Masa pulmonar en varn de 48 aos fumador

DE

MIGUEL DEZ*, A. M. MARTN HITA**, E. PRATS GRACI*

Servicios de *Neumologa y **Anatoma Patolgica. Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid.

arn de 48 aos de edad, carnicero de profesin, con antecedentes de tabaquismo (40 paquetes/ao) y etilismo moderado, que ingres en el hospital por hemoptisis. Presentaba episodios repetidos de afeccin del estado general, sntomas constitucionales, fiebre y tos con expectoracin hemoptoica, de siete meses de evolucin. Dichos cuadros mejoraban con tratamiento antibitico (amoxicilina-clavulnico, eritromicina, claritromicina), para recurrir al poco tiempo de suspender la medicacin. La exploracin fsica en el momento de su ingreso evidenciaba palidez mucocutnea, y en la auscultacin pulmonar se oan crepitantes en la base pulmonar izquierda. El hemograma mostraba: leucocitos 10.300/mm3 (neutrfilos 74,8%, linfocitos 16,2%, monocitos 5,7%, eosinfilos 2%, basfilos 1,3%), hemates 3.960.000/mm3, hemoglobina 11g/dl, hematocrito 34,1%, VCM 86,2 fl, CHCM 32,4 g/dl y plaquetas 262.000/mm3. La coagulacin era normal. Tambin los parmetros bioqumicos se encontraban dentro de los lmites de la normalidad. En la gasometra arterial basal (GAB) se objetivaba: pH 7,44, PaCO2 33,9 mmHg, PaO2 72,2 mmHg y bicarbonato 23 mmol/l. La radiografa de trax (fig. 1) demostraba un aumento de densidad localizado en el lbulo inferior del pulmn izquierdo (LII). Ante estos hallazgos, el paciente fue sometido a una fibrobroncoscopia, que se realiz al da siguiente de su

admisin en el hospital. En dicha exploracin no se apreciaron lesiones endobronquiales, puntos sangrantes ni restos hemticos. Se encontraron secreciones purulentas en los bronquios del LII, y se obtuvieron muestras en esa zona mediante catter telescopado y aspirado bronquial. Las tinciones y los cultivos de las mismas fueron negativas. En la citologa del aspirado bronquial se observaron histiocitos cargados de pigmento antractico, clulas bronquiales y abundantes polimorfonucleares, signos sugestivos de inflamacin aguda, y no se evidenciaron clulas atpicas. Por otra parte, se le practicaron al enfermo pruebas de funcin respiratoria, que mostraron: FVC 3,97 l (89%), FEV1 3,25 l (86%), FEV1/FVC 100% y MEF25-75 2,65 l (68%). Tambin se realiz una tomografa axial computarizada (TAC) torcica (fig. 2), que demostr la existencia de una masa en el LII, de aproximadamente 7 x 5 cm, con reas de menor densidad en su interior y con bordes mal definidos. Adicionalmente, se objetivaron pequeas adenopatas axilares bilaterales (< 1 cm), as como en la ventana aortopulmonar y en el espacio pretraqueal retrocava. Ante la sospecha de un posible secuestro pulmonar, el enfermo fue sometido a una arteriografa pulmonar. Tras la puncin de la arteria femoral y la introduccin de un catter en la aorta torcica, se obtuvieron imgenes de la misma y de la aorta toracoabdominal, sin demostrarse alteraciones. No se evidenci ninguna arteria que fuera a

Masa pulmonar en varn de 48 aos fumador

nutrir la masa del LII, por lo que se descart el diagnstico de secuestro pulmonar. Posteriormente, se realiz una puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) pulmonar percutnea, y se obtuvo material que fue enviado para estudio anatomopatolgico. Microscpicamente se apreciaron abundantes histiocitos, algunos con pigmento antractico, entremezclados con clulas bronquiales y, en zonas con vasos, detritus celulares y clulas inflamatorias, hallazgos todos ellos compatibles con un proceso inflamatorio crnico. Finalmente, el paciente fue intervenido, sufriendo una lobectoma inferior izquierda. El examen de la pieza de reseccin mostr, a nivel macroscpico, un LII de 290 g de peso, 13 cm de longitud y 13 x 8,5 cm de dimetros basales. La superficie pleural, violcea, apareca engrosada, presentando abundante antracosis. El parnquima pulmonar apareca condensado y al corte presentaba una lesin mal delimitada, cavitada, de aspecto necrtico, con engrosamiento fibroso de su margen, que afectaba a los segmentos basales. Microscpicamente, el examen histolgico mostr la presencia de un proceso inflamatorio pulmonar, que implicaba al intersticio y a los espacios areos, con un abundante infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario, mezclado con un infiltrado inflamatorio agudo de leucocitos polimorfonucleares, formando necrosis y abscesos en algunas zonas. En las reas de necrosis, se apreciaban grnulos compuestos por bacilos filamentosos, que mostraban tincin positiva con las tcnicas de Gram y plata de Grocot. Estos grnulos, localizados en el centro de las cavidades necrticas, contenan estructuras cristalinas birrefringentes, consistentes en grnulos de Actinomyces (figs. 3 y 4). Tambin se observaba una marcada fibrosis con depsito de colgeno en las zonas adyacentes a la inflamacin, particularmente en relacin con septos vasculares y en la zona subpleural. Asimismo se identificaba una proliferacin vascular marcada relacionada con las zonas inflamatorias. No se observaron formaciones granulomatosas ni datos de tumor. De este modo, el paciente fue diagnosticado de actinomicosis torcica. Tres aos despus de la intervencin, se encuentra asintomtico desde el punto de vista respiratorio. La radiografa de trax actual muestra cambios postquirrgicos en el hemitrax izquierdo, sin otros hallazgos de inters. Discusin: La actinomicosis torcica es una enfermedad infecciosa crnica supurativa, cuyo diagnstico es difcil de realizar.

Ello se debe fundamentalmente a su baja frecuencia, a la variedad de patrones clnicos con los que puede presentarse y a la dificultad que implica el aislamiento de su agente etiolgico1. Representa un 15-25% de todos los casos de actinomicosis1-3. La especie ms frecuentemente encontrada es Actinomyces israelii. La ruta habitual de infeccin consiste en la aspiracin de los microorganismos causales de la orofaringe, lugar donde se encuentran habitualmente estos grmenes4,5. Se considera que la mala higiene bucodental, el etilismo crnico, el tabaquismo y el antecedente de un proceso pulmonar previo, son factores que pueden predisponer a su desarrollo1,3,6. La enfermedad puede darse a cualquier edad, pero a menudo ocurre en individuos de entre 30 y 60 aos de edad. Los varones se afectan con una mayor frecuencia que las mujeres. Las manifestaciones clnicas suelen desarrollarse de una manera insidiosa, pudiendo los sntomas constitucionales preceder en semanas o meses al diagnstico, como sucedi en el caso del paciente que se discute7. Los hallazgos radiolgicos suelen ser inespecficos y sugieren la probabilidad de otros procesos como primera posibilidad, como el cncer de pulmn o la tuberculosis4. En infecciones agudas, el patrn tpico es una condensacin no segmentaria del espacio areo, con frecuencia en la periferia del pulmn, y con predileccin por los lbulos inferiores. Esta localizacin posiblemente refleja la importancia de la aspiracin en la patogenia de la enfermedad6. Las alteraciones radiolgicas descritas suelen resolverse sin complicaciones si el paciente recibe un tratamiento antibitico apropiado. Por el contrario, si no recibe tratamiento, o ste es inadecuado, pueden desarrollarse abscesos pulmonares. Adicionalmente, la infeccin puede extenderse a la pleura, y desde all a la pared torcica, produciendo osteomielitis de las costillas y formacin de abscesos en esas zonas. La TAC torcica permite una mejor aproximacin, tanto al patrn de la enfermedad como a su extensin. Puede demostrar la existencia de cavitacin o de reas centrales de baja atenuacin, no visibles en las radiografas convencionales6. El diagnstico definitivo de este proceso requiere el aislamiento del germen causal en muestras estriles (como el lavado broncoalveolar o el lquido pleural), o en tejido pulmonar obtenido mediante biopsia transbronquial o biopsia abierta7,8. Sin embargo, el tratamiento previo con antibiticos con actividad frente a Actinomyces puede modificar las caractersticas evolutivas de esta enferme-

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dad y dificultar el diagnstico4. As, en el caso del paciente que se discute, pudimos apreciar un patrn clnico de remisiones y exacerbaciones de sus sntomas, en relacin con el inicio y trmino de diversos ciclos de antimicrobianos. As, ante la presencia de un proceso pleuropulmonar de evolucin trpida, con anomalas radiolgicas acompa-

antes, deberamos considerar el diagnstico de actinomicosis torcica y cultivar las muestras en medios anaerobios para descartar esta enfermedad. Adems, deberamos tener presente que en algunas ocasiones es preciso recurrir a la ciruga, como ocurri en nuestro caso, para llegar al diagnstico.

BIBLIOGRAFA
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Masa pulmonar en varn de 48 aos fumador

Fig. 1: Radiografa de trax posteroanterior y lateral. Aumento de densidad localizado en el lbulo inferior del pulmn izquierdo.

Fig. 3: Actinomicosis pulmonar aislada. Grnulos en el seno de un absceso central, asociado a inflamacin aguda y crnica (HE x 10).

Fig. 2: TAC torcica. Masa en el lbulo inferior del pulmn izquierdo, de 7 x 5 cm de dimetros transversales, de bordes mal definidos, con reas de menor densidad en su interior.

Fig. 4: Granos de azufre. Agregados de bacilos filamentosos, dispuestos radialmente e inmersos en material hialino (plata-metenamina x 40).

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2.3.

Neumona nosocomial en paciente con EPOC corticodependiente de larga evolucin

S.
DE LA

FUENTE LUMBRERAS, J. ANCOCHEA BERMDEZ

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.

arn de 80 aos. Ex fumador importante; diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) hace ocho aos, con obstruccin severa y mltiples ingresos hospitalarios por reagudizacin, con neumonas de repeticin en lbulo inferior derecho (LID) (cuatro episodios en los dos ltimos aos). Afectado de bronquiectasias basales de predominio derecho, descritas en tomografas axiales computarizadas (TAC) torcicas previas. Acude a urgencias por cuadro de aumento de su disnea habitual acompaado de tos con expectoracin purulenta y fiebre de predominio vespertino. Exploracin fsica: A su llegada el paciente se encontraba consciente y orientado, bien hidratado y perfundido. Discretamente taquipneico; presentaba cianosis labial. La presin venosa yugular era normal. La exploracin neurolgica era anodina, con una discreta disminucin de ambos reflejos rotulianos. La auscultacin cardiaca era arrtmica, sin soplos. La pulmonar presentaba abundantes roncus en ambos hemitrax. En miembros inferiores no tena edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP). Exploraciones complementarias: El hemograma al ingreso presentaba: 7.100 leucocitos/mm3, con 86% de segmentados, el resto de

la frmula era normal. Plaquetas 216.000/mm3. Coagulacin: tiempo de protrombina 72%, fibringeno 693 mg/100 ml. Bioqumica sangunea sin alteraciones. El sedimento urinario presentaba discreta microhematuria. Proteinograma normal. Gasometra basal: pH 7,42, PaO2 53 mmHg, PaCO2 45,7 mmHg, HCO3 29,5 mmol/l y SaO2 87,6%. Electrocardiograma: fibrilacin auricular con buena respuesta ventricular. Radiografa de trax: infiltrado parcheado con tendencia a la confluencia en lbulo inferior derecho. Signos de EPOC (fig. 1). TAC de trax: mnimo derrame pleural izquierdo. Infiltrado a nivel de lbulo inferior derecho. En TAC posterior dicho infiltrado se haba extendido tambin a lbulo medio. Imgenes compatibles con bronquiectasias basales. Pruebas funcionales: FEV1 910 ml (39%), Tiffeneau 39%, VC 2.330 ml (73%) y FVC 2.330 ml (75%). Serologas (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, etc.): negativas.

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Neumona nosocomial en paciente con EPOC corticodependiente de larga evolucin

Evolucin: El paciente a su ingreso recibi tratamiento emprico con oxigenoterapia, betalactmicos, broncodilatadores y corticoterapia intravenosa. Tras una mejora inicial, comenz con picos febriles y cambio en la expectoracin que se torn purulenta-hemoptoica. Fue experimentando un deterioro clnico progresivo y mostrando un importante trabajo respiratorio y edemas generalizados. Este deterioro se vio reflejado en la analtica por aumento de la leucocitosis, trombopenia, hipoproteinemia, insuficiencia renal con proteinuria y empeoramiento gasomtrico con mayor hipoxemia e hipercapnia. Radiolgicamente el infiltrado inicial de aspecto alveolar se extendi de forma llamativa afectando tambin al lbulo medio derecho y al lbulo superior izquierdo. Ante la sospecha de neumona nosocomial, se le cubri con una cefalosporina de tercera generacin ms aminoglucsido, sin experimentar mejora. En una de las muestras de esputo recogidas y procesadas para microbiologa, creci Aspergillus sp. en el cultivo con tincin KOH (+) (fig. 2), repitindose en muestras sucesivas (figs. 3 y 4). Dada la torpidez del cuadro y ante la alta sospecha de aspergilosis pulmonar, se instaur tratamiento con anfotericina B lipdica e itraconazol. Al mismo tiempo se suspendieron los corticoides intravenosos pautndose en inhalacin. A pesar de ello el paciente evolucion desfavorablemente y falleci. Diagnstico final: la necropsia practicada al cadver confirm el diagnstico de aspergilosis pulmonar invasiva (fig. 5). Discusin: La aspergilosis pulmonar invasiva es una infeccin oportunista que generalmente afecta al husped inmunodeprimido, aunque tambin est implicada en epidemias nosocomiales por la presencia constante de esporas del hongo en el aire que superan la defensa alveolar macrofgica y la de los polimorfonucleares. Estas epidemias suelen aparecer en quirfanos y unidades de cuidados especiales1. En nuestro caso se dio en relacin con el desarrollo de obras urbansticas3 en los alrededores del hospital, afectando a varios de nuestros pacientes, en su mayora enfermos de EPOC de larga evolucin con tratamiento esteroideo habitual2. Clnicamente puede tener un comienzo insidioso o sbito con fiebre, tos, dolor torcico y disnea. Radiolgicamente surgen extensas lesiones exudativas con tendencia necrotizante. El diagnstico de certeza se obtiene por: La demostracin de hifas de Aspergillus en el tejido pul-

monar obtenido por biopsia, con crecimiento del hongo en un medio de gelosa de Sabouraud en unos cuatro das. Muestra positiva por cultivos de exudados normalmente estriles1. El diagnstico de sospecha se basa en: Cuadro clnico y radiologa compatible. Muestras respiratorias positivas. Exclusin razonable de otros agentes causales o diagnsticos alternativos (valoracin individual en caso de aislamiento de otros microorganismos que en ese momento estn correctamente tratados). Diagnstico indeterminado: Cuadro clnico y radiologa compatible. Muestras respiratorias positivas. No se puede excluir otro agente causal o diagnstico alternativo. Contaminacin: Muestras positivas (excepto exudados normalmente estriles). Ausencia de criterios clnicos y radiolgicos5. El tratamiento que se realiza en nuestro centro es el siguiente: Ante un diagnstico seguro o probable: Si el paciente tiene una funcin renal aceptable (creatinina inferior a 1,8): anfotericina B 1-1,5 mg/kg/da i.v. Si la creatinina es superior a 1,8 mg/dl o es preciso restringir lquidos: anfotericina B complejo lipdico (Abelcet) 5 mg/kg/da i.v. Si no tolera la anfotericina B complejo lipdico: anfotericina B liposmica (Ambisome) 3-5 mg/kg/da i.v. Si a partir de los 15 das existe mejora evidente: itraconazol 200 mg/8 h v.o. durante 3 das, seguido de 200 mg/12 h v.o., tomado con las comidas, hasta la recuperacin completa. Pacientes con diagnstico indeterminado o contaminacin: Itraconazol todo el ingreso y diez das ms en su domicilio. Si no puede recibir medicacin oral: anfotericina B 1 mg/kg/da i.v. o bien anfotericina B complejo lipdico si tiene insuficiencia renal4-6.

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Se recomienda no administrar corticoterapia por su posible contribucin a la inmunosupresin6. El pronstico de la aspergilosis pulmonar invasiva es infausto con una mortalidad del 50% al 100%. Los factores que influyen en la supervivencia son:

Un diagnstico precoz, con instauracin rpida de tratamiento especfico. La resolucin de los factores que contribuyen a la inmunodepresin del paciente (corticoides). La extensin de la enfermedad teniendo mejor pronstico los casos de enfermedad localizada.

BIBLIOGRAFA
1. Cubillo Marcos JM, Ruiz de Oa Lacasta JM. Infecciones broncopulmonares por hongos, parsitos y protozoos. En: Fernndez Fau L, Caminero Luna JA, editores. Manual de Neumologa y Ciruga Torcica. SEPAR 1998; 84: 1426-1429. 2. Rello J, Esandi ME, Mariscal D. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with obstructive pulmonary disease: report of eight cases and review. Clin Infect Dis 1998; 26(6): 1473-1475. 3. Rose HD, Mirsch SR. Flitering hospital air decrease Aspergillus, spore counts. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 511-513. 4. Denning DW, et al. Antifungal and surgical treatment of invasive aspergillosis; review of 2121 published cases. Rev Infect Dis 1990; 12: 1147-1201. 5. Aspa Marco FJ, Prieto Gmez E. Recomendaciones de tratamiento de la aspergilosis invasiva. Protocolo de actuacin H. Universitario de la Princesa; 1998. 6. Denning DW. Diagnosis and Management of Invasive Aspergillosis. Curr Clin Top Infect Dis 1996; 16: 277-299.

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Neumona nosocomial en paciente con EPOC corticodependiente de larga evolucin

Fig. 1: Radiografa de trax donde se observa infiltrado parcheado confluyente en lbulo medio/inferior derecho.

Fig. 2: Visin microscpica con tincin KOH: hifas ramificadas de Aspergillus.

Fig. 3: Visin microscpica con azul de lactofenol. Se observan las tpicas cabezas de Aspergillus.

Fig. 4: Visin microscpica: hifas ramificadas de Aspergillus con tincin de Gram.

Fig. 5: Necropsia, visin microscpica (250 HE): neumona necrotizante con presencia de Aspergillus; hifas de Aspergillus en relacin con necrosis del septo alveolar.

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