Los casos singulares de la Neumologa

VOLUMEN III

6
SUMARIO:
Editorial 3

6.1.

Embolismo pulmonar de repeticin a pesar de una correcta anticoagulacin con dicumarnicos

6.2. 6.3.

Dolor torcico y masas intratorcicas

Gran masa tumoral con escasa sintomatologa

13

NEUMOCLNICA
Editores: Pedro Martn Escribano Jos Luis Viejo Bauelos Realizado por: FAES Mximo Aguirre, 14 48940 Lamiaco-Leoia. Vizcaya www.faes.es Editado y coordinado por: LUZN 5, S.A. de Ediciones Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14. 28027 Madrid. e-mail: luzan@luzan5.es http://www.luzan5.es

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GRUPO

Ttulo original: NEUMOCLNICA Copyright, 1998. Martn Escribano P, Viejo Bauelos JL. S.V.P. N: 872-L-CM Depsito legal: M. 17964-1998 Composicin e ilustracin: LUZN 5, S.A. de Ediciones Imprime: Egraf, S.A. Madrid. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin el permiso escrito del titular del copyright. Correspondencia: Martn Escribano P. Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. 28041 Madrid. Tfno. 91 390 82 87. FAX 91 469 57 75. e-mail: pme01m@nacom.es Viejo Bauelos JL. Seccin de Neumologa. Hospital General Yage. 09005 Burgos Tfno. 947 28 18 00

Editorial

niciamos hace tres aos la presentacin del primer fascculo de NeumoClnica. Los casos singulares de la Neumologa con una nota editorial en la que animbamos a la participacin de neumlogos y cirujanos torcicos de todos los Servicios neumolgicos, mdicos y quirrgicos, del pas para la recopilacin de estos casos singulares. El objetivo se ha cumplido, al poder contar hoy con una coleccin de casos clnicos de marcado inters por su escasa frecuencia, gran dificultad diagnstica o evolucin inesperada o peculiar. Hoy presentamos este ltimo fascculo de esta serie de casos excepcionales y cerramos as la recopilacin de 54 casos clnicos de los que pueden extraerse mltiples enseanzas para la prctica clnica diaria. Queremos en el Editorial de este ltimo nmero cambiar la presentacin especfica de los casos del presente fascculo, que el lector interesado sustituir con su habitual inters por los casos clnicos en s mismos, por la manifestacin de nuestro agradecimiento al finalizar esta etapa editorial. Agradecimiento, en primer lugar, a los autores de los casos presentados, que han recogido todos los detalles de sus pacientes ms interesantes y los han sabido plasmar en el formato que habamos diseado como de fcil lectura y mejor aprovechamiento; su cuidado de la iconografa, la elaboracin de tablas y el soporte bibliogrfico han elevado el nivel de las presentaciones. Pero de igual modo agradecemos la buena acogida que los textos han tenido entre los lectores; de ellos hemos recogido con inters las sugerencias para ir mejorando continuamente la presentacin de los fascculos a lo largo de estos meses. Igualmente, nuestro agradecimiento a la Editorial Luzn 5 por su puntual y detallado trabajo y el excepcional cuidado en las presentaciones. Y, por ltimo, queremos agradecer al patrocinador de la publicacin, FAES, su importante labor en favor de la formacin continuada neumolgica. Esta coleccin, NeumoClnica. Los casos singulares de la Neumologa, que ha contado con el patrocinio cientfico de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica, termina con la satisfaccin de los editores por la aportacin de un material clnico que consideramos valioso y que puede servir de enseanza en nuestro quehacer diario en el manejo de la patologa respiratoria.

Los editores

6.1.

Embolismo pulmonar de repeticin a pesar de una correcta anticoagulacin con dicumarnicos

F. GONZLEZ GARRIDO Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

M
Anamnesis:

ujer de 29 aos, fumadora de 20 cigarrillos desde los 18 aos, sin antecedentes conocidos de inters.

Gasometra arterial: pH 7,41, PaO2 85 mmHg, PaCO2 34 mmHg. Radiografa de trax: opacidad en la base del hemitrax izquierdo, atelectasias laminares, derrame pleural derecho de pequea cuanta y obliteracin del seno costofrnico izquierdo. Estudio gammagrfico: defectos de perfusin segmentarios en ambos lbulos superiores con gammagrafa de ventilacin normal (figs. 1a y b). Eco-duplex de miembros inferiores: material ecognico en vena popltea izquierda, que no se comprime ni muestra flujo detectable; imagen compatible con trombosis popltea izquierda. Evolucin: La paciente inici tratamiento anticoagulante con heparina continuando posteriormente con acenocumarol, siendo dada de alta para continuar el tratamiento a nivel ambulatorio. A los 15 das del alta presenta nuevamente dolor y signos inflamatorios en ambos miembros inferiores que son valorados como sntomas postflebticos. Un mes ms tarde la paciente vuelve a ingresar por aumento importante del dolor en ambos miembros inferiores con importantes signos inflamatorios e impotencia funcional, sin otros sntomas o signos de inters. Las determinaciones analticas bsicas, hemograma, bioqumica, proteinograma y sistemtico de orina, son normales, as como el electrocardiograma, espirometra y gasometra arterial basal. En la

Tres semanas antes de su ingreso la paciente presenta sntomas y signos de inflamacin en pierna y pantorrilla izquierda, que mejoraron con antiinflamatorios no esteroideos. Dos semanas despus presenta dolor sbito en hemitrax derecho, sin que se valorara significativamente en una visita a Urgencias. Una semana ms tarde vuelve a presentar dolor sbito pleurtico, esta vez en el hemitrax izquierdo, acompaado, en ese momento, de fiebre. Exploracin fsica: Consciente, con buen color de piel y mucosas, bien nutrida, perfundida e hidratada, normotensa y eupneica. La auscultacin cardiaca es rtmica a 80 latidos/minuto sin soplos ni extratonos. La auscultacin pulmonar muestra un murmullo vesicular conservado. En el abdomen no se encontraron hallazgos de inters. En la exploracin de los miembros inferiores presenta dolor a la palpacin en pantorrilla izquierda con signo de Homans positivo. No presentaba edemas significativos y tena buenos pulsos perifricos. Exploraciones complementarias: Anlisis de sangre: 11.500 leucocitos/mm3, hemoglobina 12,4 g/dl, valor hematocrito 37%, 240.000 plaquetas/mm3. Bioqumica con todos los parmetros dentro de la normalidad. Coagulacin: actividad protrombnica 89%, tiempo de cefalina 29, fibringeno 464 mg/dl.

Embolismo pulmonar de repeticin a pesar de una correcta anticoagulacin con dicumarnicos

radiografa de trax slo se detecta un mnimo pinzamiento en el seno costofrnico derecho. En el estudio de miembros inferiores se detecta una trombosis popltea derecha, persistiendo la izquierda con signos de cronicidad. La gammagrafa de perfusin muestra en esta ocasin defectos de perfusin en lbulo medio y segmento seis izquierdo (fig. 2). Durante los primeros das de ingreso se detecta progresin de la trombosis de los miembros inferiores, por lo que se procede a la colocacin de un filtro en vena cava (fig. 3). En el estudio de hipercoagulabilidad iniciado en su primer ingreso no se demuestran datos sugerentes de trombofilia (tabla I). Asimismo se revisan todos lo resultados de coagulacin desde el momento del alta, observndose que el INR estuvo en todo momento por encima de 2 (tabla II). Se realiza una tomografa axial computarizada (TAC) toracoabdominal en la que se detecta: en pulmn, dos imgenes pseudonodulares en regin posteroinferior derecha de 1 cm, perifricas, que podran corresponder a zonas de infarto pulmonar; a nivel abdominal se objetiva esplenomegalia homognea, sigma con pared engrosada y bordes desflecados con infiltracin de la grasa circundante y adenopatas en regin de vasos iliacos primitivos derechos; en la regin posterior del lbulo heptico derecho se observa una zona inhomognea, con lesiones hipodensas slidas en su interior (fig. 4). Ante estos hallazgos de imagen se le realiza a la paciente una colonoscopia que detecta una estenosis sigmoidea infranqueable, de donde se toma biopsia cuyo resultado es de adenocarcinoma colorrectal con gran produccin de mucina (coloide). El antgeno carcinoembrionario (CEA) fue de 6,5 ng/ml. Ante este resultado se decide realizar pun-

cin heptica de las lesiones detectadas en la TAC que resultan en metstasis de adenocarcinoma. La paciente se someti a reseccin de la lesin intestinal; asimismo, se extirp la regin heptica afectada, siguiendo posteriormente tratamiento quimioterpico, y se mantuvo la anticoagulacin con heparina de bajo peso molecular hasta que el Servicio de Oncologa inform de que la enfermedad estaba en ese momento controlada y no exista ningn signo de enfermedad neoplsica detectable. A los cinco aos del diagnstico la paciente estaba asintomtica, no presentaba ningn dato de actividad de su enfermedad neoplsica y llevaba una vida normal. Diagnstico: Tromboembolismo pulmonar recurrente por adenocarcinoma de colon. Discusin: Desde que Trousseau describi una asociacin entre enfermedad maligna y enfermedad tromboemblica han aparecido numerosas informaciones que confirman y analizan dicha relacin. El mecanismo patognico para esta asociacin incluye hipercoagulabilidad debida a activacin del sistema de la coagulacin, ya sea indirectamente por la produccin de factores procoagulantes por la estimulacin de clulas mononucleares o directamente por la generacin de trombina por las propias clulas tumorales, y afectacin de la pared vascular por las clulas tumorales o los frmacos quimioterpicos.

TABLA I. Estudio de hipercoagulabilidad en el primer ingreso

Valor medido Antitrombina III (cromognica) Protena C (antignica) Protena C (cromognica) Protena C (anticoagulante) Protena S total (antignica) Protena S libre (antignica) Protena S libre (anticoagulante) TTPA al 1/50 Coc TTI al 1/500 Coc Anticuerpos antifosfolpido (ELISA) IgG IgM Resistencia a la protena C activada 110% 110% 93% 98% 120% 120% 140% 0,83 1,19 3 gpl 2 mpl 2,39

Lmite de la normalidad (80-120%) (65-120%) (65-120%) (65-120%) (65-120%) (65-120%) (65-130%) (< 1,3) (< 1,3) (< 13 gpl) (< 11 mpl) (2,1-4,2)

TABLA II. Valores de INR durante el tratamiento con acenocumarol

riesgo con respecto a la poblacin general en el posterior seguimiento. Algunos estudios muestran que este incremento del riesgo es especialmente elevado entre pacientes menores de 60 aos y, a medida que aumenta la edad, disminuye la asociacin entre cncer y enfermedad tromboemblica de forma patente. As pues, el cncer preclnico tiene un papel ms significativo entre los pacientes de mediana edad que entre los mayores, que sufren este tipo de eventos. Desde el punto de vista teraputico, la profilaxis primaria en un paciente con cncer debera ser considerada durante y despus del tratamiento quimioterpico, cuando se colocan catteres en vas centrales o cuando son hospitalizados por traumatismo o ciruga y se prev su inmovilizacin. Algunos autores han recomendado la profilaxis primaria a todo paciente al que le sea diagnosticado un cncer, sin embargo, parece mayoritaria la idea de disponer previamente de ensayos clnicos que confirmen el efecto beneficioso de este tratamiento antes de utilizarlo de forma generalizada. La profilaxis secundaria se realiza con anticoagulacin, y la heparina debe ser administrada tan pronto como exista una sospecha razonable de una trombosis; la heparina es mucho ms efectiva como anticoagulante que los dicumarnicos en los pacientes con cncer. Cuando se utilizan stos, cifras de INR superiores a las habituales son necesarias en muchas ocasiones para pacientes que desarrollan trombosis recurrentes a pesar de unos niveles de coagulacin dentro del rango establecido como teraputico. En algunos pacientes la trombosis es completamente resistente a los dicumarnicos, particularmente en pacientes con trombosis en ms de una extremidad y deben ser tratados con heparina en cualquiera de sus formas durante todo el periodo de anticoagulacin. La duracin de la anticoagulacin en estos pacientes ha sido objeto de debate y controversia, aunque la opcin mayoritaria es que debera mantenerse hasta que exista certeza razonable de que el cncer est curado o controlado.

Fechas 20/4 (alta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21/4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24/4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27/4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29/4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5/5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9/5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12/5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18/5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30/5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

INR 2,4 3,6 2,2 2,8 5,2 4,9 2,8 2,8 3,2 2,3

Aunque habitualmente la enfermedad tromboemblica se desarrolla en los estadios avanzados, sta tambin puede aparecer previamente a que el tumor se haya hecho sintomtico e incluso, en algunos casos, puede facilitar un diagnstico temprano de la enfermedad tumoral. Las complicaciones tromboemblicas son especialmente frecuentes en los pacientes que presentan tumores del tipo adenocarcinoma secretores de mucina, los tumores cerebrales y algunas neoplasias hematolgicas. Los estudios realizados muestran una asociacin importante entre enfermedad tromboemblica primaria o idioptica y el subsiguiente diagnstico de cncer; esta relacin parece ser particularmente fuerte en aquellos pacientes con enfermedad tromboemblica recurrente. Algunos estudios han encontrado que el riesgo de cncer en estos pacientes es cinco veces superior al de la poblacin general durante los primeros seis meses de seguimiento a partir del proceso tromboemblico, pero no se mantiene este incremento del

BIBLIOGRAFA
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5.

6. 7.

8.

Embolismo pulmonar de repeticin a pesar de una correcta anticoagulacin con dicumarnicos

Fig. 1a: Gammagrafa de perfusin con defectos segmentarios en ambos lbulos superiores.

Fig. 1b: Gammagrafa de ventilacin normal.

Fig. 2: Gammagrafa de perfusin con defectos en lbulo medio y segmento seis izquierdo.

Fig. 3: Venografa de la cava inferior con el filtro colocado por debajo de la vena renal derecha. En la imagen derecha se ha dibujado el filtro para su mejor visualizacin.

Fig. 4: Plano de una tomografa computarizada mostrando en la regin posterior del lbulo heptico derecho una zona inhomognea, con lesiones hipodensas slidas en su interior.

6.2.

Dolor torcico y masas intratorcicas

A. SIMN RODRGUEZ, T. PEA MIGUEL, L. GARCA LPEZ, I. GARCA HIGUERO* Servicios de Neumologa y *Anatoma Patolgica. Hospital Divino Valls. Burgos.

arn de 64 aos de edad, ex fumador desde el ao 1982 en que fue diagnosticado de neoplasia de cuerda vocal izquierda. Padeci un infarto agudo de miocardio en el ao 1994, en tratamiento actual con beta-bloqueantes. Ha trabajado en la industria metalrgica. Enfermedad actual: Presenta un cuadro de un mes de evolucin de dolor en regin posterosuperior de hemitrax derecho, mantenido, sordo, no relacionado con los movimientos respiratorios, que no ha cedido con analgsicos. Refiere dolor tipo pinchazo en hemitrax lateral derecho, de forma ocasional. Prdida de peso de unos 6 kg. No presenta disnea. Exploracin fsica: A la exploracin el paciente estaba eupneico y mostraba palidez cutnea. No se palpan adenopatas cervicales ni supraclaviculares. Auscultacin cardiaca: tonos cardiacos rtmicos. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreaadidos. Abdomen: no se palpan viceromegalias. Extremidades: no se aprecian acropaquias. Exploraciones complementarias:

Exploracin funcional respiratoria: Espirometra: FVC 2.320 ml (54%), FEV1 1.920 ml (62%), FEV1/FVC 83%. Gasometra arterial basal: pH 7,41, PCO2 37 mmHg, PO2 68 mmHg. Radiografa de trax: presenta dos masas en hemitrax derecho: una en el lbulo superior derecho (LSD) de 6 x 7 cm, con nivel hidroareo, densidad heterognea y bordes definidos, y la segunda en lbulo medio (LM), de 12 cm, bordes bien definidos y densidad homognea (figs. 1 y 2). Tomografa axial computarizada (TAC) de trax: masa en LSD de 8 x 6 cm, de bordes irregulares y densidad heterognea (distinta en los bordes) con nivel hidroareo, situada en su parte ms superior e imgenes de septos en su interior. La del LM mide 10 x 8 cm, de densidad homognea y bordes bien delimitados. Adenopatas paratraqueales derechas de 18 mm. Erosin del arco posterior de la tercera costilla (figs. 3 y 4). TAC abdominal: sin hallazgos. ECO torcica: masa en LSD y LM. Fibrobroncoscopia: estenosis en segmento apicoposterior de LSD, con aspecto de compresin extrnseca, y el resto sin hallazgos. Se realiza aspirado bronquial, hallndose en la citologa signos sugestivos de malignidad. Gammagrafa sea: depsitos patolgicos del radiotrazador que siguen el eje largo costal del segundo arco costal posterior derecho.

Analtica: leucocitos 10.900/mm3 (eosinfilos 10,6%), hemoglobina 11,3 g/dl, hematocrito 35%. VSG 65 mm en 1 h. Protenas totales 7,9 g/dl (hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia). Serologa hidatidosis: negativa.

Dolor torcico y masas intratorcicas

Resonancia nuclear magntica (RNM) de trax: gran tumoracin en base pulmonar derecha, de bordes bien definidos, en contacto con superficie pleural. Se objetiva otra tumoracin en LSD con densidad heterognea y contornos mal definidos, en contacto con superficie pleural apical derecha, con extensin de la tumoracin, a travs de los dos espacios intercostales con tumoracin extratorcica que sugiere infiltracin regional; est en contacto tambin con la superficie mediastnica paratraqueal derecha y mltiples adenopatas retrocavas, y paratraqueal derecha de entre 5 y 15 mm; adenopatas en hilio pulmonar derecho (fig. 5). Anatoma patolgica: Se realiz puncin-aspiracin de las dos masas: PAAF de la masa de LSD: proliferacin tumoral maligna de estirpe escamosa compatible con carcinoma epidermoide de pulmn. PAAF de la masa de LM: se observa tejido fibrinohemtico con pequeos nidos celulares compuestos por clulas cuboideas y fusiformes, con ncleos de pequeo tamao, sin nucleolo, ni atipias, ni mitosis; ocasionalmente estos nidos se entremezclan con fibras de tejido colgeno denso e hialinizado. Se realizan tcnicas de inmunohistoqumica, mostrando las clulas positividad intensa para CD34 y vimentina. No se observan signos histolgicos de malignidad. Todo ello es compatible con tumor fibroso solitario de pleura. Diagnstico: Carcinoma epidermoide de pulmn T4N2M0: estadio III-B. Tumor fibroso solitario de pleura. Discusin: El tumor fibroso de pleura (TFP) es un tumor inusual del que en el ao 1998 haba descritos unos 600 casos en la literatura; habitualmente es un tumor solitario y pleural. Se trata de un tumor de baja malignidad (en algn caso se ha descrito degeneracin sarcomatosa) y de crecimiento lento, sin tendencia a infiltrar ni metastatizar.

La sintomatologa es escasa, siendo en ocasiones un hallazgo radiolgico, y los sntomas van a estar en relacin con el tamao por el efecto de compresin sobre las estructuras adyacentes. En la exploracin fsica se pueden encontrar acropaquias (en algunas ocasiones se asocia a osteoartropata numica hipertrfica)1-6. En la radiografa de trax7 se presenta como masa intratorcica, bien delimitada y homognea; esta homogenidad puede desaparecer si hay hemorragias intratumorales. Suele presentarse como masa encapsulada; en ocasiones, cuando es pediculada, puede cambiar de posicin con los diferentes decbitos. En un 80% de los casos procede de pleura visceral y en menor porcentaje de pleura parietal y mediastnica. Desde el punto de vista anatomopatolgico, actualmente se considera que se desarrolla a expensas del tejido fibroso submesotelial. Es caracterstico de este tipo de tumores la positividad para el marcador inmunohistoqumico CD34, lo que junto con la imagen morfolgica es de gran ayuda para realizar el diagnstico diferencial con otros tumores tpicos de esta localizacin, fundamentalmente el mesotelioma maligno sarcomatoide o desmoplsico8,9. En la literatura se han descrito TFP en otras localizaciones tanto torcicas como en pulmn10, mediastino, pericardio y diafragma, as como extratorcicas en peritoneo, rbita y prstata. El carcinoma epidermoide es un tumor frecuente, en relacin con antecedente de tabaquismo, cuya sintomatologa depende del tamao y de la invasin de estructuras adyacentes o a distancia. En el caso que se ha descrito se trata de un paciente paucisintomtico, que presenta dos masas de gran tamao con diagnstico de carcinoma epidermoide de pulmn y TFP, dos tumores de distinta estirpe y coincidentes en el tiempo, proceso del cual no se ha encontrado ningn caso en la revisin realizada en la literatura (Medline).

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BIBLIOGRAFA
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Dolor torcico y masas intratorcicas

Fig. 3: TAC torcica. Masa superior.

Fig. 1: Radiografa posteroanterior de trax.

Fig. 4: TAC torcica. Masa inferior.

Fig. 2: Radiografa lateral de trax.

Fig. 5: Resonancia nuclear magntica.

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6.3.

Gran masa tumoral con escasa sintomatologa

L. LZARO ASEGURADO, J.L. VIEJO BAUELOS, A. VELASCO OSS* Servicios de Neumologa y *Anatoma Patolgica. Hospital General Yage. Burgos.

arn de 71 aos de edad, sin hbitos txicos ni antecedentes patolgicos de inters. Consulta por presentar, desde tres meses antes, tos y expectoracin mucosa persistente de predominio nocturno que no mejor con tratamiento antibitico. No refiere disnea, dolor torcico ni otra sintomatologa. Exploracin fsica: Tensin arterial 110/80 mmHg. Temperatura 36,8C. Normal coloracin, no se aprecian adenopatas. La auscultacin cardiaca es rtmica sin soplos a 75 lpm y la auscultacin pulmonar es normal en hemitrax derecho, existiendo disminucin del murmullo vesicular en el izquierdo. La exploracin abdominal y de extremidades es igualmente normal. Exploraciones complementarias:

la pared posterior; el resto de ambos rboles bronquiales no presentaba alteraciones. Se realiz broncoaspirado, siendo la citologa negativa para clulas tumorales malignas. Tomografa axial computarizada (TAC) de trax (fig. 3): masa slida de 13 x 10 x 11 cm de dimetro que ocupa gran parte del hemitrax izquierdo, en contacto con mediastino, conservando la interfase grasa; presenta necrosis central. No se evidencian adenopatas mediastnicas. Puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF): se realiz puncin aspiracin de la masa con control de TAC y se remiti el material para su estudio citohistolgico: se estudian varios copos tisulares en los que se aprecia una doble poblacin celular. Se entremezclan clulas ovoideas de hbito epitelial ms numerosas en algunos nidos y otra estirpe celular linfoide. Predominan las epiteliales ovoideas y sin cambios epidermoides. Mantienen la regularidad y no se aprecian mitosis. Se confirman con inmunohistoqumica las dos estirpes celulares. El diagnstico es de timoma probablemente cortical (figs. 4 y 5). Procedimiento teraputico: A la vista del diagnstico obtenido por puncin de la masa, el paciente fue intervenido quirrgicamente utilizando como va de abordaje la toracotoma izquierda. Se halla una masa de 15 cm de dimetro mayor, bien encapsulada, sin infiltracin macroscpica de las estructuras adyacentes, que fue resecada sin complicaciones.

Analtica: hematocrito 42,9%, hemoglobina 14,4 g/dl, leucocitos 9.700/mm3 con frmula normal, plaquetas 247.000/mm3, VSG 15 mm. La coagulacin y los parmetros bioqumicos se encontraban dentro de lmites normales. Radiografa de trax: la radiografa de trax (figs. 1 y 2) pone de manifiesto la existencia de una gran masa en hemitrax izquierdo que en proyeccin lateral se localiza en mediastino anterior. Su densidad es uniforme y sus bordes son regulares. No desplaza a las estructuras vecinas. Broncofibroscopia: a la entrada del bronquio del lbulo inferior izquierdo, se observa compresin extrnseca de

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Gran masa tumoral con escasa sintomatologa

Anatoma patolgica: Timoma cortical sin afectacin capsular macro ni microscpica. Diagnstico: Timoma cortical estadio I. Evolucin: Tras seis aos de seguimiento el paciente se encuentra asintomtico y sin recidiva radiolgica. Discusin: Dentro de los compartimentos mediastnicos, el anterosuperior es el afectado con ms frecuencia por neoplasias primarias y, de ellas, el timoma es la ms frecuente. En una revisin de 2.163 pacientes el 19% de todos los tumores mediastnicos primarios eran timomas. La incidencia mxima se sita entre los 40 y 60 aos sin diferencia entre sexos1. Aproximadamente dos terceras partes de los pacientes presentan sntomas, sobre todo dolor torcico, disnea o tos por compresin local. A menudo los timomas se asocian a sndromes sistmicos, en especial la miastenia gravis, que aparece en aproximadamente un 35% de los pacientes con timoma (variando entre

el 5% y el 50% segn las series), mientras que entre los pacientes con miastenia presentan timoma alrededor del 15%2. La aplasia eritrocitaria ocurre en el 5% siendo menos frecuentes otros trastornos sistmicos. Radiolgicamente el timoma se suele presentar como una masa redondeada u ovalada, de bordes lisos o lobulados, localizada cerca de la unin del corazn y los grandes vasos, pero en ocasiones puede encontrarse ms abajo con una localizacin atpica; en el 10% puede existir calcificacin3. La TAC es til para evaluar la afectacin de estructuras adyacentes. El diagnstico de certeza se realiza con el examen del tejido obtenido por reseccin de la pieza o biopsia. El examen microscpico muestra clulas reticulares epiteliales en nidos rodeados por linfocitos. Un timoma es benigno si no existe invasin de los tejidos adyacentes; si existe invasin, con frecuencia es difusa y con metstasis a distancia1. La clasificacin histolgica de Trastek y Payne (tabla I) parece ser la ms prctica. En el momento del diagnstico aproximadamente dos tercios de los pacientes se encuentran en estadio I. El tratamiento se basa en la extirpacin quirrgica de la neoplasia junto con la cpsula y restos tmicos. Si el tumor est encapsulado y la reseccin es completa, el pronstico es excelente, con una supervivencia especfica en torno al 100% y una tasa de recurrencia intratorcica menor del 5%4,5.

TABLA I. Estadificacin de los timomas

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV-A Estadio IV-B

Tumor completamente encapsulado, sin invasin capsular Invasin de la cpsula, del tejido graso adyacente o de la pleura mediastnica Invasin de las estructuras vecinas (pericardio, grandes vasos, pulmn) Metstasis pleurales o pericrdicas Metstasis por diseminacin linftica o hematgena

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BIBLIOGRAFA
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Gran masa tumoral con escasa sintomatologa

Fig. 3: TAC torcica. Masa en hemitrax izquierdo.

Fig. 1: Radiografa posteroanterior de trax: masa en hemitrax izquierdo.

Fig. 4: Material de aspiracin citohistolgica.

Fig. 2: Radiografa lateral de trax: masa en mediastino anterosuperior.

Fig. 5: Islotes de clulas epiteliales ovoideas con pequeos linfocitos intersticiales.

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