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Inter(attr)aktive Fortbildung in Ofzinpharmazie

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Ausgabe Nr. 8.1

1-162-16-05-P6.25

Reisemedizin
Dr. Monika Heiz

Lernziele
Der Leser soll den Kunden hinsichtlich einer Reiseapotheke gut und adquat beraten und ihn auf weitere Dinge hinweisen knnen, welche mit einer Medikamenteneinnahme auf Reisen im Zusammenhang stehen Der Leser weiss, was Flugreisende, Diabetiker, HIV-Patienten und Reisende in grosser Hhe beachten mssen Der Leser kennt die wichtigsten bertragungsarten humanpathogener Keime und die dagegen zu treenden Vorsichtsmassnahmen Der Leser weiss ber die wichtigsten Impfungen Bescheid und kann den Kunden ber ihre Notwendigkeit informieren. Zudem kann er dem Kunden Auskunft ber verschiedene andere, nicht-impfbare Infektionskrankheiten geben

mgliche Impfungen bei Reisenden und obligatorische Impfungen vorgestellt. Ein letzter Abschnitt beschftigt sich mit weiteren Infektionskrankheiten, fr die keine Impfung zur Verfgung steht und welche gelegentlich in Epidemien auftreten. Auf die Malaria und ihre Prophylaxe wird in diesem Artikel bewusst nicht eingegangen.

Einleitung
Die Schweizer sind ein reiselustiges Volk - dies besttigt auch das Bundesamt fr Statistik in seinen frs Jahr 2002 erhobenen Daten. Schweizer unternehmen im Durchschnitt pro Jahr 3 Privat- und 0.5 Geschftsreisen mit mindestens einer bernachtung, ein hoher Wert im internationalen Vergleich [1]. Dabei bleibt das eigene Land immer noch das beliebteste Reiseziel, gefolgt von Frankreich, Italien und Spanien [2]. Nach weiteren Zielen in Europa folgen die USA, Thailand, gypten, Tunesien und Kanada [2]. Somit ist es nicht verwunderlich, dass in der Apotheke immer wieder nach Reiseapotheken oder anderen Ausknften rund ums Reisen gefragt wird. Der folgende Artikel soll dabei eine Hilfestellung sein. Zuerst wird auf den Inhalt einer Reiseapotheke eingegangen und Hinweise zu Medikamenten auf Reisen gegeben. Es folgt ein Teil ber spezielle Situationen wie Jet Lag, Diabetiker und HIV-Patienten auf Reisen und die Hhenkrankheit. Danach wird auf die Infektionsprophylaxe eingegangen. Dabei werden auch die notwendigen und empfohlenen Impfungen fr Reisende vorgestellt und erlutert, inwiefern die betreenden Krankheiten berhaupt ein Risiko fr den Reisenden darstellen. Zuletzt werden einige weitere Krankheiten angesprochen, von denen der Kunde vielleicht schon gehrt hat, oder von denen in den Medien berichtet wurde. Die Malaria und ihre Medikamentation wurden im vorliegenden Artikel bewusst ausgeklammert. Die genauen

Zusammenfassung
Im vorliegenden Artikel werden verschiedene Aspekte beleuchtet, welche im Zusammenhang mit der Reisemedizin stehen. Zuerst wird der mgliche Inhalt einer Reiseapotheke besprochen und einige praktische Tipps dazu gegeben. Es folgen Hinweise zur Haltbarkeit von Medikamenten, Zollbestimmungen, Einkauf von Medikamenten im Ausland und der Einnahme von Arzneimitteln bei Zeitverschiebungen. Unter besonderen Situationen wird der Jet Lag, Besonderheiten bei Diabetikern und HIV-Patienten und die Hhenkrankheit behandelt. Ein wichtiges Thema ist die Infektionsprophylaxe, wo die verschiedenen bertragungswege humanpathogener Keime und die dagegen zu treffenden Vorsichtsmassnahmen diskutiert werden. Da die Impfung eine wichtige prophylaktische Massnahme darstellt, werden in einem weiteren Teil Routineimpfungen,

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Adressen der im Text angesprochenen Internetseiten nden sich ganz am Schluss des Textes.

Die Reiseapotheke
Der Inhalt und die Grsse einer Reiseapotheke richten sich nach dem Reiseziel, der Reisedauer, der Reiseart und dem Reisenden selbst. Ein zweiwchiger Aufenthalt in einem europischen Ferienresort verlangt nicht so viele Vorkehrungen wie eine halbjhrige Individualreise nach Afrika. Es sollte deshalb bei einer Beratung zuerst genau abgeklrt werden, unter welchen Umstnden der Reisende unterwegs sein wird, und abgeschtzt werden, welche medizinische Versorgung wohl vor Ort gewhrleistet ist. Dazu kommen die persnlichen Bedrfnisse des Reisenden wie zum Beispiel eine bekannte Anflligkeit fr belkeit beim Autofahren. Neben den persnlichen Medikamenten empehlt sich der unten aufgefhrte Inhalt einer Reiseapotheke [3, 4]. Die kursiv aufgefhrten Punkte sind in erster Linie fr Individualreisende gedacht. In jedem Falle sollte der Inhalt der Apotheke mit dem Reisenden diskutiert und auf seine Bedrfnisse abgestimmt werden! Erste Hilfe Desinfektionsmittel Wundsalbe (1) Sterile Gazekompressen Klebeband, z.B. Micropore Elastische Binde (2) Schnellverband Schere, Pinzette, Sicherheitsnadeln sterile Injektionsnadeln, Spritzen, Skalpellklinge physiologische Kochsalzlsung (3) (1) Betadine desinzierende Wundsalbe ist trotz ihres Namens fettfrei und abwaschbar und kann auf Wunden aufgetragen werden ohne zu okkludieren (2) selbstklebende Binden erlauben eine schnelle und gute Fixierung einer Verletzung auch durch Ungebte. Sie sind jedoch sehr okkludierend und nicht geeignet, einen Verband um eine versorgte Wunde anzulegen (3) zum Auswaschen grsserer, eventuell inzierter Wunden vor der Versorgung Malariamedikation falls notwendig Schmerzen und Fieber Paracetamol, Acetylsalicylsure, Ibuprofen, Diclofenac (1) Fieberthermometer NSAR, z.B. Mefenaminsure zentrales Analgetikum, z.B. Tramadol (1) Paracetamol ist gut vertrglich, aber nicht entzndungshemmend (vgl. Erkltungen, Verletzungen)

Magen-Darm-Beschwerden Antidiarrhoika, z.B. Loperamid, Aktivkohle Orale Rehydratationslsung, z.B. Elotrans, Normolytoral (1) Breitbandspektrum- Antibiotikum, z.B. Co-trimoxazol Antiemetikum, Antivertiginosum, z.B. Metoclopramid, Domperidon, Cinnarizin (2) Laxativum, z.B. Bisacodyl, Natriumpicosulfat (3) Weitere Gastroenterologika nach Bedrfnis (Prdisposition fr Blhungen, Magenkrmpfe, etc.) (1) Die oralen Rehydratationslsungen knnen auch durch geeignete Nahrungsmittel wie Salzstngeli und Cola bzw Wasser/Tee oder 2 Wrfelzucker und eine Prise Salz in einem Glas Wasser ersetzt werden. Es muss auf eine gengende Wasser- und Elektrolytaufnahme geachtet werden! (2) Auch bei Reisekrankheit (3) Bei Verstopfungen gilt viel trinken auch whrend der Mahlzeit, viel krperliche Aktivitt und wenn mglich auf eine faserreiche Nahrung achten Insektenstiche, Ekzeme, Allergie, Sonnenbrand Sonnenschutzmittel Insektenschutz fr die Haut Antiallergikum, topisch z.B. Hydrocortisoncreme, und systemisch (1) (1) Bei sehr vielen Insektenstichen oder starkem Sonnenbrand empehlt sich eine systemische Anwendung Erkltungen, Schnupfen, Husten Zustzlich zum (entzndungshemmenden) Analgetikum: Abschwellender Nasenspray Antitussivum Lutschtabletten gegen Halsschmerzen Befeuchtende Nasensalbe (1) Befeuchtende Augentropfen (1) (1) Auch bei langen Flugreisen oder Urlaub in grossen Hhen Weitere Medikamente Antimykotikum gegen Fuss- (Trekker) oder Vaginalpilz (prdisponierte Frauen) Hypnotika, z.B. Diphenhydramin, Baldrian Kreislaufmittel, z.B. Etilefrin Mittel gegen Hhenkrankheit, siehe entsprechender Abschnitt Mittel gegen Parasiten (Luse, Skabies, etc.)
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Wenn Medikamente auf Reisen gehen


Haltbarkeit Medikamente sollten vor Wrme, Licht und Feuchtigkeit geschtzt aufbewahrt werden [4]. Dabei darf nicht vergessen werden, dass sich zum Beispiel in einem Auto grosse Wrme entwickeln kann. Im Allgemeinen sollten eher Tabletten
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und Dragees als Tropfen oder Suppositorien mitgefhrt werden, auch der Zerbrechlichkeit wegen. Ein besonderes Problem sind Medikamente, welche gekhlt aufbewahrt werden mssen. Hier empehlt sich eine Khlbox, in Flugzeugen knnen solche Medikamente hug dem Personal zur Aufbewahrung im Khlschrank abgegeben werden. Bei Insulin ist zu bedenken, dass viele Insulinprparate gegen Hitze stabiler sind als man denkt, jedoch bei Temperaturen unter 8C durch eine Umkristallisation massgeblich an Wirksamkeit verlieren [5]. Asthmasprays hingegen sind sehr hitzelabil, da sie bei grosser Wrme unter Druck geraten knnen [5]. Wichtige Medikamente mssen immer im Handgepck mitgefhrt werden! Einfuhr/Zollbestimmungen Die Einfuhr von Medikamenten fr den persnlichen Gebrauch stellt in den meisten Fllen bei Quantitten fr bis zu 3 Monaten Aufenthalt kein Problem dar. Die USA verlangen zum Beispiel fr die Einfuhr rezeptpichtiger Medikamente bis zu 60 Tagen Behandlungsdauer den Transport in der Originalpackung oder ein mitgefhrtes rztliches Rezept [6]. Besonderen Einschrnkungen unterliegen vor allem biologisch hergestellte Produkte wie Wachstumshormone, nicht aber Insulin, und international kontrollierte Stoe wie Betubungsmittel und psychotrope Stoe. Hier darf man nicht vergessen, dass Stoe wie Diazepam zu den psychotropen Stoen gehren! Als Bedingung fr die Einfuhr von international kontrollierten Substanzen gengt hug eine rztliche Bescheinigung, beziehungsweise bei psychotropen Stoen ein gltiges Rezept. Aus der Bescheinigung sollten die tglich einzunehmende Dosis und die Dauer der Reise hervorgehen, da die mitgefhrte Gesamtmenge berprft werden kann. Manche Lnder verlangen aber auch eine von ihren Behr-

den ausgestellte Bewilligung, dies speziell bei Betubungsmitteln. Dazu sollte frhzeitig die jeweilige Behrde kontaktiert werden [7]. Auf der Homepage der Swissmedic ndet sich eine Lnderliste mit Hinweisen zu den jeweiligen gesetzlichen Bestimmungen und den Adressen der zustndigen Behrden des betreenden Landes. Informationen zur Einfuhr beziehungweise Erhltlichkeit von Methadon und anderen Substitutionsmitteln in den verschiedenen Lndern nden sich auf der Homepage des INDRO e.V., sehr ntzlich sind dort sicher auch die Adressen der jeweilig zustndigen Stellen im betreenden Land. Medikamente einkaufen Muss im Ausland ein Medikament ersetzt werden, bringt man am besten die Originalpackung mit. Da die Klassierung in rezeptfreie und rezeptpichtige Arzneimittel je nach Land unterschiedlich ist, ist der Erhalt eines bei uns rezeptfreien Medikamentes nicht unbedingt gewhrleistet [5]. In vielen Lndern wird die Rezeptpicht aber liberaler gehandhabt als bei uns. Im Zweifelsfalle oder bei sehr wichtigen Medikamenten empehlt es sich ein Rezept mitzufhren, mglichst inklusive Wirkstoname und -gehalt. Dieses kann auch je nach Versicherung nach der Rckkehr bei der hiesigen Krankenkasse eingereicht werden. Einnahme bei Zeitverschiebung Geht die Reise in ein Land mit mehr als 3 Stunden Zeitverschiebung zur Schweiz, muss bei der Einnahme einer regelmssigen Medikamentation eine Zeitkorrektur vorgenommen werden. Empfehlungen dazu nden sich im Apotheken-Handbuch in Form einer Tabelle, welche hier wiedergegeben ist (Tabelle 1 und 2).

Tabelle 1: Beispiel von Medikamenteneinnahmen bei einem Flug von Zrich nach Tokio via Bangkok. Zrich Abug am Mittag, Ankunft in Tokio am nchsten Tag abends Ortzeit. Aus [4].

Medikation Medikamente 1 x tglich

1. Tag

2. Tag 1 Tablette vor Ankunft in Bangkok

3. Tag Morgens 1/2 Tablette, abends 1/2 Tablette, dann wie in Europa wie in Europa

Medikamente 2 x tglich

Normale Abenddosis

1 Tablette nach Ankunft in Bankok, 1 Tablette nach Ankunft in Tokio 1 Tablette nach Ankunft in Bankok, 1/2 Tablette nach Ankunft in Tokio Normale morgendliche Dosis vor Ankunft in Bangkok, Zwischeninjektion 1-2 Stunden nach Ankunft in Tokio 1 Tablette vor Ankunft in Bangkok
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Medikamente 3 x tglich

Normale Abenddosis

wie in Europa

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Insulin-Injektion

normale morgendliche Injektion Morgens 1/2 Tablette, abends 1/2 Tablette, dann wie in Europa

Antikoagulantien

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Tabelle 2: Beispiel von Medikamenteneinnahmen bei einem Flug von Zrich nach New York. Zrich Abug morgens, Ankunft in New York am selben Tag mittags Ortzeit. Aus [4].

Besondere Situationen

Jet Lag Bei allen Flgen zu Destinationen mit einer Zeitverschiebung ergibt sich fr 1 Tablette morgens Medikamente 1 Tablette abends (20:00 Uhr) den Reisenden einen sogenannten Jet 1 x tglich (wie bisher) Lag. Die Umstellung auf den neuen Medikamente 1 Tablette nach Ankunft, 1/2 morgens und Rhythmus braucht etwa 3 - 6 Tage, 2 x tglich Tablette abends (22:00 Uhr) abends (wie bisher) eine vollstndige Anpassung ergibt sich nach 2 bis 3 Wochen [4]. 1 Tablette 2 Stunden nach dem morgens, mittag, Medikamente Der Reisende kann zur Vorbeugung Abug, 1 Tablette nach Ankunft, abends (wie bisher) 3 x tglich eines Jet Lags schon ein paar Tage vor 1/2 Tablette abends (22:00 Uhr) der Abreise beginnen, seinen Rythmus normale morgendan den des Reiseortes anzupassen, Insulin-Injektion Abends eine Zwischeninjektion liche Dosis das heisst die Schlafenszeit vor- oder nachzuverlegen. Auf alle Flle sollten normale morgendAntikoagulantien 1/2 Tablette abends (20:00 Uhr) die ersten Tage am Feriendomizil eher liche Dosis ruhig angegangen werden, und es Eine Korrektur lohnt sich aber nicht bei sehr kurzen empehlt sich, entsprechend der alten Lokalzeit ein wenig Reisen, hier sollte die Zeitrechnung am Wohnort beibe- frher oder spter zu Bett zu gehen. Da das Licht aber bei der Regulation des Schlaf-Wach-Rhythmus eine entscheihalten werden [4]. dende Rolle spielt, sollte man sich am Zielort mglichst Diabetiker sollten den normalen Zeitplan fr Insulin- schnell dem Tageslicht aussetzen [4]. injektionen und Mahlzeiten auch auf Reisen einhalten. Eine Einnahme von Melatonin wird hug diskutiert. Bei Reisen mit grsseren Zeitverschiebungen mssen dafr Melatonin ist in der Schweiz nicht oziell erhltlich. Zwischeninjektionen vorgenommen werden (siehe Tabelle 1 Mchte ein Reisender trotzdem Melatonin ausprobieren, und 2). Dafr ist eventuell eine vorbergehende Umstellung sollte am Abugtag erstmals 5mg eingenommen werden auf mehrmalige Injektionen von Altinsulin notwendig, und und zwar zur Schlafenszeit des Reiseziels. Die Behandlung es sollten vermehrt Blutzuckerkontrollen durchgefhrt wer- kann fr 3 - 5 Tage weitergefhrt werden [4]. den. Spritzt sich der Patient nur Intermedirinsulin, kann er die Dosierung ensprechend der verlorenen bzw gewonnenen Diabetiker Stunden anpassen. Dies ergibt zum Beispiel bei einem Flug Diabetiker, welche mit ihrer Krankheit gut vertraut sind, von Zrich gegen Osten mit 6 Stunden Zeitverschiebung knnen unbeschrnkt reisen. eine Dosisreduktion um 25% (6 von 24 Stunden). Bei Dia- Sie sollten sich vor einer Reise ber die Verfgbarkeit betikern, die sich mehr als 20 Einheiten spritzen, kann auch ihres Insulins im Reiseland informieren oder das Insulin die Regel 1 IE/Std Zeitverschiebung angewendet werden, selbst mitbringen. Der Vorrat an Kohlenhydraten, Insulin, wobei bei einem Westug mit 6 Stunden Zeiterschiebung Spritzen und Blutzuckerteststreifen sollte auf mehrere eine zustzliche Zwischeninjektion von 6 Einheiten Normal- Gepckstcke verteilt werden und unbedingt ein Teil davon im Handgepck mitgefhrt werden. Gewisse Insulinprpainsulin gemacht werden sollte [4]. rate knnen Temperaturvernderungen whrend einer beFr die Einnahme von Ovaluationshemmern gelten folgende schrnkten Zeit ohne relevanten Wirkungsverlust ertragen Regelungen [4]: Bei der Einnahme von Kombinations- [4, 5]. ber die Zeitkorrektur bei der Injektion von Insulin prparaten ergibt sich keine nderung in der Einnahmezeit wurden im obenstehenden Kapitel Informationen gegegegenber dem Wohnort. Da eine Kombinationspille einen ben. Wichtig ist in jedem Falle, vermehrt Blutzuckerkonsicheren Schutz bietet, wenn der Zeitraum zwischen zwei trollen durchzufhren. Zustzlich zum Insulin empfehlen Pilleneinnahmen nicht mehr als 36 Stunden betrgt, kann sich Mittel gegen Durchfall und Erbrechen (Vorbeugung sie am Ferienort zur gewohnten Zeit eingenommen werden, einer Ketoazidose), sowie Desinfektionsmittel und ein Breitbandspektrum-Antibiotikum [4]. da es keine Zeitverschiebung von mehr als 12 Stunde gibt. Bei der Minipille hingegegen gilt ein maximaler Zeitabstand Diabetiker sollten einen mglichst mehrsprachigen Diavon 27 Stunden. Ergibt sich also eine Zeitverschiebung von betikerausweis mit sich fhren, und mindestens ein Reisemehr als 3 Stunden, muss 12 Stunden nach der letzten Pillen- begleiter muss ber die Krankheit informiert sein und bei einahme eine Zwischenpille eingenommen werden. Die einer eventuellen Hypoglykmie helfen knnen [4]. nchste Einnahme erfolgt dann zur gewohnten (Orts-)Zeit. HIV-Patienten Ein besonderer Fall stellt das Reisen bei HIV-Patienten dar. Nebst der Einfuhr von antiretroviralen Medikamenten ist vor allem das Infektionsrisiko ein grosses Problem. Eine Infektion mit einem pathogenen Keim, welcher normalerweise nur leichte Symptome auslst, kann fr einen Medikation 1. Tag 2. Tag
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HIV-Patienten fatal sein. Eine prophylaktische Therapie mit Antibiotika ist nicht empfohlen, wohl aber das Mittragen eines Antibiotikums fr den Notfall. Zudem sollten berlegungen bezglich der medizinischen Versorgung vor Ort gettigt werden. Bei HIV-positiven Personen ist jede Impfung abzuwgen [8]. Inaktivierte Impfstoe sind gut vertrglich, von attenuierten Impfstoen ist abzuraten. Besonders empfohlen sind Impfungen gegen Pneumokokken und Inuenza, whrend eine Gelbeberimpfung (relativ) kontraindiziert ist. Es gibt die Mglichkeit, sich vom Arzt ein Impfbefreiungszeugnis ausstellen zu lassen, welches die Einreise trotzdem ermglichen sollte. Generell sollten alle Impfungen durchgefhrt werden solange der CD4 Status noch unter 400 liegt, da sonst die Immunantwort vermindert sein kann [8]. HIV-Tests werden von gewissen Lndern verlangt, wenn eine lngere Aufenthaltsbewilligung (ab 1 Monat fr z.B. Bulgarien, Lnder in Zentralasien) oder eine Arbeitsbewilligung beantragt wird. Eine inozielle Liste dazu ndet sich auf den Seiten des U.S. Department of State. Eine genauere Nachfrage kann aber notwendig sein, da die Denitionen nicht immer eindeutig sind. Hhenkrankheit Unter dem Begri Hhenkrankheit werden all jene Symptome zusammengefasst, welche Reisende nach einem schnellen Aufstieg in grosse Hhen erfahren knnen. Darunter unterscheidet man die cerebralen Syndrome der akuten Hhenkrankheit (AMS, acute mountain sickness) und des Hhenhirnoedems (HACE; high-altitude cerebral oedema) und die pulmonale Krankheit Hhenlungenoedem (HAPE, highaltitude pulmonary oedema). Whrend die ohne sofortige Behandlung tdlich verlaufenden Oedeme HACE und HAPE selten vorkommen (Inzidenz 0.1- 4%), erfahren viele Reisende eine akute Hhenkrankheit. Bereits auf Hhen von 2000 - 3000m entwickeln etwa ein Viertel der Reisenden Symptome, und rund 84% der Personen, welche direkt auf eine Hhe von 3860m iegen (zum Vergleich: La Paz, Bolivien, liegt auf 3650m), sind von einer AMS betroen [9]. AMS: Das Leitsymptom der AMS ist der Kopfschmerz, welcher von Appetitlosigkeit, Atemnot, Benommenheit, Schwindel, belkeit und Schlafstrungen begleitet werden kann [9, 10]. Vor allem die Schlafstrungen knnen fr Betroene zum Problem werden. Die Symptome entwickeln sich normalerweise 2 - 12 Stunden nach der Ankunft [9, 10] und verschwinden nach einer Akklimatisation von 2 - 3 Tagen [10]. HACE: Das Hhenhirnoedem (HACE) wird allgemein als das Endstadium einer AMS angesehen und wird normalerweise auch von dessen Symptomen begleitet [9]. Zustzlich treten Koordinationsstrungen und ein verndertes Bewusstsein hin bis zu Halluzinationen auf [9, 10]. HAPE: Ein Hhenlungenoedem (HAPE) kann, muss aber nicht einer AMS folgen [9]. Die ersten Symptome sind ein erschwertes Atmen und eine reduzierte Leistungsfhigkeit. Es folgt ein trockener Husten, welcher mit fortschreitender Krankheit produktiv mit Blut im Sputum wird.
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Die wichtigsten Risikofaktoren fr die Entwicklung einer Hhenkrankheit sind die Geschwindigkeit des Aufstiegs, die erreichte Hhe und die individuelle Anflligkeit. Die beste Prvention fr eine Hhenkrankheit ist deshalb der langsame Aufstieg mit Ruhetagen zur Akklimatisation. Bezglich der erreichten Hhe spielt vor allem die Schlafhhe, weniger die am Tag berwundenen Hhenmeter eine Rolle (climb high, sleep low). Eine Faustregel besagt, dass in Hhen ber 3000m jede Schlafhhe nicht mehr als 300m hher sein sollte als die vorhergehende, und dass alle 2 - 3 Tage oder alle 1000m ein Ruhetag eingelegt werden sollte. In einigen Situationen kann eine pharmakologische Prophylaxe in Betracht gezogen werden. Acetazolamid, 2-mal tglich 250mg, 1 Tag vor dem Aufsteig beginnend, ist das Medikament der Wahl, wenn auch die ideale Dosis umstritten ist. Dexamethason ist ebenfalls gebruchlich (8mg tglich in verschiedenen Dosen), gilt aber als weniger effektiv [9]. Treten Symptome einer Hhenkrankheit auf, sollte auf einen weiteren Aufstieg verzichtet werden bis die Beschwerden verschwunden sind. Bei einer milden AMS, wie sie hug bei Reisenden zu beobachten ist, ist ein Ruhetag meist gengend, zustzlich knnen Analgetika und Antiemetika zur Linderung der Symptome eingenommen werden. Selten ergibt sich keine Besserung oder sogar eine Verschlimmerung der Beschwerden. Dann sollte auf tiefere Hhen abgestiegen werden, bei Verdacht auf ein HACE oder HAPE muss dies augenblicklich und mglichst mit Untersttzung durch Sauersto erfolgen. Zustzlich ist eine Pharmakotherapie mglich. Eine Einnahme von 250mg Acetazolamid zwei bis dreimal tglich oder 4mg Dexamethason alle 6 Stunden kann helfen, die Symptome einer AMS zu lindern [9]. Bei einem HACE kann Dexamethason, initial 8mg gefolgt von 4mg alle 6 Stunden verabreicht werden [10]. Bei einem HAPE ist eine Gabe von 10mg Nifedipin, gefolgt von 20 - 30mg retardiertem Nifedipin als Zusatzbehandlung sinnvoll [9].

Infektionsprophylaxe
bertragungsarten Kenntnisse ber die verschiedenen Wege, auf denen sich humanpathogene Erreger bertragen knnen, erlauben, geeignete Vorsichtsmassnahmen zu treen und damit das Risiko einer Ansteckung zu minimieren. In Tabelle 3 sind die wichtigsten bertragungswege aufgefhrt, zusammen mit den empfohlenen Vorsichtsmassnahmen und Beispielen von Erregern, die so bertragen werden [11]. Hygienische Vorsichtsmassnahmen Viele wichtige Infektionskrankheiten werden durch kontaminierte Hnde, Lebensmittel und Wasser bertragen. Das grsste Problem fr Reisende ist dabei der Reisedurchfall, welcher durch die verschiedensten Erreger verursacht wird [12]. Die Reisediarrhe ist die meist verbreitenste Krankheit auf Reisen und kann bis zu 80% der Reisenden befallen. Die Sicherheit von Lebensmitteln, Wasser und Trinkwasser ist vor allem vom Hygienestandard abhngig.

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Tabelle 3: Verschiedene bertragungswege humanpathogener Erreger, empfohlene Vorsichtsmassnahmen und Beispiele von Erregern, welche sich auf diesen Wegen bertragen lassen. Modizert nach [11].

Fko-oral: Mensch, Lebensmittel und Wasser Vektoren: Insekten, Zecken Zoonosen: Tierbisse, Kontakt mit Tierblut oder Fkalien, Konsum von tierischen Produkten (Fleisch, Milch) Sexuell bertragene Krankheiten Blut: Kontakt mit infiziertem Blut oder Krperflssigkeit (Spritzen/Nadeln, Bluttransfusion, Akupunktur,Tatoos, etc.) Luft: Von Mensch zu Mensch via Trpfchen Boden: Sporen (dringen in Hautverletzungen ein), Parasiten (Konsum von infiziertem Gemse)

Hygienische Vorsichtsmassnahmen (siehe unten) Kontakt und Biss vermeiden, Insektenschutz anwenden Kontakt meiden, keine unpasteurisierte Milchprodukte konsumieren Kein ungeschtzter Geschlechtsverkehr Kontakt vermeiden

Hepatitis A, Typhus, Cholera Malaria, Gelbeber, Dengueeber, Zecken-Encephalitis Tollwut, Brucellose, Leptospirose, virale hmmorhagische Fieber Hepatitis B, HIV/AIDS, Syphilis

Hepatitis B, HIV/AIDS, Malaria Inuenza, Meningokokken, Tuberkulose Anthrax, Tetanus, intestinale Parasiten wie Ascariasis, Trichurasis

Kontakt vermeiden Kontakt vermeiden, Schuhe tragen, Gemse schlen

Eine andere Quelle der Ansteckung ist das Baden in kontaminiertem Wasser, bei dem wenig des Wassers verschluckt wird [12]. Eine Erkrankung lsst sich aber durch geeignete Vorkehrungen weitgehend vermeiden. Regelmssiges Hndewaschen, speziell vor dem Essen, erhht die Sicherheit [12] und ist gerade in den Lndern, in denen mit den Hnden gegessen wird, hug auch ein kulturelles Muss. Bei Lebensmittel gilt die einfache Regel: cook it, peel it or forget it. Das heisst, dass nur gewaschene, geschlte oder frisch gekochte Speisen zu sich genommen werden sollten. Besondere Vorsicht ist hier bei Salat und Speiseeis geboten, auf welches im Zweifelsfalle verzichtet werden sollte. Auch muss bedacht werden, dass Speisen, welche auf Mrkten angeboten werden, hug nicht unserem Hygienestandard entsprechen [12]. Sehr grosse Vorsicht ist beim Trinkwasser geboten. Der Reisende sollte sich immer bewusst sein, dass man eine Kontamination des Wassers nicht sieht, das heisst Trbungen sind kein sicheres Zeichen fr Verunreinigungen whrend klares Wasser nicht sauber sein muss. Wird Wasser gekauft, sollte gemss eigener Erfahrung des Autors kontrolliert werden, ob der Verschluss der Flasche wirklich versiegelt ist und nicht eine leere Flasche aufgefllt wurde. In vielen Lndern ist es blich, im Restaurant oder bei Einladungen einen Krug mit Wasser gereicht zu bekommen. Auch auf die Gefahr hin, unhich zu wirken, sollte auf dieses Wasser eher verzichtet werden. Auf Eiswrfel in Getrnken muss immer verzichtet werden! In Lndern mit einem niedrigen Hygienestandard sollte auch berlegt werden, welches Wasser zum Zhneputzen verwendet wird. Auch nicht vergessen werden darf, das ein Waschen von Frchten

mit unsauberen Wasser keine Verbesserung der Hygiene bringt. Wege zur Aufbereitung von potentiell kontaminiertem Wasser nden sich am Schluss dieses Kapitels. Vektoren Vektoren spielen eine wichtige Rolle in der bertragung von Infektionen. Viele Vektoren sind blutsaugende Insekten, die den Erreger whrend eines Blutmahls erhalten und spter auf einen anderen Wirt bertragen. Als Massnahme gegen durch Vektoren bertragene Krankheiten ist vor allem ein guter Insektenschutz zu empfehlen, der mehrmals tglich und mglichst berall aufgetragen wird. Eine kleine, unbehandelte Hautstelle kann bereits angegrien werden und nicht zu vergessen sind auch die Fsse! Kleider tragen ebenfalls zum Schutze bei, diese knnen zur Erhhung der Sicherheit zustzlich mit Insektenspray behandelt werden [12]. Zoonosen Die meisten Tiere vermeiden den Kontakt mit Menschen und sind nicht aggressiv. Tiere, welche mit Tollwut inziert sind, werden hingegen hug aggressiv und knnen ohne vorhergehende Reizung attackieren. Dies gilt vor allem auch fr inzierte Hunde [12]. Ergibt sich ein Biss von einem potentiell mit Tollwut inziertem Tier, ist die Elimination des Virus an der Infektionsstelle das eektivste Mittel zur Verhinderung einer Infektion. Deshalb sollte die Wunde sofort intensiv, am Besten mit Seife, gewaschen und nachher gut desinziert werden [13]. Danach muss so schnell als mglich ein Arzt aufgesucht werden. Als Behandlung werden mehrere Dosen der Impfung ber einen Zeitraum von 3 Wochen und ein Immunoglobulin verabreicht. Ist der Patient gegen Tollwut geimpft, ist die Gabe
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eines Immunoglobulins berssig und es sind weniger Dosen des Impfstoes ntig [13]. Keine Gefahr ergibt sich beim Berhren eines inzierten Tieres, auch wenn dieses die gesunde Haut abschleckt [13]. Blut und andere Krperssigkeiten Der Kontakt mit Blut und anderen Krperssigkeiten kann zu einer Infektion fhren, wobei vor allem Hepatitis B und C und HIV eine grosse Rolle spielen. Der Kontakt mit potentiell inziertem Blut und anderen Krperssigkeiten stellt deshalb einen medizinischen Notfall dar. Blutet die Wunde, sollte das unbedingt gewhrt werden. Die Wunde muss zugleich fr ca. 5 Minuten desinziert werden. Sind die Augen oder Schleimhute betroen, sollten die betreenden Regionen sofort fr 10 Minuten mit physiologischer Kochsalzlsung ausgewaschen werden. Danach muss ein Arzt aufgesucht werden. Dieser kann eventuell eine prophylaktische Therapie mit retroviralen Medikamenten durchfhren. Zustzlich kann auf Hepatitis B und C getestet werden. Geschtzter Geschlechtsverkehr in den nchsten 6 Monaten ist ein Muss fr die Sicherheit des Partners [13]. Boden Vor allem Sporen und Wrmer knnen ber den Boden bertragen werden, wenn dieser mit humanen Exkrementen belastet ist. Eine Infektion kann auch durch Gemse erfolgen, das auf solchem Boden wchst oder mit humanen Exkrementen gedngt wurde. Meistens treten die Symptome erst nach der Rckkehr aus den Ferien auf, was die Diagnose erschwert. Beispiele von Parasiten, die ber den Boden und so kontaminierte Lebensmittel bertragen werden, sind die Rundwrmer Ascaris und Trichuris und Hakenwrmer, deren Larven aktiv in die Haut penetrieren [12].

Abbildung 1: Verschiedene Mglichkeiten zur Wasseraufbereitung (Abbildungen nicht massstabsgetreu). A; Chemische Wasseraufbereitung mit Chlor/ Silberionen in Form von Tabletten, Pulver oder Flssigkeiten. B; Der Miox Purier von MSR, Produktion von Chlor-Sauerstoff-Verbindungen. C; Mini Works von MSR, Handpumpe mit einem Keramik- und Kohlelter. D; Katadyn Camp, aufhngbarer Wassersack mit integriertem Keramiklter. E; Katadyn Combi, Handpumpe mit einem Keramik- und Kohlelter. F; Katadyn Bottle; Trinkasche mit im Strohhlam integriertem Filter, Kohle und Jodkartusche.

Tabelle 4: In der Schweiz erhltliche Produkte zur chemischen Wasseraufbereitung. Smtliche reine Chlorprodukte sind mittlerweile ausser Handel, bei Kunden aber eventuell von frheren Reisen her noch bekannt. Die anderen Produkte sind ber den Lieferanten bestellbar.

Wasseraufbereitung Whrend bei Pauschalreisen in ein Ferienresort eine gute Wasserversorgung meistens gewhrleistet ist, sind vor allem Individualreisende vor das Problem gestellt, Wasser fr ihren Gebrauch aufzubereiten. Dies gilt nicht nur fr Reisen in Lnder mit sehr tiefem Hygienestandard, sondern fr alles Wasser, dessen Ursprung nicht eindeutig ist (Flussund Seewasser). Neben dem Abkochen des Wassers knnen chemische oder physikalische Mittel verwendet werden, um Trinkwasser zu erhalten. Heute stehen verschiedene Wasseraufbereitungssysteme zur Verfgung, welche sich in Wirksamkeit, Preis, Volumen/Gewicht, Lebensdauer und Anwendungskomfort unterscheiden (siehe Abbildung 1). Abkochen Das Abkochen von Wasser ist umstndlich und braucht ein gewisses Equipment (nicht zu vergessen ist der Brennstoverbrauch). Das Wasser wird nicht von Schmutz und Schwebeteilchen befreit, aber praktisch alle Mikroorganismen sterben ab. Die Ezienz des Abkochens ist von der Hhe abhngig - whrend auf Meereshhe 10 Minuten gengen, muss man auf 4000 Metern das Wasser bereits mindestens 20 Minuten kochen, da der Siedepunkt herabgesetzt ist. Chemische Aufbereitung Zur chemischen Wasseraufbereitung kommen heute Chlor, Silberionen und das MIOX-System (mixed oxidants) zum Einsatz. Diese Stoe wirken in erster Linie bakterizid, eine Wirkung gegen Viren, Protozoen und Chemikalien wird nur bedingt erreicht. Zudem ist die chemische Aufbereitung nur

Inhaltsto Chlor

Produkt Drinkwell Chlor Cetrisil

Einwirkzeit

Preis Ausser Handel Ausser Handel

Silber Chlor/Silber Anti-Chlor (Na-Thiosulfat)

Micropur Classic Micropur forte Micropur Antichlor Drinkwell Antichlor

120 min. 30 - 120 min. 3 min.

20. (20l Wasser) 19.80 (100l Wasser) 9.80 (100l Wasser) 9. (100l Wasser)
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bei klarem Wasser einsetzbar, da Schwebestoe einen Teil des Agens binden knnen und somit die Wirksamkeit stark vermindert wird [14]. Die meisten in Tabelle 4 aufgefhrten Produkte sind als Tabletten, Pulver oder Flssigkeiten erhltlich, die dem Wasser beigefgt werden. Chlor Die desinzierende Wirkung von freiem Chlor beruht auf einer Proteindenaturierung durch Halogenierung [15, 16] und der Entstehung von unterchloriger Sure (HOCl), die in HCl und O2 zerfllt und damit als starkes Oxidans wirkt [16]. Chlor hat ein sehr breites Wirkungsspektrum [15], nur die Protozoen Giardia lamblia und Cryptosporidium parvum gelten als resistent [14]. Die Zuverlssigkeit der Desinfektion kann anhand des Geruches beurteilt werden, da ein Restgehalt an freiem Chlor zurckbleiben muss. Dieser Chlorgeschmack ist gewhnungsbedrftig, weshalb es heute Natriumthiosulfat-Produkte gibt, die mit dem berschssigen Chlor reagieren und somit den Geruch neutralisieren. Silberionen Silberionen bewirken eine Inaktivierung (!) von Mikroorganismen durch eine reversible Bindung der positiv geladenen Silberionen an die negativ geladene Zellwand [17]. Silberionen wirken also nur bakteriostatisch [18]. Zudem bieten sie in den zur Wasseraufbereitung eingesetzten Konzentrationen keinen zuverlssigen Schutz vor Viren, Protozoen und Sporen, und es wurde beobachtet, dass Bakterien eine Silberresistenz erwerben knnen [18]. Deshalb dienen Silberionen alleine in erster Linie der Haltbarmachung von vorher entkeimtem Wasser bis zu 6 Monaten. Kombination Chlor/Silberionen Eine Kombination von Chlor und Silberionen vereinigt den desinzierenden Eekt des Chlors auf viele Mikroorganismen mit dem konservierenden Eekt der Silberionen. Solche Prparate sind wegen des Chloranteils nur beschrnkt lagerfhig und das behandelte Wasser trgt ebenfalls einen Chlorgeschmack.

Mixed oxidants Ein relativ neues System ist der MIOX Purier von MSR. Er beruht auf der Produktion von verschiedenen ChlorSauersto-Verbindungen (mixed oxidants) durch die Elektrolyse einer Natriumchloridlsung. Gerade diese Vielzahl an Chlorprodukten scheint dafr verantwortlich zu sein, dass mit diesem System auch Protozoen wie Gardia und Crytosporodium abgettet werden. Es entsteht ebenfalls freies Chlor, dessen Menge aber so gering ist, dass der Autor fast keine Geschmacksbeeintrchtigung feststellen konnte. Das System beinhaltet Teststreifen, mit denen der freie Chloranteil gemessen und so die Dosis beziehungsweise die Eektivitt berprft werden kann. Das sehr kleine und kompakte Gert (Stick alleine 99g, ganzes Kit 227g, Preis 219. SFr.) bentigt zur Funktion zustzlich zwei Kamerabatterien und gewhnliches Salz, wobei die Batterien fr die Aufbereitung von 200 Litern gengen. Mechanische Aufbereitung, Filter Die mechanische Aufbereitung durch Pumpen von Wasser durch verschiedene Filter ist die sicherste und wirtschaftlichste Art, grssere Mengen von auch trbem Wasser aufzubereiten. Es ndet nicht nur eine Entkeimung auch von chemisch resistenten Mikroorganismen wie Giardia statt, sondern auch eine Filtration der Schwebestoe. Das Wasser wird manuell durch einen mikroporsen Keramiklter gepumpt, welcher die Mikroorganismen zurckhlt. Eine Einlagerung von Silber in manche Filter bewirkt einen zustzlichen bakteriostatischen Eekt. Es konnte gezeigt werden, dass bei der Aufbereitung von trbem Wasser Keramiklter eine viel bessere desinzierende Wirkung gegenber Bakterien aufweisen als smtliche getestete chemische Stoe [14]. Zudem sind diese Keramiklter extrem langlebig, robust und leistungsfhig. Zustzlich zum Keramiklter ist hug ein AktivkohleFilter eingebaut, der Stoe wie Chlor und Jod bindet, Protozoen ltern kann und den Geschmack verbessert. Er ist aber nur ein zustzlicher Schutz zum Keramiklter, da gezeigt wurde, dass ein Aktivkohle-Filter allein zusammen mit einer 2m Membran nur sehr limitiert Bakterien entfernen kann [14].

Tabelle 5: In der Schweiz erhltliche mechanische Wasserlter, ihre Zusammensetzung, Pumpleistung und Gewicht. Die Preisangaben sind unverbindlich. Katadyn-Produkte knnen ber den Lieferanten bestellt werden, MSR Produkte gibt es im Outdoor - Fachhandel.

Produkt MSR Mini Works Water Works Katadyn Pocket Mini Combi

Zusammensetzung Keramik/Kohle Keramik/Kohle 0.2m Membran Keramik Keramik Keramik/Kohle

Pumpleistung 0.75l/min. 1l/min.

Gewicht 455g 620g

Preis 169. 289.


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1l/min. 0.5l/min. 1l/min.


16

550g 220g 610g

389. 159. 269.

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Vor allem fr Reisende, die immer wieder vor das Problem der Wasseraufbereitung gestellt sind, ist der Kauf eines solchen Systems absolut empfehlenswert. Sie sind einfach bedienbar, berall und immer einsetzbar und sehr pegeleicht im Unterhalt. Fr die meisten in Tabelle 5 aufgefhrten Systeme sind Ersatzlter im Handel. Zustzlich gibt es von Katadyn folgende weitere Produkte: Katadyn-Camp: Ein Wassersack mit einem Keramik-Siphon-Element wird aufgehngt und der Schlauch in ein tieferliegendes Gefss gestellt. Dabei werden 5 Liter Wasser pro Stunde ltriert. Katadyn Bottle: Ein Flasche mit integriertem Strohhalm, welcher aus einem 1m-Filter, einer Jodkartusche und einem Aktivkohlelter zusammengesetzt ist. Durch das Zusammendrcken der Flasche wird das Wasser durch die Filter direkt in den Mund gepresst. Ein sehr hnliches System hat in einem Test zwar klares Wasser weitgehend bakterienfrei gemacht, versagte aber bei trbem Wasser [14]. Es ist also Vorsicht geboten. Katadyn Hiker: Ein kleines System aus Glasfasern und einem Aktivkohlegranulat. Wie schon oben erwhnt, hat ein Test gezeigt, dass eine 2m Membran zusammen mit Aktivkohle nur sehr drftig Bakterien entfernen kann, dies selbst aus klarem Wasser [14].

den Internetseiten des BAG eingesehen werden. Nach einer erfolgten Grundimmunisierung empfehlen sich fr einige Impfungen Aurischungen alle 10 Jahre. Diphterie/Tetanus/Pertussis, DTP Die Diphterie wird durch das Toxin des Bakterium Corynebacterium diphteriae hervorgerufen. Es verursacht bei einer lokalen Infektion, meist im Rachen, eine Entzndung und einen festhaftenden Belag, welcher wachsen und zu Atembehinderungen fhren kann. Eine systemische Intoxikation fhrt zu einer Organdegeneration und zu Lhmungen [16]. Die Diphterie wird ausschliesslich von Mensch zu Mensch meist durch Trpfcheninfektion bertragen [16]. Die Diphterie kommt weltweit vor, ist aber in den industrialisierten Lndern durch die Routineimpfungen praktisch ausgerottet worden [13]. Der Tetanus (Wundstarrkrampf ) wird durch ein starkes Neurotoxin des Erregers Clostridium tetani verursacht. Die Sporen des weltweit vorkommenden Erregers [13] dringt ber Verletzungen ins Gewebe ein, wo er sich in einer anaeroben Umgebung vermehrt und das Toxin Tetanospasmin produziert. Dieses blockiert die normale Hemmung motorischer Endneurone, was zu einem erhhten Muskeltonus und zu Krmpfen fhrt [16], welche generalisiert tdlich enden knnen [13]. Der hochansteckende Keuchhusten (Pertussis) wird durch das Bakterium Bordetella pertussis verursacht [13], welches sich spezisch an Epithelzellen der Bronchien anheftet. Es folgen die typischen krampfartigen Hustenanflle, welche sich ber mehrere Wochen hinziehen knnen [13, 16]. Vor allem im Suglingsalter treten viele Komplikationen auf, die zum Tode fhren knnen [13]. Die Krankheit wird von Mensch zu Mensch via Trpfcheninfektion bertragen [16]. 90% der weltweit etwa 20 Millionen Keuchhustenflle stammen aus Entwicklungslndern [13]. Die DTP Impfung sollte nach 10 Jahren aufgefrischt werden [4, 8]. Bei einer tetanusgefhrdeten Verletzung ist eine Aurischimpfung angezeigt, wenn seit der letzten Impfung mehr als 5 Jahre vergangen sind [4]. Hepatitis B (HBV) Die Hepatitis B wird durch den Hepatitis B Virus (HBV) ausgelst. Viele Infektionen verlaufen asymptomatisch oder verursachen nur leichte Symptome, welche hug unerkannt bleiben. Bei einer klinischen Hepatitis erfolgen schrittweise Appetitlosigkeit, Unterleibsbeschwerden, belkeit und Erbrechen, Gelenksschmerzen und ein Ausschlag, bis hin zur Entwicklung einer Gelbsucht. Eine chronische HBV Infektion kann zu einer Leberzirrhose oder Leberkrebs fhren [13]. Die Infektion erfolgt durch den Kontakt mit inziertem Blut und Krperssigkeiten. Die Krankheit kommt weltweit vor, ist aber in industrialisierten Lndern eher selten [13]. Eine Impfung gegen Hepatitis B wird seit 1999 allen Erwachsenen empfohlen, am Besten in Kombination mit

Impfungen
Ein eektiver Schutz gegen viele Krankheiten bietet das Impfen. Es ist wichtig den Kunden darauf aufmerksam zu machen, dass er mit den Impfungen 4 - 6 Wochen vor Abreise beginnen sollte [4, 8]. Dies, weil einige Impfungen fr einen vollstndigen, langanhaltenden Schutz wiederholt werden mssen (z.B. Hepatitis), die meisten Impfstoe keinen sofortigen Wirkungseintritt zeigen und bei eventuellen Nebenwirkungen Zeit bleibt, diese auszuheilen (z.B. Gelbeber). Ebenfalls drfen sich zum Beispiel eine Typhus-Impfung und eine Einnahme von Medikamenten zur Malariaprophylaxe nicht berschneiden, da sonst eine abgeschwchte Immunisierung resultieren kann [19]. Bei Last Minute - Reisen fehlt diese Zeit, trotzdem sollten die notwendigen Impfungen durchgefhrt werden [4, 8]. Bis auf einige wenige knnen alle Impfungen gleichzeitig gettigt werden [4, 8]. Im nchsten Teil werden die vom BAG und/oder der WHO empfohlenen Impfungen fr Reisende [8, 13] und die zugehrigen Krankheitsbilder aufgelistet. Die Informationen sind geordnet nach Routineimpfungen, je nach Reisesituation empfohlene Impfungen und obligatorische Impfungen.
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Routineimpfungen Die sogenannten Routineimpfungen werden in der Schweiz gemss dem Impfplan diverser schweizerischer Gesundheitsorganisationen im Kindesalter beziehungsweise bei Hepatitis B im Jugendlichenalter durchgefhrt. Der genaue Impfplan kann im Apotheken-Handbuch und auf
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ursacht in Entwicklungslndern jhrlich 2 - 3 Millionen Krankheitsflle mit Hunderttausenden von Todesfllen. In Lndern mit Routineimpfungen wurde sie praktisch ausgerottet [13]. Die Impfung ndet im Kindesalter statt. Masern (MMR) Auslser der Masern ist ein Morbillivirus [16]. Es verursacht Fieber, einen roten Hautauschlag und eine laufende Nase [13]. Frher als klassische Kinderkrankheit angesehen, werden die Masern heute durch Impfungen bekmpft. Grund dafr sind die hugen Komplikationen, welche zum Teil einen tdlichen Ausgang haben knnen. Heute sterben in Entwicklungslndern immer noch rund 875000 Patienten jhrlich an Masern [13]. Die Masern kommen weltweit vor. Sie sind zwar in industriellen Lndern so gut wie ausgerottet, fhren aber in Gebieten ohne Impfschutz durch das hohe Ansteckungsrisiko alle 2 - 3 Jahre zu Epidemien [13]. Die bertragung erfolgt durch Trpfcheninfektion [13], eine Impfung wird in der Schweiz normalerweise im Kindesalter vorgenommen [8]. Mgliche Impfungen bei Reisenden Diese Impfungen sollten je nach Reiseland und vor allem Reiseart durchgefhrt werden. Geeignete Vorsichtsmassnahmen mindern das Risiko einer Ansteckung bereits enorm, in manchen Fllen ist eine Impfung aber angebracht. Die empfohlenen Impfungen sind nach der bertragungsart der Erreger geordnet aufgelistet. Fko-orale bertragung: Hepatitis A (HAV) Eine Infektion mit dem Hepatitis A Virus (HAV) ussert sich in einer akuten, viralen Hepatitis mit pltzlichen Fieber, Unwohlsein, belkeit und Unterleibsbeschwerden, welche sich ein paar Tage spter zu einer Gelbsucht weiterentwickelt. Es folgt eine Krankheitsphase von mehreren Wochen und eine monatelange Erholungsphase [13]. Hepatitis A ist weltweit verbreitet [13], am meisten jedoch in Entwicklungslndern, und ist die hugste, durch Impfung verhinderbare Infektionskrankheit bei Reisenden (bagimpf ). Die Impfung wird allen Reisenden empfohlen, welche in ein Endemiegebiet (ganze Welt ausser Nordamerika, Europa, Australien) gehen [8]. Hug wird eine kombinierte HAV/ HBV- Impfung durchgefhrt. Eine vollstndige Impfungsserie verleiht einen 10-jhrigen Schutz [8]. Typhus Der Typhus wird durch das Bakterium Salmonella typhi hervorgerufen [13] und kommt in variierender Schwere vor. Bei schweren Fllen zeigt sich Fieber, Kopfschmerz, Unwohlsein, Appetit- und Schlaosigkeit. In 50% der erkrankten weisshutigen Menschen erscheinen pinkfarbene Flecken, die unter Druck verschwinden. Ohne Behandlung fhrt der Typhus innerhalb von 3 Wochen zu teilweise tdlichen Komplikationen [13]. Die Krankheit kommt weltweit vor mit einer Hufung in Entwicklungslndern [13]. Ein besonders hohes Risiko besteht in Westafrika, Peru und Sdasien [8, 13]. Im Allgemeinen besteht ein kleines Anste18

Abbildung 2: Verbreitung der Kinderlhmung im Jahre 2004. Das Ziel der WHO ist es, bis Ende 2005 die Kinderlhmung weltweit ausgerottet zu haben. Bis auf wenige Gebiete in Afrika und Asien ist dies bereits gelungen. Aus [11].

einer Hepatitis A Impfung. Nach einer erfolgreichen Grundimmunisierung besteht vermutlich ein lebenslanger Schutz [8]. Poliomyelitis Die Kinderlhmung ist eine Krankheit, die durch die Polioviren hervorgerufen wird und vor allem Kinder unter 5 Jahren betrit [13]. Das Virus befllt zuerst den Darm und erreicht dann ber die Blutbahn das Zentralnervensystem. Nach einer grippehnlichen Erkrankung kommt es zu Lhmungserscheinungen in den Beinen oder zu Atemstrungen [16]. Die Lhmung ist irreversibel, es gibt keine Behandlungsmglichkeiten [13]. Die weltweite Ausrottung der Kinderlhmung ist fast erreicht, mit nur noch sehr wenigen endemischen Gebieten in Asien und Afrika (siehe Abb. 2) [13]. Es erfolgt nach einer Grundimmunisierung alle 10 Jahre eine Aurischimpfung [8]. Haemophilus inuenzae Typ B (Hib) Das Bakterium Haemophilus inuenza Typ B (Hib) ist der Verursacher von Hirnhautentzndungen und Entzndungen des Kehlkopfs, welche zu den hugsten schweren Infektionskrankheiten bei Suglingen und Kleinkindern gehren [13, 20]. Es knnen aber auch viele weitere entzndliche Krankheiten hervorgerufen werden. Die bertragung erfolgt durch direkten Kontakt mit Inzierten, meist Kinder. Haemophilus kommt weltweit vor und ver-

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endemischen Gebieten sehr klein [13]. Die Impfempfehlung beschrnkt sich deshalb auch auf Personen in Hochrisikosituationen wie z.B. Entwicklungshelfer in einem Flchtlingslager [8]. bertragung durch Vektoren Japanische Enzephalitis Erreger der japanischen Enzephalitis ist ein gleichnahmiges Virus, welches zur Familie der Flaviviren gehrt, deren Mitglieder auch fr die Zeckenenzephalitis (FSME) und viele hmorrhagische Fieber verantwortlich sind [16]. Das japanische Enzephalitis-Virus wird durch Culex-Mcken bertragen [8, 13]. Die meisten Infektionen verlaufen symptomlos, milde Infektionen ussern sich durch ebrige Kopfschmerzen oder einer aseptischen Meningitis. Schwere Infektionen haben einen schnellen Verlauf mit einer Letalitt von 50%, berlebende weisen hug chronische neurologische Folgekrankheiten auf [13]. Die Infektion ist in lndlichen Gebieten Asiens endemisch, und zwar vor allem im Dreieck Indien, China, und Papua Neuguinea (siehe Abb. 3). Das Infektionsrisiko ist im Allgemeinen gering, eine Impfung wird nur Langzeitaufenthaltern in endemischen Gebieten empfohlen [8]. Hirnhautentzndung, Zecken-Enzephalitis (FSME) Die Frhsommermeningoencephalitis (FSME), ebenfalls durch ein Flavivirus verursacht, wird durch Bisse inzierter Zecken bertragen [8, 13]. Eine Infektion fhrt zu einer grippehnlichen Erkrankung, in der 10% der Inzierten eine zweite Phase mit Fieber und der Entwicklung einer Enzephalitis erfahren. Es treten Lhmungen und chronische Folgeerkrankungen bis hin zum Tode auf [13]. Herde der FSME kommen in Nord- und Mitteleuropa vor, grosschig verbreitet ist sie im Baltikum und in Osteuropa. Eine Impfung (3 Injektionen) verleiht einen Schutz von ca. 97% und muss nach 3 Jahren aufgefrischt werden. Die Impfung ist indiziert bei Wanderreisen und Naturfreunden, die sich hug im Unterholz in obengenannten Gebieten aufhalten [8]. Gelbeber siehe unter obligatorische Impfungen Zoonosen Tollwut (Rabies) Die Tollwut wird durch ein Mitglied der Lyssaviren ausgelst. Eine Infektion fhrt zu einer akuten viralen Enzephalomyelitis, welche tdlich verluft [13]. Tollwut kommt in fast allen Lndern vor, die Schweiz selbst gilt seit 1999 als tollwutfrei [8]. Die bertragung von inzierten Tieren auf den Menschen erfolgt durch Bisse, wobei vor allem Hunde involviert sind [13]. Nach einem Biss sollten die Vorsichtsmassnahmen getroen werden, die im Kapitel Infektionsprophylaxe aufgefhrt sind. Die gut vertrgliche Impfung wird Reisenden empfohlen, die ein hohes Risiko an Tierkontakten haben, und Langzeitaufenthaltern in einem Entwicklungsland [8]. Eine Impfung schtzt nicht vor einer Infektion, sie macht aber nach einem Tierbiss die Appli-

Abbildung 3: Verbreitung der japanischen Enzephalitis im Jahre 2004. Die japanische Enzephalitis tritt in lndlichen Gebieten im Dreieck Indien, China und Papua Neuguinea auf. Aus [11].

ckungsrisiko bei Reisenden [13], die Impfung wird deshalb nur bei Reisenden in ein Hochrisikogebiet oder in Entwicklungslndern abseits der Touristenroute, bei Langzeitaufenthalt in Entwicklungslndern und bei Personen mit einer verminderten Sekretion von Magensure empfohlen [8]. Die vom Patienten selbst eingenommene Schluckimpfung Vivotiv darf nicht zusammen mit Antibiotika oder weniger als drei Tage vor Beginn der Malariaprophylaxe eingenommen werden. Der Impfschutz hlt 1 Jahr [8]. Cholera Die durch das Bakterium Vibrio Cholerae verursachte Cholera verluft in den meisten Fllen asymptomatisch, whrend in milden Fllen eine Diarrhe auftritt [13]. In schweren Fllen manifestiert sich eine starke, wssrige Diarrhe mit belkeit und Erbrechen, die zu einer schnellen Dehydrierung und damit verbundenem Kreislaufkollaps fhren kann, was innerhalb Stunden zum Tod fhrt [13]. Mit einer raschen Rehydrierung sinkt die Lethalitt aber unter 1% [8]. Cholera ist in weiten Gebieten Afrikas, Asiens und Lateinamerikas endemisch [8] und tritt vor allem in Lndern mit schlechter Hygiene, unsauberem Trinkwasser und durch Krieg zerstrter Infrastruktur auf [13]. Das Risiko, an Cholera zu erkranken, ist fr Reisende auch in
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kation des nur beschrnkt verfgbaren Immunoglobulins berssig und vermindert die Anzahl der vorgeschriebenen zustzlichen Impfungen [13]. Luft Inuenza Die Inuenza, verursacht von Inuenzaviren verschiedener Typen mit sich schnell verndernder Antigencharakteristik, wird via Trpfcheninfektion bertragen [13]. Eine Impfung gegen Inuenzaviren wird Reisenden ber 65 Jahren oder mit chronischen Krankheiten empfohlen [8], obwohl prinzipiell alle Reisenden davon betroen werden knnen [13]. Die Impfung wird vor der Grippesaison verabreicht (in der sdlichen Hemisphre Juni bis August, im Tropengrtel alljhrlich) [8]. Fr die sdliche Hemisphre sollte ein entsprechender Impfsto fr die Sdhalbkugel verwendet werden [8], was dazu fhrt, dass die meisten Reisenden sich erst nach Ankunft impfen lassen knnen [13]. Meningokokken Unter Meningkokokken versteht man das Bakterium Neisseria meningitides mit 12 Serotypen, welches eine Meningitis auslsen kann [16]. Diese ist charakterisiert durch pltzlich auftretende starke Kopfschmerzen, Fieber, Genickstarre und Lichtempndlichkeit [13, 16]. 5 - 10% der Flle verlaufen trotz Behandlung tdlich, 20% der Erkrankten erleben neurologische Schden [13]. Die bertragung erfolgt via Trpfcheninfektion, weshalb in Gebieten mit akuter Meningitis Menschenansammlungen vermieden werden sollten [13]. Impfungen, welche nur fr bestimmte Serotypen vorhanden sind, werden nur Personen mit ganz bestimmten medizinischen oder beruichen Risikofaktoren empfohlen [21]. Tuberkulose Die Tuberkulose wird durch Mycobakterien verursacht [16]. Bei der Primrtuberkulose entsteht ein isolierter Entzndungsherd, welcher meist abheilt. Der Erreger kann sich aber auch unbemerkt ausbreiten, was sofort oder nach Jahren zu einer generalisierten Reaktivierungstuberkulose fhren kann [16]. Eine Ansteckung erfolgt durch Trpfcheninfektion bei einer sogenannt oenen Tuberkulose, also mit aufgebrochenen Entzndungsherden in der Lunge, und ndet vor allem bei Menschenansammlungen unter schlechten Hygienezustnden wie in Gefngnissen oder Notunterknften statt [13]. Eine Impfung empehlt sich nur bei Langzeitaufenthaltern, hier vor allem Kinder, und medizinischen Personen [8]. Obligatorische Impfungen Gelbeber Das Gelbebervirus, ein Mitglied der Flaviviren, wird durch die tagesaktive Stechmcke Aedes aegypti bertragen [13]. Eine Infektion ussert sich in einer akuten Erkrankung mit Fieber, Kopf- und Muskelschmerzen, belkeit und Erbrechen. 15% der Inzierten erfahren ein zweites Stadium der Krankheit mit der Entwicklung einer Gelbsucht, Abdominalschmerzen und hmorrhagischen Symptomen. Fr die

Hlfte dieser Patienten endet die Krankheit tdlich [13]. Gelbeber kommt endemisch in Tropengebieten in Afrika und in Sdamerika vor. Asien ist gelbeberfrei, gilt aber wie andere Gebiete als sensitiv, da sowohl der Vektor Aedes als auch geeignete Wirte vorhanden sind. Zum Schutz solcher sensitiver Gebiete vor dem Import des Virus wird bei Einreise oder Transit aus einem Gelbeberland der Vorweis einer gltigen Impfung obligatorisch verlangt [13]. Eine Impfung von Reisenden in ein Gelbeberland zum Schutze des Reisenden selbst wird trotz des normalerweise geringen Risikos einer Ansteckung [13] wegen der hohen Letalitt und dem Fehlen spezischer Therapien ebenfalls empfohlen, ist aber nicht obligatorisch [8, 13]. Eine Impfung verleiht einen beinahe 100%igen Schutz fr mindestens 10 Jahre [8, 13]. Eine Liste der Gelbeber-Impfstellen in der Schweiz ndet sich auf der Homepage des BAG beziehungsweise im BAG Dokument Impfungen fr Auslandreisen oder im Apotheken-Handbuch des SAV. Weitere Impfungen Cholera: Zur Zeit verlangt kein Land den Nachweis einer Choleraimpfung bei Einreise aus der Schweiz, es kann aber vorkommen, das einzelne Lnder kurzfristig eine Choleraimpfung vorschreiben [8]. Meningokokken-Meningitis: Saudi-Arabien verlangt eine Meningokokkenimpfung bei Pilgerreisen [8, 13]. nderungen in den Impfempfehlungen Die neuesten Empfehlungen zu Impfungen und Malariaschutz werden regelmssig im BAG Bulletin publiziert. Aktuelle nderungen in den Richtlinien werden sofort unter News auf der Homepage www.safetravel.ch verentlicht.

Weitere Erreger und Krankheiten


Fr die folgenden Krankheiten gibt es zur Zeit noch keine Impfungen. Das Ansteckungsrisiko ist eher gering, Medienmitteilungen ber Epidemien knnen aber die Reisenden verunsichern, weshalb Kenntnisse ber die wichtigsten Erreger vorteilhaft sind. Giardiasis und Cryptosporidiosis In dem Kapitel zur Wasseraufbereitung wurde erwhnt, dass sie Erreger Garida lamblia und Cryptosporidium parvum chlorresistent sind. Beide Erreger gehren zu den Protozoen [16]. Die Infektion mit ihnen erfolgt vor allem ber Trinken von und Baden in kontaminiertem Wasser [13, 16], da sie weltweit in vielen Gewssern inklusive Seen und Grundwasser vorkommen [22]. Viele Infektionen verlaufen asymptomatisch, da die menschliche Immunabwehr gut mit ihnen zurechtzukommen scheint [22], sie knnen aber zum Beispiel bei HIV-Patienten zu lebensbedrohlichen Durchfllen fhren [16]. Dengue-Fieber Das Dengue-Fieber wird durch ein Flavivirus verursacht und ausschliesslich durch Stiche der tagesaktiven Mcke Aedes aegypti bertragen. Das Dengue-Fieber zhlt zu den
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hmorrhagischen Fiebern und ussert sich in 3 klinischen Formen unterschiedlicher Schwere. Diese reichen von einer akuten ebrigen Erkrankung mit schweren Muskelschmerzen, von der sich der Patient meist innerhalb Tagen erholt, bis zu einem Schocksyndrom, bei welchem 40 - 50% der Flle tdlich verlaufen. Dengue ist sehr verbreitet in tropischen und subtropischen Gebieten Zentral- und Sdamerikas, in Sd- und Sdostasien, aber auch in Afrika. Zur Zeit stehen weder eine Impfung noch eine Therapie zur Verfgung. Fr den Reisenden ist die Krankheit mit Malaria vergleichbar, er kann sich aber gegen Dengue nur mit einem ausreichenden Mckenschutz schtzen [13]. Hmorrhagische Fieber (Marburg, Ebola, Lassa, Gelbeber, Dengue) Unter dem Begri hmorrhagischen Fieber wird eine Vielzahl von Krankheiten zusammengefasst, welche alle durch Viren ausgelst werden [13]. Die dazugehrigen Gelbund Dengueeber wurden bereits separat behandelt. Hmorrhagische Fieber sind akute, schwere Infektionen mit pltzlich auftretendem Fieber, Erbrechen, Diarrhe und Hautauschlgen bis zu inneren Blutungen. Rund 50% der Patienten sterben an der Erkrankung. Sie kommen weitlug in tropischen und subtropischen Gebieten vor, aber auch in der Sub-Sahara, in Zentralasien und in Sdafrika [13]. Die meisten der involvierten Viren, vor allem Flaviviren, werden durch Mckenstiche bertragen. Vom Marburg- und Ebolavirus hingegen sind die Vektoren unbekannt, bisher wurden bertragungen nur bei sehr engem Kontakt mit symptomatischen Erkrankten und deren Krperssigkeiten beobachtet [13, 23]. Das Lassavirus wiederum wird von Nagern getragen und bei Kontakt mit ihnen oder ihren Exkrementen bertragen. Das Risiko einer Ansteckung mit dem Marburg- oder Ebolavirus ist fr Reisende sehr gering, da sie nicht in gengend engen Kontakt mit den betreenden Patienten kommen. Einzig bei Einlieferung in ein betroenes Spital kann sich ein gewisses Risiko ergeben [23]. Deswegen sehen sowohl WHO als auch das BAG von Reiseeinschrnkungen fr betroene Lnder, momentan Angola, ab [23]. Fr die restlichen hmorrhagischen Fieber gilt ein aussreichender Schutz gegen Mckenstiche und Tierbisse [13]. SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) Die unter dem Begri SARS zusammengefassten Symptome werden vom SARS-Coronavirus verursacht [13]. Es handelt sich wahrscheinlich ursprnglich um ein Tiervirus mit einem bislang unbekannten Wirt. Das SARS-Virus verursacht zuerst eine starke Erkltung mit Fieber und Muskelschmerzen, welche von trockenem Husten, Atembeschwerden und Diarrhe gefolgt wird. Es trat erstmals 2003 auf, wo es eine Epidemie mit ber 8000 Fllen in 26 Lndern verursachte. Die Krankheit brach in Sdchina aus und wurde in zahlreiche Lnder verschleppt. Seitdem sind nur ganz seltene Flle bekannt geworden, welche vor allem in Labors auftraten. Die bertragung erfolgt via Trpfcheninfektion, das Virus kann aber mehrere Tage auf
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kontaminierten Oberchen berleben. Momentan sind keine SARS-Flle bekannt, die WHO erwartet aber, dass ein neuer Ausbruch auftreten knnte. Sie empehlt, sich aktuell ber die Lage zu informieren und kurzfristig darauf zu reagieren [13]. Lyme Borreliose Der Erreger der Lyme Borreliose ist das Bakterium Borrelia burgdorferi [13]. Eine Ansteckung erfolgt durch einen Zeckenbiss. Es ergeben sich eine typische, runde, grosse Rtung mit Fieber und Kopfschmerzen. Ein zweites Stadium der Krankheit kann nach Wochen oder Monaten als Entzndung der Gelenke oder des Nervensystems wahrgenommen werden. Die Borreliose kommt endemisch in Asien, Europa und den USA vor. Eine Impfung ist alleine in den USA gegen den dort vorhandenen Serotyp erhltlich [13].

Weiterfhrende Links und im Text erwhnte Internetseiten


Informationen bezglich Betubungsmittel und psychotrope Stoe: Swissmedic, Recht und Normen, Betubungsmittel, Betubungsmittel zum persnlichen Gebrauch auf Reisen, http://www.swissmedic.ch/de/fach/overall. asp?theme=0.00084.00009.00002&theme_id=823 INDRO e.V. Methadon- und Substitutionsbehandlung, Lnderindex, www.indro-online.de/laender.htm Einreiseeinschrnkungen fr HIV-Patienten: U.S. Department of State, Law and Policy, Information for Americans Abroad, http://www.travel.state.gov/law/ info/info_621.html Impfplan der Schweiz, Gelbeberimpfstellen und aktuelle Impfempfehlungen BAG, Themen, Infektionskrankheiten, Schweizerischer Impfplan; http://www.bag.admin.ch/infekt/ impfung/d/index.htm Ozielle Gelbeber-Impfstellen: BAG, Themen, Infektionskrankheiten, Reisemedizin; http://www.bag. admin.ch/infekt/reise/d/index.htm Neuste Version der im BAG Bulletin erscheindenen Liste fr Impfungen und Malariaschutz bei Auslandreisen inklusive Gelbeberimpfstellen: BAG, Themen, Infektionskrankheiten, Reisemedizin; http://www.bag. admin.ch/infekt/reise/d/index.htm Aktuelle nderungen zu den Empfehlungen des BAGs und viele Informationen fr Reisende bezglich medizinischer Vorsorge; www.safetravel.ch Weitere empfohlene Internetseiten Empfehlungen zu den einzelnen Impfungen: BAG, Themen, Infektionskrankheiten, Impfungen, Einzelne Impfungen; http://www.bag.admin.ch/infekt/impfung/vaccs/d/index.htm

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Aktuelle Informationen bezglich Epidemien weltweit: WHO; www.who.int Informationen bezglich vielen medizinschen Themen inklusive Risiken auf Reisen und Vorstellung vieler Krankheiten: WHO, Health Topics; http://www.who. int/topics/en/

Vorstellung vieler Erreger und der dazugehrigen Krankheitsbilder: Medicine Worldwide, Krankheiten, Infektionskrankheiten; http://www.m-ww.de/krankheiten/infektionskrankheiten/index.html

Beispiel aus der Praxis


Praktisches Beispiel
Ein Diabetiker verwendet als Basisinsulin Lantus, von welchem er abends vor dem Schlafengehen 22 Einheiten spritzt. Er iegt bald nach Los Angeles, was eine Zeitverschiebung von 9 Stunden bedeutet. Sie berechnen mit ihm seine Dosisanpassungen, verweisen ihn aber auch darauf, dass er diese von seinem Arzt absegnen lassen soll. Flug Zrich - Los Angeles, + 9 Stunden: Vortag: Normale Injektion von 22 Einheiten bei Bettruhe (22:00 Uhr) Im Flugzeug: Um 22:00 Uhr Zrcher Zeit (= 13:00 L.A. Zeit) Injektion von 9/24 der Dosis, d.h. 8.25 Einheiten, gerundet 8 Einheiten In Los Angeles: 22:00 Uhr L.A. Zeit Injektion der blichen 22 Einheiten Flug Los Angeles - Zrich, - 9 Stunden: Vortag: Um 22:00 Uhr L.A. Zeit Injektion von der um 9/24 (= 8.25 Einheiten) reduzierten Dosis, d.h. 13.75 Einheiten, gerundet 14 Einheiten. Im Flugzeug: keine Injektion In Zrich: Um 22:00 Uhr Zrcher Zeit Injektion der blichen 22 Einheiten

Resume
Cet article donne des renseignements prcieux sur dirents aspects touchant la mdecine du voyage. En premier lieu, sera prsent le contenu ventuel de la pharmacie de voyage; nous y ajouterons quelques conseils pratiques. Suit alors une srie de renseignements sur la dure de conservation des mdicaments, la lgislation douanire, lachat et la prise de mdicaments ltranger lors de dcalage horaire. Dans la rubrique des situations particulires, nous aborderons le Jet Lag, les particularits du patient diabtique, les patients sropositifs pour le VIH et le mal des montagnes. Le paragraphe concernant la prophylaxie des maladies infectieuses, dune importance capitale, traite des dirents modes de transmission des agents pathognes chez lhomme et des mesures prventives les plus importantes. Eu gard au fait que la vaccination constitue une mesure de prvention de premire importance, les vaccins obligatoires et recommands seront prsents de faon dtaille. Le dernier passage est ddi dautres maladies infectieuses, pour lesquelles aucun vaccin nexiste, mais qui peuvent se manifester parfois sous forme dpidmies. A noter, le problme de la malaria et de ses traitements nest pas trait nest pas trait dans ce chapitre.

Korrespondenzadresse
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Dr. Monika Heiz Hertensteinstrasse 44 5415 Nussbaumen moni@schlatter.net

Sozial- und Prventivmedizin

Referenzen
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