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MESA REDONDA N 2

Metodologa de la Investigacin Tcnica de Accidentes Ferroviarios


a cargo del D. Manuel Conde Garca1, Renfe, Madrid, Espaa Direccin Corporativa de Seguridad en la Circulacin Direccin de Planificacin, Control e Investigacin de Accidentes

Resumen En el primer bloque se describe lo establecido en la Normativa comunitaria y espaola relativa a la investigacin de los accidentes ferroviarios, la importancia en la seguridad y responsabilidad social que tiene para la Unin Europea y sus estados miembros (definiciones, marco normativo, pautas y procedimientos). A continuacin, en un segundo bloque, se expone el anlisis general de los accidentes ferroviarios producidos en la Unin Europea con datos estadsticos por tipos y causas de los accidentes. Tambin se muestran los resultados obtenidos de los accidentes investigados por Renfe, con datos estadsticos, causas, conclusiones y recomendaciones sobre el factor humano y el fallo tcnico. El tercer bloque muestra la metodologa que se emplea en Renfe para la investigacin de los accidentes, las herramientas que se utilizan en la toma de datos y la aplicacin informtica que se emplea para el seguimiento y anlisis de la informacin de los accidentes, incidentes y anomalas. Finalmente se dedica un ltimo bloque a la vinculacin entre los estudios, estadsticas, la seguridad y la modificacin de normas o procedimientos que el retorno de la experiencia (REX) en la Investigacin de los Accidentes aporta, puesto que sirve tambin para favorecer el arraigo de una Cultura de Seguridad basada en la prevencin, la comunicacin y el compromiso directivo, la mejora de la gestin del factor humano en la seguridad, la mejora del equipamiento de los trenes y la implicacin de contratistas y proveedores, en el cumplimiento de los estndares de seguridad. 1 Jefe de Gabinete de Investigacin de Accidentes en la Direccin Corporativa de Seguridad en la Circulacin de Renfe. mconde@renfe.es

XXI CONGRESO PANAMERICANO DE FERROCARRILES Accidentologa en el Transporte Ferroviario Mesa redonda n 2


Buenos Aires del 30 de agosto al 04 septiembre 2007

Ttulo: Metodologa de la Investigacin Tcnica de Accidentes Ferroviarios


Ponente: Manuel Conde Garca

Empresa: Renfe (Espaa)


Direccin: Paseo del Rey n 32 2 planta (28008) Madrid Jefatura de Gabinete de Investigacin de Accidentes Tel.: 00 34 915403038 00 34 659649903

Direccin Corporativa de Seguridad en la Circulacin Direccin de Planificacin y Control e Investigacin de Accidentes

INDICE

1 2 3 4 4.1

INTRODUCCIN...................................................................................................................................................3 NORMATIVA RELATIVA A LA SEGURIDAD EN LA CIRCULACIN FERROVIARIA. ......................................................4 NORMATIVA NACIONAL ESPAOLA......................................................................................................................7 NORMATIVA DE RENFE ........................................................................................................................................8 PAUTAS DE ACTUACIN CONJUNTA PARA LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES FERROVIARIOS QUE COMPETEN A LA DIRECCIN GENERAL DE
FERROCARRILES.......................................................................................................................................................... 10

4.2 4.3 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 6 6.1 7 7.1 8

COORDINACIN EN LA RECOGIDA DE DATOS EN INVESTIGACIN DE ACCIDENTES/ INCIDENTES ENTRE ADIF Y RENFE OPERADORA. ................... 11 PROCEDIMIENTO ACTUACIN DE RENFE OPERADORA EN LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENCIAS.......................................... 12 METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN TCNICA DE ACCIDENTES FERROVIARIOS EN RENFE. ..............................13 INFORMACIN DE LOS ACCIDENTES ................................................................................................................................... 14 FASES DE LA INVESTIGACIN .......................................................................................................................................... 15 APLICACIN INFORMTICA PARA EL CONTROL DE INCIDENTES Y ACCIDENTES (ACIA) DE RENFE ........................................................... 16 ANLISIS Y DETERMINACIN DE LAS CAUSAS ........................................................................................................................ 16 CAUSAS DE LOS SUCESOS .............................................................................................................................................. 17 DETRS DE UN FALLO TCNICO PUEDE HABER UN FALLO HUMANO. ............................................................................................. 19 LOS ACCIDENTES FERROVIARIOS EN LA UE........................................................................................................20 CAUSAS DE LOS ACCIDENTES EN LA UE .............................................................................................................................. 21 ANLISIS DE LOS ACCIDENTES FERROVIARIOS INVESTIGADOS POR RENFE ........................................................21 CAUSAS DE LOS ACCIDENTES INVESTIGADOS POR RENFE .......................................................................................................... 22 RELACIN ENTRE LOS INFORMES DE ACCIDENTES INVESTIGADOS Y LOS ESTUDIOS ESTADSTICOS CON LA SEGURIDAD Y MODIFICACIN DE NORMAS O PROCEDIMIENTOS. .....................................................................24

8.1 8.2 9 10

LA GESTIN DEL RIESGO POR FALLO HUMANO ...................................................................................................................... 26 EL FACTOR TCNICO: INTERFAZ HOMBRE MQUINA............................................................................................................ 28 LA IMPORTANCIA DEL LIDERAZGO EN LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES ....................................................................................... 29 BIBLIOGRAFA Y REFERENCIAS:........................................................................................................................................ 30

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1 Introduccin
La seguridad es el emblema del sistema ferroviario. La intolerancia de la opinin pblica con respecto a los accidentes ferroviarios, frente a la relativa tolerancia con respecto a los accidentes de carretera, es uno de los elementos esenciales a la hora de analizar el sector.

Las estadsticas sobre accidentes ferroviarios publicadas son todava insuficientes, a la espera de la aplicacin total de las disposiciones comunitarias sobre las estadsticas del ferrocarril y sobre la seguridad ferroviaria. El establecimiento de indicadores comunes de seguridad, la institucin de autoridades nacionales de seguridad, de cuya coordinacin es responsable la Agencia Ferroviaria Europea, y la elaboracin de informes peridicos sobre la evolucin de la seguridad ofrecern en el futuro una panormica ms clara de la situacin en materia de seguridad ferroviaria en la Comunidad.

Con la apertura del mercado del transporte de mercancas los Estados se encuentran ms abiertos a la competencia y se est demostrando que no registran ningn deterioro en materia de seguridad.

La investigacin de los accidentes ferroviarios es uno de los pilares bsicos en los que se sustentan las acciones para la prevencin y la mejora del factor humano, la mejora del equipamiento de los trenes, la implicacin de contratistas y proveedores en el cumplimiento de los estndares de seguridad, a travs del anlisis, conclusiones y recomendaciones que se determinan en los informes, producto de la investigacin, como aportacin al retorno de la experiencia.

Europa apuesta por la revitalizacin del ferrocarril adoptando un nuevo modelo organizativo y un escenario normativo en materia de seguridad.

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2 Normativa relativa a la seguridad en la circulacin ferroviaria.


La Comunidad Europea ha elaborado una normativa cuyo principal objetivo es revitalizar el transporte ferroviario mediante la constitucin progresiva de un espacio ferroviario integrado a escala europea. El Libro blanco publicado en 1996, sobre el sector ferroviario indicaba que era necesaria una reforma profunda de este sector para conseguir mayores posibilidades de xito. El primer paquete ferroviario, presentado en 1998 por la Comisin de las Comunidades Europeas, se inspiraba en las insuficiencias de la Directiva 91/440/CEE del Consejo y en el consenso de los responsables polticos con respecto al anlisis del Libro Blanco de 1996. Compuesto de tres directivas, este primer paquete prev la posibilidad de que cualquier empresa ferroviaria que haya obtenido una licencia de acuerdo con los criterios comunitarios tenga acceso a la infraestructura ferroviaria en condiciones equitativas y no discriminatorias para ofrecer servicios paneuropeos, empezando por los servicios internacionales de transporte de mercancas en la red transeuropea. Su adopcin, a finales de 2000, tras una difcil concertacin entre el Parlamento Europeo y el Consejo, y su publicacin el 15 de marzo de 2001, con vistas a su incorporacin a la legislacin de los Estados miembros el 15 de marzo de 2003, traduca la voluntad de los responsables polticos, nacionales y europeos, de modificar profundamente el marco normativo del sector para garantizar su integracin en el espacio europeo y permitirle hacer frente a la competencia de los dems modos de transporte en mejores condiciones. Apoyndose en las decisiones del primer paquete ferroviario, el Libro Blanco de septiembre de 2001 sobre la poltica europea de transportes preconizaba claramente el desarrollo de un espacio ferroviario europeo, que vena a concretarse, con el segundo paquete ferroviario propuesto por la Comisin en enero de 2002, y adoptado en abril de 2004, en una mayor apertura del mercado del transporte de mercancas, una Directiva sobre la seguridad ferroviaria, un Reglamento sobre la creacin de una Agencia Ferroviaria Europea y otras medidas destinadas a acelerar la interoperabilidad de las redes nacionales. La adopcin de este paquete, que incluye la apertura total del mercado del transporte de mercancas a partir de 2007, en una Europa ampliada a 25 Estados miembros, demostraba esa misma voluntad de los responsables polticos de seguir creando un espacio ferroviario europeo.

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La Directiva de Seguridad (2004/49/CE) contribuye a mejorar seguridad mediante: el cambio cultural, un sistema de gestin basado en el riesgo, y un organismo independiente para la investigacin de los accidentes.

El objeto de la Directiva de Seguridad es establecer un marco normativo comn de la seguridad del trfico ferroviario. En ella se definen unos principios comunes de gestin, regulacin y supervisin de la seguridad ferroviaria, obligando a cada Estado miembro al establecimiento de una autoridad responsable en materia de seguridad en la circulacin ferroviaria y de un organismo de investigacin de accidentes e incidentes ferroviarios. Adems en esta Directiva se dispone la necesaria obtencin, para el ejercicio de su actividad, de una autorizacin de seguridad, por los administradores de la infraestructura ferroviaria y del correspondiente certificado de seguridad, por las empresas ferroviarias, clarificando las responsabilidades de cada parte.

Se establece un Modelo organizativo de Seguridad europeo que identifica a los siguientes actores y responsabilidades:

La Agencia Ferroviaria europea: es la encargada de garantizar la seguridad ferroviaria y la Interoperabilidad. El objetivo de la Agencia es contribuir en el aspecto tcnico a la aplicacin de la legislacin comunitaria que persigue mejorar la posicin competitiva del sector ferroviario aumentando el grado de interoperabilidad de los sistemas ferroviarios y desarrollar una estrategia comn en materia de seguridad del sistema ferroviario europeo con vistas a contribuir a la creacin de un espacio ferroviario europeo sin fronteras en el que est garantizado un nivel elevado de seguridad.

Las Autoridades de Seguridad: son los responsables de seguridad en cada uno de los Estados. Sus principales competencias son:

la planificacin estratgica del sector ferroviario, tanto de las infraestructuras como de la oferta de servicios.

la ordenacin general y la regulacin del sistema ferroviario, en especial todo lo relacionado con la seguridad e interoperabilidad del sistema ferroviario y con las relaciones entre los agentes del sector.
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la definicin de objetivos y la supervisin de la actividad de las entidades pblicas empresariales ferroviarias, as como de su sistema de financiacin.

El Organismo responsable de la Investigacin de los accidentes: llevar a cabo la investigacin de accidentes ferroviarios graves y, cuando lo considere procedente, la investigacin de los dems accidentes ferroviarios. Las mximas para la investigacin que este organismo propugna son:

Obligacin de investigar de las partes involucradas. Obligacin de colaborar con el Organismo Investigador.

La investigacin tcnica no busca culpabilidades si no las causas del suceso para evitar que vuelvan a producirse.

Esta investigacin debe tener un carcter independiente del resto de la E.F. y de la llevada a cabo por la Autoridad Judicial y las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado.

El Administrador de la Infraestructura: investigar todos los accidentes ferroviarios que se produzcan en la Red Ferroviaria de Inters General, realizando esta investigacin sin interferir la llevada a cabo, por el organismo responsable y prestar toda la colaboracin que le sea requerida.

Las Empresas Ferroviarias: debern llevar a cabo tambin una investigacin interna de todos los accidentes ferroviarios en los que se hubieran visto implicadas. Esta investigacin no interferir la llevada a cabo, en su caso, por el organismo responsable, al cual habrn de prestar toda la colaboracin que le sea requerida.

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3 Normativa nacional espaola


La normativa nacional que rige la legislacin espaola en materia de investigacin de accidentes ferroviarios est contemplada en la Ley del Sector, su reglamento y las rdenes circulares del Ministerio de Fomento.

Ley del Sector La Ley establece un rgano administrativo especfico que tenga por objeto la investigacin de accidentes, que se desarrolla en el Reglamento del Sector y el art. 80 recoge la obligatoriedad de investigar los accidentes en los que hubiera vctimas mortales.

Reglamento del Sector En el capitulo VI se regula la investigacin de accidentes ferroviarios, se establecen las competencias de los diferentes organismos que deben actuar y los procedimientos que deben establecerse, los informes y recomendaciones. Competencias (art. 111): La Direccin General de Ferrocarriles1 o, en su caso, el ente u rgano administrativo habilitado llevar a cabo la investigacin de accidentes ferroviarios graves y, cuando lo considere procedente, la investigacin de los dems accidentes ferroviarios.

El administrador de infraestructuras ferroviarias investigar todos los accidentes ferroviarios que se produzcan en la Red Ferroviaria de Inters General.

Las empresas ferroviarias debern llevar a cabo tambin una investigacin interna de todos los accidentes ferroviarios en los que se hubieran visto implicadas. Procedimientos (arts 112,113 y 114):

Con la aprobacin del Reglamento sobre Seguridad en la Circulacin de la Red Ferroviaria de Inters General se establece la competencia en materia de investigacin de accidentes ferroviarios corresponde a la Comisin de Investigacin que es un rgano colegiado especializado, adscrito al Ministerio de Fomento, independiente de la Direccin General de Ferrocarriles, el administrador de infraestructuras ferroviarias y de cualquier empresa ferroviaria.

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El Ministerio de Fomento establecer las pautas e instrucciones para realizar la investigacin de los accidentes, que tendr como finalidad determinar sus causas y formular recomendaciones para reducir los riesgos en el transporte ferroviario. El administrador de infraestructuras ferroviarias establecer, el procedimiento para realizar su propia investigacin de los accidentes ferroviarios que se produzcan sobre la Red Ferroviaria de Inters General, que habr de ser puesto en conocimiento de la Direccin General de Ferrocarriles. Las empresas ferroviarias establecern dentro de su sistema de gestin de la seguridad, las pautas y los procedimientos a seguir en la investigacin de accidentes en los que se hallen implicadas. Informes y recomendaciones (art. 115): Al trmino de cada investigacin, el equipo investigador elaborar un informe en el que se describirn, de forma detallada, los hechos acaecidos, se establecern en lo posible las causas del accidente y cuantas anomalas, deficiencias e irregularidades guarden relacin con aqul y se formularn las recomendaciones sobre la forma de prevenir otros accidentes.

Orden Circular 3/2004 El objeto de esta Orden Circular es el establecimiento de las pautas necesarias para la investigacin tcnica de accidentes ferroviarios cuando, sta deba ser realizada por la Direccin General de Ferrocarriles. Este procedimiento se comenta en el apartado 4.1.

4 Normativa de Renfe
La Seguridad en la Circulacin en Renfe ha tenido tambin que adecuarse a los requisitos de las normativas europeas, a la Ley del Sector Ferroviario y su Reglamento, desarrollando e implantando el Sistema de Gestin de la Seguridad en la Circulacin, actualizando el conjunto de los procesos y procedimientos propios y aquellos de carcter coordinativo, como por ejemplo el de la Gestin Conjunta de la Seguridad en la

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Circulacin, que regula cmo se debe desarrollar la investigacin tcnica de accidentes e incidentes con el administrador de la infraestructura.

En Renfe, el departamento responsable de la Seguridad es la Direccin Corporativa de Seguridad en la Circulacin (DCSC), adscrito a la Direccin General de Seguridad, Organizacin y Recursos Humanos, ubicacin que garantiza su independencia y autonoma respecto a las reas de Actividad.

La Direccin Corporativa de la Seguridad en la Circulacin realiza la investigacin tcnica de los accidentes, cuasi accidentes e incidentes, aportando los datos necesarios, en los aspectos tcnicos y humanos, para mejorar la seguridad en la circulacin y prevenir la repeticin de las causas que los motivan.

Dentro de la estructura organizativa de la DCSC, la Direccin de Planificacin y Control e Investigacin de Accidentes es el rgano responsable de este cometido a travs de su Gabinete de Investigacin Tcnica de Accidentes.

La investigacin de las causas, de las circunstancias en que se producen y del exacto conocimiento de cada suceso, contribuye a la mejora continua del Sistema.

En este aspecto, no cabe olvidar que los incidentes donde no se ocasionan vctimas ni daos, pero que comprometen la Seguridad en la Circulacin (cuasi accidentes), deben ser tambin objeto investigacin, puesto que proporcionan mejor informacin bsica para los fines de la prevencin, que la obtenida de un accidente grave.

Renfe realiza la investigacin de los accidentes e incidentes en que se halle implicado su material o personal tanto en las Lneas de la Red de Inters General, como en lneas de otras redes ferroviarias, y tambin en vas propias y Derivaciones Particulares.

La Direccin Corporativa de Seguridad en la Circulacin, segn la naturaleza de los hechos a investigar, desplazar al terreno el equipo de investigadores necesario, que se coordinar en estas tareas con otros equipos: Adif, Cuerpo de Investigacin Tcnica de Accidentes de la Direccin General de Ferrocarriles, Autoridad Judicial (Fuerzas y

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Cuerpos de Seguridad del Estado) y en su caso responsables de investigacin de otras EE.FF. La investigacin de los accidentes, cuasi accidentes e incidentes se lleva a cabo de acuerdo con las pautas y modos descritos en los siguientes documentos:

a. Procedimiento Pautas de actuacin conjunta para la investigacin de accidentes ferroviarios que competen a la Direccin General de Ferrocarriles. b. Coordinacin en la recogida de datos en investigacin de accidentes/ incidentes entre Adif y Renfe Operadora. c. Procedimiento Actuacin de Renfe Operadora en la investigacin de accidentes e incidencias. d. Procedimiento de Coordinacin entre las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado con los dems equipos de investigacin (en fase de estudio por la Secretaria de Estado de Seguridad)

4.1

Pautas de actuacin conjunta para la investigacin de accidentes ferroviarios que competen a la direccin general de ferrocarriles.

El objeto de este procedimiento es establecer pautas de transmisin de informacin entre la Direccin General de Ferrocarriles, el Administrador de Infraestructuras Ferroviarias y las Empresas Ferroviarias en aquellos accidentes que deban ser investigados por la Direccin General.

En este procedimiento se establece los canales de comunicacin que se deben emplear en el momento que se tenga conocimiento de cualquier accidente grave entre el coordinador de investigacin de accidentes con el tcnico responsable de la D.G.F.

Para un buen control y seguimiento se establecen unas fichas de inicio de expediente.

La toma de datos y la realizacin de las pruebas necesarias para la investigacin se desarrollar conjuntamente con la Empresa Ferroviaria implicada, y con los Tcnicos de la D.G.F., en su caso, siguiendo el procedimiento acordado entre ambas para la Coordinacin en el proceso de recogida de datos para la investigacin de accidentes e incidentes .
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Para realizar el seguimiento de aquellos expedientes abiertos en cada momento existe un Grupo de Trabajo formado por Tcnicos de investigacin de la D.G.F., por los responsables de Seguridad de las Empresas Ferroviarias y del Administrador de Infraestructuras Ferroviarias, siendo invitados a la misma, cuando se requiera, los miembros de los equipos de investigacin de cada accidente. El grupo de trabajo repasar el estado de los expedientes pendientes de elevar sus conclusiones a definitivas, indicando las causas de su mantenimiento en este estado. Igualmente, se analizarn los contenidos de los informes, con el objetivo de consensuar en la medida de lo posible las opiniones y recomendaciones de los mismos.

4.2

Coordinacin en la recogida de datos en investigacin de accidentes/ incidentes entre Adif y Renfe Operadora.

Este procedimiento se aplica durante el proceso de recogida de datos para la investigacin de los accidentes y los incidentes, por los equipos de investigacin del Administrador de Infraestructuras Ferroviarias y Renfe, en los casos que afecten a personal y trenes de Renfe.

Se crea la figura de Delegado de Seguridad que es aquella persona de la organizacin, habilitada por su Direccin Corporativa de Seguridad en la Circulacin para actuar en su nombre durante el proceso de la investigacin tcnica de un accidente o incidente.

Las Direcciones Corporativas de Seguridad en la Circulacin del Administrador de Infraestructuras Ferroviarias y de Renfe se informarn mutuamente en cada suceso acerca de la persona designada por cada empresa para ejercer como Delegado de Seguridad.

Se establecen las responsabilidades en la fase de recogida de datos para la investigacin tcnica de accidentes e incidentes sobre:

El registro del tren, La toma de declaraciones del personal implicado

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Las personas implicadas en accidentes o incidentes de circulacin debern someterse a determinaciones de alcoholemia y de metabolitos de drogas en orina.

Las escuchas de las conversaciones grabadas Las pruebas de verificacin del correcto funcionamiento de las

instalaciones las pruebas de verificacin de funcionamiento de los diferentes equipos as como la medicin de los parmetros de todos los equipos del material motor y remolcado

Se realizarn las mediciones de va La obtencin del registro y su custodia de las instalaciones de seguridad Las verificaciones que se tengan que realizar a elementos, piezas, equipos, etc. mediante estudios o anlisis, en laboratorios, peritaciones etc.

Adems en este procedimiento se establecen los modelos y las fichas que deben cumplimentarse.

4.3

Procedimiento Actuacin de Renfe Operadora en la investigacin de accidentes e incidencias

Este procedimiento tiene por objeto establecer la organizacin y metodologa a seguir en el proceso de investigacin de accidentes y de ciertos incidentes. La investigacin debe realizarse lo antes posible, con el objeto de poder recoger informacin necesaria y suficiente para establecer con prontitud las causas que motivaron el suceso as como las medidas correctivas y preventivas necesarias para evitar que se repita. El proceso de actuacin en caso de accidente o incidente lo componen las siguientes fases:

Conocimiento del suceso. Apertura de ficha del suceso en el programa informtico ACIA Recogida de datos e introduccin de los hechos acaecidos en el programa informtico ACIA.

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Comunicacin preliminar a la Alta Direccin (en todos los accidentes graves, sucesos que tengan repercusin social o aquellos expresamente indicados por la Direccin Corporativa de Seguridad en la Circulacin).

Anlisis de la Informacin sobre las causas del accidente / cuasi - accidente y las deficiencias / irregularidades detectadas. Informe provisional con identificacin de posibles causas y propuestas de recomendaciones. Informe con explicacin de las causas del suceso y recomendaciones para la prevencin de los accidentes.

Dado que el objetivo principal y ltimo de toda investigacin es identificar las causas del accidente y stas pueden ser mltiples, de distinta tipologa e interrelacionadas, es necesario profundizar en el anlisis causal a fin de obtener de la investigacin la mejor y la mayor informacin posible, de modo que se puedan establecer e implantar las medidas correctivas y preventivas, as como las recomendaciones necesarias para evitar la repeticin del mismo accidente o similares. En este apartado, el Gabinete de Investigacin Tcnica de Accidentes recoger las propuestas de acciones de mejora a implantar tanto en el mbito de personal, del material como de equipos de seguridad de Renfe. Se incluirn tambin aquellas recomendaciones que afecten al mbito del Administrador de Infraestructuras Ferroviarias, otras empresas ferroviarias y terceros.

5 Metodologa de la investigacin tcnica de accidentes ferroviarios en Renfe.


La metodologa empleada por Renfe se realiza de acuerdo con los procedimientos anteriormente comentados. A continuacin expongo la metodologa que emplea Renfe en la investigacin de los accidentes: la informacin que debe existir en cuanto se produce un suceso y quienes son los encargados de transmitirla y recibirla, la designacin de agentes para la investigacin, las herramientas que se utilizan para la recogida de datos y las fases que tiene toda investigacin.
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5.1

Informacin de los accidentes

Cualquier suceso, accidente o incidente, sobre la Red Ferroviaria de Inters General es comunicado por el maquinista o trabajador de Renfe Operadora de forma inmediata al Adif a travs del Puesto de Mando o gabinete de circulacin de la estacin ms prxima. La comunicacin se hace por radiotelefona y cuando no es posible, por cualquier otro medio disponible. Los datos relevantes del suceso se dan de la forma ms exacta posible:

Descripcin del suceso, Victimas, Alcance de daos y otras valoraciones, Evacuacin y evolucin de heridos, Planes alternativos de transporte Previsiones de restablecimiento, Localizacin de efectos personales Otras informaciones de inters que se consideren necesarias.

Flujograma de la informacin

Lugar del Accidente

Estacin Estacin

Puesto de Puesto de Mando Mando

Centro Operativo Centro Operativo

J. Gab. Gestin J. Gab. Gestin Seguridad Seguridad reas Actividad reas Actividad

CECOM CECOM

Gerencias Gerencias Territoriales Territoriales DCSC DCSC

Guardia DCSC Guardia DCSC y reas Activ. y reas Activ.

SMS DCSC DCSC

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5.2

Fases de la investigacin

La caracterstica ms importante de una investigacin es que no tiene que tratar cuestiones de culpa o responsabilidad. Su funcin es simplemente descubrir las causas races de los eventos peligrosos, para que puedan ser controladas o eliminadas. Las etapas de una investigacin se resumen brevemente a continuacin:

Etapa Toma de Datos:

Actividades principales Presencia rpida en el lugar del incidente (tiempo mx. 90 minutos). Tomar y preservar evidencias. Entrevistas iniciales con los involucrados. Garantizar la seguridad del lugar y el bienestar de las personas implicadas. Registro de la toma de datos en la aplicacin informtica ACIA

Anlisis:

Establecer con otros organismos involucrados flujos de comunicacin (multiconferencias.) para determinar las causas con el soporte de informes tcnicos, entrevistas detalladas, declaraciones de los testigos, estadsticas, etc.

Elaboracin de las Conclusiones:

Considerar las evidencias, descartar lo que no es relevante. Analizar los registros de eventos que condujeron al suceso. Identificar las causas inmediatas y subyacentes. Elaborar informe provisional y registrarlo en la aplicacin informtica ACIA

Propuestas de Recomendaciones de Mejora:

El informe definitivo debe llevar las conclusiones (causas) de la investigacin, con las recomendaciones oportunas para evitar la repeticin. El informe definitivo queda registrado en la aplicacin informtica ACIA

Gestin:

Verificar que las recomendaciones formuladas y mejoras son implantadas por los responsables.

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5.3

Aplicacin Informtica para el Control de Incidentes y Accidentes (ACIA) de Renfe

Esta aplicacin informtica tiene el objetivo de cubrir las funcionalidades de gestin de sucesos y generacin de informes y estadsticas de accidentalidad, englobando la captura de sucesos (accidentes/accidentes), presentacin de informes y representacin grfica al rea de competencia.

Proporciona funcionalidades para la captura de datos relativos a accidentes e incidentes mediante formularios de alta, baja y modificacin de los mismos, establecindose un flujo de estados asociados a la informacin recogida sobre el suceso y al perfil/permisos de los usuarios que lo manejan.

Permite el tratamiento de los expedientes de sucesos, con el objeto de almacenar y gestionar la documentacin de destino tipo asociada a los mismos.

Permite el alta, baja y modificacin de los conceptos a manejar en los sucesos, como son tipo de tren, tipo de maniobra, calificacin del suceso, denominacin, lugar del suceso, estacin, etc.

Se pueden realizar consultas generales sobre los sucesos, generndose resultados por fechas, estado del suceso, listado completo de sucesos.

5.4

Anlisis y determinacin de las causas

El propsito fundamental de la investigacin es obtener siempre una comprensin completa de lo sucedido, del por qu y cmo sucedi, considerando los aspectos organizativos, tcnicos y humanos del suceso. A partir de esta comprensin, se identificarn correctamente las causas directas e indirectas. La investigacin de accidentes, desde el punto de vista de la prevencin, se define como la tcnica utilizada para el anlisis en profundidad de un accidente acaecido, a fin de conocer el desarrollo de los acontecimientos, determinar el por qu de lo sucedido e implantar las medidas correctoras para eliminar las causas y evitar la repeticin del mismo accidente o similares.

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5.5

Causas de los sucesos

Del anlisis de los informes de los accidentes investigados se constata que las causas son producidas por:

Fallo del Factor Humano Fallo Tcnico Fallo Compuesto Fallo por Otras Causas Terceros

Fallo del Factor humano


Los sucesos provocados por el factor humano pueden ser debidos a:

Infraccin: Cuando el suceso ocurre por una ejecucin consciente e indebida de las normas reglamentarias de circulacin (seales, bloqueo, itinerario, formacin del tren, conduccin y varios).

Error: Cuando el suceso se debe a una actuacin o conducta equivocada e involuntaria de la persona, provocada por prdida de concentracin, por falta de percepcin o por interpretacin errnea en la normal ejecucin de su actividad (formacin, percepcin, interpretacin y ejecucin).

Fallo Tcnico
Los sucesos pueden ser causados por defectos del Material, de las Instalaciones o mal funcionamiento de ambos. Las causas del fallo tcnico podrn ser por:

Fallo del material rodante Fallo de la infraestructura o Instalaciones de seguridad

Fallo Compuesto
Se denomina Fallo Compuesto cuando el suceso ha sido producido por la combinacin de uno o varios fallos humanos, fallos tcnicos o por la conjuncin de ambos. Pueden ser:

Fallo Factor Humano Compuesto cuando el suceso se produce por la conjuncin de varios fallos humanos o no pudindose determinar la causa, se resuelva que estn varios implicados.

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Fallo Tcnico Compuesto cuando ha sido producido por la conjuncin del Material Rodante y las Instalaciones, o no pudindose determinar la causa especfica, se resuelva que estn implicados ambos.

Fallo Conjugado si el suceso de circulacin ha sido producido por la confluencia del fallo humano y fallo tcnico o no pudindose determinar la causa especfica, se resuelva que estn implicados ambos.

Terceros Aquellos sucesos que tienen su origen en la actuacin de terceras personas, tales como:

Viajeros Si el causante del suceso es un viajero. Se entiende por viajero toda persona, incluidos los empleados del ferrocarril que no estn en servicio, provista o no de ttulo de transporte que viaja o tiene intencin de viajar por tren.

Usuarios de Pasos a Nivel Si el causante del suceso es un conductor que infringe las seales en carretera o camino de P.N.; o personas que acompaan animales o rebaos y los peatones que no respetan las normas de seguridad vial.

Personas no autorizadas en Instalaciones ferroviarias Si el causante del suceso no es empleado ni viajero que caminan por las proximidades de la va ocupando la zona de glibo de libre paso o la cruzan por lugares no permitidos, abandonan vehculos, maquinaria, electrodomsticos, etc. en dicha zona de glibo.

Fallo por Otras Causas Si el suceso ha sido ocasionado por causas no incluidas explcitamente en los fallos anteriores. Tambin comprende los producidos por los fenmenos de la Naturaleza y los fortuitos.

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5.6

Detrs de un fallo tcnico puede haber un fallo humano.

Una vez determinada la causa principal del suceso se proceder a diferenciar entre las causas directas y las subyacentes o indirectas que lo generan. Un accidente ferroviario se suele producir por una cadena de errores coincidentes en tiempo y lugar.

SUCESO

CAUSA DIRECTA 1

CAUSA DIRECTA 2

CAUSA INDIRECTA 1

CAUSA INDIRECTA 2

Fallo en supervisin (por omisin o mala realizacin de una tarea) Ejemplo: Un inspector de un vehculo de viajeros observa que una rueda tiene la pestaa desgastada y, normalmente, requiere que el coche sea retirado del servicio. Sin embargo, como el tren est listo para iniciar la marcha, para no provocar retraso, decide no tomar medidas. El tren descarrila por este motivo y se atribuye la causa al fallo tcnico por defecto en rueda.

Falta de mantenimiento (por omisin o mala realizacin) Ejemplo: La va es inspeccionada y un defecto en el carril es encontrado; sin embargo, el supervisor de va decide retrasar la reparacin y no prescribe restricciones en la circulacin. El descarrilamiento se produce y se atribuye la causa al defecto en va.

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6 Los accidentes2 ferroviarios en la UE


Durante los ltimos 5 aos los accidentes ferroviarios de la Unin Europea han disminuido, excepto los producidos en los Pasos a Nivel que ao tras ao va en aumento.

Como sntesis, podemos observar que, en el 2005:

El 61% de los accidentes registrados son accidentes de personas, 48% fueron producidos por arrollamientos de personas en plena va y estaciones, el 9% en Pasos a Nivel y el 4% por cadas del material rodante en movimiento.

El 36% son producidos por accidentes de circulacin, 5% por descarrilamiento, 2% colisin de trenes y 29% por colisin de trenes con obstculos. Este 29% de colisiones con obstculos se produjeron, en su gran mayora, en Pasos a Nivel con vehculos de transporte por carretera.

El 3% restante fue por incendios en material rodante, por electrocucin con la lnea de contacto y por accidentes con mercancas peligrosas.

Del total de los accidentes que se han producido, es relevante comentar que el 35% se produjeron en Pasos a Nivel siendo por tanto una de las preocupaciones ms notables para los Gobiernos de la UE, dedicando una partida presupuestaria importante para su eliminacin.

En Espaa, en 2005 se produjeron 100 accidentes ferroviarios (el 1,4 por ciento del total de los 25), que causaron heridas graves a 32 personas y la muerte a 65.

Eurostat, la oficina estadstica comunitaria, apunta a Espaa como el Estado miembro que ms redujo la siniestralidad ferroviaria ese ao, con el 38 por ciento menos de accidentes que en 2004 y el 23 por ciento menos de vctimas (heridos y fallecidos).

La definicin de accidente significativo al que hace referencia este estudio se define como aquel que implica al menos un vehculo en movimiento, con resultado de un muerto o herido grave o costes econmicos superiores a 150.000 euros al material rodante, va o daos significativos al medio ambiente o interrupcin de la va por ms de seis horas. Pgina 20 de 30

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6.1

Causas de los accidentes en la UE

El 90 % de los accidentes se producen por causa de terceros3, principalmente por personas ajenas al ferrocarril, en pasos a nivel o por paso indebido al cruzar las vas en plena va o estaciones y por cadas estando el tren en marcha.

El 10 %

restante es imputado al ferrocarril, siendo el 6 % por fallo humano

en el

mantenimiento de va y material rodante, operaciones de circulacin y conduccin y el 4% restante por fallo tcnico en seales, vas y material rodante.

7 Los accidentes ferroviarios investigados por Renfe


En el ao 2006, Renfe se ha visto afectada por 267 accidentes de los cuales 46 fueron accidentes graves (9 trenes, 0 maniobras y 37 accidentes de personas) y 221 accidentes no graves (63 accidentes de trenes, 75 accidentes de maniobras y 83 accidentes de personas). De los 46 accidentes graves4, cabe resear que slo 1 es imputable a Renfe. Todos estos accidentes han sido investigados. De los 221 accidentes no graves5, Renfe es causante de 25 (10 trenes, 13 maniobras y 2 accidentes de personas), 3 de ellos compartidos con Adif. En los 196 restantes, Renfe es parte afectada, pero no causante.

Los resultados muestran una disminucin del 8% en los accidentes graves en relacin al ao anterior; tambin los accidentes no graves han disminuido un 2,66% respecto al 2005.

Aquellos sucesos que tienen su origen en la actuacin de terceras personas, tales como: viajeros, usuarios de P.N. y personas no autorizadas en Instalaciones ferroviarias. La definicin de accidente grave al que hace referencia este estudio se define como cualquier colisin o descarrilamiento de trenes con el resultado de al menos una vctima mortal o de cinco o ms heridos graves o grandes daos al material, a la infraestructura o al medio ambiente, y cualquier otra accidentes similar, con un efecto evidente en la normativa de seguridad ferroviaria o la gestin de la seguridad; por grandes daos se entendern daos cuyo coste pueda evaluar inmediatamente el organismo de investigacin en al menos un total de dos millones de euros. La definicin de accidente no grave al que hace referencia este estudio se define como aquel suceso repentino, no deseado ni intencionado, o una cadena de sucesos de ese tipo, de consecuencias perjudiciales. Son todos aquellos accidentes que no tienen la consideracin de graves. Pgina 21 de 30

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Con respecto a los suicidios, se produjeron 182 en el ao 2006 y entendemos por ello los sucesos en los que una persona se arroja, permanece o se tiende en la caja de la va al paso del tren, con intencin de quitarse la vida. Slo se toman en consideracin a efectos de resultados estadsticos y no se consideran accidente ferroviario, dado que su realizacin requiere un acto voluntario del suicida, incompatible con la definicin de accidente, cuyas premisas bsicas son no deseado ni intencionado.

Evolucin mensual de los suicidios en el ao 2006


19 15 12 10 14 17 17 13 11 18 17 19

ene

feb

mar

abr

may

jun

jul

ago

sept

oct

nov

dic

7.1

Anlisis y determinacin de las Causas de los accidentes investigados por Renfe

Las causas que provocaron los accidentes (tanto de Renfe como del Administrador de Infraestructura y los ajenos a estos) son por:

Fallo humano debido a la conducta (incumplimiento de normas por falta de formacin, tareas repetitivas, confianza, distraccin, sobrecarga, etc.,).

Fallo tcnico por fallo en las infraestructuras o fallo en el material rodante.

Ajenos a la explotacin ferroviaria: por imprudencia de la persona y las influencias inherentes a ella y su entorno.

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Porcentaje de las causas que provocaron los accidentes


Fallo Ajenos explotacin ferrov. Fallo T cnico

25%

55%

Fallo Humano

20%
Causas del fallo humano accidentes asignados a Renfe de los Causas del fallo tcnico de los asignados a Renfe
fallo instalaciones 29%

distraccin 31%

problemas comunicacin 19%

fallo material 71%

exceso confianza 50%

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8 Relacin entre los informes de accidentes investigados y los estudios estadsticos con la seguridad y modificacin de normas o procedimientos.
La investigacin de accidentes ferroviarios en nuestra empresa es una parte fundamental del Sistema de Gestin de la Seguridad.

El Sistema de Gestin de Seguridad se fundamenta principalmente en la organizacin y las medidas que debe de establecer la empresa para garantizar la gestin de sus operaciones en condiciones de seguridad.

Las conclusiones y recomendaciones propuestas en los informes de investigacin, permiten establecer criterios basados en la prevencin del riesgo que, junto con el retorno de la experiencia dan lugar a los programas, planes anuales de seguridad y acciones enfocadas a la seguridad en la explotacin diaria y a la mejora continua del Sistema.

Los principios que rigen la prevencin de los riesgos inherentes al ferrocarril afectan principalmente a la organizacin, las personas y al material rodante. As est concebido nuestro Sistema de Gestin de Seguridad que, desde la excelencia en la planificacin, la gestin y el control se consigue una explotacin segura del personal, del material y circulacin de trenes y maniobras.

Para conseguir la seguridad en la circulacin de trenes y maniobras en una empresa como la nuestra, que realiza al ao ms de 185 millones de Kms./tren, que transporta ms 505 Millones de viajeros y ms de 24 Millones de toneladas de mercancas, es necesaria una excelente interrelacin entre los procesos estratgicos de la empresa, los procesos bsicos o misionales y los procesos operativos.

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Procesos estratgicos del S.G.S. de nuestra empresa

Gestin Riesgos Investigacin de Accidentes

Comunicacin

Factor Humano

Innovacin

Gestin inversiones

Auditorias Internas del SGS y retorno experiencia

Renfe cuenta con una planificacin estratgica (PE) de la seguridad desarrollada en anualidades (PAS) mediante planes de seguridad con acciones diferenciadas (PAC) sobre:

El factor humano:

Planes de formacin y programas de inspeccin y control (Gestin del Riesgo por fallo humano en la conduccin).

El factor tcnico:

Mejoras tcnicas sobre el material existente y sistemas de seguridad embarcados. Asfa digital, ERTMS y registradores jurdicos (Interfaz hombre mquina, Gestin del Trfico y la conduccin).

La normativa:

Modernizarla y adaptarla a los nuevos requerimientos tcnicos y legales.


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8.1

La gestin del riesgo por fallo humano

La intervencin del ser humano en la seguridad de la circulacin ferroviaria, como individuo y como parte constituyente de la organizacin es el componente principal de la actividad ferroviaria siendo por tanto el factor humano un elemento determinante en el desarrollo de la Organizacin.

A pesar del esfuerzo que se viene realizando en la modernizacin en las instalaciones de seguridad tanto de la infraestructura como de los trenes, el factor humano seguir teniendo un carcter fundamental.

La experiencia en la investigacin de los accidentes demuestra que los indicadores y precursores del error humano tienen casi siempre races cualitativas.

Los mtodos cualitativos han sido vistos simplemente como un suplemento anecdtico, algunos investigadores, que hacen uso de los mismos, influidos por los criterios de validez de los mtodos cuantitativos, desarrollan amplios procedimientos mediante los cuales intentan permanentemente justificar el tamao de su muestra, el diseo del muestreo y los mtodos analticos (Winchester, 1996).

Los datos no-cuantificables, basados particularmente en experiencias y actitudes, pueden dar una visin holstica6, y derivar conocimientos y explicaciones causales.

La problemtica existente a la hora de llegar a un concepto nico tiene su dificultad, puesto que dentro de la diversidad, es posible encontrar aspectos comunes.

Identificar indicadores de riesgo y tendencias de error humano requiere el intercambio de experiencias internas, con el administrador de infraestructura y con especialistas de otras industrias que permitir la especializacin de un grupo multidisciplinar en Factores
6

La holstica alude a la tendencia que permite entender los eventos desde el punto de vista de las mltiples interacciones que los caracterizan; corresponde a una actitud integradora como tambin a una teora explicativa que orienta hacia una comprensin contextual de los procesos, de los protagonistas y de sus contextos. La holstica se refiere a la manera de ver las cosas enteras, en su totalidad, en su conjunto, en su complejidad, pues de esta forma se pueden apreciar interacciones, particularidades y procesos que por lo regular no se perciben si se estudian los aspectos que conforman el todo, por separado. Pgina 26 de 30

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Humanos que puedan desarrollar o implantar actualizaciones de conocimientos a Directivos y empleados.

La implantacin de un Modelo Sistemtico de Investigacin del Error (GEMS) permitir a la empresa conocer tanto la situacin psicofsica y formativa del trabajador como las causas que la originaron, para disponer de las medidas preventivas que eviten su repeticin, no slo con la persona afectada, sino tambin en toda la organizacin.

El Modelo Sistemtico de Investigacin del Error (GEMS) est basado en la prevencin y la actuacin sobre las causas que produjeron el error humano, teniendo en cuenta las lecciones aprendidas de los incidentes/accidentes y los incidentes como sintomatologa de disfuncin y medidas correctoras.

La mejora del factor humano debe tener como objeto, la reduccin progresiva de la accidentalidad e incidentalidad por fallo humano.

Por ello se debe implantar un programa de gestin del fallo humano para mejorar la fiabilidad del factor humano.

Este Programa de Gestin del Fallo Humano, debe basarse en metodologas de trabajo que tenga especialmente en cuenta las exigencias de la Directiva de Seguridad

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Ferroviaria como son los Objetivos Comunes de Seguridad (OCS), los Indicadores Comunes de Seguridad (ICS) y los Mtodos Comunes de Seguridad (MCS) en pleno desarrollo. Los objetivos marcados en este programa de gestin del fallo humano se basa en el estudio de:

Los Rebases de Seal por fallo humano constituyen el principal grupo de eventos que da cuenta de fallo humano, con independencia de que hayan constituido un incidente, accidente o cuasi- accidente. Su repercusin en la Seguridad es crtica.

Es por tanto uno de los tpicos de estudio principales para los investigadores de Factores Humanos en el ferrocarril.

El nmero total y relativo de Seales Pasadas en Situacin de Peligro, constituyen Indicadores Comunes de Seguridad, que aun siendo relativos a incidentes o cuasiaccidentes, es necesario reportar, y por tanto es preciso averiguar cules fueron las causas inmediatas y subyacentes con miras a mejoras ulteriores de la Seguridad Ferroviaria.

La Formacin Personalizada debe dar respuesta a las causas de errores humanos que supongan infracciones reglamentarias y puedan ser reparadas mediante medidas preventivas que tengan su soporte en el cambio de conducta tras un aprendizaje, sean estas de conocimiento, habilidad o percepcin de los riesgos.

8.2

El Factor Tcnico: Interfaz Hombre Mquina

Entre las mejoras tcnicas de sistemas de seguridad embarcados en los trenes est el Asfa Digital en lneas convencionales y en lneas de Alta Velocidad de respaldo y el ERTMS en lneas de Alta Velocidad.

El Asfa Digital permitir la reduccin de la incidencia del fallo humano sobre la conduccin, incrementando los recursos de supervisin y control de la misma en relacin con el Asfa convencional, con la consiguiente reduccin del nmero de accidentes e incidentes.

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Incorpora nuevos controles de velocidad asociados a las indicaciones de las seales. As por ejemplo, se diferencia entre las indicaciones de: anuncio de precaucin, P.N. sin proteccin, anuncio de parada y preanuncio de parada.

La finalidad primordial del sistema es llamar la atencin al maquinista para:


- Asegurarle la situacin de va libre - Alertarle de la obligatoriedad de actuar sobre el equipo de freno para imprimir

al tren una reduccin de velocidad o una parada.

El ERTMS/ETCS es un sistema de conduccin automtica de trenes, que realiza la supervisin completa de la velocidad y la transmisin continua de la informacin de las seales fijas. Est compuesto por: GSM-R: Sistema radiotelefnico mvil para aplicaciones ferroviarias, basado en el estndar GSM (actualmente en fase de implantacin). ETML: Sistema de gestin pan-europea del trfico ferroviario, (actualmente en fase de ensayo).

La importancia del liderazgo en la investigacin de accidentes

El administrador de la infraestructura y las empresas ferroviarias, nombrarn sus respectivos responsables en la investigacin, que liderarn y coordinarn los procesos sin interferir en la investigacin llevada a cabo, en su caso, por la Direccin General de Ferrocarriles o por el ente u rgano administrativo habilitado, a la cual habrn de prestar toda la colaboracin que le sea requerida, segn se recoge en el Capitulo VI del Reglamento del Sector Ferrov.

El responsable / investigador debe poseer experiencia operacional y tcnica, tambin debe contar con una personalidad caracterizada por el entusiasmo, la curiosidad, la persistencia y el tacto en las relaciones humanas.

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La misin que tiene la investigacin de los accidentes en la empresa es fundamental puesto que de ellos aprendemos, proponiendo mejoras en la seguridad, con todo un equipo tcnico y humano orientado a la mejora constante en el Sistema de Gestin de la Seguridad.

De nada sirve al hombre lamentarse de los tiempos en que vive. Lo nico bueno que puede hacer es intentar mejorarlos. Thomas Carlyle .

"Para investigar la verdad es preciso dudar, en cuanto sea posible, de todas las cosas,. Ren Descartes.

No progresas mejorando lo que ya esta hecho, sino esforzndote por lograr lo que aun queda por hacer. Khalil Gibran .

10 Bibliografa y referencias:
- Ley 39/2003, de 17 de noviembre, del Sector Ferroviario. - El Real Decreto 2387/2004, de 30 de diciembre, - Orden Circular 3/2004. - La Directiva 2004/49CE del Parlamento europeo y del Consejo de 29 de abril de 2004. - Informe de la Comisin europea sobre La revitalizacin de los ferrocarriles europeos. Espacio ferroviario europeo integrado. - Informe de la Comisin al Parlamento Europeo, al Consejo, al Comit Econmico y Social Europeo y al Comit de las Regiones, sobre la aplicacin del primer paquete ferroviario. Bruselas, 3 de mayo de 2006. - European Railway Agency a Summary Of: 2004 2005 Eu Statistics On Railway Safety Source of data: Eurostat. - UIC Safety Database. Activity Report. Railways significant accidents in 2005. - Ponencia de Renfe en el 2me Sminaire international - Scurit et Sret de lexploitation ferroviaire. Cas du ferroviaire. Rabat. 18 de abril de 2007

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XXI CONGRESO PANAMERICANO DE FERROCARRILES

Mesa redonda n 2 Accidentologa en el Transporte Ferroviario


Buenos Aires del 30 de agosto al 04 septiembre 2007

Ttulo: Metodologa de la Investigacin Tcnica de Accidentes Ferroviarios Ponente: Manuel Conde Garca Empresa: Renfe (Espaa)
Direccin: Paseo del Rey n 32 2 planta (28008) Madrid Tel.: 00 34 915403038 00 34 659649903

Direccin Corporativa de Seguridad en la Circulacin Direccin de Planificacin y Control e Investigacin de Accidentes

XXI CONGRESO PANAMERICANO DE FERROCARRILES

Accidentologa en el Transporte Ferroviario

Buenos Aires del 30 de agosto al 04 septiembre 2007 Direccin Corporativa de Seguridad Circulacin Direccin Corporativa de Seguridad enen la la Circulacin Direccin de Planificacin, ControleeInvestigacin Investigacin de Direccin de Planificacin y Control deAccidentes Accidentes

06/07/2007

Metodologa de la Investigacin Tcnica de Accidentes ferroviarios

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Contenidos
1. 2. Presentacin breve de Renfe - Operadora Normativa relativa a la investigacin de los accidentes
   Marco normativo Pautas y procedimientos Definiciones

3.

Metodologa en la investigacin de los accidentes de Renfe- Operadora


    Herramientas que se utilizan para la toma de datos Fases de la investigacin Banco de datos Anlisis y determinacin de las causas Indicadores en la explotacin ferroviaria de Renfe Indicadores de la Unin europea

4. 5. 6.

Anlisis de los accidentes investigados por Renfe - Operadora


 

Anlisis general de los accidentes ferroviarios en la UE Relacin entre los informes de accidentes investigados y los estudios estadsticos con la seguridad y modificacin de normas o procedimientos.

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Breve presentacin de Renfe - Operadora

EMPRESA PUBLICA DESDE 01-01-2005


DATOS 2005

TRAFICO COMERCIAL
TOTAL PASAJEROS: TOTAL PASAJEROS-KM: TOTAL TONELADAS: TOTAL TON-KM 505 19.834 24,7 10.804

PRODUCCION (Trenes)

Millones

TRENES DE PASAJEROS-KM
Millones

137 36 177

Millones Millones Millones

TRENES DE MERCANCIAS-KM
Millones

TOTAL TREN-KM.
Millones

LONGITUD DE LINEAS
LINEAS AVE LINEAS CONVENCIONALES TOTAL 1.032 Km. 11.796 Km. 12.828 Km.

UNIDADES DE TRACCION :
LOCOMOTORAS UNIDADES DE TREN 834 806

PLANTILLA TOTAL:

15.000 Trabajadores

Direccin Corporativa de Seguridad la Circulacin Estructura organizativa de en la Investigacin de los accidentes de Renfe - Operadora Direccin de Planificacin y Control e Investigacin de Accidentes

RENFE RENFE- -OPERADORA OPERADORA

Presidente Presidente

Director DirectorGeneral General Econmico-Financiero Econmico-Financiero yyPlanificacin Planificacin

Director DirectorGeneral General Seguridad, Organizacin Seguridad, Organizacin yyRecursos RecursosHumanos Humanos

Secretaria SecretariaGeneral General yydel Consejo del Consejo de Administracin de Administracin

Directores Directores Generales Generales reas de Actividad reas de Actividad

Director DirectorCorporativo Corporativo de Seguridad en de Seguridad enla laCirculacin Circulacin


Directores de Seguridad Directores de Seguridad Organizacin yy RR.HH. Organizacin RR.HH. reas de Actividad reas de Actividad Tecnologa ee Innovacin Tecnologa Innovacin Planificacin yy Control Planificacin Control ee Investigacin de Accidentes Investigacin de Accidentes

Ger. Terr. SUR Ger. Terr. SUR Ger. Terr. ESTE Ger. Terr. ESTE Ger. Terr. NORESTE Ger. Terr. NORESTE

Ger. Terr. CENTRO Ger. Terr. CENTRO Ger. Terr. OESTE Ger. Terr. OESTE Ger. Terr. NOROESTE Ger. Terr. NOROESTE

AVE // Larga Dist. AVE Larga Dist.

Cercanas yyM. Dist. Cercanas M. Dist.

Mercancas y Logstica Mercancas y Logstica

Integria Integria

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2. Normativa relativa a la investigacin de los accidentes

Marco normativo Pautas de actuacin y procedimientos Definiciones

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Normativa relativa a la investigacin de los accidentes

Seguridad y responsabilidad social La UE realiza un importante esfuerzo legislativo para dinamizar el sector ferroviario orientado a:
paliar la creciente congestin y siniestralidad de las carreteras potenciar el menor impacto ambiental del ferrocarril recuperar el ferrocarril europeo como un modo de transporte competitivo con seguridad y calidad

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Normativa relativa a la investigacin de los accidentes

Legislacin Europea sobre la Seguridad


1991
91/440
Desarrollo de los ferrocarriles comunitarios

1995
95/18 95/19
Concesin de licencias a las empresas ferroviarias

1996

2001

2001
Libro Blanco del Transporte
Estrategias para revitalizar el ferrocarril europeo

2004

2006
En proyecto Tercer Paquete Ferroviario

96/48
Interoperabilidad AV

Primer Paquete Ferroviario

01/12 01/13 01/14

Adjudicacin capacidades IF Fijacin de cnones de utilizacin

Segundo Paquete Segundo Paquete Ferroviario Ferroviario 2004/49/CE 2004/49/CE

 Certificado de Seguridad para las E.F.: permite acceder a la infraestructura y garantiza que se dispone de un Sistema de Gestin de Seguridad (SGS).  Autorizacin de Seguridad para los A.I.: permite administrar y explotar una infraestructura ferroviaria y garantiza que se dispone de un SGS.  Autoridad Responsable de la Seguridad en cada Estado miembro.  Organismo de Investigacin de Accidentes en cada Estado miembro.  Creacin de la Agencia Europea para la Seguridad del Ferrocarril.

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Normativa relativa a la investigacin de los accidentes

Legislacin Espaola sobre la Seguridad


Ley del Sector ferroviario Ley 39/2003 Reglamento del Sector Ferroviario Real Decreto 2387/2004 Ordenes Ministeriales (MFON) Ordenes Circulares (DGF)
El Art. 81 indica que es competencia del Ministerio de Fomento la investigacin de accidentes en los que hubiera vctimas mortales. Art.: 111 a 116, Establecen las competencias en materia de investigacin de accidentes, asignando a la Direccin General de Ferrocarriles la competencia en la investigacin de los accidentes ferroviarios graves y, cuando lo considere procedente, la investigacin de los dems accidentes ferroviarios.

 Obligacin de investigar de las partes involucradas (Adif, E.F.). Obligacin de colaborar con el Organismo Investigador.  La investigacin tcnica no busca culpabilidades si no las causas del suceso para evitar que vuelvan a producirse.  Esta investigacin debe tener un carcter independiente del resto de la E.F. y de la llevada a cabo por la Autoridad Judicial y las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado.

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Pautas de Actuacin y Procedimientos

Pautas de actuacin y procedimientos Ministerio de Fomento


Orden Circular 3/2004
Pautas de actuacin conjunta DGF Adif - Renfe

Art. 112.3 Pautas para la investigacin


El Ministerio de Fomento establecer las pautas e instrucciones para realizar la investigacin de los accidentes, que tendr como finalidad determinar sus causas y formular recomendaciones para reducir los riesgos en el transporte ferroviario.

Art. 111.3 Obligacin de investigar


Las empresas ferroviarias debern llevar a cabo tambin una investigacin interna de todos los accidentes ferroviarios en los que se hubieran visto implicadas.

Renfe
Procedimiento conjunto para la Coordinacin recogida de datos con Adif

Art. 114.1 Pautas y procedimientos para la investigacin


Las empresas ferroviarias establecern dentro de su sistema de gestin de la seguridad, las pautas y los procedimientos a seguir en la investigacin de accidentes en los que se hallen implicadas.

Sistema Gestin de la Seguridad

Procedimiento de Actuacin de Renfe

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Pautas de Actuacin y Procedimientos

Estructura organizativa de la Seguridad

Agencia Ferroviaria Europea

Autoridad Nacional
(Direccin General de Ferrocarriles.)

Agencia Nacional

Empresas ferroviarias

Gestor de infraestructura

Centros de Mantenimiento

Centros de Formacin

Centros Mdicos

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Pautas de actuacin y Procedimientos

Participantes en la investigacin de accidentes ferroviarios


Autoridad Judicial Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado
victimas

Colisiones

DGF

Graves y los que considere

Descarrilos Arrollamientos

Todos

renfe

Todos

Acuerdo de Coordinacin para toma de datos

ADIF

DELEGADO DE SEGURIDAD

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Definiciones

Definiciones de los accidentes


Es todo suceso, repentino, no deseado, ni intencionado, o una cadena de sucesos de ese tipo, de consecuencias perjudiciales. Accidente Ferroviario Grave Es aqul accidente en el que haya, al menos 1 vctima mortal o ms de cuatro heridos graves, o en el que se ocasionen daos al material rodante, a la infraestructura ferroviaria o al medioambiente, por valor superior a dos millones de euros. Tipologa de los accidentes ferroviarios  Colisiones.  Descarrilamientos.  Incendios o explosin en el material rodante.  Arrollamientos: de personas o vehculos.  Otros de naturaleza similar.

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3. Metodologa en la investigacin tcnica de los accidentes


Actuacin de Renfe - Operadora en caso de accidente
Delegado de Seguridad Fases de la investigacin Herramientas que se utilizan para la toma de datos Base informtica de datos (aplicacin ACIA)

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Actuacin de Renfe en caso de accidente ferroviario

El Delegado de Seguridad Objeto del Delegado de Seguridad


Actuar en la investigacin de accidentes e incidentes

Funciones principales del Delegado de Seguridad


9 9 9 9 9 Acceder al lugar del accidente o incidente, al material rodante implicado y a las instalaciones relacionadas. Acceder al contenido a los datos registrados y a los equipos de grabacin que se encuentren a bordo. Practicar la prueba de alcoholemia y acceder a los resultados y anlisis mdicos del personal a bordo del tren. Tomar declaracin al personal de Renfe implicado y a otros testigos. Coordinarse con otros equipos de investigacin.

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Actuacin de Renfe en caso de accidente ferroviario

Distribucin geogrfica de los Delegados de Seguridad

106 Delegados de Seguridad

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Actuacin de Renfe en caso de accidente ferroviario

Conocimiento suceso

Recogida datos

Comunicacin preeliminar

Anlisis de Datos

Informe de conclusiones

Recomendaciones

Actuaciones de toma de datos objeto de coordinacin

REGISTRO DEL TREN TOMA DE DECLARACIONES PRUEBAS DE ALCOHOLEMIA AUDICIN DE GRABACIONES


ndices (segn RSF): - Aire 0.10 mlg/l - Sangre: 0,20 g/l

Otras Actuaciones de toma de datos: Verificacin de instalaciones, material motor e infraestructura

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Actuacin de Renfe en caso de accidente ferroviario

Herramientas para la toma de datos

Material motor y remolcado


Bogie, Suspensin, Rodaje, Choque y Traccin

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Actuacin de Renfe en caso de accidente ferroviario

ACIA: Control de Incidentes y Accidentes Esta herramienta informtica proporciona funcionalidades para la captura de datos relativos a accidentes e incidentes mediante formularios de registro y modificaciones de los mismos.
Permite Informes estadsticos y grficos de evolucin y representacin de la accidentalidad. Los grupos principales de informes son:

     

Accidentalidad general Distribucin de la Accidentalidad General Accidentalidad causada por Renfe Distribucin de la Accidentalidad causada por Renfe Relacin de Rebases de Seal causados por Renfe Y consultas de sucesos por una amplia mayora de campos ( Fecha, Gerencia, rea de Actividad, Estaciones, Tipo de circulacin )

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Actuacin de Renfe en caso de accidente ferroviario

Informacin y comunicacin preliminar a la Alta Direccin


Se Informa de todos los accidentes graves, sucesos con repercusin social o aquellos expresamente indicados por la DCSC. La Gerencia Territorial de Seguridad en la Circulacin correspondiente, en el plazo mximo de 24 horas siguientes de producirse el suceso, facilitar la informacin preliminar del suceso que incluir:
Breve descripcin del suceso. Vctimas, daos, perturbaciones y medidas adoptadas. Resultados de las pruebas practicadas, velocidad o datos complementarios. Apoyo fotogrfico significativo.

El Comunicado Preliminar se confeccionar en las 36 horas siguientes del suceso, por la Direccin Corporativa de Seguridad, quien tramitar su envo a la Alta Direccin.

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Actuacin de Renfe en caso de accidente ferroviario

Conclusiones y Recomendaciones. Retorno de la experiencia


La aplicacin y el seguimiento de las recomendaciones, entendidas como acciones correctivas y / o preventivas, se efectuarn a travs de los Planes de Accin, Programas y Campaas de Seguridad que se establezcan en Renfe, as como en contenidos y acciones formativas del Plan de Formacin de Seguridad.

Poltica de seguridad Organizacin y recursos Definicin de Objetivos de Seguridad Definicin de Indicadores de Seguridad Establecimiento de competencias del personal

RE X

Investigacin de accidentes/incidentes Actualizacin del programa de seguridad Reciclajes formativos Realizar campaas informativas Revisar procedimientos Compartir informacin

Anlisis de Riesgos Inspecciones de seguridad Establecimiento del programa de seguridad Formacin del personal de seguridad Mantenimiento del material Documentacin y Registro

Control de riesgos Auditorias internas Auditorias a terceros Medicin de Indicadores de seguridad / tendencias Difusin de lecciones aprendidas

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4. Anlisis de los accidentes ferroviarios investigados por Renfe - Operadora


Indicadores en la explotacin ferroviaria de Renfe

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Anlisis accidentes investigados por Renfe

Resumen esquemtico de los informes de sucesos investigados en el ao 2006

de trenes

0 9 0 53 37

0 1

Graves
53 46 0 1

de maniobras

0
0 0

de personas

Accidentes
278 267 29 26 de trenes

63 59

0 1 10

no Graves
25 225 29 221

de maniobras

0 75 13 106

de personas 151 Suicidios 182


Accidentes que afectaron a Renfe. Accidentes causados por Renfe

60 83

0 2

(Incluye los intentos de suicidio)

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Anlisis de los accidentes investigados por Renfe

Accidente de personas son los ocasionados por material rodante en movimiento que Accidente de Trenes y Maniobras son los producen daos a las personas. producidos por: Golpes Cadas En ejecucin de maniobras Proyeccin de objetos Arrollamientos

2006

83 83

mayora de los accidentes ferroviarios Accidente en PasosLa a Nivel Colisin Descarrilamiento suceden debido a una de las siguientes Incendio /Explosin causas o en combinacin de las tres causas Otros principales:

64 63 37
Personas

74 75

1. Error humano 2. Fallo Tcnico de Infraestructura o Instalaciones de Seguridad.

9
Trenes Maniobras

3. Fallo Tcnico de Material rodante

Accidentes Graves

Accidentes
Fallo Tcnico 56% 51 %

169

165 147

Fallo Humano 44% 49 %

Accidentes Circulacin
2004 2005 2006

Accidentes de circulacin 2006

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Anlisis de los accidentes investigados por Renfe

Sucesos con Vctimas Mortales. Comparativa 2005 - 2006 Se produjo un accidente por arrollamiento de persona o por suicidio:

cada 40 horas en el 2005 cada

35 horas en el 2006
250 216 182 2005 2006 63 68

153

Suicidios 2005 2006 153 182

Arrollamientos 63 68

Total 216 250

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Anlisis de los accidentes investigados por Renfe

Promedio de Minutos de Interrupcin por accidente

2005

6052 min. 55 accidentes 5413 min.

1h.50min

2006

2horas.

45 accidentes

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Anlisis de los accidentes investigados por Renfe

Promedio de Minutos de Retraso por accidente

2005

12.782 min. 55 accidentes

3h 52min.

127.820 de prdida anual


2006 11.067 min. 45 accidentes 4h 5min.

110.670 de prdida anual

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4. Anlisis general de los accidentes ferroviarios en la UE

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Anlisis general accidentes ferroviarios en la UE

Clasificacin de los accidentes registrados en la UE ao 2005


Clasificacin bsica de los accidentes Tipos de accidentes Tipos de accidentes definidos por la UIC-SDB Informacin adicional de la Tipos de accidentes definidos por UIC-SDB la Directiva de Seguridad

de trenes
Descarrilamientos 5% Descarrilamientos 5%

0 9

0 1

Accidentes de Circulacin

Descarrilamientos 5%

Descarrilamientos 5%

Graves Colisiones de trenes 2%

deColisiones maniobras 2% de trenes0


Colisin de trenes con obstaculos fuera de P.N. 3%

36%

0Colisisones de trenes incluyendo


colisiones con obstculos dentro del glibo de libre paso 5%

53 46
Colisiones 31%

0 1

Colisine de trenes con obstculos 29%

de personas

53 37

0 0
Accidentes en pasos a nivel, incluyendo los accidentes de usuarios de pasos a nivel 35%

Accidentes
personas 61%

Colisin trenes con obstculos en Pasos a Nivel 26% Golpes del tren en pasos a

Accidentes de

278 267 Golpes del tren 57%

29 26

Golpes del tren 57%

de trenes nivel 9%

63 59

0 1 10

Cadas del tren 4%

Cadas del tren 4% no Graves

25 225 29 221
accidentes 3% Otro tipo de 0,5%
Otro tipo de accidentes 3% Electrocucin por lnea de contacto o por un tercer rail

Arrollamientos de personas en Accidentes a personas causadas por estaciones y plena va 48% 0material rodante en movimiento, de maniobras excepto suicidios 52% Cadas del tren 4%

75 13 106 60 83

Incendios en material rodante Incendios en material rodante

de personas 0,5%

Incendios en material rodante 0,5% 0 2

Accidentes que afectaron a Renfe. Accidentes causados por Renfe Accidentes mercancias peligrosas 0,1%

151 182 Suicidios 2,4%

Electrificacin por la lnea elevada o por un tercer rail (Incluye los intentos de suicidio) 2,4% Otro tipo de accidentes 2,5% Accidentes mercancias peligrosas 0,1%

UIC Safety Database. Activity Report. Railways significant accidents in 2005

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Anlisis general accidentes ferroviarios en la UE 2005 : 1.464 vctimas mortales en la UE 25

Vctimas mortales por tipo de persona


Eurostat data 2004-2005

Vctimas mortales por tipo de accidente


Eurostat data 2004-2005

5%

3%

2% 2%
0%

0%

29%
92%

67%

colisiones

descarrilamientos arrollamientos otros

viajeros

empleados

otros

accidentes en Pasos a Nivel incendios

El 92 % fueron clasificadas como Otros. - usuarios de pasos a nivel y - personas no autorizadas.

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Anlisis general accidentes ferroviarios en la UE

Comparacin de la accidentalidad media comunitaria con Espaa ao 2005


140 120 100 80 60 40 20

125

72 52 28 1 32 23 9
colisiones descarrilos accidentes P.N. Arrollamientos

EU 25

53

ES

0
otros

0 incendios

La gran diferencia que hay en la clasificacin otros de debe a los diferentes umbrales usados en los Estados Miembro para registrar accidente

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5 Relacin entre los informes de accidentes investigados y los estudios estadsticos con la seguridad, y modificacin de normas o procedimientos

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Relacin entre los informes investigados estudios y normas o procedimientos

Modelo de Gestin de la Seguridad


Las conclusiones y recomendaciones propuestas en los informes de investigacin, permiten establecer criterios basados en la prevencin del riesgo que, junto con el retorno de la experiencia, dan lugar a los programas, planes anuales de seguridad y acciones enfocadas a la seguridad en la explotacin diaria.

Medicin del Sistema

Gestin del Riesgo

Accin

Actual

Accidentes Incidentes Controles


(objetivos, proyectos)

Evaluacin Riesgo a) General b) Especfico

Estadsticas de Seguridad
Indicadores Prevencin Riesgo

Programas, objetivos Medidas Planes, Recursos

Otras influencias

(Costes)

Investigacin de accidentes Auditorias (revisin del Sistema)

Produccin

Requerimientos Polticas Estrategias Procedimientos

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Gestin de los Riesgos ferroviarios

Concepto de Riesgo ( UNE - EN 50126)


Es la combinacin de dos elementos: La probabilidad de ocurrencia de un suceso o una combinacin de sucesos que conduzcan a un peligro, o la frecuencia de tal ocurrencia. La consecuencia del peligro.

Concepto de Tasa de Riesgo Admisible


Es el grado de riesgo mximo de sufrir un dao que la sociedad (o una organizacin) est dispuesta a aceptar como consecuencia de una actividad, en un periodo determinado. En Renfe este valor lmite se establece a partir de la evolucin histrica y enfocado al cumplimiento de los metas estratgicas.

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Relacin entre los informes investigados estudios y normas o procedimientos

Recomendaciones de mejora
Las recomendaciones de mejora derivadas de la Investigacin de accidentes afectan al:

Factor Humano: Factor Tcnico:

Planes de formacin y programas de inspeccin y control (Gestin del Riesgo por fallo humano en la conduccin). Mejoras tcnicas sobre el material existente y sistemas de seguridad embarcados. Asfa digital, ERTMS y registradores jurdicos (Interfaz hombre mquina, Gestin del Trfico y la conduccin). Modernizarla y adaptarla a los nuevos requerimientos tcnicos y legales.

Normativa:

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Relacin entre los informes investigados estudios y normas o procedimientos

Investigacin del Error humano

Este Sistema de investigacin del error humano permite a la empresa conocer tanto la situacin psicofsica y formativa del trabajador como las causas que la originaron, para disponer de las medidas preventivas que eviten su repeticin, no solo con la persona afectada, sino tambin en toda la organizacin.

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Relacin entre los informes investigados estudios y normas o procedimientos

Investigacin del Error humano

Enfoque del Modelo Sistemtico de investigacin del error humano

La investigacin y la intervencin posterior se dirigen a la PREVENCIN

REACTIVO:

Parte de las lecciones aprendidas de los incidentes/accidentes

PRO-ACTIVO:

Parte de los incidentes como sintomatologa de disfuncin Propone medidas correctoras para la prevencin. Prev posibles errores y acta sobre sus causas.

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Relacin entre los informes investigados estudios y normas o procedimientos

Investigacin del Error humano


Esquema del modelo GEMS

Infracciones

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Relacin entre los informes investigados estudios y normas o procedimientos

Programa de Gestin del Fallo Humano


Se basa en metodologas de trabajo teniendo especialmente en cuenta las exigencias de la Directiva de Seguridad Ferroviaria como son los Objetivos Comunes de Seguridad (OCS), los Indicadores Comunes de Seguridad (ICS) y los Mtodos Comunes de Seguridad (MCS) en pleno desarrollo. La Gestin del Fallo Humano tiene los siguientes programas:

Los Rebases de Seal

Constituyen el principal grupo de eventos que da cuenta de fallo humano, con independencia de que hayan constituido un incidente, accidente o cuasi- accidente. Su repercusin en la Seguridad es crtica. Es por tanto uno de los tpicos de estudio principales para los investigadores de Factores Humanos en el ferrocarril.

La Formacin Personalizada

Debe dar respuesta a las causas de errores humanos que supongan infracciones reglamentarias y puedan ser reparadas mediante medidas preventivas que tengan su soporte en el cambio de conducta tras un aprendizaje, sean estas de conocimiento, habilidad o percepcin de los riesgos.

El intercambio de experiencias Internas, con el administrador de infraestructura y con especialista de otras industrias permitir la especializacin de un grupo multidisciplinar en Factores Humanos que puedan desarrollar o implantar actualizaciones de conocimientos a Directivos y empleados.

Direccin Corporativa de Seguridad en la Circulacin Direccin de Planificacin y Control e Investigacin de Accidentes

Relacin entre los informes, estudios y procedimientos

El Elferrocarril ferrocarriltiene tieneaccidentes, accidentes, pero peroson son evitables, evitables,mitigables mitigablesyycorregibles corregibles

Qu se puede hacer para evitar accidentes?


1. Establecer procedimientos de Comunicacin, de Formacin y de Inspeccin, aplicables al Factor Humano, en colaboracin con la Planificacin, la Produccin y la representacin Sindical. Identificar evaluar y corregir los riesgos en la Infraestructura. Identificar evaluar y corregir los riesgos en el Material Rodante. Una meta importante de nuestra organizacin es reducir los accidentes ferroviarios con actuaciones proactivas para disminuir su gravedad; despus de un accidente slo quedan las vctimas y las secuelas (el coste de la No-Seguridad es un valor Intangible)

2. 3.

Direccin Corporativa de Seguridad en la Circulacin

Direccin General de Seguridad, Organizacin y Recursos Humanos

Direccin de Planificacin y Control e Investigacin de Accidentes

Direccin Corporativa de Seguridad en la Circulacin

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