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Decimocuarta Edicin Septiembre-Octubre 2011

OBESIDAD INFANTIL
ISAAC AMIGO VZQUEZ Universidad de Oviedo

ISSN 1989-3906

Contenido
DOCUMENTO BASE............................................................................................
Obesidad Infantil

FICHA 1............................................................................................................
Caso de un nio con un estilo de vida obesognico

21 23

FICHA 2 .................................................................................................................................
Estilo de vida de un nio con normopeso

Documento base.
Obesidad Infantil
ndice Evaluacin del sobrepeso y la obesidad en la infancia El ndice de masa corporal (IMC) en la infancia El gasto energtico en la infancia Causas de la obesidad infantil El nmero de horas delante del televisor Un nmero de horas de sueo insuficiente Saltarse el desayuno La falta de actividad fsica Abusar de las chucheras y comer solo Comer para aliviar el aburrimiento y el malestar emocional Alimentacin inadecuada Cmo se pueden ensear buenos hbitos? Establecimiento de normas Servir de modelo dando ejemplo El uso del refuerzo y el castigo La regularidad y las excepciones La actitud de los padres en la aplicacin de las normas Referencias El sobrepeso y la obesidad infantil constituyen un problema en el mundo desarrollado y en los pases emergentes, con importantes implicaciones sociales, psicolgicas y sanitarias. Su crecimiento ha sido vertiginoso a lo largo de las tres ltimas dcadas y por ello su prevalencia ha alcanzado una altura inesperada. En Espaa, de acuerdo a los resultados del estudio Enkid se calcula que la suma de la prevalencia infanto-juvenil del sobrepeso y la obesidad se situara en el 26.3% (Serra, Ribas, Aranceta, Prez, Saavedra y Pea, 2003). Las consecuencias negativas de esta situacin se harn ms evidentes dentro de unas dcadas, cuando en torno a un 70% de los nios que hoy tienen algn grado de sobrepeso lleguen a ser adultos obesos. Esta rpida evolucin del sobrepeso descarta la posibilidad de cualquier explicacin en trminos genticos y subraya la importancia de las condiciones actuales de vida como determinantes del problema. Entre las consecuencias para la salud de la obesidad infantil destacar los sorprendentes casos de diabetes tipo II no insulino-dependiente, trastorno que hasta la fecha haba sido extremadamente raro en la infancia (Garcs, Gutierrez y Benavenente, 2005). As mismo, los problemas del colesterol elevado ya no son exclusivos de las edades adultas. Por su parte, las consecuencias psicolgicas de la obesidad en la infancia, nada tienen que ver con la imagen del gordito feliz. Por el contrario, los nios, y sobretodo las nias, con sobrepeso suelen mostrar, insatisfaccin corporal, afectacin de su autoestima y son, en algunos casos, las candidatas ideales a comportamientos alimentarios inadecuados como el ayuno o el atracn. No se debe olvidar que el estereotipo de la obesidad en nuestra cultura es el de falta de xito, de popularidad, de atractivo, de incapacidad para controlarse durante la ingesta y de pereza. Generalmente, cuando se plantean las causas de la obesidad infantil se pone el nfasis en un elemento: la alimentacin. Sin embargo, siendo este factor un elemento importantsimo, no se deberan obviar otros hbitos no estrictamente alimentarios que configuran lo que se podra denominar el estilo de vida obesgenico de la infancia y que, a la postre, es el determinante de la actual epidemia de sobrepeso. A continuacin, se repasarn dichos hbitos y las interacciones que se dan entre ellos, puesto que se ha observado que algunos de esos hbitos slo llevan al sobrepeso si dan en conjuncin con otros. Adems, tambin se destacarn algunas normas bsicas para corregirlos. No obstante, en primer lugar ser necesario abordar la evaluacin del sobrepeso infantil.

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EVALUACIN DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN LA INFANCIA El sobrepeso y la obesidad no son ms que un exceso de grasa acumulado en el organismo. Sin embargo, definir el grado de sobrepeso es algo ms controvertido de lo que a primera vista puede parecer. No se debe olvidar que en una cultura en la que el exceso de peso es muy raro, una persona occidental con un peso normal, se la calificara como una persona gorda. Y de hecho, la curva normal de distribucin del peso en el mundo occidental se ha ido desplazando, durante las ltimas dcadas, haca cifras cada vez mayores. En este contexto, una de las estrategias ms adecuadas para evaluar el exceso de peso, es el conocido ndice de masa corporal (IMC). Este ndice pone en relacin los kilos con la altura de la persona y permite establecer un pronstico vlido de los riesgos para la salud a los que estn expuestos las personas. El IMC sirve como un criterio de comparacin estable a partir de los dieciocho aos de edad y a lo largo de la vida del adulto. Permite establecer un rango de normalidad del peso dentro del cual la salud, en principio, no est comprometida y permite obviar, en cierta medida, la obsesin del llamado peso ideal. Formula para el clculo del IMC

TABLA 1 NIVELES DE PESO Y SU RIESGO PARA LA SALUD IMC 18,5-24,9 25-26,9 27-29,9 30-34,9 35-39,9 >40 Clase de peso Peso normal Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II Obesidad grado I Obesidad grado II Obesidad mrbida Nivel de riesgo Nulo Nulo Ligero Moderado Elevado Muy elevado

TABLA 2 CLCULO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD INFANTIL SEGN EL IMC


EDAD EN SOBREPESO EN AOS NIOS (IMC superior a...) 6,0 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 12 12.5 13 13.5 14 14.5 15 15.5 16 16.5 17 17.5 18 17,6 17,7 17,9 18,2 18,4 18,8 19,1 19,5 19,8 20,2 20,6 20,9 21,2 21,6 21,9 22,3 22,6 23 23,3 23,6 23,9 24,2 24,5 24,7 25 SOBREPESO EN NIAS (IMC superior a...) 17,3 17,5 17,8 18,0 18,3 18,7 19,1 19,5 19,9 20,3 20,7 21,2 21,7 22,1 22,6 23 23,3 23,7 23,9 24,2 24,4 24,5 24,7 24,8 25 OBESIDAD EN NIOS (IMC superior a...) 19,8 20,2 20,6 21,1 21,6 22,2 22,8 23,4 24,0 24,6 25,1 25,6 26,0 26,4 26,8 27,2 27,6 28 28,3 28,6 28,9 29,1 29,4 29,7 30 OBESIDAD EN NIAS (IMC superior a...) 19,7 20,1 20,5 21,0 21,6 22,2 22,8 23,5 24,1 24,8 25,4 26,1 26,7 27,2 27,8 28,2 28,6 28,9 29,1 29,3 29,4 29,6 29,7 29,8 30

ndice de Masa Corporal = Peso en Kg. / (Altura en m.)2

En los adultos, existe un amplio consenso respecto a su utilidad del IMC para valorar su impacto sobre la salud (vase tabla 1), a pesar de algunas matizaciones que no son necesarios plantear en este contexto (Amigo, Fernndez y Prez lvarez, 2009).

El IMC en la infancia Sin embargo, el IMC sufre importantes cambios a lo largo de la infancia y la adolescencia. Asciende rpidamente a lo largo del primer ao de vida, posteriormente desciende hasta la poca del rebrote adiposo a partir de los 5 6 aos, a partir del cual vuelve a aumentar hasta la pubertad (Martnez Sopena 2006). Para solventar estas variaciones del ndice, se ha desarrollado un baremo especfico para evaluar el IMC hasta los dieciocho aos (Cole, Bellizzi, Flegal et al 2000). En l se establece los valores del IMC que, en funcin sexo y la edad, determinaran el sobrepeso y la obesidad a lo largo de estos aos de la vida (vase tabla 2). De acuerdo a este baremo, por ejemplo, una nia de 10 aos que midiese 1,41 metros y cuyo peso fuese de 32 kilogramos tendra un ndice de Masa Corporal de 16,16, por lo que podra llegar a pesar hasta 7 kilogramos ms sin alcanzar el lmite del sobrepeso para su edad (IMC=19,9) y sin que ello representase, en principio, un riesgo significativo para su salud.

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El gasto energtico en la infancia Otro aspecto muy importante en la evaluacin del sobrepeso infantil es el clculo del gasto energtico. Este posibilitar establecer un programa alimentario que cubra con suficiencia las necesidades calricas del nio, que le permita mantenerse en su peso o, en su caso, perder algunos kilos. En las tablas 3 y 4 se recogen los requerimientos energticos de nios y nias entre los 3 y los 18 aos de edad, en funcin de su nivel de actividad fsica. Dicho nivel se ordena en cuatro categoras: 1. Nios sedentarios, aquellos que realizan la mayor parte de sus actividades sentados. 2. Nios poco activos, la actividad fsica que realizan se limita a desplazarse caminando o a jugar con los amigos. 3. Nios activos, que adems de lo anterior, practican algn deporte con regularidad como futbol, baloncesto, etctera. 4. Nios muy activos que practican deporte a un nivel de competicin, con entrenamientos exigentes. Para un clculo ms preciso en funcin de las caractersticas personales del nio puede consultarse Martnez Sopena, 2006. El conocimiento del gasto calrico es un elemento importante para proporcionar al nio una alimentacin ajustada a sus necesidades metablicas. Con la edad, se produce un aumento de la actividad fsica hasta los 10-13 aos, a partir de entonces disminuye su prctica (Roman, Serra, Ribas, Prez-Rodrigo y Aranceta, 2006). Se calcula que alrededor del 70% de los nios y adolescentes espaoles no realizan actividad fsica regular en su tiempo libre, especialmente las chicas. Adems, por trmino medio, los nios pasan dos horas al da viendo la televisin y media hora ms en Internet y con videojuegos (Estudio de audiencia infantil AIMC, 2004). Todo esto, junto con la proliferacin de las redes sociales en Internet, est ayudando a fomentar y consolidar el sedentarismo en la infancia.

TABLA 3 GASTO CALRICO DIARIO ENTRE LOS 3 Y 18 AOS EN LAS NIAS EN FUNCIN DE SU ACTIVIDAD FSICA (SUITOR Y GLEASONU, 2002; DIETARY REFERENCE INTAKE, 2002)
Edad (aos) Peso de Referencia (kg) 13,9 15,8 17,9 20,2 22,8 25,6 29,0 32,9 37,2 41,6 45,8 49,4 52,0 53,9 55,1 56,2 Talla de Referencia (cms) 94 101 108 115 121 128 133 138 144 151 157 160 162 163 163 163 Nia Sedentario (Kcal/da) 1080 1133 1189 1247 1298 1360 1415 1470 1538 1617 1648 1718 1731 1729 1710 1690 Nia Poco activo (Kcal/da) 1243 1310 1379 1451 1515 1593 1660 1729 1813 1909 1992 2036 2057 2059 2042 2024 Nia Activo (Kcal/da) 1395 1475 1557 1642 1719 1810 1890 1972 2071 2183 2281 2334 2362 2368 2353 2336 Nia Muy Activo (Kcal/da) 1649 1750 1854 1961 2058 2173 2273 2376 2500 2640 2762 2831 2870 2883 2871 2858

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TABLA 4 GASTO CALRICO DIARIO ENTRE LOS 3 Y 18 AOS EN LOS NIOS EN FUNCIN DE SU ACTIVIDAD FSICA (SUITOR Y GLEASONU, 2002; DIETARY REFERENCE INTAKE)
Edad (aos) Peso de Referencia (kg) 14,3 16,2 18,4 20,7 23,1 25,6 28,6 31,9 35,9 40,5 45,6 51 56,3 60,9 64,6 67,2 Talla de Referencia (cms) 95 102 109 115 122 128 134 139 144 149 156 164 170 174 175 176 Nio Sedentario (Kcal/da) 1162 1215 1275 1328 1393 1453 1530 1601 1691 1798 1935 2090 2223 2320 2366 2383 Nio Poco activo (Kcal/da) 1324 1390 1466 1535 1617 1692 1787 1875 1985 2113 2276 2459 2618 2736 2796 2823 Nio Activo (Kcal/da) 1485 1566 1658 1742 1840 1931 2043 2149 2279 2428 2618 2829 3013 3152 3263 3326 Nio Muy Activo (Kcal/da) 1683 1783 1894 1997 2115 2225 2359 2486 2640 2817 3038 3283 3499 3663 3754 3804

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CAUSAS DE LA OBESIDAD INFANTIL El sobrepeso infantil, tal y como qued dicho, es el resultado de un estilo de vida obesognico. Esto significa que el IMC es reflejo de un modo de vida. Es por ello que, en este captulo, se describirn aquellos hbitos que configuran la forma de vivir que se relaciona con un peso elevado. El nmero de horas delante del televisor Tanto los nios como los adultos que pasan ms horas delante del televisor tienen, en general, un IMC ms alto y una mayor probabilidad de tener sobrepeso u obesidad (Dietz y Gortmaker, 1985; Dennison, Erb y Jenkins 2002; Christa-

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kis, Ebel, Rivara y Zimmerman 2004). Existen al menos dos razones fundamentales que explican este fenmeno. Por una parte, los nios que pasan delante ms tiempo delante de la televisin muestran una alimentacin menos saludable. Comen menos fruta y verdura, toman ms bebidas azucaradas y snacks repletos de caloras, adems de saltarse con mayor frecuencia el desayuno (Salmon, Campbell y Crawford, 2006; Vereecken, Todd, Roberts, Mulvihill y Maes 2006). Por otro lado, son estos nios precisamente los que menos se comprometen en una actividad fsica cotidiana (Janssen, Katzmarzyk, Boyce, King y Pickett, 2004; Koezuka, Koo, Allison, Adlaf, Dwyer, Faulkner y Goodman, 2006). Pero es que adems de lo expuesto, no se debe olvidar que comer y sentarse delante de la tele son conductas que tienden a fortalecerse mutuamente. Si el nio se acostumbra a comer delante de la televisin, el hecho de estar delante de ella llega a ser agradable, incluso, en los momentos en que el programa es aburrido o carente de inters, porque en esos momentos disfruta de los alimentos. Parece que la relacin entre consumo de televisin y sobrepeso mantiene una relacin dosis respuesta y que disponer de TV en la habitacin predice el sobrepeso infantil (Garcs, Gutierrez y Benavenente, 2005). Recomendaciones Por todo ello, se debe ensear a los nios a comer en un lugar sin grandes distracciones y, obviamente, sin televisor. La comida ha de ser una actividad cotidiana y regular en la que aprendan a discriminar claramente estos dos elementos, y eso pasa casi necesariamente por el hecho de que alimentarse sea un acto que tenga valor por s mismo y que se realice en un lugar especfico en el que no haya televisor o est permanezca apagado. Aprovechar para charlar con ellos sobre lo acontecido a lo largo del da puede ser una buena alternativa que facilite el control estmulos. Cuando se adquiere este hbito se ha ganado mucho, porque el nio habr aprendido a discriminar ambas actividades, de forma que ver la tele no le provocar con tanta probabilidad ganas de comer ni comer ser la ocasin para sentarse delante de la tele. Un nmero de horas de sueo insuficiente Cada vez se acumulan ms datos que ponen de manifiesto la relacin entre la falta de sueo y el sobrepeso o la obesidad. Por un lado se ha observado que los nios de entre 5 y 10 aos que duermen menos horas muestran un IMC ms alto que los nios que duermen ms, entre 10 y 12 horas (Walter, Kramer y Robl, 2005; Chaput, Brunet y Tremblay, 2006). Adems, los chicos que duermen menos tienen una cintura significativamente mayor (Chaput el al. 2006). Tambin se ha observado que hay una relacin dosis-respuesta entre las horas de sueo y el IMC infantil y que esa dicha relacin se mantiene entre la hora de irse a la cama y el IMC pero no con la hora de despertarse (Sekine, Yamagami, y Handa et al. 2002). La investigacin experimental ha puesto de manifiesto que la falta de sueo inducida en jvenes voluntarios provoca una alteracin en dos hormonas fundamentales relacionadas con la ingesta: la leptina que informa al cerebro de la saciedad y la grelina que estimula la sensacin de apetito. Las personas sometidas a deprivacin de sueo tienen ms apetito y ms dificultades para sentirse saciados. Adems, el deseo de alimentos es, especficamente, de dulces y galletas, patatas fritas o comidas saladas, mientras que el deseo de frutas o verduras apenas aumenta (Spiegel, Tasali, Penev, y Van Cauter 2004; Spiegel, Leproult, L'hermite-Baleriaux, Copinschi, Penev, y Van Cauter, 2004). Pero otra parte, tambin cabra preguntarse cul es la razn de que los nios duerman poco. Los resultados ya sealados indican que hay una relacin entre la hora de acostarse y un IMC elevado (Sekine, Yamagami, y Handa et al. 2002). Pero algunos datos indican tambin que las horas que se le quitan al sueo se emplean en ver la televisin o Internet. Esto significa, tal y como se ha podido mostrar a travs del modelo de ecuaciones estructurales, que la falta de sueo se asocia con el incremento del IMC, particularmente en los nios que ven la televisin o estn delante del ordenador hasta muy tarde (Busto, Amigo, Herrero y Fernndez, 2006). No es de extraar, entonces, que el incremento de peso de la poblacin en general y de los jvenes en particular durante las ltimas dcadas haya corrido en paralelo a un descenso generalizado de las horas de sueo. As por ejemplo en Espaa se duerme cuarenta minutos menos de media que en el resto de Europa y el 60% de los jvenes duermen una o dos horas menos de las recomendadas para su edad. El cambio en relacin al sueo es tan importante que en algunos estados de Norteamrica las escuelas han retrasado el inicio de las clases para paliar la falta de sueo de muchos de sus alumnos.

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Recomendaciones Por todo ello, una norma frecuentemente ignorada que ayuda a mantenerse dentro de un peso normal es conseguir un hbito de sueo suficiente que pasa, inexcusablemente, por la regularidad a la hora de meterse en la cama y apagar la luz. La hora de acostarse debe garantizar que el nio duerma en torno a unas diez horas en funcin de su edad. Para ello, puede ser de gran utilidad establecer una rutina ligada a un estmulo temporal horario, que se establecer en funcin de la hora que tiene que levantarse el nio. No es adecuado permitir que sea el final del programa de televisin que est viendo o el uso de Internet el que marque la hora de dormir. En este sentido, sera bueno que el televisor e, incluso, el ordenador se instalasen en un lugar comn de la casa. Saltarse el desayuno Entre los cambios en los hbitos alimentarios que se han producido en las tres ltimas dcadas se encuentra la tendencia a suprimir una de las comidas fundamentales del da, el desayuno. Muchos nios salen de casa sin desayunar y en consonancia con esta prctica el sobrepeso infantil no ha dejado de crecer (Nicklas, Morales, Linares, Yang, Baranowski, De Moor y Berenson, (2004). En concreto, se estima que en la actualidad en torno a un 10% de los nios no desayuna y otros muchos no lo hacen correctamente, ya que no consumen lcteos, cereales y fruta (Fernndez San Juan, 2006). Este hecho tiene una enorme importancia en relacin a la evolucin del peso y as, se ha demostrado que los adolescentes que no desayunan regularmente tienen mayores probabilidades de padecer algn grado de sobrepeso que sus compaeros que as lo hacen (Dubois, Girard, y Potvin, 2006). En principio este dato puede parecer contradictorio, ya que se podra suponer que la supresin de una comida fundamental en la que se pueden llegar a consumir hasta un 20% de las caloras totales del da, supone un ejercicio de restriccin que favoreciese el mantenimiento de un peso. Sin embargo, ocurre precisamente lo contrario. En general, se ha observado que cuantas menos comidas regulares toman los nios ms se incrementa el consumo de snack y otros alimentos calricos entre horas (Haapalahti et al. 2003). Aunque cuando al inicio del da no se tenga sensacin de apetito o debilidad, a pesar de no haber desayunado, a las dos o tres horas esas sensaciones aparecern cada vez con ms fuerza lo que impulsar a comer, no sin cierta voracidad, un alimento alternativo al desayuno. Lo que se encuentra habitualmente disponible a esta hora de la maana suelen ser productos de bollera industrial, ricos en grasas y azcares, que contienen ms caloras que un desayuno normal. En personas que sufren el llamado trastorno por atracn, se ha observado que los episodios de atracn son ms frecuentes entre aquellas que evitan el desayuno (Masheb y Grilo, 2006). En general la tendencia a saltarse alguna de las comidas principales se ha asociado a una ingesta posterior compensatoria caracterizada por cierto descontrol y en el que se consumen un nmero de caloras muy superior al de una comida normal (Lowe, Foster, Kerzhnerman, Swain y Wadden, 2001). Ahora bien, de nuevo ocurre que la relacin entre la evitacin del desayuno y el sobrepeso esta mediada por otro elemento importante, el sedentarismo. Un estudio utilizando el modelo de ecuaciones estructurales ha revelado que dicha relacin es especficamente significativa en los nios sedentarios cuyo nivel de actividad fsica es bajo (Albertson, Franko, Thompson, Eldrigde, Holschuh, Affenito, Bauserman, y Striegel-Moore, 2007). Es decir, la probabilidad de que los nios que no desayunan regularmente tengan sobrepeso es particularmente alta en aquellos que, adems, son sedentarios y no en los que son fsicamente activos. Estos datos refuerzan la necesidad de entender el sobrepeso infantil como resultado de una interaccin entre hbitos que se potencian o debilitan entre s. Pero quizs otro efecto ms sutil de la tendencia a no desayunar tiene que ver con el condicionamiento del gusto. Un experimento tpico con animales de laboratorio lo ilustra claramente (Sclafan y Nissenbaum, 1988). A un grupo de animales se les da de beber agua con dos sabores distintos, uno a fresa y otro a limn. Cuando los animales beben el agua con sabor a limn se les administra directamente en el estmago a travs de un mecanismo quirrgico una sustancia nutritiva que les sacia el hambre. Posteriormente, se les deja beber libremente y se observa una marcada tendencia en ellos a beber el agua con sabor a limn. Esto demuestra efectivamente que tendemos a preferir los sabores que nos han servido para saciar el hambre o la sed. Trabajos experimentales en el laboratorio han demostrado que el gusto infantil puede ser condicionado hacia los sabores que se asocian con alimentos de alto contenido en grasa frente a sabores asociados a alimentos de baja contenido en grasa (Kern, McPhee, Fisher, Johnson y Birch, 1993). Si extrapolamos este hecho a lo que est ocurriendo con esos nios que no desayunan en casa pero que sacian su hambre a media maana con productos de pastelera industrial ricos en grasas y azcares, nos encontraremos que en estos ni-

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os se est condicionando el gusto por los alimentos ricos en este tipo de nutrientes que son, precisamente, los ms ricos en caloras y que ms contribuyen a ganar peso. Recomendaciones Por todo ello habr de tenerse en cuenta que saltarse cualquier comida, lejos de ayudar a controlar el peso como pudiera parecer, suele terminar asocindose a un incremento del mismo. Esto es especialmente cierto si nos referimos al desayuno. Establecer este hbito requiere llevar una vida ordenada en otros aspectos. Los nios tendrn que levantarse con el tiempo suficiente para prepararse para ir al colegio y tener diez o quince minutos para desayunar. Esto significa que si hay que despertarse algo ms temprano, tambin deberan irse a dormir un poco antes. Falta de actividad fsica El ocio sedentario basado en la TV, ordenador y videojuegos mantiene, como ya se coment, una relacin directa con el sobrepeso infantil. Y ste tambin mantiene una relacin inversa con el nivel de actividad fsica, por lo que potenciar el ejercicio fsico es un excelente medio de control del peso a cualquier edad. Ahora bien el efecto del ejercicio sobre el peso no es tan evidente como pudiera parecer. Existe la creencia comn de que practicar algn deporte servir para perder peso. Sin embargo los resultados de las investigaciones no apuntan en esa direccin. Para obtener una prdida significativa de peso realizando exclusivamente ejercicio fsico y sin modificar ningn otro hbito, sera necesaria una prctica aerbica intensiva de, al menos, una hora de duracin durante cinco o ms veces a la semana. Por debajo de esta pauta de actividad, que es inviable para la mayor parte de la poblacin infantil, dicha prdida no empezara a producirse (Johannsen, Redman y Ravussin, 2007). Puesto que el ejercicio fsico no sirve para perder peso, cabra preguntarse entonces por qu es necesario? Los datos indican que si bien el ejercicio per se no es suficiente para perder peso, resulta fundamental para prevenir su ganancia (Gordon-Larsen, Hou, Sidney, Sternfeld, Lewis, Jacobs y Popkin, 2009). La ganancia de peso es un proceso gradual durante el cual, a lo largo de los aos, se va consolidando el desequilibrio entre la energa que se consume y la que se gasta. Fruto de ello y, a cualquier edad, se inicia una ganancia de kilos que puede conducir desde el ms ligero sobrepeso a la obesidad ms llamativa. Incorporar en la vida diaria cierta dosis de ejercicio fsico es utilizar la primera barrera natural de que dispone el organismo para mantenerse dentro del llamado normopeso. La actividad fsica moderada amortigua el apetito, y sirve tambin para controlar los estados emocionales como la ansiedad, el aburrimiento o el desnimo que pueden conducir al consumo de chucheras u otros alimentos muy calricos especialmente rico en grasas y azcares (Blundell, Stubbs, Hughes, Whybrow y King, 2003; Annesi y Unruh, 2008). Es importante subrayar que cuando hablamos de actividad fsica infantil no nos referimos en absoluto FIGURA 1 PIRMIDE DE ACTIVIDAD FSICA. TOMADA DE PIRAMIDE.GIF al deporte de competicin al estilo que se prctica mayoritariamente en el mbito escolar o federado. Es ms, la promocin tan insistente del deporte de competicin, -aun siendo ste necesario por la funcin social que cumple-, suele crear una amplsima bolsa de nios que se sienten emocionalmente alejados de la prctica regular de la actividad fsica, justamente por la frustracin que produce no poder alcanzar los altos requisitos propios de ese tipo de deporte. La insistencia en la actividad fsica de competicin, unida a la falta de habilidades deportivas o su mal aprendizaje, ayuda a que muchos nios se aparten de todo tipo de actividad fsica y se acerquen a otras actividades sedentarias de las que no salen derrotados, simpatizando y unindose a otros nios que tampoco alcanzan las metas de sus compaeros deportistas.

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El deporte de competicin no debe ser el nico modelo de ejercicio para los nios. Tanto los padres como los profesionales de la educacin fsica deberan velar para que todos los nios realicen juegos y actividades fsicas recreativas, con un sentido ldico. Este tipo de actividad hace que el ejercicio fsico cobre sentido por s mismo y consigue que los nios tengan una ocasin idnea para cooperar en un juego y practicar ciertas habilidades dentro de unas reglas predefinidas. Recomendaciones Por todo ello, con vistas a mantener la motivacin en los programas de actividad fsica dentro de la escuela, sera muy importante que los nios no fuesen valorados exclusivamente en funcin de su posicin en la clase o por su marca respecto a otros. Esto, como se ha expuesto, suele llevar a que aqullos que estn situados en las ltimas posiciones traten de evitar este tipo de actividad. Frente a esto, los nios deberan ser valorados tambin en funcin de su progresin individual y obtener reconocimiento cuando mejoran su rendimiento personal en una u otra actividad al margen de cul haya sido el rendimiento de los dems, tal y como desde la Teora de Orientacin de Metas recogen (Duda, 1992; Garca-Mas y Gimeno ,2008). En la figura 1 se recogen dentro de la pirmide de la actividad fsica las actividades diarias y semanales recomendadas para los nios. Comer solo y abusar de las chucheras Comer ha sido siempre y en todas las culturas un acto social. Tan slo en las ltimas dcadas y dentro del marco de la cultura occidental muchas personas de todas las edades comen solas. Este hecho es muy relevante en trminos nutricionales, ya que se ha observado que comer sin compaa se traduce en comer ms rpido, peor y de un modo menos saludable, tendencia que se vuelve ms acusada en el caso de los hombres que entre las mujeres (Keller, 2005). Por razones laborales de los padres, este fenmeno tambin se ha empezado a extender a los nios y los adolescentes. En concreto, se ha constatado que los nios que no cenan regularmente en familia comen ms chucheras, ms comida rpida y muestran una alimentacin ms desequilibrada nutricionalmente que los nios que comen de manera regular con su familia (Haapalahti et al. 2003). Aproximadamente la mitad de los nios de 9 aos siempre cena con su familia mientras que ese porcentaje se reduce a un tercio a la edad de 14 aos. Cenar con la familia se ha asociado a patrones de ingesta ms saludables, incluyendo un mayor consumo de fruta y vegetales, menos consumo de bebidas azucaradas y grasas trans y ms fibra (Gillman, Rifas-Shiman, Frazier et al 2000). Estrechamente vinculado con el hecho de comer solo se encuentra la tendencia a comer nicamente lo que al nio le guste. Obviamente, cuando se comparte mesa hay que ajustarse al gusto de la mayora y aprender a degustar alimentos (como la verdura o el pescado) que no suelen ser de primera eleccin en muchos nios. De este modo, saciando el hambre con todo tipo de alimentos se adquiere el gusto por los mismos. Cuando los nios comen en el colegio y no tienen ms opciones que las del men que se les ofrece, su consumo de frutas y verduras es significativamente mayor que cuando tienen otras opciones (maquinas expendedoras y cafetera) donde estn disponibles otros tipos de alimentos (Cullen, Eagan, Baranowski, Owens y De Moor, 2000). Asimismo, no se debe olvidar que los alimentos preparados suelen tener potenciadores del sabor que, en una etapa de la vida en la que se esta formando el sentido del gusto por los alimentos, va a ejercer una notable influencia sobre las preferencias alimentarias de las personas a lo largo de su vida. Esos sabores intensificados son mucho ms atractivos para los nios y adolescentes que otros alimentos ms adecuados. El estudio de la evolucin del consumo de alimentos a largo de esta ltimas dcadas ha puesto de manifiesto que la cantidad de snacks salados y bebidas azucaradas consumidos por los nios se ha elevado dramticamente (Nicklas et al. 2004). A ello habra que aadir una cierta preferencia innata del ser humano por los alimentos dulces y salados (Birch y Fisher, 1998). Por otra parte, tambin forma parte del comportamiento habitual de los nios, el consumo de golosinas. En torno a un 25% de ellos las consumen a diario (Haapalahti et al. 2003). Esto puede tener ms influencia de lo que podemos pensar sobre el condicionamiento del sabor, ya que, si se sacia parcialmente el apetito antes de sentarse a la mesa, pocos son los alimentos realmente nutritivos y necesarios que le llegarn a gustar. Para evitar esto, es imprescindible que el picoteo entre horas sea una excepcin bastante excepcional y que lo habitual sea respetar un horario pautado de comidas. De este modo, estamos educando un paladar hacia los alimentos esenciales, adems de prevenir la preferencia por otros, generalmente ricos en grasas y azcares (Amigo y Errasti, 2006).

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Recomendaciones Debido a la ocupacin laboral de sus padres muchos chicos tienen que realizar alguna de las comidas principales solos, lo cual tiene consecuencias tanto sobre la calidad de lo que se come como sobre el modo de comer. Intentar comer en familia en la medida en que las posibilidades laborales, escolares o de cualquier otro tipo lo permitan, es la mejor manera de paliar este problema. Respecto a las chucheras, es obvio que no se trata de eliminarlas o prohibirlas. Se trata de nuevo de ensear a los nios que no es necesario consumirlas a diario. Que tienen su momento y su lugar. Por ejemplo, algn da a la semana despus del colegio o de alguna actividad extraescolar. Comer par aliviar el aburrimiento y el malestar emocional Los estados emocionales tienen un efecto muy importante sobre la ingesta de alimentos. La mayor parte de las personas cuando estn bajo el efecto de estados tales como ansiedad, depresin o, incluso el aburrimiento, tienden a comer ms y, a veces, descontroladamente. Si ese comportamiento se transforma en un hbito puede contribuir de un modo importante al incremento de peso (Polivy, Herman, y McFarlane, 1994). Los alimentos, especialmente los ricos en caloras, grasas, azcares se hacen as ms reforzantes, al reducir la actividad del eje hipotalmico-hipofisariosuprarrenal activado ante una situacin de estrs crnico (Dallman, Pecoraro, Akana et al. 2003). Es decir, se hacen ms deseables porque despus de su ingesta las personas consiguen un alivio de la tensin emocional y del estado de nimo, aunque sea a muy corto plazo. Uno de los alimentos ms caractersticos que provoca este efecto es el chocolate. El recurrir a la ingesta como modo de manejo del malestar emocional sita a la persona dentro de un crculo vicioso del que luego resulta difcil escapar. La ingesta alimentaria puede ser una respuesta exitosa de afrontamiento emocional a corto plazo. Sin embargo, a largo plazo, puede llegar a convertirse en un hbito disfuncional para el control de los estados disfricos que facilite la ganancia de peso a largo plazo (Polivy y Herman, 1989). En general, las investigaciones que han establecido la relacin entre la alteracin de los estados emocionales y el consumo de alimentos se han realizado con adultos, sin embargo, hay datos que sealan que los nios que manifiestan problemas psicopatolgicos y de ansiedad muestran tambin problemas en la alimentacin (Esparo, Canals, Jane, Ballespi, Vinas, y Domenech, 2004). Recomendaciones Es importante educar a los nios para que aprendan a superar los momentos de aburrimiento de la vida sin recurrir de manera continuada a cualquier forma de consumo, especialmente, el consumo de alimentos de gran contenido calrico. Presentarse como un modelo que sabe aceptar el aburrimiento como algo natural de la vida, pero sobre todo que sabe salir de l a travs de un ocio activo, es una buena forma de facilitar que nuestros hijos adquieran ese mismo autocontrol y eviten convertir el alimento en una fuente de alivio del tedio. Del mismo modo, intentar controlar las emociones con la comida favorece la obesidad y, muy especialmente, no resuelve las causas de los problemas que nos est provocando la ansiedad o la tristeza. Una escucha atenta y comprensiva de las emociones de los chicos, y el aprendizaje de estrategias de solucin de los problemas que afectan a nuestras emociones, son algunas de las pautas educativas generales que pueden ayudar a evitar un consumo desordenado de alimentos altamente calricos. Alimentacin inadecuada A pesar de las excelentes posibilidades nutricionales de las que se disponen en la actualidad, la dieta del mundo occidental se caracteriza por ser desequilibrada y excesivamente calrica. En general, los nios toman ms cantidad de alimentos de la que precisan y su alimentacin es rica en grasas, azcares sencillos y en consecuencia en caloras, con un predominio de la carne, los precocinados, los dulces y un consumo insuficiente de verduras, legumbres, frutas y pescado. A todo ello, habra que sumar la disponibilidad econmica de muchos nios para adquirir chucheras que en muchos casos llegan a consumirse a diario. Bollera industrial, golosinas, snacks, bebidas azucaradas son, en muchos casos, caloras que se les denomina vacas por que no son esenciales para el desarrollo del organismo y facilitan enormemente la ganancia de peso (Haapalahti, Mykkanen, Tikkanen, y Kokkonen, 2003). En principio, se podra pensar que el problema de la obesidad infantil sera abordable mediante el uso temprano de dietas que restrinjan el consumo de caloras y ayuden a la normalizacin del peso. Sin embargo, este tipo de intervencin est lejos de ser una solucin efectiva, y puede traer consecuencias ms problemticas de las que trata de resolver.

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Sirven las dietas para perder peso? Todos los tipos de dietas hipocalricas, aun cuando parten de principios diferentes en cuanto a la cantidad y al tipo de alimentos que permiten consumir, provocan una cierta prdida de peso mientras se siguen estrictamente. Esa prdida de peso que se consigue es muy similar con cualquier de ellas, es decir, ninguna funciona mejor que otra. De hecho, todas las dietas hipocalricas conducen de distintos modos (reduciendo el consumo de los hidratos de carbono, reduciendo el consumo de grasas y protenas, evitando las combinaciones de alimentos, etctera) a una reduccin en el consumo total de caloras, que es lo que explica su efecto. Sin embargo, y esto es lo ms importante para resear aqu, es que una vez que se abandonan, la vuelta al peso inicial es inevitable a corto o medio plazo (Dansinger, Gleason, Griffith, Selker y Schafer, 2005; Amigo et al 2009). Pueden afectar las dietas al crecimiento de los nios? Conviene no olvidar que, a diferencia de lo que ocurre en la edad adulta, una parte considerable de la energa que los jvenes obtienen mediante su alimentacin se destina a producir su crecimiento corporal. Cualquier dieta que se siga durante la infancia y la adolescencia reducir esos nutrientes y esas caloras que los nios emplean para crecer. Se podra pensar, por tanto, que la limitacin a los chicos de lo que pueden comer podra tener como consecuencia directa una limitacin en su crecimiento. Pues bien, los datos que conocemos hoy a este respecto parecen indicar que durante el tiempo que se realiza la dieta los nios y los adolescentes reducen significativamente el ritmo de crecimiento de su estatura. Adems, tambin se reduce el ritmo de crecimiento de su masa muscular en relacin a los nios que no se someten a dieta. Sin embargo, estas ralentizaciones del desarrollo fsico muscular y la estatura no parecen dejar huellas irreversibles o definitivas. Al final de su etapa de crecimiento, los nios que han sido sometidos a dieta a lo largo de su infancia o pubertad muestran el nivel de desarrollo esperado en funcin del sexo, la edad, la altura que alcanzaron en la infancia o la altura de sus padres (Epstein, Myers, Raynor y Saelens, 1998). Pueden ganar ms peso los nios haciendo dietas? Uno de los efectos secundarios que menos se comentan en relacin a las dietas tiene que ver con la posibilidad de que a su trmino el joven recupere ms peso del que de hecho perdi durante el cumplimiento del rgimen, provocndose as que el nio o el adolescente, al volver a su forma habitual de comer, termine pesando ms de lo que pesaba en el momento en el que comenz la dieta hipocalrica. Esta consecuencia fue descrita ya hace muchos aos en una investigacin muy interesante sobre los efectos de una dieta que se acercaba al ayuno. Tambin se ha observado entre las adolescentes cmo aquellas chicas que se someten con frecuencia a dietas suelen acabar pesando ms que aqullas otras que, con un mismo peso al principio, han mantenido una alimentacin regular durante esos aos. Cuando se ha seguido estrechamente los comportamientos alimenticios de las jvenes a lo largo de un periodo de tres aos, desde los 14 a los 17 aos, se ha constatado que aqullas que hacen esfuerzos extremos para no ganar peso a travs de dietas severas, consumo de laxantes, supresores del apetito e, incluso, forzando el vmito, son las que ms posibilidades tienen de tener sobrepeso. Anecdticamente, tambin se ha observado algo similar en algunos nios. Cuando se les impone una dieta, los alimentos comienzan a desearse de una forma mucho ms intensa de como se haca antes de su prohibicin. Si el nio vive el rgimen como un elemento ms de una autoridad de la que quisiera librarse, no es extrao que se las ingenie para terminar consumiendo una mayor cantidad de la que consuma habitualmente y llegue a ganar peso estando a dieta. Pueden llevar las dietas a los atracones? Muy relacionado con lo anterior se encuentran los atracones. Por atracn se entiende el consumo muy rpido de una gran cantidad de alimentos, sin tiempo para degustarlos, y teniendo presente la persona la sensacin de que no puede parar de comer y de que ha perdido el control. Cuando se ha estudiado la amplitud de este problema entre las jvenes se ha observado que alrededor de un 10% de las chicas que tienen un peso normal y alrededor de un 20% de las chicas que tienen algn grado de sobrepeso se dan atracones al menos una vez por semana. Sin embargo, lo ms llamativo de estos datos es que las chicas que ms sufren este problema son las que suelen ponerse a dieta con frecuencia, son las ms sedentarias y las que muestran niveles ms elevados de depresin. Recomendaciones Adaptarse a una alimentacin no demasiado calrica y que contenga la proporcin de nutrientes adecuada para facili-

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tar el control del peso, supone establecer una alimentacin variada y saludable que debe incorporarse al estilo nutricional de toda la familia y en el que ningn alimento quede prohibido. Se podr moderar su cantidad pero nunca eliminarlo totalmente de nuestra dieta, ya que eso slo contribuira a fortalecer el llamado efecto manzana prohibida en virtud del cual lo prohibido adquiere un valor aadido. Los ingredientes que caracterizan la alimentacin ms saludable y que se asocia con el control ms efectivo del peso son conocidos desde hace muchas dcadas. De los tres nutrientes bsicos que se encuentran en los alimentos, al menos el 50%-55% de las caloras que se consuman deben provenir de los hidratos de carbono; alredeTABLA 5 dor del 30% deben proceder de las grasas (prefeNUTRIENTES Y ALIMENTOS DE UNA DIETA SALUDABLE rentemente grasas insaturadas, como el aceite de Distribucin ptima de los nutrientes de una dieta ptima oliva o el pescado azul) y entre el 15%-20% resHidratos de Carbono 55% tante de las caloras se deben consumir en forma de Grasas 30% protenas (Grande Covin, 1988). Protenas 15% Esta distribucin de los porcentajes suele chocar Distribucin ptima de las clases de alimentos de una dieta ptima con la creencia firmemente establecida de que los Frutas y verduras 1/3 de las caloras totales consumidas Legumbres, arroz, cereales, pasta o pan 1/3 de las caloras totales consumidas alimentos que engordan son aquellos ricos en hiCarne, pescado, lcteos y aceite de oliva 1/3 de las caloras totales consumidas dratos de carbono. Nada ms lejos de la realidad. Para deshacer este malentendido es necesario realizar la siguiente precisin. Los hidratos de carbono TABLA 6 o carbohidratos se dividen en: monosacridos coPLAN DE ALIMENTACIN POR RACIONES mo son la glucosa o la fructosa que se encuentran respectivamente en la miel y en la fruta; los disacDesayuno 1 taza de leche o 2 yogures ridos como son el azcar domstico o la lactosa y, + finalmente, los polisacridos que se encuentran en 1 racin de pan o de cereales o tostadas las legumbres, cereales, arroz, pasta, patatas y en menor medida en las verduras. Los monosacridos A media 1 pieza de fruta 1 racin de pan con fiambre y disacridos son los que se conocen como hidrao un lcteo tos de carbono simples o carbohidratos de cadena maana corta. Los polisacridos son los que se conocen como hidratos de carbono complejos o carbohidratos de cadena larga. El cuerpo asimila de un modo muy diferente cada uno de los distintos tipos de carbohidratos. Tanto los monosacridos como disacridos (p. e. fructosa o azcar) no tienen que ser descompuestos para ser asimilados por el organismo y su aportacin energtica es inmediata. Esta asimilacin instantnea conduce a una elevacin del azcar en sangre (glucemia) lo que provoca la liberacin simultnea de insulina. La insulina contrarresta la subida de azcar en sangre apareciendo de nuevo la sensacin de hambre. Este mecanismo es el que posiblemente explique que el consumo excesivo de refrescos edulcorados altere el sistema metablico propiciando la aparicin del sobrepeso. Y, en particular el sobrepeso infantil, ya que son los nios los consumidores preferentes de este tipo de bebidas. Sin embargo, cuando las caloras provienen de los hidratos complejos (p.e. legumbres, arroz, cereales, pasta o verduras), el nivel de glucemia sube ms lentamente, permanece ms tiempo constante y cae poComida 1 plato de verdura o ensalada o Dos cazos de legumbres (garbanzos, lentejas, habas, etc.), pasta, arroz, guisantes, etctera. 2 plato de carne, pescado o un huevo. Slo se debe utilizar 3 cucharadas de aceite de oliva al da para preparar todos los alimentos. Postre, 1 pieza de fruta mediana Merienda Cena Un yogur o un bocadillo Igual que la comida variando mens

A modo de orientacin las raciones deben ser de: 40 gr. para el para el pan. 30 gr. para los cereales. 200 gr. para la verdura, 175 gr. para la pasta, legumbres y arroz; 120 gr. para la carne; 160 gr. para el pescado; 200 gr. para la fruta y 125 gr. para los lcteos. El aceite, debido a su alto valor calrico, no debera superar las 3 cucharadas soperas al da, incluido el que se utilice para la preparacin de los alimentos.

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co a poco. Esto hace que la sensacin de hambre tarde ms tiempo en aparecer. Este tipo de hidratos tarda ms tiempo en absorberse y su efecto saciante es ms prolongado. Por lo tanto, mientras el consumo de azcares debe hacerse con moderacin, los hidratos complejos deben estar en la base de la pirmide de la alimentacin. De hecho, las personas que consumen la proporcin ms baja de hidratos de carbono complejos en su dieta tienen una probabilidad cuatro veces mayor de ser obesos que las personas que consumen en su dieta una proporcin ms alta de este tipo de hidratos de carbono. En un estudio denominado CARMEN (manejo de la tasa de carbohidratos en las dietas nacionales europeas) se puso a prueba el efecto de modificar el porcentaje de nutrientes en la dieta sin alterar significativamente la cantidad de alimentos. Para ello se redujo de un 40% a un 30% el porcentaje de grasas que consuma un grupo de personas, sustituyendo ese 10% por hidratos de carbono complejos. El resultado fue que estas personas perdieron 2 kg de media sin modificar sustancialmente la cantidad de alimentos que ingeran. Por el contrario, el grupo control, al que no se modific su alimentacin, no mostr cambio alguno en su peso. La alimentacin saludable es, por lo tanto, un ejercicio de variedad proporcionada. Para conseguir respetar la proporcin de un 55% de hidratos de carbono, 30% de grasas y 15% de protenas, bastara ajustarse a los que podramos denominar la regla de un 1/3 que proponen las agencias nacionales de alimentacin (vase tabla 15). Segn esta regla, del total de caloras que consumimos a diario 1/3 deben provenir de diferentes tipos de fruta y verdura, otro 1/3 de alimentos como las legumbres, el arroz, los cereales, el pan, las patatas cocidas o la pasta y un 1/3 restante de la carne o el pescado y productos lcteos (Health Education Authority, 1994). Un programa de alimentacin que recoge esa proporcin saludable de nutrientes se expone en la tabla 6. Como puede observarse un aspecto muy importante es que la alimentacin hay que distribuirla en cinco ocasiones al da. Esto puede chocar con los hbitos de muchas personas que han basado todos sus esfuerzos para controlar su peso en restringir su alimentacin, llegando a saltarse algunas comidas para evitar la ganancia de peso. Tal y como hemos ya sealado, nada ms ineficaz para perder peso que la restriccin alimentaria que incluso puede llevar a ganar algunos kilos. La distribucin de la alimentacin en al menos cinco momentos distintos al da, es una estrategia muy til, ya que facilita enormemente el control de las sensaciones de hambre y, por lo tanto, hace menos probable el descontrol y la voracidad al sentarse en la mesa. Esta experiencia es muy comn. Baste recordar un da que por alguna razn retrasamos inesperadamente la hora de comer una o dos horas. Cuando esto ocurre, la persona se sienta a la FIGURA 2 mesa no con apetito sino con una intensa sensacin PIRMIDE ALIMENTARIA. SOCIEDAD ESPAOLA DE NUTRICIN de hambre que le lleva a comer de un modo en el COMUNITARIA que no se reconoce as misma por la rapidez y voracidad con la que lo hace. Adems, tal y como ya hemos sealado, cada ingesta de alimentos supone poner en marcha todo el aparato gstrico y metablico que provoca un gasto energtico adicional cada vez que se arranca. Este plan de alimentacin recoge las caractersticas bsicas de un programa alimentario saludable y que, adems, permite el control efectivo del peso, ya que aporta en torno a unas 1900 kcal/dia y con ello se cubren totalmente las necesidades energticas de la mayor parte de los nios sedentarios y poco activos que son en los que el problema de la obesidad tiene ms incidencia (vase tabla 3). Los nios activos o muy activos tendran que consumir una mayor cantidad de alimentos para satisfacer sus necesidades energticas. Si se maneja con eficacia, ni siquiera hara falta pesar los alimentos, bastara con servirse un plato y retirar las fuentes para no repetir y, de este modo, asegurarse un cumplimiento satisfactorio del mismo.

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Ahora bien, este programa, a pesar de ser ya muy general, ha de ser ajustado al estilo de vida y al tipo de alimentacin de cada persona en particular. No puede ser un cors que no deja de apretar, porque al final uno se lo quitara. Lo importante es respetar la lgica fundamental del mismo. Comer cuatro o cinco veces al da. Procurar en cada comida incorporar todos los tipos de alimentos que se mencionan. No obstante, en un nico plato se pueden combinar todo esos alimentos, respetando eso s la proporcin sealada. El desayuno puede adoptar la forma de la racin de media maana, siempre y cuando la racin de media maana se parezca ms al desayuno. Y as sucesivamente. No se debe olvidar que esta nueva directriz de alimentacin tendr que ser permanente para ganar el control que es posible sobre el cuerpo. Como se puede observar en la figura 2, este programa es tambin coherente con la llamada pirmide alimentaria que ordena los alimentos en funcin de su frecuencia ptima para su consumo diario. El agua debe ser la bebida de referencia para el control del peso y promocin de la salud, ya que garantiza la hidratacin sin aporte calrico alguno. En este sentido, se debe tener una especial prevencin con todas las bebidas endulzadas con fructosa tales como los refrescos, las colas o los zumos envasados. Cuando se ingieren de modo regular, llevan a producir una alteracin en el metabolismo que se traduce en una reduccin de la capacidad para sentirse saciado y, por lo tanto, en la tendencia a comer ms. De ah que su consumo pueda contribuir directamente al incremento de la obesidad infantil. La fructosa tambin se encuentra en la fruta, sin embargo, cuando se consume directamente a travs de este tipo de alimentos slidos resulta muy beneficiosa porque se ingiere en menor cantidad y contiene una gran cantidad de fibra que, en este caso, s favorece la saciedad. Siguiendo esta propuesta y en funcin de la diferencia entre el gasto energtico total y el nmero de caloras que se ingieran, se puede empezar una perdida lenta y gradual de peso que se estabilizar en un determinado momento. El mantenimiento de esa prdida, al margen de lo pronunciada que sea, es el mejor indicador de que en el futuro se seguir perdiendo peso y no tendra que recuperarse. CMO SE PUEDEN ENSEAR BUENOS HBITOS? Hemos presentado en el apartado anterior una relacin de los principales hbitos que se encuentran en la base de los problemas de exceso de peso infantil. Sobre muchos de ellos se puede intervenir con objeto de modificarlos en favor de otros hbitos ms saludables. La tarea no siempre es fcil ni sencilla, especialmente cuando se pretenden instaurar hbitos y costumbres contrarios a los que se proponen desde otros elementos de influencia tan seductores como la televisin, el cine, el grupo de amigos o la publicidad de la industria alimentaria. Los mensajes saludables que los nios reciben en la escuela o en su casa pueden quedar rebatidos, en parte, por un captulo de dibujos animados, las risas y el desprecio de algunos compaeros en clase, o el modelo que supone algn personaje televisivo altamente atractivo. Mientras que dcadas atrs todos los elementos educativos, -padres, abuelos, escuela, medios de coTABLA 7 municacin, modelos sociales, etctera-, apuntaban REGLAS PARA EL FOMENTO DEL NORMOPESO INFANTIL en una misma direccin y se ayudaban mutuamente El tiempo dedicado al ocio sedentario basado en la televisin, consolas o Internet, no debe exceder, como mximo, de dos horas diarias. en la tarea de conseguir jvenes con determinados Marcar una hora lmite para irse a la cama y no esperar a acabar tal o cual programa hbitos, valores o costumbres, en la actualidad estas de televisin o de charlar con un amigo a travs de Internet. Ese horario deber permitir al nio dormir al menos diez horas diarias y levantarse con tiempo suficiente fuentes de educacin discrepan con frecuencia, y se para desayunar. convierten en elementos que compiten contra los pa Realizar sistemticamente un desayuno que aporte al menos entre el diez y quince por ciento de las caloras consumidas a lo largo del da y que incluya lcteos, cereadres en vez de remar en su misma direccin. les y fruta. Sin embargo, el establecimiento de normas expli Practicar a diario alguna forma de actividad fsica que puede ser desde ir caminando a la escuela, jugar en el patio del colegio o hacer algn deporte federado. citas de comportamiento en casa en relacin a los Limitar el consumo de chucheras a momentos particulares de la semana, como puehbitos anteriormente descritos constituye el pride ser algn da despus de clase o de alguna actividad extraescolar. No dar dinero a los nios para que compren diariamente las golosinas que deseen. mer paso para ordenar la vida del nio. Sorpren Procurar realizar alguna de las comidas principales en familia (comida o cena), en la que todos comen de todo lo que hay. de, en muchos casos, como los nios lejos de No usar los alimentos o las chucheras para calmar el aburrimiento, el desasosiego o atosigarles las rutinas, una vez que las han aprenla inquietud del nio. Facilitar una conducta alternativa. Distribuir la alimentacin del nio en cinco comidas diarias respetando un programa dido, se adhieren a ellas con mucha facilidad. La nutricional como el expuesto, en el que un tercio de las caloras consumidas sean ausencia de reglas claras, por el contrario, lleva a frutas y verduras, otro tercio legumbres, arroz, cereales, pasta o pan y el tercio restante, carne pescado, lcteos y aceite de oliva. la confusin, inquietud y malestar.

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Establecimiento de normas Los padres y los nios tienen puesta la vista en plazos temporales muy diferentes. Esta dialctica de intereses no debe perderse nunca de vista. Con frecuencia los padres se encuentra en situaciones en donde deben elegir entre una accin cmoda que provoca beneficios a corto plazo y perjuicios a largo plazo, y otra accin incmoda que probablemente sea beneficiosa a medio o largo plazo aunque provoca molestias en el presente. Si el nio llora porque no quiere comer, nada ser ms cmodo que dejarle u ofrecerle otra alternativa. Ese acto tiene beneficios a cortsimo plazo para el adulto y para el nio. Asumir el desasosiego que provoca el conflicto inevitable entre padres e hijos en relacin a algunas normas de comportamiento que se han de establecer para facilitar la convivencia cotidiana en el hogar y promover la salud y el bienestar de los nios a largo plazo, es un punto de partida esencial para llevar a cabo con seguridad, firmeza e, incluso, serenidad todos los pequeos actos educativos cotidianos. De no hacerlo as y si se cede ante los signos de malestar del nio, ante sus rabietas o su mal comportamiento, el nio tambin aprender a controlar a sus padres y conseguir sus objetivos a corto plazo. Tal y como se ha podido constatar en los apartados anteriores, el control del peso en la infancia requiere mantener una serie de normas (vase tabla 7) que afectan a muchos mbitos de la convivencia cotidiana y en los que si duda surgirn un evidente conflicto de intereses entre padres, educadores y nios. A continuacin, se describirn algunos procesos de gran utilidad para facilitar el establecimiento y cumplimiento de esas normas. Servir de modelo dando ejemplo Especialmente en los primeros aos de vida, antes de que llegue la adolescencia y el grupo de iguales comience a suponer la influencia ms importante en la conducta de los jvenes, los padres son la referencia ms relevante para el nio. Incluso, en ocasiones, determinan cules van a ser sus otras fuentes de influencia, en la medida que pueden determinar el grupo de familias y amigos con los que se relacionan. Entre las varias escalas desde las que los padres ejercen la educacin sobre sus hijos destaca especialmente la referida a la capacidad que tienen de convertirse en modelos. Los padres, sin ser muchas veces conscientes de ello, estn enseando comportamientos inadecuados a sus hijos sin darse cuenta de que son ellos mismos los instructores. As, por ejemplo, resultar difcil conseguir que los nios no asocien ver la televisin a comer chucheras si los padres acostumbran a comer chucheras viendo la televisin. Si los padres picotean entre horas se podr predecir con gran probabilidad de acierto que tambin lo harn los hijos. Si los nios ven y escuchan a sus padres quejarse ante el disgusto que les produce ciertos alimentos y negarse a comerlos, aprendern que el elemento determinante de que haya que comer o no cierta comida es lo agradable que resulte. Es por ello que los padres, en particular, y los educadores, en general, tienen una importantsima herramienta educativa en su propio comportamiento, a pesar de que en la mayora de las ocasiones no son conscientes de ella. Hacer lo que se pide a los nios que hagan, tanto en lo referido a lo hbitos y costumbres alimenticias, como en relacin a las actitudes emocionales hacia la comida, es una de las mejores estrategias para promover el aprendizaje de los buenos hbitos de vida. As son muchas las situaciones cotidianas a travs de las cuales los nios pueden aprender no slo conductas concretas sino, incluso, clases de respuestas imitando a sus padres: Si el nio observa que sus padres apagan el televisor a una hora determinada para ir a la cama, renunciando al entretenimiento a favor de las horas necesarias de sueo, tiene muchas ms posibilidades de imitar y aprender esta conducta de autocontrol. Cualquier comida juntos se puede aprovechar para que el padre o la madre manifiesten, sin grandes implicaciones emocionales, que ese da no le gusta especialmente la comida que hay servida en la mesa, asegurndose de que el nio vea que, a pesar de ello, el padre o la madre siguen comindola con total normalidad. De este modo estar en condiciones en el futuro de imitar esta conducta de tolerancia a la frustracin. Variar los mens y mostrar una actitud de curiosidad hacia nuevos platos, puede servir para que los nios se muestren ms abiertos a una dieta ms variada. La prctica de una actividad fsica cotidiana por parte de los padres, como el simple hecho de desplazarse caminando por la ciudad, si ello es posible, har que el nio d por obvio que la actividad fsica es una parte de la vida cotidiana y la realice con mucha ms probabilidad. Ante una situacin de aburrimiento, los padres, presentndose como modelos que saben aceptarlo como parte de vida y no reaccionan con frustracin sino evaluando las posibilidades de lo que se puede hacer y decidiendo entre dichas posibilidades, pueden servir para ensear al nio una conducta realista de solucin de problemas.

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Despertar al nio con tiempo y desayunar juntos sin demasiadas prisas, configura el aprendizaje del gusto por el desayuno.

Todos estos comportamientos y emociones pueden ser un buen ejemplo que los padres pueden ofrecer a sus hijos con objeto de facilitar el aprendizaje de las metas que se han planteado en su educacin alimentaria. El uso del refuerzo y del castigo Adems del uso del aprendizaje vicario para la adquisicin de hbitos saludables, el otro gran eje de la educacin es el manejo de las contingencias para fortalecer o debilitar determinados comportamientos. Reforzar positivamente una conducta, castigarla o extinguirla son algunas de las pautas educativas que los padres y educadores, siendo conscientes, o no, de ello, estn utilizando continuamente en su relacin con los nios. En un ejemplo comn, si los padres ceden cada vez que el nio no quiere irse a la cama para seguir viendo la televisin, ambos estn consolidando conductas bastante inadecuadas. Los padres, a travs de un proceso de reforzamiento negativo, aprendern a evitar el desasosiego que le produce los lloros de su hijo cediendo a sus deseos. El nio esta aprendiendo a castigar a sus padres para conseguir lo que quiere. Una dinmica muy sencilla, demasiado habitual y no siempre comprensible y clara para el que la est viviendo desde dentro. Vista desde fuera suele ser mucha ms obvia. Las conductas se suelen reforzar intencionalmente y cuando se hace de un modo adecuado se observa el incremento de la conducta reforzada. Ahora bien, no se debe perder de vista, que a veces se refuerza la conducta que se quiere eliminar y esto es bastante comn en el mbito de la alimentacin. Si el nio tarda mucho en comer, la atencin que le prestan los padres, las advertencias, las miradas y las promesas de un premio cuando acabe, son una forma de reforzar la conducta que se quiere eliminar. Con los castigos se pretende eliminar una conducta. Habitualmente, se sobreentiende que refuerzos y castigos son la cara de una misma moneda. Sin embargo, ambos ejercen funciones distintas y asimtricas. En primer lugar, slo el refuerzo positivo sirve para crear una conducta y mantenerla, mientras que el castigo sirve para eliminar una conducta (especialmente si est presente la persona que ejerce el castigo) pero no sirve para desarrollar la conducta adecuada. Este matiz es muy importante, ya que, habitualmente, se asume que castigar a un nio sirve para que aprenda a comportarse. Sin embargo, lo que se suele lograr es que deje de portarse mal temporalmente. Adems, en un ambiente basado en el castigo, si se consigue que el nio haga algo por el temor a ser castigado (p. e. comer un determinado alimento o que no coma chucheras), es posible que aparezca la llamada reactancia psicolgica en virtud de la cual se desarrollar un profunda aversin a ese alimento o una intensa preferencia hacia las chucheras. en segundo lugar, es sabido que el uso de refuerzos como mtodo educativo despierta en el nio simpata y emociones positivas hacia el adulto que le premia, mientras que el uso de castigos despierta las emociones de antipata y enfado hacia la madre o el padre que impone el castigo. Esto es ms importante de lo que parece, ya que los adultos que suscitan cario y simpata tienen mayor capacidad para influir como modelos de conTABLA 8 NORMAS PARA LA APLICACIN DEL CASTIGO ducta sobre los nios, tienen mayor credibilidad cuando les hablan y les dan consejos o instrucEl castigo no se debera utilizar como una estrategia de primera eleccin, antes cabra pensar en el reforzamiento de una respuesta incompatible o en la extincin. No obstanciones, y consiguen que los hijos tengan con te, a veces es necesario usarlo, pues usado correctamente es una estrategia eficaz que ellos mayor confianza. no va a generar ni traumas ni inhibiciones generalizadas en el nio. por ltimo, reforzar la conducta de los nio poEn qu ocasiones se puede usar: tencia su sensacin de logro cuando consiguen Cuando la conducta que se quiere suprimir es peligrosa para el nio o para otros Cuando es inviable el reforzamiento de una respuesta incompatible las metas que se proponen y llegan a sentirse ca Cuando lo que se busca es la supresin temporal de una respuesta da vez ms seguros y ms capaces de conseguir Cmo se ha de usar: los objetivos futuros. Si se alaba enfticamente al Antes de utilizarlo, se debern formular explcitamente las reglas sobre qu conducnio delante de terceras personas por haber contas van a ser penalizadas y cmo. Se debe mantener una proporcionalidad entre el tipo de castigo y la mala conducta seguido aprender a andar en bicicleta, aguantar Una vez que se ha cometido la transgresin de la norma, aplicarlo en los trminos que se haban planteado nadando ms largos de la piscina o cargar con la Nunca se debe amenazar con el castigo, sencillamente se debe aplicar conforme a compra hasta casa con energa y sin quejas, aulos criterios establecidos. Las amenazas reiteradas que no se cumplen acaban siendo una seal de seguridad. Adems, el adulto que se limita a amenazar pierde, en mentar su sensacin de vala personal, y probacierta medida, su credibilidad blemente aumente tambin las ganas de volver a Se debe aplicar sin implicacin personal o emocional, como una consecuencia natural del incumplimiento de una regla tener ocasin de realizar tal actividad fsica. Si, Siempre que sea posible, acompaarlo del reforzamiento de una respuesta alternativa por el contrario, se impone la realizacin de acti-

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vidad fsica como una obligacin que debe cumplir para no ser criticado ante terceras personas, entonces es probable que no aprecie los logros que consigue, no tenga mejor concepto de s mismo al hacerlo, y no tenga ganas de volver hacerla. Todo esto no implica que nunca haya que usar el castigo. En ocasiones, ante la aparicin de un comportamiento claramente inadecuado, lo ms conveniente es que el adulto proporcione una consecuencia concreta, inmediata y desagradable para el nio (vase tabla 8). Si un nio no se levanta a tiempo para desayunar, tal y como se ha convenido y ante la ausencia de reforzar una conducta incompatible, podra ser conveniente penalizar este comportamiento con una contingencia previamente establecida (p. e. retirando parte de la paga semanal). Del mismo modo, si el nio protesta y molesta porque quiere comer chuches justo antes de comer, y se quiere suprimir esa conducta, se le puede mandar a su habitacin durante un tiempo hasta que deje de molestar (tiempo fuera). En definitiva, el castigo tiene su lugar en la educacin ejercido de forma concreta, ante conductas que rompen las normas establecidas y aplicado de forma inmediata a la realizacin del mal comportamiento. Cabe comentar dos aspectos ms antes de terminar este apartado. El primero est referido a la naturaleza de los refuerzos y los castigos. Obviamente, cuando hablamos de refuerzos no nos estamos refiriendo a grandes trofeos o a objetos materiales importantes. Un refuerzo puede ser un cromo, los sesenta cntimos que le faltan al nio para comprar un cmic, la posibilidad de elegir el canal que se pone en la televisin, una alabanza sincera, un gesto de cario, el permiso para quedarse ms tiempo jugando con sus amigos, una partida al futboln, el permiso para colgar un pster en la habitacin, el permiso para no realizar algunas tareas domsticas como hacer la cama, bajar la basura o colgar la ropa, y tantsimas cosas ms. Las muestras de entusiasmo, de orgullo y de alegra ante los logros de los nios pueden ser potentsimos refuerzos capaces de provocar un gran efecto en la educacin. Pocas cosas funcionan para los nios como premios ms potentes que sentir que se han ganado la admiracin de sus padres. Tanto en el caso de los refuerzos como en el de los castigos, parece obvio que su intensidad debe ser proporcionada a la de la conducta que pretendemos premiar o castigar. No parece razonable regalar un fin de semana en Disneylandia a un nio por desayunar correctamente una maana, pero un logro continuado en el tiempo, gracias al cual se haya eliminado completamente algn mal hbito alimenticio siendo sustituido por uno saludable, s podra ser merecedor de una prenda de ropa especial, algn objeto deportivo elegido por el joven, un permiso extra para pasar un fin de semana en casa de algn amigo o un pequeo viaje. Y el segundo aspecto, el ltimo que comentaremos en este epgrafe, es el referido a la cercana temporal que debe existir entre el comportamiento del nio y el refuerzo o castigo con el que pretendemos influir en tal comportamiento. Los refuerzos y los castigos pierden rpidamente su capacidad para reforzar o castigar las conductas a medida que se distancian temporalmente del comportamiento al que se refieren. La regularidad y las excepciones Un aspecto relevante es cmo se van a manejar las excepciones a las normas. Es que un da que emitan por televisin una pelcula de especial inters para los nios no van a poder cenar delante de la pantalla? Es que pasa algo grave porque un da el nio no se termine el plato que se le ha puesto en la mesa? El equilibrio entre el cumplimiento de las normas para adquirir hbitos alimenticios saludables y las excepciones a tales normas es uno de los aspectos ms delicados del asunto que estamos tratando. Ante todo se debe tener claro que la regularidad en las pautas educativas es un aspecto fundamental para que stas den sus frutos. Ni en el mbito de la educacin alimentara ni en ninguno otro se conseguir que el nio aprenda hbitos y costumbres adecuados si los consejos y el ejemplo que se le da, los refuerzos o castigos que se utilizan, las rdenes, la facilidad con la que se cede ante sus protestas, etctera, varan considerablemente de unos das a otros, o en funcin del humor, el cansancio o la compaa con la que se encuentren los padres. En este sentido, los principios que guan la relacin de los adultos con los nios han de ser claros, firmes y constantes. Si los padres deciden aplicar alguna de las normas aqu propuestas deben hacerlo de forma continuada a lo largo del tiempo, para que d como resultado los slidos beneficios propios de un hbito saludable arraigado. No obstante, las excepciones ocurren y respecto a ellas cabe sealar algunas consideraciones. Las excepciones afectan menos al aprendizaje de hbitos regulares cuando se realizan en circunstancias excepcionales; por ejemplo, es ms aconsejable que un nio se coma una bolsa de golosinas el da de su cumpleaos que un da del montn en el que no habra motivo para hacer la excepcin.

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Las excepciones afectan menos al aprendizaje de hbitos regulares cuando el hbito ya est empezando a quedar establecido o ya lo est por completo; por ejemplo, sera ms adecuado que un nio se vaya ms tarde a la cama cuando ya lleva muchas semanas acostndose a su hora que cuando slo hace tres das que los padres decidieron iniciar la enseanza de estas costumbres. Las excepciones afectan menos al aprendizaje de hbitos regulares cuando tienen una intensidad moderada; por ejemplo, es ms aconsejable que el nio rompa la norma un da comiendo una bolsa de gusanitos en vez de un lote de chucheras. Las excepciones no suponen ningn problema cuando son verdaderamente excepcionales. En las consultas de dietistas y psiclogos es habitual encontrarse con padres y madres para los que con demasiada frecuencia hay motivo para hacer una excepcin a las normas alimenticias, hasta el punto de que en ocasiones se piensa la justificacin de la excepcin cuando ya se ha decidido que se va a ceder a las quejas de los hijos o que ese da no apetece tomarse la incomodidad de mantenerse firme en la norma.

La actitud de los padres en la aplicacin de las normas No son muchas las referencias que habitualmente se hacen sobre el modo en que los padres deberan implementar las normas en las distintas situaciones de la vida cotidiana, aunque del estilo de hacerlo dependa en gran medida su xito. La forma de enfrentarse a las negativas del nio a cumplir las normas establecidas y a sus conductas inadecuadas puede comprometer el xito educativo. Posiblemente, el mejor modo de hacerlo sea la combinacin de dos elementos fundamentales: la firmeza y la calma. Los padres han de saber mantener cualquier norma a pesar de las mltiples maniobras del nio para saltrsela y han de aplicarla con tranquilidad a pesar de lo exasperante que puedan ser dichas maniobras. No se debe perder de vista que el conflicto responde a los distintos intereses de padres e hijos. Los primeros con la vista puesta en el largo plazo, para promover la salud de los nios y stos con la vista puesta en la gratificacin ms inmediata. Perder los nervios, tomar decisiones impulsivas movidas por el enfado del momento o demostrar emociones muy negativas de agresividad, suelen ser jugadas perdedoras, por ms que consigan sus propsitos en ese preciso momento. Y reaccionar de esta manera a las quejas y resistencias de los nios indica una debilidad que les ensea que ellos tienen todava ases en la manga para controlar el curso de la situacin. Los gritos, los enfados extremos, suelen ser la antesala de las excepciones injustificadas, los castigos inadecuados o la rendicin final de los padres. Cuando los nios experimentan de forma indudable que ninguna de sus conductas inadecuadas, -protestas, enfados, llantos, chantajes emocionales, congestiones, etctera-, les van a librar de terminar el plato se ajustan al cumplimiento de las normas y suelen empezar a comportarse bastante mejor. Operativamente, la firmeza y la tranquilidad se expresan a travs de un tono de voz moderado, una mirada serena a los ojos del otro, una postura corporal relajada y verbalizando de un modo claro, conciso y concreto lo que se est pidiendo. Los adultos suelen bastante condescendientes consigo mismos y sobreentienden que el problema esta en terquedad o necedad del nio. Siendo cierto que stos pueden ser muy tercos, es evidente tambin que los adultos no adoptan siempre el estilo aqu descrito en su interaccin con ellos. Es por ello, que, si fuese necesario, la observacin atenta de ese modo de interaccin por parte de un profesional puede ser de gran utilidad para corregir ese patrn educativo. REFERENCIAS Annesi, J. J. y Unruh, J. L. (2008). Relations of exercise, self-appraisal, mood changes and weight loss in obese women: testing propositions based on Baker and Brownells (2000) model. American Journal of Medical Science, 335,198204. Amigo, I. y Errasti, JM. Quiero Chuches. Bilbao: DDB; 2006. Birch, L.L. y Fisher, J.O. (1998). Development of eating behaviors among children and adolescents. Pediatrics, 101, 539-549. Blundell, J.E., Stubbs, R.J., Hughes, D.A., Whybrow, S. y King, N.A. (2003). Cross talk between physical activity and appetite control: does physical activity stimulate appetite? The Procceding of Nutrition Society, 62, 651-61. Busto, R., Amigo, I., Herrero, F.J. y Fernndez, C. (2006). La relacin entre la falta de sueo, el ocio sedentario y el sobrepeso infantil. Anlisis y Modificacin de Conducta, 32, 391-401. Cole, Bellizzi, Flegal et al. (2000). Establishing a satnadard definition for child overweight and obesity worldwide international survey. British Medical Journal, 320, 1240-1243.

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Ficha 1.
Caso de un nio con un estilo de vida obesognico
En esta ficha se presentar el estilo de vida de un nio obeso, descrito por el propio nio y por su madre, as como algunas propuestas para su modificacin. Esta informacin se ha recogido dentro del marco de una investigacin sobre la obesidad en la infancia (MICCINN Proyecto i+d-i Psi 2010-16081). En la ficha 2 se describir el modo de vida de un nio con normopeso. Si se compraran ambos (vase, tabla 9) se observar como existen enormes diferencias en sus hbitos de vida en relacin no slo a la alimentacin, sino al sueo, la actividad fsica, las actividades extraescolares, su tipo de ocio e, incluso, los aparatos disponibles en su habitacin. Este conjunto de factores conforman un red de conductas relacionadas entre s y que, probablemente, es la que mejor explica las enormes diferencias en su IMC. C (en la tabla 9, participante 2) es un nio que tiene 9 aos y 9 meses que cursa cuarto de educacin primaria, tal y como corresponde a su edad. En momento de la entrevista con l, pesaba 46,2 kg y meda 1,33 m. Su talla es normal para su edad, aunque algo por debajo del percentil 50. Con estas cifras el clculo del IMC arroja un valor 26,11, con lo que de acuerdo al baremo de Cole et al (2000), recogido en la tabla 1, se tratara de un caso muy evidente de obesidad infantil. Se encontrara en el entorno del percentil 95 para su peso. Sus padres estn separados y vive con su madre y sus abuelos maternos, lo que ha facilitado una mayor permisividad hacia hbitos obesognicos, en especial, por parte de estos ltimos. De hecho su familia, como suele suceder en muchos casos de este tipo, no son conscientes del problema de la obesidad del nio. Como muchos progenitores, ven que el nio est fuerte y con apariencia sana, obviando el problema del peso. Esta tendencia es ms habitual en relacin a los nios que a las nias. C vive en un entorno urbano de una localidad de alrededor de cincuenta mil habitantes y acude a un colegio pblico cercano a su casa. Tiene jornada continua y sale del colegio a medioda. Come en casa con sus abuelos. Su ocio por la tarde gira fundamentalmente en torno al televisor. Cada da pasa delante de l unas cuatro horas y media a lo largo de la semana, entre las cuatro y media y las nueve de la noche, que es la hora a la que cena. El fin de semana, de viernes a domingo, suele ver todava ms tiempo la televisin a la que dedica entre siete y ocho horas. Al tiempo que ve la tele tambin juega con la consola y consume chucheras, generalmente gominolas, patatas fritas y algn refresco. Adems, en su cuarto tambin dispone de televisor lo que le permite encenderlo antes de acostarse. Casi nunca sale al parque a jugar con otros nios y los juegos en casa no suponen ningn tipo de actividad fsica. Y as pone como ejemplo jugar al yo-yo. No obstante, dedica una hora a la semana a realizar baile regional. Ir al colegio y a baile son los nicos trayectos cotidianos pero cortos que realiza caminando. Se acuesta a las diez y meda de la noche y se levanta a las ocho de la maana por lo que el nmero de horas que duerme suele ser de unas nueve horas, frente a las diez horas que tendra que dormir al menos teniendo en cuenta su edad. En cuanto a la alimentacin, se observa un claro desfase entre su ingesta calrica y sus necesidades energticas. Teniendo en cuenta su edad, talla y nivel de actividad fsica, su gasto energtico diario se encontrara entre 1800 y 1900 kilocaloras, mientras que el tipo de alimentacin que realiza le aporta no menos de 2000 kilocaloras. Esto supone un exceso calrico diario de unas doscientas kilocaloras. Su dieta no incluye verdura y la fruta es tan slo ocasional. En el desayuno suele haber tarta o bollera y no incluye cereales ni fruta. A media maana toma algn tipo de pastelera industrial y en la comida abunda la carne, la pasta y las patatas fritas y nunca consume verdura porque no le gusta. De postre, puede recurrir a algn tipo de cacao con leche. La merienda s suele ser un bocadillo, pero en la cena se recurre con frecuencia a la comida preparada. Todas las comidas que hace en casa las hace sentado delante del televisor con su familia, salvo el desayuno que realiza slo. Como se puede haber notado, el control del peso de C. supone un esfuerzo de reordenacin de la vida familiar en muchos aspectos. La alimentacin, tendra que corregirse y C tendra que empezar comer algunos alimentos que no prueba y reducir el consumo de aqullos que son muy frecuentes. En el desayuno, habra que sustituir la bollera por cereales y fruta. En el recreo tendra que llevar un bocadillo en vez de la pastelera industrial. En la comida las legumbres o verdura tendran que aparecer como un primer plato necesario. En la merienda sera adecuado mantener el bocadillo y en la cena, de nuevo, la carne o el pescado habra que acompaarla con arroz, pasta, patatas cocidas o verduras. Esto supone que todos los miembros de la familia deberan comer lo mismo y, aprovechando que comen juntos, ir modelando el comportamiento alimentario del nio hacia una alimentacin que podramos calificar de adulto. Del mismo modo, apagar la televisin durante las comidas es importante para que C aprenda, a travs de un proceso de control estimular, a separar televisin y comer.

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El otro gran cambio tiene que ver con la actividad fsica. C tiene posibilidades de incrementar su nivel de actividad tan slo saliendo al parque a merendar y jugar un rato, cosa que ya puede hacer slo. Para ello, los abuelos (la madre no est en casa a esa hora porque trabaja) tendran que apagar el televisor y reforzar alternativamente el salir al parque. En este sentido, las chucheras que tanto le gustan al nio podran ser un aliciente importante para consolidar esta alternativa. Las chuches se pueden tomar dos das a la semana, pero nunca delante del televisor sino despus de merendar en el parque. De esta manera, se conseguira que C. no ingiriese tantas caloras superfluas e hiciese ms ejercicio. Del mismo modo, buscarle otra actividad extraescolar, adems del baile que le ofrece el centro social de su barrio, sera una excelente ocasin para que C incorporase una nueva rutina que le obligase a moverse. El sedentarismo de su familia durante el fin de semana, obligado por la disponibilidad de recursos familiares, parece dificultar bastante un incremento de la actividad fsica durante este periodo. No obstante, salir al parque durante del fin de semana tambin sera posible. Respecto al sueo sera muy importante introducir un nuevo cambio a la hora de irse a la cama. Despus de cenar, dada la hora a la que lo hacen todos los miembros de la familia, C debera iniciar el ritual para irse a dormir, excluyendo totalmente el ver la televisin. Para ello o bien podra retirarse de su habitacin o permitirle encenderla en das muy concretos de la semana (p. e. el viernes y sbado). El objetivo es que se acueste a las nueve y media con objeto de que pueda dormir al menos diez horas. Como se ve, son varios los cambios necesarios en el modo de vida de C para facilitar el control de su peso. Ya decamos al principio que el peso refleja un estilo de vida. Algunos de ellos no son muy factibles por las propias limitaciones familiares, como realizar una actividad durante el fin de semana. Pero otros muchos s y con ellos se puede proporcionar a C una educacin que favorezca ms su salud y progresivo control de su peso. El estilo de vida de C tambin permite presagiar lo inconveniente de una dieta hipocalrica. Si dentro de ese estilo de vida sedentario que lleva lo nico que se hace es restringir la cantidad y el tipo de alimentos, sin modificar las situaciones estimulares que le incitan a comer (p. e. delante de la TV), pronto se iniciarn las violaciones de la dieta. Aprender a comer a escondidas o a ingenirselas para hacerse con aquello que le gusta y le han prohibido. Por todo ello, difcilmente conseguira perder peso y es probable que, adems, desarrollase hacia los alimentos el sentimiento de la manzana prohibida.

Variables Edad Curso Sexo Peso Altura IMC Estado Tipo de familia Lugar de residencia Tipo de colegio Tiempo dedicado a jugar Tiempo dedicado a actividades de tipo deportivo Tiempo dedicado a actividades extraescolares Tiempo dedicado diariamente a actividades de tipo sedentario (TV, Ordenador y Videoconsola)

Participante 1 9 aos y 11 meses 4 Educacin Primaria Nio 31,4 kg 1,38 m 16,4881 Normopeso Tradicional (madre y padre) Urbano Colegio Pblico Liceo Jugar en el parque: 12 horas a la semana Judo: 2 horas a la semana

Participante 2 9 aos y 9 meses 4 Educacin Primaria Nio 46,2 kg 1,33 m 26,1179 Obesidad Monoparental (madre y abuelos maternos) Urbano Colegio Pblico Liceo Jugar con el yo-yo: 2 horas a la semana Baile regional: 1 hora a la semana 0 Entre 4 horas y media y 5 horas de lunes a jueves.

Ajedrez: 1 hora a la semana 30 minutos de lunes a jueves.

Entre 2 y 3 horas el viernes, 7 u 8 horas el viernes, el sbado y domingo. sbado y el domingo. Rango horario que 18:00 a 18:30 16:30 a 21:00 horas, dedicara a actividades de aproximadamente. aproximadamente de lunes ocio sedentario diariamente a jueves (mientras que ve la de lunes a viernes TV juega a la vez con la videoconsola Nintendo DS). 15:00 a 22:00 aproximadamente el viernes, el sbado y el domingo. 22:30 horas 8:00 horas 9 horas y media S S S No 7 comidas de 21 posibles

Hora de acostarse (durante los das de colegio) Hora de levantarse (durante los das de colegio) Horas de sueo diarias TV en su habitacin Ordenador en su habitacin Videoconsola en su habitacin Asistencia al comedor Nmero de comidas que realiza slo semanalmente (se valora desayuno, comida y cena) Nmero de comidas que realiza semanalmente (se valora desayuno, recreo, comida, merienda y cena) Nmero de comidas que realiza viendo la TV semanalmente ( se valora desayuno, comida, merienda y cena) Raciones de fruta diarias Raciones de verdura diarias Consumo de chuches

21:30 horas 8:00 horas 10 horas y media No S No No 7 comidas de 21 posibles

28 comidas de 33 posibles

33 comidas de 33 posibles

2 comidas de 28 posibles

28 comidas de 28 posibles

1 1 0

Alimentacin registrada el da anterior a la entrevista

Desayuno: Leche con nesquick y cereales. Recreo: Actimel. Comida: Pur de verduras, bistec con patatas y una pieza de fruta. Merienda: Cena: Parrochas, pan con pat y una vaso de leche con nesquick.

0-1 0 2 3 veces a la semana (gominolas y bolsas de patatas o aperitivos) Desayuno: Leche con colacao y tarta de queso. Recreo: cuatro tortitas de arroz o similar. Comida: Macarrones, 2 yogures y vaso de leche con cola-cao. Merienda: Bocata. Cena: Pizza y un yogur.

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Ficha 2.
Estilo de vida de un nio con normopeso
A (en la tabla 9, participante 1) es un nio que tiene 9 aos y 11 meses que cursa cuarto de educacin primaria, tal y como corresponde a su edad. En el momento de la entrevista con l, pesaba 31,4 kg y media 1,38 m. Su talla es normal para su edad y se sita entorno al percentil 50. Con estas cifras el clculo del IMC arroja un valor 16,48 con lo que de acuerdo al baremo de Cole et al (2000), recogido en la tabla 1, estara dentro de un peso normal. Se encontrara en el entorno del percentil 25 para su peso. Es hijo nico y vive con ambos progenitores que muestran un gran inters por las actividades que el nio realiza y el cuidado de su alimentacin. A tambin vive en un entorno urbano de una localidad de unos cincuenta mil habitantes y acude a un colegio pblico cercano a su casa. Tiene jornada continua y sale del colegio a medioda. Tambin come en casa con sus padres. Por la tarde est muy activo y apenas pasa algn tiempo delante del televisor, aproximadamente media hora al da de lunes a jueves y de dos a tres horas el fin de semana. Pasa casi dos horas diarias en el parque jugando con sus amigos. Adems dos das a la semana practica judo durante una hora y dedica una hora de otro da de la semana a clases de ajedrez. Este ritmo de actividad posiblemente facilite que no consuma chucheras habitualmente y que no formen parte de su repertorio de conducta para escapar del aburrimiento. Todos estos desplazamientos los realiza caminando. Cena temprano y se acuesta a las nueve y media. Puesto que se levanta a las ocho de la maana duerme habitualmente unas diez horas, tiempo muy recomendable para su edad. En cuanto a la alimentacin, se observa un evidente ajuste entre su ingesta calrica y sus necesidades energticas. Teniendo en cuenta su edad, talla y nivel de actividad fsica, su gasto energtico diario se encontrara en el entorno de las 2200 kilocaloras, mientras que el tipo de alimentacin que realiza nunca le aporta ms de esa cantidad de energa. Su dieta incluye habitualmente fruta y verdura. En el desayuno suele tomar cereales y lcteos. Tambin consume otro producto lcteo a media maana. En la comida siempre hay un primer plato de verdura o legumbres y fruta de postre. No merienda y por la noche suele tomar carne o pescado y despus algn tipo de cacao con leche. Como se puede haber notado, A lleva un tipo de vida que es incompatible con la obesidad. Su alimentacin es muy adecuada, aunque no estara fuera de lugar que tambin merendase un pequeo bocadillo. Consume fruta y verdura con regularidad, as como carne y pescado en la proporcin justa. El desayuno es bastante completo y no consume o lo hace muy ocasionalmente chucheras y refrescos. Hace todas las comidas acompaado de su madre o de ambos progenitores y nunca lo hace viendo la televisin. De hecho, el fin de semana cuando llega a estar delante del televisor dos o tres horas no come nada frente al mismo. Otro aspecto de su estilo de vida que garantiza su normopeso es su alto nivel de actividad fsica. El juego en el parque casi a diario as como la prctica de judo y el ajedrez como actividades extraescolares suponen un alto gasto energtico. Adems, todas esas actividades son incompatibles con la ingesta de alimentos. Ni tan siquiera el fin de semana, que es cuando los nios ven ms tiempo seguido el televisor, A pasa un tiempo excesivo delante del mismo, entorno a dos o tres horas diarias. Esto lo facilita el que sus padres aprovechan el fin de semana para salir a algn sitio, pasear, etctera. Y sino, incluso, algn sbado tambin sale a jugar al parque. En relacin al sueo, A tiene un hbito muy adecuado. Cena temprano y las nueve y media se va a la cama. Se suele dormir bastante rpido porque no hay televisor en su habitacin y sus padres no le dejan tener el ordenador encendido a partir de ese momento. No habra que olvidar que un descanso suficiente reduce la sensacin de apetito a lo largo del da y facilita la sensacin de saciedad despus de comer. Con los casos de C, un nio obeso, y de A, un nio con normopeso, se pretende ilustrar los extremos de un continuo. Especialmente en el caso de C, se hace evidente la necesidad del conocimiento de la familia sobre lo que hay que hacer para promover la salud del nio y su compromiso para hacerlo. Conocer y hacer son dos cosas distintas. En un programa para la prevencin de sobrepeso infantil hay que ensear las normas de una vida saludable y, en muchos casos, como implementarlas. No basta decir que el nio se tiene que ir a la cama a las nueve y media, hay que ensear como mostrarse firme, saber decirle que no, evitar cualquier tipo de negociacin que el proponga y, con mucha calma, mantenerse dentro de la norma. Pero por otro lado, tambin hay que asumir el compromiso de hacerlo, a pesar de pueda resultar ms cmodo dejarle hacer.

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