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O EFEITO DO FORTALECIMENTO DOS MSCULOS ABDOMINAIS ATRAVS DE UM PROTOCOLO CINESIOTERAPUTICO SOBRE A DINMICA DA MUSCULATURA INSPIRATRIA RESUMO O diafragma, principal

msculo inspiratrio, e os msculos abdominais que auxiliam na expirao, atuam de maneira sinrgica durante os ciclos respiratrios. Os msculos abdominais auxiliam na fixao do diafragma, impedindo que a massa abdominal se desloque para frente e para baixo, melhorando a eficcia do diafragma, fato que demonstra o sinergismo entre eles. Partindo deste princpio, o objetivo deste estudo avaliar se o fortalecimento da musculatura abdominal, atravs de um protocolo cinesioteraputico, influencia a dinmica da musculatura inspiratria. A amostra foi composta de 16 pessoas, com idade entre 20 a 27 anos, de ambos os sexos, dividida aleatoriamente em dois grupos, um controle e um tratamento. Este ltimo recebeu a interveno do protocolo de condicionamento, aplicado duas vezes por semana, totalizando 20 sesses de 30 minutos cada. Foram realizadas as avaliaes das Presses Respiratrias Mximas, da Fora dos Abdominais e Diafragma e da Cirtometria Dinmica antes da primeira e aps a ltima sesso do protocolo. Os resultados deste estudo demonstraram o aumento dos parmetros avaliados do grupo tratado. A Pimx obteve aumento de 28,57%, a Pemx de 30,64%, a fora diafragmtica de 100% e a fora do abdominal inferior de 25%; todos os resultados so considerados estaticamente significantes. A fora do abdominal superior e a expansibilidade torcica tambm obtiveram aumentos, porm no alcanaram significncia estatstica.Concluiu-se que o protocolo cinesioteraputico aplicado, para o condicionamento abdominal, demonstrou a influncia que os msculos abdominais exercem sobre a dinmica da musculatura inspiratria.

1 INTRODUO
Um dos processos fundamentais sobrevivncia dos seres aerbicos a respirao, assegurada por msculos esquelticos que se contraem constantemente ao longo da vida, movimentando a caixa torcica, promovendo a entrada e sada de ar do organismo humano. O padro normal da respirao resulta de uma ao sinrgica, onde existe a participao do diafragma e de todos os outros msculos respiratrios, primrios ou acessrios (AZEREDO, 2002). O padro normal da respirao resulta de uma ao sinrgica, onde existe a participao do diafragma e de todos os outros msculos respiratrios, primrios ou acessrios (AZEREDO, 2002). O ciclo respiratrio constitudo por duas fases: a inspirao e a expirao. Na inspirao, um processo ativo, h a contrao dos msculos inspiratrios, principalmente do msculo diafragma, responsvel pelo aumento dos trs dimetros da caixa torcica (AZEREDO, 2002). Na expirao, o diafragma se relaxa, ocorrendo a diminuio do volume pulmonar adquirido durante a inspirao (KENDAL e MCCREARY e PROVANCE, 1995). Este um processo passivo possibilitado pela restituio da energia elstica acumulada durante a inspirao em algumas estruturas da caixa torcica. Em uma expirao forada os abdominais tracionam a caixa torcica para baixo e foram o deslocamento para cima das vsceras abdominais, conseqentemente empurrando o diafragma para cima. Analisando desta maneira, parece que estes msculos atuam de formas divergentes demonstrando a ocorrncia de um trabalho antagonista entre eles. Entretanto, a contribuio dos abdominais para respirao est alm da expirao forada, pois estes tambm so atuantes durante a inspirao. Ainda que o diafragma seja o principal msculo respiratrio, com a ausncia da presso abdominal adequada, oferecida pela musculatura abdominal, o contedo abdominal estaria sem suporte, permitindo que a massa visceral fosse deslocada anteriormente e para baixo, alterando a dinmica diafragmtica Se isto ocorresse, possibilitaria o tracionamento do esterno e dos arcos costais para o interior do trax, ocasionando uma atitude anti-inspiratria, durante o trabalho diafragmtico na inspirao (PAULA, 1984). Partindo deste princpio, os exerccios de fortalecimento da musculatura

abdominal, podem ser utilizados com intuito de colaborao no posicionamento diafragmtico, beneficiando sua funcionalidade. (KENDALL, e MCCREARY e PROVANCE, 1995). Assim com adequao da musculatura expiratria, pode-se proporcionar um melhor trabalho agonista-sinergista entre a musculatura inspiratria, proporcionando a melhora da funcionalidade da inspirao. Justificativa A reeducao muscular respiratria um assunto que vem ganhando espao entre as literaturas fisioteraputicas, pois utilizada tanto na preveno quanto no tratamento de patologias que acometem o sistema respiratrio. Mesmo que existam vrios mtodos para reeducao dos msculos respiratrios, ainda no est classificada qual a tcnica mais eficaz. Justifica-se o presente estudo na tentativa de avaliar a eficcia da utilizao de um protocolo cinesioteraputico para o fortalecimento dos msculos abdominais sobre a dinmica inspiratria. Atravs do fortalecimento abdominal busca-se melhorar a funcionalidade da musculatura inspiratria bem como a expansibilidade torcica. Espera-se tambm, com os resultados do estudo, contribuir com maiores informaes sobre o tema abordado, procurando expandir ainda mais a utilizao da reeducao muscular respiratria de maneira menos emprica. Objetivos O intuito geral desta pesquisa avaliar o efeito do fortalecimento dos msculos abdominais atravs de um protocolo cinesioteraputico sobre a funo da musculatura inspiratria. Indiretamente almeja-se comprovar o aumento da fora da musculatura inspiratria, a melhora da fora dos msculos abdominais, bem como comprovar a melhora da expansibilidade torcica.

2 FUNDAMENTAO TERICA
2.1 Anatomia Fisiolgica do Msculo Esqueltico Os msculos esquelticos so conhecidos tambm como estriados, ou seja, quando observados em microscpio podem ser visualizadas suas estriaes que surgem a partir dos arranjos das estruturas subcelulares (POWERS e HOWLEY, 2000). Para Powers e Howley (2000), os msculos esquelticos se fixam ao arcabouo sseo e recebem inervao voluntria. Suas clulas individuais so organizadas e orientadas

em paralelo, funcionando de maneira independente, e a fora produzida pelo msculo a soma das foras produzidas por cada clula. O msculo esqueltico responsvel pela gerao de fora para locomoo, respirao e sustentao postural e so agrupados em grupos musculares de acordo com a sua funo. Os grupos musculares so arranjados de modo a contribuir individualmente ou coletivamente para a criao de algum movimento. Eles permanecem contidos em compartimentos denominados de fscia, membrana constituda por tecido conjuntivo, que dividem os msculos em grupos funcionais Cada msculo individualmente tambm possui tecido conjuntivo que atua na organizao das suas fibras musculares. Existem trs camadas de tecido conjuntivo envolvendo o msculo esqueltico, a mais externa a chamada de epimsio. O perimsio reveste as fibras musculares individualmente, formando feixes que so conhecidos como fascculos. Cada fibra deste fascculo recoberta pela camada conjuntiva denominada de endomsio. Estas estruturas esto representadas na figura 1 As fibras musculares so cilindros finos e seu tamanho varia conforme o comprimento do msculo a qual pertence. A membrana celular que envolve a clula muscular conhecida como sarcolema, e est unida s fibras tendinosas nas extremidades dos msculos, que formam os tendes para a insero nos ossos. Sob o sarcolema existe o sarcoplasma, local onde so encontradas protenas, organelas e as miofibrilas. Estas estruturas podem ser visualizadas na figura 1 Guyton e Hall (1998), relatam que as miofibrilas so as estruturas que contm as protenas contrteis. Estas so constitudas por dois tipos de filamentos, responsveis pela estriao muscular. As estriaes escuras ocorrem na regio onde esto localizados os filamentos grossos, este local tambm conhecido como faixa A, pois quando o msculo observado em microscpio, tem-se a aparncia anisotrpica (escura). A segunda grade, composta por filamentos finos e corada de escuro, a linha Z. Os filamentos finos localizam-se entre duas faixas Z. As reas que possuem os filamentos finos e a faixa Z so chamadas de faixas I, porque so alvas (isotrpicas) quando analisadas no microscpio. Estas zonas esto visveis na figura 2. Esta disposio dos filamentos conhecida como sarcmero, a unidade contrtil bsica dos msculos, possui duas protenas fundamentais em sua composio: a miosina ea

actina. O sarcmero composto por duas metades da faixa I, com a faixa A disposta centralmente. Este tem uma regio menos densa (zona H), onde no existe a sobreposio de filamentos. Esta zona pode ser dividida em duas partes iguais por uma linha M, representadas na figura 2 (GUYTON e HALL, 1998; POWERS e HOWLEY, 2000). Os filamentos grossos do sarcmero so compostos por uma protena grande, denominada de miosina. Esta possui estrutura helicoidal, onde surgem protuses dobrveis ao longo da protena, responsveis pela inteirao da actina com a miosina no perodo da contrao muscular. A miosina pode ser visualizada na figura 3 Os filamentos finos so compostos principalmente pela actina, que forma duas cadeias enroladas como hlice (GUYTON e HALL, 1998). Wilmore e Costill (2001), acrescentam que cada molcula de actina tem um stio ativo para integrao com a cabea da miosina, e tem como funo a estruturao de suporte do filamento. Localizados na molcula de actina existem duas protenas, a tropomiosina e a troponina. A tropomiosina estende-se ao longo de cada filamento fino, encaixando-se na incisura entre as cadeias da actina, podendo ser ligada a seis ou sete actinas. A troponina encontra-se fixada tanto na actina quanto na tropomiosina, e por sua vez responsvel pela regulao do mecanismo de contrao, pois esta protena apresenta grande afinidade pelos ons clcio. A actina e suas protenas podem ser visualizadas na figura 3. Para que ocorra a contrao, existe a necessidade da estabilizao da miosina em seu eixo longitudinal, e esta garantida pela a titina (WILMORE e COSTILL, 2001). A protena titina estende-se da linha Z at a linha M, e suas pores da banda A esto firmemente ligadas ao filamento grosso. Assim, quando o sarcmero alongado, a regio da molcula da titina localizada na banda A apresenta-se fortemente unida com o filamento grosso. Entretanto, as regies ligadas linha Z assumem a caracterstica elstica, devido a presena da protena prolina, responsvel pela lise das cadeias -helicoidais, presentes nos polipeptdios, alm disso, a titina no possui estrutura helicoidal. Portanto, quando aplicado um alongamento ao msculo, o segmento da titina o principal contribuinte para o aumento em comprimento do sarcmero (ALTER, 1999). No sarcoplasma dos msculos, existe o sistema sarcotubular, que possui dois componentes. O primeiro deles uma rede de canais, onde est armazenado o clcio, importante on da contrao; este local conhecido como retculo sarcoplasmtico, que

envolve cada miofibrila e longitudinal a mesma. O segundo componente o sistema T, que consiste em canais membranosos chamados de tbulos transversos que atravessam toda a fibra muscular. Este local tem como funo armazenar o clcio. Os tbulos tm conexes com regies alargadas do retculo sarcoplasmtico, nomeados de cisternas terminais 2.2 Juno Neuromuscular A clula muscular controlada pelo sistema nervoso atravs dos nervos motores cujos corpos celulares esto localizados na extremidade ventral da medula espinhal. Cada fibra muscular tem conexo com o ramo de uma fibra oriunda de uma clula nervosa. Estas clulas nervosas so nomeadas de motoneurnios, que partem da medula espinhal e alcanam o msculo, atravs dos nervos perifricos. Como todos os msculos tm seus nervos motores, o motoneurnio dividi-se em vrios ramos, viabilizando dessa forma, o controle de todas as clulas musculares. O motoneurnio e todas as fibras inervadas pelo mesmo formam a unidade motora, o local de encontro entre o motoneurnio e a fibra muscular denominado de juno neuromuscular (DANGELO e FATTINI 1998, POWERS e HOWLEY, 2000). A estimulao do motoneurnio acontece pela passagem de um impulso nervoso, ou seja, uma carga eltrica que atinge o msculo e retorna ao sistema nervoso central. Antes de iniciar esta transmisso de impulsos, conhecida como potencial de ao, este estmulo deve ultrapassar o potencial eltrico de repouso da membrana celular do neurnio O potencial de membrana em todas as clulas do ser humano apresenta-se negativo durante o repouso, ele gerado pela separao de cargas realizada pela membrana. Quando h desigualdades das cargas entre o meio interno e o meio externo da clula, e seu interior est positivo em relao ao repouso, diz-se que a clula encontra-se polarizada Esta diferena de cargas acontece pela divergncia das concentraes inicas dos lquidos intra e extracelulares, onde o potssio (K + ) assume um carter positivo, e o sdio (Na+ ) uma caracterstica negativa. No lquido intracelular nota-se a alta concentrao deons K+, e baixa concentrao de ons Na+; e fora das clulas observa-se a alta concentraode ons Na+, e baixa concentrao de ons K+ Apesar da tendncia dos ons em seguir o sentido de maior concentrao, para o de menor concentrao, necessrio a manuteno do desequilbrio das cargas. Wilmore e Costill (2001), descrevem que o desequilbrio entre os ons mantido de duas formas. Primeiro, devido alta permeabilidade da membrana celular ao on K+, que se move

livremente, seguindo seu gradiente de concentrao, indo para o meio extracelular, gera a negatividade no interior da clula. Entretanto, o Na+ no possui alta permeabilidade a membrana, e necessita de artifcios para que ocorra sua passagem atravs dela. Portanto, seu transporte no ocorre a favor do gradiente de concentrao, impedindo o equilbrio das cargas entre os meios intra e extracelular. Outro mecanismo que evita o equilbrio entre as faces interna e externa da membrana, a bomba de sdio-potssio do neurnio. Ela transporta ativamente sdio e potssio, atravs da membrana, carregando o exterior da clula positivamente e seu interior negativamente, criando a diferena de potencial (WILMORE e COSTILL, 2001). Para o impulso ser transmitido at a fibra muscular, existe a atuao dos mediadores qumicos, uma vez que o motoneurnio no entra em contato com a fibra muscular, pois esto separados por um espao nfimo, denominado de fenda neuromuscular. Desta forma quando h o estmulo do motoneurnio e o impulso chega at a extremidade do nervo motor, um mediador qumico conhecido como acetilcolina liberado, caindo na fenda sinptica e aps conecta-se aos stios receptores da placa motora. A acetilcolina associa-se com os canais receptores na membrana da fibra muscular e esta interao permite que o sarcolema torne-se permevel ao sdio, promovendo a despolarizao da placa motora Smith, Weiss E Lehmkuhl relataram em 1997, que aps ocorrer o aumento da permeabilidade ao clcio, a acetilcolina inibida pela colinestarase, uma enzima que degrada a acetilcolina ou a transporta ativamente at o interior dos terminais prsinpticos para ser reciclada. 2.3 Fisiologia da Contrao Muscular A contrao um processo que envolve vrias protenas e sistemas de produo de energia. Ela ocorre como resultado do deslizamento entre as molculas de actina e miosina, encurtando o msculo e criando tenso. Assim h a reduo da distncia entre uma linha Z e outra. Os filamentos de actina e miosina deslizam uns sobre os outros, devido as protuses da miosina que se ligam ao stio ativo da actina, formando as pontes cruzadas O trabalho muscular um processo ativo, pois envolve gasto de energia. Esta energia gerada pela depleo de adenosina tri-fosfato (ATP) atravs da enzima miosina adenosina tri-fosfatase (ATPase), que se encontra na cabea da ponte cruzada. Quando ocorre a quebra do ATP em adenosina difosfato (ADP) e fosfato (Pi) h liberao de energia para as pontes (WILMORE e COSTILL, 2001). Quando o potencial de ao atingir o retculo sarcoplasmtico, aps a estimulao

do motoneurnio, o clcio liberado e se liga a troponina. A tropomiosina que bloqueava o stio de ativao da actina deslocada pela troponina e assim permite-se a interao entre a actina e miosina, formando as pontes cruzadas. Esta ponte ativa a ATPase da miosina e degrada o ATP, com a presena de ADP e Pi, ocorre a flexo das pontes cruzadas, que traciona o filamento de actina. A partir do momento que as pontes so recarregadas com ATP, os filamentos de actina esto aptos para deslizarem pela miosina. Todo esse processo ocorre centenas de vezes a cada segundo A partir do momento que ocorre a repolarizao celular, o clcio retorna ao sarcolema, e a tropomiosina volta a inibir os stios ativos da actina, promovendo o relaxamento muscular . 2.4 Propriedades do Tecido Muscular O msculo esqueltico apresenta as propriedades de irritabilidade, contratilidade, extensibilidade e elasticidade. Estas caractersticas esto presentes apenas no tecido muscular, garantindo grande resistncia e eficincia, ou seja, o msculo pode sofrer alteraes de comprimento com velocidade ou cargas variveis sem danificar suas estruturas (HAMILL e KNUTZEN, 1999; LIPPERT, 1996). A irritabilidade a capacidade do msculo em reagir a determinados estmulos, que podem ser mecnicos e eletroqumicos. Uma vez que o tecido muscular esqueltico possui grande sensibilidade, uma estimulao mnima como a realizada pelo neurotransmissor qumico suficiente para produo de estmulos musculares A contratilidade refere-se capacidade do encurtamento ou contrao do msculo quando for estimulado de forma suficiente. Alguns msculos esquelticos conseguem reduzir seu comprimento em at 70% do seu comprimento em repouso, contudo, a mdia de encurtamento dos msculos esquelticos de aproximadamente 57%, pois o encurtamento recebe restries pelas estruturas do corpo humano. Por exemplo, o msculo sartrio, presente nos membros inferiores, tem habilidade de contrair-se em at metade de seu comprimento quando removido e estimulado em laboratrio, entretanto, no corpo humano as articulaes do quadril e a posio do tronco e da coxa, impedem este encurtamento Hammil e Knutzen (1999), descrevem que a extensibilidade a capacidade que o msculo tem de ser estirado, promovendo um aumento em seu comprimento, a partir de uma fora externa exercida sobre ele. Esta caracterstica influenciada pelo tecido conectivo existente no msculo encontrado no perimsio, epimsio e fscia. Os mesmo autores e Hall (2000), relatam que a elasticidade a capacidade da fibra muscular voltar ao seu comprimento inicial, depois que o estmulo retirado. O msculo pode ter estmulos eletroqumicos como potencial de ao vindo do nervo correspondente, ou ainda mecnico, quando o msculo atingido por algum golpe externo.

Esta caracterstica tambm pode ser determinada pelo tecido conectivo. Esta propriedade aliada a extensibilidade promove os mecanismos de proteo muscular. 2.5 Tipos de Fibras Musculares Alguns pesquisadores como Burke apud Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), relatam a existncia de mais de trs tipos de fibras musculares. Entretanto, h dois tipos de fibras musculares esquelticas comprovadas: as fibras de contrao lenta e as fibras de contrao rpida. Foi identificado apenas um tipo de fibra de contrao lenta, tambm chamada tipo I, e dois tipos de contrao rpida, tambm conhecidas como tipo II, classificadas em tipo II A e tipo II B. A diferena das velocidades das aes das fibras, so os fatores utilizados para esta classificao (WILMORE e COSTILL, 2001). Apesar da maioria dos msculos esquelticos possurem os dois tipos de fibras, de contrao lenta e rpida, geralmente h a predominncia de uma delas, o que permite classificar msculo conforme a caracterstica da fibra predominante A fibra de contrao lenta possui a colorao escura devido ao grande nmero de mitocndrias e a alta concentrao de mioglobina (hemoglobina responsvel por armazenar o oxignio muscular). As fibras tipo I apresentam uma enzima ATPase que atua de maneira lenta. Esta enzima responsvel pela lise do ATP e pela liberao de energia para contraes e relaxamento, sua disponibilizao de energia mais vagarosa. Ao analisar a morfologia desta fibra nota-se o pequeno corpo celular de seu motoneurnio que inerva menos fibras em relao s fibras do tipo II A fibra de contrao rpida tem a colorao esbranquiada, pois apresenta menor quantidade de mitocndrias e mioglobina. Este tipo de fibra apresenta uma enzima ATPase mais rpida em relao ao primeiro tipo. Outra caracterstica que torna este tipo de fibra mais rpida que a anterior que seu retculo sarcoplasmtico possui maior facilidade para a liberao do clcio no interior das clulas musculares. A fibra do tipo II A tem maior dimetro em relao ao tipo I, conseguindo desenvolver maior fora de contrao, porm, se fadigando mais rapidamente. A tipo II B chamada de oxidativa rpida-glicoltica, e suas caractersticas so intermedirias entre as fibras anteriormente descritas . Outra divergncia entre os dois tipos de fibra quanto presena das enzimas nas mitocndrias. As fibras de contrao lenta tm a predominncia de enzimas oxidativas nas mitocndrias que esto relacionadas com o metabolismo aerbico. As fibras de contrao rpida apresentam maior quantidade de enzimas glicolticas, associadas com o metabolismo anaerbico. Portanto, pode-se concluir que as fibras do tipo I so mais resistentes fadiga em relao ao tipo II 2000; 2.6 Tipos de Contraes A contrao muscular pode ser classificada em trs tipos: isomtrica, concntrica

e excntrica. A contrao isomtrica ou esttica vista quando ocorre a contrao muscular e a fora produzida no realiza a movimentao da articulao, ou seja, no h mudana no comprimento do msculo Na contrao concntrica ou dinmica, nota-se a diminuio do comprimento frente fora produzida, ocorrendo a movimentao articular (WILMORE e COSTILL, 2001). A contrao excntrica ou de alongamento, ocorre quando os msculos conseguem produzir fora durante o alongamento. Este tipo de contrao tambm promove a movimentao da articulao, evidenciada pelo afastamento das fixaes musculares. A maioria dos msculos antagonistas tem ao muscular excntrica, pois desaceleram os segmentos do corpo e auxiliam na absoro do choque durante a marcha As contraes musculares excntricas e concntricas podem ser nomeadas de contraes isotnicas, pois nos dois casos h movimento ocorrendo Alm desta classificao anteriormente explicada, existe tambm aquela que enfatiza a atuao do msculo durante o movimento de uma articulao, influenciada pela direo do movimento e pela resistncia oferecida ao msculo (LIPPERT, 1996). O msculo pode ser designado agonista, quando o responsvel direto pelo movimento, contraindo-se ativamente para realizao da contrao concntrica, isomtrica ou excntrica. O msculo pode assumir uma postura antagonista, quando exerce uma ao contrria ao msculo agonista. Geralmente, o antagonista no prejudica o movimento, ele pode encontrar-se relaxado durante a atuao do agonista, permitindo que ocorra a funo do msculo primrio do movimento O antagonista do movimento, usualmente mais susceptvel a leses musculares e em suas inseres, pois no mesmo perodo em que ele deve contrair-se para permitir que o movimento no ocorra de maneira brusca, ele encontrado na posio de relaxamento O msculo pode ainda ser classificado como sinergista, quando apresenta as mesmas funes do msculo responsvel pelo movimento, e quando auxiliam na estabilizao de partes corporais, neutralizando atitudes indesejveis 2.7 Anatomofisiologia Da Respirao Segundo Costa (1999), o sistema respiratrio no funciona de maneira independente, mas atravs da interao entre rgos e sistemas. Funcionalmente, o sistema respiratrio est unido ao corao, interagindo com o sistema circulatrio atravs das trocas gasosas.

A funo primordial do sistema respiratrio a troca de gases, provendo oxignio (O2) para o organismo e removendo o gs carbnico (CO2) do mesmo. Assim, pode-se dizer que durante a respirao ocorre um processo de purificao sangnea com a troca contnua dos gases entre o organismo e o meio externo; alm da contribuio da manuteno da homeostase do sistema corporal, ou seja, o equilbrio entre os gases do meio interno, a temperatura e o potencial hidrogeninico (pH). Desta maneira permitido que outras funes essenciais vida continuem acontecendo (BETHLEM, 2000). O sistema respiratrio pode ser definido resumidamente, como um sistema de vias reas, conectados a um par de pulmes, que por sua vez so revestidos pela pleura pulmonar e esto contidos na caixa torcica (COSTA, 1999). As vias areas so responsveis pela conduo do ar do meio externo at os alvolos; elas se dividem em dois tipos, as superiores e as inferiores. As vias areas superiores englobam as fossas nasais, nasofaringe, orofaringe, laringe e a parte superior da traquia. As vias areas inferiores so compostas pela parte inferior da traquia, brnquios, bronquolos e as unidades mais distais do pulmo, denominadas de alvolos, local onde ocorre a troca de gases, processo conhecido como hematose . A caixa torcica responsvel pela proteo dos rgos internos da respirao, serve como local de insero dos msculos respiratrios e dos msculos dos membros superiores e auxilia na fixao da coluna vertebral na parte posterior do tronco composta por ossos (esterno, costelas, cartilagens costais e vrtebras torcicas) e msculos esquelticos, responsveis pela mobilizao do gradil costal . O esterno delimita o trax anteriormente, funciona como local de insero para msculos, costelas e as cartilagens costais. O esterno um osso mpar, mediano e achatado, dividido em trs partes (manbrio, corpo e processo xifide) permanece palpvel por toda sua extenso. Seu segmento superior denominado de manbrio, que se apresenta num plano ligeiramente diferente da posio principal do osso (RICIERI, 2001). A unio do manbrio com corpo do esterno forma o ngulo esternal, tambm conhecido como ngulo de Louis. Na extremidade inferior do externo, observa-se a incisura infraesternal, posicionada entre as conexes esternais das stimas cartilagens costais. O processo xifide pode ser palpado na depresso triangular abaixo da incisura, formando uma depresso, delimitada pelo ngulo infraesternal ou de Charpy (RICIERI, 2001). Existem 24 costelas, 12 de cada lado. Uma costela tpica apresenta divises regionais, denominadas cabea, colo, tubrculo e corpo. Inferiormente, em cada uma delas,

est o sulco costal, que protege as estruturas de irrigao, drenagem e inervao, que seguem o trajeto subcostal (RICIERI, 2001). As sete primeiras costelas so denominadas de costelas verdadeiras, as trs seguintes de falsas e as duas ltimas de flutuantes As costelas verdadeiras so assim denominadas pela sua insero direta entre o esterno e as vrtebras torcicas. As trs seguintes, so denominadas de falsas por articularem-se de maneira indireta ao esterno, pois suas cartilagens unem-se a cartilagem da stima costela. A unio destas cartilagens forma a borda ou margem costal, delimitando o trax inferiormente. As duas ltimas costelas so conhecidas como flutuantes, pois so curtas e rudimentares, no possuem cartilagens e nem as fixaes anteriores. O trax limitado posteriormente pelas 12 vrtebras torcicas (DANGELO e FATTINI, 1998). A forma e a posio da coluna vertebral, a integridade das vrtebras e articulaes importantes para que seja mantida a orientao adequada das costelas (BETHLEM, 2000). As cartilagens costais so constitudas de cartilagem hialina, uma alterao do tecido conjuntivo em uma organizao densa e modelada, semelhante quela verificada nos tendes musculares. Estas cartilagens so estruturas que unem as costelas ao osso esterno, permitindo melhor mobilidade ao conjunto. fato notrio que as cartilagens costais de adultos jovens fornecem elasticidade caixa torcica, e que com o passar dos anos, sofrem um processo de calcificao superficial, resultando na perda parcial de sua elasticidade (RICIERI, 2001). O processo cclico da respirao envolve trabalho mecnico devido ao dos msculos respiratrios. Uma pessoa saudvel em repouso efetua tal processo involuntariamente, ou seja, no toma a conscincia do movimento realizado. Contudo, se houver a necessidade de exceder o trabalho realizado, o indivduo percebe alteraes e voluntariamente pode recrutar mais msculos para realizar o trabalho com eficcia (BETHLEM, 2000). Involuntariamente o indivduo respira graas disposio do arcabouo osteomuscular e de sua inter-relao com as foras elsticas do pulmo, que torna vivel os movimentos do gradil costal, assegurando uma constante renovao do ar alveolar Os msculos so classificados conforme sua atuao nas fases da respirao, em msculos inspiratrios, expiratrios e acessrios, estes ltimos so auxiliares aos msculos primrios e recrutados, quando necessrio, para manuteno de uma respirao mais eficiente Quando ocorre a inspirao, o gradil costal move-se para cima e para fora,

tornando maior o dimetro da caixa torcica, permitindo que ocorra a distenso e o aumento do calibre das vias reas, dos vasos pulmonares e dos alvolos. Logo, a presso intrapulmonar tornar-se negativa, viabilizando a entrada do ar para os pulmes (BETHLEM, 2000; LIPPERT, 1996; CARVALHO e COSTA, 1976). Para que este fenmeno ocorra, a presso gerada pela contrao muscular deve vencer as foras elsticas e de resistncia para conseguir encher os pulmes de ar e movimentar a caixa torcica Para Lippert (1996) a inspirao pode ocorrer de trs formas de acordo com o esforo realizado: calma, profunda e forada. A inspirao calma ocorre quando a pessoa est em repouso; a profunda acontece quando a inspirao calma intensificada, devido a maior necessidade de oxignio; e a inspirao forada ocorre quando a pessoa realiza um esforo pesado como uma atividade fsica, tornando-se necessria a atividade da musculatura acessria (SOUCHARD, 1989). A inspirao seguida imediatamente pela expirao, que representa a retrao elstica e muscular deste processo, ocorrendo a reduo do volume pulmonar e conseqentemente gerando uma presso intrapulmonar positiva, permitindo que o ar seja expelido do pulmo Assim como a inspirao, a expirao tambm pode ser classificada conforme o esforo realizado sendo nomeada de calma ou forada. A expirao calma totalmente passiva, ocorrendo em conseqncia do relaxamento muscular inspiratrio e da restituio da energia elstica acumulada no pulmo e no trax durante a inspirao. A expirao forada pode ser vista aps a realizao de um trabalho pesado, exerccio, sopro, canto e tosse, ou ainda quando existe alguma obstruo impedindo a sua realizao. Esta ocorre devido ao dos msculos que empurram para baixo as costelas, e msculos que comprimem o abdmen, forando o diafragma para cima Os msculos inspiratrios so os supracostais, intercostais externos, paraesternais e o diafragma. Os msculos acessrios acionados na inspirao so os esternocleidomastideos, escalenos, serrtil anterior, trapzio superior, peitorais e o grande dorsal (SOUCHARD, 1989; TARANTINO, 1997). E entre aqueles que auxiliam em uma expirao forada esto os msculos abdominais, o triangular do esterno e os intercostais internos (SOUCHARD, 1989; TARANTINO, 1997). Entretanto, essa diviso no significa que os msculos desempenham sua funo apenas em determinada fase respiratria, mas sim que seu trabalho preponderante nesta fase. Por exemplo, os msculos abdominais desempenham funes durante a inspirao e o diafragma colabora com a expirao De acordo com Kendall, Mccreary e Provance (1995), dos msculos citados

acima, apenas os intercostais e o diafragma so msculos exclusivamente respiratrios, ou seja, os outros msculos alm da estabilizao de partes sseas, podem auxiliar em movimentos dos membros superiores, e podem ser acionados em qualquer fase da respirao, dependendo da demanda respiratria. Entretanto, antes de participar deste processo fisiolgico, os msculos devem ser aptos a realizarem sua funo primordial, estabilizar as estruturas sseas. 2.7.1 Msculos da Respirao O diafragma um msculo mpar e assimtrico, servindo de separao musculotendnea em forma de cpula entre as cavidades torcica e abdominal Existem duas cpulas, uma direita e outra esquerda, a primeira est posicionada mais acima em indivduos normais que esto em repouso, devido localizao do fgado (COSTA, 1999). Assim a cpula direita observada na altura da nona vrtebra torcica, ea do lado esquerdo ao nvel da dcima vrtebra (SCALAN, WILKINS e STOLLER, 2000). O diafragma delimita o assoalho da cavidade torcica e o teto da cavidade abdominal. Durante a respirao, movimenta-se para baixo na inspirao e para cima na expirao (MOORE, 1994). o msculo principal para a realizao dos movimentos inspiratrios, pois responsvel por 2/3 a 3/4 da ventilao, ou seja, aproximadamente 70% de todo o ar mobilizado na respirao em repouso (CARVALHO e COSTA, 1976; AZEREDO, 2002). O diafragma constitudo por 55% de fibras musculares oxidativas aerbicas do tipo I, apresentando assim resistncia fadiga, conferindo ao msculo a capacidade de trabalho por 24 horas contnuas (AZEREDO, 2002). Sua inervao origina-se das razes anteriores 4, 5 e 6 segmentos cervicais, que entram em contato com o diafragma atravs dos nervos frnicos. Este msculo composto de uma poro muscular perifrica e outra poro aponeurtica central, tambm denominada de centro tendneo. As fibras que formam a poro muscular do diafragma convergem radialmente para o tendo central (MOORE, 1994). A regio muscular por sua vez dividida em poro vertebral, costal e esternal, devido as diferentes origens do msculo (SOUCHARD, 1989). A parte central do diafragma formada pelas fibras musculares que convergiram radialmente, como descrito anteriormente, unindo-se ao centro tendneo, que no possui fixaes sseas (MOORE, 1994; SOUCHARD, 1989). Para Souchard (1989), a poro vertebral formada por dois pilares, ou seja, dois grossos feixes de fibras de comprimentos diferentes, originados nas vrtebras lombares. O

pilar direito insere-se sobre os discos intervertebrais L1-L2 e L2-L3 descendo s vezes at L3-L4, e o pilar esquerdo insere-se sobre o disco L2-L3. Moore (1994), descreve que a parte costal constitu-se por largas fitas musculares originadas das faces internas das seis costelas inferiores e cartilagens costais. Estas faixas entremeiam-se no msculo transverso do abdmen. As partes costais formam as cpulas direita e esquerda. Souchard (1989), relata a constituio da poro esternal da seguinte maneira: por um ou dois feixes musculares divergentes e originados na face posterior do processo xifide. O diafragma pode ter sua eficincia reduzida por diversas alteraes clnicas que podem levar a leses musculares ou nervosas. Outras patologias que podem alterar a mecnica do diafragma so: intoxicaes, tetania, atelectasias, derrames pleurais de grande extenso, tumores pulmonares, paralisias do plexo braquial, traumatismos cervicais, gravidez e doenas neurolgicas (AZEREDO, 2002). Ainda que o diafragma seja um msculo primordial da respirao, este no essencial para a sobrevivncia. Pois a ventilao pode ser mantida de maneira suficiente com a utilizao dos msculos acessrios quando o diafragma encontra-se paralisado (SCALAN, WILKINS e STOLLER, 2000). Os intercostais externos auxiliam o diafragma durante a inspirao, pois elevam os arcos costais na inspirao (CARVALHO e COSTA, 1976). Estes se originam das bordas inferiores das costelas e se inserem nas bordas superiores. Estes msculos alm de respiratrios, auxiliam na estabilizao postural, pois, realizam a manuteno da forma da caixa torcica atravs da manuteno dos espaos intercostais Os supracostais participam da inspirao calma, pois efetuam a elevao das costelas. Segundo Kapandji (2000), sua origem no vrtice da apfise transversa e sua insero na margem superior da costela subjacente. Tambm participam da inspirao calma os paraesternais, que atuam na preveno do deslocamento do trax para baixo e para dentro, devido a queda da presso intrapleural provocada pela contrao do diafragma (PINHEIRO, 2001). O esternocleidomastideo (ECOM) atua como um msculo acessrio na inspirao. Tem como origem o processo mastideo e linha nucal superior, e como pontos de insero a clavcula e o manbrio do esterno (SOUCHARD, 1989). recrutado durante a inspirao profunda, pois eleva a primeira costela e o esterno, colaborando para a ascenso do dimetro antro-posterior do trax Sob o esternocleidomastideo existem trs msculos escalenos. O msculo

escaleno anterior origina-se no processo transverso de C3 at C6 e insere-se na superfcie superior da primeira costela. O escaleno mdio origina-se no processo transverso de C2 a C7 e tem a mesma insero do escaleno anterior. O posterior o menor, origina-se de C5 at C7 e tem como insero a segunda costela (LIPPERT, 1996). Os msculos escalenos tm a mesma funo e unem-se para melhor eficcia durante seu funcionamento na inspirao (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). Estes msculos so densos, fibrosos, reforados pela aponeurose cervical profunda (SOUCHARD, 1989). Realizam a elevao da 1 e 2 costela, promovendo a inspirao profunda (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). Outro msculo acessrio o serrtil anterior, Kendall, Mccreary e Provance (1995), descrevem a origem deste msculo na 8 e 9 costela e sua insero na superfcie costal da borda medial da escpula. Quando a escpula est estvel em aduo pela ao dos rombides, o serrtil ajuda na inspirao forada. O trapzio um grande msculo com o formato de diamante que se localiza na regio dorsal superior da coluna. Devido as diferentes orientaes de suas fibras, e conseqentemente das linhas de trao, este msculo dividido em trs: trapzio superior, mdio e o inferior (LIPPERT,1996). O trapzio superior se origina na linha nucal superior, protuberncia occipital externa e ligamento nucal superior e insere-se no tero externo da clavcula 1989). Kendall, Mccreary e Provance (1995), acreditam que o papel deste msculo na respirao assistir na inspirao forada auxiliando a elevao da caixa torcica. O msculo grande dorsal participa na inspirao profunda, pois suas fibras posteriores ativam-se durante a extenso de tronco As origens deste msculo so: na margem lateral da escpula, em contato com o rombide, e sua poro superior eleva-se at o ngulo superior da escpula, e a poro inferior desce at o ngulo inferior. Insere-se na poro lateral entre as nove ou dez primeiras costelas atravs de fibras que penetram entre as fibras do oblquo externo do abdmen. Este msculo pode efetuar a elevao das quatro ltimas costelas, sobre as quais est sua insero, quando o membro superior apresenta-se fixo (SOUCHARD, 1989). Os peitorais tambm so enquadrados como msculos colaboradores para eficincia do processo inspiratrio. Para Kendall, Mccreary e Provance (1995), os peitorais so divididos em dois msculos, devido as suas origens e inseres diferentes. Lippert (1996) descreve o peitoral maior como um msculo largo que tambm possui linhas de trao desiguais, podendo desta forma ser dividido em duas partes: a poro clavicular e a esternal. A primeira poro tem origem no tero medial da clavcula e insere-se no lbio lateral do sulco biccipital do mero. A segunda poro apesar de possuir a insero semelhante primeira, origina-se no esterno e na cartilagem costal das seis

primeiras costelas. O msculo peitoral maior recrutado durante uma inspirao forada ou profunda, pois com braos e ombros fixos, sua insero torna-se o ponto origem; desta forma ele realiza a trao do trax, conseqentemente elevando as costelas e ascendendo o dimetro antro-posterior (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995), O msculo peitoral menor origina-se no processo coracide e insere-se na terceira, quarta e quinta costela (SOUCHARD, 1989). Este colabora na inspirao forada, elevando as costelas. (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). Souchard, (1989), acredita que sua funo prolongar a funo dos msculos escalenos. Os intercostais internos atuam na expirao forada e originam-se nas superfcies internas das costelas e cartilagens costais e inserem-se nas bordas superiores das costelas inferiores (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). So ativados frente a uma contrao abdominal e atuam na depresso das costelas A contrao dos cinco feixes do triangular do esterno permite a descida das cartilagens costais em relao ao esterno, demonstrando a sua atuao durante a atitude expiratria. Kapandji (2000), descreve suas fibras, que se inserem nas cartilagens da segunda a sexta costela, com a disposio oblqua para baixo e para dentro. Entre os msculos acessrios da expirao, os mais discutidos so os abdominais. Para Kapandji (2000), os abdominais contrados abaixam a parte inferior do trax, reduzindo os dimetros transversais e antro-posterior do trax. Estes atuam tambm no aumento da presso intra-abdominal, deslocando as vsceras para cima e permitindo a ascenso do centro frnico, ocorrendo a diminuio do dimetro vertical do trax. So divididos em: Oblquo interno: originado na aponeurose lombar e crista ilaca ntero-superior, inserindo-se nas trs ou quatro ltimas costelas, linha alba, ligamento inguinal e no pbis (SOUCHARD, 1989). Oblquo externo: originado no pbis, ligamento inguinal, crista ilaca e linha alba. Insere-se sobre as oito ltimas costelas atravs de inseres imbricadas com o serrtil anterior e o grande dorsal (SOUCHARD, 1989). Quando contrado reduz o dimetro transversal do trax, auxiliando na desinsuflao dos pulmes (SCALAN, WILKINS e STOLLER, 2000). Realiza um trabalho antagonista ao diafragma. Transverso do abdmen: originado na aponeurose lombar, processos transversos das vrtebras lombares, crista ilaca e ligamento inguinal. Tem insero na face interna das seis ltimas cartilagens costais, atravs das digitaes cruzadas com o diafragma, aponeurose anterior do transverso e tambm sobre a linha alba (SOUCHARD, 1989) Reto do abdmen: originado na crista pbica e inserido na quinta, sexta e stima cartilagens costais

2.8 Relao Sinergista entre o Diafragma e os Abdominais O padro normal da respirao resulta de uma ao sinrgica, onde existe a participao do diafragma e de todos os outros msculos respiratrios. Na inspirao h a contrao dos msculos inspiratrios, e o diafragma considerado o de maior importncia, visto que, sozinho, amplia os trs dimetros do volume torcico. No momento da contrao deste msculo, devido as suas inseres, o centro frnico desce at o encontro das vsceras abdominais, aumentando o dimetro no sentido longitudinal, sendo esta fase da contrao diafragmtica conhecida como insercional. Neste momento a presso intratorcica reduzida e a presso intra-abdominal aumentada (SCALAN, WILKINS e STOLLER, 2000). Pode-se comparar o diafragma com o mbolo de uma seringa, deslizando no interior desta (MOORE, 1994; TARANTINO, 1997; SOUCHARD, 1989; KAPANDJI, 2000). Os supracostais atuam tambm no aumento deste dimetro (KAPANDJI, 2000). A partir deste instante, onde a massa das vsceras abdominais oferece uma resistncia descida do centro frnico, este se converte em ponto fixo. As fibras musculares, que agem a partir da periferia do centro frnico, elevam as costelas inferiores aumentando o dimetro transversal do trax inferior. Simultaneamente, em relao obliqidade das costelas, h a mobilizao da cartilagem costal e conseqentemente do esterno. Logo, tambm ocorre a elevao das costelas superiores e o aumento do dimetro antro-posterior, esta fase denominada de justaposicional Os msculos intercostais externos servem para colaborar no aumento do dimetro antro-posterior, pois a orientao oblqua de suas fibras e a forma das costelas permite sua ao no ato inspiratrio (SLONIM e HAMILTON, 1984). Este processo representado nafigura 4. Na expirao, os msculos inspiratrios se relaxam, ocorrendo a reduo do volume pulmonar adquirido durante a inspirao (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). Em uma expirao forada os abdominais tracionam a caixa torcica para baixo e foram o deslocamento para cima das vsceras abdominais, conseqentemente empurrando o diafragma para cima (GUYTON e HALL, 1998). O processo representado na figura Anteriormente foi descrita a importncia do diafragma na mecnica inspiratria, assim como dos abdominais na expirao forada, demonstrando a idia do trabalho antagonista entre eles. Entretanto, existem alguns momentos onde parecem assumir o

posicionamento sinergista, por exemplo, na manuteno do posicionamento do centro tendneo, que ocorre na contrao do diafragma, e executada pelos abdominais, melhorando a eficcia diafragmtica (KAPANDJI, 2000; PRYOR e WEBBER, 2002; AZEREDO, 2002; DAVIES, 1996; COSTA, 1999). Kapandji (2000), acredita que durante a inspirao vista a contrao do diafragma atravs do abaixamento do centro frnico, que promove o aumento do dimetro vertical do trax; neste momento existe a resistncia ao movimento, que advm principalmente das massas das vsceras abdominais. Esta massa contida pelos msculos abdominais. Se estes msculos no realizassem essa funo, o contedo abdominal seria empurrado para baixo e para frente, e o centro frnico no poderia tornar-se um ponto fixo e assim dar continuidade inspirao, pois no ocorreria a elevao das costelas inferiores e o aumento do dimetro transversal do trax. Paula (1984), relata que se isto ocorresse existiria uma atitude anti-inspiratria, pois ocorreria o tracionamento dos arcos costais e do esterno para o interior do trax. Azeredo (2002), Martin e De Troyer (1982), descreveram que a contrao abdominal contribui para o aumento em comprimento do diafragma, uma vez que ocorre um melhor posicionamento do centro tendneo, assim o diafragma inicia a inspirao com o comprimento maior. Kapandji (2000) e Azeredo (2002), defendem que as aes dos msculos abdominais reduzem a carga sobre o diafragma, pois aumentam sua velocidade de contrao. Desta forma melhora-se a eficcia deste msculo, simultaneamente seu raio de curvatura diminui, desenvolvendo uma presso transdiafragmtica maior. Quando o diafragma se contrai, a presso abdominal aumenta, e a presso intrapleural por sua vez diminui, fica negativa, permitindo que ocorra a expanso da parede anterior abdominal (AZEREDO, 2002). Portanto, nota-se a contrao de ambos de maneira permanente, divergindo apenas na quantidade de fora da contrao exercida. Isto observado durante o ato inspiratrio, onde a tenso do diafragma maior e a dos abdominais reduzidas, enquanto na expirao o abdominal assume maior poder de contrao em relao ao diafragma (KAPANDJI, 2000).

2.9 Fora Muscular Quando um msculo submetido a um protocolo com repeties e cargas, previamente estipuladas, pode-se produzir hipertrofia muscular, fora ou resistncia do msculo esqueltico (AMONETTE e DUPLER, 2002). McArdle (1998), Hamill e Knutzen (1999) e Kisner e Colby (1998) concordam que o vigor mximo de um msculo ou grupo muscular denominado de fora. Enoka (2000), acredita que fora como um agente apto a produzir a mudana de estado do repouso ou de movimentao de um objeto. Com o objetivo prtico, o termo fora definido como a capacidade de exercer tenso contra uma resistncia, existindo fatores que a influenciam como: os mecnicos, fisiolgicos e psicolgicos. (RAMOS, 2000). Wilmore e Costill (2001), relatam que a resistncia muscular aumenta com o ganho da fora muscular e tambm com as alteraes ocorridas nas funes metablicas e circulatrias locais decorrentes do treinamento. O mesmo autor acrescenta que a resistncia muscular a aptido dos msculos desenvolverem e sustentarem aes musculares repetidas, como notado, por exemplo, nas flexes abdominais. Em treinamentos aerbicos, existe o condicionamento da musculatura respiratria, principalmente do diafragma, dos intercostais e dos abdominais, ocasionado alteraes ao nvel de fora e resistncia dos mesmos. Estas modificaes so responsveis por favorecer a biomecnica respiratria, e conseqentemente a respirao. fato notrio que os msculos respiratrios se adaptam ao treinamento aerbio. Quando estes msculos so submetidos a este treinamento, eles trabalham atravs do metabolismo aerbico para satisfazerem suas necessidades do oxignio. Portanto, quando o msculo treinado, a ventilao favorecida, tanto em momentos mais calmos, quanto em exerccios mais extenuantes (AMONETTE e DUPLER, 2002). 2.10 Avaliao de Fora dos Msculos Respiratrios A avaliao da fora muscular dos msculos respiratrios importante para que seja conhecido e quantificado seu trabalho muscular. Seguindo a base da fisiologia da respirao, considera-se que a fora gerada pelos msculos respiratrios mensurada pela presso gerada pelos mesmos, e que o estiramento do msculo avaliado pela alterao de

volume criada, e a velocidade da contrao observada pela quantidade de fluxo originado (AZEREDO, 2000). A mensurao da fora dos msculos da respirao tem grande aplicao, pois permite o diagnstico de insuficincia respiratria por falncia da musculatura e auxilia o estabelecimento de protocolos de fortalecimentos da musculatura respiratria (AZEREDO, 2002). Um dos mtodos mais simples existente para tal avaliao foi proposto em 1871 por Leo Black e Robert Hyatt, quando utilizaram um manmetro com escalas em fase negativa e positiva para mensurar as presses respiratrias mximas. Este instrumento denominado de manovacumetro, um aparelho de baixo custo composto por um tubo rgido e cilndrico, com a extremidade distal parcialmente ocluda, pois apresenta um orifcio com 1 a 2 mm de dimetro. A extremidade proximal aberta e encaixada a uma pea bucal, que ser acoplada a boca do indivduo. Uma sada lateral e uma tubulao de plstico rgido unem o tubo ao manmetro aneride apto a medir as presses negativas e positivas A pea bucal pode estar ausente, assim, a extremidade assume o papel da pea. Geralmente ela pode ser de material semi-rgido ou rgido, como a borracha, o plstico e papelo. Usualmente, ela feita de borracha semi-rgida e com abas que se acoplam nos sulcos lbios-gengivais, prevenindo vazamentos (SOUZA, 2002). O orifcio necessrio durante os esforos inspiratrios mximos, pois os msculos da boca e da orofaringe podem originar uma presso negativa que ilude o valor da presso produzida pelos msculos inspiratrios da caixa torcica, com a glote aberta ou fechada. O pequeno orifcio utilizado para dispersar as presses criadas pela musculatura do rosto e da orofaringe, sem alterar a presso produzida pelos msculos da caixa torcica com a glote aberta (SOUZA, 2002). A medida da fora deve ser realizada com a via rea ocluda e com o mximo esforo voluntrio do indivduo (AZEREDO, 2000). Souza (2002), defende que para a realizao deste teste, o indivduo deve adotar a posio sentada e o tronco deve assumir uma angulao de 90 com as coxas. Para Souza (2002), a presso inspiratria mxima (Pimx) pode ser medida a

partir de uma expirao mxima, quando os pulmes assumem o volume residual. Entretanto, esta pode ser medida tambm a partir de uma expirao calma, quando os pulmes assumem a capacidade residual funcional. Em indivduos normais, a Pimx tem como valor mdio 115cmH2O. (AZEREDO, 2000). A presso expiratria mxima (Pemx) mensurada a partir de uma inspirao mxima, quando os pulmes esto com a capacidade pulmonar total, ou a partir de uma expirao calma. (SOUZA, 2002). A Pemx tem como valor mdio de um adulto jovem entre 100 a 150mmH2O. (AZEREDO, 2000). 2.10.1 Cirtometria dinmica Uma das maneiras para a mensurao da mobilidade toracoabdominal a toracometria ou cirtometria dinmica, que significa a medida do permetro torcico durante os movimentos respiratrios (CARVALHO, 2001; COSTA, 1999). A tcnica consiste em medir as circunferncias torcicas durante as fases expiratria e inspiratria mximas. A diferena entre as duas medidas oferece informaes sobre a expansibilidade e retrao dos movimentos traco-abdominais (COSTA, 1999; CIPRIANO, 1999). Essas medidas so feitas com fita mtrica e devem ser realizadas, no mnimo, em dois pontos diferentes: regio axilar e regio xifoidiana, para o trax, e regio umbilical, para o abdome (COSTA, 1999). Normalmente a expansibilidade de uma mulher jovem tem valor aproximado de 2,5 centmetros, e para os homens o valor de 5 centmetros. Valores que difiram dos valores anteriores, para mais ou menos so graduados como expansibilidade aumentada ou diminuda, respectivamente (CIPRIANO, 1999). A mobilidade toracoabdominal depende da anatomia das costelas, sendo as superiores menos oblquas que as inferiores. O efeito dos movimentos costais depende desta disposio, quanto mais oblquas, maior seu movimento. Portanto, a expanso da caixa torcica proporcional amplitude de elevao das costelas A expanso da caixa torcica tambm ocorre em funo do comprimento das cartilagens costais. As costelas articulam-se com o esterno mediante cartilagens cujo comprimento vai aumentando da 1 10 costela. Assim, a parte inferior do trax mais mvel que a superior (TRIBASTONE, 2001). 2.10.2 Avaliao de fora dos msculos abdominais superiores e inferiores O msculo reto abdominal longo e plano formado por duas faixas musculares que se estendem por todo comprimento da face ventral do abdome, separados pela linha Alba. responsvel pela flexo de tronco, permite que a regio anterior da parede abdominal encontre-se em tenso, e colabora com a compresso do contedo abdominal (KAPANDJI, 2000). Observando a ao do reto abdominal nota-se que, ao fixar a pelve permitido o

movimento do trax no sentido da pelve, e quando a fixao ocorrer no trax, a pelve se move no sentido do trax. A comparao entre esses movimentos demonstra que o reto abdominal pode ser divido em dois: parte superior e inferior (KAPANDJI, 2000). O abdominal inferior tem como habilidade manter a retificao da coluna lombar contra um aumento gradativo da resistncia oferecida pelo movimento de abaixamento dos membros inferiores (MMII) (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). O abdominal inferior pode ser testado com o indivduo em supino, posicionado primeiramente com a flexo de quadril, e a extenso de membros inferiores, aps solicitado a extenso dos MMII. Kendall, Mccreary & Provance em (1995), relataram que a resistncia do teste oferecida pelos flexores de quadril durante o movimento de abaixar os MMII, tende a inclinar a pelve anteriormente, agindo de maneira contrria aos abdominais que tentam manter a pelve com inclinao posterior. medida que o ngulo formado entre a superfcie e os MMII, vai diminuindo, h o aumento de resistncia aos abdominais devido contrao excntrica dos flexores de quadril. A graduao de fora da poro inferior do reto abdominal feita conforme a habilidade de manter a coluna lombar retificada no apoio, durante o movimento de abaixamento das pernas. Durante este movimento, deve-se perceber a formao da lordose lombar, neste momento anota-se o ngulo formado entre os MMII e a superfcie. Se o indivduo for apto para manter a coluna lombar retificada, enquanto o ngulo entre os MMII e o apoio assumirem valores entre 90 a 60, o indivduo classificado como tendo fora regular. Se os valores estiverem entre 59 a 30 o grau de fora considerado bom, e quando o ngulo for 29 ou menor, o abdominal considerado como tendo fora normal A regio superior do msculo reto abdominal responsvel pela flexo anterior do tronco. Para que sua fora seja graduada, o indivduo deve ser posicionado em decbito dorsal, e realizar a flexo da coluna no sentido da pelve. A resistncia do teste proporcionada pelo peso da cabea, tronco superior e braos, que podem ser colocados em diferentes posicionamentos Para a graduao de fora desta poro do reto abdominal, o indivduo posicionado em decbito dorsal, com a extenso de membros inferiores. O indivduo inicia o enrolamento de tronco lentamente e a resistncia do teste oferecida pelo posicionamento dos membros superiores (MMSS) (KENDALL, MCCREARY e Primeiramente, os MMSS so estendidos frente e o indivduo deve manter a flexo da

coluna vertebral, entretanto, se a flexo no fosse mantida, a fora classificada como grau regular (5). Contudo se houver aptido para manter a flexo da coluna, a fora graduada como regular (6+) (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). Pessoas com grau de fora bom (8), possuem a habilidade de realizar o exerccio com os MMSS cruzados sobre o trax, alm de manter a flexo da coluna (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). Indivduos com grau de fora normal realizam o exerccio com os membros superiores colocados atrs da cabea, e mantm a flexo da coluna vertebral (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995). 2.10.3 Avaliao de fora do msculo diafragma Este teste no objetivo, pois realizado de maneira indireta e manual, entretanto um teste prtico por no ser invasivo (COSTA, 1999). A avaliao realizada com o indivduo em supino, e a regio hipotnar das mos do examinador entra em contato com o rebordo costal, e solicitada a inspirao (COSTA, 1999). A fora pode ser graduada segundo Costa (1999): em ruim, regular e bom. Quando o examinador no consegue sentir a presso nos dedos durante a inspirao, a fora classificada como ruim. O indivduo que consegue realizar a contrao do msculo, porm no expulsa a mo do examinador, obtm grau de fora regular. O diafragma graduado como bom tem habilidade de expulsar a mo do examinador, expandindo o abdmen sem a contrao abdominal.

3 METODOLOGIA 3.1 Tipo de Estudo Este trabalho consiste em um ensaio clnico randomizado. 3.2 Amostra O presente estudo foi realizado na Clnica de Fisioterapia da Universidade do Oeste do Paran, na cidade de Cascavel PR, no perodo compreendido entre maro e setembro no ano de 2004. A amostra foi composta de 16 estudantes universitrios do curso de Fisioterapia da UNIOESTE, com idade entre 20 a 27 anos de ambos os sexos, escolhidos aleatoriamente. Como critrio de incluso deveriam apresentar fraqueza da musculatura inspiratria e abdominal, alm da disponibilidade e tempo para receber a abordagem proposta na pesquisa. Os indivduos iniciaram o estudo aps assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Apndice 01). Foram excludos do estudo os praticantes de exerccios fsicos envolvendo exerccios relacionados musculatura abdominal, ou que realizaram algum tipo de reeducao respiratria durante o perodo da pesquisa. Tambm foram excludos os indivduos que apresentavam patologias respiratrias, os tabagistas e as gestantes e aqueles que apresentaram trs faltas consecutivas ou mais do que trs faltas intercaladas durante

A amostra foi dividida aleatoriamente em dois grupos de oito pessoas. O primeiro foi denominado de grupo controle (G1) e o segundo de grupo tratamento (G2). O grupo controle (G1) participou das avaliaes iniciais e finais. O grupo tratamento (G2) foi submetido ao protocolo de condicionamento abdominal e participou das avaliaes. O protocolo cinesioteraputico (apndice 2) para fortalecimento foi aplicado duas vezes por semana, totalizando 20 sesses de 30 minutos cada distribudos em 12 semanas . O programa de fortalecimento constituiu-se por duas sries de exerccios abdominais com graus de dificuldade diferentes. Os exerccios foram agrupados desta forma para serem aplicados de acordo com o grau de fora apresentado pelos participantes. Os indivduos iniciaram o tratamento com a srie I do protocolo, e a partir do momento que houve a diminuio da dificuldade na realizao dos exerccios da srie, (evidenciada pela autora do estudo e relatada pelo indivduo participante) esta era alterada.

3.3 Avaliaes

Foram avaliadas as Presses Inspiratrias Mxima, Expiratria Mxima, a expansibilidade traco-pulmonar atravs da Cirtometria Dinmica e a Fora Diafragmtica atravs do Teste Manual de Fora do Diafragma, antes e aps da aplicao do protocolo cinesioteraputico, que ocorreu durante o perodo de vinte e seis de junho a dezessete de setembro do ano de dois mil e quatro. A fora da musculatura inspiratria foi analisada atravs do manovacumetro da marca Gerar. Na avaliao da Pimx o indivduo expirou at alcanar seu volume residual, e logo aps acoplou-se pea bucal realizando um esforo inspiratrio mximo. Para facilitar esta mensurao, o indivduo foi treinado atravs dos seguintes comandos verbais; Ponha o ar para fora, ponha o ar para dentro, PONHA TODO O AR PARA FORA, ENCHA O PEITO DE AR. O nmero de manobras realizveis foi limitado em cinco. Destas, trs deveriam ser aceitveis, ou seja, no era permitido vazamentos e a durao do esforo realizado deveria ser mantida por pelo menos 2 segundos. A presso mais elevada gerada em qualquer momento de cada manobra foi visualizada no manmetro e anotada. A avaliao foi realizada conforme o Consenso de Pneumologia de 2002.

Para a avaliao da Pemx, foram utilizados praticamente os mesmos procedimentos descritos anteriormente. Divergindo nos comandos verbais, os indivduos avaliados eram solicitados a inspirar at alcanar a capacidade pulmonar total, e logo aps, realizaram um esforo expiratrio mximo. Nesta mensurao, tambm foram empregados os comandos verbais: Ponha o ar para dentro, ponha o ar para fora, ENCHA O PEITO DE AR, SOPRE COM TODA FORA. A avaliao da expansibilidade foi realizada atravs da Cirtometria Dinmica, mensurada com uma fita mtrica de largura 1 cm, graduada de 0,5 em 0,5 cm, nos nveis axilar, mamilar e xifodeo. O teste foi realizado da seguinte maneira, o indivduo foi posicionado em p, e em torno de seu trax desnudo foi colocado uma fita mtrica no nvel axilar, mamilar (a fita passa anteriormente ao mamilo dos homens e logo acima das mulheres), xifodeo (anteriormente ao ngulo de Charpy). O paciente foi instrudo a realizar expiraes e inspiraes mximas. Observou-se a diferena entre os dois valores e o resultado foi anotado. Para a mensurao de fora dos abdominais superiores, o indivduo foi posicionado em decbito dorsal, sobre uma superfcie firme, e era solicitado o enrolamento de tronco com a extenso dos MMSS a frente, sendo que os MMII deveriam permanecer em extenso. O posicionamento do brao foi alterado para dificultar a realizao do exerccio, com fins de classificao do grau de fora destes msculos. Para a mensurao da fora muscular dos abdominais inferiores, o indivduo foi posicionado em decbito dorsal sobre uma superfcie firme, os antebraos cruzados a frente do trax impossibilitando que o cotovelo fosse utilizado como suporte. O examinador auxiliou na elevao dos membros inferiores (MMII) para posio vertical, mantendo os joelhos em extenso, solicitando logo aps que o indivduo mantivesse a retificao da coluna, durante a solicitao do abaixamento dos MMII ePara a avaliao manual da fora do diafragma o indivduo foi posicionado em supino, com os braos ao longo do corpo. A regio hipotenar das mos do examinador era posicionada no rebordo costal das ltimas costelas, sendo solicitado ao indivduo a inspirao direcionando o ar para o abdmen (respirao diafragmtica), na tentativa de expulsar a mo do examinador. 3.4 Anlise dos Dados Para a anlise dos dados foram utilizados os programas Minitab for Windows e Microsoft Excel, os dados foram submetidos ao test t de Student. Nas avaliaes da fora

diafragmtica e da fora do abdominal, os dados foram convertidos em nmeros, para a realizao da anlise estatstica e colocao dos dados em grficos. Para a mensurao da fora do diafragma os resultados foram convertidos da seguinte forma: Quando a fora diafragmtica era graduada como ruim atribuiu-se o valor 1; se a mesma recebe a graduao regular, o valor seria convertido para 2; se a mensurao da fora obtivesse grau bom, o valor atribudo era de 4. Na avaliao da fora do abdominal inferior, os valores foram convertidos em: Grau de fora equivalente a regular, seria convertido para 1; grau de fora bom, converteria-se para 3; grau de fora normal,seria convertido para 4. quaisquer alteraes da Pimx reflete mudanas na fora deste msculo. Ainda assim, para comprovar o aumento da fora do diafragma, neste estudo foi realizado o teste de mensurao de fora diafragmtica manual. Este parmetro tambm obteve aumento quando comparado ao grupo inicial, comprovando que houve o aumento de sua fora. Ainda na dcada de 80, alguns autores relatam a importncia do abdominal na fixao do centro tendneo, entretanto, no era referido se os abdominais conseguiam interferir na dinmica inspiratria. Martin e De Troyer em 1982, defendem que os msculos abdominais alm de alterar a configurao do trax auxiliam na fixao centro tendneo, e proporcionam melhores vantagens mecnicas para efetuar a inspirao. De acordo com Paula (1984), esta fixao ocorre no momento em que o abdominal promove o suporte da massa visceral, impedindo que ocorra a atitude anti-inspiratria. Hodges e Gandevia (2000), Iscoe (1998) e Azeredo (2002), concordam que os msculos abdominais participam da coordenao postural e tambm das funes respiratrias. Isto visto quando a contrao dos abdominais proporciona o aumento contnuo da presso intra-abdominal, enquanto a circunferncia do abdmen apresentase reduzida. Esta alterao da circunferncia do abdmen promove o alongamento do diafragma, uma vez que seu apoio encontra-se reforado, assim suas relaes comprimento- tenso tornam-se favorveis, aumentando a contribuio passiva para a presso transdiafragmtica (Pdi). Com base na fisiologia e biomecnica respiratria, pode-se comprovar que o treinamento abdominal influenciou na dinmica inspiratria. O aumento da Pimx e da fora diafragmtica avaliada manualmente provavelmente ocorreu pela contribuio dos msculos expiratrios para a respirao, que tambm podem atuar durante a inspirao como msculos adicionais. Resultados semelhantes foram demonstrados em estudos realizados por Suzuki e colaboradores em 1999. Era esperado o aumento da fora do msculo abdominal, superior e inferior, decorrente do seu treinamento especfico. E antes mesmo da avaliao final, os

participantes declaravam que os exerccios eram extremamente cansativos no incio do protocolo, e se tornavam mais fceis de executar durante o decorrer do estudo. Esta avaliao subjetiva da fora dos abdominais indica o possvel aumento de fora desta musculatura. Durante o desenvolver desta pesquisa, os indivduos que estavam sendo submetidos ao protocolo, relataram a reduo da falta de ar durante a execuo de atividades de vida diria, que exigiam maior esforo, como, por exemplo, subir escadas. Depalo e seus colaboradores em 2003, explicaram que um dos fatores que explicam a reduo da falta de ar o recrutamento dos msculos abdominais durante manobras extenuantes de tronco, que colaboram com o aumento da presso abdominal. Quando esta elevada, o diafragma encontra-se com maior suporte, minimizando a transmisso de presso intra-abdominal para o trax, e proporcionando a diferena da Pdi. Hodges et al (2000); Suzuki et al (1999) e Gorini et al (1997), acrescentam que os msculos abdominais so recrutados durante exerccios leves e sua a contribuio aumenta progressivamente com a ascenso da dificuldade do exerccio. Quando a ventilao aumenta voluntariamente, ocorre a contrao dos abdominais, produzindo a expirao e conseqentemente aumentando o volume inspiratrio, minimizando as possveis alteraes comprimento-tenso favorveis, aumentando a contribuio passiva para a presso transdiafragmtica (Pdi). Uma vez aumentada a fora dos abdominais, conseqentemente aumenta-se a Pemx, pois este teste mensura a fora dos msculos expiratrios. Este aumento foi comprovado estatisticamente quando comparado avaliao inicial do grupo tratamento. Entretanto, o grupo controle tambm obteve um aumento, porm no significativo. Alm das alteraes na mecnica respiratria, esperavam-se alteraes da expansibilidade traco-abdominal. Quando se altera a dinmica inspiratria prev-se que exista uma alterao do volume pulmonar, modificando a ventilao e conseqentemente a expansibilidade torcica. Costa (2003), descreve que estas alteraes ocorrem pela adaptao do organismo ao novo padro de movimento respiratrio. Esta alterao poderia ser justificada tambm por um aumento no volume inspirado, uma vez que os msculos inspiratrios ficaram mais fortes, confirmando o acrscimo da expansibilidade toracopulmonar e a melhora da mecnica diafragmtica. Contudo, no foi realizado o estudo de volumes e capacidades pulmonares para comprovar se houve o aumento do volume inspiratrio.

Os dados obtidos da expansibilidade torcica no foram estatisticamente significantes quando comparados com o grupo controle e com a avaliao inicial. Provavelmente, porque no foi executada a mensurao da amplitude de movimento da caixa torcica, para verificar se existiam restries prvias, impedindo o aumento da expansibilidade. Ainda no estava presente no protocolo exerccios que visassem o aumento da mobilidade torcica (PAULIN, BRUNETTO e CARVALHO 2003).

6 CONCLUSO Pode-se concluir com este estudo que os msculos abdominais dos indivduos submetidos ao protocolo proposto, obtiveram aumento de fora e proporcionaram alteraes dos parmetros avaliados, entretanto, alguns deles no obtiveram aumentos estatisticamente significantes. A fora dos msculos abdominais principalmente os inferiores, que j era esperada, aumentou devido interveno especfica. O objetivo deste estudo foi alcanado, demonstrado atravs da melhora da fora diafragmtica e da Pimx, que apresentaram aumentos de 100% e 28, 57%, respectivamente. Todavia, o aumento da expansibilidade no mostrou significncia estatstica, demonstrando que o protocolo no influenciou este parmetro.

Com os dados obtidos, pode-se dizer que os msculos abdominais influenciam na dinmica inspiratria; mesmo assim, novos estudos devem ser realizados com o intuito de comprovao destes resultados. Talvez, um estudo com amostra maior, e protocolo de maior durao, sejam necessrios para se obter melhores resultados. Contudo, se uma das metas for o aumento da expansibilidade torcica, recomenda-se adicionar ao protocolo alguns exerccios que visem a mobilidade da caixa torcica, alm de avaliar a amplitude demovimento desta estrutura antes e aps a aplicao do mesmo. e exerccios foi feita trs vezes com 15 repeties. 4 exerccio: O indivduo era posicionado em gato, e realizava a contrao abdominal durante as expiraes, sem realizar movimentos com o quadril. Eram realizadas trs sries com 15 repeties. Srie II 1 exerccio: O indivduo permanecia na posio sentada, com os ps afastados e apoiados. Um basto era posicionado ao nvel das vrtebras cervicais baixas, atrs da cabea, sendo que o indivduo deveria segurar o basto pelas extremidades e

depois executar a rotao do tronco durante as expiraes. Foram realizadas duas sries de exerccios com 15 repeties. 2 exerccio: O indivduo foi posicionado em decbito dorsal, com joelhos flexionados e ps apoiados e afastados 10 cm. Com os braos permanecendo cruzados sobre a caixa torcica, era iniciada a flexo de tronco, retirando apenas as escpulas do colchonete. Aps a retirada das escpulas do apoio era mantida a contrao isomtrica por 10 segundos, e repetida duas sries de 10 repeties. Figura 14: Exerccio 2 da Srie 2
Fonte: a autora (2004)

3 exerccio: Paciente em supino, joelhos flexionados e ps apoiados, mo colocada . , , . . 4 exerccio: O indivduo era posicionado em gato. Durante a inspirao o paciente realizava a elevao de um dos membros superiores e a contrao abdominal, e logo aps a expirao sem esforo. Repetidas 2 sries de 10 repeties para cada membro.