ASMA en pediatra

Mirella Gaboli Universidad de Salamanca 29 de Noviembre 2012

Esquema del tema

Epidemiologa del asma infantil Fisiopatologa del asma infantil Diagnostico del asma infantil Manifestaciones clnicas Diagnostico diferencial Fenotipos Tratamiento de la crisis de asma de mantenimiento del asma Consideraciones especiales

Definicin
El asma es una enfermedad crnica caracterizada por: 1. una inflamacin de la va area que da lugar a una obstruccin total o parcial de la misma al flujo areo, obstruccin que, por lo menos en un primer momento, es reversible 2. una hper respuesta de la va area antes una amplia variedad de estmulos. 3. sibilancias: ruidos respiratorios sibilantes

Es una enfermedad que en la mayora de los casos inicia en edad peditrica

Prevalencia e incidencia
1994-1995: Primera fase del estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Chilhood) prevalencia 6-7 aos: Mnima: 4,1% en Indonesia Mxima: 32,1% en Costa Rica prevalencia 13-14 aos: Mnima: 2,1 en Albania Mxima: 32,2% en Reino Unido Es la enfermedad crnica ms prevalente en pediatra. Se estima que afecta en Espaa entre un 5% y un 15% de la poblacin infantil.

Prevalencia e incidencia
2002-2003: Tercera fase del estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Chilhood) para comparar evolucin de las prevalencias prevalencia 6-7 aos: nios: incremento del 7% al 10,7% nias: incremento del 5,3% al 8,2% prevalencia 13-14 aos: Adolescentes varones: estable del 9% al 9,3% Adolescentes mujeres: estable del 9,6% al 9,2%

Prevalencia e incidencia

Fuente: Gema 2009

Prevalencia e incidencia

Fuente: Gema 2009

Prevalencia e incidencia
Estudio Internacional de Sibilancias en el Lactante (EISL)
La prevalencia de al menos un episodio de sibilancias en los primeros 12 meses de vida oscila entre el 28,7% en Valencia y 39,1% en Bilbao

Indoor and Childrens Healthy Study (primero 2 aos de vida)

Sibilancias tuvieron una incidencia de 11,5% nio/ao.

FACTORES DE RIESGO QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA DEL ASMA

International Study of Asma and Allergies in Chilhood (ISAAC): prevalencia asma correlaciona bien con prevalencia comunicada de rinoconjuntivitis alrgica y eczema atpico Asma comn en las ciudades modernas Asma poco frecuente en comunidades rurales Inicio de la enfermedad antes de los 6 aos Slo una minora de los nios pequeos sibilantes tienen asma persistente al final de la infancia

FACTORES DE RIESGO QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA DEL ASMA

Combinacin de: -vulnerabilidad biolgica genticamente determinada (enfermedad polignica) - interaccin con el medio ambiente: exposicin a alrgenos, contaminantes qumicos, infecciones, humo de tabaco, nivel socioeconmico, condicin de la vivienda, exposicin en el embarazo

Valoracin del riego de asma

FACTORES DE RIESGO QUE INFLUJEN EN LA INCIDENCIA DEL ASMA

PREDISPOSICIN GENETICA Y BIOLOGICA Factores inmunolgicos Factores anatmicos de la va area Factores reparadores aberrantes

AMBIENTE Alrgenos Infecciones vricas INFLAMACIN PERSISTENTE Bacterias Contaminantes HIPER RESPUESTA BRONQUIAL estrs?

REMODELACIN VA AREA
CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIN ANOMALA DE LAS VAS RESPIRATORIAS

Fisiopatologa del asma

OBSTRUCCIN AL FLUJO AEREO en la pequea va area:
contraccin de bandas musculares bronquiolares infiltrado inflamatorio celular (eosinofilos, neutrfilos, monocitos, linfocitos, basfilos, mastocitos, etc.) exudado inflamatorio lesin epitelial descamacin hipersecrecin mucosa

Fisiopatologa del asma

Los linfocitos T cooperadores y otras celulas inflamatorias que producen citoquinas (IL-4, IL5, IL-13) y quimocinas (eotaxina) pro-inflamatorias y proalrgicas mantienen la inflamacin Defecto en al amortiguacin de la inflamacin por parte de los linfocitos reguladores (IL-10, TGF) la presencia/persistencia de un alrgeno ambiental (en general) que llega por va inhalatoria

Anatoma Patolgica
1. 2-3. 4.

5.

Tapones de moco bronquiales Metaplasia escamosa bronquial Hiperplasia clulas mucosecretoras Infiltrado de eosinfilos

Anatoma patolgica del asma

EDEMA VAS RESPIRATORIAS ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL DEPOSITO SUBEPITELIAL DE COLAGENO HIPERTROFIA MUSCULO LISO HIPERTROFIA GLANDULAS MUCINOSAS INFILTRADO INFLAMATORIO CELULAR (eosinfilos en su mayora, mastocitos, linfocitos CD4 th2) REMODELACIN DE LA VA AREA

Fisiopatologa: gentica del asma

Ms de 22 locus en 15 cromosomas autosmicos Locus que contienen genes pro-inflamatorios y pro-alrgicos como: -el grupo gnico de la IL-4 en el cromosoma 5 -polimorfismos en el gen del receptor adrenrgico 2 -polimorfismo en genes implicados en la va de la 5-lipoxigenasa -gen ADAM-33, miembro de la familia de las metaloprotenas -gen del receptor prostanoide DP -gen IL-12? -gen del receptor CRHR1

Fisiopatologa: epigentica del asma

Epigentica: estudio de cambios heredables en la funcin gentica que se producen sin cambios en la secuencia de ADN. - Cambios en la expresin de genes por metilacin,
acetilacin de histonas difundidos a travs de la divisin celular - Regulacin de la actividad de los genes que no depende de la secuencia del gen
La epigentica incluye los cambios que se producen en la dotacin gentica por efectos posteriores a la concepcin, originados en el medio (ambiente) en el que se desarrolla el individuo incluyendo la dieta, estresores, agentes qumicos o fsicos, etc.

Fisiopatologa del asma

La inflamacin de la va area est ligada a la HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL y a la HIPERSENSIBILIDAD DEL MUSCULO LISO de la va respiratoria numerosas provocaciones actan como desencadenantes

Fenotipos de asma infantil

SIBILANCIAS PRECOCES TRANSITORIAS (entre 40% y 60% de todas las sibilancias recurrentes del lactante) Comienzan antes del primer ao de vida y ceden haca los 3 aos IgE y/o pruebas cutneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atpicos Funcin pulmonar disminuida al nacimiento, que mejora con el tiempo Estudio de hiperrespuesta bronquial y variabilidad del flujo espiratorio mximo negativos a los 11 aos. Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestacin, varn, prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardera

Fenotipos de asma infantil

SIBILANCIAS PERSISTENTES NO ATPICAS (aproximadamente el 20% de todas las sibilancias recurrentes del lactante) Comienzan generalmente antes del primer ao de vida y persisten a los 6 aos Afectan por igual a ambos sexos IgE y pruebas cutneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atpicos Funcin pulmonar normal al nacimiento, con valores bajos a los 6 y 11 aos Buena respuesta a los broncodilatadores. Hiperrespuesta bronquial que disminuye con la edad Suelen desaparecer en la adolescencia.

Fenotipos de asma infantil

SIBILANCIAS PERSISTENTES ATPICAS (aproximadamente el 20% de todas las sibilancias recurrentes) Comienzan generalmente despus del primer ao de vida Predominan en varones IgE elevada y/o pruebas cutneas positivas, rasgos o antecedentes familiares atpicos Funcin pulmonar normal al nacimiento, con descenso hasta los 6 aos, y posterior estabilizacin en valores por de bajo de la normalidad Existe hiperrespuesta bronquial Suelen persistir en la adolescencia.

Fenotipos de asma infantil

Nias obesas no atpicas con menarquia temprana
Se produce una aumento en la produccin o sensibilidad perifrica de hormonas femeninas Estas hormonas alteraran el desarrollo pulmonar y el tono de la va area Estas alteraciones provocaran hiperreactividad bronquial y sibilancias.

Fenotipos asma infantil

Obesas no atpicas con menarquia temprana

Diagnstico: HISTORIA CLNICA COMPATIBLE

SNTOMAS DEL ASMA INFANTIL

Tos en accesos, predominio nocturno o al levantarse, suele ser irritativa Sibilancias (pitos o silbidos en el pecho) Disnea (sensacin de falta de aire) Dolor u opresin de pecho Cansancio (no especifico) Los sntomas pueden empeorar con: durante la noche con el ejercicio con las infecciones con exposicin a neumoalergenos

Diagnstico: EXPLORACIN FSICA

Distinguir: Situacin basal inter-crisis:
la exploracin puede ser completamente normal o retraso pondero estatural si crisis frecuentes Valorar lesiones en la piel, mucosa faringoamigdalar y nasal,

sibilancias leves Crisis: signos de dificultad respiratoria

Diagnstico: manifestaciones clnicas

Crisis Leve 1-3; Moderada 4-6; Grave >6

Pulmonary Score for asma, 1984

Diagnstico: manifestaciones clnicas

Crisis Leve 1-3; Moderada 4-7; Grave =>8
0 Sibilancias No Tiraje No 1 Final espiracin Sub-costal intercostal inferior Regular simtrica S 31-45 >120 Wood-Downes score for asma, modificado por Ferres 46-60 >60 2 Toda espiracin Previo+supra clavicular aleteo nasal Muy disminuida 3 Inspiracin y espiracin Previo+intercostal superior +suprasternal Trax silente

Entrada de Buena aire simtrica Cianosis FR FC No <30 <120

Diagnstico: EXPLORACIN FUNCIONAL RESPIRATORIA

Downloaded from: Nelson Textbook of Pediatrics, 18/e (on 15 November 2010 10:43 PM) 2007 Elsevier

Diagnstico: EXPLORACIN FUNCIONAL RESPIRATORIA PRUEBA DE BRONCODILATACIN: (salbutamol 400 mcg),

aumento PEF del 20% (o ms) y/o aumento del FEV1 del 12% sobre el basal o 9%, sobre terico, o 200 mL en valor absoluto (poco aplicable en pediatra)

PRUEBA DE BRONCOCOSTRICIN: Metilcolina, histamina, adenosina monofosfato, manitol o solucin hipertnica. PRUEBA DE HIPERRESPUESTA BRONQUIAL: sustancia a testar diluida, o con el ejercicio:

disminucin del FEV1 del 15% (o ms) o del 25% del FEF25-75 o del 30% del PEF .

Diagnostico: medida del flujo espiratorio mximo (FEM)

Variacin PEF

La variacin del FEM > 20% es compatible con asma

Diagnostico: medida del xido ntrico expirado

Fraccin Expirada de Oxido Ntrico (FeNO) NO: marcador de la inflamacin eosinfilica de la va respiratoria en el asma Puede apoyar el diagnostico til en el seguimiento

Diagnostico: radiologa
Rx Trax AP y L a menudo normal. Posible hallazgos: hiper-insuflacin, aplanamiento de los diafragmas, engrosamiento peri-bronquial, aumento aire retro-cardiaco, sndrome del lbulo medio

IMPORTANTE al diagnstico para descartar otras patologas TIL para el diagnostico de las complicaciones, neumotrax y atelectasias TC: casos especiales

Diagnostico: de alergia
Historia clnica que relaciona sntomas con aero-alrgenos, lugares, estacionalidad. Antecedentes familiares o personales de atopia, alergia, dermatitis, alergia alimentos, HASTA 80% DE POSITIVOS EN ESCOLARES

RECOMENDACIONES
En el asma persistente se aconseja evaluar el potencial papel de los aeroalrgenos mediante valoracin clnica y pruebas de prick o IgE. Es importante basar el diagnstico en la concordancia entre la historia clnica y las pruebas diagnsticas

Algoritmo de diagnostico

Diagnstico diferencial

en GEMA 2009

Tratamiento

Tratamiento: objetivos
Mantener actividad normal Acudir de forma regular al colegio Realizacin de ejercicio fsico, deportes y actividades recreativas Evitar trastornos del sueo Evitar sntomas crnico de asma Evitar las exacerbaciones, especialmente las graves Mantener una funcin pulmonar normal Experimentar pocos o ningn efecto adverso el tratamiento

>

Tratamiento: componentes
EVALUACIN Y VIGILANCIA REGULARES visitas peridicas, frecuentes hasta el control vigilancia de la evolucin de la funcin pulmonar CONTROL DE FACTORES QUE INFLUYEN EN LA GRAVEDAD DEL ASMA Eliminar exposicin a antgenos e irritantes Tratar infecciones rino-sinusales, reflujo gastro-esofgico FARMACOPEA DEL ASMA Medicamento modificadores de la enfermedad Medicamentos de alivio Enfoque individualizado Enfoque escalonado Tratamiento de las exacerbaciones EDUCACIN DEL PACIENTE (Y DE LOS CUIDADORES) Tratamiento diario Identificacin de las crisis y plan especifico

Tratamiento: dispositivos MDI

MDI: metered-dose-inhaler Aerosol en inhalador con vlvula dosificadora Requieren coordinacin

Tratamiento: cmaras espaciadoras

1. Reducen la coordinacin 2. Mejoran el deposito de frmaco en la va respiratoria inferior 3. Minimizan los riesgos de efectos secundarios por el propelente

Tratamiento: dispositivos DPI

DPI: dry-powder-inhaler Sencillos de usar Requieren un flujo inspiratorio mnimo. Se activan con la inspiracin

Tratamiento: dispositivos para nebulizacin

Flujo de O2 a 6-8 lpm Flujo de aire tcnica sencilla pasiva Deposito de medicacin distal a pesar de: respiracin nasal FR elevada va area pequea volumen corriente bajo

Tratamiento controlador
REGLA DE LOS TRES GOLPES: Sntomas o uso de medicacin de alivio al menos 3 veces por semana Se despierta por la noche al menos 3 veces por semana Requiere al menos 3 envases de medicacin de alivio por ao Indicacin: AADIR TRATAMIENTO CONTROLADOR

1. Corticoesteroides inhalados 2. Asociacin agonista 2 accin larga + Corticoesteroides inhalados 3. Antagonistas receptores de los leucotrienos

Tratamiento controlador: Corticosteroides inhalados

Primera lnea en todas las edades de asma persistente Pueden conseguir todos los objetivos del tratamiento del asma Efectos adversos: Cadidiasis oral, disfona Suspensin transitoria del crecimiento, sin repercusin sobre talla final osteoporosis?

Tratamiento controlador: agonista 2 de accin larga + glucocorticoides

Salmeterol con fluticasona 25/50 mcg; 25/125 mcg; 25/250 mcg. 50/100 mcg; 50/250 mcg; 50/500 mcg. Formoterol con budesonida 4,5/80 mcg; 4,5/160 mcg.
9/320 mcg.

Tratamiento controlador: antagonistas de los receptores de los leucotrienos

Antagonistas receptores leucotrienos

Montelukast 4 mg/24 horas 5 mg/24 horas

Tratamiento controlador: otros

Corticoides orales: asma grave que no responde a otro tratamiento (importantes efectos secundarios). Teofilinas: pueden tener utilidad en asma grave cortico-dependiente (estrecha ventana teraputica). Inmunoterapia: pacientes adecuadamente seleccionados, sensibilizados, usar antgenos biolgicamente estandarizados. Anticuerpos monoclonales anti-IgE OMALIZUMAB(>12 aos).

OMALIZUMAB EN SITUACIONES MUY SELECCIONADAS CON AUMENTO DE IgE. Previene la unin IgE/FcR1

Disminuye la inflamacin debida a un fenmeno alrgico Previene las exacerbaciones del asma

Tratamiento: control (C.A.N)

Versin para nios entre2-8 aos: responden los cuidadores. Versin para nios entre 9-14 aos: responde el paciente. Evala las ltimas cuatro semanas Rango: 0-36 >= 8 mal control

Tratamiento: asma grave

Clasificacin del asma grave
Incluye tres fenotipos, basado sobre medicacin disponible y obliga a desarrollar nuevas intervenciones: Asma grave no tratada Asma grave difcil de tratar (mejora con adherencia a tratamiento correcto) Asma grave resistente al tratamiento (mantienen sntomas con correcto tratamiento) Descartar que no se trate de asma Descartar comorbilidad

Tratamiento: frmacos de alivio rpido

Agonista 2 de accin corta: inducen la relajacin
msculo liso de la va respiratoria, reducen permeabilidad vascular, edema va respiratoria, mejoran la limpieza mucociliar. Inhalados (posibilidad de va oral NO recomendada, va i.v. en crisis de riesgo vital) SALBUTAMOL

Bromuro de ipratropio: accin anti-colinergica se usa

asociado al 2 de accin corta en crisis moderadas graves (efecto sinrgico). Inhalado

Crisis asmtica: valoracin de la gravedad

Crisis asmtica: valoracin de la gravedad

Crisis asmtica: tratamiento

Educacin del paciente (y cuidadores)

Reduce el riesgo de crisis grave, mejor control de la enfermedad, mejora calidad de vida, reduce coste sanitarios. Objetivo: proporciona los conocimientos y las habilidades necesarios para mejorar el autocuidado y el cumplimento del tratamiento. Autonoma. Plan escrito

Educacin en asma

CONCLUSIN: pronostico y prevencin

35% pre-escolar tos y sibilancias recurrentes. 1/3 asma persistente al final de la infancia gravedad del asma a los 7-10 aos predice al persistencia en edad adulta Modulacin inmunitaria temprana: hiptesis del higiene Medidas no farmacolgicas: evitar el tabaco, lactancia materna prolongada, estilo de vida activo, dieta saludable