Bab 29 Sekilas Konflik Kepentingan Dalam Dilema The Doctor, George Bernard Shaw mempertanyakan apakah orang bisa

â € œimpartial mana mereka memiliki kepentingan berkaitan dengan uang yang kuat di satu sisi (1) â €?.? Dia menulis, â € œNobody mengandaikan bahwa dokter kurang saleh dari hakim, tetapi hakim yang gajinya dan reputasi tergantung pada apakah putusan itu bagi penggugat atau terdakwa, jaksa atau tahanan, harus sesedikit dipercaya sebagai seorang jenderal di bayar dari musuh. Untuk menawarkan saya seorang dokter sebagai hakim saya, dan kemudian berat keputusannya dengan suap dari sejumlah besar moneyâ € | adalah pergi liar beyondâ € | [apa] sifat manusia akan menanggung (1) â €.?? Kata Shaw memiliki relevansi khusus untuk kedokteran kontemporer AS karena kekhawatiran atas meningkatnya konflik kepentingan. Konflik kepentingan terjadi ketika orang yang dipercayakan dengan kepentingan klien, tergantung, atau masyarakat melanggar kepercayaan itu. Daripada bertindak dalam kepentingan terbaik pasien, dokter mungkin mempromosikan mereka sendiri kepentingan pribadi atau kepentingan pihak ketiga, seperti rumah sakit, kelompok dokter, atau rencana asuransi. Beberapa konflik kepentingan adalah keuangan, seperti yang dihasilkan dari insentif penggantian atau investasi pribadi dalam fasilitas medis. Konflik lain yang menarik melibatkan peran pribadi atau profesional, seperti ketika dokter menanggapi kesalahan, menghadapi rekan gangguan, atau perlu mempelajari prosedur invasif. Konflik kepentingan mungkin bermasalah secara etis untuk dokter karena beberapa alasan. Pertama, pasien mungkin mengalami kerusakan fisik. Kedua, meskipun pasien menderita ada salahnya klinis, integritas penilaian medis yang mungkin dikompromikan. Ketiga, konflik kepentingan melemahkan kepercayaan pasien bahwa dokter bertindak atas nama mereka. Bab 30, 31, 32, 33, 34, 35 dan 36 menganalisa konflik tertentu yang menarik. Bab ini membahas bagaimana mendefinisikan konflik kepentingan, siapa yang harus memutuskan apa yang merupakan konflik kepentingan tidak dapat diterima, dan bagaimana dokter dapat mengelola konflik kepentingan. Konflik Kepentingan dalam Situasi nonmedis Konflik kepentingan terjadi pada semua profesi dan dalam pelayanan publik (2). Misalnya, trustee mungkin menggunakan dana kepercayaan dari orang tua atau anak untuk keuntungan sendiri. Seorang pejabat publik mungkin menerima hadiah mahal atau perjalanan dari perusahaan yang bisnisnya dia mengawasi. Pertimbangkan seorang hakim yang memimpin kasus yang melibatkan keluarga atau pasangan hukum mantan atau di mana hakim memiliki kepentingan keuangan pribadi dalam

hasilnya (3). Dalam situasi seperti keputusan hakim mungkin mendukung relatif, mantan mitra, atau kepentingan pribadi. Bahkan jika hasil dari proses hukum adil, proses dimana keputusan tersebut dicapai mungkin bias. Misalnya, hakim mungkin mempertimbangkan faktor-faktor yang tidak tepat atau membuat keputusan tentang gerakan dan keberatan bahwa tidak ada pembuat keputusan yang memihak akan membuat. Kesalahan prosedural akan mengganggu bahkan jika hasilnya tampaknya adil. Kepercayaan publik dalam sistem peradilan mungkin akan dirusak. Cukup munculnya konflik kepentingan mungkin tidak dapat diterima. P.186

Hakim jujur mungkin percaya bahwa ia akan memihak dan bahkan mungkin secara sadar berusaha mengimbangi memiliki hubungan dengan sebuah penggugat. Meskipun demikian, pihak lawan dan masyarakat mungkin masih menduga bahwa hakim lain akan memutuskan kasus ini berbeda. Orang secara alami cenderung percaya bahwa mereka bertindak dengan integritas, bahkan ketika hal ini tidak mungkin terjadi. Jadi, bahkan jika hakim tunggal percaya bahwa dia bisa memihak, hakim yang mungkin diperlukan untuk menarik diri dari kasus ini. Masyarakat memutuskan kapan hakim atau pejabat harus mengundurkan diri, melalui undang-undang, peraturan, dan hukum kasus (3). Tidak ada implikasi bahwa hakim tidak bermoral atau tidak profesional. Sebaliknya, idenya adalah bahwa akan dipertahankan untuk menempatkan siapa pun dalam situasi seperti ini. Bagaimana Konflik Kepentingan Ditetapkan? Orang sering menggunakan istilah â € œconflict dari interestâ €?? tanpa mendefinisikan dengan jelas. Merugikan Pasien Hasil Dalam pengobatan, definisi sempit dari konflik kepentingan adalah bahwa hasil pasien adalah buruk karena dokter telah subordinasi kepentingan terbaik pasien (4,5). Dokter mungkin melakukannya baik sengaja atau tidak sadar. Kompromi kiamat Dokter 'atau Proses Pengambilan Keputusan Secara lebih luas, putusan dokter atau proses pengambilan keputusan mungkin dikompromikan, meskipun hasil klinis tidak terganggu. Kegagalan untuk memesan tes yang ditunjukkan atau terapi karena konflik kepentingan harus dibedakan dari kesalahan atau ketidakmampuan. Potensi Hasil merugikan atau berkompromi Penghakiman Definisi masih lebih luas dari konflik kepentingan meliputi potensi hasil merugikan atau

untuk penghakiman dikompromikan tanpa bukti kerugian aktual atau penilaian dikompromikan (6). Sebagai contoh, investasi pribadi di fasilitas medis memberikan insentif dokter keuangan untuk memesan layanan lebih, bahkan ketika mereka secara medis tidak diperlukan (lihat Bab 31). Dalam setiap kasus, bagaimanapun, mungkin akan sulit untuk menunjukkan bahwa keputusan seorang dokter tidak sesuai atau bahwa pasien menderita kerugian. Persepsi Konflik Kepentingan Beberapa situasi hanya menyajikan dirasa memiliki konflik kepentingan, tanpa bahaya aktual atau potensial bahkan signifikan dengan berniat jahat. Misalnya, banyak dokter percaya bahwa menerima hadiah kecil dari perusahaan obat, seperti pena dan bantalan penulisan, tidak berbahaya (lihat Bab 33), tetapi persepsi konflik kepentingan dapat merusak meskipun bahaya aktual atau potensial untuk pasien adalah kecil. Jika masyarakat percaya bahwa dokter yang melayani kepentingan perusahaan obat bukan dengan pasien mereka, kepercayaan terhadap individu dokter atau profesi secara keseluruhan mungkin dirusak. Dokter mungkin tersinggung karena kekhawatiran tentang konflik potensial atau yang dirasakan dari bunga tampaknya meragukan integritas mereka. Dokter perlu memahami bahwa masyarakat tidak singling mereka untuk mengecam, tetapi hanya memperlakukan mereka sebagai manusia dan karena itu salah. Situasi ini bermasalah, bukan orangnya, melainkan akan menjadi tidak dapat dipertahankan untuk menempatkan siapa pun dalam situasi seperti ini. Bersaing Versus Benturan Kepentingan Kepentingan pasien dan dokter tidak pernah bertepatan sepenuhnya. Konflik kepentingan tidak bisa berdua akan terpenuhi. Dokter benar-benar tidak bisa maju satu bunga tanpa pengaturan kembali yang lain. Kepentingan yang bersaing, sebaliknya, meskipun tidak kongruen dengan kepentingan terbaik pasien, dapat ditindaklanjuti tanpa membahayakan pasien. Sebaliknya, kepentingan pasien dapat dicapai tanpa serius menetapkan kembali kepentingan bersaing. Misalnya, waktu yang dihabiskan untuk perawatan pasien tidak dapat dibelanjakan untuk pendidikan kedokteran berkelanjutan, pengajaran, penelitian klinis, hobi pribadi, atau kegiatan keluarga. Kepentingan yang bersaing tersebut biasanya dapat ditampung. Halaman 187,

Situasi yang tidak Konflik Kepentingan Konflik kepentingan jangka sering digunakan secara longgar. Suatu konflik kepentingan,

Perhatian tentang insentif keuangan tidak hanya bahwa dokter yang tidak bermoral sengaja akan bawahan kepentingan pasien untuk kepentingan diri sendiri atau kepentingan rumah sakit atau rencana asuransi (8). Membantu orang sakit adalah pekerjaan terpuji dan sulit dan membutuhkan pelatihan yang ekstensif. perbedaan pendapat di kalangan profesional perawatan kesehatan. Ketika konflik kepentingan diidentifikasi. â € insentif œfinancial dapat mempengaruhi bahkan yang terbaik. Namun. mungkin memberikan insentif untuk mengurangi layanan kesehatan dan menahan perawatan menguntungkan (lihat Bab 32). bagaimana pasien yang sakit dan rentan dilindungi? Dokter harus mengambil langkah-langkah berikut (Tabel 29-1). Ketegangan antara altruisme dan kepentingan tidak dapat dihindari dalam kedokteran (7).? Mengelola Konflik Kepentingan Hal ini sering sulit untuk menarik garis yang jelas antara konflik yang tidak benar kepentingan dan situasi di mana kepentingan pasien dilindungi secara memadai. atau perbedaan pendapat antara pasien dan dokter. Setiap sistem penggantian mungkin memberikan insentif untuk dokter untuk bertindak bertentangan dengan kepentingan pasien terbaik. Insentif Halus mungkin juga memberikan pengaruh bawah sadar terhadap keputusan dokter. Imbalan keuangan ke dokter idealnya harus menjadi sekunder untuk membina 'pasien kesejahteraan. Tanggung jawab utama dokter adalah untuk mendorong kesejahteraan pasien. tidak ada yang mengharapkan dokter untuk bekerja secara gratis atau begrudges mereka penghasilan yang nyaman. yang akan dibahas lebih rinci dalam bab-bab selanjutnya menangani konflik tertentu yang menarik. Ketika beberapa pilihan manajemen adalah masuk akal. yang menggunakan kapitasi dan pembayaran prospektif.dalam indera yang didefinisikan di atas. Fee-for-service penggantian memberikan insentif untuk meningkatkan layanan dan memberikan layanan manfaat sedikit atau tidak ada. Menegaskan kembali bahwa Minat Pasien adalah Paramount Dokter individu dan profesi medis perlu menegaskan kembali tanggung jawab fidusia mereka kepada pasien mereka (9). Penggantian Insentif Pengobatan dianggap sebagai profesi altruistik karena tujuan utamanya adalah untuk mendapatkan keuntungan pasien. Sistem managed care. bukan milik dokter kepentingan pribadi atau kepentingan pihak ketiga. tidak untuk memaksimalkan pendapatan Dokter '. dokter paling sangat berprinsip untuk mengabaikan petunjuk halus yang menyarankan pendekatan yang optimal (8) â €?. dokter . Untuk memeriksa apakah mereka bertindak dalam kepentingan terbaik pasien. perlu dibedakan dari konflik antara pedoman etika. sehingga meningkatkan biaya perawatan kesehatan (lihat Bab 31).

Tujuan dari insentif ekonomi harus untuk â € œprompt dokter untuk mempertimbangkan biaya appropriatelyâ € "untuk mengingatkan dia tegas bahwa ekonomi benar-benar matterâ €" tetapi tidak mendistorsi alasannya. langkah-langkah lain juga mungkin dibutuhkan. kebutuhan untuk mengungkapkan insentif dapat mencegah dokter dan organisasi dari membuat pengaturan tidak dapat diterima. Mengambil tindakan pencegahan untuk melindungi pasien. fee-for-service dokter mungkin bertanya apa mereka akan merekomendasikan jika mereka atau rumah sakit akan kehilangan uang melakukan prosedur.mungkin bertanya apa mereka akan merekomendasikan jika mereka bekerja di bawah sistem penggantian berlawanan. Demikian pula. pengungkapan saja mungkin tidak memadai . Dalam situasi kontroversial adalah bijaksana bagi dokter untuk berbuat salah di sisi kepentingan pasien daripada mereka sendiri kepentingan pribadi. Namun.?? TABEL 29-1 Mengelola Konflik Kepentingan Menegaskan kembali bahwa kepentingan pasien adalah hal yang terpenting. Meskipun menegaskan kembali tanggung jawab fidusia kepada pasien adalah langkah pertama yang diperlukan. mungkin menyajikan konflik kepentingan tidak dapat diterima. Mengungkapkan Konflik Kepentingan Pengungkapan adalah bermanfaat karena beberapa alasan. pasien yang tahu tentang konflik kepentingan mungkin dapat membuat keputusan yang lebih dengan menempatkan rekomendasi dokter dalam konteks dan mengkompensasi bias. dalam banyak situasi. Dokter di managed care mungkin bertanya apakah mereka akan merekomendasikan intervensi di bawah biaya-layanan untuk-. Pertama. Jawabannya sederhana: Dokter harus merekomendasikan perawatan yang ada di kepentingan terbaik pasien. Dengan demikian. Sebuah insentif yang dirancang dengan baik harus meminta dokter untuk P. Melarang tindakan tertentu dan situasi. tidak lebih dan tidak kurang. Jika dokter akan merasa sulit atau canggung untuk membenarkan situasi. seharusnya tidak mendorong dia untuk mengorbankan apa yang dia percaya adalah jelas dalam kepentingan pasien (10) â €. Kedua. mungkin tidak realistis untuk mengharapkan pasien untuk menilai apakah situasi sudah bias penilaian dokter.188 mempertimbangkan lebih hati-hati apa yang dia lakukan dengan ketidakpastian klinis dan pilihan batas. Mengungkapkan konflik kepentingan.

Untuk menghindari hal ini. Ambil Tindakan pencegahan untuk Lindungi Pasien Dalam beberapa keadaan masyarakat dapat menentukan bahwa langkah-langkah tambahan harus diambil untuk melindungi pasien atau masyarakat. konflik kepentingan adalah etis berbahaya karena dapat membahayakan pasien. Karena â € œit sulit jika tidak mustahil untuk membedakan kasus di mana keuntungan finansial memang memiliki pengaruh yang tidak benar dari mereka yang tidak.untuk melindungi pasien. Beberapa tindakan dan situasi menyajikan konflik yang kuat dan langsung kepentingan tersebut bahwa mereka harus dilarang. Cita-cita etis adalah bahwa pasien kepentingan harus memperoleh prioritas di atas Dokter 'kepentingan pribadi atau kepentingan pihak ketiga. â €?? mungkin lebih bijaksana untuk melarang tindakan tertentu dan situasi (6). Singkatnya. dan merusak kepercayaan dokter. Tindakan dokter 'dapat diatur dan kebijaksanaan mereka terbatas (11). program tidak harus menerima dukungan dari perusahaan obat yang mencoba untuk mempengaruhi pilihan topik atau speaker (lihat Bab 33). Sebagai contoh. . merusak penghakiman dokter. meninjau oleh dewan peninjau kelembagaan diperlukan (lihat Bab 28). mereka mungkin masih tidak cukup untuk melindungi pasien. Melarang Aksi tertentu dan Situasi Meskipun pengungkapan dan tindakan pencegahan adalah langkah yang diperlukan. Misalnya. dalam penelitian klinis. program pendidikan berkelanjutan dikendalikan oleh perusahaan obat mungkin memberikan cakupan bias atau tidak lengkap dari topik.

yang dapat diberikan hanya di ICU sebuah. bertindak dalam kepentingan terbaik satu pasien kadang-kadang mungkin membuat tidak mungkin bagi dokter untuk bertindak atas nama pasien lain yang jauh lebih mungkin memperoleh manfaat dari perawatan.1 tempat tidur Terbatas perawatan koroner Mr H menyajikan ke gawat darurat dengan nyeri dada substernal. Sebaliknya. sering digunakan secara tidak konsisten. dan sangat mungkin untuk memiliki hasil yang baik bahkan jika ia lepas dari unit. dan umumnya membangkitkan emosi yang kuat (3. Selain itu. Pasien postangioplasty menerima monitoring saja. Namun.2). Unit perawatan jantung (CCU) dan unit perawatan intensif (ICU) penuh. Mr H mungkin keuntungan yang besar dari trombolitik dan terapi antiarrhythmic.Bab 30 Bedside penjatahan perawatan Kesehatan Dokter etis wajib untuk bertindak dalam kepentingan pasien terbaik (lihat Bab 4). Seminggu setelah operasi. Dalam buku ini â € œallocationâ €?? mengacu pada keputusan yang menetapkan tingkat pendanaan untuk program daripada menentukan perawatan untuk setiap pasien. Istilah yang digunakan untuk membahas masalah ini sulit untuk mendefinisikan dengan tepat. Para dokter mempertimbangkan apakah untuk mentransfer salah satu pasien dari CCU untuk membebaskan tempat tidur untuk Mr H. Dalam Kasus 30. ia koma. pengobatan tidak aktif. Bab 34 berkaitan dengan konflik kepentingan antara dokter dan pasien bukan konflik kepentingan antara pasien. bab ini menganalisis apakah kelangkaan sumber daya keuangan membenarkan membatasi perawatan pasien individu. dan beberapa bait. ketat pertama datang pertama dilayani. dan memiliki hipotensi meskipun vasopressor. Mr H akan ditolak manfaat besar.5). .4. denyut ventrikel prematur multifokal. septik. Sebuah elektrokardiogram (EKG) menunjukkan infark miokard akut anterior. Dilema timbul karena sumber daya seperti waktu dokter dan tempat tidur perawatan intensif dalam pasokan yang terbatas dan orang memiliki prioritas berbeda untuk sumber daya yang terbatas (1. Jika CCU tempat tidur yang dialokasikan dengan dasar. kegagalan ventilasi dan ginjal. Bab ini membahas pertimbangan etika yang muncul ketika kepentingan satu pasien bertentangan dengan kepentingan pasien lain. KASUS 30. Salah satu pasien di CCU adalah pria 73 tahun yang menjalani operasi darurat untuk aneurisma aorta pecah. Pasien lain di nyeri dada CCU berpengalaman setelah angioplasti pada hari sebelumnya namun tidak memiliki perubahan EKG yang persisten dan memiliki enzim jantung normal.1 pasien dengan gagal multisistem begitu sakit bahwa ia sangat tidak mungkin untuk bertahan hidup bahkan jika CCU perawatan dilanjutkan.

di samping tempat tidur penjatahan oleh dokter telah dianggap tidak etis (8.Misalnya. buku ini menggunakan istilah â € œrationingâ €?? untuk merujuk pada keputusan di samping tempat tidur atau di kantor untuk membatasi perawatan untuk setiap pasien karena sumber daya terbatas. â € œPhysicians diminta untuk melakukan segala sesuatu yang mereka percaya dapat mengambil manfaat setiap pasien tanpa memperhatikan biaya atau pertimbangan sosial lainnya. dokter etis dapat melakukan penjatahan di samping tempat tidur. Bertindak dalam Minat Pasien Terbaik bukanlah Tugas Mutlak . Masalah etika adalah apakah. Dalam merawat pasien individu. Tidak seperti negara lain. dokter harus bertindak semata-mata sebagai advokat pasien. Di samping tempat tidur. seperti keputusan kesehatan rencana 'tidak menutup bedah kosmetik. dalam Medicaid. Penjatahan tidak termasuk jangka P. antara layanan rawat inap dan perawatan sebelum melahirkan. Dalam peran mereka sebagai warga negara dan pemimpin sipil. melawan kepentingan nyata dari masyarakat secara keseluruhan (10) â €. Istilah â € œmicroallocationâ €?? juga digunakan dalam konteks ini. bagaimanapun.190 keputusan klinis yang merupakan implementasi langsung dari kebijakan macroallocation. dokter harus membantu menentukan bagaimana sumber daya harus dialokasikan. seperti Inggris. Argumen tersebut memiliki relevansi khusus di nirlaba dikelola sistem perawatan di mana penghematan dari penjatahan dapat digunakan untuk gaji eksekutif dan kembali ke pemegang saham.9). Seorang dokter terkemuka menulis. dokter seharusnya tidak membatasi hati untuk satu pasien terutama bermanfaat bagi pasien lain atau untuk menyimpan uang bagi masyarakat. Amerika Serikat tidak mengembangkan kebijakan alokasi koheren masyarakat (6. adalah etis bermasalah (Tabel 30-1). dengan tidak adanya perjanjian sosial yang adil pada alokasi.7). Para penentang samping tempat tidur penjatahan berpendapat bahwa dokter harus bertindak sebagai fidusia dan pendukung pasien.?? Peran fidusia dianggap penting untuk menjaga kepercayaan pasien. Argumen Melawan penjatahan Bedside Secara tradisional. Kadang-kadang kebijakan tingkat pilihan ini disebut â € œmacroallocation. Argumen dalam nikmat penjatahan Bedside Halangan tetap untuk penjatahan samping tempat tidur.â €?? Sebaliknya. bagaimanapun. Penjatahan istilah yang sering berkonotasi membatasi perawatan menguntungkan karena terlalu mahal. dana harus dialokasikan antara Medicaid dan program sosial lainnya seperti pendidikan dan transportasi dan. membantu pasien menerima semua perawatan yang bermanfaat sistem memungkinkan.

Salah satu filsuf menulis bahwa etika tradisional advokasi perlu didefinisikan ulang untuk â € œproportional advocacyâ €:?? Advokat â € œargues bukan untuk â € ~ segala sesuatu possibleâ € ™ tetapi untuk segala sesuatu â € ~ mungkin beneficialâ € ™ (11).?? Pendukung lain dari peran fidusia menyuruh dokter untuk berlatih â € œparsimoniousâ €?? atau â € œefficientâ €?? obatobatan. tanpa mendefinisikan istilah-istilah (8. Pasien lain mungkin serius dirugikan jika sumber daya tidak dijatah. meskipun kerahasiaan mempertahankan informasi medis adalah kepentingan pasien terbaik. Dokter tidak berkewajiban untuk melakukan semua hal yang mungkin bermanfaat bagi pasien.Kewajiban etis dokter untuk bertindak dalam kepentingan pasien individu terbaik adalah tidak mutlak. Semua pandangan ini memungkinkan beberapa bentuk penjatahan. â €?? Demikian pula. Pandangan ini mengakui bahwa jika dokter memerintahkan semua tes dan obat yang memberikan manfaat apapun. P.14.15. ancaman kekerasan fisik. ketika ditimpa penyakit menular.191 Meninggalkan Dokter keluar dari Keputusan Microallocation Apakah Harm Pasien Jika dokter tidak terlibat dalam microallocation. TABEL 30-1 Argumen dalam nikmat penjatahan Bedside Bertindak dalam kepentingan terbaik pasien bukan merupakan kewajiban mutlak. Sebagai contoh. biaya akan melambung di luar kendali. Dalam keadaan beberapa dokter etis atau hukum diharuskan untuk bertindak melawan kepentingan terbaik pasien untuk manfaat pihak ketiga. Dokter sering dapat membawa menanggung informasi klinis relevan untuk membenarkan . Selanjutnya.9). atau ketidakmampuan pasien untuk mengemudi dengan aman dapat membahayakan pihak ketiga (lihat Bab 5). keputusan klinis akan dibuat sesuai dengan pedoman pemanfaatan review atau oleh administrator kesehatan.16). Keputusan seperti itu gagal memperhitungkan perbedaan yang berarti dalam keadaan pasien individu yang terlalu kompleks untuk ditangkap dalam pedoman sederhana atau aturan (13. pedoman kebaikan terbatas. American Medical Association menyatakan bahwa â € œphysicians harus menganjurkan untuk setiap perawatan yang mereka percaya secara material akan bermanfaat bagi pasien mereka (12) â €. Hal ini lebih jujur untuk memanggil penjatahan dengan nama (5) dan untuk melanjutkan ke debat yang lebih konstruktif lebih bila dibenarkan (4). Meninggalkan dokter keluar dari keputusan microallocation akan merugikan pasien. tanpa menyebutnya seperti itu.

1 resourcesâ medis penting € "CCU bedsâ €" sangat langka. Merujuk pasien asma ke gawat darurat tidak akan menyelesaikan dilema tetapi hanya dorong kembali langkah. Sulit untuk membayangkan bahwa orang lain selain dokter atau perawat akan memutuskan siapa yang harus menunggu. dengan memutuskan apakah serangan asma pasien adalah cukup berat untuk menjamin meminta pasien lain menunggu. Pasien-pasien ini tidak punya janji. Pasien lain mungkin akan sangat terganggu jika tidak dijatah Sumber Daya Memberikan perawatan untuk satu pasien mungkin menolak perawatan untuk pasien lain yang akan menerima manfaat medis jauh lebih besar. KASUS 30. Dalam penjatahan situasi informal praktek medis standar yang memiliki pembenaran etis yang kuat. Dokter secara rutin membuat keputusan untuk mengalokasikan waktu mereka. Namun. gejala sesak napas akan lega lebih cepat dan rawat inap mungkin dihindari. dokter perlu menafsirkan aturan-aturan umum dalam suatu caseâ tertentu € "misalnya. datang ke kantor dokter setelah 40 menit menghancurkan nyeri dada substernal dan sesak napas. Karena waktu mereka terbatas. pasien dengan keadaan darurat yang serius harus mengambil prioritas dan pasien dengan penyakit ringan atau self-terbatas harus menunggu. Namun. bagaimana keadaan darurat didefinisikan? Jika perawatan segera dilembagakan untuk wanita dengan serangan asma berat. Dalam situasi yang mengancam jiwa seperti infark miokard kemungkinan dalam kasus 30. Mr M perlu distabilkan dan diangkut ke gawat darurat.2 waktu Terbatas dokter Mr M. Pada saat yang sama. Dokter darurat ada perlu memprioritaskan pasien yang untuk perawatan. dan memang pasien dan masyarakat mengharapkan mereka untuk melakukannya. seorang wanita 21 tahun dengan asma datang ke kantor dengan memburuknya sesak napas untuk hari terakhir ini meskipun meningkatnya penggunaan bronkodilator inhalasi.2. Namun. dokter harus memutuskan pasien pantas prioritas lebih tinggi. Dalam Kasus 30. Beberapa ahli etika menegaskan bahwa dokter memiliki kewajiban etis untuk jatah tempat tidur perawatan . seorang pria 48-tahun.pengecualian terhadap aturan umum (17). Dua pasien mungkin bersaing untuk sumber daya terbatas seperti waktu dokter atau tempat tidur ICU. Ketentuan umum dapat seta € "misalnya. mungkin sulit untuk menentukan berapa banyak manfaat atau potensi bahaya terhadap pasien asma membenarkan meminta pasien secara teratur dijadwalkan untuk menunggu. dan jadwal dokter sudah penuh. prioritas kasus darurat melalui pasien lain sudah jelas. Pasien secara teratur dijadwalkan mungkin akan setuju untuk menunggu karena mereka ingin prioritas yang sama jika mereka harus menemukan diri mereka sedemikian darurat serius.

dokter bisa membuat transfer tersebut tanpa mengganggu hasil pasien secara keseluruhan (19). Memindahkan pasien ke rumah sakit lain dengan tempat tidur CCU terbuka juga bukan solusi karena Mr H membutuhkan perawatan segera. Daya tarik emosional Posisi adalah jelas. Dia bukan kandidat untuk transplantasi hati karena alkohol yang aktif dan penggunaan amfetamin. Dalam kasus berikut pasien masa depan diduga akan dirugikan kecuali perawatan dijatah. Dalam Kasus 30.192 Dalam Kasus 30. Banyak orang dengan trauma dapat sembuh sepenuhnya dengan perawatan darurat kuat. ketika banyak orang yang telah bertemu dengan kecelakaan mobil akan membutuhkan transfusi darah. Bank darah daerah memiliki unit saja tiga jenis nya darah meskipun banding untuk sumbangan lebih. Setelah 3 hari ia telah dikonsumsi 42 unit darah dan terus berdarah cepat meskipun skleroterapi endoskopi dan penempatan perkutan dari shunt portal-sistemik terapi (TIPS).1 pasien diidentifikasi akan sangat terganggu jika perawatan tidak dijatah. Para ahli bedah tidak percaya dia akan bertahan operasi shunt portacaval. P. Transfer tersebut terjadi sering dan. . dokter mungkin percaya bahwa mereka telah secara implisit berjanji untuk memberikan perawatan berkelanjutan dan tidak membatasi untuk bermanfaat bagi pasien lainnya. Meningkatkan penyediaan tempat tidur CCU tidak akan menyelesaikan masalah penjatahan tetapi hanya menunda dilema tempat tidur lalu.3 tidak ada individu yang diidentifikasi akan dirugikan jika produk darah tidak dijatah. Di dokter praktek klinis sering mentransfer pasien untuk memungkinkan orang lain untuk menerima perawatan intensif. tetapi keberadaan seperti individu dipastikan. dokter mengidentifikasi pasien yang terlalu sakit untuk mendapatkan keuntungan dari perawatan intensif lanjutan dan menetapkan standar yang lebih ketat untuk masuk ke unit.3 Kekurangan produk darah Seorang pria 36-tahun dengan sirosis alkoholik diakui untuk perdarahan varises yang parah dan ensefalopati.intensif langka dengan memindahkan dari pasien CCU yang terlalu sakit atau terlalu sehat untuk mendapatkan keuntungan secara signifikan dari perawatan intensif (18). KASUS 30. di bawah keterbatasan sumber daya yang ringan. yang belum membaik meskipun perawatan maksimal. Ini adalah malam tahun baru. Dengan demikian.3. Dokter mungkin enggan untuk intervensi ransum untuk pasien yang sudah menerima perawatan karena loyalitas atau fidelityâ € "yaitu. Ketika CCU atau ICU penuh. pasien akan datang mungkin serius dirugikan jika semua darah yang tersedia diberikan kepada pasien dalam kasus 30.

Berbagai dokter mungkin menetapkan batas yang berbeda dalam praktek. Pada saat itu rumah sakit umum di masyarakat sedang mempertimbangkan menutup layanan penyalahgunaan kandungan dan substansi karena defisit anggaran. hidupnya harus diperpanjang.dan menepati janji adalah pedoman etika yang penting. itu adalah tidak bermoral untuk memberikan perawatan mahal untuk ini patient.3. Namun. Dia mengembangkan gagal ginjal kronis dan gejala uremia.â €?? Sebagaimana dibahas dalam Bab 14. namun. Mereka memahami bahwa dialisis tidak akan meningkatkan fungsi mental dia atau mobilitas. yang lain setelah 60 unit. Meskipun keterbatasan pada transfusi dibenarkan Kasus 30. bukan untuk perawatan terbatas terlepas dari manfaat bagi pasien atau merugikan orang lain. Namun. ada masalah dalam menerapkan batas-batas tersebut dengan cara yang adil. alasan umumnya lebih lemah. â € œDalam iklim saat ini out-of-kontrol biaya medis. KASUS perawatan 30. percaya bahwa kualitas Ny D hidup sangat miskin bahwa biaya dialisis tidak dibenarkan. ketika penjatahan dilakukan terutama untuk menghemat uang daripada untuk bermanfaat bagi pasien lain secara langsung. Kasus berikut menggambarkan masalah ini.4 Mahal untuk pasien dengan prognosis buruk dan kualitas hidup Mrs D adalah seorang wanita 76 tahun dengan demensia berat. akan lebih tepat untuk memberikan dialisis ginjal dengan Mrs D karena akan mencapai tujuan keluarga memperpanjang hidupnya dengan kualitas yang mereka anggap dapat diterima. ia tidak pernah mengungkapkan preferensi padanya tentang dialisis ginjal. Dia mengakui keluarganya hanya sesekali dan tidak menanggapi pertanyaan petugas kesehatan 'atau permintaan. Para dokter. Seorang konsultan bedah vaskular menulis dalam catatan medis. Penjatahan pada Dasar Sumber Daya Keuangan Dalam beberapa situasi argumen etika menarik ada untuk membatasi perawatan untuk satu pasien dalam rangka memberikan layanan klinis jauh lebih bermanfaat bagi pasien lain. Meskipun dokter utama dan nephrologist sangat menyarankan dialisis ginjal tidak dilakukan. Standar praktek yang lebih spesifik akan membuat keputusan tersebut lebih konsisten dan karena itu lebih adil. . Para dokter merasa mereka kaki tangan untuk sistem perawatan kesehatan yang tidak adil jika mereka menggunakan sumber daya pada pasien ini ketika kebutuhan kesehatan yang lebih mendesak adalah belum terpenuhi. Beberapa dokter mungkin berhenti setelah 40 unit. Sementara kompeten. memelihara kesetiaan harus merujuk pada perawatan berkelanjutan yang tepat. keluarganya bersikeras di atasnya. Mereka percaya bahwa selama dia mengakuinya dan tersenyum.

Namun. Bedside Rationing Berdasarkan Biaya Akan konsisten dan Tidak Sehat Dokter di satu rumah sakit mungkin menahan dialisis dari Mrs D. seperti perawatan intensif untuk pasien dengan prognosis yang sangat buruk. meskipun niatnya baik. Pada tahun 1960 memilih pasien untuk sejumlah mesin dialisis ginjal berdasarkan prognosis atau kualitas hidup terbukti sangat kontroversial bahwa Kongres dipilih stadium akhir penyakit ginjal untuk cakupan universal di bawah program Medicare. Dengan tidak adanya reformasi kesehatan yang lebih luas perawatan. Memang. seperti perawatan prenatal atau imunisasi anak. yang pada umumnya mencoba oleh dokter untuk perawatan ransum berdasarkan biaya pada tingkat masing-masing pasien. Penjatahan samping tempat tidur juga tidak adil jika pasien tertentu atau intervensi tertentu dipilih untuk diperiksa.Dokter harus mendukung kebijakan yang lebih tercerahkan mengenai alokasi. Ini masuk akal untuk membatasi satu intervensi perawatan kesehatan sebagai tidak efektif biaya tanpa melihat efektivitas biaya dari intervensi lain juga. penghematan perawatan organisasi dikelola dari membatasi perawatan kepada pasien mungkin diarahkan gaji yang lebih tinggi untuk administrator atau keuntungan yang lebih besar bagi investor (21). tidak ada kebijakan publik kewenangan dokter untuk membatasi perawatan pasien pada dialisis ginjal untuk menghemat sumber daya untuk pasien lain. Hal ini melanggar pedoman etika keadilan untuk mengobati pasien serupa tidak merata. Sebaliknya. tetapi dokter di rumah sakit lain mungkin menyediakannya. tidak dibenarkan.193 dengan stadium akhir gagal ginjal. Tidak ada Kebijakan Publik kewenangan Dokter untuk Jatah pada Dasar Biaya Para dokter yang merawat Ny D merasa ikut bertanggung jawab atas biaya naiknya perawatan kesehatan. . Uang Saved by Rationing tidak dapat dialokasikan kembali Dokter di Amerika Serikat yang menyimpan uang pada perawatan pasien individu umumnya tidak dapat mengarahkan sumber-sumber untuk pasien atau proyek dengan prioritas yang lebih tinggi (20). Apakah atau tidak Ibu D menerima dialisis tidak harus didasarkan pada pilihan rumah sakit. Banyak orang akan keberatan untuk membatasi dialisis untuk Mrs D jika intervensi lain. panti jompo publik di daerah tersebut disediakan dialisis kronis banyak pasien dengan penyakit Alzheimer berat itu. upaya untuk membatasi biaya perawatan kesehatan di samping tempat tidur adalah gerak tubuh tidak efektif. AS kebijakan publik membayar untuk cuci darah untuk semua pasien P. mereka tidak bisa mengarahkan dana untuk lebih kebutuhan medis atau sosial yang menekan. Selanjutnya. Jika dokter dihentikan dialisis pada Ibu D. tidak juga diteliti.

Pertama. Kedua. Ini anggapan yang mendukung obat pilihan dapat diganti dalam beberapa situasi. Sebagai contoh. dokter tidak akan mendapat manfaat langsung dari penghematan sumber daya. dokter juga perlu membantu pasien ketika cakupan obat mereka tidak mengizinkan mereka untuk . risiko kepada pasien untuk menggunakan obat pilihan dalam kelas yang sama obat kecil. Obat yang lebih disukai biasanya lebih murah dibandingkan obat lain di kelas yang sama karena diskon dari produsen telah dinegosiasikan. pasien mungkin terjadi efek samping yang tidak dapat diterima. Karena pengeluaran obat adalah yang paling cepat berkembang dari seluruh biaya perawatan kesehatan. keterbatasan dalam perawatan diterapkan untuk semua pasien yang sama tanpa pengecualian berdasarkan status sosial istimewa. Untuk kondisi kronis yang stabil. Misalnya. sebuah copayment $ 20 untuk obat formularium nonpreferred. dokter dapat merekomendasikan bahwa pasien mencoba obat pilihan. Dalam beberapa situasi mungkin ada tidak ada perbedaan klinis bermakna antara obat dalam kelas tetapi perbedaan yang signifikan di Costa € "â €" misalnya. Dokter mungkin juga perlu memberikan bimbingan kepada pasien. Hal ini etis bagi dokter untuk memulai dengan anggapan bahwa obat formularium disukai adalah tepat. dan copayment masih lebih tinggi untuk obat nonformulary. atau ketidakpatuhan. rencana perawatan paling berhasil telah menetapkan formularium terbatas dan copayments berjenjang. Para penentang penjatahan samping tempat tidur akan berpendapat bahwa dokter di Kasus 30. Ketiga. asalkan pasien menerima dekat tindak lanjut perawatan. Selain itu.Membatasi merawat satu pasien untuk memiliki sumber daya yang tersedia bagi pasien yang akan mendapat manfaat lebih banyak dari mereka ini lebih kuat dibenarkan jika beberapa kondisi terpenuhi (22). sumber daya yang disimpan akan dialokasikan kembali untuk intervensi yang memberikan manfaat lebih besar bagi populasi pasien yang menerima perawatan. Sebagai contoh. angiotensin converting berbeda-enzim inhibitor untuk gagal jantung kongestif. hasil klinis yang memuaskan. apakah obat nonpreferred bernilai biaya out-of-saku lebih tinggi. Contoh penjatahan Bedside etis dapat diterima: Manfaat formularium berjenjang Dalam beberapa situasi secara etis dapat diterima bagi dokter untuk membatasi layanan untuk satu pasien untuk menghemat kolam uang yang membayar untuk layanan untuk populasi pasien.4 memenuhi kewajiban etis mereka untuk menggunakan sumber daya yang terbatas secara bijaksana dengan membahas dialisis dengan keluarga Ny D dan membuat rekomendasi yang kuat menentangnya. pasien mungkin memiliki copayment $ 10 untuk obat pilihan pada formularium. Pembatasan formularium adalah salah satu contoh umum.

Mendapatkan pendapat kedua. Beritahu Pasien atau Surrogates Ketika Care dijatah Pasien atau pengganti mereka harus diberitahu bila perawatan bermanfaat akan dijatah. bagaimanapun. Misalnya. mungkin menyebabkan masalah lain. adalah lebih baik untuk membuat penjelasan seperti sebelum krisis klinis terjadi.membayar semua resep yang mereka butuhkan. penjatahan samping tempat tidur mungkin etis tepat jika memberikan layanan kepada satu pasien langsung akan menyulitkan pasien lain dari layanan yang akan . Dapatkan Opini Kedua Memunculkan pendapat kedua dari dokter lain menghadiri atau dari komite etik rumah sakit atau konsultan dapat meningkatkan pengambilan keputusan. seperti terganggunya jadwal ruang operasi. TABEL 30-2 Saran untuk Dokter Menimbang penjatahan Bedside Cobalah untuk mendapatkan lebih banyak sumber daya untuk pasien dalam sistem. Misalnya. orang lain dapat menyajikan sanggahan atau perbedaan pendapat. Adalah tidak sopan untuk mentransfer pasien dari perawatan intensif atau transfusi berhenti tanpa menjelaskan kepada mereka atau keluarga mereka apa yang terjadi. Beritahu pasien atau pengganti ketika perawatan dijatah.1 tempat tidur di ruang pemulihan pasca operasi dapat digunakan sebagai tempat tidur ICU sementara. Singkatnya. Upaya tersebut. seperti tinjauan mungkin memperjelas prognosis pasien atau menunjukkan penilaian yang tidak beralasan. Membuat keputusan secara terbuka. dalam kasus 30. Hal. Jika memungkinkan.194 Saran untuk Dokter Dokter yang sedang mempertimbangkan penjatahan perawatan di samping tempat tidur harus mengambil beberapa tindakan (Tabel 30-2). Membuat Keputusan Secara terbuka Membahas dilema penjatahan secara eksplisit mungkin mengidentifikasi asumsi yang tidak dipertanyakan dan penilaian nilai tersembunyi. Cobalah untuk mendapatkan Sumber Daya lebih untuk Pasien dalam Sistem Dokter harus mencoba untuk mendapatkan lebih banyak sumber daya dalam sistem. Ketika orang harus membuat argumen dan nilai-nilai eksplisit.

Dokter menghadapi keputusan penjatahan samping tempat tidur tersebut harus mengambil langkah untuk membantu memastikan bahwa keputusan ini konsisten dan adil . Namun. keputusan untuk ransum untuk menghemat uang mungkin bermasalah.memberikan manfaat medis jauh lebih besar.

Sebagai contoh.10). arteri koroner operasi bypass. seperti yang dibahas berikutnya. seperti laboratorium klinis atau layanan radiologi. Fee-for-service penggantian juga mendorong dokter untuk menggunakan prosedur invasif dan bukan menghabiskan waktu berbicara dengan pasien tentang keputusan atau konseling mereka tentang perawatan pencegahan (6).3. Pada awal 1990.11). Di bawah fee-for-service penggantian.9.8. Kedua jenis diri rujukan meningkatkan kekhawatiran tentang etika overutilization layanan dan konflik kepentingan (8. ahli jantung melakukan echocardiography. Susunan ini juga disebut joint venture. mereka menghadapi risiko yang tidak beralasan.5). Mereka dapat melihat lebih banyak pasien. Misalnya.Bab 31 Insentif untuk Dokter untuk Meningkatkan Layanan Di bawah fee-for-service penggantian. Self-Rujukan oleh Dokter Dokter diri rujukan dapat terjadi dalam dua cara. Kedua. Sebaliknya. studi sebelumnya banyak ditemukan berlebihan luas intervensi mahal seperti endarterectomies karotis. Masalah dengan Biaya-untuk-Layanan Penggantian Fee-for-service penggantian menawarkan insentif untuk meningkatkan semua layanan. dokter mungkin berinvestasi dalam fasilitas berdiri bebas. penggantian Medicare untuk pertemuan keluarga 1-jam tentang penarikan mempertahankan hidup prosedur adalah $ 100. Studi empiris menunjukkan bahwa dokter yang merujuk diri di urutan kedua cara pencitraan secara signifikan lebih dan menghasilkan biaya radiologi lebih tinggi dari dokter lain (7. dan ahli bedah ortopedi melakukan Magnetic Resonance Imaging (MRI) scan. Secara . dan meningkatkan biaya mereka untuk jasa (1). dokter dan organisasi perawatan kesehatan dapat meningkatkan pendapatan mereka dengan menyediakan lebih banyak layanan. melihat mereka lebih sering. Fee-for-service penggantian juga menyebabkan konflik yang signifikan kepentingan. prosedur yang memakan waktu sekitar 30 menit. Medicare penggantian kardiolog biaya profesional $ 445 untuk memasukkan alat pacu jantung sementara. dokter di Florida dan beberapa negara bagian lain yang dimiliki hampir semua pusat radiologi berdiri bebas (7). internis umum melaksanakan dan menafsirkan rontgen dada. melakukan intervensi lebih per pasien. yang mereka merujuk pasien. tidak hanya layanan yang efektif atau biaya-efektif. Hal ini diyakini bahwa banyak dari penelitian tambahan tidak diperlukan. Ketika pasien menerima intervensi yang tidak perlu atau hanya manfaat marjinal. Pertama. dokter dapat melakukan pencitraan radiologi atau pengujian laboratorium klinis di kantor mereka sendiri. dan alat pacu jantung (2.4.

Misalnya. bagaimanapun. tidak ada milik dokter pusat terapi radiasi di Florida berada di daerah pedesaan atau pusat kota (13). Ini dianggap tidak etis karena mereka dokter tidak dikompensasi untuk memberikan pelayanan medis. Larangan pada Joint Ventures Perusahaan patungan telah dikutuk sebagai bantingan karena dokter mengambil keuntungan dari merujuk pasien untuk layanan medis. Rendahnya kualitas pelayanan telah didokumentasikan untuk studi radiologi dilakukan di kantor dokter '.197 Pembenaran Diri Rujukan Para pendukung berpendapat bahwa investasi dokter seperti meningkatkan akses ke perawatan karena negara-of-the-art teknologi mungkin tidak tersedia dinyatakan (9). Advokat berpendapat bahwa jika dokter mengambil risiko keuangan ketika berinvestasi di fasilitas berdiri bebas. Menurut AMA. tapi hanya untuk merujuk pasien ke operator lain. â € œThere beberapa kegiatan tentang pasien mereka bahwa dokter harus menghindari atau tidak ada bukti penyalahgunaan (9). dan interpretasi. Namun. penggunaan lebih dari pelayanan medis tidak terkait dengan hasil pasien yang lebih baik (12). menemukan bahwa persentase studi MRI tidak pantas lebih besar ketika diri merujuk dokter memerintahkan studi (8). Dokter mungkin akan lebih bersedia daripada investor lain untuk mengambil risiko tersebut karena mereka lebih menghargai janji teknologi baru (9).umum. tidak mendukung klaim ini. hanya satu studi telah memeriksa pertanyaan ini secara langsung. bukan sebagai tujuan untuk dikejar untuk kepentingan diri sendiri. Kekurangan telah ditemukan dalam kualitas peralatan. Bahkan kesan bahwa dokter berusaha untuk meningkatkan keuntungan bisa mengikis kepercayaan dalam profesi. P. Bukti. The American Medical Association (AMA) menyatakan bahwa self-rujukan mungkin â € œundermine komitmen dokter untuk profesionalisme (9) â €. mereka harus dapat berbagi dalam keuntungan. Masalah dengan Self-Referral Suatu konflik kepentingan mungkin timbul ketika dokter merekomendasikan layanan dari mana mereka mendapatkan keuntungan secara finansial. Peraturan federal melarang dokter dari merujuk pasien Medicare atau Medicaid untuk badan perawatan kesehatan di mana mereka atau . Â €?? Imbalan keuangan untuk dokter secara tradisional dianggap sebagai konsekuensi dari melayani pasien. gambar.?? Pembayaran kepada dokter untuk merujuk pasien dianggap biayapemisahan atau bantingan a.

organisasi pemeliharaan kesehatan dan rumah sakit. prosedur kontrol kualitas dan audit. Responses to Self-Rujukan ke In-Kantor Pelayanan Meskipun tidak ada larangan hukum atas pasien Dokter 'mengacu pada layanan tambahan di kantor mereka atau klinik. pasien mungkin takut menyinggung perasaan dokter jika mereka tidak pergi ke fasilitas tersebut. medis praktek kelompok. bronkoskopi. atau mungkin Medicare membayar layanan tersebut. Pengecualian yang dibuat untuk layanan tambahan yang disediakan dalam kantor dokter. pengungkapan tidak mengurangi arahan oleh dokter-investor untuk fasilitas di luar di mana mereka memiliki kepentingan keuangan (15). Selain . Membedakan diri dari Referral Praktek lain Merujuk pasien untuk tes atau perawatan dilakukan oleh dokter atau di kantor dokter dibedakan dari rujukan ke fasilitas di luar di mana dokter memiliki kepentingan keuangan (9). tes laboratorium mendapatkan atau pencitraan P. dan peralatan medis yang tahan lama. prosedur teknis. Bahkan jika pasien tahu bahwa dokter memiliki insentif keuangan untuk meningkatkan arahan. dan interpretasi gambar (8). radiologi. daerah pedesaan. dan investasi dalam fasilitas yang sahamnya diperdagangkan secara publik. karena dengan konflik kepentingan. Tidak masuk akal sedikit untuk satu ahli bedah untuk mengevaluasi pasien dan kemudian merujuk pasien ke dokter bedah lain untuk prosedur yang sebenarnya. Demikian pula. obat resep. Selain itu. angiografi koroner dan angioplasti. Namun. dokter tidak mungkin RUU Medicare untuk layanan yang disediakan berdasarkan rujukan dilarang. Juga. Berkenaan dengan kualitas perawatan. seperti kepemilikan atau investasi (14).198 di kantor dokter melayani kepentingan terbaik pasien karena akan lebih mudah dan meningkatkan kesinambungan perawatan. prosedur seperti endoskopi.anggota keluarga mereka memiliki hubungan keuangan. Pertama. ada kekhawatiran tentang etika overutilization pelayanan dan rendahnya kualitas pelayanan. Larangan ini mencakup laboratorium klinis. dan pembedahan merupakan bagian tidak terpisahkan dari perawatan spesialis. mereka tidak mungkin dapat menilai apakah rekomendasi untuk pengujian atau pengobatan adalah suara. asuransi dan organisasi profesi telah menetapkan standar sertifikasi untuk pelatihan dokter dan staf. Banyak negara telah memberlakukan larangan serupa. pembayaran untuk jasa yang dokter atau staf mereka melakukan dibedakan dari dokter menerima suap untuk hanya merujuk pasien untuk layanan. Kedua. laboratorium klinis di kantor Dokter 'harus memenuhi standar federal untuk sertifikasi. peralatan. Selain itu. Pengungkapan kepemilikan dokter dari fasilitas di luar etis diinginkan.

Selain itu. sistem malpraktek mendorong â € obat œdefensive. Pertama. Kedua. â €?? pemesanan intervensi dari manfaat marjinal kecil untuk pasien untuk mencegah tuntutan hukum potensial. dokter harus melibatkan rekan dalam pengambilan makingâ € "â €" misalnya. Dihadapkan dengan pasien individu. . Singkatnya. dokter tidak harus menyiapkan peralatan dan jasa di kantor mereka jika tidak ada kebutuhan yang ditunjukkan. sistem penggantian biaya-untuk-service mendorong dokter untuk memberikan pelayanan yang lebih dan dalam beberapa hal untuk layanan berlebihan. dokter mungkin merekomendasikan intervensi yang mereka tidak akan merekomendasikan sebagai pedoman klinis umum (17). dan endoskopi sebagai lambang perawatan medis yang sangat baik. Non Finansial Insentif untuk memberikan layanan yang lebih Faktor sosial dan psikologis memperkuat insentif keuangan di fee-for-service obat untuk menyediakan layanan yang lebih. dan mereka tidak harus melakukan prosedur jika mereka tidak memiliki pelatihan dan pengalaman.itu. Salah satu respon terhadap ketidakpastian tersebut adalah untuk melakukan tes tambahan atau untuk mencoba obat baru. tidak dengan sendirinya kepentingan pribadi. angioplasti. Akhirnya. ketidakpastian yang melekat dalam pengobatan klinis mendorong penggunaan intervensi tambahan. menyajikan kasus di konferensi (16). Prestise bahwa rumah sakit dan dokter keuntungan dengan menyediakan layanan ini mendorong penggunaan yang lebih luas. masyarakat dan dokter menganggap teknologi tinggi prosedur seperti MRI. Kedua organisasi perawatan kesehatan dan individu perlu memastikan bahwa keputusan klinis berdasarkan kepentingan pasien terbaik.

cara yang digunakan mungkin meningkatkan kekhawatiran etis. lebih dari 18% dari produk domestik bruto (1). ini kewajiban etis mungkin bertentangan dengan kewajiban untuk bertindak dalam kepentingan pasien individu terbaik. Sebuah serangan publik telah menyebabkan perusahaan asuransi untuk mundur dari alat-alat managed care. seperti kajian pemanfaatan. Bab 30 menganalisa isu terkait . seperti insentif keuangan yang curam untuk dokter untuk membatasi biaya. Namun. Meskipun pengeluaran. dan pembatasan pada obat resep Tekanan tersebut untuk pengeluaran kontrol telah sangat dikritik karena tabungan dapat digunakan untuk membayar gaji eksekutif dan untuk dividen kepada pemegang saham dalam mencari keuntungan rencana. Pedoman etika keadilan membutuhkan dokter untuk lebih bijaksana karena kesehatan sumber daya perawatan terbatas.5). Pasien tidak ingin mengorbankan perawatan bermanfaat untuk menghemat uang untuk masyarakat atau untuk asuransi (4. untuk menyediakan layanan yang lebih sedikit Langkah-langkah administratif. Ekses dalam perawatan dikelola awal telah dieliminasi. Amerika Serikat terus memiliki angka kematian bayi dan harapan hidup lebih buruk dibandingkan negara lain yang menghabiskan kurang per kapita pada perawatan kesehatan dan menyediakan asuransi kesehatan universal. Pengeluaran total akan menjadi $ 3300000000000 dolar. Praktik tertentu yang Membiarkan pasien untuk melihat dokter hanya dalam rencana Persyaratan bahwa dokter perawatan primer berfungsi sebagai â € œgatekeepersâ €?? untuk menyetujui rujukan ke spesialis Insentif keuangan untuk dokter. seperti kapitasi.3).Bab 32 Insentif untuk Dokter untuk Penurunan Layanan AS diperkirakan akan menghabiskan lebih dari $ 10. Meskipun tujuan menahan biaya perawatan kesehatan yang tepat. Bab ini menganalisis bagaimana kepentingan diri dokter dan organisasi perawatan kesehatan mungkin bertentangan dengan kepentingan terbaik pasien. Menghilangkan inefisiensi dan limbah tidak akan memecahkan masalah meningkatnya biaya karena teknologi medis baru dan populasi yang menua akan terus mendorong mereka (2. proses otorisasi rumit. pedoman praktek. dan aturan untuk mencegah muntah dokter mengungkapkan pilihan untuk perawatan bahwa perusahaan asuransi tidak menutupi.000 per kapita pada perawatan kesehatan pada tahun 2013. Pengendalian biaya mengukur Banyak digunakan oleh perawatan yang dikelola pada 1990-an menciptakan konflik kepentingan bagi dokter dan merusak peran tradisional fidusia mereka.

Dokter kemudian dapat memainkan peran menasihati pasien. ACE inhibitor yang mahal namun mencegah gagal ginjal pada pasien dengan diabetes dan proteinuria (11). seperti . Akibatnya. Jadi. pasien sering meminta dokter apakah perlu membayar lebih out-of-saku untuk obat-obatan tertentu (12). dokter mungkin juga didorong untuk menahan intervensi yang memberikan manfaat besar. Karena out-of-saku biaya untuk obat resep telah meningkat tajam. pasien akan perlu membayar harga penuh $ 200 per bulan. KASUS 32. Pedoman praktek berbasis bukti merekomendasikan bahwa dia mengambil angiotension converting enzyme (ACE). Dia melihat sebuah iklan untuk sebuah ACE inhibitor baru yang memiliki dosis sekali sehari dan menanyakan apakah dia harus di atasnya. $ 30 per bulan untuk obat pilihan pada formularium rencana. P. Analisis urin menunjukkan mikroalbuminuria. Berdasarkan program asuransi nya copayments nya adalah $ 20 per bulan untuk obat generik. Namun.1 menggambarkan pendekatan saat ini untuk menahan biaya melalui peningkatan copayments dan deductible sehingga pasien memiliki insentif untuk mengendalikan biaya pribadi (6. Kekhawatiran etis tentang Insentif untuk Penurunan Layanan Perawatan bermanfaat mungkin Dirahasiakan Idealnya. yang akan menurunkan resiko dia untuk gagal ginjal.1 Obat tidak ada dalam daftar pilihan Ibu R. Pendekatan ini menyelesaikan beberapa konflik kepentingan untuk dokter karena kedua mereka dan pasien mereka memiliki kepentingan dalam hemat biaya perawatan. dan $ 60 per bulan untuk obat nonpreferred. insentif keuangan dalam rencana asuransi nya cenderung kompromi kualitas perawatan diabetes. pembagian biaya juga menimbulkan kekhawatiran etis karena dapat mengurangi penggunaan obat esensial dan menyebabkan hasil yang buruk bagi pasien dengan penyakit kronis (9. insentif untuk mengendalikan biaya menyebabkan dokter untuk menghilangkan layanan yang menawarkan manfaat sedikit atau tidak ada untuk pasien. asuransi telah meningkat copayments dan dilembagakan manfaat berjenjang.8). Obat yang diiklankan adalah obat nonformulary. Namun.201 Kasus 32. Meningkatkan copayments menghalangi penggunaan ACE inhibitor dalam rencana yang multitier sistem formularium (11). untuk Ms R. seorang eksekutif bisnis 64-tahun.konflik kepentingan antara pasien yang berbeda. Tidak lagi adalah dokter dipandang sebagai agen dari rencana asuransi yang tidak bersedia meresepkan obat-obat baru dan lebih mahal. memiliki diabetes dan hipertensi.7.10).

Selanjutnya. Dalam satu penelitian 20% dari dokter percaya bahwa gatekeeping memiliki efek negatif pada kualitas keseluruhan perawatan. Dalam survei lain hampir 50% dari dokter percaya bahwa formularium memiliki dampak negatif pada kualitas pelayanan. Secara keseluruhan. Baik dokter dan masyarakat percaya bahwa beberapa bentuk kompromi perawatan dikelola kualitas perawatan (18. penekanan pada pengendalian biaya dan efisiensi mengarah dokter untuk menjadi pengusaha terfokus pada keuntungan bukan penyembuh difokuskan pada . Bukti empiris tentang bagaimana perawatan dikelola mempengaruhi kualitas hasil perawatan dan kesehatan tidak meyakinkan.14. yang lebih gigih dalam pelayanan menuntut. Kekhawatiran tersebut mungkin lebih besar dalam mencari keuntungan rencana perawatan dikelola. 51% orang dalam rencana yang lebih erat dikelola dan 32% dari pasien dalam rencana tradisional memiliki kekhawatiran tersebut.19. Dokter mungkin bertindak sendiri kepentingan pribadi mereka atau di 'bunga bukan di pasien pihak ketiga kepentingan terbaik.1 (13.17). mana tabungan mungkin dialokasikan kembali untuk gaji bagi para eksekutif atau rencana untuk kembali ke investor. Peran Fidusia Dokter mungkin akan merusak Biaya-tindakan penahanan mungkin menyebabkan pasien untuk mempertanyakan apakah dokter bertindak dalam kepentingan terbaik mereka. atau yang lebih terampil game sistem mungkin akan lebih cenderung untuk memperoleh intervensi yang diinginkan. Namun. 40% dari dokter percaya bahwa gatekeeping memiliki efek negatif pada penggunaan yang tepat perawatan spesialis. dokter juga melaporkan bahwa gatekeeping meningkatkan koordinasi perawatan dan perawatan pencegahan. Sebagai perbandingan.dalam Kasus 32. tetapi hanya 13% mengira mereka memiliki dampak positif (22). Dalam satu survei 61% dari orang dalam rencana sangat berhasil khawatir bahwa jika mereka menjadi sakit rencananya akan lebih peduli tentang menghemat uang daripada menyediakan perawatan medis terbaik (19). dibandingkan dengan 6% yang percaya bahwa ia memiliki efek positif (21).15). Lebih khusus lagi. Pasien yang secara sosial istimewa. Insentif keuangan untuk mengurangi biaya mungkin menciptakan konflik kepentingan.20). Pemanfaatan review dan praktek pedoman dapat menempatkan dokter dalam peran melaksanakan kebijakan yang ditetapkan oleh administrator bukan bertindak sebagai profesional yang melakukan penilaian klinis independen. Batas intervensi mungkin dilakukan secara tidak adil. Dalam studi lain pasien capitated yang rendah tingkat kepercayaan pada dokter mereka dari fee-for-service pasien (23). hasil tampaknya serupa dalam perawatan dikelola dan fee-for-layanan perawatan (16.

Federal Medicare dan Medicaid memerlukan peraturan pengungkapan tersebut.27). insentif yang sangat langsung dan kuat untuk mengurangi pelayanan yang melibatkan sebagian besar pendapatan dokter membuat risiko yang tidak dapat diterima bahwa dokter akan bertindak bertentangan dengan kepentingan pasien (28. Pengungkapan mungkin bermanfaat bagi pasien dalam beberapa cara. Mungkin ada situasi bahwa pedoman tidak mengantisipasi atau . dokter mungkin menerima bonus untuk memastikan bahwa pasien menerima tindakan pencegahan yang ditunjukkan. Izinkan Pengecualian dibenarkan untuk Pedoman dan Pembatasan formularium Bahkan pedoman klinis terbaik atau sistem pemanfaatan Tinjauan tidak dapat mencakup semua kasus dengan tepat. atau rencana. dengan penyesuaian untuk produktivitas. Misalnya.33). kelompok dokter. Namun. pengungkapan mungkin menghalangi pengaturan keuangan bermasalah yang akan sulit untuk membela di depan umum. Dokter mungkin menerima gaji pokok.pasien baik makhluk (24).36). Gunakan Insentif Keuangan Diterima Sebagai sarana untuk mengurangi biaya. dikelola organisasi perawatan menggunakan campuran insentif. insentif untuk dokter memiliki keunggulan dibandingkan pedoman atau aturan (26. P. Pengungkapan tersebut tidak perlu mengurangi kepercayaan pasien pada dokter atau asuransi (37). Mengungkapkan Insentif Ekonomi untuk Pasien Sistem managed care harus mengungkapkan untuk pendaftar pengaturan keuangan mereka dengan dokter (34).35.202 Tanggung Jawab Organisasi Pemeliharaan Kesehatan Insentif untuk Penurunan Layanan Kesehatan organisasi perawatan dapat menghilangkan atau mengurangi konflik kepentingan dalam beberapa cara (25). Seperti sistem penggantian seimbang mendorong kuat Doctora € "hubungan pasien dan kualitas pelayanan serta pengendalian biaya. Mengetahui bagaimana dokter akan diganti dapat membantu pasien menaruh rekomendasi Dokter 'ke dalam konteks dan memutuskan apakah akan mengajukan banding atau membayar dari saku jika cakupan ditolak. kepuasan pasien. pemanfaatan. Semakin. Selain itu. Insentif memungkinkan dokter untuk menerapkan kebijaksanaan dan memperhitungkan keadaan kasus individu.29.31). dan kualitas pelayanan (32. seperti skrining mamografi. Yang paling penting.30. insentif menghindari persyaratan micromanagement dan birokrasi untuk dokumentasi. Mungkin membantu pasien memilih dokter. seperti halnya undang-undang negara beberapa (29.

Tanggapan Oleh Dokter Insentif untuk Penurunan Layanan Ketika tes atau pengobatan yang efektif tidak dilindungi oleh program asuransi. dan membantu pasien mendapatkannya (25) (lihat Tabel 32-1).menangkap. kebijakan pengecualian liberal diperlukan untuk pasien berisiko tinggi untuk hasil yang merugikan. Oleh karena itu. Dalam kasus lain dokter harus memutuskan apakah akan memberitahu pasien tentang layanan yang tersedia di luar sistem. batas-batas ini dapat menyebabkan eksaserbasi penyakit dan peningkatan penggunaan layanan darurat (9). mereka tidak dapat mencoba untuk mendapatkan mereka atau membuat keputusan tentang perawatan mereka.203 Mengungkapkan Pilihan untuk Pasien Dalam Kasus 32. Singkatnya. Jika pasien tidak diberitahu alternatif di luar sistem managed care. atau kasus mungkin memiliki fitur tertentu yang membenarkan pengecualian (38). tanpa memandang status sosial. harus ada sarana untuk realokasi sumber daya yang disimpan untuk intervensi yang akan penyedia manfaat yang lebih besar untuk populasi pasien yang menerima perawatan. merekomendasikan. Di satu sisi. Sebagai contoh. Pasien mungkin mencoba untuk meyakinkan rencana untuk .1 pasien meminta dokter tentang obat nonformulary. bahkan jika rencana tidak akan meliputi mereka. Pertama. dokter tidak akan keuntungan langsung dari penghematan sumber daya. Di sisi lain. Ketiga. pedoman etika otonomi dan kebaikan membutuhkan dokter untuk membahas alternatif yang mungkin menawarkan manfaat klinis yang signifikan untuk pasien. keterbatasan dalam perawatan diterapkan secara adil kepada semua pasien yang sama. Organisasi perlu untuk memungkinkan pengecualian yang sah. Untuk pasien dengan penyakit kronis. Pembenaran etik untuk pedoman praktek dan pembatasan formularium mengasumsikan bahwa dokter dapat mengidentifikasi pasien untuk siapa pengecualian dibenarkan dan bahwa baik pasien maupun dokter terhalang mendapatkan persetujuan untuk pengecualian oleh otorisasi rumit atau proses banding. Dokter berada dalam posisi yang unik untuk mengidentifikasi pengecualian dibenarkan untuk pedoman umum. Hal. dokter menghadapi masalah mengungkapkan intervensi. Kedua. Asuransi kesehatan juga perlu melembagakan prosedur banding yang tidak terlalu memberatkan untuk dokter dan pasien. dokter mungkin takut bahwa pengungkapan tersebut hanya akan membuat pasien marah dan bahwa mereka akan menjadi sasaran kemarahan itu. organisasi perawatan kesehatan dapat menciptakan iklim etis di mana insentif untuk membatasi layanan memiliki pembenaran etis kuat (39). rencana asuransi dapat membatasi jumlah obat resep per pasien yang ditutupi.

dan nilai-nilai pasien. Istilah â € œbenefitâ €?? harus ditafsirkan secara luas untuk mencakup variabel psikososial serta hasil biomedis.membayar untuk perawatan di luar sistem. dokter tidak boleh merekomendasikan atau memesan intervensi ketika pilihan lain memiliki keseimbangan yang lebih menguntungkan bermanfaat bagi risiko. obat setara di kelas farmasi yang sama. pedoman keadilan maka mungkin menentukan. Dokter mungkin juga bertanggung jawab secara hukum jika. Rekomendasi harus mempertimbangkan bukti yang dipublikasikan. Pasien mungkin memiliki hasil yang tidak memuaskan. jaminan tentang tidak hilang diagnosis serius. mereka menahan perawatan bermanfaat atas perintah perusahaan asuransi itu. Dokter dan pasien perlu mengakui bahwa keputusan tersebut adalah bentuk penjatahan samping tempat tidur (41) tetapi mengakui bahwa mereka dapat secara etis sesuai. ketika penilaian medis menyatakan sebaliknya. efek samping yang tidak dapat diterima. membayar dari saku untuk perawatan. Selain itu. Dokter harus bersedia untuk membahas masalah ini secara terbuka dan jujur dengan pasien (39). â € dokter œyang yang sesuai tanpa protes dengan keterbatasan yang ditetapkan oleh pembayar pihak ketiga. Dalam kasus yang melibatkan dini dikeluarkan dari rumah sakit. Dokter memiliki kewajiban etis untuk memesan atau memberikan intervensi atas keputusan medis mereka.?? Bertindak dalam kepentingan terbaik pasien bukan merupakan kewajiban mutlak. penilaian klinis tentang kasus individu. atau merasa tidak mungkin untuk mengambil beberapa dosis sehari. Kenalkan Opsi yang Memberikan Manfaat Klinis Signifikan Dokter harus merekomendasikan out-of-rencana pilihan yang memberikan manfaat klinis yang signifikan atas perawatan yang tersedia dalam rencana. satu pengadilan menyatakan. Ketika pedoman etis dari kebaikan tidak memberikan alasan kuat untuk merekomendasikan salah satu pilihan di atas yang lain.1 adalah tepat untuk menggunakan obat pilihan yang memerlukan dosis harian beragam daripada lebih mahal. Penggunaan bijaksana dari sumber daya perawatan kesehatan terbatas mungkin alasan yang dapat diterima untuk memilih salah satu pilihan. Ini kemudian mungkin menjadi jelas bahwa obat pilihan gagal untuk menguntungkan pasien tertentu. atau pemulihan yang cepat untuk fungsi penuh sangat penting. tidak bisa menghindari tanggung jawab utamanya untuk perawatan pasien-nya (40) â €. . Ini hasil yang merugikan membenarkan mencoba obat yang lebih mahal. Untuk beberapa kenyamanan pasien dalam minum obat. atau menunda perawatan sampai mereka dapat mengubah rencana asuransi. Hal ini etis bagi dokter untuk mempertimbangkan biaya perawatan ketika beberapa pendekatan memiliki hasil yang sama untuk pasien. atas keputusan medis mereka. Dalam Kasus 32.

Dalam satu survei 39% dari dokter melaporkan bahwa selama tahun terakhir mereka telah dibesar-besarkan tingkat keparahan kondisi pasien. Penipuan semacam ini lebih sering terjadi ketika dokter percaya bahwa tidak adil untuk rencana tidak untuk menutupi intervensi. Pemeriksaan neurologis Nya adalah normal. Hindari Penipuan Dokter kadang-kadang menggunakan penipuan untuk memperoleh cakupan asuransi untuk seorang pasien. menghindari penipuan adalah pedoman etika dasar yang berfungsi untuk membatasi kewajiban untuk melayani sebagai advokat pasien (42). diagnosis berubah penagihan pasien. Hal ini tidak melakukan apa pun permintaan pasien. Berbohong dan penipuan merusak kepercayaan sosial karena orang tidak dapat percaya bahwa pernyataan lain benar.1 dokter tidak akan dibenarkan dalam meminta cakupan untuk obat nonformulary jika pasien melakukan dengan baik pada obat saat ini. KASUS permintaan Pasien 32. Dokter perlu melakukan upaya yang wajar untuk membantu pasien mendapatkan otorisasi atau membuat permohonan untuk mendapatkan perawatan. Dia bersikeras scan Magnetic . atau melaporkan tanda dan gejala pasien tidak 204 miliki untuk membantu pasien mendapatkan perawatan yang diperlukan (43). Melakukan advokasi pasien adil hanya jika hal itu juga akan sesuai untuk dokter lain untuk mengadvokasi pasien dalam situasi yang sama. Permintaan pasien untuk Intervensi yang Percaya Dokter yang Tidak Pantas Permintaan tersebut mungkin terjadi dalam sistem perawatan kesehatan tetapi mungkin lebih sengit di managed care. kecuali sebagai upaya terakhir setelah banding telah gagal (25).42). dan ketika kondisi pasien lebih serius (44). Dalam Kasus 32.Bertindak sebagai Advokat Pasien Pedoman kebaikan mendesak dokter untuk bertindak sebagai advokat untuk bersyafaat untuk atau berbicara atas nama pasien (25. Namun. Advokasi harus didasarkan pada penilaian klinis suara dan bukti. Bab 6 menyatakan secara rinci bahwa penipuan asuransi tidak dibenarkan. Panas atau acetaminophen segera meredakan sakit kepala nya. Upaya tersebut mungkin termasuk mengisi formulir dan membuat panggilan telepon. terkait dengan jangka waktu peningkatan stres di tempat kerja. Pemeriksaan-Nya yang luar biasa hanya untuk kejang trapezius ringan.2 medis tes diagnostik yang tidak beralasan Seorang pria 26 tahun yang menerima perawatan di sebuah organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) memiliki sakit kepala oksipital ringan tanpa gejala lain selama 2 minggu. ketika mereka percaya bahwa proses banding perusahaan asuransi adalah berat.

Namun. Memang. Pasien berseru. mungkin akan kurang stres bagi dokter untuk mengatakan bahwa perusahaan asuransi tidak akan mencakup tes atau rujukan. . TABEL 32-1 Responses oleh Dokter Insentif untuk Penurunan Layanan Mengungkapkan pilihan untuk pasien. Dokter harus mengatur untuk melihat pasien P. â € œYou're hanya mencoba untuk menghemat uang untuk HMO â €?? Isu etika kunci dalam kasus ini adalah apakah MRI scan atau rujukan neurologi akan menguntungkan pasien. Kenalkan pilihan yang memberikan manfaat klinis yang signifikan. Bagaimana dokter menanggapi tuduhan pasien bahwa dokter hanya mencoba untuk menyimpan uang untuk sistem (45)? Pertama.205 lagi dalam kasus sakit kepala tidak menyelesaikan dengan memuaskan. Kemungkinan belaka bahwa sakit kepala mungkin disebabkan oleh lesi intraserebral serius tidak membenarkan pemindaian atau rujukan pada saat ini. dokter harus menjelaskan kepada pasien mengapa intervensi tidak dianjurkan saat ini. Dalam situasi ini mungkin cocok untuk memesan sebuah studi pencitraan atau rujukan untuk kepastian dan untuk mengajukan banding penolakan tinjauan pemanfaatan. bukan sebagai bukti persuasif efektivitas. Secara etis yang tepat bagi dokter untuk mengikuti pembatasan praktek pedoman atau pemanfaatan review yang melarang tes atau rujukan (Tabel 32-1).Resonance Imaging (MRI) untuk memastikan bahwa ia tidak memiliki tumor otak. Juga. bahkan di bawah biaya-untuk-layanan penggantian. Dokter percaya bahwa pasien memiliki sakit kepala karena tegang dan bahwa hasil pemeriksaan selanjutnya tidak akan ditunjukkan. dokter harus meninggalkan terbuka kemungkinan pencitraan atau rujukan di masa depan jika diperlukan. Selain itu. seorang pasien mungkin tidak begitu khawatir tentang memiliki tumor otak yang kegiatan sehari-hari pasien terganggu. Bertindak sebagai advokat pasien. tes ini harus menjadi bagian dari rencana komprehensif perawatan yang juga akan meliputi konseling untuk mengatasi ketakutan pasien kanker. dokter harus mengeksplorasi kekhawatiran pasien dan mengakui ketidakpastian diagnosis medis. Laporan anekdot dari pasien yang menderita tumor otak ditemukan pada MRI untuk sakit kepala harus dianggap hanya sebagai anekdot. Dia juga ingin rujukan ke ahli saraf. Kemungkinan menemukan lesi intrakranial serius begitu rendah dalam kasus ini bahwa MRI atau rujukan tidak akan direkomendasikan. Jarang.

Pasien PPO mungkin juga mengunjungi penyedia nonpreferred di jaringan. dokter perlu untuk bertindak sebagai advokat pasien bila pasien dapat menerima manfaat klinis yang signifikan dari. Out-of-jaringan perawatan yang masih tertutup. dan tindakan administratif. dalam batasan-batasan rencana perawatan kesehatan. Dalam PPO â € œpreferredâ €?? dokter dan rumah sakit menerima tingkat penggantian diskon fee-for-service dan kontrol administratif dalam pertukaran untuk aliran pasien. Tuntutan â € . uji terapi rujukan. HMO lain yang kurang erat diselenggarakan asosiasi praktek independen (IPAS). Pembatasan Gatekeeping kurang populer bagi pasien dan dokter sama (48). terlepas dari biaya yang sebenarnya perawatan. HMO dokter kontrak untuk memberikan perawatan medis yang komprehensif untuk pembayaran capitated. insentif keuangan yang sangat mungkin menyebabkan dokter untuk memesan perawatan medis tidak pantas perlu diidentifikasi dan dibatasi. yang merupakan jumlah tetap per pasien. yang kontrak dengan dokter atau kelompok dokter untuk menyediakan layanan. Sebuah HMO sedikit yang staf atau kelompok HMO model. Pasien dalam HMO memilih kelompok dokter atau dokter utama dan harus mendapatkan pelayanan ditutupi melalui mereka. dengan panel tertutup dari dokter yang bekerja terutama untuk HMO. Kita bahas di sini bagaimana sistem managed care mencoba mengendalikan pengeluaran perawatan kesehatan melalui gatekeeping.Hindari penipuan. Seorang dokter atau kelompok mungkin milik IPAS beberapa bersaing. Sistem managed care termasuk HMO dan organisasi penyedia pilihan (PPO) (47). tetapi dengan biaya tambahan. Titik pelayanan (POS) rencana pilihan memungkinkan masih lebih besar dari dokter atau rumah sakit untuk premi yang lebih tinggi. Gatekeeper mungkin secara finansial beresiko untuk biaya perawatan untuk panel mereka pasien. tapi kurang lengkap dan dengan copayments lebih tinggi. atau bahwa tidak mengizinkan rencana. Singkatnya. Lampiran: Biaya-kendali Ukuran di Managed Care Istilah â € œmanaged careâ €?? mencakup berbagai fitur organisasi (46). Selain itu. insentif keuangan. Para Dokter sebagai Gatekeeper Dalam banyak sistem managed care dokter perawatan primer berfungsi sebagai penjaga gerbang yang harus menyetujui rujukan ke subspecialists atau rawat inap bagi mereka untuk diganti.

Insentif bahwa rencana perawatan yang dikelola menyajikan kepada sekelompok dokter mungkin berbeda dengan insentif kelompok menyajikan kepada dokter. Atau. Bonus dan menahan Dokter perawatan primer mungkin juga secara finansial bertanggung jawab atas pengeluaran berlebihan (14. seperti dokter ahli kandungan. terlepas dari seberapa sering kunjungan pasien.206 Seimbang Insentif Semakin. Bila lebih dari pendapatan dokter yang dipertaruhkan. Bonus Khas berkisar dari 5% sampai 10% dari laba bersih (32). Gaji Gaji adalah umum sebagai dasar dalam penggantian staf-model HMO dan dalam kelompok dokter besar.28. Administrasi Tindakan untuk Mengontrol Biaya .31).œfreedom dari choiceâ €?? dokter telah menyebabkan banyak rencana untuk memodifikasi gatekeeping ketat. kepatuhan terhadap pedoman pencegahan dan perawatan kronis. jika pengeluaran yang tinggi. Rencana perawatan yang dikelola mungkin menahan sebagian pembayaran capitated dokter perawatan primer. Akses langsung ke beberapa ahli.47). adalah umum dan bahkan diamanatkan di beberapa negara. Dokter juga sering menghadapi berbagai insentif dari rencana asuransi yang berbeda dan mungkin tidak tahu rincian penggantian untuk setiap pasien tertentu. Keuangan Insentif untuk Dokter Rencana perawatan yang dikelola dokter mungkin menawarkan berbagai insentif untuk berlatih hemat biaya obat (31). dokter juga menerima bonus untuk kepuasan pasien. dan. dan ukuran lain kualitas pelayanan (32. Beberapa perusahaan asuransi yang menawarkan rencana yang memberikan akses tidak terbatas ke spesialis (48). kekhawatiran tentang konflik kepentingan meningkat.33. Kapitasi Rencana dapat membayar dokter primer atau kelompok dokter secara capitated. beberapa rencana memberikan gatekeeper bonus jika pengeluaran untuk perawatan khusus atau rawat inap jatuh di bawah tingkat sasaran. Insentif kualitas Insentif mengimbangi untuk memberikan layanan yang lebih sedikit. Penyedia menerima jumlah tetap per pasien terdaftar. rencana tersebut bisa menjaga dana yang dipotong. Baik gaji dan kapitasi memberikan insentif keuangan untuk membatasi jumlah perawatan kesehatan yang disediakan dan untuk menghindari pasien lebih rumit. P.

Namun. Namun.Selain insentif keuangan. Mereka dimaksudkan untuk mencegah dokter dari penyediaan layanan yang tidak perlu atau marjinal. Kekhawatiran tersebut dapat menyebabkan dokter untuk memberikan layanan yang lebih sedikit. dan mengurangi variasi dibenarkan dalam praktek. review bersamaan. Pemanfaatan Tinjauan Program tersebut mencakup otorisasi. Langsung Batasan Layanan Rencana asuransi yang paling memiliki formularium yang mengecualikan obat mahal tertentu dan memberikan insentif keuangan kepada pasien untuk menggunakan obat generik dan obat pilihan yang rencana telah menegosiasikan harga yang menguntungkan. prosedur pemanfaatan meninjau beberapa mungkin tidak mengizinkan intervensi yang dokter mempertimbangkan medis diperlukan dan bermanfaat bagi pasien (18. Mereka dapat membatasi penggunaan yang tidak tepat spesialis atau tes diagnostik. Pedoman Praktek atau Protokol Ini menentukan bagaimana dokter harus bertindak dalam keadaan tertentu (26). dokter mungkin menolak pedoman seperti â € œcookbook medicineâ €?? atau pelanggaran birokrasi berdasarkan professional judgement Dokter '. secara independen dari setiap insentif keuangan langsung untuk melakukannya . sistem managed care menggunakan berbagai tindakan administratif untuk mengontrol biaya. perencanaan pulang. Sebagian besar fee-for-service berencana juga menggunakan beberapa teknik ini.50). sedikit digunakan benar intervensi bermanfaat. dan manajemen kasus untuk biaya tinggi pasien (49).52). Deselection Beberapa dokter khawatir bahwa kontrak mereka dengan rencana perawatan asuransi tidak akan diperpanjang jika mereka diidentifikasi sebagai pemanfaat sumber daya tinggi atau keputusan banding Tinjauan banyak pemanfaatan (51.

dan kartu informasi (70%). dan jam. Jenis Hadiah Pada tahun 2003 produsen farmasi menghabiskan lebih dari $ 13 billionâ € "hampir 12% dari salesâ €" dalam iklan dan promosi untuk dokter (2). Dalam era kendala keuangan. Perusahaan obat mungkin juga mensubsidi program pendidikan berkelanjutan dan pertemuan masyarakat profesional dalam pertukaran untuk mendirikan stan untuk menampilkan produk mereka.?? Ada bukti substansial bahwa perusahaan obat memperkuat pengakuan . Perusahaan obat mungkin juga mendistribusikan buku-buku medis dan peralatan. yang memiliki lambang farmasi (1). pena (79%). serta item lebih mahal seperti payung. â € perusahaan obat Oeno memberikan jauh uang pemegang saham 'dalam tindakan kedermawanan tidak tertarik (3) â €. Hadiah dan subsidi dari perusahaan obat untuk berbagai dokter dari token untuk mewah. seperti buku referensi (90%). Alasan Perusahaan Obat Tawarkan Hadiah Seorang komentator mengamati. Bab ini menyajikan argumen untuk dan terhadap menerima hadiah dari perusahaan obat atau produsen produk medis dan menyarankan pedoman untuk hadiah tersebut.Bab 33 Hadiah dari Perusahaan Obat Hadiah dari perusahaan obat untuk dokter di mana-mana. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan dan Konferensi Perusahaan obat mungkin mendukung konferensi rumah sakit dengan membayar biaya honor dan perjalanan untuk speaker. Meskipun hadiah dan subsidi dari perusahaan obat mungkin mendorong pendidikan kedokteran dan memberikan tunjangan dipersilahkan untuk dokter dan mahasiswa. Penyelenggara konferensi sering meminta subsidi ini untuk meningkatkan kehadiran. Makan dan Restoran Perusahaan obat sering menyediakan makan siang atau minuman pada konferensi rumah sakit atau melanjutkan pendidikan medis (CME) program. beberapa hadiah mungkin merusak penghakiman dokter atau menciptakan kesan konflik kepentingan. senter. subsidi tersebut dapat memungkinkan rumah sakit atau sekolah kedokteran untuk mengundang pakar nasional terkemuka. Satu studi menemukan bahwa 97% dari penduduk membawa setidaknya satu item. seperti palu refleks. Hadiah kecil yang menanggung perusahaan atau nama produk termasuk pena dan bantalan pesan. Perusahaan juga tuan rumah makan malam ditambah dengan pembicaraan untuk dokter. Lebih dari setengah dukungan untuk melanjutkan program pendidikan kedokteran adalah dari entitas komersial.

mempersiapkan slide untuk presentasi. hal lain dianggap sama. Hal ini terjadi bahkan jika dokter lupa nama para sponsor 'atau percaya bahwa mereka tidak dapat dipengaruhi. Hadiah Buat Perkiraan Timbal balik Hadiah menciptakan hubungan dan kewajiban penerima. lebih mungkin untuk percaya bahwa hadiah tidak mempengaruhi resep perilaku. beberapa pihak berpendapat bahwa semua obat-perusahaan hadiah dan subsidi secara keseluruhan memiliki manfaat lebih dari bahaya. bahkan praktek yang berhubungan dengan hadiah. Alasan Menerima Obat-Perusahaan Hadiah Hadiah dari perusahaan obat mungkin mensubsidi program pendidikan berkelanjutan dan dengan demikian meningkatkan pendidikan kedokteran dan pertemuan masyarakat profesional. Dengan demikian. Dokter yang menerima hadiah dari produsen farmasi. Satu studi menemukan bahwa dokter yang hadir obat companyâ € "sponsor CME atau yang menerima dana untuk perjalanan atau penginapan untuk simposium pendidikan lebih cenderung meresepkan obat sponsor. Sebaliknya.P.? Hadiah merusak objektivitas Objektivitas dari presentasi di konferensi dan program pendidikan berkelanjutan mungkin dikompromikan jika perusahaan obat memilih pembicara dan topik. jika Anda kemudian harus membuat keputusan itu adalah lebih mungkin dalam mendukung pemasang iklan (7) â €?. seperti perilaku bersyukur.210 produk mereka melalui hadiah kepada dokter (4). sebagai salah satu penulis telah memperingatkan. Dokter yang bertemu dengan perwakilan industri farmasi atau diterima-bayar makan lebih cenderung untuk meminta tambahan formularium atau menetapkan dengan cara rasional.6). atau melatih para presenter (8). Jika dokter menolak semua hadiah dan subsidi dari perusahaan obat. Keberatan untuk Menerima Obat-Perusahaan Hadiah Tabel 33-1 merangkum keberatan untuk menerima hadiah dari perusahaan obat. â € œyang menjual jauh lebih halus. Seorang pembicara selektif mungkin hadir atau menekankan data yang menguntungkan terhadap satu macam obat atau golongan obat daripada menarik dari tubuh secara . Semua pengiklan dapat harapkan adalah bahwa. niat baik. Bahkan menyediakan makan siang untuk konferensi rumah sakit dapat meningkatkan program pendidikan dengan meningkatkan kehadiran. pasien akan membayar jumlah yang sama untuk obat tapi dokter mereka akan menerima pendidikan kurang. Masalahnya bukan bahwa dokter akan segera mengubah praktik resep setelah menerima makan siang gratis. dan balasan (5. menulis atau mengedit pembicaraan.

Hadiah memberikan tampilan konflik kepentingan. Bahkan murah hadiah. Seorang dokter dikritik. Ketika institusi akademik mensponsori program CME. Studi menemukan bias dalam desain dan publikasi hasil di beberapa industri yang disponsori uji klinis (13. Karena bias diperkenalkan ke dalam program yang didukung oleh perusahaan farmasi adalah â € œalmost pernah jelas (8). â € œAm aku harus percaya bahwa anggota departemen klinis begitu miskin bahwa mereka tidak bisa membeli pena mereka sendiri atau pizza dan bir â €??? (7). Hadiah meningkatkan biaya perawatan kesehatan. mungkin melemahkan berbasis bukti resep dengan mengingatkan dokter obatobatan tertentu. mereka mungkin menyimpulkan bahwa dokter menempatkan nilai kecil pada menjaga up to date dengan penelitian medis.keseluruhan data yang tersedia (9). Penelitian yang disponsori oleh perusahaan farmasi lebih mungkin untuk melaporkan hasil yang menguntungkan obat pihak sponsor dari penelitian yang disponsori oleh organisasi nirlaba (10. TABEL 33-1 Keberatan untuk Menerima Hadiah dari Perusahaan Obat Hadiah menciptakan harapan timbal balik. P.14).211 Hadiah Meningkatkan Biaya Perawatan Kesehatan Pada akhirnya pasien dan asuransi mereka membayar untuk obat-perusahaan hadiah kepada dokter. seperti pena dan buku catatan. Mengingat meningkatnya biaya obat. terlepas dari efektivitas mereka yang sebenarnya. Hadiah merendahkan Profesi yang Ketergantungan pada obat-perusahaan subsidi untuk mendukung program CME merendahkan dokter (7). Jika publik sadar bahwa dokter menghadiri konferensi hanya jika makan siang disediakan atau biaya pendaftaran disubsidi. Hadiah merendahkan profesi. Hadiah Berikan Penampilan Benturan Kepentingan Bahkan jika hadiah dari perusahaan farmasi tidak benar-benar mempengaruhi keputusan . â €?? mungkin memiliki dampak lebih besar dari yang jelas iklan oleh perusahaan obat. mungkin pantas bagi dokter untuk menerima hadiah kecil bahkan dari perusahaan obat. dokter berharap institusi untuk memilih pembicara dan topik mandiri tanpa campur tangan perusahaan obat.11. Hadiah merusak objektivitas.12).

Para pejabat pemerintah dilarang menerima hadiah lebih dari nilai nominal dari orang atau organisasi yang akan dipengaruhi oleh atau mendapatkan finansial dari keputusan mereka. dan Asosiasi Produsen Farmasi setuju bahwa itu tidak etis bagi dokter untuk menerima pembayaran langsung untuk menghadiri aktivitas yang tidak memiliki nilai pendidikan (17). konflik speaker 'kepentingan harus diselesaikan. Direksi saja harus mempertahankan kontrol penuh terhadap program ilmiah dan pilihan speaker ketika perusahaan obat mendukung CME. American Medical Association. pena. Hakim diharapkan untuk menolak hadiah dari orang atau perusahaan yang memiliki kepentingan keuangan dalam keputusan profesional mereka. American College of Physicians. atau makan siang akan mempengaruhi perilaku dokter. Sekitar 30% pasien percaya bahwa bahkan hadiah kecil seperti mug.16). Baru-baru ini industri farmasi menyatakan bahwa makanan sesekali diberikan dalam hubungannya dengan presentasi informasi harus sederhana.terapeutik seorang dokter. Menurut satu survei. Setiap honorarium atau biaya konsultasi dari entitas komersial dianggap sebagai konflik kepentingan (18). pasien lebih mungkin dibandingkan dokter untuk percaya bahwa hadiah tidak sesuai dan yang mempengaruhi perilaku dokter hadiah (15). munculnya bias dan konflik kepentingan mungkin merugikan. seperti tiket untuk acara olahraga atau rekreasi. Sebagai contoh. masyarakat telah diberlakukan aturan ketat mengenai konflik kepentingan yang mungkin merusak kepercayaan pejabat publik. Dalam CME terakreditasi. dokter tidak memilih obat untuk mereka gunakan sendiri dan membayar tagihan sendiri. Biarkan Praktik Tertentu Lain Beberapa jenis hadiah atau dukungan secara luas dianggap diterima. Obat perwakilan perusahaan tidak dapat memberikan item untuk kepentingan pribadi profesional kesehatan. Selain itu. seperti tiket untuk acara olahraga atau rekreasi untuk manfaat kesehatan profesional '. Di luar kedokteran. perusahaan tidak harus memilih dokter yang mengikuti program pendidikan atau membayar biaya atau waktu. mungkin tidak tepat bagi dokter untuk menerima obat-perusahaan hadiah yang menciptakan kesan adanya konflik kepentingan. Bagaimanapun. dibandingkan dengan sekitar 10% dari dokter (15). Pada pertemuan . mereka adalah resep bagi pasien mereka. Rekomendasi Melarang Praktek tertentu Beberapa jenis hadiah dan dukungan dari perusahaan obat sangat mungkin menimbulkan pertanyaan tentang bias dan tidak pantas bahwa mereka harus dilarang (8. Obat perwakilan perusahaan tidak dapat memberikan item. Dengan analogi. Dewan Akreditasi Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan.

masyarakat profesional. Dokter perlu mengingat bahwa kepedulian utama mereka harus kepentingan pasien mereka terbaik.212 produk mereka. Namun. dan merusak objektivitas. perusahaan obat sering menanggung pencetakan buku abstrak. Pada gilirannya. â € œWhat akan pasien atau publik pikir jika mereka tahu Anda telah menerima karunia-karunia ini â €??? (17). bukan kenyamanan pribadi mereka atau kesejahteraan . Singkatnya. meningkatkan biaya perawatan kesehatan. bahkan barang-barang kecil mungkin merusak objektivitas dan memberikan tampilan konflik kepentingan. mereka mendirikan menampilkan dalam sebuah ruang pameran. hadiah dari perusahaan obat mungkin meningkatkan setidaknya munculnya konflik kepentingan. Banyak dokter menerima pena atau buku catatan yang menyandang nama-nama perusahaan obat P. Mengungkapkan Hadiah ke Publik Mungkin sulit untuk membedakan antara apa yang diterima dan apa yang tidak. Dalam kasus perbatasan akan lebih bijaksana untuk berbuat salah di sisi hadiah menurun. Aturan praktis adalah membantu.

dan tuntutan hukum. atau kesadaran. Pelatihan yang lebih untuk dokter. pandangan yang berbeda dari kesalahan telah diterima. Tim ini enggan memberi tahu mereka bahwa terjadi kesalahan. KASUS 34.Bab 34 Pengungkapan Kesalahan Diperkirakan 40. kemunduran reputasi profesional atau mata pencaharian. dan dokter yang menulis dosis yang salah akan disalahkan.7). kesalahan seperti yang ada di Kasus 34. Pengungkapan kesalahan kepada pasien dan rekan sulit bagi dokter. yang mungkin takut saling tuding dari pasien. Warga mengatur 100 unit insulin daripada Dosis umum pasien dari 10 unit. Penyimpangan tersebut tidak dapat dihindari karena kognisi manusia dan perhatian terbatas dan bisa salah. Pasien dan keluarga alami ingin tahu mengapa kondisinya berubah secara dramatis. Dokter yang bertempat tinggal atau menghadiri mungkin menyediakan pengawasan yang tidak memadai. perawat. salah satu yang membuat menyalahkan dokter bermasalah (5. Dalam survei lain sepertiga dari dokter mengatakan mereka tidak akan memberitahu keluarga tentang kesalahan yang fatal bagi pasien (4). perawatan kesehatan sistem pengiriman perlu dirancang ulang (8). Secara tradisional. Pertama. usaha. Kasus berikut menggambarkan dilema yang ditimbulkan oleh kesalahan Dokter '. Setelah pemulihan. Kedua. Sebaliknya. Sebuah â € œslip dari pena €?? bisa terjadi pada dokter yang paling ahli dan hati-hati. Misalnya. karena khawatir bahwa mereka akan marah dan mungkin mengambil tindakan hukum. dan pasien menerima dosis yang lebih tinggi. kesalahan tersebut telah dilihat sebagai defisit dalam pengetahuan. Para apoteker yang dibagikan obat dan perawat yang diberikan gagal untuk mendeteksi dosis tidak tepat. yang berada di luar kendali sukarela dokter.6. baik pasien dan keluarganya meminta dokter mengapa kejang terjadi.1 Overdosis insulin Seorang pria 54 tahun dengan diabetes dirawat di rumah sakit untuk gagal jantung kongestif.000 orang Amerika meninggal setiap tahun karena kesalahan medis (1). dan apoteker tidak mungkin untuk mengurangi kesalahan ini. kejang. Dia mengembangkan hipoglikemia. dan koma. Dalam satu survei 42% dari publik dan 35% dokter melaporkan bahwa kesalahan telah terjadi dalam perawatan atau perawatan anggota keluarga (2). Namun. ada penyebab sistem ganda untuk kesalahan.1 biasanya karena hilangnya sesaat konsentrasi atau perhatian. Tim perawatan kesehatan bertanya-tanya bagaimana untuk merespon. pemesanan terkomputerisasi obat andal akan mendeteksi . Satu studi menemukan bahwa rumah pejabat yang membuat kesalahan serius melaporkan mereka untuk menghadiri dokter di hanya 54% kasus dan pasien atau keluarga di hanya 24% kasus (3).

komputerisasi dan memesan obat. dan perawat mungkin perlu diubah. tetapi ketidakpastian sebab dan tanggung jawab hendaknya tidak membatasi menginformasikan dokter dari pasien atau pengganti tentang kesalahan. kejadian ini disebut nyaris atau panggilan dekat. Dokter individu tidak harus memikul tanggung jawab moral atas tindakan dan peristiwa di luar kendali mereka (5). Jika sistem kekurangan dan kesalahan dalam batas penyebab kognisi manusia. mereka berada di luar kendali manusia. Contoh pertahanan tersebut yang mungkin berguna dalam Kasus 34. Mungkin saja kesalahan € "atau mungkin Nota €" mengakibatkan kerugian bagi pasien. Menentukan penyebab kesalahan serius adalah penting untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan mencegah rekurensi dari kesalahan. perbaikan program pendidikan dapat efektif hanya dalam situasi di mana kekurangan dalam pengetahuan atau keterampilan menyebabkan kesalahan. seperti efek samping obat. Demikian pula. Dengan demikian. keselamatan pasien dapat ditingkatkan hanya dengan sistem tingkat tanggapan yang memberikan pertahanan tambahan terhadap konsekuensi buruk dari kesalahan. Dokter ini tidak Sungguh Bertanggung jawab untuk Kesalahan tersebut Dokter dimengerti tidak ingin disalahkan untuk kesalahan jika mereka tidak bertanggung jawab secara moral.2 adalah daftar periksa. ketika tidak ada salahnya dilakukan. Pendekatan sistem untuk kesalahan telah terbukti efektif di bidang anestesi dan di bidang kompleks lainnya seperti penerbangan komersial. Kesalahan dapat atau tidak dapat dihindari. .kesalahan tersebut dalam dosis. Bab ini membahas alasan dan terhadap kesalahan mengungkapkan dan menunjukkan bagaimana dokter dapat menanggapi mereka.214 hasil yang dihasilkan dari perawatan medis bukan dari penyakit yang mendasari. Alasan untuk tidak Mengungkapkan Kesalahan untuk Pasien atau Surrogates Dokter biasanya menawarkan beberapa alasan terhadap pengungkapan kesalahan serius untuk pasien atau pengganti. mereka termasuk situasi di mana rencana perawatan sudah sesuai dan dilakukan dengan benar. Efek samping didefinisikan sebagai pasien yang tidak diinginkan P. Selanjutnya. Kesalahan dapat berupa tindakan atau kelalaian. kecuali dalam kasus pelanggaran lalai atau sengaja standar yang jelas pelayanan atau kinerja (5). Kesalahan mengacu pada kegagalan rencana akan selesai sebagaimana dimaksud atau penggunaan rencana yang salah untuk mencapai tujuan (1). bar coding. dengan sebagian besar kesalahan. apoteker. Sebaliknya. respon tradisional menyalahkan individu untuk kesalahan mungkin tidak meningkatkan keselamatan pasien. komunikasi dan hubungan kerja antara dokter.

Pengungkapan Menghormati Pasien Hampir semua pasien melaporkan bahwa mereka ingin bahkan kesalahan kecil diungkapkan kepada mereka (9. Kekhawatiran tersebut dapat menimbulkan stres atau mencegah pasien dari mencari perawatan yang diperlukan atau menerima intervensi bermanfaat di masa depan. Kecuali pasien dalam Kasus 34.Pengungkapan Apakah Harm Pasien atau pengganti Dokter mungkin percaya bahwa jika kesalahan yang diungkapkan. Di bawah doktrin informed consent. Kolega dan supervisor yang menceritakan kesalahan mungkin hukuman daripada mendukung (3). Dalam survei sebagian besar responden mengatakan mereka akan mengubah dokter jika dokter mereka melakukan kesalahan yang mengancam jiwa (9. dokter mungkin membayangkan bahwa pasien adalah kerabat . Tugas untuk mengungkapkan melampaui hanya menanggapi dengan jujur pertanyaan.10). atau meninggalkan praktek dokter. Keengganan dokter untuk mengakui kesalahan. Pengungkapan Apakah Harm Profesional Perawatan Kesehatan Dokter mungkin takut bahwa pasien atau keluarga mungkin menanggapi pengungkapan kesalahan dengan menjadi marah. Petugas kesehatan mungkin khawatir bahwa reputasi mereka atau karier akan rusak jika mereka mengungkapkan kesalahan serius dengan seorang dokter mengawasi. Alasan untuk Mengungkapkan Kesalahan untuk Pasien atau Surrogates Ada alasan kuat beberapa untuk mengungkapkan kesalahan kepada pasien atau pengganti mereka (Tabel 34-1). pasien mencari permintaan maaf (11). mengapa hal itu terjadi. mengajukan gugatan.1 diceritakan tentang overdosis insulin. Takut kambuh. dan bagaimana kambuh akan dicegah (11). Dalam berpikir tentang pengungkapan. menciptakan lingkaran setan karena pasien menjadi lebih marah jika mereka percaya dokter tidak terus terang tentang kesalahan.215 memiliki masalah serius. ia tidak dapat memahami episode ini. Dia mungkin takut bahwa kejang dan koma akan berulang atau bahwa ia P. bagaimana konsekuensi yang merugikan akan diminimalisir. Selain itu.10). dokter memiliki tugas afirmatif untuk menyediakan pasien atau pengganti dengan informasi yang bersangkutan mengenai kondisi pasien dan pilihan untuk perawatan. pasien atau pengganti mungkin tidak perlu khawatir tentang aspek lain dari perawatan. ia mungkin mengganti pekerjaan atau mengurangi kegiatan seperti mengemudi atau perjalanan. Pasien ingin tahu apa yang terjadi. Pengungkapan akan meyakinkan mereka bahwa mereka menerima informasi lengkap tentang perawatan mereka dan akan meningkatkan kepercayaan mereka pada dokter. seperti tumor otak. bagaimanapun.

Pengungkapan menguntungkan dokter. Selanjutnya. Pengungkapan Manfaat Pasien Pengungkapan memungkinkan pasien atau pengganti untuk mengambil langkah-langkah untuk mengurangi bahaya bahwa kesalahan yang ditimbulkan. Pengungkapan mempertahankan kepercayaan masyarakat. Ketika seseorang merugikan lain. dalam skenario yang paling.dekat. meminta maaf adalah respon sosial yang diharapkan dan prasyarat untuk memperbaiki kesalahan dan diampuni (13. pemantauan dekat. atau tambahan tindak lanjut perawatan. Pengungkapan menguntungkan pasien.14). Selain itu. . tampaknya tak berperasaan dan menipu tidak mengakuinya dan untuk menghindari mengambil tanggung jawab untuk itu. itu tampaknya masuk akal untuk mengkompensasi pasien untuk pendapatan yang hilang atau cacat serius akibat langsung dari kesalahan (12). pasien yang paling ingin biaya untuk perawatan tersebut untuk dihapuskan (9). Pengungkapan juga mungkin mengizinkan pasien untuk diberikan kompensasi atas kerugian akibat kesalahan. Namun. Tampaknya tidak adil dan tidak berperasaan untuk meminta pasien atau perusahaan asuransi membayar untuk perawatan tambahan. Satu studi menemukan bahwa pasien cenderung untuk berganti dokter jika mereka menceritakan kesalahan dan dokter menerima tanggung jawab (9). Dalam Kasus 34. pengungkapan dan permintaan maaf tidak mengurangi kemungkinan responden untuk mencari nasihat hukum. Pasien atau keluarga lebih mungkin untuk bekerja sama dengan langkah-langkah tersebut jika mereka memahami alasan mereka. dan computed tomography (CT) scan setelah kesalahan.1 pasien diperlukan perawatan intensif. Pengungkapan Manfaat Dokter yang Ketika kesalahan yang serius dilakukan. pengobatan. Pasien mungkin perlu tes tambahan. Pasien tidak dapat menegosiasikan kompensasi tersebut kecuali mereka atau pengganti mereka menyadari bahwa terjadi kesalahan. Pengungkapan juga mungkin mengurangi dampak buruk pada mata pencaharian dokter. Bagaimana mereka merasa jika perubahan dramatis terjadi dalam kondisi relatif mereka dan tim kesehatan tidak terus terang tentang apa yang terjadi? TABEL 34-1 Alasan untuk Mengungkapkan Kesalahan untuk Pasien atau Surrogates Pengungkapan menghormati pasien. sebuah rumah sakit yang berkepanjangan.

Namun. Namun. dan kesalahan menyebabkan hasil yang buruk. dokter harus secara eksplisit mengakui bahwa terjadi kesalahan dan meminta maaf (12). pasien . Ketidakpercayaan demikian dapat mempengaruhi aspek lain perawatan.Menjaga rahasia mungkin memperburuk situasi bagi dokter. Kedua. terutama karena kekhawatiran tentang malpraktik (17). Ketiga. permintaan maaf parsial mungkin lebih buruk daripada tidak sama sekali.1.1 hanya bahwa kejang disebabkan oleh rendahnya gula darah. Mereka mungkin akan merasa marah dan dikhianati jika mereka tidak diberitahu segera. pasien menderita kerugian serius. bukan hanya dokter individu. pasien mungkin percaya bahwa dokter lebih peduli dengan melindungi diri daripada melakukan apa yang terbaik untuk pasien. Pertama. tanpa mengatakan bahwa terjadi kesalahan. Pengungkapan Menjaga Kepercayaan Publik Menjaga rahasia dapat membahayakan profesi secara keseluruhan. mengatakan kepada pasien dan keluarga dalam Kasus 34. Beberapa dokter mungkin hanya membuat pengungkapan terbatas errorsâ € "misalnya. banyak rumah sakit melaporkan bahwa mereka tidak akan mengungkapkan bahaya dapat dicegah. Dalam Kasus 34. Jika publik mempersepsikan pola menjaga rahasia. Pasien atau keluarga kemungkinan akan mempelajari penyebab komplikasi yang dramatis. Dokter harus mengambil inisiatif dalam mengungkapkan informasi yang relevan. Tanggung jawab hukum juga mungkin lebih besar jika dokter menyembunyikan tindakan lalai dan pasien dirugikan oleh ketergantungan pada keliru seperti (15). dokter harus menjelaskan kesalahan dan konsekuensinya. Dalam satu pasien survei mengatakan bahwa mereka akan lebih mungkin untuk menuntut jika dokter tersebut tidak memberitahukan mereka tentang kesalahan dan mereka tahu dengan cara lain daripada jika dokter secara sukarela mengakui kesalahan segera setelah melakukan itu (10). Dokter lain mungkin mengatakan mereka menyesali apa yang terjadi tetapi bertanggung jawab atas kesalahan. P. seperti kejang pada Kasus 34.1 dokter jelas melakukan kesalahan. Dalam keadaan tanggung jawab dokter untuk pasien harus menang atas segala kepentingan pribadi dalam menyembunyikan kesalahan.216 Apa yang Harus Dokter Katakanlah kepada Pasien? Komisi Bersama untuk Akreditasi Organisasi Kesehatan mengharuskan rumah sakit untuk memberitahu pasien ketika hasil yang tak terduga terjadi perawatan (16). dokter harus menjelaskan apa yang dapat dan akan dilakukan untuk mengurangi bahaya yang dihasilkan untuk pasien dan untuk mencegah kesalahan dari berulang.

Seorang perawat menemukan kesalahan. Hasil Apakah Have Been Miskin bahkan tanpa Error . Kesalahan Disebabkan Harm tidak Kadang-kadang dokter membuat kesalahan yang pasti tetapi pasien menderita membahayakan. pasien sendiri mungkin meminta perhatian errorsâ € "misalnya. Jika ini terjadi.â €?? KASUS resep 34. dokter mungkin merasa sulit untuk menjelaskan situasi jika dokter tidak memberitahu pasien dari kesalahan segera. Kesalahan ini telah disebut â € œnear misses. pasien dan keluarga cenderung untuk menyelidiki detailsâ € "misalnya.1 akan bagi manajer risiko untuk menawarkan penyelesaian luar pengadilan yang adil. bagaimanapun. tidak ada gunanya memberitahu pasien dari kesalahan. bertanya apa yang menyebabkan glukosa untuk menjadi rendah. Lebih lanjut. dan resep itu berubah setelah dua dosis. Dokter tersebut dapat ragu untuk pasien beban dengan semua ketidakpastian dan penyesuaian yang dilakukan dalam perawatan. setelah melihat bahwa obat telah berubah. pasien mungkin akan dirugikan jika mereka kehilangan kepercayaan terhadap dokter dan rumah sakit. Akhirnya. Situasi di mana Keterbukaan adalah Kontroversial Dalam banyak kasus mungkin tidak jelas bahwa dokter harus mengungkapkan kesalahan kepada pasien atau bertanggung jawab untuk itu.2 Salah Seorang dokter diresepkan antibiotik sulfonamide kepada pasien dengan riwayat alergi terhadap obat tersebut. ada alasan kuat untuk mengungkapkan kesalahan kepada pasien. Selain itu. Pengungkapan kemungkinan untuk memperkuat Doctora € "hubungan pasien karena dokter pasien menghormati jujur. Namun. harus nyaris seperti diungkapkan kepada pasien? Dalam Kasus 34. Tidak ada efek samping terjadi. Nyaris celaka tersebut perlu dilaporkan kepada program peningkatan kualitas untuk mengidentifikasi masalah sistem yang mungkin menyebabkan kesalahan serupa yang dilakukan pasien bahaya. ada sedikit risiko untuk dokter dalam pengungkapan â € œnear missesâ €?? karena pasien yang menderita merugikan tidak mungkin untuk marah dengan dokter dan tidak bisa menuntut jika tidak membahayakan terjadi. Bahkan dalam kasus ini. Selain itu. karena kesalahan ini diagnosis alergi obat bisa dipertimbangkan kembali. Pengungkapan mungkin juga mempromosikan pasien kesejahteraan. Tanggapan etis yang paling tepat untuk kekhawatiran tentang gugatan dalam kasus 34.2 beberapa dokter mungkin berpendapat bahwa jika perawatan prognosis atau masa depan pasien tidak diubah.mungkin melihat mereka sebagai mengelak dan kejam.

Kalau dipikir-pikir. di mana ia memiliki tekanan darah 200/105. Konsultasi dengan rekan yang berpengalaman dapat membantu dokter mengevaluasi keputusan dan tindakan mereka secara akurat. diikuti oleh stupor dan koma. Dokter perlu mengetahui dan menanggapi masalah ini.217 Dalam hal ini perawatan standar akan menurunkan tekanan darah sebelum memperoleh CT scan. ia hampir pasti akan mati bahkan jika tekanan darahnya telah diturunkan. Pada tingkat lain. Pada tingkat literal. Namun. yang tidak dirawat sambil CT scan diperoleh. Bahkan jika kesalahan tidak disebutkan. kami meninjau kembali kasus itu untuk melihat apakah ada hal yang kita dapat memperbaiki untuk kasus berikutnya. Ketika seorang pasien meninggal di gawat darurat. bagaimanapun.â €?? Hasil buruk tidak mungkin Dihindari Beberapa efek samping yang berkaitan dengan prosedur adalah karena sebuah kecelakaan . Hasil yang merugikan. setelah pasien dengan jenis perdarahan ke dalam otak kehilangan kesadaran. KASUS 34. Misalnya. setelah koma. ketika memberitahu keluarga tentang kematian pasien.3 Kegagalan untuk memberikan pengobatan yang tepat Sebuah 52-tahun pria muntah dikembangkan dan ataksia. dokter mungkin berkata. yang selamat mungkin bertanya apakah mereka harus bertindak lain atau apakah pasien menderita sia-sia. Pertanyaan ini layak baik respon literal dan lebih dalam. bahwa menentukan apakah kesalahan disebabkan hasil yang merugikan sangat sulit (18) dan bahwa keyakinan mereka bahwa kesalahan disebabkan tidak membahayakan untuk pasien mungkin menjadi bias atau melayani diri sendiri. Namun. mungkin disebabkan karena penyakit yang mendasarinya. Ia dibawa ke gawat darurat. â € œIt alam bila seseorang meninggal tiba-tiba bertanya apakah sesuatu yang lebih bisa dilakukan. Dokter harus menyadari. misalnya. P. kita semua mungkin ingin kita bertindak secara berbeda. Satu hal yang jelas adalah dia tidak suffer. dokter tidak harus mengatakan bahwa kesalahan adalah faktor penyebabnya. perdarahan begitu parah sehingga mereka tidak recoverâ € |. anggota keluarga mungkin bertanya dokter apakah semuanya dilakukan untuk mencegah hasil yang merugikan. Dia ditemukan untuk memiliki perdarahan serebelar dan meninggal di gawat darurat.Dalam kasus lain dokter membuat kesalahan dan pasien menderita hasil yang buruk tetapi hasil yang buruk akan terjadi bahkan jika sudah ada tidak ada kesalahan. akan menipu untuk mengatakan segala sesuatu yang dilakukan ketika dokter tahu bahwa ini tidak terjadi. Dalam situasi seperti itu.

Dia menderita pneumotoraks yang membutuhkan penyisipan tabung dada selama 2 hari.selama prosedur. KASUS komplikasi 34. Sistem faktor. jaminan mutu. Meskipun trainee diharapkan untuk membuat beberapa kesalahan. mungkin memberikan kontribusi faktor. dan karakter. Yang penting.218 dokter mengawasi percaya bahwa kegagalan untuk mengungkapkan kesalahan yang lebih buruk daripada membuat mereka di tempat pertama (19). Prosedur ini dilakukan mengikuti prosedur yang berlaku. dokter tidak bisa disalahkan untuk komplikasi ini. Pengungkapan Kesalahan Serius oleh Trainee untuk Pengawasan Dokter Siswa. seperti teknik yang buruk atau secarik instrumen. petugas rumah. Dalam hal ini pasien mengalami komplikasi yang dikenal dari prosedur invasif yang tepat dan terampil dilakukan. atau posisi yang akan terjadi dapat membahayakan. Memperoleh dan Akui Distress Emosi Trainee yang . dan rekan-rekan mungkin enggan memberi tahu pengawas tentang kesalahan karena mereka mungkin takut bahwa nilai. Pasien diberitahu tentang risiko ini sebelum prosedur. Paling P. seperti pelatihan yang tidak memadai atau pengawasan. dokter mengawasi perlu menanggapi pada beberapa tingkatan.4 mendatang dari prosedur invasif Seorang pria 43-tahun dengan penyakit paru interstisial mengalami bronkoskopi dan transbronkial biopsi. Responses to Kesalahan oleh Trainee Setelah peserta pelatihan telah mengungkapkan kesalahan. hasil yang tidak diinginkan tidak bisa dihindari. rekomendasi. Meskipun dokter harus menjelaskan hasil buruk yang tidak diinginkan dan harus menyatakan menyesal atas hal itu. bagaimanapun. Mereka tidak dapat melakukan peran ini memadai jika informasi penting tentang pasien tidak diberikan. Menghadiri dokter. adalah etis dan bertanggung jawab secara hukum untuk perawatan pasien. dokter yang hadir bisa belajar dari kesalahan tersebut bahkan jika peserta tidak mengungkapkan mereka. Pasien setuju untuk prosedur dan menerima risiko. bagaimanapun. yang meliputi mereka menimbulkan keraguan tentang keandalan. Dalam kasus lain. Pengungkapan Kesalahan oleh Trainee ke Dokter Menghadiri Dalam rumah sakit pendidikan kesalahan serius oleh trainee mungkin tidak dilaporkan ke dokter jaga (3). Supervisor mungkin juga menghakimi bukan mendukung ketika menceritakan kesalahan. Dokter perlu meninjau kembali kasus itu untuk memastikan bahwa standar perawatan diikuti.

Diskusikan Cara Mengungkapkan Kesalahan ke Pasien atau pengganti Jika pengungkapan yang sesuai. Supervisor dapat menempatkan perasaan peserta pelatihan dalam konteks: Meskipun menyebabkan penderitaan untuk mengakui kesalahan. dokter harus memberitahu pasien bersama-sama dengan peserta pelatihan. membaca lebih banyak tentang masalah medis. dan mengkonfirmasi data klinis kunci pribadi daripada mengandalkan laporan orang lain (3). Tinjau Masalah Medis dan Keputusan Supervisor dapat membantu peserta pelatihan belajar dari kesalahan dan membuat perubahan konstruktif dalam praktek untuk mencegah kesalahan serupa di masa mendatang.1 rekan kerja di tim utama. Selain itu. Bahkan jika dokter saat ini tidak membuat kesalahan. Memahami hubungan antara tekanan emosional dan pembelajaran mungkin menawarkan warga beberapa hiburan. dalam kasus 34. Misalnya. saat ini dokter mungkin mempertanyakan apakah dia harus mengungkapkan kesalahan kepada pasien. adalah penting untuk melakukannya jika peserta pelatihan adalah belajar dari kesalahan (3). Fakta-fakta dari kasus tersebut mungkin tidak jelas. pengungkapan mungkin bertentangan dengan kepentingan-dokter saat ini. alasan untuk mengungkapkan kesalahan kepada pasien tahan untuk kesalahan oleh pekerja perawatan kesehatan lainnya serta kesalahan sendiri. Selain itu. Selain itu. layanan lain klinis. Namun. mereka mungkin tidak tahu apa yang sebenarnya terjadi. terutama di rumah sakit lain. atau rumah sakit yang berbeda mungkin telah membuat overdosis insulin. itu adalah tanda tanggung jawab dan peduli. pasien atau keluarga bisa melampiaskan kemarahan . Perubahan yang konstruktif mungkin termasuk mencari saran lebih dalam kasus-kasus sulit. Diskusi bersama ini akan memberikan peserta pelatihan dengan dukungan emosional dan pemodelan peran. pasien masih perlu memahami apa yang terjadi dan mungkin mengambil tindakan untuk mengurangi bahaya yang disebabkan oleh kesalahan. Etika Mengenai Kesalahan oleh Pekerja Perawatan Kesehatan Lainnya Dari perspektif pasien. Bahkan jika dokter meninjau catatan medis.Dukungan emosional yang sesuai perlu disediakan. Dokter dalam pelatihan yang melihat kesalahan serius oleh dokter senior mungkin takut pembalasan (lihat Bab 36). Kesalahan Membahas secara eksplisit juga dapat membantu peserta lain menghindari kesalahan yang sama (20). seringkali lebih sulit bagi dokter untuk berurusan dengan kesalahan oleh pekerja perawatan kesehatan lainnya. Kesalahan oleh Pekerja Perawatan Kesehatan Lainnya Seorang dokter mungkin menyadari kesalahan yang pasti oleh seorang pekerja perawatan kesehatan yang serius dirugikan pasien. Dengan demikian. Dokter yang lain atau institusi mungkin menjadi marah atau berhenti merujuk pasien.

Responses to Kesalahan oleh Pekerja Perawatan Kesehatan Lainnya Dihadapkan dengan kesesatan yang nyata dan serius oleh seorang pekerja perawatan kesehatan. P.219 Mintalah Dokter lain untuk Mengungkapkan Meskipun meminta dokter lain untuk mengungkapkan kesalahan mungkin paling mudah bagi dokter saat ini. mungkin menjadi masalah bagi pasien atau keluarga. Ada kemungkinan bahwa dokter lain ingin berbicara dengan pasien secara langsung dan akan dilakukan diskusi dengan tepat. Jika pendekatan ini diambil. Pada akhirnya kualitas perawatan medis ditingkatkan jika dokter bersedia mengakui kesalahan mereka dan belajar dari mereka . Singkatnya. Mengatur Konferensi Bersama Jika pasien masih menerima perawatan di lembaga di mana kesalahan terjadi. konferensi dapat diadakan dengan dokter saat ini. Mengantisipasi konsekuensi negatif dari pengungkapan memungkinkan dokter untuk mengatasi mereka. dokter sebelumnya.mereka pada dokter saat ini. mungkin merusak hubungan antara pasien dan dokter sebelumnya dan antara dua dokter. dan pasien atau keluarga. tetapi kegagalan untuk mengungkapkan kesalahan yang menyebabkan bahaya serius merusak kredibilitas Dokter 'dan kompromi integritas mereka. keputusan untuk mengakui kesalahan harus didasarkan pada pedoman etika. Pendekatan ini memungkinkan dokter lain untuk memimpin dalam mengungkapkan kesalahan sambil memastikan bahwa diskusi adalah tepat. Beritahu Pasien Meskipun memberitahu pasien mengarah ke pengungkapan yang sesuai. dokter saat ini mungkin mengambil beberapa pendekatan. akan lebih baik untuk memberikan dokter lain kesempatan untuk berbicara kepada pasien pertama. bukan pada kelayakan. Pengungkapan kesalahan adalah sulit. Dokter yang sebelumnya mungkin memilih untuk tidak memberitahu pasien atau mungkin memberikan informasi yang menyesatkan tentang kesalahan. yang tidak bertanggung jawab atas kesalahan. Tunggu Pasien ke Ask Menunggu pasien untuk bertanya adalah etis bermasalah karena dokter memiliki kewajiban afirmatif tidak hanya untuk menjawab pertanyaan pasien dengan jujur tetapi juga untuk mengungkapkan informasi yang relevan kepada pasien.

berdasarkan pedoman etis menahan diri dari menyakiti dan bertindak dalam kepentingan pasien mereka terbaik. menjawab halaman. Kasus berikut menggambarkan dilema umum mengenai rekan gangguan. penyalahgunaan obat. dan saran praktis. perbaikan fraktur pinggul terakhir. seorang pria tua dengan insufisiensi ginjal ringan.1 Minum alkohol saat panggilan Dr Baru. Alasan Intervensi dengan Kolega Gangguan Dokter memiliki kewajiban etis untuk menjadi kompeten. Lewat telepon ia mengatur 1. Haruskah dia turun tangan untuk melindungi pasien dari kesalahan yang dicurigai? Jika demikian. Dari apa yang dia dengar dari percakapan.25 mg digoksin. berisi bahan terkait. Kesalahan oleh rekan gangguan atau tidak kompeten lebih serius daripada kesalahan lainnya karena mereka lebih mungkin untuk diulang. Dr Penatua telah minum dan telah melantur berbicara. dosis yang luar biasa besar. dia tidak bisa memastikan. di sebuah pesta. gagal ke putaran pada pasien. internis muda yang baru saja bergabung praktik kelompok. alasan untuk mengambil tindakan. Ada juga alasan . yang membahas kesalahan. Dr Elder. bagaimana dengan pasien lain Dr Penatua mungkin membahayakan? Dr New ingin mencegah kerugian bagi pasien. Penyebab Penurunan dan kebodohan Penyebab umum gangguan adalah alkoholisme. dan pneumonia pasca operasi. KASUS 35. namun rekan-rekan dokter gangguan sering enggan untuk campur tangan. Meskipun banyak kesalahan adalah karena masalah sistem. Dia sengaja mendengar seorang rekan senior. Dr Baru adalah dalam kebingungan. seharusnya dia menghadapi Dr Penatua atau berbicara dengan petugas rumah atau supervisor keperawatan meliputi layanan ini? Bahkan jika dia melindungi pasien ini. Dokter juga mungkin tidak kompeten karena pengetahuan dan keterampilan yang tidak memadai atau ceroboh behaviorâ € "misalnya. dan penyakit kejiwaan dan medis. Banyak dokter gangguan dapat diobati secara efektif dalam program yang menekankan rehabilitasi rahasia daripada hukuman (3). bahkan dalam kasus yang parah.BAB 35 Gangguan Kolega Dokter yang gangguan atau tidak kompeten mungkin membahayakan pasien. Dr Baru menduga bahwa ia telah sebelumnya tertutup untuk pasien ini. yang dibahas dalam bab ini adalah karena kekurangan dari seorang dokter individu. Masyarakat bergantung pada profesi medis untuk mengatur diri sendiri (1). tetapi dia enggan untuk membahayakan karir dari rekan atau masa depannya sendiri. Meskipun ia menduga bahwa pasien yang berisiko karena overdosis obat. Bab 34. seperti depresi dan penyakit Alzheimer (2). Bab ini membahas intervensi dengan rekan gangguan.

etika menarik bagi dokter untuk campur tangan dengan rekan-rekan sangat terganggu, meskipun pasien yang mungkin dirugikan tidak mereka sendiri (Tabel 35-1). TABEL 35-1 Alasan Intervensi dengan Kolega Gangguan Untuk mencegah kerugian bagi pasien. Untuk melaksanakan profesional pengaturan diri. Untuk membantu rekan terganggu.

P.222

Mencegah Bahaya untuk Pasien Orang-orang memiliki kewajiban untuk mencegah bahaya serius kepada orang lain kalau itu bisa dilakukan pada risiko minimal atau ketidaknyamanan pada diri mereka sendiri (4). Kode etik profesional modern juga membutuhkan dokter untuk melindungi pasien dari rekan gangguan. American College of Physicians Pedoman Etika menyatakan, â € œIt adalah tanggung jawab setiap dokter untuk melindungi masyarakat dari gangguan physicianâ € |. Semua langkah harus diambil untuk memastikan bahwa tidak ada pasien yang dirugikan karena tindakan atau keputusan yang dibuat oleh seorang dokter gangguan (5). Â €?? Sebuah rekan dokter gangguan yang mungkin dalam posisi yang unik untuk mencegah kerugian bagi pasien karena mereka tidak hanya keahlian untuk mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan oleh rekan tetapi juga kesempatan untuk melakukannya. Dalam pekerjaan lain penurunan pekerja yang dapat membahayakan publik secara agresif diidentifikasi. Misalnya, maskapai penerbangan pilot dan pelatihan penyuluh dituntut untuk tunduk pada pengujian obat sebelum menyewa, setelah kecelakaan, dan secara acak (6). Seorang pilot komersial yang dicurigai minum saat bertugas dapat diberhentikan dari kokpit. Kritikus menuduh bahwa pengobatan dokter gangguan, jika dibandingkan, yang terlalu longgar. Tampaknya tidak konsisten melarang pilot untuk minum saat bertugas tetapi untuk memungkinkan dokter untuk minum saat panggilan. Carry Out Profesional Pengaturan Diri Sendiri Masyarakat memberikan otonomi profesi medis yang cukup untuk mengatur diri sendiri melalui memilih pelamar untuk sekolah kedokteran dan residensi, menentukan standar praktek, dokter sertifikasi, dan anggota mendisiplinkan. Alasan untuk otonomi profesional tersebut adalah bahwa orang awam tidak memiliki keahlian untuk menentukan apakah dokter gangguan atau tidak kompeten. Masyarakat mengharapkan profesi untuk menyaring praktisi

yang dapat membahayakan pasien. Jika orang percaya bahwa dokter menutupi untuk rekan gangguan atau tidak kompeten, mereka akan kehilangan kepercayaan dalam profesi medis dan masyarakat bisa mengatur dokter secara langsung. Membantu Rekan Gangguan Gangguan dokter dapat membahayakan mereka dan keluarga mereka serta pasien mereka melalui kecelakaan mobil, episode kekerasan, atau penyimpangan dalam penghakiman. Selain itu, dokter gangguan mungkin menghancurkan mata pencaharian dan keamanan ekonomi keluarga mereka. Intervensi dengan rekan gangguan mungkin menghindari hasil destruktif tersebut. Kekhawatiran tentang Intervensi dengan Kolega Gangguan Negara papan lisensi memberikan bukti kuat bahwa dokter enggan untuk campur tangan dengan rekan gangguan. Dibandingkan dengan estimasi prevalensi gangguan, papan negara menerima beberapa laporan tentang dokter gangguan (7). Mungkin ada beberapa alasan untuk keengganan tersebut. Ketidakpastian Apakah Pasien di Risiko Serius Dokter mungkin pasti apakah rekan diduga nilai yang benar-benar menempatkan pasien pada risiko, seperti dalam Kasus 35,1. Dr Baru tidak tahu cerita lengkap. Mungkin pasien membutuhkan dosis tinggi karena ia memiliki atrial fibrilasi yang tidak terkontrol atau malabsorpsi usus. P.223

Keengganan Mengkritik Kolega Dokter mengandalkan keterampilan rekan mereka, pengetahuan, dan penilaian, dan akan sulit untuk praktek kedokteran tanpa ketergantungan tersebut. Dengan demikian, dokter mungkin ragu untuk mengakui bahwa rekan terganggu karena panggilan kepercayaan tersebut dipertanyakan. Dokter mungkin juga ragu untuk masalah penyelidikan yang sering dianggap pribadi, seperti konsumsi alkohol. Dr Baru, misalnya, mungkin enggan untuk bertindak atas dasar percakapan telepon pribadi yang ia tidak sengaja mendengar. Selanjutnya, dokter enggan untuk merusak reputasi rekan kerja dan mata pencaharian. Pada tingkat bawah sadar dokter mungkin mengidentifikasi dengan rekan gangguan. Jika mereka mempertanyakan kompetensi rekan kerja, mungkin dokter lain pada gilirannya mengkritik mereka dengan keras setelah kesalahan kecil? Pembalasan Terhadap pelapor Whistleblower sering menghadapi pembalasan pribadi meskipun niat baik mereka. Jika Dr

Baru menghadapkan Dr Penatua, dia mungkin marah atau katakan padanya untuk mengurus bisnis sendiri. Jika ia mengatakan orang lain, kolega mungkin label padanya informan atau pengadu a. Dr Penatua mungkin menuduhnya berusaha menghancurkan reputasinya atau mencoba untuk membangun praktek sendiri. Dia bahkan mungkin membalas dengan mengkritik pekerjaannya dan mengecilkan dokter lain dari merujuk pasien ke dia. Dr Penatua berpotensi pergi sejauh untuk menuntut dia untuk penistaan karakter atau pendapatan yang hilang. Bahkan ancaman gugatan, biaya seiring, dan publisitas yang merugikan mungkin menghalangi Dr Baru dari mengejar masalah ini. Keprihatinan alami Dr Baru tentang karir sendiri mungkin bertentangan dengan keinginannya untuk mencegah kerusakan pada pasien yang rentan. Masalah Hukum Mengenai Kolega Gangguan Banyak negara telah mengadopsi hukum mengenai pelaporan rekan gangguan atau tidak kompeten (1,8). Pelaporan Hukum Ketentuan-ketentuan khusus undang-undang pelaporan bervariasi dari negara ke negara. Di Massachusetts dokter harus melaporkan kepada negara rekan lisensi papan yang mereka menduga berlatih obat sementara terganggu. Negara bagian lain mengizinkan pelaporan seperti itu tetapi tidak memerlukannya. Kebanyakan negara bagian memberikan kekebalan hukum dari gugatan perdata untuk dokter yang melaporkan rekan dengan itikad baik. Penyimpangan Program Kebanyakan negara telah menetapkan program kesehatan dokter sukarela, yang sering dijalankan oleh masyarakat medis negara bukan biro lisensi medis, untuk merawat dan merehabilitasi dokter gangguan (3,9). Tujuannya adalah untuk memungkinkan dokter direhabilitasi untuk terus berlatih atau untuk kembali bekerja. Dokter memasuki program tersebut dapat diberikan kerahasiaan dan kekebalan dari tindakan disiplin. Artinya, dokter dialihkan dari prosedur disiplin. Beberapa negara telah melaporkan keberhasilan dalam merehabilitasi dokter gangguan dalam program tersebut (2). The Health Care Peningkatan Kualitas UU Pada tahun 1986, Kongres mengeluarkan undang-undang mengenai pelaporan dokter tidak kompeten (10). Hukum ini membutuhkan rumah sakit dan lembaga negara lisensi untuk melapor ke tindakan agen federal paling disiplin terkait dengan inkompetensi profesional atau perbuatan. Selain itu, perusahaan asuransi harus melaporkan pembayaran malpraktik di atas $ 10.000. Laporan ini masuk dalam Data Bank Praktisi Nasional. Untuk mencegah dokter yang tidak kompeten atau gangguan dari hanya mengundurkan diri dari salah satu staf rumah sakit,

Namun. Aku takut para perawat mungkin telah mendengar salah memberikan dosis sebagai well. Dr Baru bisa menelepon rumah sakit dan meminta supervisor keperawatan di rumah sakit untuk melihat ke dalam kasus ini. Jika Dr Penatua tidak setuju untuk memiliki seorang rekan menerima panggilan untuk dia. Banyak dokter tidak akan merujuk pasien ke seperti rekan tapi kalau tidak akan membiarkan masalah itu. Dokter . Â €?? Selain itu. Karena membocorkan rahasia emosional sulit dan secara pribadi berisiko. setidaknya sampai Dr Penatua mendapatkan kembali ketenangan. kekebalan diberikan kepada orang yang memberikan â € œinformation ke tubuh review profesional terkait pelaksanaan kompetensi atau profesional dari dokter (10). Tentukan Apakah Tindak Lanjut yang Diperlukan Setelah mencegah kerusakan langsung ke pasien. Secara khusus. ia harus segera mengambil tindakan. Berurusan dengan Kolega Gangguan Dokter dapat menangani rekan gangguan dalam beberapa cara (Tabel 35-2). Hal.relokasi. Dia mungkin mempertimbangkan mengatakan.224 mengintip tubuh review dan orang yang bekerja dengan atau membantu mereka yang mendapat kekebalan hukum. dokter mungkin mengambil langkah-langkah kecil untuk mencegah kerugian bagi pasien.â €?? Jika masalah ini tidak diselesaikan dengan memuaskan. Undang-undang juga menganugerahkan kekebalan hukum pada orang-orang dan rumah sakit yang melaporkan rekan gangguan dengan itikad baik. perlu diketahui bahwa dalam Kasus 35. â € œI'm maaf mengganggu. tapi saya pikir saya mendengar Anda mengatakan 1. rumah sakit diharuskan untuk memperoleh informasi dari Bank Data Nasional Praktisi ketika dokter mengajukan hak rumah sakit dan secara berkala sesudahnya. dan terus berlatih di tempat lain. Dr Baru perlu menilai apakah tindakan tambahan diperlukan. Mengumpulkan informasi lebih lanjut tentang rekan gangguan biasanya dapat dilakukan diam-diam.25 mg digoxin.1 ketentuanketentuan ini tidak akan melindungi Dr Baru jika dia mencoba untuk berurusan dengan Dr Penatua luar proses peer review formal. Dr baru juga harus melakukan intervensi jika Dr Penatua tampaknya mabuk panggilan bahkan jika dia tidak punya bukti langsung bahwa dia telah membuat keputusan medis dipertanyakan. maka akan lebih bijaksana untuk memberitahu dokter lain senior atau kepala departemen dan mengatur orang lain untuk menerima telepon. Lindungi Pasien dari Harm Segera Jika Dr Baru percaya bahwa perintah Dr Elder serius dapat membahayakan pasien.

Dr Baru mungkin merujuk rekannya untuk program bantuan rumah sakit karyawan atau untuk program kesehatan dokter medis negara bagian masyarakat (3). mereka bisa efektif. kepala staf rumah sakit. Dia hanya perlu memutuskan apakah ada cukup kecurigaan penurunan nilai untuk menjamin penyelidikan lebih lanjut. Sebagai contoh. Dalam kasus kerusakan yang parah atau ketidakmampuan. Keadaan Kasus ini sering menentukan bagaimana dokter lebih memilih untuk menanggapi rekan gangguan atau tidak kompeten. Dalam Kasus 35. Atau. dokter mungkin meninjau pekerjaan seorang rekan dan memperbaiki kesalahan yang dokter. dengan mendaftar di program rehabilitasi. Meskipun bermaksud baik. Bicarakan dengan Rekan yang langsung Seorang dokter akan sering ingin berbicara dengan rekan gangguan secara langsung. Untuk mencoba untuk memantau semua kegiatan klinis dari seorang rekan gangguan atau tidak kompeten tidak praktis dan juga kontraproduktif karena hanya memungkinkan dokter untuk menolak penurunan nilai tersebut. jika trainee terlibat. dokter dirugikan oleh penyakit fisik mungkin memutuskan untuk pensiun atau untuk membatasi ruang lingkup praktek mereka.1. Masalah ini dapat diatasi jika rekan gangguan setuju untuk mencari helpâ € "misalnya. direktur program pelatihan atau clerkship siswa. Orang-orang ini bertanggung jawab untuk memastikan kualitas perawatan pasien dan kompetensi tenaga medis. Meskipun percakapan tersebut tidak nyaman. Pejabat tersebut adalah Kepala layanan. Laporkan Masalah ke Pejabat Bertanggung Jawab Dr Baru tidak perlu memecahkan masalah rekan gangguan sendiri. Dr Baru langsung mengamati situasi bahaya yang potensial untuk pasien. petugas rumah kurang nyaman berhadapan dengan petugas rumah rekan yang tidak kompeten daripada terganggu dan lebih suka merujuk hal tersebut kepada dokter yang lebih senior (11). Dalam satu survei petugas rumah sebagian besar mengatakan mereka bersedia untuk menghadapi petugas rumah rekan yang telah rusak oleh alkohol tetapi lebih suka untuk memberitahu residen kepala atau kepala pengobatan tentang seorang dokter yang hadir yang sama terganggu. TABEL 35-2 Berurusan dengan Kolega Gangguan . Atau.lain untuk menutupi rekan gangguan daripada menghadapi mereka. Namun. atau. tindakan semacam itu tidak efektif dalam jangka panjang. Dia bisa melepaskan P.225 nya etika kewajiban dengan melaporkan rekan gangguan kepada para pejabat yang dapat menyelidiki dan mengambil tindakan yang tepat. memberitahukan kepada dewan lisensi negara langsung juga mungkin dianjurkan. terutama jika rekan adalah teman.

Singkatnya. Namun. . ada cara untuk melakukannya yang aman bagi whistle-blower. Tentukan apakah tindakan lebih lanjut diperlukan. ada alasan praktis untuk dimengerti ragu Dokter 'untuk campur tangan dengan rekan gangguan.Melindungi pasien dari bahaya segera. ada alasan etis meyakinkan bagi dokter untuk mengambil tindakan untuk mencegah rekan gangguan dari merugikan pasien. Laporkan masalah ini kepada pejabat yang bertanggung jawab. Secara pragmatis. Bicarakan dengan rekan secara langsung.

â € œOh tidak. Belajar pada Pasien Dalam pelatihan mahasiswa kedokteran mungkin khawatir bahwa mereka mengambil keuntungan yang tidak adil dari pasien tetapi ragu untuk menyuarakan keprihatinan mereka kepada supervisor mereka (1. Memperkenalkan Trainee untuk Pasien KASUS 36. sebagai mahasiswa kedokteran pendekatan untuk menarik gas darah arteri.â €?? Ketika mahasiswa menimbulkan kekhawatiran tentang hal ini.BAB 36 Dilema Etis Mahasiswa dan Wajah Rumah Staf Setiap dokter dalam pelatihan telah memasuki kamar pasien untuk melakukan prosedur mengetahui bahwa orang lain bisa melakukannya lebih terampil. 27% sekolah kedokteran gagal mengidentifikasi siswa sebagai mahasiswa kedokteran. sadar bahwa usaha-usaha sebelumnya di gas darah menggambar tidak berhasil atau diperlukan beberapa tusukan. kesejahteraan pasien harus diutamakan. Menurut dokter yang hadir. trainee juga harus realistis tentang kekuatan bahwa dokter yang lebih senior memiliki lebih dari mereka. Kedua trainee dan pasien manfaat ketika masalah ini dibahas secara terbuka. ketidaknyamanan.2). dokter pelajar. mahasiswa atau dokter pada tag nama mereka (4). Memperkenalkan siswa sebagai dokter umum (3). Beberapa alasan yang ditawarkan untuk tidak memperkenalkan . Belajar keterampilan klinis dan mengambil tanggung jawab mungkin menimbulkan ketidaknyamanan. Namun. dokter yang hadir menegaskan bahwa siswa harus mendapatkan lebih â € mereka œhang-UPSA €?? tentang mengambil tanggung jawab. Trainee 'kepentingan diri sendiri dalam belajar mungkin bertentangan dengan pasien mereka' kepentingan terbaik. Mereka takut bahwa reputasi mereka atau karir perlu menderita jika orang lain percaya bahwa mereka enggan untuk menerima tanggung jawab atau tidak kompeten.1 Melakukan prosedur invasif Jelas lelah setelah menunggu 9-jam di ruang gawat darurat. seorang wanita dengan eksaserbasi asma akhirnya mengakui ke lantai. bukan jarum suntik lain â €?? dia mengerang. Jika mereka tidak setuju. Konflik etika juga muncul ketika peserta mengamati perawatan tidak etis atau kurang lancar oleh dokter lain. mereka tidak akan datang ke rumah sakit pendidikan.2 Memperkenalkan siswa sebagai dokter Dokter yang hadir memperkenalkan mahasiswa kedokteran memulai magang tahun ketiga kepada pasien sebagai â € œDoctor. Bahkan. KASUS 36. Idealnya. Para mahasiswa kedokteran tegukan diam-diam. atau bahkan mengambil risiko untuk pasien. pasien yang mencari perawatan di rumah sakit pendidikan tahu bahwa siswa akan merawat mereka.

Negara hukum dan persyaratan akreditasi juga dapat meminta peserta untuk mengungkapkan status pendidikan mereka kepada pasien (5).trainee seperti itu (5). Kepercayaan pasien tidak dapat dibangun pada keliru. P. Meskipun pasien tidak mengalami . melakukan pemeriksaan fisik. Beberapa resor peserta pelatihan untuk judul asing. dan erat diawasi. mahasiswa kedokteran perlu berlatih pada pasien. â €?? yang secara harfiah benar dan menghindari konsekuensi yang merugikan dari secara eksplisit menyebut diri mahasiswa. Namun. Belajar Keterampilan Klinik Dasar Belajar untuk mengambil sejarah. Secara keseluruhan. sering memiliki lebih banyak waktu untuk menjawab pertanyaan. Kebanyakan pasien setuju bahwa peserta pelatihan meningkatkan kualitas pelayanan mereka dan ingin berkontribusi untuk pendidikan peserta pelatihan (6. rumah sakit pendidikan utama memiliki tingkat lebih rendah dari kejadian yang merugikan pasien karena kelalaian dari rumah sakit nonteaching (8). â € œStudent physicianâ €?? umumnya digunakan dan menekankan pelatihan medis khusus yang siswa telah diterima.2. Melindungi pasien dari rasa khawatir yang tidak perlu juga merupakan alasan tidak meyakinkan untuk menahan informasi. mengambil darah. Kekhawatiran bahwa pasien akan khawatir tidak tepat harus ditangani dengan lebih banyak informasi tentang rumah sakit pendidikan. Identitas peserta pelatihan yang akan memberikan perawatan dapat sangat relevan dengan keputusan pasien. seperti â € œclinical petugas. Informed consent membutuhkan dokter untuk mengungkapkan informasi yang berkaitan dengan pasien (lihat Bab 3). Seperti dalam kasus 36. Pasien yang menyesatkan tentang peran perawatan kesehatan penyedia mungkin merasa dikhianati jika mereka menemukan status peserta pelatihan.7). Argumen bahwa pasien yang mencari perawatan di rumah sakit pendidikan telah memberikan persetujuan tersirat untuk menjadi â € œteaching materialâ €?? tidak bisa dipertahankan.227 Ada alasan kuat untuk memperkenalkan siswa dengan jujur. tidak kurang. beberapa dokter percaya bahwa pasien di rumah sakit pendidikan telah memberikan â € œimplied consentâ €?? untuk peserta pelatihan untuk merawat mereka. Konsep â € œimplied consentâ €?? hanya berlaku untuk situasi darurat di mana menunda pengobatan serius akan membahayakan pasien yang tidak dapat memberikan persetujuan. Pasien mungkin tidak percaya trainee atau mungkin khawatir sia-sia tentang penyediaan perawatan. Peserta pelatihan dapat diakses sepanjang waktu. dan mulai infus. judul tersebut tidak dapat diterima karena mereka dipahami pasien dan dimaksudkan untuk menyesatkan.

1 mahasiswa kedokteran membutuhkan latihan untuk belajar bagaimana melakukan tusukan arteri terampil. Ketika peserta pelatihan mempelajari prosedur invasif seperti pungsi lumbal atau penyisipan garis pusat. melakukan pemeriksaan dubur atau panggul bawah anestesi. Dalam semangat informed consent. mereka mungkin tidak nyaman. hampir semua pasien ingin dokter bedah yang merawatnya untuk memberitahu mereka apa yang akan dilakukan penduduk selama operasi (6). Studi lain menemukan bahwa pasien dianggap sangat penting untuk mengetahui bahwa seorang mahasiswa kedokteran akan membuat sayatan. Untuk prosedur bedah. kehilangan privasi. pasien perlu memahami siapa yang akan melakukan prosedur invasif dan apa risiko tambahan. atau kehilangan tidur. Untuk menghormati pasien. dapat dikaitkan dengan trainee.228 . dokter atau penduduk harus meminta izin terlebih dahulu. Informasi tersebut mungkin sangat berkaitan dengan keputusan pasien untuk menjalani prosedur di institusi tersebut. Belajar Prosedur invasif Prosedur invasif dilakukan oleh peserta pelatihan mungkin meningkatkan kekhawatiran etis. melewatkan makan mereka. jika ada.risiko medis yang serius. hampir semua pasien setuju untuk memiliki siswa mendengarkan murmur jantung atau melakukan sejarah dan pemeriksaan fisik. Dalam sebuah penelitian semua pasien kebidanan percaya bahwa partisipasi siswa harus diminta bukan ditugaskan (10). Dalam Kasus 36. Meskipun masuk akal untuk meminta pasien untuk menghabiskan satu jam dengan mahasiswa. pasien pertama mereka mungkin mengalami rasa tidak nyaman atau bahkan meningkat risiko. Pasien menganggap pengungkapan tersebut lebih penting dari mahasiswa kedokteran melakukan (9). tahan retraktor. Para peserta pelatihan ini kepentingan pribadi dalam tujuan pembelajaran dan jangka panjang menguntungkan pasien di masa datang tersebut mungkin bertentangan dengan tujuan jangka pendek memberikan perawatan terbaik kepada pasien saat ini. sayatan jahitan. Ketika ditanya. P. Trainee sering tidak membahas partisipasi mereka dalam prosedur invasif dengan pasien (3). Dokter mungkin mempertimbangkan apakah mereka akan bersedia untuk memiliki peserta pelatihan melakukan prosedur pada kerabat dekat atau apakah mereka akan meminta dokter lebih berpengalaman. tidaklah tepat untuk meminta mereka untuk menghabiskan 3 jam untuk pemeriksaan siswa lengkap. Permintaan tersebut akan dimengerti. atau mengalami beberapa ketidaknyamanan. Salah satu alasan untuk menghindari masalah ini adalah ketakutan bahwa pasien akan meminta dokter lebih berpengalaman (9). atau intubasi mereka (9).

Belajar prosedur invasif pada pasien yang baru mati tanpa persetujuan keluarga terdekat berikutnya yang menciptakan dilema etika yang sama. Pasien kekhawatiran tentang trainee tidak terampil yang terbaik diselesaikan dengan memberikan informasi lebih. pemeriksaan panggul dilakukan dengan anestesi tanpa izin eksplisit melanggar privasi pasien dan otonomi (lihat Bab 41). Rumah sakit memiliki tanggung jawab untuk memberikan pengawasan tersebut. Sebagai contoh. Tanpa pengawasan. pasien mungkin akan ditempatkan pada risiko yang tidak perlu dan peserta pelatihan tidak akan memiliki pengalaman belajar yang baik. Sebagai contoh. Ketika diberitahu dan diberi pilihan.â €?? Praktek tersebut meningkatkan keterampilan dan dengan demikian pasien masa depan manfaat (13). warga bisa menginstruksikan mereka untuk berlatih intubasi dan pemasangan kateter vena sentral. tidak kurang. tetapi 52% akan memungkinkan mahasiswa kedokteran pengawasan ketat untuk mencoba tusukan lumbal pertama mereka pada mereka dan 66% akan memungkinkan penduduk untuk melakukannya. menghina.Menghadiri dokter harus mengatakan kepada pasien tentang partisipasi siswa dan penduduk dalam perawatan mereka dan memperkenalkan trainee (6). seorang dokter yang hadir mungkin memberitahu mahasiswa kedokteran dan magang bahwa mereka harus melakukan pemeriksaan panggul pada pasien dengan anestesi umum. prosedur invasif dapat dianggap sebagai menodai. Anda tidak dapat menyakitinya. atau pelanggaran terhadap martabat mayat itu (14). dan peserta pelatihan juga memiliki tanggung jawab untuk mendapatkannya sebelum memulai prosedur. Dalam satu penelitian 80% pasien mengatakan mereka akan ingin tahu pengalaman orang yang melakukan pungsi lumbal (11). Belajar pada Pasien Sadar atau Mati Trainee mungkin menghadapi dilema jauh ketika mereka diminta untuk belajar pada pasien tidak sadar atau baru mati tanpa persetujuan eksplisit untuk melakukannya (12). kebanyakan pasien memungkinkan peserta pelatihan untuk melakukan prosedur. Namun. tapi Anda mungkin menyakiti pasien hidup jika Anda tidak practice. â € œyang pasien sudah mati. Dokter senior harus mengambil alih prosedur jika diperlukan. Trainee harus melakukan prosedur hanya di bawah pengawasan yang memadai. Pasien mati tidak â € œteaching material.â €?? . Pasien permintaan untuk memiliki dokter lebih berpengalaman melakukan prosedur harus dihormati jika memungkinkan. kecuali dalam keadaan darurat. Namun. Dia mengatakan bahwa pemeriksaan tersebut memberikan kesempatan belajar penting karena lebih mudah untuk melakukan palpasi ovarium ketika pasien dibius. setelah pasien pada magang dan mati layanan siswa.

Selanjutnya. Sebuah resolusi yang memuaskan mungkin memerlukan perubahan system-wide.â €?? Sistem pelatihan mungkin menempatkan siswa dalam situasi yang tidak bisa dipertahankan dengan melakukan tekanan untuk mengambil tanggung jawab terlalu banyak atau gagal untuk menetapkan harapan yang jelas atau memberikan pengawasan yang cukup.16). penduduk adalah memberikan siswa pesan campuran: â € œCall saya untuk masalah serius. Beberapa dokter menyarankan bahwa berlatih prosedur invasif harus diijinkan kecuali kerabat khusus keberatan. mereka mungkin tidak tahu untuk mengajukan keberatan (13). warga pada layanan sibuk mungkin mengatakan subintern untuk menandatangani namanya pada lembar perintah dokter.15. anggota keluarga yang paling memberikan izin (17. dan Anda dapat halaman saya jika Anda memiliki question.â nyata € ?? Namun. seperti keterlibatan lebih dari dokter yang hadir atau pengalihan beberapa pasien ke tim lain. Sebuah kebijakan yang lebih baik akan mendapatkan persetujuan dari korban untuk berlatih prosedur invasif pada pasien yang baru mati (14. Misalnya. Lembaga ini harus menjelaskan harapan untuk pengawasan trainee dan membangun mekanisme untuk siswa serta warga untuk meminta bantuan.18). Mereka mungkin diberi label sebagai â € œnot pemain tim. â €?? â € œinsecure. tetapi jika Anda seorang murid yang baik Anda tidak akan repot-repot me. kecuali anggota keluarga diberitahu bahwa praktek seperti terjadi.229 Trainee yang akhirnya bertanggung jawab untuk mengambil tanggung jawab terlalu banyak . mengatakan â € œYou're murid yang baik. Namun. â €?? atau â € œreluctant untuk menganggap responsibility. â €?? â € œincompetent.â €?? Pertanyaan trainee mengecilkan hati 'juga mengurangi kesempatan untuk belajar. Ketika persetujuan dicari terang dan penuh kasih. Izin dari korban juga membantu peserta mengatasi ambivalensi mereka sendiri atau penderitaan selama belajar pada pasien dan untuk menghargai bahwa pelatihan mereka tergantung pada altruisme orang lain (17). itu tidak realistis untuk mengharapkan siswa untuk membedakan pesanan rutin dari keputusan manajemen yang serius. Kesalahan dalam penilaian atau dosis dapat terjadi bahkan pada â € œroutineâ €?? perintah. Mengambil Tanggung Jawab Klinik terlalu Banyak Trainee kadang-kadang menganggap terlalu banyak pengambilan keputusan tanggung jawab tanpa pengawasan yang memadai (1. P. Siswa yang meminta pengawasan yang cukup implisit mengkritik warga dan mungkin mengalami pembalasan di kelas dan evaluasi.Mereka layak diperlakukan dengan hormat.2).

Aku berharap itu mencerahkan nanti untuk you. magang telah mengakui hanya dua pasien. Para magang sign out mungkin merasa bahwa ia harus membantu rekannya dengan tinggal lebih lama. Setelah semua. Seorang wanita 78 tahun yang mengaku dengan pielonefritis sekarang memiliki suhu 39 C. â € œBoy. pasien syok septik dini membutuhkan perhatian tepat waktu. Namun. Saya dapat sign keluar kepada warga. dokter lintas penutup akan merasa kurang stres. Dalam jangka panjang. sebuah pulsa 110. Hal ini patut dihargai untuk membantu rekan dalam keadaan darurat tak terduga. benar-benar mematuhi batasan-batasan tersebut dapat meningkatkan dilema etis.3 jam kerja staf Gedung Selama malam on-call. Bagaimana Anda bisa membuang pasien seperti ini â €??? Dalam Kasus 36. Para pemagang harus bisa memanggil warga. yang dapat mulai antibiotik dan menstabilkan dirinya. ia telah selesai 30-saat-Nya tur-of-duty dan check-out ketika ia akan paged. meminta untuk tetap sibuk magang jam tambahan untuk membantu orang lain hanya menyebabkan lebih banyak stres dan kelelahan dan resiko akhirnya lebih besar untuk pasien. Batas Jam Kerja Residensi badan akreditasi telah berlaku batasan jam kerja staf rumah untuk mencegah kelelahan dan kejenuhan dan mengurangi kesalahan medis. Dalam hal ini magang pada akhir pergeseran mungkin berkata. Ironisnya. Dalam kasus lain penduduk dapat memberikan manfaat tak tergantikan kepada pasien atau keluarga dengan bekerja sedikit lebih lama dari jam-jam yang dijadwalkan. dan tampaknya bingung.â €?? Dengan cara ini magang keluar hanya perlu menghabiskan beberapa menit tambahan. pasien akan menerima perawatan segera. Biarkan saya mencoba membantu. pembatasan jam kerja staf rumah itu dimaksudkan untuk mengurangi stres pada dokter.3 magang lintas penutup terburu-buru menuduh rekannya â € œdumpingâ €?? pasien. Para magang lintas meliputi muncul stres. Secara etis. KASUS 36. â € œLook. Istilah ini menyoroti cara di mana menekankan dokter mungkin memusatkan perhatian mereka sendiri kesejahteraan mereka daripada kepentingan pasien. trainee perlu mengetahui keterbatasan mereka sendiri dan tidak boleh melebihi mereka. penduduk mungkin di tengah diskusi tentang penarikan mempertahankan hidup intervensi . Dia berseru. Namun. Anda benar-benar mendapatkan hit. atau â € œfloatâ €?? bantuan. dokter. aku sudah punya empat penerimaan.dan menempatkan pasien pada peningkatan risiko. ia mungkin kewalahan beberapa hari dan perlu bantuan serupa. Dalam hal ini dia tidak merasa lelah. dan yang paling penting. Setelah pembulatan. Selain itu. tekanan darah 100/60. on-call sistem harus mengantisipasi petugas rumah yang di panggil mungkin kewalahan. Sebagai contoh.

3 menggambarkan bagaimana membantu rekan stres adalah altruistik dan membantu menciptakan harapan bersama timbal balik. Sebaliknya. Jika dokter yang hadir cenderung mengkritik tajam trainee. jika seorang dokter penduduk dan menghadiri dapat memperkuat nilai pengungkapan kebenaran dengan menghentikan putaran untuk mencari nilai dan dengan mendiskusikan mengapa tingkat kalsium adalah penting dalam hal ini. situasi seperti itu harus tetap pengecualian dan tidak boleh menimbulkan harapan bahwa peserta pelatihan secara rutin melebihi batas jam kerja. KASUS 36. Dia pikir dia akan menyadari jika kalsium belum normal. dokter bertanya. Meskipun ia diperiksa tes laboratorium pasien. Hubungan dengan Kolega Kasus 36. Akhirnya perawatan pasien juga ditingkatkan ketika dokter mendukung dan saling membantu. Rumah sakit dan budaya tim adalah penting. hubungan tersebut adalah komponen penting dari perawatan dalam akhir-situasi kehidupan. akan lebih sederhana untuk melihat situasi ini hanya sebagai benturan antara kepentingan pribadi dan kebaikan. analisis etis jelas: magang harus mengatakan apa yang dia lakukan dan menawarkan untuk memverifikasi nilai pada terminal komputer terdekat. rencana berikutnya perawatan mungkin tidak pantas. Dalam Kasus 36. Oleh karena itu. Dalam situasi ini hubungan dan pemahaman bahwa dokter telah dikembangkan dengan pasien atau keluarga tidak mudah dialihkan ke dokter lain.230 bukan.4 Berbohong atau berdalih pada putaran Seorang pria 54 tahun ini mengaku dengan pankreatitis parah. akan mendorong magang untuk mengatakan yang sebenarnya. magang tidak dapat ingat apakah ia secara khusus terakhir kalsium. . Sedangkan magang adalah presentasi pasien berkeliling.atau menghibur anggota keluarga atas kematian pasien. â € œSo apa yang terjadi dengan kalsium nya â €??? Magang akan mengingat bahwa kalsium merupakan faktor prognostik penting yang harus diikuti dalam pankreatitis. Namun. Namun.4 magang terasa ketegangan antara membuat kesan yang baik pada dokter yang hadir dan bertindak untuk kebaikan pasien. Selain itu. Semalam ia diperlukan volume besar cairan untuk mempertahankan tekanan darahnya. Ini akan diinginkan bagi penduduk untuk tinggal untuk menyelesaikan pembicaraan sebelum sign out ke dokter meliputi. Jika magang mengatakan bahwa kalsium adalah normal ketika P. magang akan terhalang untuk mengatakan yang sebenarnya. Dalam keadaan seperti ketaatan pada jam waktu akan merusak cita-cita menguntungkan pasien dan bertindak dengan belas kasih.

ada kewajiban etis untuk mencegah kerugian bagi pasien masa depan jika pola penurunan nilai ada (lihat Bab 35). gaya mengajar yang mengarah magang untuk merasa stres mungkin menjadi kontraproduktif. Perilaku Tidak Etis atau Perawatan Kurang Lancar oleh Dokter lain Trainee mungkin terlibat dalam kasus di mana dokter senior yang tampaknya melanggar pedoman etika (19). â € œDon't merusak karir Anda lebih this. frustrasi karena tak berdaya.5. Biasanya mereka karena batas kognisi manusia. KASUS 36. Dalam Kasus 36. ada juga kuat pertimbangan pragmatis countervailing. Warga yang melahirkan bayi dan bertugas sebagai penerjemah untuk pasien marah. bukan kecerobohan. Risiko terhadap pelapor Takut pembalasan merupakan masalah praktis yang sah bagi peserta pelatihan (20). Perawat ruang bersalin menegaskan bahwa tidak ada informed consent diperoleh tetapi memperingatkan. Dia percaya bahwa tindakan dokter yang hadir adalah baik seksis dan rasis. Selain itu. dan malu bahwa dia telah menjadi kaki tangan dalam perbuatan tidak etis. Peserta pelatihan yang terlibat dalam kasus pasien juga bisa mengamati perawatan terlalu lancar oleh dokter senior. Menurut grafik pasien menolak sterilisasi pada kunjungan terakhir menjelang kelahiran. bagaimanapun. seperti yang kita bahas berikutnya.Selain itu. peserta pelatihan memiliki kewajiban etis untuk melindungi pasien dan tidak menyesatkan mereka. Dalam kasus perawatan jelas tidak memadai. Namun. magang memerlukan bantuan dalam mengembangkan rutin untuk melacak laboratorium atau daftar periksa untuk memastikan bahwa tugas-tugas penting dilakukan. menulis catatan kemajuan. Menasihati magang lebih berhatihati atau dengan mempermalukan mereka untuk mengajar mereka pelajaran tidak bisa memperbaiki cangkokan. sebaliknya. Warga kebidanan dalam Kasus 36.â €?? Beberapa perbedaan pendapat mencerminkan perbedaan yang wajar dari penilaian klinis atau kesalahpahaman oleh peserta pelatihan. Warga merasa marah pada acara tersebut. Slip di mana seseorang lupa sesuatu yang harus diharapkan.5 mungkin menerima evaluasi yang buruk atau perlakuan yang . seperti ketika mereka gagal ke putaran pada pasien. dokter yang melanggar pedoman etika menghormati otonomi pasien serta undang-undang tentang informed consent. atau halaman jawaban. bersalah bahwa dia tidak melakukan intervensi.5 Kegagalan untuk memperoleh informed consent untuk sterilisasi Dokter kandungan menghadiri melakukan ligasi tuba pada wanita Latina 32-tahun di Medicaid yang baru saja melahirkan anak keenamnya dengan operasi caesar.

orang lain mungkin memberikan dukungan emosional. seperti program jaminan kualitas atau ombudsperson pasien. mereka harus mendiskusikan situasi dengan rekan terpercaya dan dokter senior. pasien baik makhluk harus menjadi prioritas di atas itu peserta pelatihan kepentingan pribadi. peserta pelatihan juga harus meminimalkan risiko terhadap diri mereka . seperti kepala pelayanan. Putuskan Apa Mengenalinya Pasien Selain menginformasikan dokter senior yang tepat. Namun. Trainee individu harus memutuskan berapa banyak risiko pribadi sebagai whistleblower.231 penting untuk perdamaian pikiran mereka dan rasa integritas. Selain itu. setiap rumah sakit harus memiliki prosedur. dan campur tangan konstruktif. jika ada. Idealnya. untuk menyelidiki kasus tersebut (20). pelapor akan menderita kerugian bahkan jika tuduhan mereka membuktikan sah. Residen kepala. Ada alasan kuat mengapa pasien harus memiliki informasi yang benar tentang peristiwa yang akan mempengaruhi perawatan medis masa depan mereka dan rencana hidup. trainee harus menjawab jujur jika pasien meminta peserta pelatihan langsung apa yang terjadi. Wanita yang disterilisasi dalam Kasus 36. dan kepala layanan memiliki kewajiban untuk mengatasi masalah perilaku yang tidak etis atau tidak kompeten (20). Peserta pelatihan tidak perlu menginformasikan pasien secara pribadi jika mereka menginformasikan beberapa dokter senior yang bertanggung jawab.5 tidak dapat membuat keputusan tentang reproduksi jika dia tidak tahu bahwa ligasi tuba dilakukan. memberikan saran. bahkan pada beberapa risiko untuk karir mereka.tidak menguntungkan selama sisa pelatihannya. Melindungi Kepentingan Sendiri Jika membahayakan pasien serius. Tes realitas tersebut sering P. Seperti dalam semua pekerjaan. Namun. Namun. Diskusi ini memungkinkan peserta pelatihan untuk memverifikasi bahwa mereka telah mengamati perbuatan yang tidak etis atau nyata bawah standar perawatan dan bukan bahwa mereka hanya memiliki perbedaan yang wajar dari penilaian klinis. Selanjutnya. kebutuhan peserta pelatihan untuk mempertimbangkan apa yang harus mengatakan kepada pasien. jabatan juru tulis atau direktur residensi. mereka bersedia menerima relatif terhadap kerugian mereka mungkin mencegah. Saran untuk Trainee Libatkan Dokter lain Trainee sering merasa bahwa mereka harus mengatasi situasi ini meresahkan sendiri. yang ideal adalah etika bagi peserta pelatihan untuk memenuhi kewajiban mereka kepada pasien.

Melibatkan lebih dokter senior dapat mengurangi risiko pembalasan. jika orang lain bersedia untuk maju ke depan akan ada bukti yang menguatkan. pedoman etika untuk mencegah kerugian bagi pasien mungkin bertentangan dengan kemajuan karir trainee '. Tindakan seperti menulis catatan marah di grafik atau langsung menuduh dokter yang hadir tidak etis cenderung mengobarkan situasi. dan rekan-rekan menghadapi dilema klinis unik. Cita-cita etis adalah untuk semua peserta untuk bertindak dalam kepentingan pasien terbaik. Selain itu. peserta pelatihan harus menyimpan catatan tentang bagaimana mereka mengangkat keprihatinan mereka.sendiri. Trainee kepentingan dalam belajar kedokteran klinis dan prosedur invasif mungkin bertentangan dengan pasien kepentingan. petugas rumah. Selain itu. bahkan di beberapa risiko pribadi atau merugikan . Singkatnya. mahasiswa kedokteran. Dengan cara ini. Trainee yang tidak mau diidentifikasi sebagai penuduh tetap bisa membahas episode dengan panitia jaminan kualitas atau kepala staf.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful