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CARRERA DE MEDICINA NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE EMERGENCIAS

Fecha: 10/03/2013

Hora: 5:00 pm

Nombre: Leonel Ramrez Vzquez Se trata de paciente Masculino de 48 aos de edad que ingresa por los siguientes problemas bsicos: Problemas: 1. Dolor torcico. 2. Fiebre 3. Tos Db ( datos bsicos) (antecedentes de importancia para padecimiento actual). Sin DM, ni cardiopatas, ni hipertensin; ltimo registro de la presin arterial en 2003. Tabaquismo + dejo hace 2 aos de fumar, comenz hace 10 c0n cigarrillos sin filtro. y alcoholismo + que dejo hace 2 aos y comenz a consumir alcohol a los 12 aos de edad., niega toxicomanas, no es alergioco aningn medicamento. El familiar del paciente manifiesta que fueron a Mcallen en el mes anterior. Cartilla de vacunacin completa. Antecedentes de ginecobstetricias: S: (subjetivo) padecimiento actual 1. Dolor torcico de 1 semana de evolucin de tipo pulsatil en el reborde costal del himtorax derecho, se agrava con la tos y disminuye al sentarse, acostarse y descansar. En la escala del dolor del 0-10 el paciente manifiesta que tiene un dolor de 7 que se incrementa al anochecer y al amanecer. Se acompaa de tos, fiebre y expectoracin. 2. Tos es aompaante del dolor torcico, de 2 semanas y media de evolucin te tipo sub aguda que inici siendo hialina y luego se ha convertido en una expectoracin amarilla mucopurulenta, se agrava a los cambios de temperatura y no se alivia con nada. Es fcil y hmeda, la tos es estruidolosa, por accesos se aumenta en los ocasos que es muy abundante. Y sin ningn olor caracteristco. 3. Fiebre acompaanate del dolor torcico que inicio hace una semana que se registra en 40 que mayormente en las maanas pero es permanente se alivia al tomar medicamentos.

O (objetivo) Exploracin fsica SIGNOS VITALES Presin arterial Temperatura 160/100 mmHg 40 Frecuencia Peso respiratoria 40 rpm 50kg O: HABITUS EXTERIOR

Pulso 120 lpm Talla 1.60 mts

Frecuencia cardiaca 120 IMC 19.5

Masculino de 48 aos, de edad aparente mayor a la cronolgica. Marcha no evaluada porque el paciente se encuentra en cama. Constitucin media, de conformacin mediolinea, con peso adecuado, en actitud forzada, posicin semifowler, consciente, intranquilo.Su condicin de

hidratacin es pobre y se ve cianosis en piel y tegumentos Facie vultuosa. Lenguaje sin evaluar ya que el paciente estaba conectado para poder respirar, con movimientos normales. Aroma normal, vestido adecuadamente para la ocasin. Bien orientada en las 3 esferas (tiempo, espacio y persona) y se muestra cooperadora a la elaboracin de esta nota. Exploracin fsica del rea afectada: Enla inspeccin se nota respiraciones superficiales, tiraje intercostales, cianosis, expansin torcica disminuida, movilidad diafragmtica disminuida Estretores crepitante y roncantes basales Palpacin reduccin de la expansin pulmonar y aumento de las vibraciones vocales sobre el rea comprometida, dolor a la compresin Percusin matidez o submatidez en el rea afectada Auscultacin desaparicin del murmullo vesicular, reemplazado por un soplo turbatorio, en la asucultacin de la voz broncofona, pectoriloquia, pectoriloquia afona y en ocasiones agofona

A: (anlisis) - Dx nosolgico: neumonia Dx diferenciales: Bonquitis, bronconeumona, bronquiolitis. - Dx etiolgicoPronostico: Resultados de Exmenes de laboratorio y Gabinete Oximetra: 82%

Tincin de gram y cultivo de esputo: demuestra Haemophilus influenzae Radiografa de torax infiltracin en hemitorax izquierdo y consolidacin en hemitorax derecho en el semento derecho del lbulo superior.
P: (plan de tratamiento): a. Mdico Tomar lquidos en abundancia, en especial infusiones (ts). Evitar el consumo de alcohol y tabaco. Reposo en cama. El enfermo debe estar en un ambiente ventilado. Dieta nutritiva a base de frutas, vegetales y carnes blancas, como pescado y pollo.

1. Farmacolgico

Un lactmico betae [cefotaxima (1-2 g IV q8h); ceftriaxona (2 g IV od); ampicilina-sulbactama (2 g IV q8h)] y adems Azitromicina o una fluoroquinolona

Nombre y firma del responsable de esta H.C

Bibliografa

http://www.slideshare.net/guest67f4d37/sindrome-de-consolidacin-neumona-y-atelectasia http://www.slideshare.net/Jucape33/sindromes-clinicos-semiologicos http://med.unne.edu.ar/catedras/medicinai/semioclas/sin_cli_res.pdf http://www.bupasalud.com/es/salud-bienestar/vida-bupa/bronconeumon%C3%ADa-enni%C3%B1os#Diagnstico de la bronconeumona http://www.wisegeek.com/what-is-bronchopneumonia.htm# http://www.bupasalud.com/es/salud-bienestar/vida-bupa/bronconeumon%C3%ADa-enni%C3%B1os http://www.saludymedicinas.com.mx/centros-de-salud/asma-y-epoc/temasrelacionados/bronconeumonia.html Semiologa medica de Brbara Bates. Harrison de Medicina interna.