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CURSO DE FORMACIN CONTINUADA EN ATENCIN PRIMARIA

MEDICINA LEGAL Y DEONTOLOGA EN LA CONSULTA DE ATENCIN PRIMARIA El facultativo, la deontologa y la ley

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CURSO DE FORMACIN CONTINUADA EN ATENCIN PRIMARIA

MEDICINA LEGAL Y DEONTOLOGA EN LA CONSULTA DE ATENCIN PRIMARIA


El facultativo, la deontologa y la ley

Autores: ANTONIO HIDALGO CARBALLAL


Mdico forense

ANA

DE

SANTIAGO NOCITO

Mdico de Atencin Primaria

JULIA GONZLEZ PERNA


Jurista

Actividad acreditada por la Comisin de Formacin Continuada del MSyC con 3,5 crditos

NDICE GENERAL
MDULO 1 El facultativo, la deontologa y la ley Atencin Primaria, Cdigo de tica Mdica y Cdigo Penal Auxilio mdico asistencial a la Administracin de Justicia Responsabilidad profesional mdica MDULO 2 Binomio derecho-deber en la relacin mdicopaciente Ley reguladora de la autonoma del paciente. Introduccin Derecho a la informacin Derecho a la participacin Derecho a la confidencialidad Deberes del enfermo. Violencia en la consulta MDULO 3 Informacin clnica escrita y documentacin mdico-legal Documentos mdico-legales. Introduccin Historias clnicas Partes mdicos. Parte de alta mdica. Parte judicial de lesiones Certificados mdicos MDULO 4 Incidencias mdico-legales urgentes Agresiones a la mujer Atentados contra la integridad sexual Aborto clandestino Internamiento psiquitrico involuntario Cadveres judiciales MDULO 5 Problemas deontolgicos y forenses del enfermo menor de edad Derechos y deberes del menor ante la Medicina espaola Maltrato a la infancia

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Alberto Alcocer, 13, 1. D 28036 Madrid Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73 imc@imc-sa.es Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright.

NDICE

Presentaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atencin Primaria. Cdigo de tica Mdica y Cdigo Penal. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La Deontologa y la prctica mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . Anlisis del Cdigo de tica Mdica espaol . . . . . . . . . . . Responsabilidad deontolgica (corporativa colegial) . . . . . Cdigo Penal y Medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auxilio mdico asistencial a la Administracin de Justicia . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Actuacin del mdico como denunciante, testigo o perito . . Aspectos deontolgicos del auxilio mdico legal . . . . . . . . Requerimientos especiales de la Administracin de Justicia . Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Responsabilidad profesional mdica. . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Responsabilidad de medios en el Cdigo de tica y Deontologa Mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipos de responsabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Circunstancias causantes de responsabilidad . . . . . . . . . . . Valoracin mdico forense de la imprudencia mdica . . . . . Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Test. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5, 7 9 9 10 12 17 20 24 25 27 27 28 31 32 35 36 37 37 38 40 42 46 48 49 51

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El facultativo, la deontologa y la ley

PRESENTACIN
a Atencion Primaria est plagada de situaciones clnicas diversas donde la pericia y el buen hacer del profesional son fundamentales para la correcta consecucin de las acciones. Todas las acciones mdicas debido a la trascendencia no slo sanitaria y personal, sino incluso social y legal, que tienen, deben de ser resueltas con las garantas legales adecuadas de acorde con el derecho sanitario, los principios deontolgicos de la profesin y los valores profesionales de la misma; por todo ello, la formacin en reas de conocimiento importantes como la Medicina legal, la deontologa y la biotica, son de vital importancia para el correcto desarrollo de la profesin mdica. Sin embargo, sorprende contemplar qu pocas horas lectivas se dedican a estas materias, no slo en el pregrado, sino durante la residencia y en los programas curriculares de los profesionales en ejercicio.

El curso de Medicina legal viene a cubrir un hueco fundamental donde los profesionales jvenes por desconocimiento y los veteranos por una prctica en muchos casos viciada, acometen acciones que no son del todo correctas desde la perspectiva del derecho sanitario. Temas de gran importancia y aplicacin clnica prctica, como la responsabilidad mdica, la ley de autonoma del paciente, la receta, los documentos oficiales de la consulta, el secreto profesional, la objecin de conciencia y muchos ms, son tratados con rigor y a la vez con simplicidad y pragmatismo. Por todo ello, este curso es de gran inters, tanto para los residentes de Medicina de Familia, como para los mdicos ya formados que tenemos que revisar conceptos y actuaciones. Julio Zarco Rodrguez Presidente Nacional de SEMERGEN

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El facultativo, la deontologa y la ley

PRESENTACIN

no de los aspectos ms temidos, por desconocidos, de la prctica clnica asistencial es el relativo al contacto del mdico con la Administracin de Justicia en las distintas ramas del Derecho.

La adecuada sistemtica de trabajo en relacin a los aspectos legales de la asistencia sanitaria requiere un conocimiento bsico de aquellos elementos instrumentales que le resulten tiles al mdico para solucionar las diferentes cuestiones que pudieran plantersele en este campo. Clsicamente, dentro de los diferentes programas formativos de la Licenciatura en Medicina y Ciruga, la Ciencia Legal y Forense ha quedado dedicada al aspecto ms terico y clsico de la misma (ahorcaduras, intoxicaciones por metales pesados), derivndose de ello una importante limitacin en relacin a su aplicacin a la actividad sanitaria diaria y la subsiguiente falta de inters por parte del facultativo. La realidad actual nos muestra una situacin totalmente contraria, ponindose de manifiesto constantemente la estrecha relacin existente entre el Derecho y la Medicina, entre los juzgados y los mdicos, quienes en no pocas ocasiones se constituyen en verdaderos auxiliadores necesarios de la Administracin de Justicia en temas tan numerosos y variados como la emisin de partes de lesiones y otros documentos mdico legales, los internamientos psiquitricos involuntarios, la atencin a detenidos en dependencias policiales, la violencia contra la mujer, el nio y el anciano, los fallecimientos en circunstancias particulares, etc. El mdico asistencial, como primer conocedor de sucesos tan variados como los expuestos, adquiere un papel relevante e importantsimo en la adecuada resolucin de stos, convirtindose as en el inicial comunicador de los mismos al juzgador, hacindose imprescindible tener unas nociones bsicas, claras y concretas en cuanto a los matices forenses y ticos implicados que le permitan establecer una comunicacin fluida con los diferentes profesionales involucrados, actuando con seguridad y decisin, mostrndose competente y prudente, utilizando racionalmente los recursos personales y materiales disponibles, evitando dilaciones innecesarias tanto en Sanidad como en Justicia, incluyendo, en definitiva, la deliberacin legal y tica en la clnica. Esta rama del saber se extiende as ms all de la tpica actuacin del mdico forense en relacin a la Tanatologa, quedando patente la implicacin de la Medicina asistencial en los Tribunales y el necesario entendimiento entre aqul y los mdicos de Atencin Primaria en cuanto al trabajo en equipo que de manera indefectible habr de realizarse en ciertos supuestos en los que igualmente intervendrn jueces, fiscales, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, Asuntos Sociales y otros. El presente curso tiene como objetivo primario responder a las cuestiones de ndole legal y deontolgico que ms frecuentemente se plantean en la consulta diaria de Atencin Primaria, estableciendo las pautas de actuacin indicadas al caso en funcin del marco normativo aplicable y las estrategias de abordaje que resulten tiles segn la situacin concreta, afianzando la actuacin del profesional, evitndose con ello conductas inadecuadas de las cuales pudiere derivarse algn tipo de responsabilidad, siendo precisamente ste uno de los principales motivos del rechazo inicial que la Medicina legal y forense provoca en el colectivo sanitario. Antonio Hidalgo Carballal Director del curso

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El facultativo, la deontologa y la ley

Atencin Primaria. Cdigo de tica Mdica y Cdigo Penal


Introduccin
La tica (ethos, trmino griego referente al estudio de las costumbres o hbitos de vida de los seres humanos y su equivalente latino, la moral, como disciplina que permite discernir entre el bien y el mal) ha acompaado al arte y la ciencia mdica desde la ms remota antigedad, abarcando el denominado buen hacer profesional (la calidad) y no slo la tcnica, prestndose especial atencin al componente humano de la asistencia, siendo sta una concepcin que ha perdurado hasta la actualidad con la necesaria evolucin y adaptacin derivada de aquellos hbitos y costumbres; de manera que si bien es cierto que los principios fundamentales han permanecido casi invariables a lo largo de los siglos, tambin lo es que necesariamente han tenido que acomodarse a las exigencias impuestas por los cambios sociales acaecidos, principalmente en relacin a la segunda mitad del siglo XIX. Buscando as el equilibrio entre el desarrollo tecnolgico y el progreso moral, intentando establecer criterios comunes al colectivo mdico, la tica individual que compromete la conducta personal de un modo terico, se transforma en la prctica en la Deontologa aplicable a un grupo profesional organizado (concepto introducido por Bentham en 1834, procedente del griego deon, lo que debe ser hecho), constituida en su vertiente aplicada, funcional y directiva, como texto normativo institucional (y a la vez documento pblico de respuesta a la sociedad; funcin social) que regula la actividad de todos sus integrantes a modo de cdigo (tratado de deberes) aprobado por el Colegio profesional concreto; todo ello acompaado de una estructura de infracciones y sanciones, con su correspondiente entramado de procedimiento disciplinario, en funcin de la dimensin pblica de la profesin que incluye el mbito social en el que es ejercida la Medicina, garantizndole as al ciudadano una prctica clnica adecuada y correcta ticamente, y preservando hacia la propia ciencia la imagen que de s misma se pretende ofertar al exterior, su dignidad y su prestigio. La Medicina cuenta con la tradicin ms antigua de tica Profesional manifestada en el Juramento Hipocrtico del siglo IV a.C. si nos limitamos a Occidente, pudiendo retrotrernos todava ms en la antigedad hasta la Mesopotamia del siglo XVIII a.C. con el Cdigo de Hammurabi y sus premisas morales sobre responsabilidad profesional del mdico. La Organizacin Mdica Colegial espaola, a travs de la Comisin Central de Deontologa, Derecho Mdico y Visado, public el 10 de septiembre de 1999, el Cdigo de ti-

ca y Deontologa Mdica de 1999 definiendo en su artculo 1 esta especial disciplina como el conjunto de principios y reglas ticas que han de inspirar y guiar la conducta profesional del mdico, siendo su artculo 2.1 el que nos indica su mbito de aplicacin a todos los mdicos en el ejercicio de su profesin, cualquiera que sea la modalidad en que la practiquen. En relacin a estos conceptos, es en los aos 1970 cuando en Estados Unidos surge el trmino Biotica con Potter y Hellegers, en referencia como sealan Jacqueline Russ y Hans Jonas a los lmites y condiciones de utilizacin de las biotecnologas, incluyendo aquellas que se refieren a la vida e identidad humana, al respeto a la vida y la dignidad de la persona, muy especialmente en sus inicios y en sus perodos terminales, y a los aspectos ticos de la ecologa y el desarrollo sostenible. Destaca de aquella poca el informe Belmont (Principios y guas ticos para la proteccin de los sujetos humanos de investigacin) de la Comisin Nacional para la Proteccin de los Sujetos Humanos de Investigacin Biomdica y del Comportamiento (USA, 18 de abril de 1979), y en la actualidad el Convenio para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biologa y la Medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina) firmado en Oviedo el 4 de abril de 1997, as como el proyecto de Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos, de la UNESCO, de 19 de octubre de 2005.

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El vertiginoso avance tecnolgico justifica en s mismo su necesaria vigilancia permanente, para evitar un proceso de deshumanizacin que pueda poner en riesgo los principios ticos y la calidad de los servicios de salud. Este aspecto de la profesin, que ha sido durante demasiado tiempo la gran olvidada de los ciclos pregrado y postgrado, ha adquirido tal relevancia en los ltimos tiempos que ha quedado incluida dentro del programa formativo de la Licenciatura de Medicina y Ciruga, as como en el de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria aprobado por la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo 1198/2005, de 3 de marzo (BOE de 3-V-05), especficamente en su punto 8 (Contenidos formativos del rea docente de competencias esenciales), dedicndole el punto 8.4 (La Biotica) con el objetivo fundamental de incorporar la deliberacin deontolgica en la actividad diaria del Mdico de Familia como base fundamental de su quehacer diario orientado no slo a hacer sino a hacer bien tanto en la ptica cientficotcnica como en la moral. Y es que precisamente ser la Atencin Primaria, la Medicina Familiar y Comunitaria, una de las ramas del saber mdico donde ms frecuentemente se suscitan problemas ticolegales; efectivamente tal y como se expone en el Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud (BOE de 16-IX-06), se trata del nivel bsico e inicial de la asistencia sanitaria, el cual garantiza la globalidad y continuidad de las prestaciones del SNS a lo largo de toda la vida

del paciente, atendiendo no slo problemas de salud sino tambin los iniciales factores y conductas de riesgo, convirtindose en gestor y coordinador de casos y regulador de flujos que abarcan igualmente la promocin de la salud, educacin sanitaria, prevencin de la enfermedad, etc., bajo un enfoque biopsicosocial y la comunicacin con todos los sectores implicados (a modo de equipos interdisciplinares), hasta el punto de ser el mbito clnico donde se resuelven el 90% de los problemas de salud de la poblacin. Ser, por tanto, en este primer escaln de contacto entre el enfermo y la Medicina donde la relacin mdico-paciente se muestre en toda su esencia, derivndose de esta interaccin, de este concurso de derechos y deberes, cuestiones muy especficas para cuya adecuada resolucin el facultativo necesitar de los fundamentos de la Deontologa, sin olvidar la necesaria consideracin mdico legal del supuesto de que se trate. La misma Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de Profesiones Sanitarias, recoge en su artcu-

lo 4.5 la importancia de respetar los dictados ticos y morales: los profesionales tendrn como gua de su actuacin el servicio a la sociedad, el inters y salud del ciudadano a quien se le presta el servicio, el cumplimiento riguroso de las obligaciones deontolgicas, determinadas por las propias profesiones conforme a la legislacin vigente, y de los criterios de normo-praxis o, en su caso, los usos generales propios de su profesin.

La Deontologa y la prctica mdica


La deliberacin tica ha estado presente en todas las pocas de la Medicina, si bien en ninguna como en la actual se le han planteado al Mdico tantos y tan complejos problemas morales y nunca como ahora se ha requerido una adecuada formacin deontolgica de los profesionales sanitarios. Desde esta perspectiva, el abordaje deontolgico, biotico, de un caso se iniciar con la identificacin de los valores en conflicto que exigen simultneo respeto y cumplimiento (las verdaderas cuestiones asisten-

Tabla 1
Deontologa Exposicin del caso (caractersticas del supuesto). Identificacin de valores en conflicto (problema moral). Marco legal-deontolgico (principios aplicables) Cursos de accin posibles (consecuencias previsibles). rbol de toma de decisiones (eleccin del curso ptimo). Clnica Anamnesis. Exploracin. Pruebas complementarias. Diagnstico diferencial. Diagnstico de certeza y tratamiento.

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El facultativo, la deontologa y la ley

ciales, legales y ticas), la valoracin del marco jurdico-deontolgico aplicable y la toma de decisiones en s misma dentro de los cursos de accin posibles, siendo patente el paralelismo entre el mtodo tico y clnico (tabla 1). En virtud de los mltiples aspectos de cada caso concreto, en algunos supuestos el tratamiento del mismo deber ser multidisciplinar (en equipo), no buscando siempre la unanimidad de criterios, ya que no todos los profesionales tienen por qu considerar ptimo el mismo curso de actuacin, o bien conceder la misma importancia a los diferentes valores enfrentados, sino que el objetivo ser que la respuesta que se elija sea la ms razonable segn el caso de que se trate, realizando un juicio de ponderacin, una jerarquizacin, de aqullos, teniendo en cuenta las consecuencias de cada respuesta, incrementando as la prudencia y la responsabilidad en la toma de decisiones, consiguiendo que el algoritmo decisional se fundamente en alternativas consensuadas. Dentro de las posibilidades de respuesta, partiremos del planteamiento de que las soluciones extremas nunca resultarn ptimas, dado que en ellas se opta por uno de los valores en conflicto, con total y completo detrimento del otro, siendo precisamente el curso ptimo en relacin a la denominada obligacin moral, el respeto de todos los aspectos implicados, o al menos si ello no resulta posible, su vulneracin en el menor grado. El problema no es un dilema en cuanto que existen ms de dos respuestas.

La decisin ms adecuada se alejar siempre de los extremos iniciales, siendo por lo general intermedia y por ello difcil de plantear inicialmente requiriendo un anlisis ms detenido del caso (los cursos extremos son los que con mayor rapidez y claridad se plantean). As, resultar recomendable marcar las opciones ms radicales y contrapuestas, para desde ellas iniciar el estudio de todas las actuaciones intermedias que resulten posibles, eligiendo la que sea como decimos la ms prudente, razonable y factible en su ejecucin. Con todo ello, la respuesta intermedia busca no lesionar completamente ninguno de los valores implicados, salvando ambos en la medida de lo posible.

Como ya hemos matizado, siempre deber aplicarse la doble perspectiva deontolgica-legal, y a pesar de que tericamente la tica profesional (Deontologa) y la normativa legal deberan ser siempre fuerzas concurrentes orientadas a prevenir la provocacin de daos al paciente, debemos tener en cuenta que ambos planteamientos no siempre sern coincidentes (un criterio puede ser ticamente reprochable pero legalmente aceptado), si bien es del todo necesario conocer el aspecto legal del supuesto concreto con el fin de no incidir en ninguna conducta antijurdica. Respetando los principios clsicos de la tica (beneficencia, no maleficencia, autonoma y justicia, presentados y desarrollados por Beauchamp y Childress en 1979, Principles of

Tabla 2
Principio Beneficencia. Concepto Obligacin moral de hacer el bien, sin vulnerar la voluntad en contra de la persona (respetando su autonoma). No causar nada que no pueda ser ms que perjudicial para el paciente, o en el que la razn riesgo/beneficio no sea adecuada. Capacidad de tomar decisiones por parte del ser humano. Distribucin equitativa e imparcial de los recursos sanitarios disponibles, que deben estar cubiertos por igual para todos los ciudadanos y, por tanto, tuteladas por el Estado. Consideracin de terceras personas implicadas en la relacin mdico-paciente, afectadas por el criterio distributivo y por las consecuencias de las decisiones tomadas por el enfermo o el facultativo. Igualdad: no discriminacin, ni marginacin. tica De mximos. (Carcter privado).

No maleficencia.

De mnimos. (Carcter pblico).

Autonoma. Justicia (social)

De mximos. (Carcter privado). De mnimos. (Carcter pblico).

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Tabla 3
Cualidad tica de mnimos: No maleficencia. Justicia. tica de mximos: Beneficencia. Autonoma. Aceptacin Conjunto de principios considerados como valores comunes, deberes, aplicables y exigibles a todo ser humano como miembro de la sociedad que a su vez los protege con normas jurdicas (carcter pblico prioritario al inters privado). Espacio privado y particular de cada persona, que debe gestionar segn su propia escala de valores, tomando decisiones en relacin a lo considerado como beneficio personal.

que el primer nivel (el pblico, los mnimos) (no maleficencia y justicia) es anterior al segundo (lo privado, los mximos) (beneficencia y autonoma), de manera que ante cualquier conflicto tendr siempre prioridad uno sobre el otro. A pesar de la singularidad de cada supuesto, la experiencia obtenida en la resolucin de un caso concreto deber ser aprovechada para buscar soluciones generales, plasmadas a modo de protocolos multidisciplinares de aplicacin a supuestos similares, como parte irrenunciable de la correcta prctica mdica; guas de actuacin entendidas como documentos vivos, sometidos a la aparicin de nuevos conocimientos, cambios normativos y a la crtica de los profesionales que los utilizan.

Biomedical Ethics, Oxford University) (tablas 2 y 3), siempre que resulte posible se intentar involucrar al paciente en la toma de decisiones, entre las posibles alternativas de accin que le sean presentadas por el mdico, fomentando as su derecho de participacin en el proceso asis-

tencial, hacindole adquirir un nivel de accin adecuado a sus circunstancias y particularidades que no har sino fortalecer la confianza hacia el facultativo. Esta jerarquizacin de principios habr de respetarse en el proceso de toma de decisiones, considerando

Tabla 4
Captulo I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII Artculos 1, 2 y 3 4, 5 y 6 7 a 13 14 a 17 18 a 22 23 a 26 27 28 29 30 31 a 34 35 y 36 37 38 39 40 41 Contenido Definicin y mbito de aplicacin. Principios generales. Relaciones del mdico con sus pacientes. Secreto profesional del mdico. Calidad de la atencin mdica. De la reproduccin humana. De la muerte. Del trasplante de rganos. Experimentacin mdica sobre la persona. De la tortura y la vejacin de la persona. Relaciones de los mdicos entre s y con otros profesionales. Relaciones con la corporacin mdica colegial. El trabajo en las instituciones sanitarias. De la publicidad. De las publicaciones profesionales. De los honorarios. Mdicos peritos y funcionarios.

Anlisis del Cdigo de tica Mdica espaol


Los principios generales del Cdigo de tica y Deontologa Mdica de 1999 recogidos en su Captulo II (artculos 4, 5 y 6) no son sino la muestra del respeto que desde esta perspectiva merece la funcin de servicio pblico, los cuatro principios de la tica y los derechos clsicamente reconocidos a los pacientes, a saber: la proteccin de la salud, la intimidad, la igualdad, la informacin (verbal y escrita) y la autonoma personal (consentimiento, eleccin), desarrollndose a lo largo de su contenido constituido por un total de cuarenta y un artculos (diecisiete captulos) y una Disposicin final, otros aspectos igualmente importantes en lo tocante a la salvaguarda de la ya referida dignidad personal y colectiva (tabla 4).

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El facultativo, la deontologa y la ley

Tabla 5
Derecho del paciente Proteccin de la salud Artculos 4.3, 4.4 12 18 a 22 8.1 9.2 y 9.4 10.4 27.2 28.2, 28.3 (donacin) 29 (experimentacin) 39 (publicaciones) 41.2 10.5, 10.6 24 (ser humano embriofetal) 10.5 7 26 (segunda opinin) 10.1, 10.2, 10.3, 10.4 25 27.1 41.2, 41.4 9 11 (certificados e informes) 13 (historia clnica) 17 (bancos de datos) 8.2 14 a 17 39 4.2

Captulo I. Definicin y mbito de aplicacin


Recoge la conceptualizacin de la Deontologa propiamente dicha, matizando la obligada sujecin a la misma de todo facultativo, otorgando a la Organizacin Mdica Colegial la potestad sancionadora correspondiente, as como la funcin de difundir su conocimiento. El ejercicio de la Medicina se torna as inseparable del acatamiento del Cdigo. El correspondiente rgimen disciplinario queda estructurado en el ttulo VIII de los Estatutos Generales de la Organizacin Mdica Colegial de 1980 (Real Decreto 1018/1980, de 19 de mayo).

Autonoma (consentimiento)

Autonoma (consentimiento por representacin) Autonoma (actuacin mdica sin consentimiento) Autonoma (libre eleccin) Informacin (verbal)

Informacin (escrita)

Captulo II. Principios generales


Presenta las bases fundamentales sobre las que se argumentar la conducta profesional del mdico en lo referente a cada uno de los siguientes captulos, segn lo ya referido en cuanto al servicio pblico y la especial dignidad del ser humano enfermo, incluyendo las particularidades de la asistenta urgente, las huelgas de profesionales y la gestin de medios.

Intimidad

Igualdad

Excediendo por completo del objetivo de este captulo el anlisis pormenorizado de las particularidades de cada uno de estos artculos, nos centraremos en aqullos que consideramos de aplicacin ms frecuente a la consulta diaria de la Atencin Primaria. Habiendo quedado suficientemente claro la condicin de servidor del mdico frente a la sociedad en general (socializacin de la Medicina) y frente a sus pacientes en particular (justificacin primordial del Cdi-

go), estudiaremos someramente la aplicacin de sus normas en relacin a cada una de las facultades reconocidas al paciente (tabla 5). Presentamos a continuacin algunas consideraciones de inters sobre estos captulos, reservando la exposicin pormenorizada de sus contenidos especficos, as como el tratamiento de otros aspectos propios de los temas tratados en ellos (confraternidad entre mdicos, documentacin mdico legal, denuncia de malos tratos, etc.).

Captulo III. Relaciones del mdico con sus pacientes


Ratifica de nuevo el respeto merecido por el paciente, abarcando derechos tan actuales en su debate, como la libre eleccin, la libertad religiosa, la confidencialidad, el consentimiento (referencia concreta al menor de edad) y la informacin verbal y escrita, incluyendo su nece-

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saria veracidad, conservacin, destruccin, transferencia y tratamiento con fines no asistenciales, sin olvidar la propia dignidad del mdico en relacin a la objecin de conciencia y a las condiciones de su consultorio y la muestra de consideracin que de aquellas pudiere derivarse para el enfermo.

potestad del facultativo de comunicar tal condicin al Colegio si de ella se derivaren problemas administrativos o en su ejercicio profesional.

conociere del caso con el fin de proteger a la vctima.

Captulo XI. Relaciones de los mdicos entre s y con otros profesionales


Desarrolla aspectos tan variados como la confraternidad, diferencindola del corporativismo que perjudica al paciente, el deber de ayuda al compaero agredido o vejado a consecuencia de su trabajo, las normas de respeto interprofesional, la libertad de expresin, la sustitucin entre facultativos, la jerarqua lejos de ser un mero instrumento de dominio o exaltacin personal y el trabajo en equipo y la responsabilidad compartida. No se olvida la relacin con otros profesionales sanitarios, quienes sern merecedores de idntica consideracin.

Captulo VII. De la muerte


Marca las pautas de la Deontologa del final de la vida, promulgando la evitacin del encarnizamiento teraputico y de las prcticas conducentes a provocar la cesacin de las funciones vitales.

Captulo IV. Secreto profesional del mdico


Trata en sus cuatro artculos los aspectos fundamentales del deber de discrecin del facultativo de todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que de l haya conocido en el ejercicio de su profesin, incluyendo las particularidades del trabajo en equipo, las circunstancias de obligada revelacin y la informatizacin de la informacin clnica (bancos de datos).

Captulo VIII. Del trasplante de rganos


Fomenta esta prctica clnica, indicando el procedimiento a observar para garantizar el principio de independencia de los diferentes equipos mdicos intervinientes antes y despus del fallecimiento, retomando el tema de las voluntades anticipadas y del necesario consentimiento del donante vivo.

Captulo V. Calidad de la atencin mdica


Aborda el tema de la tan deseada calidad asistencial, entroncando con temas tan en boga como la medicina defensiva y la carente de base cientfica, el deber de abstencin ante actuaciones para las que no se est preparado y la necesaria formacin continuada.

Captulo IX. Experimentacin mdica sobre la persona


Reconoce el papel fundamental de estos estudios en el avance de la Medicina, recordando los parmetros y criterios de la Asociacin Mdica Mundial, recogiendo una vez ms el deber de recabar el consentimiento informado, con las particularidades propias de menores, incapaces y desvlidos.

Captulo XII. Relaciones con la corporacin mdica colegial


Regula la comunicacin bidireccional de colegiados y OMC, fomentando la unidad deontolgica y la defensa de los mdicos, valorando el deber de los Colegios de intervenir en la enseanza de la Medicina y en la propia organizacin sanitaria.

Captulo VI. De la reproduccin humana


Contiene preceptos propios de la prctica del aborto, la actuacin sobre el ser humano embriofetal enfermo y el consentimiento de sus progenitores, la manipulacin gentica preventiva, diagnstica o teraputica, y de nuevo la objecin de conciencia, especificando la

Captulo XIII. El trabajo en las instituciones sanitarias


Insiste en la necesaria promocin de la calidad y excelencia del servicio prestado en relacin a las condiciones de la institucin concreta en que se realiza la asistencia, recogiendo de nuevo el deber de denuncia de las deficiencia apreciadas, as como la autonoma profesional (libertad clnica).

Captulo X. De la tortura y la vejacin de la persona


Bajo la ptica del respeto de los derechos humanos, condena la participacin del mdico en actos de esta naturaleza, estableciendo sin duda alguna su deber de denuncia si

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El facultativo, la deontologa y la ley

Captulo XIV. De la publicidad


Exige que las caractersticas de estas medidas de difusin profesional sigan las lneas de dignidad y profesionalidad del Colegio, evitando cualquier forma de fraude, engao o prcticas desleales.

Captulo XVII. Mdicos peritos y funcionarios


Recogiendo el tema del mbito de aplicacin del Cdigo, matiza la sujecin de estos facultativos a las misma normas deontolgicas que el resto de sus compaeros, incorporando los aspectos propios de esta actividad en cuanto a la informacin aportada al paciente (identificacin y objeto de la pericial) y la necesidad de contar con su consentimiento (respeto ante la negativa a someterse al estudio), as como la incompatibilidad de simultanear la asistencia y la pericia en la misma persona pasiva.

Captulo XV. De las publicaciones profesionales


Idntico criterio en cuanto a la produccin literaria, en relacin a la confidencialidad y el consentimiento del sujeto de estudio, considerando como contrarias a la Deontologa actitudes tales como el plagio, la falsificacin de resultados, autores y fuentes de financiacin, o la repeticin de contenidos.

en caso de notorio inters pblico de 17/09/05. La actitud de la OMC ante los colegiados con adicciones o enfermedad mental: modos de ayuda y rehabilitacin de 05/12/05. Declaracin sobre la centralizacin informtica de datos e historias clnicas. Principios ticos de proteccin de la intimidad del paciente de 05/12/05. Declaracin sobre tica y deontologa de la segunda opinin mdica de 05/12/05. Declaracin sobre la tica de la relacin profesional del mdico con la industria farmacutica y las empresas sanitarias de 12/05/06.

Disposicin final
Regula la sistemtica de actualizacin del presente Cdigo, a travs de las denominadas declaraciones de la Comisin Central de Deontologa a las que se otorga idntico carcter vinculante y naturaleza normativa, y mediante la participacin del propio colegiado a travs de sus propuestas dirigidas. De entre las declaraciones ms recientes podemos destacar a modo de ejemplo las siguientes: La intervencin de los mdicos ante los medios de comunicacin

Captulo XVI. De los honorarios


Partiendo del hecho innegable de que el ejercicio de la Medicina es el medio de vida del mdico, se recuerda que ste no es en absoluto su fin exclusivo, defendiendo la dignidad de la remuneracin que nunca podr ser abusiva o espuria en su fundamento (cobro por actos no realizados, derivacin lucrativa entre centros o percepcin de comisin por prescripciones). El Colegio asume la funcin de arbitraje en caso de conflictos.

Los principios clsicos de la tica quedan claramente recogidos y aplicados a la Deontologa Mdica, exaltndose el carcter pblico y social del documento, como garante de las exigencias de la comunidad hacia los profesionales a quienes confan su salud y su vida, respecto de quienes se exige un comportamiento acorde con la tica individual adaptada funcionalmente a su actividad laboral (tabla 6). El principio de beneficencia queda representado as por la doble consideracin de bsqueda del bien del paciente, con la obligacin de pro-

Tabla 6
Principio Beneficencia No maleficencia Autonoma Justicia Captulo II II Artculo 4.3 4.4 Contenido La principal lealtad del mdico es la que debe a su paciente y la salud de ste debe anteponerse a cualquier otra conveniencia El mdico nunca perjudicar intencionadamente al paciente ni le atender con negligencia. Evitar tambin cualquier demora injustificada en su asistencia

Referencias al consentimiento y a la informacin II 4.2 El mdico debe atender con la misma diligencia y solicitud a todos los pacientes, sin discriminacin alguna

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ducirle con nuestras acciones el mayor beneficio posible. La no maleficencia requiere tambin una valoracin en dos sentidos, en cuanto a no causar un dao deliberado, intencionado, doloso y malvolo, y en relacin a huir de cualquier conducta negligente, descuidada. Esta faceta dual, a su vez conlleva cuatro deberes distintos. 1. Deber de abstenerse de conductas voluntarias que en s mismas entraen dao al paciente. 2. Deber de evitar el dao no intencionado derivado de su proceder profesional (iatrogenia). 3. Deber de proteger al paciente del dao que le puedan causar otros o que se pueda autoinflingir a s mismo (lo cual entra en confrontacin directa en algunos casos con el principio de autonoma).

4. Deber de no actuar negligentemente, con desatencin de unas aptitudes que le son del todo exigidas en funcin de su condicin de mdico. La autonoma es la muestra de la transformacin de la relacin mdico-paciente desde el antiguo modelo paternalista de comunicacin vertical a la actual estructura del consentimiento informado de transferencia horizontal, afianzado por la capacidad del enfermo de eleccin de mdico y de centro sanitario. La justicia exigir que el facultativo atienda a todos sus pacientes con la misma diligencia, competencia tcnica y seriedad cientfica, evitando caer en discriminaciones o desprecios derivados de las caractersticas personales del enfermo. Con todo lo expuesto, ha de destacarse la funcin primordial del Cdigo, no para el paciente, sino para

el propio mdico, quien debiendo considerarlo como una gua de buena praxis (en su sentido ms amplio) no debe limitarse a la faceta sancionadora de su inobservancia, valorndolo como un compendio de preceptos lgicos y racionales cuyo conocimiento le permitir evitar conflictos laborales con enfermos, colegas e instituciones, cuya resolucin puede obtenerse mucho antes de judicializar el caso. Igualmente, mediante su estudio, el facultativo adquirir conciencia de la adecuada utilizacin de su capacidad profesional frente a la desequilibrada relacin con el paciente, quien necesitado de ayuda acudir al sistema sanitario en inferioridad de condiciones. Esta nocin le evitar abusar de las circunstancias, en las cuales el respeto debe prevalecer sobre cualquier otro tipo de inters distinto del servicio a la humanidad.

Tabla 7
Deberes de los colegiados (Estatutos generales de la OMC. Artculo 43) a) Cumplir lo dispuesto en los Estatutos generales y particulares y las decisiones de los Colegios Provinciales y del Consejo General, salvo cuando se trate de acuerdos nulos de pleno derecho, en cuyo caso debern exponer al Colegio, por escrito, los motivos de su actitud. b) Estar al corriente en el pago de las cuotas colegiales, de los Patronatos y de Previsin Sanitaria Nacional o Mutual Mdica de Catalua y Baleares, en su caso. c) Llevar como la mxima lealtad las relaciones con el Colegio y con los otros colegiados, comunicando a aqul cualquier vejamen o atropello a un compaero en el ejercicio profesional de que tengan noticia. d) Comunicar al Colegio los cargos que ocupen en relacin con su profesin y especialidades que ejerzan con su ttulo correspondiente, a efectos de constancia en sus expedientes personales. e) Participar igualmente sus cambios de residencia o domicilio. f) Solicitar del Colegio la debida autorizacin para cualquier anuncio relacionado con sus actividades profesionales, que debe acomodarse a lo que seala el Cdigo Deontolgico, abstenindose de publicarlo sin obtener la debida aprobacin. Igualmente para la publicacin de noticias o actuaciones mdicas a difundir por cualquier medio, observar las prescripciones del Cdigo Deontolgico. g) Cumplir cualquier requerimiento que les haga el colegio o el Consejo General, y especficamente prestar apoyo a las Comisiones a las que fueren incorporados. h) Tramitar por conducto del Colegio Provincial correspondiente, que le dar curso con su preceptivo informe, toda peticin o reclamacin que hayan de formular al Consejo General.

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Tabla 8
Prohibiciones de los colegiados (Estatutos generales de la OMC. Artculo 44) a) Ofrecer la eficacia garantizada de procedimientos curativos o de medios personales que no hubiesen recibido la consagracin de entidades cientficas o profesionales mdicos de reconocido prestigio. b) Tolerar o encubrir a quien sin poseer el ttulo de mdico trate de ejercer la profesin. c) Emplear frmulas, signos o lenguajes convencionales en sus recetas, as como utilizar stas si llevan impresos nombre de preparados farmacuticos, ttulos de casas productoras o cualquier otra indicacin que pueda servir de anuncio. d) Ponerse de acuerdo con cualquier otra persona o entidad para lograr fines utilitarios que sean ilcitos o atentatorios a la correccin profesional. e) Emplear reclutadores de clientes. f) Vender o administrar a los clientes, utilizando su condicin de mdico, drogas, hierbas medicinales, productos farmacuticos o especialidades propias. g) Prestarse a que su nombre figure como director facultativo o asesor de centros de curacin, industrias o empresas relacionadas con la Medicina, que no dirijan o asesoren personalmente o que no se ajusten a las leyes vigentes y al Cdigo Deontolgico. h) Aceptar remuneraciones o beneficios directos o indirectos en cualquier forma, de las casas de medicamentos, utensilios de cura, balnearios, sociedades de aguas minerales o medicinales, pticas, etc., en concepto de comisin, como propagandista o como proveedor de clientes, o por otros motivos que no sean de trabajos encomendados de conformidad con las normas vigentes. i) Emplear para el tratamiento de sus enfermos medios no controlados cientficamente y simular o fingir la aplicacin de elementos diagnsticos y teraputicos. j) Realizar prcticas dicotmicas. k) Ejercer la profesin en Colegio distinto del de su colegiacin, salvo razones de urgencia o cuando dicho ejercicio quede exclusivamente limitado a prestar asistencia a quienes fueran sus parientes o cuando la permanencia en territorio de otro Colegio sea motivada por actos mdicos con colegiados de dicho territorio que slo exijan una permanencia accidental y transitoria en el punto donde se realicen. l) Desviar a los enfermos de las consultas pblicas de cualquier ndole, hacia la consulta particular, con fines interesados. m) Permitir el uso de su clnica a personas que, aun poseyendo el ttulo de Licenciado o Doctor en Medicina, no hayan sido dados de alta en el Colegio de Mdicos respectivo. n) Ejercer la Medicina cuando se evidencien manifiestamente alteraciones orgnicas, psquicas o hbitos txicos que le incapaciten para dicho ejercicio previo el reconocimiento mdico pertinente.

No podemos obviar los deberes de los colegiados y las prohibiciones recogidas en los Estatutos Generales de la Organizacin Mdica Colegial de 1980 (Real Decreto 1018/1980, de 19 de mayo) (la reforma de los mismos en virtud del Real Decreto 757/2006, de 16 de junio, por el que se aprueban los Estatutos Generales del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos, no ha supuesto modificado alguna) (tablas 7 y 8).

Responsabilidad deontolgica (corporativa colegial)


Al mdico, en el ejercicio de su profesin, puede exigrsele que responda (que asuma su responsabilidad) de las consecuencias derivadas de la inobservancia de los deberes y normas recogidos en el Cdigo de tica y Deontologa Mdica, as como del que-

brantamiento de las obligaciones y prohibiciones establecidas en los Estatutos de los Colegios Profesionales. La valoracin de esta inobservancia, constitutiva de toda una gama de faltas disciplinarias corporativas (leves, menos graves, graves y muy graves) recogidas en los Estatutos Generales de la Organizacin Mdica Colegial de 1980 (Real Decreto 1018/1980, de 19 de mayo) (la reforma de los mismos en virtud del Real Decreto

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757/2006, de 16 de junio, por el que se aprueban los Estatutos Generales del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos, no ha supuesto modificado alguna) corresponde a la Comisin de Deontologa del

Colegio Profesional concreto, realizndose su correccin a travs del procedimiento normativo establecido en aquellos Estatutos, castigndose con sanciones administrativas que abarcan desde la simple amo-

nestacin hasta la expulsin del Colegio, pasando por la suspensin del ejercicio profesional. En las tablas 9, 10, 11 y 12 se recogen los diferentes comportamientos

Tabla 9
Faltas leves Conducta (Art. 64.1) a) El incumplimiento de las normas establecidas sobre documentacin colegial, o que hayan de ser tramitadas por su conducto. b) La negligencia en comunicar al Colegio las vicisitudes profesionales para su anotacin en el expediente personal. c) La desatencin respecto a los requisitos o peticiones de informes solicitados por el Colegio. Sancin (Art. 65.2) Las faltas leves sern corregidas con la sancin de amonestacin privada, que ser impuesta por acuerdo de la Junta Directiva. Se corregirn por el Presidente del Colegio (Artculo 67).

Tabla 10
Faltas menos graves Conducta (Art. 64.2) a) No corresponder a la solicitud de certificacin o informacin en los trminos ticos cuando ello no suponga un peligro para el enfermo. b) Indicar una competencia o ttulo que no se posea. c) No someter los contratos al visado de los Colegios respectivos. d) El abuso manifiesto en la nota de honorarios o que estos sean inferiores a los establecidos como mnimos. e) La reiteracin de las leves dentro del ao siguiente a la fecha de su correccin. Sancin (Art. 65.3) Por la comisin de faltas menos graves se impondr la sancin de apercibimiento por oficio.

Tabla 11
Faltas graves Conducta (Art. 64.3) a) La indisciplina deliberadamente rebelde frente a los rganos de gobierno colegiales y, en general, la falta grave del respeto debido a aqullos. b) Los actos y omisiones que atenten a la moral, decoro, dignidad, prestigio y honorabilidad de la profesin, o sean contrarios al respeto debido a los colegiados. c) La infraccin grave del secreto profesional, por culpa o negligencia, con perjuicio para tercero. d) El incumplimiento de las normas sobre restriccin de estupefacientes y la explotacin de toxicomanas. e) La emisin de informes o expedicin de certificados con falta a la verdad. f) La reiteracin de las faltas menos graves durante el ao siguiente a su correccin. Sancin (Art. 65.4) La comisin de falta calificada de grave, se sancionar con la suspensin del ejercicio profesional por tiempo inferior a un ao.

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Tabla 12
Faltas muy graves Conducta (Art. 64.4) a) Cualquier conducta constitutiva de delito doloso, en materia profesional. b La violacin dolosa del secreto profesional. c) El atentado contra la dignidad de las personas con ocasin del ejercicio profesional. d) La desatencin maliciosa o intencionada de los enfermos. e) La reiteracin de las faltas graves durante el ao siguiente a su correccin. Sancin (Art. 65.5) La comisin de falta calificada como muy grave, se sancionar con suspensin del ejercicio profesional por tiempo superior a un ao e inferior a dos.

que considerndose vulnerantes de las obligaciones expuestas en el Cdigo de tica sern castigadas segn lo dispuesto en los Estatutos. Como vemos, todas estas faltas estn relacionadas con bienes vulnerados tales como la sociedad, el paciente, el colegio o la propia dignidad profesional, de manera que el incumplimiento de los deberes de los colegidos recogidos en los Estatutos (artculo 43), la incursin en alguna de las prohibiciones recogidas en los mismos (artculo 44) o la desatencin de las normas del Cdigo Deontolgico que no est especificado en las categoras anteriores como falta disciplinaria, sern calificados por similitud a los incluidos en los nmeros 1, 2, 3 y 4 del artculo 64. La reiteracin en la comisin de faltas muy graves ser castigada con la sancin de expulsin del Colegio y llevar anexa la inhabilitacin para incorporarse a cualquier otro mientras no sea expresamente autorizado por el Consejo General (artculo 65.6). En el supuesto de faltas muy graves que afecten al inters general, se podr dar publicidad en la prensa colegial (artculo 65.8). Ello como

expresin de la funcin garantista del Colegio frente al servicio mdico prestado a la comunidad y de la dignidad del colectivo al que representa, segn referimos inicialmente. Las faltas prescriben al ao de su comisin sin haberse incoado el expediente correspondiente, salvo que constituyeran delito, en cuyo supuesto tendrn el mismo plazo de prescripcin que ste, si superara el ao (artculo 66.2). Si bien determinados sectores estiman ms que discutible el valor que jurdicamente tiene asignado este rgano, la propia Constitucin espaola de 1978 en su artculo 36, la Ley 2/1974, de 13 de febrero, sobre Colegios Profesionales, el Real Decreto 1018/1980, de 19 de mayo, por el que se aprueban los Estatutos Generales de la Organizacin Mdica Colegial y del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos y la jurisprudencia del Tribunal Constitucional, reconocen la legitimacin pblica del Cdigo y la potestad sancionadora del Colegio en la jurisdiccin deontolgico (poniendo especial atencin en su funcin social, pblica y autorreguladora) destacando la sentencia 219/1989, de la Sala Primera, de 21 de diciembre, en

la que se da legitimidad a la normativa deontolgica, en razn de la delegacin del Estado en los Colegios para controlar la conducta de sus colegiados; su interesante redaccin justifica la trascripcin de su parte ms ilustrativa: las normas de deontologa profesional no constituyen simples tratados de deberes morales. Muy al contrario, determinan obligaciones de necesario cumplimiento por los colegiados y responden a las potestades pblicas que la Ley delega a favor de los Colegios para ordenar la actividad profesional, velando por la tica y la dignidad profesional y por el respeto debido a los derechos de los particulares... Tienen tambin significado y contenido jurdico, en la medida en que constituyen una forma de lex artis codificada, un elemento de referencia al que los Tribunales pueden y deben acudir cuando se trate de determinar extremos concretos del alcance del deber de prestacin a cargo del mdico, constituyendo un conjunto de cnones de conducta a los que es menester acudir... no puede ningn colegiado que tiene una relacin especial de sujecin con su Colegio profesional, invocar el hecho de que no establecen ningn tipo de deber porque son simples aspiraciones de comporta-

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miento deseable... En la tradicin de los propios Colegios profesionales y en la tradicin de la jurisprudencia del Tribunal Supremo, las trasgresiones de dichos deberes colegiales han sido sancionadas, y en consecuencia las normas deontolgicas tienen valor de normas legales de obligado cumplimiento para los colegiados, sin que puedan ser invocadas como un simple marco de referencia moral. As, ha quedado reconocida el principio de legalidad y autorregulacin corporativa de los Colegios junto con su funcin social pblica, no considerada como una forma encubierta de un tribunal de honor, sino como el ejercicio legtimo de una responsabilidad (STC 93/92); destacndose que la adscripcin a un Colegio profesional determina la asuncin de unas relaciones de sujecin especial que de algn modo limitan el ejercicio de otras libertades (STC 286/93). La funcin de la Comisin de Deontologa del Colegio de Mdicos resulta innegable en cuanto a su funcin de salvaguarda de los principios colectivos del facultativo, dependiendo en gran medida de su seriedad y calidad, la reputacin social y profesional del referido Colegio y, en definitiva, del grupo profesional al que representa. El artculo 36.4 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica de 1999 matiza el derecho de confidencialidad del colegiado respecto de estas cuestiones (La Junta Directiva tiene el deber de preservar como secreta la informacin y la documentacin relacionada con las cuestiones deontolgicas de sus colegiados).

No debemos confundir esta Comisin con el Comit de tica Asistencial ni con el Comit de tica y Ensayos Clnicos, dedicndose el primero como grupo interdisciplinar, a la valoracin de situaciones ticamente conflictivas, elaborando normas profesionales (no vinculantes) para la institucin o rea a la que sirve, utilizando un gran nmero de disposiciones ticas y legales, siendo el segundo el encargado de establecer unas garantas slidas (vinculantes) en cuanto al rigor de la metodologa del estudio (sobre una base reguladora claramente definida propia de este campo de la investigacin), ms que a sancionar su incumplimiento, lo cual podra ser realizado por la Comisin de Deontologa del Colegio.

en la Ley de Enjuiciamiento Criminal y sus sucesivas modificaciones, la figura del mdico queda recogida de manera directa o indirecta en diferentes captulos. La funcin del facultativo como elemento fundamental en el auxilio a la Administracin de Justicia, y las conductas penadas por la desatencin del requerimiento recibido a estos efectos, ser analizado en otro captulo de este curso, centrndonos ahora en la imputacin al mdico de conductas tipificadas como delitos o faltas. Utilizando de nuevo, la estructura presentada en el Cdigo de tica y Deontologa Mdica relacionada con los derechos de los pacientes y usuarios del Sistema Nacional de Salud, pasamos a exponer las circunstancias susceptibles de ser castigadas en esta jurisdiccin, sin menoscabo de la responsabilidad de otra naturaleza civil, disciplinaria, deontolgica) a la que dieren lugar (tabla 13).

Cdigo Penal y Medicina


Dentro de nuestro ordenamiento penal, tanto en el Cdigo Penal como

Tabla 13
Derecho vulnerado Salud Conducta delictuosa Omisin del deber de socorro. Denegacin y abandono de asistencia sanitaria. Autonoma (consentimiento) Informacin (documental) Coacciones: Como delito. Como falta. Falsedades documentales. Falsificacin de certificados. Cdigo Penal Art. 195 Art. 196

Art. 172 Art. 620.2 Art. 390 Art. 396 Art. 397 Art. 398

Infidelidad en la custodia de documentos. Art. 413 Art. 414 Art. 415 Intimidad Revelacin de secretos. Art. 199 Art. 417

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Derecho a la proteccin de la salud


Omisin del deber de socorro Artculo 195 1. Omisin del deber de socorro personal. El que no socorriere a una persona que se halle desamparada y en peligro manifiesto y grave, cuando pudiere hacerlo sin riesgo propio ni de terceros, ser castigado con la pena de multa de 3 a 12 meses. 2. Omisin de peticin de auxilio. En las mismas penas incurrir, el que impedido de prestar socorro, no demande con urgencia auxilio ajeno. Denegacin y abandono de asistencia sanitaria Artculo 196 El profesional, que estando obligado a ello, denegare asistencia sanitaria, o abandonare los servicios sanitarios, cuando de la denegacin o abandono se derive riesgo grave para la salud de las personas, ser castigado con las penas del artculo precedente en su mitad superior y con la de inhabilitacin especial para empleo o cargo pblico, profesin u oficio, por tiempo de 6 meses a 3 aos. Anlisis jurisprudencial El marco sancionador de este ltimo artculo, considerado como el tipo agravado de la omisin, en cuanto a la cualificacin profesional del sujeto activo del delito, encuentra su justificacin en la reprochabilidad de este tipo de conductas de inhibicin o abstencin que atentan contra los derechos fundamen-

tales y los principios deontolgicos ms bsicos en cuanto a sus deberes asistenciales. La denegacin de asistencia sanitaria no trata del deber de genrico socorro requerido por la solidaridad humana, sino de uno ms especfico exigible al culpable obligado a prestar este servicio por su condicin de profesional. Clsica resulta la Sentencia del Tribunal Supremo (STS) de 9/12/81 en la que se estim que cometa un delito de omisin del deber de socorro un mdico Gineclogo que encontrndose en servicio de guardia en un hospital, y siendo avisado del inminente parto de una mujer en su domicilio, se neg a desplazarse hasta el mismo, alegando la prestacin de la guardia y la poltica del centro que le prohiba abandonar sus instalaciones durante la misma, no teniendo la precaucin de solicitar que la paciente fuera trada al hospital. El mdico fue condenado tras el fallecimiento del recin nacido. Dndose as los dos requisitos exigidos en el tipo, la obligatoriedad de actuacin y el riesgo grave derivado de su omisin. En el caso de que este riesgo existiere por la propia naturaleza de la enfermedad padecida, el hecho de su perduracin sin intento o predisposicin de auxilio, a su vez genera riesgo, potencindose as la necesidad de castigo. De ordinario y en funcin del dao provocado para la salud, la vida y la integridad fsica, no es de extraar la concurrencia de un delito de lesiones o de homicidio cometido

por omisin (dejacin de prestar la ayuda sanitaria que hubiere podido evitar el resultado fatal). En cualquier caso, como delito de actividad o peligro que evidentemente es, su consumacin es plena con la simple provocacin del grave riesgo, sin necesidad de alcanzar el dao.

Derecho a la autonoma
Coacciones como delito Artculo 172 El que sin estar legtimamente autorizado, impidiere a otro con violencia hacer lo que la ley no prohbe, o le compeliere a efectuar lo que no quiere, sea justo o injusto, ser castigado con la pena de prisin de 6 meses a 3 aos, o con multa de 6 a 24 meses, segn la gravedad de la coaccin y los medios empleados. Cuando la coaccin ejercida tuviere por objeto impedir el ejercicio de un derecho fundamental, se le impondrn las penas en su mitad superior, salvo que el hecho tuviera sealada ms pena en otro precepto de este cdigo. Coacciones como falta Artculo 620.2 Sern castigados con la pena de multa de 10 a 20 das: 2. Los que causen a otro una amenaza, coaccin, injuria o vejacin injusta de carcter leve. Anlisis jurisprudencial En verdad, las coacciones son un tipo penal difcilmente encuadrable en la prctica clnica reglada, dadas

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las excepciones al derecho de consentimiento previo recogidas en la legislacin sanitaria, en cuanto a razones de salud pblica o peligro grave e inmediato para el propio paciente. La jurisprudencia del Tribunal Supremo castiga la falta de informacin necesaria en todo consentimiento (principalmente en lo tocante a los riesgos), siempre y cuando como consecuencia de la asistencia se provoque un dao al paciente, tal y como se recoge en su sentencia de 3/10/97: intervencin quirrgica de hipertrofia de prstata, sin firma de documento de consentimiento, complicada con fallecimiento del enfermo.

raciones o manifestaciones diferentes de las que hubieran hecho. Faltando a la verdad en la narracin de los hechos. Artculo 393 El que, a sabiendas de su falsedad, presentare en juicio o, para perjudicar a otro, hiciere uso de un documento falso de los comprendidos en el anterior, incurrir en la pena inferior en grado a la sealada a los falsificadores. Anlisis jurisprudencial A efectos del Cdigo Penal se considera documento, segn su artculo 26 Todo soporte material que exprese o incorpore datos, hechos o narraciones de eficacia probatoria, o cualquier otro tipo de eficacia jurdica, no debiendo, as, limitarnos al formato papel sino que se incluiran otros registros como seran los informticos. Los documentos pblicos (Cdigo Civil, artculos 1216 y 1218), son los autorizados por Notario o empleado pblico competente, de conformidad con las solemnidades requeridas por la Ley. Los documentos oficiales proceden de las Administraciones Pblicas (Estado, Comunidad Autnoma, Provincia o Municipio), encontrando entre ellos las recetas mdicas de la seguridad social, MUFACE, MUGEJU, ISFAS, o los parte de baja-confirmacin-alta de incapacidad temporal por continencias comunes o profesionales. Destacamos la STS de 18/11/98: falsedad como consecuencia de haber solicitado la inclusin de un inter-

no en el programa de metadona haciendo constar los datos de la analtica de otro interno, solicitud a la que incorpor una fotocopia de dicha analtica en la que haba sustituido los datos personales de los internos. En relacin con las recetas de medicamentos, tenemos la STS de 20/ 03/2001: incorporacin a frmulas magistrales de productos farmacuticos inexistentes de alto coste; la de 7/11/2001: incentivo de un laboratorio farmacutico a los mdicos para incrementar la facturacin de un determinado medicamento, con coautora entre el delegado del laboratorio que consignaba los nombres y el mdico, quien suscriba las recetas; o la de 3/09/2002: falsificacin de recetas mdicas de la Seguridad Social. La condicin de funcionario ha sido reconocida al mdico destinado en instituciones pblicas en numerosas sentencias del Tribunal Supremo, tales como las de 15/11/73, 15/06/ 79 y 7/04/81; igualmente se le ha considerado Autoridad en las de 6/07/89, 26/04/90 y 22/04/92. Para la ejecucin del tipo, se exige que el mdico acte en el ejercicio de sus funciones, abusando de la potestad encomendada, incluyendo el acceso al documento concreto aprovechando las ventajas de su condicin. El dao provocado es irrelevante a estos efectos, bastando con la falsedad en s misma. Por ltimo, en cuanto al artculo 393, el trmino en juicio ha de entenderse en el sentido ms amplio de procedimiento judicial, es decir

Derecho a la informacin documental


Falsificacin de documento pblico, oficial o mercantil Artculo 390 1. Ser castigado con las penas de prisin de tres a seis aos, multa de seis a veinticuatro meses e inhabilitacin especial por tiempo de dos a seis aos, la autoridad o funcionario pblico que, en el ejercicio de sus funciones, cometa falsedad: Alterando un documento en alguno de sus elementos o requisitos de carcter esencial. Simulando un documento en todo o en parte, de manera que induzca a error sobre su autenticidad. Suponiendo en un acto la intervencin de personas que no la han tenido, o atribuyendo a las que han intervenido en l decla-

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El facultativo, la deontologa y la ley

incorporar al trfico jurdico, como decamos antes, el documento mendaz sabiendo que lo es. Falsificacin de certificados Artculo 397 El facultativo que librare certificado falso, ser castigado con multa de tres a doce meses. Artculo 398 La autoridad o funcionario pblico que librare certificacin falsa ser castigado con la pena de suspensin de seis meses a dos aos. Infidelidad en la custodia de documentos Artculo 413 La autoridad o funcionario pblico que, a sabiendas, sustrajere, destruyere, inutilizare u ocultare, total o parcialmente, documentos cuya custodia le est encomendada por razn de su cargo, incurrir en las penas de prisin de uno a cuatro aos, multa de siete a veinticuatro meses e inhabilitacin especial para empleo o cargo pblico por tiempo de tres a seis aos. Artculo 414 1. A la autoridad o funcionario pblico que, por razn de su cargo, tenga encomendada la custodia de documentos respecto de los que la autoridad competente haya restringido el acceso, y que a sabiendas destruya o inutilice los medios puestos para impedir ese acceso o consienta su destruccin o inutilizacin, incurrir en la pena de prisin de seis meses a un ao o multa de seis a veinticuatro meses y, en cualquier

caso, inhabilitacin especial para empleo o cargo pblico por tiempo de uno a tres aos. 2. El particular que destruyere o inutilizare los medios a que se refiere el apartado anterior, ser castigado con la pena de multa de seis a dieciocho meses. Artculo 415 La autoridad o funcionario pblico no comprendido en el artculo anterior, que a sabiendas y sin la debida autorizacin accediere o permitiere acceder a documentos secretos cuya custodia le est confiada por razn de su cargo, incurrir en la pena de multa de 6 a 12 meses, e inhabilitacin especial para empleo o cargo pblico por tiempo de 1 a 3 aos. Anlisis jurisprudencial Se combinan necesariamente el derecho a la intimidad y la consignacin por escrito o en otro soporte de la informacin obtenida a consecuencia de la prestacin asistencial, sobre la cual tambin habr de asegurarse el cumplimiento de este deber de secreto. La Sentencia del Tribunal Supremo de 27/01/97, condena a un hospital a indemnizar a un paciente con 5.000.000 de pesetas por dao moral por la revelacin de datos privados de la historia, quien siendo ingresado para someterse a una intervencin quirrgica, inform al personal facultativo que padeca el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, sfilis y hepatitis B, desapareciendo la historia clnica de la secretara, accediendo a ella terceras personas desconocidas que, queriendo chantajearle, remitieron comunicaciones

annimas al paciente y al director del establecimiento docente en el que estudian sus hijos revelando aspectos esenciales del historial. La condena se fundament en los daos y perjuicios experimentados por el actor como consecuencia de la falta de atencin y cuidado en la guarda y custodia por los empleados del centro hospitalario demandado de su historia clnica....

Derecho a la intimidad
Revelacin de secretos Artculo 199 1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razn de su oficio o de sus relaciones laborales, ser castigado con la pena de prisin de 1 a 3 aos y multa de 6 a 12 meses. 2. El profesional que con incumplimiento de su obligacin de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, ser castigado con la pena de prisin de 1 a 4 aos, multa de 12 a 24 meses e inhabilitacin especial para dicha profesin por tiempo de 2 a 6 aos. Anlisis jurisprudencial Destaca la Sentencia del Tribunal Supremo 574/2001, de 4 de abril en la que se condena a una mdico residente, quien siendo requerida para prestar sus servicios profesionales de asistencia neurolgica a una persona a la que conoca por proceder ambas de la misma localidad, al acceder a su historial clnico advirti como antecedente quirrgico la existencia de dos interrupciones legales del embarazo, circunstancia

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sta que fue manifestada a su madre, la que posteriormente en aquella localidad comn lo comunic a un familiar de la paciente. Artculo 417 1. La autoridad o funcionario pblico que revelare secretos o informaciones de los que tenga conocimiento por razn de su cargo u oficio, y que no deban ser divulgados, incurrir en la pena de multa de 12 a 18 meses e inhabilitacin especial para empleo o cargo pblico por tiempo de 1 a 3 aos. Si de la revelacin a que se refiere el prrafo anterior, resultare grave dao para la causa pblica o para tercero, la pena ser de prisin de 1 a 3 aos, e inhabilitacin especial para empleo o cargo pblico por tiempo de 3 a 5 aos. 2. Si se tratara de secretos de un particular, las penas sern las de prisin de 2 a 4 aos, multa de 12 a 18 meses y suspensin de empleo o cargo pblico por tiempo de 1 a 3 aos. Mencin especfica merece el tema del intrusismo profesional, tambin tratado en la Norma Deontolgica, y tipificado en el artculo 403 del Cdigo Penal: El que ejerciere actos propios de una profesin sin poseer el correspondiente ttulo acadmico expedido o reconocido en Espaa de acuerdo con

la legislacin vigente, incurrir en la pena de multa de seis a doce meses. Si la actividad profesional desarrollada exigiere un ttulo oficial que acredite la capacitacin necesaria y habilite legalmente para su ejercicio, y no se estuviere en posesin de dicho ttulo, se impondr la pena de multa de tres a cinco meses. Si el culpable, adems, se atribuyese pblicamente la cualidad de profesional amparada por el ttulo referido, se le impondr la pena de prisin de seis meses a dos aos. La consumacin del delito exige la realizacin de actividades profesionales propias de la usurpada, encontrando en la casustica conductas de todo tipo: un mdico no especialista no puede dedicarse de manera continua al diagnstico y tratamiento de enfermedades incluidos en el cuadro de especialidades mdicas (13/06/90); realizar actos propios de la condicin de psiclogo cuando slo se posee un diploma de asistencia a unos cursos oficialmente no reconocidos (STS 15/ 10/92); protsico dental con ttulo de cirujano dentista obtenido en una universidad hispanoamericana, no homologado (STS 29/09/99). En el caso de recin licenciados no se estima este delito (STS 4/03/88: cuando se han cursado estudios y se han superado los exmenes y las pruebas, necesarios todos ellos para la obtencin de ttulo que habilite

para la realizacin de actos propios de una determinada profesin, no se perpetra la infraccin estudiada, aunque se ejerzan dichos actos antes de la expedicin y la obtencin del mentado ttulo, al que se tiene derecho siquiera falte la materialidad de dicha expedicin), habindose pronunciado la jurisprudencia del alto Tribunal en el mismo sentido en el supuesto del Mdico Interno Residente aunque realice actividades propias de la especialidad, dado que las mismas tienen lugar bajo la supervisin de su tutor.

Conclusiones
Habiendo quedado expuestas las ntimas relaciones entre la Deontologa Mdica y el Derecho Penal, e independientemente de las penas que pudieren imponerse ante determinadas conductas que atentan contra las ms bsicas normas ticas, no debemos olvidar que es este aspecto uno de los elementos fundamentales de la tan nombrada relacin mdicopaciente, como presupuesto constitutivo del ambiente moral cuyo respeto y observancia permitirn al facultativo evitar las conductas delictuosas referentes a los derechos del enfermo. Las buenas costumbres, son bienes que jams fallan[...] la educacin adecuadamente dirigida es un socorro poderoso de la virtud. Eurpides.

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BIBLIOGRAFA

RECOMENDADA

1. Cdigo de tica y Deontologa Mdica (Comisin Central de Deontologa, Derecho Mdico y Visado de la Organizacin Medica Colegial) (10-IX-99) (Revisado a 18 de febrero de 2003). 2. Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo 1198/2005, de 3 de marzo, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (BOE 3 de mayo de 2005). 3. Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS (BOE 16 de septiembre de 2006). 4. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias (BOE de 22 de noviembre de 2003). 5. Gracia, Diego. La deliberacin moral: el mtodo de la tica clnica. Med Clin (Barc) 2001; 117: 18-23. 6. Real Decreto 1018/1980, de 19 de mayo, por el que se aprueban los Estatutos Generales de la Organizacin Mdica Colegial y del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos. 7. Real Decreto 757/2006, de 16 de junio, por el que se aprueban los Estatutos Generales del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos (BOE de 17 de junio de 2006). 8. Ley 2/1974, de 13 de febrero, sobre Colegios Profesionales. 9. Constitucin espaola. 1978. Tecnos. 7. edicin. 1995. 10. Cdigo Penal (Ley Orgnica 10/1995, de 23 de noviembre) (Ley Orgnica 15/2003, de 25 de noviembre). Colex. 10. edicin. Julio 2005.

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Auxilio mdico asistencial a la Administracin de Justicia


Introduccin
En palabras del Magistrado de la Audiencia Nacional Baltasar Garzn, existe un gran paralelismo entre la profesin de Juez, que cuida de la salud legal de las personas, como responsable y garante de los derechos fundamentales de los ciudadanos e institucin que debe combatir las lacras que afectan al cuerpo social en general, y la profesin de Mdico, que debe cuidar el cuerpo y la mente de los pacientes, no resultando en absoluto extrao, infrecuente o desacostumbrado que el primero requiera la ayuda del segundo en la misin encomendada segn las particularidades de lo expuesto. Partiendo de lo complicado y delicado que siempre resulta el tratamiento jurdico de casos relacionados de manera directa o indirecta con la Medicina, el Juzgador buscar el asesoramiento de quien en virtud de su especial formacin (conocimientos cientficos, artsticos, tcnicos o prcticos) pueda ilustrarle sobre aquellos aspectos que desconoce y que resultan relevantes en el asunto a tratar hacindose necesaria la adquisicin de certeza sobre ellos, siendo generalmente el mdico forense el designado a estos efectos en su condicin de funcionario al servicio de la Administracin de Justicia, teniendo a su cargo, entre otras misiones, la evacuacin de informes y dictmenes que le sean solicitados a travs de los Institutos de Medicina Legal por los Juzgados, Tribunales, Fiscalas, oficinas del Registro Civil y otros rganos de la Administracin de Justicia, as como la asistencia tcnica que le sea requerida por los mismos en las materias de su disciplina profesional y con sujecin a lo establecido en las leyes procesales. (Real Decreto 296/1996, de 27 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento Orgnico del Cuerpo de Mdicos Forenses. Artculo 3). A pesar de esta disponibilidad de peritos forenses, en la sistemtica diaria de los Juzgados, existen determinados sucesos con consecuencias dainas sobre la salud, integridad fsica y psquica o incluso la vida del ser humano (que requerirn la intervencin judicial en cuanto a su repercusin jurdica, determinacin de la responsabilidad del autor e imposicin de la medida penal o civil que fuere aplicable), en los cuales el inicial conocedor de aqullos es efectivamente el mdico asistencial, quien al atender a la vctima, antes incluso de que interponga la denuncia correspondiente, se constituir en el comunicador del evento lesivo al Juzgado de guardia, a travs de la documentacin mdica que le fuere remitida directa o indirectamente a travs del paciente o las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado (supuesto de los denominados juicios rpidos) que efectiva-

mente deber emitirse en cumplimiento de este especial derecho del paciente (y requisito indispensable de todo acto mdico) segn lo dispuesto en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin Clnica. Los aspectos propios de los documentos mdico-legales sern objeto de estudio en los temas correspondientes. Como se comprender fcilmente, es de nuevo la Atencin Primaria el mbito donde ms frecuentemente se suscitan estas situaciones. No termina aqu el catlogo de casos en los que el facultativo del centro mdico puede ser requerido para prestar sus servicios profesionales a la Administracin de Justicia, abarcando aspectos tan desconocidos a priori como la atencin a detenidos en dependencias no judiciales (comisaras) o la realizacin de estudios necrpsicos en situaciones realmente excepcionales. Trataremos la sistemtica de decisin en los captulos siguientes. Si bien estas actuaciones deben ser consideradas como una de las principales ayudas a la Administracin de Justicia, debiendo reconocerse convenientemente esta misin fundamental de los mdicos, no podemos olvidar que la prestacin de colaboracin a los jueces en el curso de un procedimiento, es un deber recogido en el artculo 118 de nuestra Constitucin, alcanzando as la ms alta cualificacin jurdica, todo ello bajo la perspectiva de la necesaria comunicacin entre ambas Administraciones, que debe ser

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fomentada y facilitada por quienes prestamos nuestros servicios en estos dos campos tan diferentes y a la vez tan cercanos.

nario de polica ms prximo al sitio, si se tratar de un delito flagrante. Artculo 355: si el hecho criminal que motivare la formacin de una causa cualquiera, consistiere en lesiones, los mdicos que asistieren al herido estn obligados a dar parte de su estado y su adelanto en los perodos que se les sealen, e inmediatamente que ocurra cualquier novedad que merezca ser puesta en conocimiento del Juez instructor. El parte en cuestin no es otro que el parte judicial de lesiones, que trataremos en su tema correspondiente, como documento mdico legal complementario de la asistencia mdica prestada, destacando ahora nicamente la omisin del deber de perseguir delitos tipificado en el artculo 408 del Cdigo Penal: la autoridad o funcionario que, faltando a la obligacin de su cargo, dejare intencionadamente de promover la persecucin de los delitos de que tenga noticia o de sus responsables, incurrir en la pena de inhabilitacin especial para empleo o cargo pblico por tiempo de seis meses a dos aos. b) En el mbito legal, el testigo, a diferencia de la concepcin habitualmente aceptada desde una perspectiva general y abstracta, no es la persona que ha presenciado por s mismo un hecho enjuiciable, sino simplemente la que da testimonio de una cosa o la atestigua, es decir, la que declara ante la Justicia.

Actuacin del mdico como denunciante, testigo o perito


En las circunstancias referidas, el mdico asistir (auxiliar) al Juzgado, como consecuencia de la relacin establecida previamente con la vctima a consecuencia del hecho violento, bien como denunciante o bien como testigo o, sin haber conocido con anterioridad al paciente, por haber sido designado como perito. a) A efectos judiciales, el denunciante, es la persona que comunica, de manera verbal o escrita, a la autoridad pertinente un hecho punible del cual ha tenido conocimiento, aunque no lo haya presenciado personalmente o no le haya causado perjuicio, no interviniendo, por lo tanto, en el ulterior procedimiento judicial. Es el artculo 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal el que establece este deber de comunicacin, siendo el 355 el referido especficamente a los mdicos. Artculo 262: aqullos que por razn de su cargo, profesin u oficio, tuvieren noticia de algn delito pblico, estarn obligados a denunciarlo inmediatamente al Ministerio Fiscal, Tribunal competente, Juez de Instruccin y, en su defecto al municipal o funcio-

En el campo de la Sanidad, el mdico es testigo de la asistencia que ha realizado a la vctima del suceso violento que requiere la intervencin del Juzgado, testificando sobre la relacin diagnstica-teraputica establecida y sobre la prestacin efectuada. Se trata, por lo tanto, de un testigo cualificado cuya actuacin ante el Tribunal, siendo preguntado sobre los aspectos tcnicos de su actuacin, presenta lmites difusos con la pericial. La citacin para acudir al Juzgado como testigo puede realizarse en dos momentos procedimentales distintos; durante la instruccin (investigacin del delito; fase preparatoria) o en el momento de celebrarse el juicio oral (fase decisoria), siendo ste el supuesto ms habitual, tras haber redactado un parte o informe como consecuencia del servicio mdico realizado, cuya ratificacin, ampliacin y/o explicacin se considera necesaria. c) Se adquiere la condicin de perito, experto en una disciplina cuya aplicacin al caso de que se trate resulta indispensable en su correcta resolucin a efectos legales, cuando sin haber establecido esta relacin asistencial con el paciente, se le solicite por el Juzgado la evacuacin de un dictamen sobre los extremos del procedimiento cuya especial naturaleza as lo requiera. No debe confundirse esta funcin con la solicitud recibida para emitir un informe de ampliacin

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respecto del redactado previamente con ocasin de una asistencia realizada, quedando su evacuacin encuadrada dentro del derecho del paciente a la informacin escrita a pesar de lo particular de su peticin de origen (judicial). Centrndonos en la jurisdiccin penal que, como ya hemos explicado, es la que ms frecuentemente determina la colaboracin del mdico de Atencin Primaria en Juzgados y Tribunales, las principales caractersticas del testigo y del perito son las relativas a los aspectos de su nombramiento (citacin-designacin), obligacin de asistencia, posibilidad de abstencin (causas de recusacin), deber de secreto profesional y abono de gastos-honorarios, segn la Ley de Enjuiciamiento Criminal (LECrim.) (tabla 1). Sin olvidar lgicamente la concepcin deontolgica de estas especiales condiciones profesionales, considerada en el captulo siguiente. La citacin del mdico como testigo se realizar cuando el Juez de Instruccin le haga concurrir a su presencia, en virtud de poseer datos convenientes para la comprobacin

y averiguacin del delito y del delincuente (LECrim. Artculo 421). En un intento de no provocar inconvenientes laborales al testigo, derivados de su desplazamiento hasta el Juzgado, si se diera el caso de que ejerciera funciones pblicas, se dar aviso, al mismo tiempo que se practica la citacin, al superior inmediato para que le nombre sustituto durante su ausencia, si lo exigiese el inters o la seguridad pblica (LECrim. Artculo 425). Es el artculo 175 de la misma Ley el que nos indica el modelo utilizado por los Juzgados en sus citaciones, destacando del mismo la advertencia contenida en relacin al incumplimiento del ordenado, en cuanto a la multa impuesta ante la no concurrencia al primer llamamiento, y en cuanto a ser procesado como reo de un delito de denegacin de auxilio en el segundo requerimiento (Cdigo Penal. Ttulo XIX. Delitos contra la Administracin Pblica. Captulo III. De la desobediencia y denegacin de auxilio). El nombramiento del perito estar indicado cuando para conocer o apreciar algn hecho o circunstancia importante del caso fuesen necesarios o convenientes conocimien-

tos cientficos o artsticos (LECrim. Artculo 456), realizndose mediante oficio escrito remitido por correo (LECrim. Artculo 460), si bien si se tratar de una necesidad urgente podr hacerse el llamamiento verbalmente de orden del Juez (LECrim. Artculo 461). En cualquiera de los dos casos, se indicar clara y determinadamente el objeto de su informe (LECrim. Artculo 475). El requerimiento puede proceder bien de la Autoridad judicial bien del Ministerio Fiscal (Ley Orgnica 6/1985 de 1 de julio, del Poder Judicial, artculo 507) (Ley de Enjuiciamiento Criminal, artculos 346, 348, 456 y 458) (Reglamento Orgnico del Cuerpo Nacional de Mdicos Forenses, artculo 30.2). Los peritos pueden ser o no titulares, segn tengan ttulo oficial de una ciencia o arte cuyo ejercicio est reglamentado por la Administracin, o bien careciendo de ttulo oficial, posean, sin embargo, conocimientos o prcticas especiales en alguna ciencia o arte (LECrim. Artculo 457), teniendo preferencia los primeros frente a los segundos en cuanto a su designacin judicial (LECrim. Artculo 458). El Juez facilitar a los peritos los medios materiales necesarios para practicar la diligencia que les encomiende (LECrim. Artculo 485). El deber de actuar como testigo, afectar a todos quienes residan en el territorio espaol, tanto nacionales como extranjeros, que no estn impedidos (LECrim. Artculo 410); pronuncindose en el mismo sentido la Constitucin espaola en su artculo 118: es obligado cumplir las sentencias y dems resoluciones

Tabla 1
LECrim Nombramiento Testigo Perito Citacin: 421, 425, 175 Nombramiento: 456, 460, 461, 475 Titulacin: 457, 458 Medios: 485 410, 416, 420 Dispensacin: 416 416, 417.2, 445 722 465 462, 463 468

Deber de asistencia Abstencin (recusacin) Deber de secreto Gastos (honorarios)

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firmes de los Jueces y Tribunales, as como prestar la colaboracin requerida por stos en el curso del proceso y en la ejecucin de lo resuelto. Quedan nicamente dispensados de la obligacin de declarar los parientes del procesado y su abogado (LECrim. Artculo 416), no pudiendo tampoco ser obligados a testificar los eclesisticos sobre hechos que les fueran revelados en el ejercicio de las funciones de su ministerio, ni los funcionarios pblicos civiles y militares de cualquier clase que sean, cuando no pudieren hacerlo sin violar el secreto que por razn de sus cargos estuvieren obligados a guardar (LECrim. Artculo 417), circunstancia que de entrada no sera aplicable al mdico, dado que su condicin de testigo la ha adquirido por la denuncia de un delito, segn lo ya explicado, no entrando este tipo de hechos dentro del derecho de confidencialidad del paciente. En cualquier caso, si la declaracin solicitada abarcara otros datos sanitarios que excedieran del contenido del parte de lesiones y que fueran considerados objeto de secreto, pudiere resultar indicado solicitar al Juez la dispensa especfica de esta obligacin de sigilo antes de contestar a las preguntas realizadas. En este sentido debe tenerse en cuenta que no se consignarn en autos las manifestaciones de los testigos que el Juez estimase manifiestamente inconducentes para la comprobacin de los hechos objeto de estudio (LECrim. Artculo 445), lo cual junto con la austeridad en la respuesta solucionara el problema moral planteado.

El artculo 420 nos indica las consecuencias de incumplir con este mandato judicial, de manera que el que no concurriere al primer llamamiento judicial o se resistiere a declarar lo que supiere acerca de lo que le fuera preguntado, incurrir en multa, y si persistiere en su resistencia ser conducido en el primer caso a la presencia del Juez y procesado por un delito de denegacin de auxilio, y en el segundo caso ser tambin procesado por el de desobediencia grave a la Autoridad. Como vemos, las consecuencias de una rebelda muchas veces no del todo justificada pueden ser mucho ms desagradables que el hecho de acudir al juicio y someterse a las cuestiones planteadas por los Jueces, Fiscales y Abogados. En cuanto a la misin como perito, nadie podr negarse a acudir al llamamiento del Juez para desempear este servicio si no est legtimamente impedido, en cuyo caso, deber ponerlo en conocimiento de aqul en el acto de recibir nombramiento, para que se provea lo que haya lugar (LECrim. Artculo 462). Si se desatendiera este requerimiento, sin causa justificada, o bien si el mdico se negase a evacuar el informe interesado, se incurrir en las responsabilidades sealadas para testigos en el artculo 420 (LECrim. Artculo 463). El facultativo designado debe conocer que no podr prestar informe pericial si l mismo estuviese incluido en alguno de los supuestos del artculo 416 en relacin a las personas que no estn obligadas a declarar como testigos (LECrim Artculo 464). Esto resulta lgico teniendo en cuenta que es la impar-

cialidad en el dictamen una de las bases de esta prueba. Buscando igualmente garantizar la objetividad, se consideran como causas de recusacin de los peritos: el parentesco de consanguinidad o afinidad dentro del cuarto grado con el querellante o con el reo, el inters directo o indirecto en la causa o en otra semejante y la amistad o enemistad manifiesta (LECrim. Artculo 468). Ser castigado con pena de multa, a no ser que el hecho diere lugar a responsabilidad criminal, el supuesto de que el perito emita su informe, hallndose comprendido en alguno de los casos del artculo 464, sin poner antes esta circunstancia en conocimiento del Juez que le hubiese nombrado. Bajo la ptica deontolgica, no se considera compatible peritar a un paciente a quien se ha atendido clnicamente, no confundindolo con la ampliacin de dictmenes diagnsticos y teraputicos ya emitidos, segn hemos indicado anteriormente. El deber de secreto no se plantea en las periciales en virtud de su especial funcin de ilustrar al Juzgador, circunstancia sta de la que debe informarse al sujeto de estudio, quien podr limitar los datos aportados como estime oportuno, debiendo recprocamente ceirse el mdico a informar sobre lo solicitado por el Juzgado, con la excepcin hecha al conocimiento durante el estudio de la comisin de un delito por el paciente, en cumplimiento del deber general de denunciar este tipo de sucesos, sin que el facultativo quede eximido por razn de secreto

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profesional (Cdigo de tica y Deontologa Mdica de 1999. Artculo 41.2: El mdico perito debe comunicar previamente al interesado el ttulo en virtud del cual acta, la misin que le ha sido encargada y por quin. Si el paciente se negara a ser examinado, el mdico renunciar a hacerlo y se limitar a poner tal extremo en conocimiento del mandante). Para concluir este aspecto, en relacin al incumplimiento de los deberes de acudir a juicio, bien como testigo, bien como perito, recogemos el artculo 463.1 del Cdigo Penal en cuanto al delito de obstruccin a la justicia: el que, citado en legal forma, dejare voluntariamente de comparecer, sin justa causa, ante un Juzgado o Tribunal en proceso criminal con reo en prisin provisional, provocando la suspensin del juicio oral, ser castigado con la pena de arresto de doce a dieciocho fines de semana y multa de seis a nueve meses. En la pena de multa de seis a nueve meses incurrir el que, habiendo sido advertido lo hiciere por segunda vez en causa criminal sin reo en prisin, haya provocado o no la suspensin. La indemnizacin al testigo por los gastos de viaje y salario perdido con motivo de su comparecencia a declarar, es un derecho recogido en el artculo 722 de la LECrim. En la misma lnea doctrinal, los que acten como peritos prestando informe en virtud de orden judicial tendrn derecho a reclamar los honorarios e indemnizaciones que sean justos, si no tuvieren, en concepto de tales peritos, retribucin fija satisfecha por el Estado, por la Provincia o por el Municipio

(LECrim. Artculo 465). En este aspecto hemos de destacar de nuevo la peticin de informes complementarios a los ya emitidos al haber atendido al paciente, los cuales no daran lugar a compensacin econmica alguna en virtud de ser la expresin material del cumplimiento de un derecho del paciente (consignacin por escrito de su informacin asistencial). Recordemos en el mismo sentido el artculo 11 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica de 1999: 1. Es derecho del paciente obtener un certificado mdico o informe realizado por el mdico que le ha atendido, relativo a su estado de salud o enfermedad o sobre la asistencia prestada. Su contenido ser autntico y veraz y ser entregado nicamente al paciente o a la persona por l autorizada. 2. El mdico certificar slo a peticin del paciente, de su representante legalmente autorizado o por imperativo legal. Especificar qu datos y observaciones ha hecho por s mismo y cules ha conocido por referencia. Si del contenido del dictamen pudiera derivarse algn perjuicio para el paciente, el mdico deber advertrselo.

cia judicial para cuyo dictado se ha evacuado. A pesar de que la legislacin slo hace referencia a la prueba pericial en cuanto a su carcter no vinculante y libre apreciacin por Jueces y Tribunales segn las reglas de la sana crtica, sin estar obligados a sujetarse al dictamen de los peritos (LECrim. Artculo 632), lo cual es del todo lgico, dado que de otra manera seran los expertos quienes juzgaran y no los profesionales de la Judicatura, las premisas y condiciones que exponemos a continuacin sern aplicables tambin a la figura del testigo y a la del mdico redactor de un parte, informe o certificado. Decir nicamente que el concepto de sana crtica no est perfectamente perfilado, debiendo acudir a diferentes sentencias del Tribunal Supremo para comprender los lmites de su extensin (STS 4/03/94: las reglas de la sana crtica es decir de la lgica interpretativa y el comn sentir de las gentes..., las normas de convivencia diaria...), exigindose que el Juzgador motive su decisin de no aceptar el resultado del peritaje, expresando en la sentencia los motivos por los que rechaza la peritacin o estima preferente otras pruebas. Clsicamente, las condiciones indispensables del mdico informante (concepto que englobara los tres mencionados), con independencia de la formacin terica y/o prctica exigida, han sido las virtudes (caractersticas morales) propias del sujeto ecunime e imparcial, representadas por la objetividad y la prudencia, revestidas del concre-

Aspectos deontolgicos del auxilio mdico legal


Una de las cuestiones fundamentales en cuanto al actuar del mdico como denunciante, testigo o perito, es entender la repercusin de su dictamen profesional sobre la senten-

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to sentido jurdico que exige su actuacin ante un Tribunal de Justicia. El facultativo objetivo, fundamentar su estudio y dictamen final en hechos verificados cientficamente, evitando cualquier tipo de prejuicio, elucubracin a priori o ideas a favor o en contra del suceso enjuiciado y respecto del paciente, supeditndose a lo que puede comprobarse con fiabilidad, siendo realista, dando a cada hecho su verdadero y justo valor y significacin, no aportando opiniones personales sesgadas, sino un criterio cientfico, no una simple opinin. La prudencia se traducir en la adquisicin de humildad intelectiva en cuanto a conocer las limitaciones propias respecto de lo interesado por el Juzgado; tal y como apunta Brouardel la calidad ms excelsa del perito no es la vastedad de sus conocimientos, sino la exacta nocin y lmite entre lo que conoce con fundamento y lo que ignora. La humilde manifestacin de esta ignorancia es una de las estrategias ms efectivas para alcanzar el convencimiento del foro en cuanto a transmitirle la integridad profesional que debe caracterizar al mdico, no solo en este campo, sino en toda su actividad de servicio. El espritu jurdico permite conocer y comprender el objetivo de la actividad informante en s misma y las consecuencias de sus conclusiones (el verdadero alcance de la misin mdico legal), las cuales a pesar de ser sometidas al tamiz interpretativo del Juzgador, tendrn una repercusin innegable en la creacin de una determinada corriente de opi-

nin, principalmente en quien carece de formacin especial para contrastar los datos aportados. Segn estos criterios, determinadas condiciones del mdico, no siempre independientes de intereses de distinta ndole, le convertirn cuanto menos en no recomendable para estas funciones de auxilio judicial. Simonn, autor clsico en el mbito Forense, las resume en una frase que no podemos permitirnos no incluir en este captulo, a pesar de lo repetido de su mencin: las taras incompatibles con la misin del perito estn representadas por la deshonestidad que envilece y degrada, la ignorancia que hace no dudar de nada y el orgullo que ciega. Finalizaremos recordando que las obligaciones ticas recogidas en nuestro Cdigo de Deontologa Mdica tambin son de total y completa aplicacin a esta actividad sanitaria, destacando adems el artculo 22 en cuanto que no son ticas las prcticas inspiradas en el charlatanismo, las carentes de base cientfica y los procedimientos ilusorios.

este documento mdico legal (testigo) o bien su designacin para realizar un estudio mdico concreto de naturaleza no asistencial (perito). Como ya adelantamos, son ms los supuestos en los que el facultativo puede contactar con el mbito judicial en su condicin de auxiliar, y as podramos hacer referencia a la atencin a detenidos, a la recogida de muestras con fines analticos toxicolgicos y a la cada vez ms excepcional sustitucin del mdico forense o colaboracin con el mismo. a) La asistencia a quien se encuentre detenido por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, es un derecho de la persona en tal situacin, que puede ser ejercitado por el mismo en dos momentos distintos, bien durante su estancia en dependencias policiales, o bien una vez ha sido puesto a disposicin judicial encontrndose en las instalaciones del Juzgado tras haber finalizado con la investigacin de aqullos. En el primer supuesto, la solicitud del sujeto en cuestin de ser reconocido por un mdico, ha de ser entendida como una peticin de asistencia sanitaria de naturaleza diagnstica y teraputica urgente (con mayor o menor entidad en cuanto al motivo real de consulta). Las circunstancias que dan lugar habitualmente a esta situacin, son la presencia de cuadros de intoxicacin o de sndromes de abstinencia a sustancias y el padecimiento de lesiones (por lo general imputadas a los referidos Cuerpos y Fuerzas de Segu-

Requerimientos especiales de la Administracin de Justicia


Resumiendo lo expuesto hasta el momento, las actuaciones ms habituales del mdico ante un Tribunal, son la emisin de un parte de lesiones o informe de asistencia urgente por un suceso violento de naturaleza antijurdica (denunciante), su comparecencia en el Juzgado para ratificarse o ampliar lo expuesto en

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ridad del Estado y frecuentemente autoinflingidas). Este mismo criterio sera aplicable incluso a las peticiones de certificacin de no presentar lesiones, en cuanto que la verificacin de este aspecto requiere necesariamente una exploracin del detenido, una prestacin diagnstica que resulta negativa en cuanto a la inexistencia de cuadro lesivo alguno. Todo ello conjuntamente con el derecho que tiene todo usuario del Sistema Nacional de Salud de obtener informes y certificados acreditativos de su estado de salud, lo cual debe considerarse a pesar de las particularidades del caso concreto. Recalcamos de nuevo la necesaria constancia escrita de la atencin clnica dispensada, no slo como exigencia del paciente, sino como derecho del mdico para justificar su actuacin donde fuere necesario, siendo especialmente cauto en relacin al tema de la simulacin y disimulacin de lesiones. Es en este momento cuando no resulta desacostumbrado que el mdico de Atencin Primaria sea requerido al efecto indicado, solicitando su presencia en la Comisara o Cuartel de la Guardia Civil donde est el paciente (usuario detenido) o trasladando al mismo al Centro de Salud o Servicio de Urgencias ms prximo. Las medidas de seguridad han de extremarse en cualquier caso. El artculo 520.2.f, de la LECrim. recoge claramente el derecho de toda persona detenida o pre-

sa, a ser reconocido por el mdico forense o su sustituto legal, y, en su defecto, por el de la institucin en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras Administraciones Pblicas, sin que la denominada ley de juicios rpidos haya introducido modificaciones a este respecto (Ley 38/2002, de 24 de octubre, de reforma parcial de la LECrim., sobre procedimiento para el enjuiciamiento rpido e inmediato de determinados delitos y faltas, y de modificacin del procedimiento abreviado). Con el fin de fomentar y afianzar la necesaria comunicacin entre Medicina Asistencial y Medicina Legal, ante cualquier duda o complejidad tcnica de valoracin, no debe dudarse la puesta en conocimiento del Juzgado de guardia. En el segundo supuesto, la asistencia y vigilancia facultativa a los detenidos que se encuentren a disposicin judicial es una funcin reservada al mdico forense, a pesar de que las motivaciones de esta solicitud del usuario son las mismas que las expuestas al mdico asistencial, en cuanto al derecho que se le reconoce, del cual es de nuevo informado al tomarle declaracin en el Juzgado. Esta actuacin forense tendr un carcter ms pericial que diagnstica y teraputica, en cuanto al inicial carcter urgente de las lesiones u otros cuadros que hubiera podido sufrir, los cuales habran sido atendidos previamente en el mbito asistencial.

b) En nuestros das, la seguridad en el trfico rodado es una de las mayores preocupaciones de las Autoridades, habindose instaurado un sistema de penalizacin de la conduccin de vehculos a motor bajo la influencia de bebidas alcohlicas, drogas txicas y estupefacientes que requiere su determinacin cualitativa y cuantitativa en aire espirado y en sangre, habindosele reservado al personal sanitario la toma de la segunda de estas muestras, pudiendo darse, as, el caso de que el mdico fuere requerido a estos fines. La referida Ley de juicios rpidos que acabamos de mencionar, especifica en su artculo 796.7. que la la prctica de los controles de alcoholemia se ajustar a lo establecido en la legislacin de seguridad vial. No obstante, cuando se practicare anlisis de sangre u otro anlogo, se requerir al personal sanitario que lo realice para que remita el resultado al Juzgado de guardia por el medio ms rpido, y en todo caso antes del da y hora de la citacin a que se refieren las reglas anteriores. El Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento General de Circulacin para la aplicacin y desarrollo del texto articulado de la ley sobre trfico, circulacin de vehculos a motor y seguridad vial aprobado por Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de marzo, habilita a los agentes encargados de la vigilancia del trfico a la prctica de pruebas de deteccin alcohlica mediante

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aire espirado, recogiendo en su artculo 26 que el personal sanitario vendr obligado en todo caso a proceder a la obtencin de muestras y a remitirlas al laboratorio correspondiente, y a dar cuenta del resultado de las pruebas que se realicen, a la autoridad judicial, a los rganos perifricos del organismo autnomo, Jefatura Central de Trfico, y cuando proceda a las autoridades municipales competentes. Entre los datos que comunique el personal sanitario a las mencionadas autoridades u rganos, figurarn, en su caso, el sistema empleado en la investigacin de la alcoholemia, la hora exacta en que se tom la muestra, el mtodo empleado en su conservacin y el porcentaje de alcohol en sangre que presente el individuo examinado. Como vemos, esta colaboracin indirecta con la Administracin de Justicia presenta un aspecto puramente pericial (no asistencial), conllevando las tareas de recogida de muestra, envo al laboratorio, anlisis, evacuacin de informe y remisin del mismo. Considerndose trascendental a efectos legales el aseguramiento de la denominada cadena de custodia (conjunto de procedimientos acreditativos de la adecuada recogida, embalaje y envo de muestras), el mdico encargado del caso deber prestar especial atencin en la adecuada consignacin escrita de estos puntos en cuanto a la responsabilidad que pudiere exigrsele al respecto (tabla 2).

Tabla 2
Identificacin del sujeto de estudio Nombre: Edad: Apellidos: Domicilio: DNI, pasaporte:

Datos de toma de muestra Fecha: Centro Sanitario: Tipo de muestra: N. de tubos: Precinto n.: Conservante: Hora:

Tipo de desinfeccin de la piel: Datos del facultativo quien realiza la extraccin Nombre y apellidos: Firma

Colegiado n.:

Datos del facultativo quien realiza el etiquetado y empaquetado Nombre y apellidos: Firma Colegiado n.:

Fecha y hora: Datos del transporte Identificacin: Firma

Fecha y hora de recogida:

En cuanto a la sistemtica de la toma, nos remitimos a la Orden de 8 de noviembre de 1996 por la que se aprueban las normas para la preparacin y remisin de muestras objeto de anlisis por el Instituto de Toxicologa, cuya explicacin pormenorizada excede el objetivo de este tema. c) Actualmente, en los ltimos aos hemos asistido a un proceso de modernizacin de la Medicina Forense en nuestro pas, articu-

lada mediante la creacin de los denominados Institutos de Medicina Legal, que ha supuesto una radical modificacin de los modelos de organizacin tradicionales, lo cual, entre otras cuestiones, ha permitido reducir casi completamente la necesidad de requerir la asistencia del mdico asistencial para sustituir o colaborar con el forense, contndose ahora con equipos de profesionales que asumen este tipo de cuestiones.

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El facultativo, la deontologa y la ley

Tabla 3
Auxilio y sustitucin forense Ley Orgnica del Poder Judicial (Ley Orgnica 6/1985 de 1 de julio). Art. 507. Ley de Enjuiciamiento Criminal. Reglamento Orgnico del Cuerpo de Mdicos Forenses. Art. 346, 348 Art. 30.2

se fotografas y sealando sobre el lugar la posicin exacta que ocupaba. En estos casos, la misin del mdico se limitar a certificar la realidad del fallecimiento (aun cuando no pudiere determinar con fiabilidad la causa exacta de la muerte), permitindose con ello proceder al referido traslado del cadver al efecto de realizar la correspondiente autopsia por el mdico forense.

A pesar de ello, permanecen plenamente vigentes determinados preceptos legales en los que se recoge esta cuestin, calificada de obligacin para el facultativo. El contenido de todas ellas (tabla 3) es muy similar en cuanto a que los mdicos titulares de los servicios oficiales de sanidad, sustituirn a los mdicos forenses en las intervenciones que en caso de urgencia, le sean encomendadas por la Autoridad Judicial o Fiscal, y que en caso necesario los auxiliarn. Ms delicado, aunque en verdad anecdtico por lo extraordinario, es el requerimiento del mdico asistencial para la prctica de una autopsia, como perito nico o como colaborador del forense, en virtud del artculo 343 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal: en los sumarios a que se refiere el artculo 340 (muerte violenta o sospechosa de criminalidad) [...] se proceder a la autopsia del cadver por los mdicos forenses, o en su caso por los que el Juez designe.... Ms habitual, aunque igualmente muy limitada, es la solicitud de intervenir en el acto del levantamiento de cadveres hallados en lugares de trnsito y similares, en virtud de las funciones encomendadas segn la reforma de la LECrim.

Ley 38/2002, de 24 de octubre, de reforma parcial de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, sobre procedimiento para el enjuiciamiento rpido e inmediato de determinados delitos y faltas, y de modificacin del procedimiento abreviado (Ley de juicios rpidos). Art. 770: La Polica Judicial acudir de inmediato al lugar de los hechos, y realizar las siguientes diligencias: 1.: Requerir la presencia de cualquier facultativo o personal sanitario que fuere habido para prestar, si fuere necesario, los oportunos auxilios al ofendido. El requerido, aunque slo lo fuera verbalmente, que no atienda sin justa causa el requerimiento ser sancionado con una multa de 500 a 5.000 euros, sin perjuicio de la responsabilidad criminal en que hubiere podido incurrir. 4.: Si se hubiere producido la muerte de alguna persona y el cadver se hallar en la va pblica, en la va frrea o en otro lugar de trnsito, lo trasladar al lugar prximo que resulte ms idneo dentro de las circunstancias, restableciendo el servicio interrumpido y dando cuenta de inmediato a la Autoridad Judicial. En las situaciones excepcionales en que haya que adoptarse tal medida de urgencia, se resear previamente la posicin del interfecto, obtenindo-

Conclusiones
La denuncia, testifical y pericia mdico-legal adecuada, exige equilibrar la esfera de la Medicina y del Derecho, sin olvidar en ningn momento el fin perseguido y la proporcionalidad de los medios utilizados. Las connotaciones desagradables de este contacto se derivan en mltiples ocasiones del simple desconocimiento mutuo de ambos medios, debiendo establecerse las pautas adecuadas de comunicacin entre los profesionales de los mismos, muchas veces ms efectivas a nivel personal que institucional, huyendo siempre de planteamientos extremos impositivos, buscando acuerdos y asumiendo responsabilidades compartidas. Cuando los Tribunales o Autoridades apelan a nuestro Ministerio para que emitamos una opinin acerca de hechos que someten a nuestro juicio, no es solamente ciencia lo que piden, sino tambin moralidad. Pedro Mata

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BIBLIOGRAFA

RECOMENDADA

1. Real Decreto 296/1996, de 27 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento Orgnico del Cuerpo de Mdicos Forenses. 2. Constitucin Espaola. 1978. Tecnos. 7. edicin. 1995. 3. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin Clnica (BOE 15 de noviembre de 2002). 4. Ley de Enjuiciamiento Criminal (Real Decreto de 14-IX-1882). Civitas. 10. edicin. 1989. 5. Ley 38/2002, de 24 de octubre, de reforma parcial de la LECrim., sobre procedimiento para el enjuiciamiento rpido e inmediato de determinados delitos y faltas, y de modificacin del procedimiento abreviado (BOE 28 de octubre de 2002). 6. Cdigo Penal (Ley Orgnica 10/1995, de 23 de noviembre) (Ley Orgnica 15/2003, de 25 de noviembre). Colex. 10. edicin. Julio 2005. 7. Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento General de Circulacin para la aplicacin y desarrollo del texto articulado de la ley sobre trfico, circulacin de vehculos a motor y seguridad vial aprobado por Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de marzo (BOE 23 de diciembre de 2003).

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El facultativo, la deontologa y la ley

Responsabilidad profesional mdica


Introduccin
Que la Medicina es una ciencia inexacta, resulta un hecho que ha sido constatado en multitud de ocasiones y circunstancias, si bien no por ello se admiten con sencillez los resultados lesivos derivados del proceder sanitario. Daos que en s mismos determinarn la asuncin de una responsabilidad para el facultativo, como calidad de ser responsable (digno de crdito) en el sentido de cumplir con el deber general de toda persona de responder de las consecuencias de sus actos (de satisfacer el perjuicio causado cuando as lo exija la naturaleza de una obligacin), estando efectivamente obligado el trabajador en abstracto a resarcir los menoscabos causados al receptor de sus servicios, cuando los mismos fueren consecuencia de la vulneracin de sus derechos, es decir del incumplimiento de las obligaciones profesionales. Siendo la vida y la integridad fsica, los dos elementos bsicos de actuacin de la Medicina, a la vez que derechos fundamentales reconocidos en nuestra Constitucin (artculo 15), se entender fcilmente la repercusin que este tipo de sucesos tendr a nivel general en nuestra comunidad, olvidndose en muchas ocasiones que es precisamente la actividad sanitaria una de las conductas profesionales que al enfrentarse al riesgo (al intentar superar la enfermedad), adquiere una trascendencia vital sobre la persona del paciente, constituyndose as en una de las profesiones ms proclives a la problemtica referente a la responsabilidad, tal y como ha reconocido el Tribunal Supremo en su jurisprudencia: STS 18/11/91: la conducta de los tcnicos sanitarios ha de entenderse en su justa valoracin, habida cuenta de que se trata de una de las actividades humanas que ms riesgo puede originar y proyectar al incidir directamente sobre la persona, con un plus especial de peligrosidad al tratarse de una ciencia inexacta en la que inciden elementos extraos de difcil previsibilidad. La responsabilidad del mdico y del personal sanitario, proceder cuando en el tratamiento efectuado al paciente, se incida en conductas descuidadas de las que resulte un proceder irreflexivo, la falta de adopcin de cautelas de uso generalizado o la ausencia de pruebas, investigaciones o verificaciones precisas consideradas como imprescindibles para seguir el curso del estado del paciente. El reproche de culpabilidad en esos casos, viene dado no tanto por el error, si lo hubiere (a menos que por su entidad y dimensiones constituya una equivocacin inexcusable) sino por la dejacin, abandono, negligencia y descuido de la atencin que aqul requiere. STS 2. 8/06/94: la exigencia de responsabilidad al mdico presenta siempre graves dificultades porque la ciencia que profesan es inexacta por

definicin; confluyen en ella factores y variables totalmente imprevisibles que provocan serias dudas sobre la causa determinante del dao, y a ello se aade la necesaria libertad del mdico que nunca llega a caer en audacia o aventura. Si bien pudiere parecer que el tema de la responsabilidad mdica es un aspecto propio de la sociedad moderna, nada ms lejos de la realidad, abordar esta faceta del ejercicio de la Medicina conlleva remontarnos en verdad al nacimiento de nuestra ciencia, y as ya en el Cdigo de Hamurabbi (siglo XVIII a.C.) se recoge la exigencia de la sociedad hacia el mdico, quien tomando decisiones sobre algo tan significativo e importante para el ser humano como su salud, su vida y su existencia, lgicamente ha de responsabilizarse de sus consecuencias como fundamento principal de su relacin con el mismo: si un mdico abre a alguien una gran herida con un cuchillo de bronce y lo mata, o si vaca a alguien una cavidad con el cuchillo de bronce y le deja sin ojo, se le debern cortar las manos.... De igual manera en la tradicin Occidental podemos hallar las races de esta cuestin, y as en el Juramento Hipocrtico (siglo IV a.C.) se matiza: ...ahora, si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos de la vida y el arte sean mos, que sea siempre honrado por todos los hombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro. Lo que s que es cierto es que la sociedad actual, con sus caractersticas y particularidades, ha venido fomentando desde hace mucho tiempo un indebido e injustificado

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sentido de litigiosidad y querulancia, siendo ste un fenmeno que no ha pasado inadvertido en el caso de la Medicina y la actividad sanitaria en general, considerada por un amplio sector de la ciudadana como un bien de consumo ms, dentro del catlogo de servicios pblicos de los cuales es beneficiaria y titular. Con demasiada frecuencia estamos presenciando lamentables espectculos judiciales, aderezados por toda una serie de medios de comunicacin vidos de polmica, en los que ante mnimos resultados lesivos plenamente explicables dada la complejidad de la ciencia mdica, se solicitan indemnizaciones desproporcionadas, sin menoscabo de recurrir a la jurisdiccin penal y sin poder dejar de mencionar las repercusiones de todo ello sobre la dignidad profesional del denunciado, en cuanto a su honor e imagen pblica, algo sumamente importante para quien atiende a otras personas como aspecto fundamental de su quehacer laboral. Aun aceptando plenamente este planteamiento, en cuanto a identificar en la base de muchas demandas judiciales circunstancias tan variadas como el desequilibrio entre las expectativas y los servicios disponibles, la distorsin en la comunicacin y entendimiento mutuo mdico-paciente o la simple disconformidad con la atencin recibida, tambin hemos de tomar conciencia de que en los Tribunales de Justicia nos encontramos con casos de verdadera inobservancia de los deberes de cuidado ms elementales por parte del sanitario, de los cuales debe responder en el sentido que proceda, de la manera que

resulte legalmente indicada, partiendo del hecho de que la salud no puede ser considerada como un derecho en s mismo, sino que ser su proteccin el deber del mdico, pero en su concepcin de obligacin tcnica de asistencia, de medios, de servicios (incluyendo la continuidad de cuidados y la informacin, principalmente de los riesgos de la asistencia), nunca de resultados. La curacin del paciente en muchos casos ni puede, ni podr nunca conseguirse, dada la naturaleza mortal del hombre, los niveles a que llega la ciencia mdica (insuficientes para determinadas enfermedades) y, finalmente, la circunstancia de que no todos los individuos reaccionan de igual manera ante los tratamientos de que dispone la Medicina actual. El facultativo en modo alguno debe comprometerse a obtener unos resultados especficos de su actividad asistencial, en base a la perturbacin e influencia en el fin perseguido de mltiples factores imponderables tanto endgenos (propios del paciente) como exgenos (organizacin sanitaria, lugar, tiempo...) que pueden menoscabarlo. Queda fuera del campo de la Atencin Primaria (y de nuestro objeto de estudio), la Medicina denominada voluntaria, en la cual el paciente (ms bien usuario, cliente) no busca la curacin de una dolencia patolgica, sino el mejoramiento de un aspecto fsico o esttico u objetivos ms concretos dentro de las intervenciones quirrgicas anticonceptivas (ligadura de trompas, vasectoma), en cuyo supuesto se propicia la exigencia de una mayor

garanta en la obtencin del resultado que se persigue. La jurisprudencia del Tribunal Supremo fundamenta este criterio (STS8/ 05/91; STS 20/02/92; STS 13/10/ 92; STS 2/02/93; STS 7/07/93; STS 15/11/93...).

Responsabilidad de medios en el Cdigo de tica y Deontologa Mdica


Este deber de servicios (cuyo anlisis retomaremos cuando tratemos del tema de la denominada lex artis ad hoc), es adems una de las cuestiones ms importantes que se contiene repetidamente en el Cdigo de tica y Deontologa Mdica de 1999 publicado el 10 de septiembre de este ao por la Comisin Central de Deontologa, Derecho Mdico y Visado de la Organizacin Mdica Colegial espaola, matizndose las siguientes responsabilidades respecto de los mismos, sobre la base de los principios clsicos de beneficencia y no maleficencia:

Rendimiento ptimo (gestin adecuada)


Artculo 6 1. El mdico ha de ser consciente de sus deberes profesionales para con la comunidad. Est obligado a procurar la mayor eficacia de su trabajo y el rendimiento ptimo de los medios que la sociedad pone a su disposicin. Artculo 18 1. Todos los pacientes tienen derecho a una atencin mdica de cali-

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El facultativo, la deontologa y la ley

dad humana y cientfica. El mdico tiene la responsabilidad de prestarla, cualquiera que sea la modalidad de su prctica profesional y se compromete a emplear los recursos de la ciencia mdica de manera adecuada a su paciente, segn el arte mdico, los conocimientos cientficos vigentes y las posibilidades a su alcance. Artculo 27 1. El mdico tiene el deber de intentar la curacin o mejora del paciente siempre que sea posible. Y cuando ya no lo sea, permanece su obligacin de aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo, an cuando de ello pudiera derivarse, a pesar de su correcto uso, un acortamiento de la vida. En tal caso, el mdico debe informar a la persona ms allegada al paciente y, si lo estima apropiado, a ste mismo. Artculo 37 1. El mdico est obligado a promover la calidad y la excelencia de la institucin en que trabaja. Secundar lealmente las normas que tiendan a la mejor asistencia de los enfermos.

Renuncia ante determinados procedimientos


Artculo 18 2. El mdico no debe indicar exploraciones o tratamientos que no tienen otro fin que su proteccin. La Medicina defensiva es contraria a la tica mdica. Artculo 21 2. En tanto las llamadas Medicinas no convencionales no hayan conseguido dotarse de base cientfica, los mdicos que las aplican estn obligados a informar a los pacientes, de forma clara e inteligible, de su carcter complementario. Artculo 27 2. El mdico no deber emprender o continuar acciones diagnsticas o teraputicas sin esperanza, intiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explcita del paciente a rechazar el tratamiento para prolongar su vida y a morir con dignidad. Y cuando su estado no le permita tomar decisiones, el mdico tendr en consideracin y valorar las indicaciones anteriores hechas por el paciente y la opinin de las personas vinculadas responsables.

causas, se deteriora su capacidad de juicio o su habilidad tcnica, deber pedir inmediatamente consejo a algn compaero de su absoluta confianza para que le ayude a decidir si debe suspender o modificar temporal o definitivamente su actividad profesional. 3. Si el mdico no fuera consciente de tales deficiencias y stas fueran advertidas por otro compaero, ste est obligado a comunicrselo y, en caso necesario, lo pondr en conocimiento del Colegio de Mdicos, de forma objetiva y con la debida discrecin. No supone esta actuacin faltar al deber de confraternidad, porque el bien de los pacientes ha de ser siempre prioritario.

Denuncia de deficiencias y carencias


Artculo 6 2. Siendo el sistema sanitario el instrumento principal de la sociedad para la atencin y promocin de la salud, los mdicos han de velar para que en l se den los requisitos de calidad, suficiencia asistencial y mantenimiento de los principios ticos. Estn obligados a denunciar las deficiencias, en tanto puedan afectar a la correcta atencin de los pacientes. Artculo 20 1. El mdico debe disponer de libertad de prescripcin y de las condiciones tcnicas que le permitan actuar con independencia y garanta de calidad. En caso de que no se cumplan esas condiciones deber informar de ello al organismo gestor de la asistencia y al paciente. 2. Individualmente o por mediacin de sus Organizaciones el mdico debe

Deber de actualizacin (formacin continuada)


Artculo 21 1. El ejercicio de la Medicina es un servicio basado en el conocimiento cientfico, en la destreza tcnica y en actitudes ticas, cuyo mantenimiento y actualizacin son un deber individual del mdico y un compromiso de todas las organizaciones y autoridades que intervienen en la regulacin de la profesin.

Conciencia de autolimitacin (deber de abstencin)


Artculo 19 1. El mdico debe abstenerse de actuaciones que sobrepasen su capacidad. En tal caso, propondr que se recurra a otro compaero competente en la materia. 2. Si un mdico observara que por razn de edad, enfermedad u otras

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llamar la atencin de la comunidad sobre las deficiencias que impiden el correcto ejercicio de su profesin. Artculo 37 1. Pondr en conocimiento de la direccin del centro las deficiencias de todo orden, incluidas las de naturaleza tica, que perjudiquen esa correcta asistencia. Y si no fueran corregidas las denunciar ante el Colegio de Mdicos o a las autoridades sanitarias, antes de hacerlo a otros medios. La equivalencia legal de estos deberes se ampliar en los captulos correspondientes. En definitiva, no se trata como decimos, por lo tanto, de una obligacin de curar al enfermo, sino de proporcionarle con diligencia y plena dedicacin todos los cuidados que requiera, todos los disponibles segn el estado de la ciencia, todo ello en equilibrio con el principio de justicia, siguiendo el precepto del artculo 3 del Convenio para la proteccin de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biologa y la Medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina) firmado en Oviedo el 4 de abril de 1997: las partes, teniendo en cuenta las necesidades de sanidad y los recursos disponibles, adoptarn las medidas adecuadas con el fin de garantizar, dentro de su mbito jurisdiccional, un acceso equitativo a una atencin sanitaria de calidad apropiada. En conclusin, tal es la importancia que se le concede a este tema de la responsabilidad profesional del mdico, que en el programa forma-

Tabla 1
Jurisdiccional Penal (A) Civil (B) De origen penal. De origen contractual. De origen extracontractual. Funcionarial (Disciplinaria). Estatutaria.

Administrativa (C) Corporativa (colegial) Deontolgica (D)

tivo de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria aprobado por la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo 1198/2005, de 3 de marzo, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (BOE 3-V-05), en su Punto 8 dedicado a los Contenidos formativos del rea docente de competencias esenciales se dedica el Punto 8.3 a La gestin de la atencin, presentndose como uno de sus contenidos La responsabilidad civil y mdico-legal (Punto 8.3.6) considerndose todas sus actividades dentro de un nivel de responsabilidad primario: problemas, cuya identificacin, evaluacin y tratamiento, en el 90% de los casos debe de ser capaz de realizar el mdico de Familia sin consultar con otro nivel asistencial.

lugar al nacimiento de las diferentes responsabilidades jurisdiccionales y a la corporativa de manera simultnea, dado que estos distintos tipos se fundamentan en los variados sectores del ordenamiento jurdico, siendo, por lo tanto, independientes entre s y, como decimos compatibles. Es esta independencia, la circunstancia que posibilita el hecho de que una jurisdiccin se pronuncie por la inexistencia de responsabilidad, sin ser ello obstculo para que otra jurisdiccin s la aprecie.

Responsabilidad penal
Tiene lugar cuando el hecho incriminado al mdico constituye una infraccin legal tipificada como delito o falta en el Cdigo Penal, quedando representada por la obligacin de cumplir las penas o medidas de seguridad impuestas en el mismo para cada una de estas conductas. Su inters principal no es otro que el sostenimiento del ordenamiento jurdico y el orden pblico.

Tipos de responsabilidad
Segn el mbito jurisdiccional o corporativo colegial en el que se le exija al mdico atender la responsabilidad en el ejercicio de su profesin, podemos distinguir dos grandes tipos con las subsiguientes categoras (tabla 1). En virtud del principio de compatibilidad, un mismo hecho puede dar

Responsabilidad civil
Deber resarcir econmicamente el perjuicio provocado como consecuencia de su actividad profesional.

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El facultativo, la deontologa y la ley

El Derecho Penal enfatiza en la represin de las conductas tipificadas como delictuosas, mientras que el Derecho Civil persigue reparar los daos sufridos por la parte pasiva de la conducta determinante del dao. En el mbito del colectivo mdico, son muchsimo ms frecuentes las demandas (y las condenas) civiles que las penales. Por su origen, la responsabilidad civil puede ser de varios tipos: De origen penal Derivada de una conducta sancionada penalmente. De origen contractual (Cdigo Civil. Artculo 1101: quedan sujetos a la indemnizacin de los daos y los perjuicios causados, los que en el cumplimiento de sus obligaciones, incurrieren en dolo, negligencia o morosidad, y los que de cualquier modo contravinieren al tenor de aqullas). Derivada del incumplimiento de un contrato u obligacin aceptado previamente a iniciar la actividad laboral concreta. En el mbito sanitario, el contrato establecido con el paciente es tcito en cuanto que el hecho concluyente e inequvoco de que el enfermo acuda a la consulta a someterse a una prestacin, implica por el mismo una proposicin y ejecucin de un contrato, el cual es implcitamente aceptado por el mdico, quedando ambos sujetos a las consecuencias del incumplimiento de las obligaciones que de este acto se derivan para ambos.

Recordemos una vez ms que este contrato (salvo en la Medicina voluntaria) es de medios, no de resultados. La responsabilidad civil contractual constituye la regla general en el mbito mdico, frente a su opuesta, que definimos seguidamente. Algunas sentencias al respecto: STS 11/02/90; STS 25/04/94. De origen extracontractual (Cdigo Civil. Artculo 1902: el que por accin u omisin cause dao a otro, interviniendo culpa o negligencia, est obligado a reparar el dao causado). Consecuencia, no de la inobservancia de las obligaciones de un contrato previo que no existe (vnculo obligacional; concierto de voluntades) sino de que la conducta del sujeto activo (mdico) determina el incumplimiento de un precepto legal a consecuencia de lo cual se provoca un perjuicio al sujeto pasivo (paciente). El ejemplo ms clsico es el de una vctima de accidente que es trasladada a un Servicio de Urgencias, con cuyo personal sanitario no ha tenido relacin previa, derivndose el deber de asistencia mdica no de la voluntad mutua de sujeto pasivosujeto activo, sino de las normas legales que obligan al sanitario a actuar profesionalmente ante esta situacin, partiendo del derecho fundamental de proteccin de la salud (artculo 43 de la Constitucin). La STS 26/01/84 resulta esclarecedora para comprender la diferencia entre contractual y extracontractual: la responsabilidad extracontractual se diferencia de la contractual en que aqulla presupone un dao con inde-

pendencia de cualquier relacin jurdica entre las partes, mientras que la segunda s presupone esta relacin preexistente. Se deduce, lgicamente, que una vez ms los lmites entre conceptos legales no son claros ni definidos, y as la STS 14/02/94 nos indica que la responsabilidad contractual y extracontractual responden al mismo principio comn de Derecho y a la misma obligacin reparadora. Un subtipo particular de responsabilidad civil es la denominada in vigilando (por hecho ajeno), recogida en el artculo 1902 del Cdigo Civil: la obligacin que impone el artculo anterior, es exigible, no solo por los actos u omisiones propios, sino por los de aquellas personas de quien se debe responder. Siendo de aplicacin al mbito mdico el apartado dedicado a los dueos o directores de un establecimiento o empresa, respecto de los perjuicios causados por sus dependientes en el servicio de los ramos en que los tuvieran empleados, o con ocasin de sus funciones. Los lmites de la misma quedan tambin referidos en este artculo: la responsabilidad de que trata este artculo, cesar cuando las personas en l mencionadas prueben que emplearon toda la diligencia de un buen padre de familia para prevenir el dao. Dos situaciones se plantean en nuestro campo: Relacin mdico-institucin (Administracin) En el supuesto de la medicina pblica, el facultativo queda vinculado al

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centro sanitario mediante un contrato de trabajo que materializa la relacin de dependencia entre el causante del dao y el empresario demandado. Puede darse el caso de que el profesional no sea declarado responsable del dao, pero s la institucin, tal y como se expone en la Sentencia de la Seccin 6. (Civil) de la Audiencia Provincial de Asturias 9/05/2000, correspondiente a un caso de suicidio de un paciente recin ingresado en una planta de psiquiatra de un hospital: se constata una defectuosa organizacin del servicio con ausencia de medios personales suficientes para prestar una atencin personalizada a este tipo de enfermos. Personales, pues careca de un especialista que mediante observacin directa (y no telefnica) del paciente adoptara las medidas impeditivas suficientes para evitar que se produzca lo que el propio enfermo intentara de forma reiterada, as como tambin de personal auxiliar bastante para la observacin directa; y materiales, pues no existan habitaciones acondicionadas para impedir la autolesin, normales, por otro lado, en centros que pretenden atender a los referidos enfermos. Relacin MIR-Tutor De los daos producidos a un paciente por parte de un Residente, el Tutor responder si ha infringido su deber de vigilancia y supervisin de ste, o si esta supervisin, aunque haya existido, no ha sido correcta. De ah la importancia del seguimiento de la evolucin de la formacin de MIR a su cargo, de la deteccin de las lagunas de aprendizaje y de la pues-

ta en marcha de medidas correctoras de sus deficiencias formativas. Se trata, as, de una responsabilidad temporal en el sentido de que la supervisin por el Tutor, desplaza la responsabilidad del Residente en el momento en el que el especialista asume el caso, sin perjuicio de que el MIR hubiera podido incurrir con carecer previo, coetneo o posterior en un actuar punible del cual deba responder. En cualquier caso la supervisin por el Tutor no puede identificarse con la vigilancia directa de todo acto del Residente (Sentencia Audiencia Provincial de Alicante. Seccin 4. 7/10/97).

tutario de los Servicios de Salud, sancionadas segn el procedimiento especfico marcado en la misma, con separacin del servicio, traslado forzoso, suspensin de funciones o apercibimiento.

Responsabilidad deontolgica (corporativa Colegial)


Consecuencia del incumplimiento de los deberes y normas recogidos en el Cdigo de tica y Deontologas Mdica, segn lo analizado en el tema correspondiente.

Circunstancias causantes de responsabilidad


En trminos generales, el resultado lesivo de la actividad sanitaria puede derivarse de dos circunstancias muy distintas: Conducta dolosa: voluntad maliciosa del mdico de causar el dao. Conducta culposa: falta de intencin de daar. Distinguimos cuatro categoras, cuyos lmites resultan confusos en muchas ocasiones: Imprudencia: a) b) c) d) Leve (simple). Grave (temeraria). Inconsciente. Consciente.

Responsabilidad administrativa (institucional)


Responsabilidad del trabajador frente a la Administracin y la institucin para la cual presta sus servicios profesionales, ante el incumplimiento de los deberes que le imponga la relacin jurdica establecida. Responsabilidad disciplinaria (funcionarial) Derivada de la inobservancia de las normas disciplinarias de una determinada organizacin. Responsabilidad estatutaria Responsabilidad exigible al profesional sanitario que ostenta la condicin de estatutario por prestar sus servicios en el Servicio Pblico de Salud, cuya conducta determina la comisin de alguna de las faltas muy graves, graves o leves recogidas en la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del Personal Esta-

Negligencia. Impericia. Error inexcusable. Pasaremos a exponer las principales caractersticas de cada una de estas conductas.

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Conducta dolosa (dolo)


El dolo es la voluntad maliciosa, deliberada, consciente y libre de causar el dao, la bsqueda directa del resultado antijurdico. Los delitos recogidos en nuestro Cdigo Penal, en relacin con el mbito sanitario (difciles de imaginar en la realidad), quedaran representados por el menoscabo causado a la propia salud, integridad y vida del paciente (homicidio, aborto, lesiones incluida la esterilizacin de incapaces sin autorizacin judicial, lesiones causadas al feto, alteracin del genotipo), la vulneracin de los derechos del paciente (omisin del deber de socorro, denegacin de asistencia sanitaria, falsedades documentales e infidelidad en su custodia, descubrimiento y revelacin de secretos) y el incumplimiento de los deberes del mdico con la Administracin de Justicia (desobediencia, obstruccin). Supuestos muy particulares seran los delitos de las sustituciones de un nio por otro que se produzcan en centros sanitarios o sociosanitarios y los delitos contra la salud pblica (imitacin o simulacin de medicamentos, trfico de medicamentos alterados).

Imprudencia Se comporta imprudentemente quien no advierte la inminencia y gravedad del riesgo, del peligro, que conlleva la propia conducta, siendo esta capacidad de anticipacin la cualidad de prudencia. El avance de la ciencia ha permitido en gran medida dominar las fuerzas de la naturaleza, habindose transformado aquel antiguo peligro natural en el actual riesgo asumido o permitido en referencia a las acciones susceptibles en potencia de causar algn dao, pero de habitual y consentida realizacin en funcin de su necesidad o utilidad social, cuyos lmites infranqueables colindan con la responsabilidad imprudente, en la cual el dao no es intencionado en el sentido de que no se pretende con la conducta desencadenante del mismo, pero en la que el riesgo inherente es mayor de lo que podra considerarse razonable. STS 14/03/2002: la exigencia de responsabilidad por imprudencia parte de comprobar que existi una accin u omisin, que crea un riesgo o supera el riesgo permitido, produciendo un resultado que sea concrecin de la conducta realizada. Resultado que era evitable con alta probabilidad, desde un comportamiento observante de la norma objetiva de cuidado. As, la imprudencia, de acuerdo con el esquema neoclsico de la teora jurdica del delito presentada por Mezger, se define en relacin a sus elementos constitutivos, como la accin u omisin que vulnera un deber objetivo y concreto de cuidado, produciendo un resultado lesivo o daoso directamente relacio-

nado con el comportamiento inicial, que por su naturaleza era previsible y, por lo tanto, evitable (en virtud de esta capacidad de anticipacin del dao posible), siendo esto, en definitiva, lo que justifica su reprochabilidad. Es decir, este reproche en cuanto a exigencia de cumplir con el deber de responder del dao causado (responsabilidad propiamente dicha) se fundamenta en que el resultado lesivo pudo y debi ser anticipado por el autor (poda y deba haber sido previsto) y, por lo tanto, pudo y debi haber sido evitado (impedido en funcin de la representacin previa de su posible y/o probable existencia). Esto es lo que permite diferenciar la imprudencia del caso fortuito considerado como accidente derivado de circunstancias imprevistas e imprevisibles, extraordinarias y excepcionales, es decir casuales, ajenas a la actuacin asistencial en s misma, no previsibles, no evitables y no reprochables. En el captulo dedicado a la valoracin mdico-legal de la responsabilidad, analizaremos con ms detalle el elemento ms interesante de la imprudencia, cual es el constituido por aquel deber de cuidado ntimamente relacionado con la nombrada lex artis. Como ya referimos, en virtud de los componentes de la imprudencia, podemos distinguir cuatro subcategoras (graduaciones), dos en relacin a la conciencia de previsibilidad por parte del autor, y dos segn la cualificacin (importancia) del deber objeto de cuidado vulnerado (tablas 2 y 3).

Conducta culposa (culpa)


Acta culposamente quien realiza un hecho antijurdico de manera no intencionada, no buscada, no perseguida. Dentro de la culpa distinguimos la imprudencia y sus dos formas agravadas, la negligencia y la impericia, con atencin especial al error inexcusable.

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Tabla 2
Previsin del dao Culpa inconsciente (sin representacin) Definicin Falta de previsin de la posibilidad de un resultado lesivo que pudo y debi haberse valorado y anticipado al actuar. No existi conciencia de que el dao causado era previsible, porque no se advirti el peligro. Previsin de un resultado tpicamente antijurdico que se confa evitar. Es decir, se prev el resultado de su acto, pero se confa en que no ha de producirse.

nar el tratamiento adecuado ante los signos visibles de empeoramiento del paciente no obstante los requerimientos que le fueron hechos por las enfermeras y los mdicos pediatras del mismo hospital. Impericia Considerando la pericia como la formacin terica y prctica que se presupone a quien realiza una actividad para la cual se exige poseer un ttulo acadmico, de conformidad con los textos legales clsicos, actuara con impericia aquel quien por su propia cuenta se extralimita en sus labores, mostrando una falta de capacidad para ello, una deficiente formacin. No se trata de alcanzar el dominio completo de la ciencia (lo cual resulta imposible), sino de conocer las propias limitaciones y actuar en consecuencia. Algunos autores establecen que la impericia es la verdadera imprudencia profesional frente a la imprudencia del profesional definida segn lo anteriormente expuesto. Anlisis jurisprudencial. STS 21/02/ 86: la imprudencia profesional se manifiesta por la impericia en el caso de los mdicos, en la ignorancia al ejecutar un acto profesional.... Tal como seala Rodrguez Devesa, el origen de la impericia puede estar en la total falta de conocimiento (ignorancia), bien en el error de juicio, bien en la defectuosa ejecucin del acto (inhabilidad, ineptitud). Dos deberes se presentan como inseparables del concepto de pericia: el de formacin continuada (actualizacin) y el de abstencin (no extralimitacin).

Culpa consciente (con representacin)

Tabla 3
Deber de cuidado Imprudencia leve (simple) Definicin Omisin de un deber no cualificado, liviano, exigible al padre diligente, al hombre medio (en nuestro caso a un mdico con la misma formacin y medios enfrentado a idnticas circunstancias particulares). Omisin del cuidado ms elemental, rudimentario y bsico propio de la simple vida en relacin con otros. Falta de atencin que toda persona ha de prestar de ordinario cuando realice cualquier actividad que pueda daar a otro, infringindose deberes fundamentales que ataen a la convivencia.

Imprudencia grave (temeraria)

Negligencia Acta negligentemente quien teniendo unos conocimientos y habilidades especficos que permiten evitar el dao, no los aplica por falta de dedicacin, inters, atencin o diligencia, constituyndose, as, en una forma agravada de la accin meramente imprudente en la cual, como ya hemos matizado, el riesgo inherente es mayor de lo que podra considerarse razonable, tratndose como decimos de una falta de aplicacin y esmero en la tarea. Anlisis jurisprudencial STS 18/11/91: el plus de penalidad en el subtipo corresponde a una mayor exigencia de responsabilidad, siempre que los actos realizados pertenezcan

a la esfera de su actividad profesional y se realicen de modo habitual. STS 9/12/93: condena a un traumatlogo por descuido, desatencin y falta de inters en el seguimiento postoperatorio de un nio de seis aos de edad, intervenido quirrgicamente de una fractura supracondlea (reduccin e inmovilizacin), complicada con una isquemia de Volkman, detectada por el personal mdico y de enfermera del Servicio de Pediatra. El traumatlogo avisado de esta circunstancia no prescribe tratamiento alguno, limitndose a consultar a un neurlogo. El Tribunal considera que existi por parte del traumatlogo una infraccin del deber objetivo de cuidado, como consecuencia de no orde-

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Deber de actualizacin Necesidad de formacin continuada constante que permita al mdico adaptarse al imparable avance de la ciencia. El requerimiento deontolgico de este aspecto en relacin a aquella obligacin de medios, qued ya expuesta en la introduccin del tema, completando ahora su fundamento legislativo con las siguientes referencias: Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de Profesiones Sanitarias. Artculo 4.6: los profesionales sanitarios realizarn a lo largo de su vida profesional una formacin continuada, y acreditarn regularmente su competencia profesional. Artculo 4.7.b: los protocolos [...] como gua de decisin para todos los profesionales de un equipo [...] sern regularmente actualizados con la participacin de aquellos que los deben aplicar. Ley 16/2003, de 28 de mayo de cohesin y calidad del SNS. Artculo 34: la formacin y el desarrollo de la competencia tcnica de los profesionales deben orientarse a la mejora de la calidad del Sistema Nacional de Salud. Para ello se requiere: c)la revisin permanente de las enseanzas y de la metodologa educativa en el campo sanitario, para la mejor adecuacin de los conocimientos profesionales a la evolucin cientfica y tcnica y a las necesidades sanitarias de la poblacin; d)la actualizacin per-

manente de conocimientos, orientada a mejorar la calidad del proceso asistencial y garantizar la seguridad del usuario. Artculo 38: las Administraciones Pblicas establecern criterios comunes para ordenar las actividades de formacin continuada, con la finalidad de garantizar la calidad en el conjunto del Sistema Nacional de Salud. Los criterios comunes sern adoptados en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Artculo 40: el desarrollo profesional constituye un aspecto bsico en la modernizacin del Sistema Nacional de Salud y deber responder a criterios comunes acordados en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en relacin con los siguientes mbitos: a)la formacin continuada; b)la carrera profesional, y c)la evaluacin de competencias. Deber de abstencin Necesidad de abstenerse de determinadas actividades, es decir de evitar la realizacin de funciones no encomendadas, huir de la asuncin de cometidos para los cuales no se est preparado ni, por lo tanto, autorizado, cumpliendo con ello el deber de abstencin ya analizado en nuestra introduccin (Cdigo de tica Mdica, artculo 19). Error mdico Tal y como adelantamos, la infalibilidad y la perfeccin absoluta en el proceder, son cualidades que no

resultan exigibles en ninguna de las parcelas de la vida del individuo. Partiendo de esta premisa, la Medicina queda del todo limitada por un cierto nivel de incertidumbre derivada de la propia inexactitud de la ciencia como constante histrica de la misma que no es en absoluto privativa de esta rama del saber, sino que alcanza a toda la generalidad de las profesiones incluyendo lgicamente el propio Derecho. As, el resultado de error puede ser completamente compatible con la diligencia, siempre y cuando el mdico haya empleado todos los medios adecuados al caso, habiendo respetado los denominados mnimos irrenunciables (lex artis ad hoc ms bsica y fundamental), retomndose la concepcin de la no obligacin de resultados sino de medios. Anlisis jurisprudencial La doctrina del TS considera en conclusin que el error cientfico no puede ser objeto de sancin penal, salvo que tuviera tal magnitud que sea la expresin de un apartamiento de lo que hubiera detectado un mdico de nivel y preparacin similar con un repertorio de medios a su alcance semejante (STS 2.12/03/90; 4/09/91; 21/04/92; 27/05/98). Es decir que constituya una equivocacin inexcusable, por lo que queda fuera del mbito penal cuando la pericia exigida sea de naturaleza extraordinaria o excepcional. Como ejemplo clsico podemos presentar la STS 25/11/80: intervencin quirrgica de subluxacin congnita de rodilla, complicada en el postoperatorio con una infeccin tetni-

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ca no detectada por el traumatlogo, quien resulta condenado en virtud del error inexcusable de diagnstico ante los signos manifiestos de la complicacin considerados por aqul como de origen neurtico subsidiarios de vigilancia y valoracin por Psiquiatra tras el alta hospitalaria, producindose el fallecimiento del paciente. El Tribunal condena por imprudencia profesional al mdico, centrndose en que ante los primeros sntomas ciertos y evidentes que denunciaban la presencia del ttanos, el traumatlogo no lo diagnostic y atribuy su sintomatologa a otra enfermedad con evidente e inexcusable error de diagnstico. La STS 15/01/86 aporta la clave de la inexcusabilidad: no se trata de que el facultativo haya sufrido error en la apreciacin y valoracin de la situacin de su paciente, sino que penalmente resulta mucho ms relevante que ese error y consiguiente lesin haya sido producto de una grave e intensa dejacin del cuidado debido, del abandono negligente, de la falta de inters, del simple automatismo; que son factores preponderantemente humanos ms que jurdicos.

ce, facilitando, con ello, su percepcin y entendimiento de los hechos concretos objeto de debate. STS 29/09/86: para el resarcimiento de los daos es necesaria la prueba de ellos de forma categrica, sin que sean suficientes meras hiptesis o probabilidades. Los perjuicios reales y efectivos han de ser acreditados con precisin, de modo que slo deba ser resarcido el perjuicio con el equivalente del mismo, para lo que es imprescindible acreditar su entidad real. En el siempre complicado y comprometido campo de la responsabilidad mdica, la mayora de los estudios forenses versan sobre supuestos de actuacin culposa (imprudencia, negligencia, impericia, error inexcusable) por parte del facultativo imputado, de manera que los objetivos del estudio mdico-legal se fundamentarn en la estimacin de la lnea doctrinal que la Jurisprudencia de nuestros Tribunales contiene en relacin a los diferentes factores a valorar en la determinacin de su existencia, segn la definicin ya presentada con anterioridad. Volviendo al concepto de imprudencia de Mezger, el anlisis mdico legal de sus elementos se enfocar sobre los dotados de un carcter ms cientfico: el resultado lesivo en s mismo (valoracin del dao corporal o del fallecimiento denunciado), aquel deber objetivo y concreto de cuidado y la relacin de causalidad entre su inobservancia y el desenlace fatal, no inmiscuyndonos en parcelas ms propias del Derecho, que por su especial naturaleza no dominamos o simplemente no alcanzamos a entender (resul-

tando su consideracin por el mdico una conducta imprudente en s misma...). Nuestra pericia versar, as, sobre el conjunto de principios, normas y directrices de distinta naturaleza, aplicables al caso concreto, cuyo completo respeto, cumplimiento y observancia se hace del todo necesario segn la circunstancia especfica de que se trate. Segn Jescheck, los referidos elementos del deber objetivo de cuidado (principios y normas que deben respetarse) son los siguientes:

La Ley
Conjunto de disposiciones legales aplicables al caso en cuanto a la regulacin jurdica de la actividad profesional concreta y la jurisprudencia resultante de su interpretacin en Juzgados y Tribunales segn la realidad social del momento.

Los reglamentos de polica o empresa


En nuestro caso el Cdigo de tica y Deontologa Mdica de 1999, las normas de la institucin sanitaria donde se presten los servicios profesionales, y, en el supuesto de Residentes, los programas de formacin de la Especialidad en relacin a las actividades propias de cada ao y la progresiva asuncin de responsabilidad.

Valoracin mdico forense de la imprudencia mdica


Uno de los elementos fundamentales en la sustanciacin de las denuncias y demandas por responsabilidad profesional mdica, es el constituido por la pericial cientfica derivada de la necesidad de ilustrar al Juez aportndole unos conocimientos tcnicos concretos de los que care-

Las normas generales del buen hacer profesional


La denominada lex artis mdica, que adaptada a las caractersticas par-

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ticulares del caso se convierte en ad hoc.

medios disponibles, y soportados en guas y protocolos de prctica clnica y asistencial [...]. Estos protocolos han sido dotados de autntico valor normativo por el Tribunal Constitucional, equiparando la lex artis a un verdadero reglamento vinculante para el Juez, que constituye una referencia suficiente a la luz de las exigencias del principio de legalidad en una ptica constitucional. El problema se exacerba ante el continuo desarrollo de la ciencia y la necesaria adaptacin y modificacin de las referidas guas, enturbindose la determinacin del exacto contenido de estas reglas de actuacin de la profesin. En cualquier caso, posicionarse en contra del progreso atenta contra la buena praxis como derecho del paciente, y as lo hemos valorado al tratar el deber de formacin continuada en el apartado de la impericia. La perspectiva deontolgica de este deber de actualizacin ya ha sido matizada (Cdigo de tica y Deontologa Mdica de 1999. Art. 21: [...] segn el arte mdico del momento). Lex artis ad hoc Aplicacin y adaptacin de esa generalidad a la situacin real determinada, a las circunstancias particulares del caso de que se trate, en lo tocante a tiempo, lugar, persona y medios (cada acto mdico una Ley). De nuevo la jurisprudencia del Tribunal Supremo se torna esclarecedora, siendo la STS 11/03/91 la que

La experiencia de la vida
La prudencia, en equilibrio con las cualidades de la diligencia y la pericia adquiridas. El comportamiento adecuado a los requerimientos exigidos por la naturaleza de las circunstancias. Realizaremos algunas consideraciones en referencia a las normas del buen hacer profesional. Lex artis La ley de arte, se considera como el elemento normativo de la imprudencia, constituido por los preceptos, normas o cnones cientficos, establecidos como proposiciones universales elaboradas con pretensiones de validez general en la actuacin de guiar la conducta asistencial del mdico. En los ltimos aos, la Medicina a travs de sus Sociedades Cientficas y Colegios Profesionales ha desarrollado documentos de actuacin a modo de protocolos o guas de buena actuacin clnica, en donde se recopilan las recomendaciones y directrices que deben seguir los Mdicos en su labor diaria, con el objetivo final de de mejorar la calidad y eficacia de la prctica sanitaria. Efectivamente, la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de Profesiones Sanitarias, en su artculo 4.7.b expone claramente que se tender a la unificacin de criterios de actuacin, que estarn basados en la evidencia cientfica y en los

contiene una certera definicin de este concepto: [...] aquel criterio valorativo de la correccin del concreto acto mdico ejecutado por el profesional de la medicina, ciencia y arte mdico, que tiene en cuenta las especficas caractersticas de su autor, de la profesin, la complejidad del acto y la trascendencia vital para el paciente y, en su caso, la influencia de factores endgenos (estado e intervencin del enfermo, de sus familiares o de la misma organizacin sanitaria) para calificar dicho acto conforme o no a la tcnica normal empleada. Entroncamos de nuevo en este punto con el concepto de obligacin de medios que destacamos al inicio de nuestro tema. Tal y como acabamos de matizar, las guas de actuacin protocolizadas han de ser valoradas en su justa medida como normas de orientacin, dado que las directrices generales del quehacer cientfico (lex artis), evidentemente han de adaptarse al caso concreto en relacin a la capacidad de previsin y evitacin del dao por parte del facultativo, valorando no slo la tcnica empleada y el resultado, sino tambin las circunstancias personales y profesionales del mdico, la dificultad de la actuacin concreta, la gravedad del paciente, su grado de colaboracin, la organizacin del servicio sanitario, la intervencin de la familia, o la disponibilidad de medios personales y materiales entre otros. Siguiendo con el planteamiento anterior, la simple lgica nos indica que el trabajo bien hecho del mdico con buen nivel de conoci-

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mientos, adaptado a las mltiples circunstancias y factores que pueden influir en la determinacin de lo correcto en cada caso, es superior a lo que se pueda recomendar en cualquier protocolo (principio de la libertad de mtodo o procedimiento), [...] debe disponer de libertad de prescripcin y de las condiciones tcnicas que le permitan actuar con independencia y garanta de calidad...segn las posibilidades a su alcance... empleando los recursos de la ciencia mdica de manera adecuada a su paciente, tal y como ya recogimos en el artculo 20 y 21 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica. En conclusin, la evitabilidad (fundamentada en la previsibilidad) que es lo que realmente incrimina, no debe medirse tan slo mediante referencias de tipo tcnico dirigidas a lo que el autor hubiere sido capaz de realizar, sino que adems ha de tenerse en cuenta lo que en ese momento hubiera podido exigrsele al mismo individuo. Se exige analizar independientemente las caractersticas de la atencin en Servicios de Urgencias, tanto de Centros de Atencin Primaria como de Hospitales. Resulta evidente que en la prestacin de este tipo de asistencia que por su especial naturaleza no admite demora (sin entrar en la falta de consideracin de algunos usuarios en cuanto a la mala gestin de este recurso) debe adaptarse a una metodologa propia en consideracin a factores tan variados como los escasos datos disponibles o la carencia completa de historia clnica y antecedentes, la necesidad de realizar

mltiples actividades o la participacin no siempre coordinada de diferentes profesionales con equipos no estables, pacientes y familiares de difcil trato o facultativos simplemente cansados; sin olvidar la frecuente necesidad de instaurar el tratamiento sin haber contado con los resultados de las pruebas complementarias y la aparicin de nuevos cuadros clnicos principalmente relacionados con las denominadas drogas de diseo. Todo ello determina que el grado de previsibilidad y evitabilidad se vea mermado, siendo estos factores circunstancias de la lex artis ad hoc que no pueden olvidarse en cuanto al caso particular en el cual acta el mdico, a quien no se le podr exigir (o no se le debera exigir) el mismo nivel de responsabilidad en su diagnstico y tratamiento que si la asistencia se hubiere realizado sin la referida urgencia de actuacin. En relacin con la pericia exigida en estos parmetros, la jurisprudencia del TS reconoce la capacidad de todo mdico (incluidos los Residentes) para prestar asistencia de guardia en ramas diferentes de la que le fuera propia. STS 24/01/94: todo especialista debe tener los conocimientos de medicina necesarios para prestar una adecuada primera asistencia a todo aquel que acuda a un servicio de guardia, realizando un primer diagnstico de la dolencia producida y ordenando, en su caso, el ingreso en el Servicio correspondiente, pues no ofrece duda que todo especialista ha de poseer adems de los conocimientos propios de su especialidad los de medicina general que le pro-

porciona la carrera universitaria cursada. El Cdigo de tica y Deontologa Mdica se pronuncia en el mismo sentido en su artculo 5.1: todo mdico, cualquiera que sea su especialidad o la modalidad de su ejercicio, debe prestar ayuda de urgencia al enfermo o al accidentado. Sigue vigente la polmica entre los sectores mdicos implicados, sobre la necesidad o conveniencia de que sean mdicos de la misma especialidad que el imputado, los que se encarguen de analizar su conducta, argumentando que la complejidad de la medicina y, sobre todo, de las tcnicas diagnsticas y teraputicas de las superespecialidades, impide al mdico no especialista comprender todos los extremos de la actuacin enjuiciada. Esta cuestin quedara al menos atenuada, mediante la peritacin en equipo por varios mdicos forenses, pudiendo requerirse el asesoramiento del Especialista en una determinada rama mdica si ello fuera posible.

Conclusiones
Las reclamaciones de responsabilidad civil en el campo de la Medicina han experimentado un incremento desmesurado en los ltimos tiempos en virtud de la evolucin social acaecida en cuanto a la errnea concepcin de la salud como un derecho en s mismo, que conlleva la exigencia social (tambin equivocada) de obtener un resarcimiento econmico cuando no se alcance el resultado deseado.

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Todo ello asociado al menoscabo moral del demandado (el mdico) derivado de la afectacin que la reclamacin produzca en su honor y prestigio profesional, circunstancia sta que raramente es tenida en cuenta por el demandante (el paciente), quien en muchas ocasiones, mal dirigido, mal aleccionado, valora nicamente la obligacin de indemnizar de la correspondiente Compaa de Seguros... Tal como expone Martnez Calcerrada, del entendimiento de que cualquier dao sanitario producido era inevitable, careciendo de medios de reclamacin frente al presunto autor del mismo, se ha pasado a una situacin totalmente contraria en la que el damnificado reacciona siempre atribuyendo ese resultado a una mala praxis por parte del facultativo, quien adopta un sinfn de cautelas previas antes de decidirse a la intervencin profesional concreta. A pesar de todo lo expuesto, no ha de caerse en la peligrosa Medicina defensiva, prctica que en s misma es contraria a la ms mnima consideracin tica (Cdigo. Art. 18.2. El mdico no debe indicar exploraciones o tratamientos que no tienen otro fin que su proteccin. La Medicina defensiva es contraria a la tica mdica), independientemente de que el hecho de solicitar pruebas complementarias excesivas o acceder a todos los requerimientos del paciente en este sentido, no es un antdoto infalible frente al proceder imperito, imprudente o claramente negligente del mdico. Como se hace constar en los escritos hipocrticos, por las manos del clnico pasan objetos de muchsi-

mo valor, debiendo, as, prestarse especial atencin adems de a las exigencias tcnicas y cientficas que el caso requiera (y que sin duda alguna son importantsimas en cuanto a que su conocimiento y dominio, si es que esto es posible, se constituye como un antdoto frente a cualquier tipo de reclamacin de responsabilidad), a la aplicacin de las normas de respeto ineludibles en toda relacin entre

personas, siendo en nuestro mbito donde esta necesaria comunicacin adquiere unas connotaciones muy especiales en base a la necesidad de ayuda frente a la enfermedad y el sufrimiento y la capacidad de aliviarlo... La Medicina es una ciencia inexacta, como profesin, excelsa, pero como ciencia, humildsima. Gregorio Maran

BIBLIOGRAFA

RECOMENDADA

1. Cdigo de tica y Deontologa Mdica (Comisin Central de Deontologa, Derecho Mdico y Visado de la Organizacin Medica Colegial) (10 de septiembre de 1999). (Revisado a 18 de febrero de 2003). 2. Instrumento de ratificacin del Convenio para la Proteccin de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con Respecto a las Aplicaciones de la Biologa y la Medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina) firmado en Oviedo el 4 de abril de 1997) (BOE de 20 de octubre de 1999). 3. Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo 1198/2005, de 3 de marzo, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (BOE de 3 de mayo de 2005). 4. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de Profesiones Sanitarias. 5. Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud. 6. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del SNS. 7. Castellano Rausell P. La responsabilidad penal de las actividades de riesgo. Imprudencia en el mbito hospitalario. P. 247-264. Cuadernos de Derecho Judicial. Escuela Judicial. Consejo General del Poder Judicial. 2002. 8. Alvrez Snchez JI. La responsabilidad civil profesional. Responsabilidad civil mdica. P. 135-317. Cuadernos de Derecho Judicial. Escuela Judicial. Consejo General del Poder Judicial; 2003. 9. Rives Seva JM. Consideraciones generales acerca de la responsabilidad civil mdica y sanitaria. Cuestiones de derecho sustantivo y procesal en la materia. Diario La Ley. Ao XXV. N. 6011. 5 de mayo de 2004. 10. Ilustre Colegio Oficial de Mdicos de Madrid. La responsabilidad civil y penal del mdico; Madrid 1999. 11. Barrios LF. La responsabilidad profesional del Mdico Interno Residente. Derecho y Salud, 2003; 11: 1-21.

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Test
ATENCIN PRIMARIA CDIGO DE TICA MDICA Y CDIGO PENAL 1. Dentro de los cuatro principios clsicos de la Deontologa Mdica, los considerados de mnimos son: a) La autonoma y la beneficencia. b) La no maleficencia y la justicia. c) La justicia y la autonoma. d) La no maleficencia y la autonoma. 2. El Cdigo de tica y Deontologa Mdica de la OMC: a) Fue publicado en el ao 1999 como instrumento permanente y gua cerrada de conductas morales. b) Se complementa con las disposiciones concretas de cada Especialidad. c) Queda abierto a su actualizacin mediante las denominadas declaraciones de la Comisin Central de Deontologa de la OMC. d) Es nicamente un compendio de recomendaciones generales. 3. En relacin a la responsabilidad deontolgica (corporativa colegial): a) Le ser exigida al mdico por la inobservancia de los preceptos del Cdigo de tica y Deontologa Mdica. b) Le ser exigida al mdico por la inobservancia de los preceptos del Cdigo de tica y Deontologa Mdica y por el incumplimiento de los deberes del colegiado recogidos en los Estatutos Generales de la OMC. c) Le ser exigida al mdico por la inobservancia de los preceptos del Cdigo de tica y Deontologa Mdica, el incumplimiento de los deberes del colegiado recogidos en los Estatutos Generales de la OMC y la vulneracin de las prohibiciones contenidas en los mismos. d) Es de aplicacin slo como medio de amonestacin privada.

4. El papel de los Colegios de Mdicos como rgano de sancin al mdico: a) Slo se reconoce en relacin a la exigencia de la referida responsabilidad corporativa. b) Encuentra su base legal en la Constitucin Espaola y en la Ley sobre Colegios Profesionales. c) En la misma lnea se ha pronunciado reiteradamente la jurisprudencia del Tribunal Constitucional. d) Todas las respuestas anteriores son correctas. 5. La Comisin de Deontologa del Colegio de Mdicos: a) Es la encargada de todo el procedimiento relativo a la responsabilidad corporativa. b) Es la misma entidad consultora que el Comit de tica Asistencial aplicada a la prctica. c) Es la misma entidad que el Comit de tica y Ensayos Clnicos aplicada a la investigacin. d) Todas las respuestas anteriores son correctas. 6. El Cdigo Penal espaol: a) Tipifica determinadas conductas antijurdicas que seran de aplicacin al marco de los derechos del paciente. b) No hace referencia a este concepto. c) La vulneracin de sus derechos slo es considerada como faltas de naturaleza deontolgica y no como delitos o faltas penales. d) Slo aborda el supuesto del deber de socorro y asistencia sanitaria. AUXILIO MDICO ASISTENCIAL A LA ADMINISTRACIN DE JUSTICIA 7. El mdico acta como denunciante ante un Tribunal de Justicia: a) nica y exclusivamente cuando ha sido vctima de un determinado delito o falta penal. b) Como auxiliar judicial, cuando ha tenido conocimiento en el ejercicio de su cargo, de un hecho antijurdico con consecuencias lesivas, que transmite al Juzgado de guardia mediante el correspondiente parte mdico. c) Cuando recibe una denuncia de un paciente. d) En cualquiera de los casos anteriores.

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CURSO DE FORMACIN CONTINUADA EN ATENCIN PRIMARIA Medicina Legal y Deontologa en la Consulta de Atencin Primaria

8. El mdico asistencial puede ser requerido por la Autoridad Judicial: a) Como testigo, para evacuar un informe de ampliacin sobre la asistencia diagnstica y teraputica prestada previamente a un lesionado. b) En condicin de perito para la realizacin de una autopsia. c) Para sustituir al mdico forense en otra intervencin. d) En todas las anteriores situaciones. 9. La funcin del mdico como perito es: a) Obligatoria en todas los casos en que sea requerido. b) Obligatoria slo cuando no concurra en alguna de las causas de exencin del deber, segn la abstencin y recusacin de peritos. c) No es obligatoria, es una opcin que depende del criterio personal. d) Ninguna de las anteriores respuestas es correcta. 10. El mdico tiene la consideracin de testigo en el proceso judicial: a) Cuando ha presenciado la perpetracin de un delito o una falta penal. b) Por el simple hecho de testificar ante un Juzgado sobre algn acontecimiento que conoce en virtud de su profesin. c) Cuando ha atendido a una vctima de un delito o falta y es requerido para prestar declaracin sobre la asistencia realizada. d) Las respuestas b y c son correctas. 11. El perito mdico, una vez nombrado como tal por el Juez, podr ser recusado como auxiliar de la Justicia cuando: a) Incurra en alguna de las causas recogidas en la LECrim. b) La parte contraria no est conforme con su dictamen. c) Conozca de manera casual al sujeto de estudio. d) Carezca de ttulo oficial.

12. El detenido tiene derecho a reconocimiento mdico: a) Slo cuando haya sufrido lesiones. b) Slo cuando llegue al Juzgado y le informe el Juez de sus derechos. c) Siempre que lo solicite, antes y despus de ser puesto a disposicin judicial. d) Cuando en la localidad exista Centro de Salud. 13. El mdico tiene el deber de atender al detenido: a) Slo cuando le trasladen al ambulatorio. b) Slo si el Juez se lo ordena. c) Porqu es un usuario del Sistema Nacional de Salud. d) Porqu adems de disfrutar de este derecho de recibir asistencia sanitaria, se le reconoce tal facultad en la Ley de Enjuiciamiento Criminal, a fin de evitar discriminacin en las situaciones de privacin de libertad. 14. El mdico forense atiende al detenido: a) Cuando as lo solicite el detenido en dependencias policiales. b) Cuando el detenido se encuentre a disposicin judicial en el edificio del Juzgado. c) El forense no tiene competencia sobre estos pacientes. d) Las respuestas a y b son ciertas. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL MDICA 15. En el enjuiciamiento de la imprudencia mdica, se valora fundamentalmente: a) La accin u omisin realizada como conducta inicial del facultativo y el resultado lesivo causado. b) El deber objeto de cuidado vulnerado como elemento de la lex artis. c) Las circunstancias propias del caso en relacin al concepto de Lex artis ad hoc. d) Todos los aspectos anteriores junto con la relacin de causalidad entre conducta ejecutada y dao producido. 16. La responsabilidad estatutaria: a) Se deriva del sometimiento del sanitario al Estatuto de los Trabajadores.

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El facultativo, la deontologa y la ley

b) Es aplicable al mdico quien prestando sus servicios en la sanidad pblica tenga la condicin de personal estatutario. c) No es exigible en el mbito mdico. d) Las respuestas a y b son correctas. 17. La diferencia esencial entre la imprudencia y el caso fortuito, radica en: a) La aplicacin estricta y completa del protocolo de actuacin aplicado al caso concreto. b) La entidad del dao provocado finalmente y las particularidades del supuesto. c) La facultad de prevenir el resultado indeseado en cuanto a su evitabilidad y reprochabilidad. d) La entidad del deber desatendido. 18. El error diagnstico ser punible cuando: a) En todos los casos, dadas las consecuencias siempre lesivas de ello. b) Cuando del mismo se derive un dao irreparable para el enfermo. c) Cuando el mdico hubiere desatendido las ms elementales normas de actuacin profesional exigibles a cualquier otro facultativo con la misma formacin, en esa situacin concreta y con idnticos medios.

d) Nunca porque se considera dentro del concepto de accidente fortuito no previsible. 19. El Tutor responder de los daos causados a un paciente por el MIR cuando sean consecuencia de: a) La delegacin de la ejecucin de maniobras diagnsticas o teraputicas para las cuales carece de los suficientes conocimientos o habilidades segn su programa de formacin. b) La falta de supervisin personal en la realizacin de una intervencin para la que no est preparado. c) Permitirle que se extralimite en sus funciones, aun cuando el Tutor permaneciere presente durante la asistencia prestada. d) Cualquiera de las anteriores circunstancias. 20. El deber de medios y no de resultados, desde la perspectiva deontolgica: a) Incluye la adecuada utilizacin de los recursos disponibles. b) No matiza la obligacin de denunciar las deficiencias del sistema. c) No incluye el deber de actualizacin profesional. d) El Cdigo de tica y Deontologa Mdica no resulta de aplicacin en este caso.

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