3.3.

Factores a considerar en el tratamiento de

3a. Personas con comorbilidades

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Dr. Antonio Hormigo

Presin arterial sistlica (mmHg)

La diabetes es la quinta causa de muerte en el mundo y contribuye a las causas principales de muerte, el cncer y la enfermedad cardiovascular, incluida la enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular perifrica y otras enfermedades vasculares. Mientras que la gestin de la glucemia es la piedra angular de la atencin a la diabetes mellitus, el comanejo de la hipertensin, la dislipemia y el control de la albuminuria son esenciales para la reduccin de episodios cardiovasculares en los pacientes diabticos. Muchos autores insisten en que la valoracin de la diabetes como equivalente cardiovascular no debe ser distinta de la de otros grupos de pacientes y apuestan por utilizar las tablas de SCORE (en el caso de Espaa adaptadas a pases de bajo riesgo)1 (Tabla 1); aunque existen factores que la modifican como el sexo ya que las mujeres diabticas presentan un riesgo relativo de enfermedad coronaria superior al de los varones si se comparan con poblacin no diabtica del mismo sexo, y la duracin de la diabetes, calculndose que, de un modo aproximado, a los 10-15 aos del diagnstico el riesgo debido a la presencia de diabetes equivale al de un infarto de miocardio. Casi el 40% de las personas con diabetes mellitus tienen una enfermedad cardiovascular, incluyendo la enfermedad coronaria. En 2001 se estimaba una disminucin de la expectativa de vida para las personas con DM2 del Reino Unido era de 10 aos y de 20 aos para personas con diabetes tipo 1. Estadsticas ms recientes para los Estados Unidos sugieren una disminucin de la esperanza de vida de 8,5 aos2. Se asume que por cada 1% de incremento de la HbA1c se aumenta alrededor del 18% el riesgo cardiovascular, siendo la variabilidad glucmica y la hiperglucemia per se, los desencadenantes de la respuesta inflamatoria que conduce a la resistencia a la insulina y la disfuncin de la clula beta que afecta a la funcin endotelial y desarrolla las complicaciones microvasculares y macrovasculares3. A pesar de esta relacin, no se ha podido confirmar el potencial beneficio de mejorar el control glucmico para disminuir los episodios cardiovasculares.

Tabla 1. Tabla SCORE de riesgo cardiovascular para pases de bajo riesgo

Varones Mujeres Edad No fumadoras Fumadoras (aos) No fumadores Fumadores 180 5 6 7 8 9 10 11 13 16 18 10 12 14 17 20 20 23 27 32 37 160 3 4 5 6 7 7 8 9 11 13 7 9 10 12 14 14 17 20 23 27 140 2 3 3 4 5 5 6 7 8 9 65 5 6 7 8 10 10 12 14 17 19 120 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14 100 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10
180 160 140 120 100 180 160 140 120 100 180 160 140 120 100 180 160 140 120 100 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 2 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 2 2 1 1 2 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 6 4 3 2 1 1 2 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 7 5 3 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 8 5 3 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 4 6 4 3 2 1 3 2 1 1 1 2 1 1 1 0 1 0 0 0 0 5 7 5 3 2 2 4 2 2 1 1 2 1 1 1 0 1 1 0 0 0 6 8 5 4 3 2 4 3 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 0 0 7 9 6 4 3 2 5 3 2 2 1 3 2 1 1 1 1 1 1 0 0 8 6 4 3 2 1 4 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 0 0 4 7 5 3 2 2 4 3 2 1 1 3 2 1 1 1 1 1 1 0 0 5 8 6 4 3 2 5 3 2 2 1 3 2 2 1 1 1 1 1 0 0 6 10 12 7 8 5 6 3 4 2 3 6 4 3 2 1 4 3 2 1 1 2 1 1 1 0 7 7 5 3 2 2 4 3 2 1 1 2 1 1 1 0 8 12 14 16 19 22 8 10 12 14 16 6 7 8 10 11 4 5 6 7 8 3 3 4 5 6 7 5 3 2 2 4 3 2 1 1 2 1 1 1 0 4 8 6 4 3 2 5 4 3 2 1 2 2 1 1 1 5 10 12 14 7 8 10 5 6 7 3 4 5 2 3 3 6 4 3 2 1 3 2 1 1 1 6 8 5 4 3 2 3 2 2 1 1 7 9 6 4 3 2 4 3 2 1 1 8

60

55

50

40

15% 10-14% 5-9% 3-4% 2% 1% <1%

Colesterol total (mmol/l)

150 200 250 300

mg/dl

Riesgo cardiovascular en 10 aos

Conroy R et al. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003

Se puede considerar a la diabetes como equivalente coronario?

Los orgenes de esta correlacin vienen determinados por el estudio de Haffner (1998), en el que se compara la incidencia de infarto de miocardio en pacientes con y sin diabetes, y cuya conclusin ms expuesta fue que los pacientes sin coronariopata previa tienen el mismo riesgo de padecer una complicacin vascular que los pacientes con infarto previo (18,8 frente a 20,2)4. Poco despus, Evans y cols. publican un artculo con resultados radicalmente distintos5. Esto ocurre porque las poblaciones de diabticos son totalmente distintas. Adems, el metaanlisis de Bulugahapitiya y cols.6, que abord 13 ensayos, demostr que los pacientes diabticos tipo 2 sin enfermedad coronaria tienen un 43% de menor riesgo de padecer episodios coronarios que los pacientes con enfermedad coronaria sin diabetes tipo 2 y, por tanto, no apoya la idea de equivalente coronario.

23

Individualizacin del tratamiento en

la DIABETES tipo 2

En nuestro medio, Cano y cols. (2010)7 han publicado los datos de dos cohortes en Catalua la de pacientes de la red GEDAPS (Grupo de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria) y la de pacientes con enfermedad coronaria de REGICOR (Registro Girona Corazn), concluyendo que los pacientes con diabetes tipo 2 sin enfermedad coronaria no solo tienen una menor mortalidad, sino que tambin una menor incidencia de enfermedad coronaria que el grupo de pacientes con enfermedad coronaria, y que, por tanto, no se puede convertir a la diabetes tipo 2 en un equivalente de riesgo coronario. La aplicacin de la tabla REGICOR sera la ms apropiada para nuestro medio, pero la mayora de las Sociedades han adoptado la de SCORE, aunque al comparar a pacientes con ambas se encuentran puntos de discordancia, como vemos en la Tabla 28. En definitiva, existen factores que hacen que la valoracin del riesgo cardiovascular en el paciente diabtico deba realizarse de forma individualizada, valorando parmetros clnicos como la edad al comienzo del diagnstico, la duracin de la diabetes, el sexo, la microalbuminuria y el ndice tobillo/brazo, que nos van a ayudar a precisar mejor el riesgo cardiovascular, adems de la coexistencia de otras patologas como la hipertensin y la dislipemia9. En el estudio UKPDS los factores de riesgo para el infarto de miocardio fueron el colesterol LDL (lipoprotenas de baja densidad), la presin arterial (principalmente diastlica), el tabaquismo, el colesterol HDL (lipoprotenas de alta densidad) y la hemoglobina glucosilada; y para la enfermedad coronaria, el colesterol LDL, el colesterol HDL, la hemoglobina glucosilada, la presin arterial sistlica y el tabaquismo. Este estudio encontr que el control de factores de riesgo cardiovascular, como la presin arterial, superaba a los beneficios obtenidos en relacin a la enfermedad cardiovascular y el control glucmico10. El control glucmico en los pacientes con enfermedad cardiovascular deber ser estricto, ya que el incremento de un punto aumenta un 18% el riesgo cardiovascular; si bien los beneficios de alcanzar objetivos de HbA1c <7%, sin causar hipoglucemia, no han sido confirmados en ensayos clnicos. En los ltimos aos se han realizado tres: ACCORD, ADVANCE y VADT, que muestran un aumento de la mortalidad cardiovascular y de la mortalidad total con el ms estricto control glucmico11-13, mientras que el estudio UKPDS sugiere una tendencia a la reduccin de la mortalidad cardiovascular y de la total con el control intensivo de la glucemia10.

Tabla 2. Distribucin de los sujetos segn la clasificacin en riesgo alto con SCORE y REGICOR
Valoracin por REGICOR Riesgo no alto Riesgo alto Valoracin por SCORE Riesgo no alto 7 .629 (85,3) 198 (2,2) Riesgo alto 711 (8) 404 (4,5)

La tabla presenta n (%) del total de la poblacin analizada. Kappa= 0,42 (0,39-0,45); McNemar, p <0,001; discrepancias,10,2% (9,6%-10,8%)

En el metaanlisis de estos estudios realizado por Ray y cols.14 se encontr un efecto protector del estricto control glucmico en enfermedad cardiovascular e infarto no fatal por cada 1% de descenso de HbA1c, sin beneficio en el ictus ni en la mortalidad total.

Recomendaciones de control glucmico y tratamiento

Podemos concluir que las recomendaciones de control glucmico deben mantener el objetivo de HbA1c <7% para la mayora de pacientes, aunque individualizando siempre el tratamiento. Aunque en algunos pacientes podemos intentar una HbA1c <6,5%, sobre todo aquellos diabticos con un tiempo corto de evolucin, esperanza de vida larga y sin presencia de enfermedad cardiovascular y siempre sin hipoglucemias significativas, por el contrario, la HbA1c deber ser >7% en pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida limitada y complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas. En relacin al tratamiento a utilizar para conseguir estos objetivos deberemos tener en cuenta que: v Adems de modificaciones de estilos de vida, la metformina debe ser considerada como el antidiabtico de primer orden, teniendo en cuenta sus contraindicaciones de ficha tcnica para enfermedades agudas como insuficiencia cardiaca descompensada, infarto agudo de miocardio reciente y shock. v En caso de contraindicacin de la metformina o necesidad de utilizar un segundo frmaco, podemos utilizar sulfonilureas preferentemente de segunda generacin (gliclazida de liberacin prolongada, glimepirida y glipizida)12, evitando la glibenclamida por su mayor riesgo de provocar hipoglucemias, o bien un iDDP-4 que han demostrado ser seguros a corto plazo, tienen bajo riesgo de hipoglucemias y un efecto neutro sobre el peso corporal15,16.

24

Debemos sealar que las glitazonas producen aumento de edemas y ganancia ponderal y estn contraindicadas en pacientes con insuficiencia cardiaca17. v Cuando no consigamos un buen control de HbA1c con dos antidiabticos orales, deberamos introducir una dosis de insulina basal, al igual que en aquellos pacientes en los que persistan niveles de HbA1c >9%. La insulina puede aadirse o sustituir a los antidiabticos orales en cualquier momento.

Tabla 3. Abordaje de la dislipemia-diabetes tipo 2 segn las guas

ADA 201218 Objetivos de prevencion 1aria LDL/TG/ HDL (mg/dl) Objetivos de prevencin 2aria LDL/TG/ HDL (mg/dl) NICE 200819 Ministerio CANADIAN Sanidad 20 2008 200821 No objetivo

Control de factores de riesgo cardiovascular

El objetivo de control lipdico que determinan las distintas guas de prctica clnica estn recogidas en la Tabla 3, y podemos indicar que los pacientes diabticos que han presentado un episodio cardiovascular deben ser tratados con una estatina. Los objetivos para el control de la presin arterial estn recogidos en la Tabla 4. Distintos estudios (UKPDS, ACCORD y ADVANCE)10-12 han demostrado el beneficio del control en pacientes diabticos, y aunque los frmacos de eleccin son los inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA y/o ARA II), la propia enfermedad coronaria (angina y/o infarto agudo de miocardio) hace necesario en muchas ocasiones el uso de betabloqueantes, calcioantagonistas y diurticos. Respecto a la antiagregacin, existen estudios contradictorios, por lo que, a la espera de futuros ensayos, para sujetos con riesgo cardiovascular bajo no se re-

No LDL <100 objetivo TG <150 LDL HDL Valoracin >40/50 RCV LDL <70 o reduccin LDL <80 del 30-40% Colesterol del total <160 LDL basal

LDL <80

Colesterol total/ HDL <4

No objetivo

LDL: lipoprotenas de baja densidad; HDL: lipoprotenas de alta densidad; TG: triglicridos; RCV: riesgo cardiovascular

Tabla 4. Abordaje de la hipertensin arterial-diabetes tipo 2 segn las guas

Ministerio ADA NICE CANADIAN ESH Sanidad 201218 200819 200820 200922 200821 Objetivo <130 <140 <130 <140 <140 PAS/PAD (mmHg) <80 <80 <80 <90 <80 Objetivo si microalbuminuria/ <130 insuficiencia renal <80 o enfermedad cardiovascular
PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica

comendara. En caso de riesgo moderado debemos individualizar su tratamiento y valorar riesgo/beneficio y ante riesgo elevado debern recibir tratamiento con cido acetilsaliclico si no existen contraindicaciones23.

Situacin clnica
2 Varn de 58 aos que acude a la consulta para el control de la presin arterial. El paciente obtuvo una presin arterial alta (180/100 mmHg) en una farmacia y, ante esta situacin, se deriva al centro de salud. 2 Como antecedentes personales destacan: 51 aos de edad, es conductor, con una vida sedentaria, sin hbitos txicos. No existen en la historia clnica datos de tomas anteriores de presin arterial. Antecedentes familiares: madre y abuelo paterno diabticos tipo 2 y padre hipertenso con infarto de miocardio a los 60 aos. 2 En la exploracin destaca una presin arterial de 165/98 mmHg, IMC 32,3 Kg/m2 y un permetro abdominal de 117 . 2 Pruebas complementarias: glucosa 192 mg/dl, repetida 186 con HbA1c 8,4%, cido rico 7 mg/dl, creatinina 1,1 md/dl, sedimento en orina normal, microalbuminuria 21,2 mg/g, colesterol 278 mg/dl, HDL 36 mg/dl, LDL 186 mg/dl, triglicridos 232 mg/dl. El electrocardiograma (ECG) muestra ritmo sinusal sin signos de hipertrofia ventricular izquierda ni trastornos de repolarizacin. Fondo de ojo sin signos de retinopata diabtica. 2 Los diagnsticos que presenta son: diabetes tipo 2, hipertensin arterial grado 1, obesidad y dislipemia. 2 Iniciamos tratamiento: dieta hipocalrica e hiposdica, metformina 850 comp. 1-0-1, ramipril 10 mg 1 al da y simvastatina 20 mg 1 al da.

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Individualizacin del tratamiento en

la DIABETES tipo 2

Iniciamos metformina siguiendo las indicaciones de la ADA 2012, unido a la modificacin de estilos de vida. Del mismo modo, en pacientes con diabetes se debe aadir a las modificaciones del estilo de vida el tratamiento con estatinas, independientemente de los niveles lipdicos basales, para alcanzar al menos una reduccin de LDL del 40% (ver Tabla 3).
1

miento farmacolgico, siendo de eleccin un inhibidor del sistema renina-angiotensina. 2 A los 3 meses nos aporta controles con presin arterial de 135/82 mmHg, no ha modificado peso y en la analtica presenta: glucemia 166 mg/dl, ,8 %, creatinina 1 mg/dl, microalbuminuHbA1c 7 ria 15,6 mg/g, colesterol 165 mg/dl, LDL 94 mg/dl, HDL 47 mg/dl, triglicridos 154 mg/dl. En presencia de estos datos decidimos incrementar el tratamiento hipoglucemiante y, dado que en el paciente no deseamos incrementar peso y que tenga un efecto al menos neutro sobre los lpidos, asociamos a la metformina un iDPP-4, en este caso sitagliptina 100 mg al da. 2 Repetimos la visita a los 6 meses, donde se mantienen unos niveles adecuados de presin arterial, con prdida de peso de 2,5 kilos, lpidos dentro de parmetros y una glucemia basal de 124 mg/dl, con HbA1c de 6,7%.

Con enfermedad cardiovascular (ECV) (Evidencia A). Sin ECV, mayores de 40 aos y que tengan uno o ms factores de riesgo de ECV (Evidencia A).

En relacin a la hipertensin, las recomendaciones de control se encuentran en la Tabla 4 y, siguiendo las indicaciones de la gua de prctica clnica Evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial 2008. Documento de consenso, en pacientes con hipertensin arterial grado 1 y sndrome metablico debemos iniciar trata-

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