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3.3.

Factores a considerar en el tratamiento de
3a. Personas con comorbilidades

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Dr. Antonio Hormigo

Presión arterial sistólica (mmHg)

La diabetes es la quinta causa de muerte en el mundo y contribuye a las causas principales de muerte, el cáncer y la enfermedad cardiovascular, incluida la enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica y otras enfermedades vasculares. Mientras que la gestión de la glucemia es la piedra angular de la atención a la diabetes mellitus, el comanejo de la hipertensión, la dislipemia y el control de la albuminuria son esenciales para la reducción de episodios cardiovasculares en los pacientes diabéticos. Muchos autores insisten en que la valoración de la diabetes como equivalente cardiovascular no debe ser distinta de la de otros grupos de pacientes y apuestan por utilizar las tablas de SCORE (en el caso de España adaptadas a países de bajo riesgo)1 (Tabla 1); aunque existen factores que la modifican como el sexo –ya que las mujeres diabéticas presentan un riesgo relativo de enfermedad coronaria superior al de los varones si se comparan con población no diabética del mismo sexo–, y la duración de la diabetes, calculándose que, de un modo aproximado, a los 10-15 años del diagnóstico el riesgo debido a la presencia de diabetes equivale al de un infarto de miocardio. Casi el 40% de las personas con diabetes mellitus tienen una enfermedad cardiovascular, incluyendo la enfermedad coronaria. En 2001 se estimaba una disminución de la expectativa de vida para las personas con DM2 del Reino Unido era de 10 años y de 20 años para personas con diabetes tipo 1. Estadísticas más recientes para los Estados Unidos sugieren una disminución de la esperanza de vida de 8,5 años2. Se asume que por cada 1% de incremento de la HbA1c se aumenta alrededor del 18% el riesgo cardiovascular, siendo la variabilidad glucémica y la hiperglucemia per se, los desencadenantes de la respuesta inflamatoria que conduce a la resistencia a la insulina y la disfunción de la célula beta que afecta a la función endotelial y desarrolla las complicaciones microvasculares y macrovasculares3. A pesar de esta relación, no se ha podido confirmar el potencial beneficio de mejorar el control glucémico para disminuir los episodios cardiovasculares.

Tabla 1. Tabla SCORE de riesgo cardiovascular para países de bajo riesgo
Varones Mujeres Edad No fumadoras Fumadoras (años) No fumadores Fumadores 180 5 6 7 8 9 10 11 13 16 18 10 12 14 17 20 20 23 27 32 37 160 3 4 5 6 7 7 8 9 11 13 7 9 10 12 14 14 17 20 23 27 140 2 3 3 4 5 5 6 7 8 9 65 5 6 7 8 10 10 12 14 17 19 120 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14 100 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10
180 160 140 120 100 180 160 140 120 100 180 160 140 120 100 180 160 140 120 100 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 2 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 2 2 1 1 2 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 6 4 3 2 1 1 2 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 7 5 3 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 8 5 3 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 4 6 4 3 2 1 3 2 1 1 1 2 1 1 1 0 1 0 0 0 0 5 7 5 3 2 2 4 2 2 1 1 2 1 1 1 0 1 1 0 0 0 6 8 5 4 3 2 4 3 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 0 0 7 9 6 4 3 2 5 3 2 2 1 3 2 1 1 1 1 1 1 0 0 8 6 4 3 2 1 4 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 0 0 4 7 5 3 2 2 4 3 2 1 1 3 2 1 1 1 1 1 1 0 0 5 8 6 4 3 2 5 3 2 2 1 3 2 2 1 1 1 1 1 0 0 6 10 12 7 8 5 6 3 4 2 3 6 4 3 2 1 4 3 2 1 1 2 1 1 1 0 7 7 5 3 2 2 4 3 2 1 1 2 1 1 1 0 8 12 14 16 19 22 8 10 12 14 16 6 7 8 10 11 4 5 6 7 8 3 3 4 5 6 7 5 3 2 2 4 3 2 1 1 2 1 1 1 0 4 8 6 4 3 2 5 4 3 2 1 2 2 1 1 1 5 10 12 14 7 8 10 5 6 7 3 4 5 2 3 3 6 4 3 2 1 3 2 1 1 1 6 8 5 4 3 2 3 2 2 1 1 7 9 6 4 3 2 4 3 2 1 1 8

60

55

50

40

≥15% 10-14% 5-9% 3-4% 2% 1% <1%

Colesterol total (mmol/l)

150 200 250 300

mg/dl

Riesgo cardiovascular en 10 años

Conroy R et al. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003

¿Se puede considerar a la diabetes como equivalente coronario?
Los orígenes de esta correlación vienen determinados por el estudio de Haffner (1998), en el que se compara la incidencia de infarto de miocardio en pacientes con y sin diabetes, y cuya conclusión más expuesta fue que los pacientes sin coronariopatía previa tienen el mismo riesgo de padecer una complicación vascular que los pacientes con infarto previo (18,8 frente a 20,2)4. Poco después, Evans y cols. publican un artículo con resultados radicalmente distintos5. Esto ocurre porque las poblaciones de diabéticos son totalmente distintas. Además, el metaanálisis de Bulugahapitiya y cols.6, que abordó 13 ensayos, demostró que los pacientes diabéticos tipo 2 sin enfermedad coronaria tienen un 43% de menor riesgo de padecer episodios coronarios que los pacientes con enfermedad coronaria sin diabetes tipo 2 y, por tanto, no apoya la idea de equivalente coronario.

– 23 –

En definitiva. si bien los beneficios de alcanzar objetivos de HbA1c <7%. tienen bajo riesgo de hipoglucemias y un efecto neutro sobre el peso corporal15. que nos van a ayudar a precisar mejor el riesgo cardiovascular. En relación al tratamiento a utilizar para conseguir estos objetivos deberemos tener en cuenta que: v Además de modificaciones de estilos de vida. esperanza de vida larga y sin presencia de enfermedad cardiovascular y siempre sin hipoglucemias significativas. el colesterol HDL. la HbA1c deberá ser >7% en pacientes con historia de hipoglucemias graves. existen factores que hacen que la valoración del riesgo cardiovascular en el paciente diabético deba realizarse de forma individualizada. no se puede convertir a la diabetes tipo 2 en un equivalente de riesgo coronario. la presión arterial sistólica y el tabaquismo.16. infarto agudo de miocardio reciente y shock.001. pero la mayoría de las Sociedades han adoptado la de SCORE. Recomendaciones de control glucémico y tratamiento Podemos concluir que las recomendaciones de control glucémico deben mantener el objetivo de HbA1c <7% para la mayoría de pacientes.Individualización del tratamiento en la DIABETES tipo 2 En nuestro medio.8%) En el metaanálisis de estos estudios realizado por Ray y cols. el colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) y la hemoglobina glucosilada.6%-10.42 (0.3) 198 (2. no han sido confirmados en ensayos clínicos. v En caso de contraindicación de la metformina o necesidad de utilizar un segundo fármaco. como vemos en la Tabla 28.629 (85. y que. evitando la glibenclamida por su mayor riesgo de provocar hipoglucemias–.10. (2010)7 han publicado los datos de dos cohortes en Cataluña –la de pacientes de la red GEDAPS (Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria) y la de pacientes con enfermedad coronaria de REGICOR (Registro Girona Corazón)–. por el contrario. ADVANCE y VADT. Tabla 2. y para la enfermedad coronaria. Cano y cols. McNemar. p <0. En el estudio UKPDS los factores de riesgo para el infarto de miocardio fueron el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad). – 24 – . teniendo en cuenta sus contraindicaciones de ficha técnica para enfermedades agudas como insuficiencia cardiaca descompensada.14 se encontró un efecto protector del estricto control glucémico en enfermedad cardiovascular e infarto no fatal por cada 1% de descenso de HbA1c. La aplicación de la tabla REGICOR sería la más apropiada para nuestro medio. valorando parámetros clínicos como la edad al comienzo del diagnóstico. la duración de la diabetes. la metformina debe ser considerada como el antidiabético de primer orden. por tanto.5) La tabla presenta n (%) del total de la población analizada.39-0. ya que el incremento de un punto aumenta un 18% el riesgo cardiovascular.2) Riesgo alto 711 (8) 404 (4. En los últimos años se han realizado tres: ACCORD. el colesterol LDL. sin causar hipoglucemia. glimepirida y glipizida)12. concluyendo que los pacientes con diabetes tipo 2 sin enfermedad coronaria no solo tienen una menor mortalidad. discrepancias. Distribución de los sujetos según la clasificación en riesgo alto con SCORE y REGICOR Valoración por REGICOR Riesgo no alto Riesgo alto Valoración por SCORE Riesgo no alto 7 . o bien un iDDP-4 que han demostrado ser seguros a corto plazo. mientras que el estudio UKPDS sugiere una tendencia a la reducción de la mortalidad cardiovascular y de la total con el control intensivo de la glucemia10. aunque al comparar a pacientes con ambas se encuentran puntos de discordancia. la microalbuminuria y el índice tobillo/brazo.2% (9. la presión arterial (principalmente diastólica). Aunque en algunos pacientes podemos intentar una HbA1c <6. además de la coexistencia de otras patologías como la hipertensión y la dislipemia9. Kappa= 0. la hemoglobina glucosilada. que muestran un aumento de la mortalidad cardiovascular y de la mortalidad total con el más estricto control glucémico11-13. Este estudio encontró que el control de factores de riesgo cardiovascular. sin beneficio en el ictus ni en la mortalidad total. superaba a los beneficios obtenidos en relación a la enfermedad cardiovascular y el control glucémico10. aunque individualizando siempre el tratamiento. sino que también una menor incidencia de enfermedad coronaria que el grupo de pacientes con enfermedad coronaria. el sexo. podemos utilizar sulfonilureas –preferentemente de segunda generación (gliclazida de liberación prolongada. como la presión arterial. esperanza de vida limitada y complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas.5%. El control glucémico en los pacientes con enfermedad cardiovascular deberá ser estricto. el tabaquismo. sobre todo aquellos diabéticos con un tiempo corto de evolución.45).

4%. para sujetos con riesgo cardiovascular bajo no se re- No LDL <100 objetivo TG <150 LDL HDL Valoración >40/50 RCV LDL <70 o reducción LDL <80 del 30-40% Colesterol del total <160 LDL basal LDL <80 Colesterol total/ HDL <4 No objetivo LDL: lipoproteínas de baja densidad. creatinina 1. sedimento en orina normal. repetida 186 con HbA1c 8. 1-0-1. la propia enfermedad coronaria (angina y/o infarto agudo de miocardio) hace necesario en muchas ocasiones el uso de betabloqueantes. Antecedentes familiares: madre y abuelo paterno diabéticos tipo 2 y padre hipertenso con infarto de miocardio a los 60 años. Los objetivos para el control de la presión arterial están recogidos en la Tabla 4. 2 Pruebas complementarias: glucosa 192 mg/dl. HDL: lipoproteínas de alta densidad. Respecto a la antiagregación. colesterol 278 mg/dl. El paciente obtuvo una presión arterial alta (180/100 mmHg) en una farmacia y. RCV: riesgo cardiovascular Tabla 4. al igual que en aquellos pacientes en los que persistan niveles de HbA1c >9%. deberíamos introducir una dosis de insulina basal.2 mg/g. v Cuando no consigamos un buen control de HbA1c con dos antidiabéticos orales. El electrocardiograma (ECG) muestra ritmo sinusal sin signos de hipertrofia ventricular izquierda ni trastornos de repolarización. por lo que. hipertensión arterial grado 1. ácido úrico 7 mg/dl. y aunque los fármacos de elección son los inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA y/o ARA II). a la espera de futuros ensayos. Abordaje de la dislipemia-diabetes tipo 2 según las guías ADA 201218 Objetivos de prevencion 1aria LDL/TG/ HDL (mg/dl) Objetivos de prevención 2aria LDL/TG/ HDL (mg/dl) NICE 200819 Ministerio CANADIAN Sanidad 20 2008 200821 No objetivo Control de factores de riesgo cardiovascular El objetivo de control lipídico que determinan las distintas guías de práctica clínica están recogidas en la Tabla 3. – 25 – . 2 Como antecedentes personales destacan: 51 años de edad. 2 Los diagnósticos que presenta son: diabetes tipo 2. IMC 32. microalbuminuria 21. calcioantagonistas y diuréticos. triglicéridos 232 mg/dl. se deriva al centro de salud. TG: triglicéridos. ante esta situación. con una vida sedentaria.Debemos señalar que las glitazonas producen aumento de edemas y ganancia ponderal y están contraindicadas en pacientes con insuficiencia cardiaca17. y podemos indicar que los pacientes diabéticos que han presentado un episodio cardiovascular deben ser tratados con una estatina. ACCORD y ADVANCE)10-12 han demostrado el beneficio del control en pacientes diabéticos. sin hábitos tóxicos. LDL 186 mg/dl. Fondo de ojo sin signos de retinopatía diabética. Distintos estudios (UKPDS. En caso de riesgo moderado debemos individualizar su tratamiento y valorar riesgo/beneficio y ante riesgo elevado deberán recibir tratamiento con ácido acetilsalicílico si no existen contraindicaciones23. existen estudios contradictorios. 2 En la exploración destaca una presión arterial de 165/98 mmHg. ramipril 10 mg 1 al día y simvastatina 20 mg 1 al día. Tabla 3. No existen en la historia clínica datos de tomas anteriores de presión arterial.3 Kg/m2 y un perímetro abdominal de 117 . Situación clínica 2 Varón de 58 años que acude a la consulta para el control de la presión arterial. Abordaje de la hipertensión arterial-diabetes tipo 2 según las guías Ministerio ADA NICE CANADIAN ESH Sanidad 201218 200819 200820 200922 200821 Objetivo <130 <140 <130 <140 <140 PAS/PAD (mmHg) <80 <80 <80 <90 <80 Objetivo si microalbuminuria/ <130 insuficiencia renal <80 o enfermedad cardiovascular PAS: presión arterial sistólica. es conductor.1 md/dl. PAD: presión arterial diastólica comendaría. La insulina puede añadirse o sustituir a los antidiabéticos orales en cualquier momento. 2 Iniciamos tratamiento: dieta hipocalórica e hiposódica. HDL 36 mg/dl. metformina 850 comp. obesidad y dislipemia.

HDL 47 mg/dl. 6. Engel SS. Round E. Reaven PD et al. Davison MB. 10. colesterol 165 mg/dl. 22. microalbuminuHbA1c 7 ria 15. 2008. Orozco D. Schweizer A. 32(suppl. Caulfield MJ et al. Bose JB. Evans JMM. Patel A. Sala J. siendo de elección un inhibidor del sistema renina-angiotensina. Berkenblit G. Assesing the cardio-cerebrovascular safety of vildagliptin: meta-analysis of adjudicated events from a large Phase III type 2 diabetes population. Emannele N. Marinopoulos S. en pacientes con diabetes se debe añadir a las modificaciones del estilo de vida el tratamiento con estatinas. Chalmers J.2121-58. 19. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. asociamos a la metformina un iDPP-4.uk/CG66. Mancia G. Marre M. 4. Patel A. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Byington RP . 18. Concordancia de las escalas REGICOR y SCORE para la identificación del riesgo cardiovascular alto en la población española. Maiques A. OSTEBA Nº 2006/08. Zhang P .35:1364-79. Ronnemaa T. LDL 94 mg/dl. and the Action to control Cardiovascular Risk in diabetes Study Group. N Engl J Med 2008. En presencia de estos datos decidimos incrementar el tratamiento hipoglucemiante y. Plan Nacional para el SNS del MSC. Ferrannini E.33:2004-9. Tello S. Sin ECV. creatinina 1 mg/dl.60:476-85. Ray KK. Sans S. Franco OH. Diabetes Care 2009.141:421-31.org. Pyrorala K.5 kilos. Steyerberg EW. Diabetes Care 2012. Ferranini E.360:129-39. Diamant M. Ligueros M. Ann Intern Med 2004. en pacientes con hipertensión arterial grado 1 y síndrome metabólico debemos iniciar trata- Bibliografía 1. 13. 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Baena-Díez JM. Burnier M. – 26 – . 15. 2 A los 3 meses nos aporta controles con presión arterial de 135/82 mmHg.10:7 . Johnson J. con pérdida de peso de 2.7%. 11. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Diabet Med 2009. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in patients with diabetes: A meta-analysis. 16.