You are on page 1of 42

PRESENTASI KASUS

ADENOKARSINOMA SINONASAL

Disusun Oleh:
Hisar Daniel, S.Ked
0706168963

Narasumber:
dr. Marlinda Adham Yudharto, Sp.THT-KL (K)

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA
LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
OKTOBER 2008
BAB I
PENDAHULUAN

Angka kejadian keganasan hidung dan sinus paranasal tergolong
rendah, akan tetapi diagnosis dini kasus ini seringkali
mengakibatkan keterlambatan penatalaksanaan, sehingga
memerlukan perhatian khusus oleh dokter umum maupun ahli
Telinga Hidung Tenggorokan (THT). Dari data ditemukan bahwa
keganasan hidung dan sinus paranasal hanya merupakan 1% dari
seluruh tumor ganas tubuh, dan 3% dari keganasan di kepala dan
leher.1,2,5,10 Dengan predileksi tersering adalah di sinus maksila (70-
80%), diikuti sinus etmoid dan hidung (20-30%), sedangkan sinus
frontal dan sfenoid jarang dijumpai (kurang dari 1%).1,4
Secara anatomis hidung dan sinus paranasal merupakan
suatu struktur dan rongga yang berhubungan erat. Keganasan di
hidung dapat lebih cepat terlihat dan menimbulkan gejala, tetapi
keganasan di sinus yang merupakan rongga tersembunyi di dalam
tulang-tulang pembentuk wajah, tidak mungkin terlihat hanya
melalui pemeriksaan fisik biasa. Seringkali diagnosis baru
ditegakkan setelah tumor sudah merusak struktur di sekitarnya
sehingga asal tumor sangat sulit ditentukan.1
Hidung tersumbat, epistaksis dan rinore merupakan gejala
utama yang sering dikeluhkan pasien. Gejala ini mirip dengan
rhinitis dan sinusitis pada umumnya, sehingga seringkali lewat dari
pengamatan dokter pemeriksa. Gejala dan tanda klinis serta
beragamnya gambaran histologis keganasan ini, memerlukan
pemeriksaan histopatologik melalui biopsi untuk menentukan
jenisnya. Pemeriksaan radiologik tomografi komputer (CT-Scan) atau
MRI mempunyai peranan penting untuk menentukan asal dan
perluasan tumor serta pengobatan yang akan dilakukan. Umumnya
keganasan hidung dan sinus paranasal ditemukan sudah berada
dalam stadium lanjut, sehingga penanganannya harus bersifat
multidisiplin dengan bagian yang terkait.1,2
Oleh karena itu pengetahuan dokter umum dalam diagnosis
dan penatalaksanaan tumor hidung dan sinonasal secara dini perlu
ditingkatkan. Makalah ini akan membahas kasus tumor hidung dan
sinonasal dengan penekanan pada diagnosis dan tatalaksana
optimal pasien.
Semoga kiranya melalui makalah ini, para pembaca
mendapatkan tambahan wawasan dalam hal diagnosis dan
penatalaksanaan pasien tumor hidung dan sinonasal.

Terima kasih,

Penulis
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI1,6
1. Hidung
Hidung dibagi menjadi vestibulum, dan rongga hidung karena
struktur anatomis keduanya berbeda. Vestibulum hidung yang
merupakan pintu masuk ke rongga hidung merupakan rongga
hidung bagian anterior, diliputi oleh epitel kulit yang mengandung
rambut serta folikel rambut dan kelenjar sebasea. Bagian lateral
dibatasi oleh tulang rawan lateral bawah (lower lateral cartilages)
dan bagian medial, dibatasi kolumela septum.
Rongga hidung dibagi menjadi dua oleh septum nasi,
dimulai dari daerah transisi antara epitel kulit vestibulum, mukosa
hidung, dan ke belakang sampai ke koana. Septum nasi sebagian
besar dibentuk oleh tulang rawan septum di bagian anterior dan
bagian tulang di bagian posterior dibentuk oleh perpendicular
tulang etmoid yang juga membentuk kribriformis dan tulang
vomer yang membentuk bagian bawah septum. 1,6

Mukosa yang meliputi rongga hidung adalah epitel toraks
berlapis semu bersilia yang mengandung kelenjar serosa yang
menghasilkan mukus. Epitel olfaktorius menempati daerah yang
paling superior dari rongga hidung yang langsung berhubungan
dengan saluran olfaktorius di daerah kribriformis. Dinding lateral
rongga hidung dibentuk oleh konka inferior, media dan superior.
Di bawah masing-masing konka terdapat meatus. Ostium duktus
nasolakrimal terdapat di meatus inferior. Bagian yang penting
dari dinding lateral rongga hidung adalah konka media yang di
bawahnya terdapat meatus media dengan kompleks osteomeatal
dimana terdapat muara dari sinus-sinus anterior antara lain sinus
maksila, etmoid anterior dan frontal. Konka superior yang kadang-
kadang tidak terbentuk, di bagian bawah terdapat meatus
superior dimana terdapat ostia sinus sfenoid dan etmoid
posterior.
2. Sinus maksila1,6,9
Sinus maksila mulai berkembang pada usia 3 tahun dan
berkembang cepat pada usia 7-18 tahun mencapai ukuran
dewasa sebesar 34 x 33 x 23 mm atau volume rata-rata 14,75-15
mL. Sinus maksila (Antrum of Highmore) merupakan rongga sinus
terbesar, terletak di dalam tulang maksila (tulang pipi), jumlah
sepasang, dan umunya simetris. Sinus maksila berbentuk piramid
dengan dasar dinding lateral rongga hidung, dan puncaknya ke
arah prosesus zygomatikus.

Gambar 1. Anatomi sinus paranasal (lateral). Sumber: Netter FH. Paranasal
sinuses. In: Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 3rd edition. New Jersey: ICON
Learning Systems, 2003. p. 45

Atapnya merupakan dasar orbita, dan lantai sinus dibatasi oleh
prosesus alveolar. Dinding anterior yaitu fosa kanina,
memisahkan sinus maksila dengan kulit pipi. Kurang lebih 1 cm di
bawah dinding orbita inferior terdapat foramen infraorbita yang
mengandung pembuluh darah, dan saraf infraorbita yang
memperdarahi dan mempersarafi gingiva, dentis kanina serta
insisivus atas. Dinding posterior dibatasi oleh fosa infratemporal,
dan pterigomaksila berhubungan dengan arteri sfenopalatina
yang merupakan cabang terbesar dari arteri maksilaris interna.

3. Sinus etmoidalis
Sinus etmoidalis atau labirin merupakan rongga-rongga kecil,
sehingga disebut juga sel etmoid, mulai terbentuk pada bulan ke
3 - 4 kehidupan janin sebagai proses evaginasi dinding lateral
hidung di daerah meatus media (etmoid anterior) dan meatus
superior (etmoid posterior). Pada waktu lahir jumlahnya hanya 3-4
sel dan cepat berkembang sampai mencapai jumlah 10-15 sel
pada usia 12 tahun, dengan total volume 14-15 ml. Sel etmoid
terletak di pertengahan atas rongga hidung dan medial rongga
orbita.
a. b.

Gambar 2. Sinus paranasal. A. Potongan koronal. B. Potongan melintang. Sumber:
Netter FH. Paranasal sinuses. In: Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 3rd edition.
New Jersey: ICON Learning Systems, 2003. p. 43-4

4. Sinus frontalis1,9
Sinus frontalis secara radiologis belum terlihat pada usia kurang
dari 2 tahun, dan terbentuk lengkap pada usia akhir belasan.
Besar dan bentuk sinus frontal sangat bervariasi, bahkan pada 5%
populasi salah satu sisi sinus tidak berkembang. Ukuran dewasa
rata-rata 28 x 27 x 17 mm dengan volume 6-7 ml. Sinus ini
berhubungan dengan rongga hidung melalui resesus frontal yang
berjalan ke bawah dan belakang dan bermuara di sebelah atas
infudibulum, atau bermuara langsung di meatus media. Lapisan
diploik bagian tulang frontal (dahi) merupakan batas anterior
sinus frontal, sedangkan bagian posterior sinus dibentuk oleh
lapisan tulang yang padat yang memisahkan sinus frontal dari
fosa kranii anterior.

5. Sinus sfenoidalis
Sinus sfenoidalis mencapai ukuran dewasa pada usia 12-15
tahun, dengan ukuran 14 x 14 x 12mm dan volume rata-rata
7,5ml.
Kedua sinus sfenoid kiri dan kanan dipisahkan oleh septum
intersinus. Sinus ini bermuara di meatus superior, berupa ostium
kecil di resesus sfenoetmoid yang berlokasi 10 mm di atas dasar
sinus atau kurang-lebih 30 mm dari lantai rongga hidung. Di atas
sinus terdapat kelenjar hipofise dan saraf optikus, sedangkan di
lateral terdapat sinus kavernosus, fisura orbita superior dan arteri
karotis interna. Tulang yang membentuk sinus sfenoid merupakan
tulang yang tipis dan hanya diliputi oleh mukosa sehingga
tindakan kuret harus dilakukan sangat hati-hati karena dapat
merusak struktur penting di sekitarnya.

6. Sistem Limfatik1 nasofaring selanjutnya menuju
Pembuluh limfe di sinus ke kelenjar limf retrofaring dan
paranasal sangat sedikit sekali, faring lateral di dasar
sehingga metastasis ke tengkorak, sedangkan aliran
kelenjar limf regional terjadi limf dari sinus paranasal
bila tumor primer sudah sendiri akan menuju ke
meluas ke struktur di sekitar kelenjar limf parafaring dan
sinus paranasal yang lebih retrofaring, selanjutnya ke
banyak mengandung jaringan kelenjar subdigastrik.
limfatik seperti nasofaring,
mukosa pipi, palatum, kulit pipi
dan rongga hidung. Aliran
limfe yang berasal dari rongga
hidung dan palatum terutama
menuju ke sistim limfatik
Gambar 3. Aliran limfatik pada regio
kepala dan leher. Sumber: Netter FH.
Lymphatic System:Head and Neck
Region. In: Netter FH. Atlas of Human
Anatomy. 3rd edition. New Jersey: ICON
Learning Systems, 2003. p. 68
EPIDEMIOLOGI1,2
Keganasan di sinus paranasal hanya merupakan 1% dari seluruh
keganasan di seluruh tubuh, atau 3% dari keganasan di kepala dan
leher.1,5,6,10 Insidens tertinggi ditemukan di Jepang yaitu 2-3,6 per 100.000
penduduk pertahun. Merupakan keganasan nomor 2 di bidang THT
setelah KNF (10-15%). Pada keganasan hidung dan sinus paranasal,
perbandingan jumlah pasien laki-laki dan perempuan 2: 1, usia
1,2

bervariasi luas antara 4 - 78 tahun dan terbanyak pada dekade ke 5 - 6
(33 %). Lebih dari 90 % datang berobat dengan keluhan hidung
tersumbat, rinore dan ingus bercampur darah dan gejaia ini sudah
berlangsung antara 6 - 8 bulan sehingga, sebagian besar (80-90%) sudah
dalam keadaan stadium lanjut (stadium IV) dan sulit menentukan asal
tumor primernya. 1

HISTOPATOLOGI1,2,5,10
Tumor hidung dan sinus paranasal secara garis besar dikelompokkan
menjadi tumor epitel, non epitel dan metastasis tumor.
Tumor ganas epitel
Tumor ganas epitel yang sering dijumpai (sekitar 80-90%) adalah
karsinoma sel skuamosa, dengan lokasi tersering adalah di sinus maksila
(70-80%), sinus etmoid 10-22%, hidung sekitar 12%, sinus sfenoid sekitar
2% dan di sinus frontal yang paling jarang ditemukan yaitu, kurang dari
1%, kemudian kanker kelenjar liur, adenokarsinoma, karsinoma tanpa
diferensiasi, dan lain-lain.1,2,6
Karsinoma sel skuamosa yang ditemukan umumnya berdifferensiasi
baik, tumbuh agak lambat dan jarang bermetastasis jauh atau regional.
Adenokarsinoma dan adenosistik karsinoma yang termasuk tumor epitel
yang berasal dari kelenjar liur minor jumlahnya sekitar 10-14 %, sering
ditemukan di sinus etmoid, maksila dan hidung. Tumor ini dibagi menjadi
2 jenis yaitu, gradasi rendah (low grade) dan gradasi tinggi (high grade)
dengan tingkat metastasis yang tinggi (30%). Low grade adenocarcinoma
cenderung untuk terjadi rekurensi lokal. Sedangkan sepertiga dari pasien
dengan high grade adencarcinoma akan disertai metastasis jauh.
Pembagian histopatologis terbaru adenokarsinoma sinonasal adalah
dengan membaginya menjadi dua tipe yakni salivary gland-type
adenocarcinoma dan non-salivary gland-type adenocarcinoma yang
kemudian dibagi lagi menjadi tipe intestinal dan non-intestinal. 11
Pendekatan untuk adenokarsinoma sinus paranasal meliputi reseksi
kraniofasial anterior, rinotomi lateral, dan teknik endonasal dengan atau
tanpa radioterapi. Angka bertahan hidup 5 tahun pada pasien pasca
operasi dan radiasi berkisar 55% untuk T1 dan T2, 28% untuk T3, dan
25% untuk lesi T4.5
Melanoma malignum dapat juga ditemukan di hidung dan sinus
paranasal, paling sering terdapat di rongga hidung, sinus etmoid, maksila
dan frontal. Jumlahnya kira-kira 1% dari seluruh keganasan di daerah ini.
Tumor ini mudah residif dan sering bermetastasis jauh secara limfogen
dan hematogen.
Mukoepidermoid karsinoma sangat jarang ditemukan di daerah ini.
Dari 400 kasus karsinoma mukoepidermoid di kepala dan leher, hanya
ditemukan 21 kasus yang terdapat di hidung dan sinus paranasal. Tumor
jenis ini cenderung di temukan dalam stadium lanjut dan lebih dar -i 25%
telah bermetastasis jauh.1

Tumor ganas non-epitel
Tumor ganas yang berasal dari mesoderm ini hanya menempati 5% dari
seluruh keganasan di hidung dan sinus paranasal. Termasuk dalam jenis
ini antara lain, rabdomiosarkoma, fibrosarkoma, ameloblastoma maligna,
osteogenik sarcoma, plasmasitoma, dan limfoma maligna. Secara
keseluruhan tumor ganas non epitel ini sangat sulit diobati baik secara
pembedahan maupun dengan radiasi ataupun dengan kemoterapi
sehingga prognosisnya sangat buruk. Limfoma malignum biasanya jenis
non Hodgkin's, dapat secara lokal tumbuh di hidung dan sinus paranasal
atau bagian dari lesi yang bersifat sistemik.1,2

Metastasis tumor
Walaupun sangat jarang, hidung dan sinus paranasalis dapat merupakan
tempat metastasis jauh. Metastasis tumor hidung dan sinus paranasal
menimbulkan gejala yang mirip dengan tumor primer yang paling sering
berasal dari payudara, ginjal dan karsinoma paru.

ARAH PERLUASAN TUMOR
Struktur anatomi kraniofasial yang kompleks dan hubungan yang sangat
erat serta dekat dengan organ vital, menyebabkan perluasan tumor
primer hidung dan sinus paranasal mengenai organ vital dan organ
lainnya terjadi pada awal perjalanan penyakit ini. Sebagai contoh, dari 80
% seluruh keganasan yang primernya di sinus maksila, kurang dari 25 %
kasus yang masih terbatas di sinus maksila pada saat pertama diagnosis
ditegakkan. Keganasan yang primernya di sinus etmoid jarang terjadi,
sinus frontal dan sfenoid lebih jarang lagi, biasanya sudah meluas ke
organ sekitarnya.
Perluasan keganasan hidung dan sinus paranasal dapat bersifat
lokal melalui perluasan langsung atau regional dan metastasis jauh. Tumor
primer yang masih kecil dan terbatas di rongga hidung atau sinus sering
tidak menimbulkan gejala sampai tumor tersebut meluas ke sekitarnya.
Tumor ganas di rongga hidung dapat meluas ke sisi lain dengan
menimbulkan destruksi septum, ke sinus maksila, etmoid, nasofaring,
palatum atau lebih jauh lagi, meluas ke sisi lain dengan menimbulkan
destruksi septum, ke sinus maksila, etmoid, nasofaring, palatum atau
lebih jauh lagi, meluas ke rongga orbita atau fosa kranii anterior.
Tumor sinus maksila dapat meluas melalui fisura atau foramen
disekitarnya. Ke posterior dan lateral meluas ke fosa Pterigopalatina dan
Infratemporal. Ke superior melalui fisura orbita superior masuk ke rongga
orbita. Ke fosa kranii media melalui foramen rotundum, ke posterior ke
pars petrosus tulang temporal atau ke rongga mulut melalui kanalis
palatina. 1

ETIOLOGI1,2,4,6
Berbagai faktor diajukan sebagai etiologi keganasan di hidung dan
sinus paranasal. Setelah terpapar bahan-bahan karsinogen diperlukan
waktu laten kurang lebih 20-30 tahun untuk dapat berkembang menjadi
keganasan. Lebih dari 44% keganasan di hidung dan sinus paranasal
menunjukkan adanya paparan karsinogen industri maupun rumah tangga,
seperti nikel, kromium, larutan isopropil, gas hidrokarbon, dan debu serat
organik. Bahan-bahan kimia ini banyak terdapat pada industi kayu, kulit
dan tekstil.1,4,6 Terpaparnya debu kayu pada industri furnitur dan
penggergajian kayu, menyebabkan insidens yang sangat tinggi terjadinya
adenokarsinoma di sinus etmoid, yaitu 1000 x lebih sering dibanding
populasi normal.1,2,5 Debu kayu tidak memiliki sifat mutagenik, akan tetapi
apabila terakumulasi di mukosa dapat mengakibatkan inflamasi kronis
sehingga turnover rate mukosa meningkat dan pada akhirnya memicu
hiperplasia dan metaplasia mukosa yang dapat berlanjut menjadi
keganasan.12 Ciri gambaran histologisnya adalah adenokarsinoma tipe
intestinal (golongan non-salivary gland-type adenocarcinoma).12
Menurut Sakai, 80 % pasien dengan karsinoma sinus maksila
mempunyai latar belakang sinusitis kronis untuk berkembang menjadi
keganasan adalah 36 kali lebih besar dari orang sehat.4
GEJALA KLINIS1,2,4,5,10
Tumor primer di rongga hidung sulit diketahui apakah dimulai dari
rongga hidung atau perluasan tumor dari sinus maksila atau etmoid,
sebab secara anatomis daerah tersebut berhubungan. Hal yang sering
dijumpai pertama kali pasien datang adalah bahwa tumor sudah meluas
mengenai seluruh rongga hidung dan sinus paranasal bahkan sudah
mengenai kulit pipi, palatum, orbita dan dasar tengkorak, sehingga secara
klinis sangat sulit menentukan asal tumor. Pada stadium yang lebih awal,
gejala yang timbul tergantung dari tempat asal dan perluasan tumor.
Gejala yang ditimbulkan sulit dibedakan dengan peradangan kronis di
hidung dan sinus paranasal sampai tumor tumbuh menjadi stadium lanjut.
Pada pasien yang lebih tua adanya keluhan hidung atau sinus yang
bersifat unilateral seperti poliposis atau keluhan sumbatan, epistaksis,
anosmia harus dicurigai adanya keganasan. Adanya rasa nyeri dan
pembengkakkan dahi mungkin dapat disebabkan oleh keganasan di sinus
frontal. Keganasan di sinus sfenoid secara dini sulit dikenal, sampai tumor
ini keluar dari sinus sfenoid dan sering terlihat sebagai tumor nasofaring
atau sfenoetmoid.
Gejala tersering pada keganasan di sinus maksila yaitu benjolan di
pipi yang menyebabkan asimetris wajah akibat perluasan tumor ke
dinding sinus anterior. Lebih dari 50% keganasan di sinus maksila dan
etmoid terdapat keluhan rinore dan nyeri di daerah pipi atau pangkal
hidung. Keganasan di sinus maksila, tumor dapat meluas ke superior dan
masuk rongga orbita sehingga menyebabkan proptosis, atau ke inferior
menyebabkan keluhan gigi-geligi berupa gigi goyang, bahkan tanggal,
atau meluas ke posterior melalui rongga pterigomaksila, masuk ke fosa
kranii media dan menyebabkan gangguan neurologis.
Gejala mata terdapat pada 25% pasien yang disebabkan oleh
perluasan tumor melalui dinding orbita inferior atau melalui lamina
papirasea. Gejala yang timbul berupa, diplopia, berkurangnya visus dan
eksoftalmus, bahkan pada stadium lanjut terjadi pelebaran jarak antara
kedua kantus medial mata. Rasa penuh di kelopak mata bawah dan
epifora menunjukkan keterlibatan rima orbita atau struktur lakrimalis.
Pada stadium lanjut terdapat gangguan neurologis karena kerusakan
saraf-saraf kranial akibat perluasan tumor ke dasar tengkorak.
DIAGNOSIS1,2,5
Anamnesis
Anamnesis yang lengkap dan menyeluruh sangat diperlukan dalam
penegakkan diagnosis keganasan di hidung dan sinus paranasal. Pada
stadium awal sering berupa sumbatan, rinore, epistaksis, nyeri di daerah
sinus dan pembengkakan pipi yang juga merupakan gejala peradangan
umumnya. Kurang lebih 9-12 % keganasan di hidung dan sinus paranasal
stadium awal bersifat asimptomatis. Riwayat terpapar bahan-bahan kimia
karsinogen yang dihubungkan dengan pekerjaan atau lingkungan perlu
diketahui untuk mencari kemungkinan faktor resiko.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik THT harus seteliti mungkin dengan penerangan yang
cukup, baik dengan alat-alat konvensional maupun dengan endoskopi.
Adanya asimetri wajah atau proptosis dapat disebabkan oleh
pertumbuhan atau desakan tumor di hidung dan sinus paranasal. Adanya
massa di rongga hidung, harus dideskripsikan dengan lengkap baik warna,
permukaan, konsistensi, rapuh/tidak, mudah berdarah serta perluasannya.
Jika dinding lateral kavum nasi terdorong ke medial berarti tumor berada
di sinus maksila. Pemeriksaan rongga mulut harus dilakukan apakah ada
massa tumor di palatum atau sulkus gingivobukalis, bila perlu digunakan
sarung tangan untuk meraba apakah terdapat destruksi tulang palatum,
penonjolan atau gigi yang goyah.1,2
Pemeriksaan nasofaring dilakukan untuk mengetahui adanya massa tumor
yang berasal dari sinus sfenoid atau perluasan tumor hidung ke posterior.
Pemeriksaan lain yang harus dilakukan adalah, pemeriksaan telinga,
adakah otitis media atau tuli konduktif akibat masa tumor yang menutup
tuba Eustakius, pemeriksaan visus dan gerakan bolamata, pemeriksaan
saraf perifer dan pemeriksaan kelenjar getah bening leher walaupun
keganasan di hidung dan sinus paranasal jarang bermetastasis ke kelenjar
getah bening regional.

Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologi dapat berupa foto polos sinus (posisi Waters
atau lateral), tomografi komputer (CT Scan) atau MRI. Pada lebih dari 60%
kasus, adanya destruksi tulang dapat terlihat pada foto polos, tetapi
adanya invasi tumor ke jaringan lunak kurang jelas terlihat. Kadang-
kadang pada keganasan yang masih terbatas, dengan pemeriksaan foto
polos, masih terkesan normal. Perselubungan di rongga sinus sulit
dibedakan dengan proses peradangan. Sehingga penleriksaan foto polos
untuk keganasan di hidung dan sinus paranasal sudah jarang digunakan.
CT Scan dan MRI dapat mengisi kekurangan pada foto polos, karena
dengan jelas dapat terlihat adanya destruksi tulang, besar dan perluasan
tumor primer ke jaringan lunak, sehingga derajat invasi tumor
tergambarkan. Selain itu, dapat dinilai adanya metastasis ke kelenjar
getah bening regional. CT Scan lebih baik dalam memperlihatkan
gambaran destruksi tulang, sedangkan pada MRI adanya invasi ke
jaringan lunak lebih jelas terlihat dan lebih tidak invasif dibandingkan
dengan pemeriksaan CT Scan.
a. b.

Gambar 4.a. Pasien dengan tumor sinonasal kiri. 4.b. Gambaran CT-Scan pasien 4.a.
dengan keterlibatan sel tumor pada kavum nasi kiri, antrum maksila, etmoid, dan orbita.
Sumber: Fasunla AJ, Lasisi AO. Sinonasal Malignancies: A 10-Year Review in a Tertiary
Health Institution. JNMA;99:1407-10

• Biopsi
Setiap keganasan hidung dan sinus paranasal harus dilakukan biopsi
untuk menegakkan diagnosis yang definitif dan merencanakan
pengobatan. Pada umumnya pasien datang sudah dalam stadium lanjut
dan tumor sudah terdapat di rongga hidung bahkan sudah menginfiltrasi
kulit. Biopsi cukup dilakukan pada massa tumor yang terlihat dan mudah
dicapai. Jika dicurigai tumor jenis vaskuler, misalnya hemangioma atau
angiofibroma, jangan lakukan biopsi karena sulit untuk menghentikan
perdarahan yang terjadi. Untuk kasus tumor vaskuler, diagnosis dapat
ditegakkan dengan angiografi.1,2

KLASIFIKASI STADIUM1,3,4,5,10
Klasifikasi stadium karsinoma sinus paranasal sampai saat ini masih
kontroversial, sedangkan untuk karsinoma sinus frontal dan sfenoid
sampai saat ini belum ada sistim klasifikasi stadium yang dipakai secara
luas, karena keganasan di daerah ini sangat jarang ditemukan.1,2,3
Onhgren tahun 1933, pertama sekali membuat sistim stadium keganasan
di sinus maksila , dengan membagi sinus maksila menjadi bagian
Anteroinferior (Infrastruktur) dan Postero superior (Suprastruktur)
berdasarkan garis imajiner yang ditarik dari angulus mandibula ke kantus
medial mata. Onhgren membuat korelasi secara umum yaitu, tumor yang
berasal dari bagian Supra struktur mempunyai prognosis yang lebih buruk
dibanding dari Infra struktur. Sissons tahun 1963, mengadopsi sistim TNM
dan menambahkan uraian daerah Onhgren. Sakai tahun 1985
mengusulkan sistim TNM dan sistim ini juga dipakai oleh UICC dan AJCC.
Klasifikasi stadium diatas hanya untuk keganasan di sinus maksila.1
Uraian lengkap yang terbaru dan banyak dipakai saat ini yaitu
berdasarkan UICC (Union Internationale Contre le Cancer) atau
International Union Against Cancer edisi ke 6 tahun 2002s klasifikasi ini
hanya untuk karsinoma di sinus maksila, etmoid, dan rongga hidung, serta
harus dibuktikan dengan pemeriksaan histopatologis. Penulis sendiri
mengambil sumber dari AJCC Cancer Staging Manual sebagai sumber
dalam pengklasifikasian yang serupa dengan UICC dimana penilaian TNM
didasari atas pemeriksaan fisik, dan penunjang antara lain nasoendoskopi,
foto Rontgen, CT-Scan, MRI, ataupun modalitas pencitraan terkini lainnya.3
Klasifikasi TNM adalah sebagai berikut :
T Tumor Primer
TX Tumor primer tidak diketahui
T0 Tidak terbukti adanya tumor primer
Tis Karsinoma insitu

Sinus Maksila
T1 Tumor terbatas di mukosa dan tidak ditemukan erosi atau
destruksi tulang
T2 Tumor sudah mengakibatkan erosi atau destruksi tulang,
meluas ke palatum durum dan atau meatus media tanpa
perluasan ke dinding posterior sinus maksila dan tulang
pterigoid
T3 Tumor sudah menginvasi salah satu organ : dinding
posterior sinus maksila, jaringan subkutan, dasar atau
medial orbita, fossa pterigoid, sinus etmoid
T4a Tumor sudah menginvasi salah satu organ : masuk anterior
orbita, kulit pipi, os pterigoid, fosa infratemporal,
kribriformis, sinus sphenoid atau frontal
T4b Tumor sudah menginvasi salah satu organ : apeks orbita,
dura/ intraserebral, fosa kranii media, saraf cranial selain
cabang maksila saraf trigeminal (V2), nasofaring atau
klivus

Rongga hidung dan Sinus etmoid
T1 Tumor terbatas pada salah satu organ di rongga hidung
atau satu sisi sinus etmoid, dengan atau tanpa invasi
tulang
T2 Tumor sudah meluas ke dua organ di rongga hidung atau
ke dua sisi sinus etmoid, atau meluas ke kompleks
nasoetmoid, dengan atau tanpa invasi tulang
T3 Tumor sudah meluas dan menginvasi dinding medial atau
lantai orbita, sinus maksila, palatum, daerah kribriformis
T4a Tumor sudah menginvasi salah satu organ : masuk anterior
orbita, kulit pipi atau hidung, os pterigoid, perluasan
minimal ke fosa kranii anterior, sinus sphenoid atau frontal
T4b Tumor sudah menginvasi salah satu organ : apeks orbita,
dura/ intraserebral, fosa kranii media, saraf cranial selain
cabang maksila saraf trigeminal (V2), nasofaring atau
klivus

N = Kelenjar Getah Bening Regional
Nx adanya metastasis ke KGB regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak terdapat metastasis ke KGB regional
N1 Metastasis ke salah satu kgb regional ipsilateral degan
diameter terbesar sama dengan atau kurang dari 3
sentimeter
N2 Metastasis ke salah satu kgb ipsilateral den-an diameter
terbesar antara 3 cm Sampai 6 cm, atau multiple
ipsilateral, atau bilateral atau kontra lateral dengan
diameter terbesar kurang dari 6 crn
N2a Metastasis ke salahsatu kgb ipsilateral dengan diameter
terbesar antara 3 sampai 6 cm
N2b Metastasis ke kgb multiple ipsilateral dengan diameter
terbesar kurang 6 cm
N2c Metastasis ke kgb bilateral atau kontralateral dengan
diameter terbesar sampai 6 cm
N3 Metastasis ke kgb dengan diameter terbesar lebih dari 6
cm

M = Metastasis Jauh
Mx Adanya metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
KLASIFIKASI STADIUM TNM
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
T1,T2 N1 M0
Stadium III
T3 N0. N1 M0
T1,T2,T3 N2 M0
Stadium IVa
T4a No, N1, N2 M0
T4b Setiap N M0
Stadium IVb
Setiap T N3 M0
Stadium IVc Setiap T Setiap N M1
PENGOBATAN1,4,5,6
Pembedahan
Pembedahan pada keganasan hidung dan sinus paranasal merupakan
modalitas utama dan lebih sering bertujuan untuk pengobatan yang
bersifat kuratif. Eksisi paliatif biasanya dilakukan untuk tumor yang sangat
besar untuk mengurangi nyeri dengan dekompresi terhadap struktur
penting atau debulking sebagai persiapan pemberian radiasi dan
kemoterapi. Pembedahan sebagai pengobatan tunggal pada keganasan di
hidung dan sinus paranasal, prognosis bertahan hidup selama 5 tahun
mempunyai variasi luas antara 19 – 86%.5
Pada tumor yang terbatas di vestibulum, tumor dapat diangkat
secara adekuat dengan reseksi sebagian hidung, setelah reseksi defek
dapat langsung di rekonstruksi dengan "local flap" atau "forehead flap"
pada defek yang lebih besar. Pada rinektomi, defek akan lebih mudah
ditutup dengan prostesis hidung. Tumor yang masih terbatas di dinding
lateral hidung dapat diangkat dengan eksisi luas dengan pendekatan
rinotomi lateral atau "mid facial degloving". Bila tumor sudah meluas ke
sinus maksila atau etmoid, dilakukan maksilektomi medial dengan cara
pendekatan rinotomi lateral. Bila tumor melibatkan lempeng kribiformis,
atap hidung atau etmoid, biasanya membutuhkan reseksi kraniofasial
anterior.6
Tumor di septum nasi bila masih terbatas pada bagian anterior,
dapat dilakukan eksisi luas dengan pendekatan rinotomi lateral atau
"mid facial degloving". Bila telah meluas ke vestibulum, dasar rongga
hidung, eksisi luas masih dapat dilakukan dengan pendekatan Weber-
Fergusson atau Rinektomi total.
Pembedahan sinus paranasal, pertama kali diperkenalkan oleh
Lizars pada tahun 1822 yang pertama kali melakukan maksilektomi.1
Beberapa modifikasi maksilektomi dapat dilakukan yaitu maksilektomi
medial dengan pendekatan rinotomi lateral, maksilektomi parsial maupun
total, dan maksilektomi radikal yang sekaligus melakukan eksentrasi
obita. Maksilektomi medial bermanfaat untuk tumor hidung dan sinus
etmoid yang mengenai pula dinding medial antrum. Maksilektomi partial
dilakukan untuk mengangkat tumor yang mengenai bagian superior atau
inferior antrum.4 Sejak saat itu mulai dilakukan pembedahan radikal sinus
maksila, berupa maksilektomi radikal dengan dan tanpa eksentrasi orbita.
Dalam 20 tahun terakhir, maksilektomi radikal mulai ditinggalkan dan
diganti dengan maksilektomi parsial, terutama dengan makin pesatnya
perkembangan pemeriksaan radiologi seperti CT-Scan dan MRI sehingga
perluasan tumor dapat diketahui dengan akurat. Saat ini maksilektomi
total (pengangkatan seluruh maksila) dengan atau tanpa eksentrasi orbita
hanya dilakukan pada tumor yang sudah meluas ke gingiva-alveolar,
palatum durum, daerah pterigoid atau ke rongga orbita.1
Tumor sinus maksila stadium I dan II masih dapat diangkat dengan
maksilektomi partial dengan pendekatan rinotomi lateral atau "midfacial
degloving", sedangkan bila stadium III, harus dilakukan maksilektomi total
dengan atau tanpa eksentrasi orbita dan dikombinasikan dengan radiasi
pasca operasi. Jika tumor telah mencapai periorbita, diperlukan operasi
radikal termasuk eksentrasi orbita. Eksentrasi orbita dilakukan bila
terdapat infiltrasi luas ke rongga orbita. Menurut Harrison, eksentrasi
perlu dilakukan jika terdapat proptosis bola mata, hambatan gerak bola
mata,dan jelas terdapat destruksi tulang. Indikasi mutlak adalah jika
tumor telah menginfiltrasi periorbita, sel etmoid posterior dan apeks
orbita. 1,4

Pada tumor stadium IVa , tumor masih dapat diangkat dengan
maksilektomi total dengan atau tanpa eksentrasi orbita dan dikombinasi
dengan kraniotomi anterior, pendekatan ini disebut reseksi kraniofasial.
Tumor stadium IVb, masih dapat diangkat walaupun sifatnya debulking
dan dilanjutkan dengan radiasi atau kombinasi dengan kemoterapi. Bila
terdapat metastasis ke kgb regional seharusnya dilakukan dulu diseksi
kgb leher. Pada tumor stadium IVc (lanjut), pembedahan hanya bersifat
paliatif.
Tumor sinus etmoid stadium I (masih terbatas di mukosa), dapat
diangkat dengan pendekatan etmoidektomi ekstranasal atau secara
endoskopik intranasal. Pada stadium yang lebih lanjut, pendekatannya
seperti tumor di sinus maksila.1,4
Rekonstruksi dan rehabilitasi2,5
Sesudah maksilektomi total, harus dipasang prostesis maksila sebagai
tindakan rekonstruksi dan rehabilitasi, supaya pasien tetap dapat
melakukan fungsi menelan dan berbicara dengan baik, di samping
perbaikan kosmetis melalui operasi bedah plastik. Dengan tindakan-
tindakan ini pasien dapat bersosialisasi kembali dalam keluarga dan
masyarakat.

Radioterapi1,5,6,7
Respon radioterapi pada keganasan hidung dan sinus paranasal
bervariasi, tergantung dari stadium dan jenis histopatologis tumor. Radiasi
dapat digunakan sebagai terapi tunggal, pada kasus keganasan
limforetikuler seperti limfoma malignum, midline granuloma atau pada
kasus kondisi buruk atau menolak untuk tindakan bedah. Radiasi juga
dapat diberikan setelah pembedahan sebagai ajuvan pada kasus dimana
tumor sulit diangkat secara total, atau dengan batas yang tidak bebas
tumor, atau sebagai terapi paliatif untuk mengurangi nyeri dan
menghentikan perdarahan pada tumor stadium lanjut. Pada umumnya,
dosis radiasi yang diperlukan adalah 50 Gy.

Kemoterapi1,5
Kemoterapi pada keganasan hidung dan sinus paranasal umumnya
sebagai terapi paliatif untuk mengurangi nyeri, obstruksi dengan
mengecilkan tumor, atau pada kasus stadium lanjut dengan metastasis
jauh. Kemoterapi dapat bersifat ajuvan setelah pembedahan atau radiasi
untuk mencegah metastasis jauh, atau neo-ajuvan sebelum pembedahan
untuk mempertahankan organ yang terkena tumor, walaupun manfaat
masih banyak diperdebatkan. Untuk keganasan terutama karsinoma
kepala dan leher umumnya, kombinasi cisplatin, methotrexate, dan 5
fluoro-urasil merupakan obat pilihan yang paling banyak digunakan.
Menurut Samant et al (2004), penggunaaan Cisplatin intraarterial disertai
radiasi pada keganasan sinus paranasal dapat meningkatkan angka
bertahan hidup 5 tahun menjadi 53%.

PROGNOSIS1,2
Sedikit dan tidak khasnya gejala yang ditimbulkan pada keganasan
hidung dan sinus paranasal menyebabkan sangat jarang pasien datang
dalam keadaan stadium dini. Faktor yang mempengaruhi prognosis antara
lain perbedaan diagnosis histology, asal tumor primer, perluasan tumor,
pengobatan yang diberikan sebelumnya, status batas sayatan, terapi
adjuvant yang diberikan, status imunologis, lamanya follow-up dan
banyak lagi.2 Umumnya pasien datang dalam stadium lanjut, tumor
sudah meluas ke seluruh struktur hidung dan sinus paranasal, sehingga
asal tumor tidak diketahui dan sulit mengangkat tumor secara "en bloc".
Hal ini menyebabkan prognosis penyakit sampai saat ini masih buruk.
Sampai beberapa dekade terakhir, belum tampak peningkatan yang
bermakna terhadap angka bertahan hidup (survival rates) pada seluruh
keganasan hidung dan sinus paranasal. Angka bertahan hidup selama 5
tahun rerata seluruh keganasan sinus maksila berkisar antara 20-50%, hal
yang sama juga berlaku untuk keganasan sinus paranasal lainnya.1 Tapi
dengan pengobatan yang agresif dan multimodalitas, angka bertahan
hidup 5 tahun dapat meningkat sebesar 75% untuk seluruh stadium
tumor.
BAB III

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. ES
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 57 tahun
Alamat : Kampung Bulak RT 02 RW 03, Cikarang
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. RM : 324-00-94

ANAMNESIS
Pasien pertama kali datang ke poliklinik THT RSCM pada tanggal 2 Juli
2008. Data terdiri dari data sekunder, dan auto serta alloanamnesis pada
pasien pasca operasi yang dikerjakan hari Senin, 13 Oktober 2008.
Anamnesis terakhir dilakukan pada Selasa, 14 Oktober 2008 di bangsal
perawatan THT.

Keluhan Utama
Pasien mengeluh timbulnya benjolan di hidung kanan yang membesar
dengan cepat sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak satu tahun SMRS pasien mengeluh hidung kanannya sering
pilek, dengan lendir yang cair, encer, bening, tidak ditemukan darah
maupun mimisan, lendir dapat menetes tanpa disadari oleh pasien
sehingga mengharuskan pasien untuk selalu membawa sapu tangan, dan
ada keluhan lendir mengalir ke tenggorokan. Ditemukan pula keluhan
hidung kanan yang tersumbat, suara menjadi sedikit sengau (bindeng),
pasien juga mengaku tidak ada keluhan gangguan penghidu, ataupun
gangguan dalam selera makan. Tidak ditemukan keluhan hidung gatal,
mata gatal, sering bersin-bersin di pagi hari.
Enam bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku sudah
mulai timbul benjolan pada hidung kanan. Benjolan tersebut terus
membesar ke arah kanan dan ke bawah, dan ada massa yang keluar
melalui lubang hidung kanan. Tidak ditemukan adanya keluhan
penglihatan ganda, bola mata kanan yang terdesak keluar, keletihan bola
mata, gangguan penglihatan, dan mata yang berair terus menerus. Dari
anamnesis juga tidak ditemukan adanya keluhan benjolan yang menjalar
ke langit-langit mulut, gigi yang goyah dan tanggal dengan sendirinya,
rasa kesemutan ataupun baal di daerah majah, mulut yang sulit dibuka,
telinga berdenging, telinga tersumbat, sakit kepala hebat, dan
pembesaran di leher. Menurut pasien yang paling dirasakan hanya
benjolan tersebut membuat wajah menjadi terlihat besar sebelah. Pada
awal terasa ada pembesaran di hidung pasien memeriksakan diri ke
dokter umum dan dikatakan ada polip hidung, dan kemudian diberikan
obat minum (jenis/nama pasien lupa).
Sejak dua bulan SMRS benjolan semakin besar. Benjolan tersebut
menjadi lebih sering berdarah, kadang-kadang pasien mimisan, hidung
tersumbat sehingga bernafas kadang lewat mulut, dan tidak ditemukan
adanya keluhan gangguan pendengaran dan telinga yang tersumbat.
Setelah semakin besar pasien memeriksakan diri ke spesialis THT RSUD
Bekasi dikatakan ada tumor kemudian pasien dipasang tampon, dan
dianjurkan harus segera dioperasi di RSCM.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+) belum terkontrol dengan tekanan darah tertinggi
140/90 mmHg, riwayat sinusitis (+), stigmata alergi tidak khas dijumpai
pada pasien, asma (-), penyakit jantung (-). Riwayat trauma (-)
Riwayat serupa sebelumnya (-).

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keganasan (-), riwayat serupa di keluarga (-), benjolan daerah
leher (-), batuk lama (-), penyakit jantung (+) pada kakak pasien.

Riwayat Sosial-Ekonomi, Kebiasaan, dan Pendidikan
Pasien tinggal di daerah pemukiman yang cukup bersih, antar rumah tidak
berdempetan. Pasien tinggal cukup jauh dari kawasan industri Cikarang,
tidak berdekatan dengan industri kayu, atau pembuangan limbah. Pasien
tidur di kamar sendiri, berjendela, dibersihkan setiap hari. Pasien adalah
seorang ibu rumah tangga, tidak merokok, dahulu pasien berdagang di
rumah tepat di pinggir jalan, dan tidak ada kontak dengan materi produk
pabrik atau kayu.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan di poliklinik THT RSCM pada tanggal 2 Juli 2008.
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : kompos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Frekuensi nadi : 90x/ menit, reguler, isi cukup
Suhu : afebris
Pernapasan : 20x/ menit, teratur, kedalaman cukup

Status Generalisata
Kepala : wajah terlihat asimetris, nampak
pembesaran sisi kanan dan massa keluar
dari hidung kanan, rambut hitam, tidak
mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
proptosis - / -
Mulut : trismus (-), tidak terlihat massa di palatum
Wajah : asimetris, nyeri tekan frontal (+), maksila
(+), etmoid tidak dilakukan karena ada
benjolan
Leher : pembesaran KGB (-)
Paru : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : BJ I/II (N), murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, lemas, NT(-), hepar/limpa tidak teraba,
BU (+) N
Ekstremitas : Akral hangat, perfusi cukup, edema (-)

Status THT
Pemeriksaan Telinga
Pemeriksaan Telinga KANAN Telinga KIRI
Daun Telinga Deformitas(-), radang(-) Deformitas(-), radang(-)
Daerah Fistel(-), radang(-) Fistel(-), radang(-)
retroaurikuler
Liang Telinga Serumen(+),sekret(-) Serumen(+),sekret(-)
Gendang telinga intak intak
Refleks cahaya (+) pada arah jam 5 (+) pada arah jam 7
Rinne (512 Hz) (+) (+)
Weber Lateralisasi (-)
Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

Pemeriksaan Hidung
Pemeriksaan Hidung KANAN Hidung KIRI
Hidung luar Deformitas(+), asimetris Deformitas(-), radang(-)
Kavum nasi Dipenuhi massa polip sempit, sekret (+)
Vestibulum Dipenuhi massa polip Sekret (-)
Terdorong ke kiri, abses(-), Terdorong ke kiri,
Septum
perforasi(-) abses(-), perforasi(-)
Konka superior Tidak terlihat Tidak terlihat
Konka media Tidak terlihat Eutrofi
Konka inferior Tidak terlihat Eutrofi, sekret (+)
mukoid
Meatus superior Tidak terlihat Tidak terlihat
Meatus media Tidak terlihat Tidak dapat dinilai
Meatus inferior Tidak terlihat Sekret (+) mukoid
Setelah tampon dibuka ditemukan:
Pemeriksaan Hidung KANAN Hidung KIRI
Hidung luar Deformitas(+), asimetris Deformitas(-), radang(-)
Kavum nasi Lapang, dipenuhi massa sempit, sekret (+)
Vestibulum Dipenuhi massa polip Sekret (-)
Septum Terdorong ke kiri, abses(-), Terdorong ke kiri,
perforasi(-) abses(-), perforasi(-)
Konka superior Tidak terlihat Tidak terlihat
Konka media Ditemukan massa Eutrofi
Konka inferior nekrotik, rapuh s.d. koana, Eutrofi, sekret (+)
perdarahan (-) mukoid
Meatus superior Tidak terlihat Tidak terlihat
Meatus media Tidak terlihat Tidak dapat dinilai
Meatus inferior Tidak terlihat Sekret (+) mukoid

Pemeriksaan Nasofaring (rhinoskopi posterior)
Muara tuba eustachius terbuka, sekret -/-, hiperemis -/-
Koana, septum bagian belakang, konka, torus tubarius, fossa Rosenmuller,
adenoid dalam batas normal, ditemukan massa polip dari kavum nasi
dekstra.

Pemeriksaan Tenggorok
• Faring
Arkus faring : simetris
Uvula : letak di tengah
Dinding faring : hiperemis (-), granulasi (-)
Tonsil : T1-T1, hiperemis -/-, kripta tidak melebar,
detritus (-), licin
• Laring
Epiglotis, plika ariepiglotika, pita suara palsu, pita suara, aritenoid,
subglotis, fossa piriformis : dalam batas normal massa (-), benda
asing (-), radang(-)

Kelenjar Getah Bening Leher
KGB retrourikuler -/-, submandibula -/-, regio II/III/IV/V/VI -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN sinus paranasal tanpa dan dengan kontras potongan
aksila dengan rekonstruksi sagital dan koronal (14 Juli 2008)
Tampak massa memenuhi kavum nasi dekstra yang menyangat dengan
pemberian kontras. Septum nasi terdorong ke sisi kiri. Tampak pula
pendesakan dinding medial sinus maksilaris kanan. Massa meluas ke
posterior mencapai kavum nasofaring. Rongga parafaring baik. Ke
superior mengenai sinus etmoidalis kanan. Tak tampak perluasan massa
intrakranial maupun sinus sfenoid, basis kranii intak. M. Pterigoid medial
dan lateral baik. Pterigoid plate lateral dan medial baik.
Sinus maksilaris kanan, frontalis kanan terselubung, tidak menyangat
setelah pemberian kontras. Kavum nasi kiri tak tampak massa, konka
nasalis kiri baik, tak tampak pneumatisasi konka. Prosesus uncinatus
kanan dan kiri baik, ostium sinus maksila dan infundibulum etmoid kiri
terbuka.
Kesan:
1. Massa di kavum nasi kanan yang meluas ke rongga nasofaring, dan
sinus etmoidalis kanan sugestif tumor sinonasal.
2. Sinusitis maksilaris dan frontalis kanan.

Foto Rontgen Thorax PA 13 Juni 2008
Cor : CTR = 52%, jantung membesar kekiri dengan apeks tertanam dan
pinggang jantung tidak menonjol, tampak elongasi dan kalsifikasi aorta,
aorta dan mediastinum tidak melebar, trakea di tengah, kedua hilus tidak
melebar, corakan bronkovaskular kedua paru kasar, tampak nodul bulat
soliter di apeks paru kiri, kedua sudut kostofrenikus lancip, diafragma licin,
tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada baik.

Kesimpulan :
- Kardiomegali
- Elongasi aorta dan
kalsifikasi
- Suspek kalsifikasi apeks
paru kiri
Histopatologi (17 Juli 2008) / Biopsi
Mikroskopik :
Sediaan biopsi kavum nasi dekstra menunjukkan jaringan tumor yang
sebagian solid, sebagian lagi membentuk struktur duktal/rongga kistik. Sel
tumor uniform, berinti bulat/oval, ukuran kecil sampai sedang,
hiperkromatik, anak inti kecil. Stroma sebagian miksoid dan sebagian lain
mengalami hyalinisasi, bersebukan sel radang mendadak dan menahun.
Tampak daerah nekrotik luas dan perdarahan.
Kesimpulan:
Tumor kelenjar liur.
DD/
- polymorphous low grade adenocarcinoma
- adenoid cystic carcinoma
Hasil pemeriksaan lanjutan (histokimia):
Histologik lebih sesuai dengan Adenokarsinoma NOS, yang berasal dari
kelenjar liur.

Pemeriksaan laboratorium Hematologi
6/8/08 3/9/08 Nilai Rujukan
LED 60 (H) 105 (H) 0 – 10 mm
Hemoglob 10,6 (L) 10,8 (L) 13 – 16 g/dL
in
Hematokr 34,7 (L) 34,1 (L) 40 – 48 %
it
Eritrosit 4,2 (L) 4,15 (L) 4,5 – 5,5 juta/ uL
Leukosit 9,4 9,4 5 – 10 ribu/uL
Trombosit 483 (H) 519 (H) 150 – 400 ribu /uL
Basofil 0,3 0,2 0–1%
Eosinofil 2,1 2,1 1–3%
Neutrofil 69 68 52 – 76 %
Limfosit 22,1 20,6 20 – 40 %
Monosit 6,3 8,9 2–8%
SGOT/PT 14/9 16/13 10 – 35 U/L
AF 168 0 – 270 U/L
LDH 219 (H) 100 – 190 U/L
Natrium 144 145 135-147 mEq/L
Kalium 4,16 3,37 3,5 – 5,5 mEq/L
Klorida 112 100 100 – 106 mEq/L
Ureum 32 51 10 – 50 mg/dL
Kreatinin 1,1 1,2 0,5 – 1,5 mg/dL
Asam urat 4,6 3,5 – 7,2 mg/dL
GDS 111 112 70 – 200 mg/dL
Perdaraha 2’ 3,3’ 1’00 – 6’00
n Ivy
Pembeku 9,3’ (L) 12’ 10’00 – 15’00
an
Lee&whit
e
PT 12,9 11,7 11 – 14 detik
APTT 33,7 38,1 27,3 – 37,6 detik

Konsul Mata
Hasil : okuli dekstra tenang, dan tidak ada tindakan di bagian mata
mengingat massa tumor belum menyebabkan gangguan visus, dan
gerakan bola mata ke segala arah.

Resume
Ny. ES, 57 tahun, datang dengan keluhan timbul benjolan di hidung kanan
sejak 2 bulan SMRS. Rinorea (+), post nasal drip (+), kongesti nasal (+),
wajah terlihat asimetris (+), epstaksis (+), sakit kepala (-), diplopia (-),
proptosis (-), epifora (-), tinnitus (-), otalgia (-), hipo/anosmia (-), hidung
gatal (-), mata gatal (-), bersin-bersin di pagi hari (-). Riwayat hipertensi
belum terkontrol, dan sinusitis.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 140/80 mmHg, tanda
vital lain dan status generalis ditemukan nyeri tekan daerah sinus frontal
dan maksila. Pada pemeriksaan THT, ditemukan wajah asimetri, pada
rinoskopi anterior hidung ditemukan kavum nasi dekstra terisi massa
polip, pada konka media dan inferior dekstra ditemukan massa nekrotik
rapuh sampai daerah koana, dengan perdarahan. Pada konka inferior
sinistra ditemukan sekret mukoid, dan septum terdorong ke kiri. Pada
rinoskopi posterior ditemukan muara tuba eustachius terbuka, sekret (-),
hiperemis (-),koana, septum bagian belakang, konka, torus tubarius, fossa
Rosenmuller, adenoid dalam batas normal, ditemukan massa polip dari
kavum nasi dekstra.
Pada pemeriksaan penunjang CT-scan ditemukan massa di kavum nasi
kanan yang meluas ke rongga nasofaring, dan sinus etmoidalis kanan
sugestif tumor sinonasal, dan sinusitis maksilaris dan frontalis kanan. Dari
foto toraks PA tidak ditemukan gambaran metastasis paru. Pada
pemeriksaan histopatologi didapatkan tumor kelenjar liur dengan
diagnosis banding polymorphous low grade adenocarcinoma, dan adenoid
cystic carcinoma. Dari pemeriksaan histokimia secara histologik lebih
sesuai dengan adenokarsinoma NOS yang berasal dari kelenjar liur
(salivary gland-type adenocarcinoma).
DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Adenokarsinoma sinonasal dekstra T1 N0 M0  Stadium I
Sinusitis maksilaris dan frontalis dextra.
Diagnosis Banding (-)

TATALAKSANA
Rencana Edukasi
Menjelaskan tentang karsinoma sinonasal terutama rencana tatalaksana
sampai prognosis pasien.

Rencana Terapi
Pro operasi ekstirpasi adenokarsinoma sinonasal T1 N0 M0 (Stadium I) 
Maxilektomi medial dekstra.
Instruksi pre-op :
 Ceftriaxon 1x 2 g iv
 Puasa 6 jam pre-op
 Konsul IPD
 SIO + konsul anestesi
Konsul Ilmu Penyakit Dalam
Hasil : Toleransi operasi sedang
Konsul Anestesi : ASA II dengan hipertensi belum terkontrol

Laporan Pembedahan Operasi 13 Oktober 2008
• Pasien terlentang di meja operasi dalam narkose.
• Dilakukan a dan antisepsis pada sekitar lapangan operasi.
• Dilakukan torsorafi pada orbita dekstra.
• Dibuat garis insisi Moore di antara kantus medius dekstra dan
puncak hidung, setinggi pupil, menyusuri lateral hidung, allae nasi
sampai vestibulum.
• Dilakukan insisi pada garis tersebut, sampai dengan dasar tulang,
perdarahan dirawat.
• Dilakukan pemaparan dinding anterior maksila dekstra dengan
respiratorium dibebaskan jaringan kutis, subkutis, dan otot ke lateral
sampai batas foramen infraorbita, dan ke medial, kavum nasi
terpapar.
• Tampak massa memenuhi kavum nasi.
• Dilakukan pemahatan dinding medial sinus maksilaris dekstra,
dinding anterior sinus maksilaris dekstra dibuang sebagian dengan
tang kerisor.
• Tampak sekret dan massa di sinus maksila dekstra.
• Dilakukan pengangkatan tumor dengan tang tumor, massa tumor
dibersihkan dari sinus maksilaris dekstra, kavum nasi dekstra
sampai dengan nasofaring.
• Dievaluasi, sisa massa tumor diangkat sampai bersih, dilakukan
pemeriksaaan PA.
• Perdarahan dirawat.
• Dilakukan pemasangan tampon gulung, betadin, dan kemicetin di
rongga sinus maksilaris dekstra, nasofaring, dan kavum nasi
dekstra.
• Dilakukan penjahitan subkutis, kutis pada bekas insisi.
• Torsorafi dibuka.
• Operasi selesai.

Telah dilakukan maxilektomi medial dekstra dengan pendekatan rinotomi
lateral, instruksi post operatif:
1. Observasi tanda vital dan perdarahan.
2. Puasa sampai ditemukan bising usus.
3. Ceftriaxon 1 x 2 g
4. Ranitidin 2 x 1 amp
5. Transamin 3 x 1 amp
6. Tramadol 3 x 1 amp

Follow Up (14 Oktober 2008)
S : Pasien sadar, keluhan (-), perdarahan dari
mulut/hidung (-), demam (-)
O: Luka insisi tenang, hidung tampak terpasang
verban, perdarahan aktif (-)
A : Pasca maxilektomi medial dekstra dengan pendekatan rinotomi
lateral, pada adenokarsinoma sinonasal, T1N0M0 (stadium I), hari I
P : Ceftriaxon 1x 2 g
Ranitidin 2 x 1 amp
Tramadol 3 x 1 amp bila masih nyeri
Transamin 3 x 1 amp bila perdarahan kembali keluar

Follow Up (15 Oktober 2008)
S : keluhan (-)
O: Luka insisi tenang, hidung tampak terpasang
verban, perdarahan aktif (-), pus (-), jahitan baik.
A : Pasca maxilektomi medial dekstra dengan pendekatan rinotomi
lateral, pada adenokarsinoma sinonasal, T1N0M0 (stadium I), hari II
P : Ceftriaxon 1x 2 g
Ranitidin 2 x 1 amp
Tramadol 3 x 1 amp bila masih nyeri
Transamin 3 x 1 amp bila perdarahan kembali keluar

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam
BAB IV
PEMBAHASAN KHUSUS

Pasien wanita berusia 57 tahun dengan keluhan utama benjolan di hidung
kanan sejak 2 bulan SMRS. Benjolan pada daerah hidung kanan dapat
disebabkan oleh karena infeksi rongga sinus, polip nasi, trauma, dan
keganasan. Diagnosis banding sinusitis dapat dipikirkan karena selain
benjolan yang dapat timbul pada kondisi akut, ditemukan pula keluhan
hidung tersumbat, rinorea, post-nasal drip, riwayat sinusitis. Polip nasi
masih dapat dipikirkan karena dari anamnesis ditemukan riwayat sinusitis,
keluhan rinorea, dan hidung tersumbat. Ketiadaan riwayat trauma pada
pasien menyingkirkan diagnosis banding trauma.
Kecurigaan terhadap massa/tumor tidak boleh dilupakan pada kasus
ini. Sumbatan hidung karena tumor umumnya dapat disebabkan oleh
karsinoma nasofaring (KNF), tumor hidung dan sinonasal, dan
angiofibroma nasofaring belia. Diagnosis banding KNF masih dipikirkan
karena adanya sumbatan hidung dan riwayat mimisan pada pasien,
walaupun tidak ditemukan gejala dini KNF berupa tinnitus, otalgia, rasa
penuh di telinga akibat sumbatan tuba, dan tidak ada gejala mata atau
saraf. Diagnosis tumor hidung dan sinonasal juga masih belum dapat
disingkirkan. Kedua diagnosis di atas memerlukan masih memerlukan
pemeriksaan fisik dan penunjang. Angiofibroma nasofaring belia dapat
disingkirkan, karena selain sumbatan hidung, tidak ditemukan data
pendukung lain berupa riwayat epistaksis berulang masif, dan secara
epidemiologi umumnya terjadi pada laki-laki dekade 2 (7-19 tahun).
Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah yang
tergolong hipertensi grade II, tanda vital lainnya dalam batas normal.
Status generalis pasien tidak ditemukan kelainan. Dari hasil pemeriksaan
telinga hidung tenggorokan ditemukan adanya asimetris wajah unilateral
(dekstra), nyeri tekan di daerah sinus frontalis dan maksilaris, massa polip
yang memenuhi kavum nasi dekstra, dengan adanya jaringan nekrotik
tanpa perdarahan aktif sampai koana ditemukan adanya septum terdesak
ke kiri, konka inferior dan media kiri eutrofi, serta dari pemeriksaan
rinoskopi posterior ditemukan muara tuba eustachius terbuka, sekret (-),
hiperemis (-), koana, septum bagian belakang, konka, torus tubarius, fossa
Rosenmuller, adenoid dalam batas normal, ditemukan massa polip dari
kavum nasi dekstra. Dari hasil rinoskopi posterior maka diagnosis banding
karsinoma nasofaring dapat disingkirkan. Ditemukannya massa yang
nekrotik di kavum nasi sampai dengan koana membantu menyingkirkan
diagnosis banding polip nasi, karena pada umumnya polip nasi tidak
dijumpai ada jaringan nekrotik. Wajah yang asimetris, rinorea dapat
mengarahkan diagnosis kepada keganasan hidung dan sinonasal. Namun
masih perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan
diagnosis kerja, apakah mengarah kepada sinusitis atau keganasan
hidung dan sinonasal, atau bahkan kedua diagnosis tersebut merupakan
diagnosis kerja pasien. Oleh karena itu pemilihan modalitas pemeriksaan
penunjang harus tepat sasaran, yakni membantu penegakkan diagnosis
demi kepentingan penatalaksanaan yang optimal.
Berdasarkan literatur, jika ada kecurigaan terhadap tumor hidung
dan sinonasal, pemeriksaan radiologik CT-scan atau MRI mempunyai
peranan penting dalam menentukan asal dan perluasan tumor serta
pengobatan yang akan dilakukan. Selain itu, oleh karena beragamnya
gambaran histologis pada keganasan hidung dan sinonasal, diperlukan
pemeriksaan histopatologik melalui biopsi untuk menentukan jenisnya.1
Berdasarkan hasil CT-Scan sinus paranasal tanpa dan dengan
kontras potongan aksila dengan rekonstruksi sagital dan koronal,
didapatkan kesan massa di kavum nasi kanan yang meluas ke rongga
nasofaring, dan sinus etmoidalis kanan sugestif tumor sinonasal, dan
sinusitis maksilaris dan frontalis kanan. Diagnosis definitif tumor hidung
dan sinonasal pada pasien ini ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan
patologi anatomi melalui biopsi,1 dimana didapatkan gambaran tumor
kelenjar liur dengan diagnosis banding polymorphous low grade
adenocarcinoma, dan adenoid cystic carcinoma, setelah dilakukan
pemeriksaan histokimia ditemukan adenokarsinoma NOS yang berasal
dari kelenjar liur (salivary gland-type adenocarcinoma). Sehingga
diagnosis pada pasien ini adalah adenokarsinoma sinonasal dekstra, dan
sinusitis frontal et maksilaris dekstra.
Setelah menetapkan diagnosis, perlu dicari adanya metastasis.
Pemeriksaan KGB leher perlu dilakukan walaupun keganasan hidung dan
sinus paranasal jarang bermetastasis ke KGB. Pada pasien ini, tidak
adanya keluhan benjolan leher dan tidak terabanya pembesaran KGB
leher menyingkirkan kemungkinan metastasis ke KGB regional. Pencarian
metastasis jauh juga perlu dilakukan untuk mengetahui kemungkinan
tumor hidung dan sinonasal merupakan tumor primer yang meluas atau
merupakan metastasis dari organ lain. Dari pemeriksaan foto toraks, tidak
didapatkan kesan metastasis paru.
Berdasarkan literatur, tumor sinus paranasal perlu dilakukan
klasifikasi stadium menurut TNM untuk menentukan tindakan yang akan
dilakukan. Berdasarkan klasifikasi menurut UICC/UIAC edisi ke 6 tahun
2002 maupun dengan AJCC edisi 6 tahun 2002, yang hanya digunakan
untuk karsinoma di sinus maksila, etmoid dan rongga hidung1,3, maka
tumor pada pasien ini :
• T1 : Tumor terbatas pada salah satu organ di rongga hidung atau
satu sisi sinus etmoid, dengan atau tanpa invasi tulang
• N0 : karena tidak ditemukan metastasis ke KGB regional
• M0 : karena berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
laboratorium, hasil foto thoraks tidak ditemukan adanya metastasis
jauh

Klasifikasi pada pasien ini yaitu T1N0M0 sesuai dengan klasifikasi UICC
maupun AJCC dan tergolong dalam stadium I. Sehingga diagnosis akhir
pada pasien ini adalah Adenokarsinoma sinonasal dekstra T1N0M0
Stadium I.
Pada keganasan hidung dan sinus paranasal, pembedahan berupa
maksilektomi masih merupakan modalitas utama, dan lebih sering
bertujuan untuk pengobatan kuratif. Radiasi dan kemoterapi dapat
merupakan pengobatan tambahan. Sedangkan kombinasi pembedahan,
radiasi dan kemoterapi masih besifat paliatif.1 Pada tumor jinak dilakukan
ekstirpasi tumor sebersih mungkin, bila perlu dengan cara pendekatan
rinotomi lateral atau mid-facial degloving. Untuk tumor ganas, tindakan
operasi harus seradikal mungkin. Maksilektomi yang dilakukan dapat
berupa maksilektomi medial, partial, total atau radikal.2
Pilihan pembedahan pada pasien ini berupa tindakan maksilektomi
medial dengan pendekatan rinotomi lateral dinilai tepat, sebab pada
tumor hidung yang sudah meluas ke sinus maksila ataupun etmoid
dilakukan maksilektomi medial dengan pendekatan rinotomi lateral. Hal
ini sesuai dengan lokasi tumor pasien yaitu di kavum nasi dekstra yang
sudah meluas ke sinus etmoidalis dekstra, dan rongga nasofaring.
Akibatnya, pasca operasi masih ditemukan sisa tumor yang banyak di
daerah orbita dan palatum, dan terapi radiasi yang direncanakan pada
pasien tidak dapat memperoleh hasil yang maksimal.
Setelah operasi, pasien diberikan antibiotika Cefriaxon 1 x 2 g,
bertujuan sebagai antibiotik profilaksis, dan juga bermanfaat untuk terapi
sinusitis pasien. Pemberian Ranitidin dimaksudkan untuk mencegah efek
samping gastrointestinal oleh karena perngaruh antibiotik yang diberikan.
Pemberian Transamin (asam Traneksamat) bertujuan untuk mencegah
terjadinya perdarahan pasca operasi. Tramadol (Analgetik) sebagai
analgetik kuat untuk mencegah nyeri pasca operasi pada pasien. Dalam
dua hari perawatan bangsal kondisi klinis pasien membaik dan tidak ada
keluhan. Pada pasien ini pertimbangan pemberian terapi radiasi sebagai
ajuvan dapat ditunda, karena terapi radiasi dilakukan sebagai terapi
paliatif pada keganasan stadium lanjut, pada pasien yang menolak
operasi, pada operasi yang tidak bersih atau masih batas yang tidak
bebas tumor, atau untuk menghentikan perdarahan aktif pada stadium
lanjut. Sedangkan dari laporan pembedahan didapatkan massa tumor
telah dibersihkan dari sinus maksilaris dekstra, kavum nasi dekstra
sampai dengan nasofaring, dan setelah dievaluasi ulang sisa massa tumor
diangkat sampai bersih, sehingga pemberian terapi radiasi dapat ditunda
melihat hasil pencitraan (CT-Scan) pasca operasi untuk melihat apakah
terjadi rekurensi.
Prognosis quo ad vitam pada pasien ini dubia ad bonam. Sebab
pada pasien dengan keganasan maka kita akan bicara mengenai angka
bertahan hidup dalam 5 tahun. Angka bertahan hidup 5 tahun pada
pasien adenokarsinoma sinus paranasal yang menjalani operasi dan
radiasi berkisar 55% untuk T1 dan T2, 28% untuk T3, dan hanya 25%
untuk lesi T4.5 Sehingga angka bertahan hidup pasien masih cukup tinggi.
Prognosis quo ad functionam pasien dubia ad bonam, karena pada
pasien diterapi sesuai kondisinya. Tumor yang belum sempat menginvasi
terlalu jauh, dan tidak ditemukannya keluhan gangguan penciuman
sebelum dan setelah operasi menunjukkan fungsi indera penghidu yang
masih dapat dipertahankan. Prognosis qua ad sanactionam dubia ad
malam, karena adenokarsinoma gradasi rendah sekalipun memiliki
kecenderungan untuk rekurensi lokal.5
BAB V
DAFTAR PUSTAKA

1. Armiyanto. Keganasan hidung dan sinus paranasal. Dibawakan pada
Satelit Simposium Penanganan Mutakhir Kasus Telinga Hidung
Tenggorok. Hotel Borobudur, Jakarta 12 April 2003. PKB bagian THT
FKUI/RSCM.
2. Roezin A, Armiyanto. Tumor hidung dan sinonasal. Dalam: Soepardi
EA, Iskandar N, editor. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung
tenggorok kepala leher. Ed. 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2001;
h.178-81.
3. American Joint Committee on Cancer (AJCC). Nasal Cavity and
Paranasal Sinuses. In : Greene FL, Page DL, et al. AJCC Cancer
Staging Handbook. 6th ed. Philadelphia : Lippincott-Raven, 2002.
H.39.
4. Roezin A. Terapi bedah tumor ganas sinus maksila. Dalam:
Kumpulan Naskah Ilmiah PERHATI. Jakarta: The Indonesian
Otorhinolaringological Society, 1995: 1139-47
5. Zimmer LA, Carrau RL. Neoplasms of the nose and paranasal
sinuses. In : Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD. Head and neck
surgery-Otolaryngology.4th ed. vol 2. Philadelphia : Lippincott
Williams & Wilkins, 2006. h.1481-1498.
6. Rassekh CH. Nose and paranasal sinus. In : Close LG, Larson DL,
Shsh JP. Essentials of head and neck oncology. New York : Thieme,
1998.h.125-134.
7. Susworo R. Radioterapi pada kasus kanker kavum nasi dan sinus
paranasal. In : Dasar-Dasar Radioterapi dan Tatalaksana radioterapi
penyakit Kanker. Jakarta: UI-Press, 2006; hal 64-76
8. Dhillon RS, East CA.An illustrated color text : Ear, Nose and Throat
and head and neck surgery.2nd ed. Philadelphia : Churchill-
Livingstone, 2000. h. 30-6
9. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sinus paranasal. Dalam: Soepardi
EA, Iskandar N, editor. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung
tenggorok kepala leher. Ed. 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2001;
h.145-9.
10. Shao W, Vasanth A. Malignant tumor of the nasal cavity. Diperbarui:
16 November 2007. Diunduh dari http://www.emedicine.com
tanggal 17 Juli 2008.
11. Leivo I. Update on Sinonasal Adenocarcinoma: Classification and
Advances in Immunophenotype and Molecular Genetic Make-Up.
Diperbarui: 28 November 2007. Diunduh dari
http://www.springerlink.com tanggal 14 Oktober 2008.
12. Escuredo PJ, Llorente JL, et al. Genetic and clinical aspects of wood
dust related intestinal-type sinonasal adenocarcinoma: a review.
Diperbarui: 17 Juni 2008. Diunduh dari http://www.springerlink.com
tanggal 14 Oktober 2008.