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ANAMNESIS N° ………

I.

DATOS DE FILIACIÓN
Nombres: ……………………………………………………………………………….
Apellidos: ………………………………………………………………………………
Fecha de Nacimiento: ………….. / …………….. / …………… Edad: ………………
Sexo: …………………………….

Teléfono: ……………………………………...

Número que ocupa en la familia: ………………………………………………………
Dirección: ……………………………………………………………………………...
Padre: …………………………………………………………………………………..
Vive: …………Vive con el alumno: ……………

Atiende al alumno: ………….…

Madre: ..………………………………………………………………………………..
Vive: …………Vive con el alumno: ……………

Atiende al alumno: ………….…

Informante: …………………………………………………………………………….
Examinador: ……………………………………………………………………………
II.

DESCRIPCIÓN DE LAS CONDICIONES DEL NIÑO O ADOLESCENTE
Descripción Física: …………………………………………………………………….
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Manejo en el ambiente: ………………………………………………………………..
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Locomotor : ……………………………………………………………….Conductas Relevantes. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… III.¿Se auto medicó? ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..... e. DESARROLLO ¿Niño deseado? ……………… a. Ocupación: ………………………… Estado Civil: . f...¿Cuáles? . IV. Psicológico : ……………………………………………………………….….¿Cuáles? ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………  …………………………………………………………………………………. Etapa Prenatal Edad de la madre al momento del embarazo: ……………………………………. ¿Consumió medicamentos? ..…. Ocupación: ………………………… Estado Civil: .. Neurológico : ………………………………………………………………. Oftalmológico : ………………………………………………………………... otros: ………………………………………………………….. c. Otros : ………………………………………………………………. d.. DIAGNÓSTICO PREVIOS a.…………………… Edad del padre al momento del embarazo: ……………………………………….…………………… Durante la gestación:  ¿La madre sufrió alguna enfermedad? .  ¿Sufrió alguna hemorragia? …………………………………………………  ¿Tuvo amenazas de aborto? ………………………………………………… Página 2 de 10 . Audiológico : ……………………………………………………………….. b.

..detalle …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. ¿El padre estuvo presente durante el momento del parto? – detalle …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… c. Etapa Postnatal APGAR: …………………………………………………………………………… Peso: ………………………. Si el tiempo excedió de una semana explique ¿por qué? …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. ¿Cuánto tiempo estuvo internada después del parto? ……………………………………………………………………………………...b. Talla: …………………………………………. Lactancia: ………………………………………………………………………….. Etapa Perinatal ¿Cuántas horas de labor de parto tuvo? …………………………………………………………………………………… Tipo de parto: …………………………………………………………………….. Página 3 de 10 . Describa la etapa del parto: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ¿Se presentaron dificultades durante el parto? .

¿A qué edad reaccionó a la luz? ………………………………………………………. Condición Visual: Normal ………… Miopia …………… Astigmatismo …………… Página 4 de 10 ..DESARROLLO NEURO – MUSCULAR CONDUCTA EDAD EN QUE SE PRESENTÓ Erguir la cabeza Sentarse solo Pararse sin ayuda Gatear Dar los primeros pasos Caminar solo Tipo de ayuda para caminar Problemas para la marcha Explorar objetos con las manos Explorar objetos con los dedos DESARROLLO DEL LENGUAJE CONDUCTA EDAD EN QUE SE PRESENTÓ Balbuceo Laleo Primeras palabras Comprensión Construcción gramatical Tuvo o tiene ecolalia DESARROLLO DE LA VISIÓN ¿Presenta problemas de visión? …………………... ¿A qué edad siguió objetos visualmente? ……………………………………………. ¿Desde cuándo? ……………….

…………………………………………………………………………………………. Ceguera …………. Irregular …………… ¿Cuántas horas? ………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Página 5 de 10 . Hábitos de vestido: ……………………………………………………………………. Uso de Servicios Higiénicos: …………………………………………………………. ¿Cómo fue su interacción con otros niños? …………………………………………… …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. Sueño: Regular ………….. …………………………………………………………………………………………. FORMACIÓN DE HÁBITOS Y COMPORTAMIENTO SOCIAL Control de esfínteres: ………………………………………………………………… Hábitos de alimentación: ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. Comportamiento Social ¿Cuáles fueron sus juguetes preferido? ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………. ¿Interactuó con adultos? ………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Otros …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Recibe tratamiento específico al respecto: …………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. V.. Utiliza alguna ayuda óptica: …………………………………………………………... Visión sub normal ………………….Estrabismo ……………….

…………………………………………………………………………………………. ¿Cuáles? ………………………. Pubertad: ………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Accidentes: …………………………………………………………………………….¿Colabora con otros? …………………………………………………………………. Desarrollo del comportamiento sexual: Infancia: ………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Adolescencia: …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. Intervenciones Quirúrgicas: …………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. Niñez: …………………………………………………………………………………. Página 6 de 10 .. …………………………………………………………………………………………. VI. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. ENFERMEDADES ¿Qué enfermedades importantes ha tenido el alumno? ………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ¿Presenta alteraciones de conducta? ………………. ¿Es capaz de hacer compras sól@? …………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

.Hospitalizaciones ……………………………… Duración ………………… VII. …………………………………………………………………………………………. Actitud de los padres frente al desarrollo del menor: Madre: ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..... Profesión: …………………… Hermanos Edad Ocupación Lugar que ocupa entre los hermanos: …………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Unidad conyugal: Los padres son casados y viven juntos ( Convivientes ( ) .. …………………………………………………………………………………………. Nivel socio – económico de la familia: ………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. FAMILIA Y ACTITUDES FAMILIARES Nombre de la madre: ………………………………………………………………… Edad: ……………….. Profesión: ……………. Nombre de la Madre: …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Ocupación: ………………………. Página 7 de 10 .. Padres solteros ( ) . ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. casados y separados ( ) ) ¿Cómo es la dinámica conyugal? …………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. Edad: ………… Ocupación: ………………………. Otros familiares significativos que viven con el niño (a) y sus relaciones con éstos: ………………………………………………………………………………………….

.. …………………………………………………………………………………………. ESCOLARIDAD ¿Edad en que empezó su escolaridad? .. …………………………………………………………………………………………...... …………………………………………………………………………………………. Expectativas de la familia: ……………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Grados escolares cursados: …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. ¿Dónde? …………………… Reacción a los primeros días de clases: ……………………………………………….... …………………………………………………………………………………………. VIII.. …………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... Interés y participación de la familia en el niño: ………………………………………... Página 8 de 10 .....Padre: …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ¿Mostró problemas en su rendimiento escolar? ……………………………………… ¿Actualmente presenta problemas en su rendimiento escolar? ……………………….. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….¿De qué tipo? …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ¿Participa de las actividades académicas y curriculares? …………………………… …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ¿En general como es su comportamiento en la escuela? ……………………………… …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. ¿Presenta dificultades en su interacción con sus padres? ……………………………. …………………………………………………………………………………………. ¿Se relaciones correctamente con sus compañeros fuera y dentro de la escuela? …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. Página 9 de 10 . …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ¿Participa en actividades extracurriculares y recreativas? ……………………………. ………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. OTROS …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….IX. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Página 10 de 10 . …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….