You are on page 1of 4

Hibah

Contoh
Format
pertanggungjawaban
penerima hibah

dari

Laporan
Belanja

KOP SURAT
Sukoharjo ,
tgl ..........................
Nomor
Lampiran
Perihal

:
Kepada
: 1 (satu) bendel.
Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.
: Laporan
pertanggungjawaban
Belanja Hibah (Di isi lengkap sesuai uraian SK)
...............................................
di
SUKOHARJO
Bersama ini kami kirimkan laporan penggunaan Belanja Hibah (Di

isi lengkap sesuai uraian SK)........................................*)

Tahun Anggaran

2012, dengan penjelasan sebagai berikut :

Jumlah dana

: Rp...................... (........................................................) **)

No. SP2D

: ........................... Tanggal SP2D ................................ ***)

Lokasi Kegiatan

: ..............................................****)

Perincian

Laporan

Penggunan

Belanja

Hibah

beserta

bukti-bukti

pendukung terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Penerima hibah
Cap
Tanda Tangan

(Nama Terang)
Tembusan : disampaikan kepada Yth. :
1. Kepala ....(SKPD terkait.)
2. Kepala DPPKAD Kabupaten Sukoharjo di Sukoharjo;
3. Inspektur Kabupaten Sukoharjo di Sukoharjo;
4. Arsip *****)
Keterangan :
*)
diisi nama belanja hibah yang diterima.
**)
diisi jumlah dana yang diterima.
***)
diisi nomor dan tanggal yang tercantum dalam SP2D yang diterbitkan oleh Bidang
Perbendaharaan DPPKAD.
****) diisi alamat kegiatan dilaksanakan sesuai dengan permohonan pencairan dana.
*****) SPJ yang disimpan untuk arsip bagi penerima adalah SPJ yang asli.

1 ……………… III............ 3) .......KOP LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN Nama Bantuan Jumlah Dana 1) : Belanja Hibah Berupa Uang untuk .. I.....1 ………….................... II....III.IV ………… …………............. 2) ..II.......... Belanja Lain-lain Jumlah IV Jumlah I....... Belanja barang dan Jasa II........ Jumlah III IV........ Ketua/Pimpinan Organisasi tanda tangan cap (nama terang) Ket ...... : . 4) : 2012 Uraian Belanja Rencana (Rp) Realisasi (Rp) Selisih (Rp) Belanja Personalia Jumlah I II.. Belanja Perjalanan/Transport ………… …………............... : ........ Lokasi Kegiatan Tahun Anggaran No... Jumlah II ………......

........................... dengan huruf .............Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab dari Penerima Hibah KOP SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .......... Laporan hibah sebesar Penggunaan ............... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya...................) 2.000...... (............... Bukti pengeluaran serta akibat yang timbul dari surat bukti dimaksud..................................... Alamat : .............................................. ..... cap Penerima hibah Materai Rp 6......... Rp. sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.................. belanja . tanggal ...................................................................................Tanda tangan (Nama terang) BUPATI SUKOHARJO.............................. .......... Jabatan : .......... WARDOYO WIJAYA . bertanggung jawab bahwa dana yang saya terima telah dipergunakan sesuai dengan usulan dan bertanggung jawab atas kebenaran formal dan material : 1..............

TANDA BUKTI PENGELUARAN .