You are on page 1of 19

KOLEJ PEMBANTU PERUBATAN KUCHING PROGRAM LATIHAN PEMBANTU PERUBATAN PENGKAJIAN KES BAHAGIAN 1 : Butir-butir Pesakit dan

Pengesahan
Nombor Pendaftaran: 2007/022134 Nama: Noig Ak Meegon Jantina: Lelaki/ Perempuan * Wad / Klinik: ENT Bangsa: Bidayuh Pekerjaan: Suri Rumah Umur: 54 tahun Alamat: No. 186 Kpg Bumbok Batu 9½ Jln Bt Kitang 93250 Kuching Tarikh Masuk: 10/09/2007 Tarikh Keluar: 12/09/2007 Pengesahan Ketua Jururawat / Staf Klinikal mengenai Kesahihan butir-butir yang tersebut di atas Nombor K/P: 530703135661

Betul / Tidak Betul * Tarikh:

Tandatangan: ………………………………. Nama:

BAHAGIAN 2: Butir-butir Peribadi Pelatih dan Pengkajian Kes
Nombor Matrik: BPP 20055553 Nama Pelatih: Awg Mohd Indera Jaya Diagnosis: Recurrant Tonsilitis Ulasan: ID PK: Keputusan: Baik (70% ke atas) Memuaskan (50% - 69%) Tidak Memuaskan (Kurang daripada 50%) No. Daftar Pengkajian Kes: /KPP/PK/ /

Tarikh Diterima:

Tarikh Disemak:

Tarikh Dikembalikan:

Tandatangan Pengajar:……………………………… Nama Pengajar: Tarikh: Cop Rasmi

BAHAGIAN 3: RIWAYAT PESAKIT

Aduan Utama: Kesakitan pada tekak selama 1 minggu.

Sejarah Penyakit Kini: Saiz nodus limfa semakin membesar pada kiri dan kanan leher tetapi tiada ketenderan. Sakit pada tekak selama seminggu Disfagia selama 3 hari Low grade fever 1 hari 38.5°C Tiada masalah sekatan pernafasan Tiada pendarahan pada hidung dan telinga Kurang selera makan

Sejarah Penyakit Lalu: (termasuk sejarah perubatan / pembedahan / rawatan dan sebagainya) Pernah mendapat rawatan di Klinik ENT kerana menghidap penyakit tonsillitis 3 tahun yang lalu. Pesakit merupakan penghidap kencing manis dan juga penyakit darah tinggi.

Sejarah Keluarga: Tiada ahli keluarga yang menghidap penyakit seperti yang dialami oleh pesakit Hanya ibu pesakit menghidap penyakit darah tinggi dan diabetis mellitus tetepi terkawal.

Sejarah Sosial: Seorang petani Berkahwin dan mempunyai 6 orang anak Bukan seorang peminum alcohol yang aktif ataupun perokok.

BAHAGIAN 4: PEMERIKSAAN FISIKAL

Pemeriksaan Am: Pembesaran pada saiz nodus limfa kiri dan kanan leher.

Tanda Vital: Suhu Badan: 38.5 Kadar Nadi: Regular Berat Badan: 62kg Kadar Pernafasan: 23 kali seminit Ritma Nadi: 88 per min Ujian Urin: Glukosa Nil Tekanan Darah: 151/80 Isipadu Nadi: Regular Albumin: Nil

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas: (Termasuk Telinga, Hidung, Mata dan Leher) Kepala Tiada parut pembedahan dikesan Tiada hematoma, tiada ketenderan Leher Terdapat pembesaran pada nodus limfa kanan dan kiri Tiada peralihan pada trakea Tiada kesan pembedahan Mata Tiada jaundis pada sklera Tiada discaji Reaksi pupil terhadap cahaya baik

Telinga

Tiada discaj dan bendasing daripada kanal telinga Tiada pengaliran cecair CSF Tiada Perforated Timpanic Membrane

Hidung

Tiada discaj atau pendarahan Tiada polip/ bendasing dalam hidung

Mulut dan Tekak

Tonsil kemerahan Tiada ulser dalam mulut

Sistem pernafasan: (IPPA) Inspeksi Tiada kecacatan/kesan parut pembedahan Palpasi Tiada peralihan trakea Tiada peralihan vocal Perkusi Normal resonan pada semua bahagian Auskultasi Tiada rhonci atau krepitasi Kemasukan udara adalah

Kadar pernafasan 23 kali fremitus per minit Tiada Barrel Chest dikesan Tiada ketenderan Bentuk dada simetrikel

Sistem Kardiovaskular:(IPPA) Inspeksi Tiada kepucatan pada muka dan bibir Tiada jari belantan dikesan Kadar nadi 88 kali per min Palpasi Apeks beat berada pada ruang interkostal garis ke 5 tengah tulang klavikel kiri Perkusi Normal cardiac dullness dikesan Auskultasi Denyutan apeks dengan bunyi dual (S1S2) Tiada bunyi murmur Kadar denyutan adalah regular

Sistem Alimentari:(IPPA) Inspeksi Tiada kesan parut pembedahan pada semua bahagian Tiada hematoma dan asites dikesan Palpasi Tiada ketenderan Hepar, limpa, ginjal tidak dapat dipalpat Perkusi Normal resonan pada semua bahagian Ujian fluid thrill negative Auskultasi Normal bowel sound 7 kali seminit Tiada bunyi lain dikesan

Sistem saraf: Jenis ujian reflex Biseps Triseps Supinator Knee Jerk Ankle Jerk Plantar Jerk Kanan ++ ++ ++ ++ ++ ↓↓ Kiri ++ ++ ++ ++ ++ ↓↓

Sistem Muskuloskeletal: (termasuk anggota tangan dan kaki) Ekstrimiti atas kanan dan kiri Inspeksi Tiada luka atau kesan parut pembedahan pada keduadua ekstrimti atas Tiada deformity /fraktur Tiada ketenderan dan hematoma dikesan Palpasi Myotone C4 C5 C6 C7 C8 T1 Kapilari refill < 2 saat Muscle Group Shoulder Hounching Shoulder Abduction Elbow Flexion Elbow Extension Finger Flexion Finger Abductor Right 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 Left 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5

Ekstrimiti bawah kiri dan kanan Inspeksi Tiada luka atau kesan parut pembedahan/vena varikos dikesan Tiada Pitting Edema pada kedua belah kaki Tiada hematoma Palpasi Myotone L2 L3 L4 Kapilari refill < 2 saat Muscle Group Hip Flexion Knee Extension Ankle Dorsiflex Right 5/5 5/5 5/5 Left 5/5 5/5 5/5

L5 S1

Extension Hallucis Longus Ankle Plain Flexion

5/5 5/5

5/5 5/5

Lain-lain: (termasuk Genitalia, rektum dan sebagainya) Tiada pemeriksaan dibuat

BAHAGIAN 5: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN (Sama ada penemuan positif atau negatif)

ENT Tiada discaj Tiada parut pembedahan

Leher Pembesaran pada nodus limfa kanan dan kiri Jantung DRNM (S1S2)

ParuParu Tiada rhonci Kemasukan udara seimbang

Abdomen Soft Tiada parut pembedahan Tiada mass

Tiada Clubbing Finger

Tiada Pitting Edema

BAHAGIAN 6 : DIAGNOSIS 6.1 Diagnosis Sementara: Abses peritonsil 6.2 Diagnosis Pembezaan: Limfadenitis Tonsiliti akut Abses peritonsilar

BAHAGIAN 7: PENYIASATAN YANG PENTING DAN RELEVAN (Termasuk penyiasatan makmal, x-ray, ECG dan sebagainya)

Jenis penyiasatan FBC (Full Blood Count)

Ciri-ciri klinikal yang relevan dan rasional penyiasatan Mengetahui paras hemoglobin, platelet, dan kadar sel darah putih bagi mengetahui kemungkitan jangkitan anaemia

Rigid Scop

Menentukan sama ada ketumbuhan menyebar ke bahagian lain

CT Scan Biopsi tisu nasopharynx

Menilai tahap ketumbuhan Menentukan jenis ketumbuhan

BAHAGIAN 8: PENGURUSAN (termasuk rawatan, penjagaan kejururawatan, pengangkutan, pengendaliaan kes dan sebagainya)

DI KLINIK KESIHATAN Sambut pesakit, rehatkan pesakit dan tenangkan keluarganya Minta kerjasama dari pesakit semasa proses rawatan di jalankan Menanya aduan utama pesakit sambil mengambil tandatanda vital (tekanan darah, suhu badan, kadar nadi, dan kadar pernafasan) Lakukan pemeriksaan menyeluruh (IPPA) untuk menentukan tahap keperluan penyakit masa kini. Pemberian ubat analgesic (Paracetamol 1gm TDS) jika pesakit mengalami demam. Pemberian antibiotic untuk mengurangkan jangkitan bakteria Galakkan pesakit untuk meminum air masak yang banyak. Rujuk pesakit ke hospital untuk rawatan dan pemeriksaan lanjut.

DI UNIT KECEMASAN Sambut pesakit dan membawanya ke Green Zone Rehatkan pesakit dan menilai keadaannya Mengambil aduan utama pesakit dan mengambil tandatanda vital (tekanan darah, suhu badan, kadar pernafasan, kadar nadi Mengambil riwayat pesakit dan pemeriksaan fizikal (dari kepala hingga kaki) Meneruskan rawatan di klinik kesihatan seperti ubat analgesic jika pesakit demam dan antibiotic. Rujuk kepada Pegawai Perubatan yang bertugas. Rujuk pesakit ke ENT Klinik dan wad ENT. Tulis surat rujukan dan maklumkan kepada pesakit untuk mendapat rawatan di Klinik Pakar ENT.

DI WAD HOSPITAL Lakukan prosidur kemasukan pesakit ke wad (Daftar). Tenangkan pesakit di atas katil. Rehatkan pesakit di atas katil Tenangkan pesakit dan memberi sokongan emosi untuk mengurangkan keresahan pesakit. Monitor tandatanda vital (tekanan darah, kadar nadi, suhu badan, dan kadar pernafasan) Pemerhatian carta IO pesakit (intake output) Sediakan pesakit untuk pembedahan pada waktu dan tarikh yang ditetapkan. Puasakan pesakit 12 jam sebelum pembedahan.

Pantau keadaan am pesakit dan laporkan jika terdapat sebarang komplikasi.

BAHAGIAN 9: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA (termasuk rawatan, temujanji, pencegahan dan sebagainya) 1) Pesakit digalakkan berehat semasa berada dirumah dan pastikan tidak melakukan sebarang pekerjaan atau aktiviti yang menggunakan kadar tenaga yang lebih atau sesuatu pekerjaan yang menyebabkan ketegangan berlaku. 2) 3) 4) Nasihatkan pesakit supaya mematuhi segala jenis rawatan yang diberikan Datang semula ke hospital untuk ˝follow up˝ pada tarikh yang telah ditetapkan. Sekiranya terdapat perubahan pada bahagian anggota yang terlibat, datang semula ke hospital untuk rawatan lanjut. 5) 6) Galakkan pengambilan air masak yang banyak. Makan ubat seperti yang diarahkan oleh doctor.

BAHAGIAN 10: KEMAJUAN PESAKIT SEMASA DI HOSPITAL (termasuk perkembangan pesakit, rawatan, penjagaan kejururawatan, penyiasatan dan keputusannya, diagnosis dan sebagainya)

10/9/07 Pesakit dimasukkan ke wad ENT pada pukul 10.30 pagi. Pemeriksaan tanda vital BP142/78mmHg PR 64 per min Hypocount taken 6.7 mmol/l Taken blood for FBC, BUSE, RBS. T 36.8°C RR23 per min

Biochemistry Report Sodium Potassium Chloride Urea

133 (135 145 mmol/L) 3.3 (3.3 5.1) 99 (98 107) 4.4 ( 1.7 8.3)

Creatinene 78 (40 90) Glucose (Random) 6.6 (3.5 7.8) Pesakit diarahkan berpuasa bermula dari jam pukul 12 tengah malam.

11/9/07 Pesakit menjalani pembedahan tonsillektomi pada pagi ini under general anesthesia. Dihantar ke OT pada pukul 7.30 am Kembali ke wad pada pukul 10.30 am. Tanda vital di ambil BP151/82mmHg PR61 per min Continue IVF H/M in progress T37°C RR24 per min

PM Shift Pemeriksaan tanda vital BP130/80 mmHg PR70 per min IVF H/M off at 5 pm. T 37.5°C RR23 per min

Plan Benzydamine Gargle given Encourage orally Plan discharge tomorrow if patient well

12/9/07 Patient discharge today Pemeriksaan tanda vital BP 120/90 mmHg PR 80 per min T 36°C RR 24 per min

Final Diagnosis Recurrant Tonsilitis

BAHAGIAN 11. RINGKASAN PENYAKIT

Definisi: Inflamasi kronik dan jangkitan tonsil yang tidak pulih sepenuhnya akibat serangna yang berulangulang.

Patofisiologi: Agen penyebab seperti virus dan bacteria menyerang tonsil.Inflamasi berlaku pada lapisan mukosa tonsil. Aktiviti pertahanan bertindak dan menyebabkan ulserasi dan infeksi menyusul.Tonsilitis akut yang sering berulangulang menyebabkan jangkitan menjadi semakin kronik.

Ciri-ciri klinikal: (Termasuk gejala dan tanda) 1) 2) 3) 4) Sakit tekak Nafas berbau Tonsil mungkin atrofik atau hipertrofik Tonsil kelihatan kongesi dan hiperamik

5) Mukosa farinks kelihatan kemerahan

Penyiasatan: (termasuk rawatan dan penjagaan kejururawatan)

FBC (Full Blood Count)

Mengetahui paras hemoglobin, platelet, dan kadar sel darah putih bagi mengetahui kemungkitan jangkitan anaemia

Rigid Scop

Menentukan sama ada ketumbuhan menyebar ke bahagian lain

CT Scan Biopsi tisu nasopharynx

Menilai tahap ketumbuhan Menentukan jenis ketumbuhan

Diagnosis Pembezaan: Tonsiliti akut Abses peritonsilar

Komplikasi: Pendarahan primer Pendarahan aktif Pendarahan sekunder

Nasihat Relevan: 1) Galakkan pengambilan air masak dengan banyak 2) Nasihatkan pesakit supaya mematuhi segala jenis rawatan yang diberikan 3) Datang semula ke hospital untuk ˝follow up˝ pada tarikh yang telah ditetapkan. 4) Sekiranya terdapat perubahan pada bahagian anggota yang terlibat, datang semula ke hospital untuk rawatan lain. 5) Makan ubat seperti yang diarahkan oleh doctor.

NAMA NO. MATRIK NO. KP

: AWG MOHD INDERA JAYA BIN AWAG ADNAN : BPP 2005-5553 : 861222-52-5457

TARIKH PENYERAHAN :

2007