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PARKINSON

La enfermedad de Parkinson (EP), tambin denominada Parkinsonismo idioptico o parlisis agitante,1 es un trastorno neurodegenerativo crnico que conduce con el tiempo a una incapacidad progresiva, producido a consecuencia de la destruccin, por causas que todava se desconocen, de las neuronas pigmentadas de la sustancia negra.2 3 Frecuentemente clasificada como un trastorno del movimiento, la enfermedad de Parkinson tambin desencadena alteraciones en la funcin cognitiva, en la expresin de las emociones y en la funcin autnoma.4 Esta enfermedad representa el segundo trastorno neurodegenerativo por su frecuencia, situndose nicamente por detrs de la enfermedad de Alzheimer.2 Est extendida por todo el mundo y afecta tanto al sexo masculino como al femenino, siendo frecuente que aparezca a partir del sexto decenio de vida. Sin embargo, adems de esta variedad tarda, existe otra versin precoz que se manifiesta en edades inferiores a los cuarenta aos.1 2 En la actualidad, el diagnstico est basado en la clnica, puesto que no se ha identificado ningn marcador biolgico de esta enfermedad. Por ello, el diagnstico de la misma se apoya en la deteccin de la caracterstica trada rigidez-temblorbradikinesia y en la ausencia de sntomas atpicos, aunque tambin tiene importancia la exclusin de otros posibles trastornos por medio de tcnicas de imagen cerebral o de analticas sanguneas. En el ao 1997, la Organizacin Mundial de la Salud estableci que el 11 de abril se celebrara el Da mundial del Parkinson, con el objetivo de acrecentar la concienciacin de las necesidades de las personas aquejadas de esta dolencia. Fue esta la fecha escogida al coincidir con el nacimiento de James Parkinson, el mdico britnico que describi por primera vez la parlisis agitante, trmino que l mismo acu.5

El diagnstico puede realizarse en aquellos individuos que presenten al menos 2 de 4 signos cardinales:

Temblor en reposo. Hipertona Muscular (rigidez muscular). Bradicinesia (lentitud en los movimientos voluntarios e involuntarios, pero principalmente dificultad para comenzar y terminarlos). Prdida de reflejos posturales.

El temblor en reposo est presente en ~85 % de los casos de EP. La ausencia de expresin facial, disminucin del parpadeo y del movimiento de los brazos al caminar completan el cuadro clnico.

Manifestaciones motoras

Bradicinesia. Alteracin de la motricidad fina. Micrografa (Estado en que la letra en manuscrita del paciente cada vez se hace ms pequea e ilegible). Hipofona. Sialorrea. (Produccin excesiva de saliva) Temblor en reposo de 4 a 6 Hz. Rigidez muscular. Signo o Fenmeno de la Rueda dentada. Alteracin de la postura. Inestabilidad postural.

No todos los sntomas aparecen en todos los pacientes y la evolucin y progresin de la enfermedad es muy variable segn los casos. El tipo de temblor que aparece en pacientes con enfermedad de Parkinson consiste en una especie de agitacin que aparece cuando el paciente est en reposo pero que disminuye cuando el paciente est realizando alguna actividad o durante el sueo. La enfermedad puede aparecer con una ligera contraccin en la cual el temblor suele afectar al brazo, la mano o los dedos conocido como movimiento de hacer pldoras o movimiento de contar monedas que se caracteriza por un movimiento de desplazamiento hacia adelante y atrs de los dedos pulgar e ndice. Los sntomas de temblor afectan inicialmente un solo lado del cuerpo. La prdida del equilibrio puede hacer que el paciente se caiga y producir lesiones. Esta dificultad y la prdida de la capacidad de mantener la postura se ven afectadas principalmente en la marcha, al girar y al permanecer de pie. Tambin al intentar levantarse o al inclinarse adelante. Es por eso que se recomienda usar un andador o un bastn. La bradicinesia o lentitud en los movimientos hace que el paciente tenga que esforzar el doble para realizar sus tareas cotidianas porque se ven afectados, sobre todo, los movimientos de precisin como abrocharse los botones o escribir. Cuando la enfermedad avanza puede tener dificultades para levantarse de la silla, darse vuelta en la cama y tiene que caminar lentamente. Suele aparecer una congelacin durante un breve perodo de tiempo cuando est caminando.

Como se trata de un trastorno progresivo los sntomas empeoran gradualmente con el tiempo. En general los sntomas se ven agravados por el estrs y las situaciones emocionales que causan ansiedad. la parte psicolgica es muy importante. Los sntomas suelen mejorar con el descanso, el sueo y se utilizan tcnica de relajacin o cualquier estrategia para controlar el estrs y la ansiedad.
[editar]Caractersticas

no motoras

Depresin y ansiedad. Apata 9 Alteraciones cognitivas. Trastornos del sueo. Alteraciones sensoriales y dolor. Anosmia. (Prdida o disminucin del sentido del olfato) Trastornos de la funcin autonmica.

A veces los pacientes refieren dolor en las piernas por calambres, fro, ardor o sensacin de entumecimiento y dolor de cabeza (cefalea) o dolor de cintura (lumbar). Las dificultades para dormir se deben a la ansiedad, el dolor o la rigidez muscular. Es fundamental que el paciente duerma bien y realice un buen descanso porque el sueo reparador mejora los sntomas parkinsonianos. El cansancio es un estado de agotamiento fsico y mental muy comn en pacientes parkinsonianos. Puede ser consecuencia de los medicamentos, de la depresin o del esfuerzo extra necesario para realizar las tareas cotidianas y enfrentar los sntomas de la enfermedad. Esto puede ser mejorado con la medicacin adecuada si se identifica cual es la causa que lo provoca. La depresin puede ser causada por la enfermedad o por una reaccin a la misma. Algunos pacientes se deprimen cuando les dan el diagnstico. Los signos de depresin incluyen alteraciones del sueo, de la memoria, del apetito, del inters en la vida social o sexual, prdida de energa o motivacin para ciertas cosas y un concepto negativo de s mismo. Al paciente le cuesta aceptar su estado y se enoja por sus limitaciones. La ansiedad aparece ante cualquier situacin estresante, por no poder realizar las tareas cotidianas como el paciente estaba acostumbrado o por tener que hablar en pblico. La ansiedad puede llegar incluso a provocar mayor inestabilidad, dificultad para respirar y sudoracin excesiva. Para evitar que esto suceda son de gran ayuda las tcnicas de relajacin.

Entre las alteraciones cognitivas suelen aparecer dificultades en la concentracin, la memoria, el pensamiento enlentecido, la capacidad para planificar tareas complejas o para realizar varias tareas a la vez. La contencin emocional de las personas que rodean al paciente es fundamental y un componente clave en la atencin del parkinsoniano pues le proporciona numerosos beneficios. La confusin y las alucinaciones que pueden aparecer son efectos secundarios de la medicacin parkinsoniana y no de la enfermedad misma.
[editar]Efectos

secundarios

La disfuncin autonmica se acompaa de diversas manifestaciones: hipotensin ortosttica, estreimiento, urgencia miccional, sudoracin excesiva, seborrea. La hipotensin ortosttica puede ser ocasionada tanto por la denervacin simptica del corazn como por efecto colateral de la terapia dopaminomimtica. La depresin afecta a aproximadamente el 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson y puede presentarse en cualquier momento de evolucin de la enfermedad, sin embargo se debe tener en cuenta que puede ser agravada por la administracin de agentes antiparkinsonianos y psicotrpicos; otras causas de depresin refractaria al tratamiento incluyen: hipotiroidismo,hipogonadismo, dficit de vitamina B12. Los sntomas psicticos (ms que una genuina psicosis se trata de la semiologa de una demencia) afectan a 6 45% de los pacientes, en etapas tempranas incluyen alucinaciones visuales, aunque la depresin y la demencia son los principales desencadenantes de la psicosis, tambin lo es la administracin de agentes dopaminrgicos, anticolinrgicos, amantadina, selegilina.
[editar]Etiologa

Un grupo de investigadores alemanes y espaoles, con Francisco Pan-Montojo a la cabeza ha publicado un artculo en la revista "Scientific Reports" confirmado la relacin directa entre la exposicin crnica a pesticidas y el Parkinson, y la protena implicada en la progresin de la enfermedad 10 11 12 13 Segn Francisco Pan-Montojo: Hemos descubierto el mecanismo con el cual los pesticidas inducen la propagacin y el inicio de la patologa de Parkinson en ratones. Hemos verificado que slo con que el pesticida (en este caso rotenona) acte sobre el

intestino, ya no hace falta que llegue a la sangre ni nada, sino que slo actuando en el intestino ya hace que se detone todo el proceso Este descubrimiento abre la va para el diagnstico precoz del prkinson a partir de la deteccin de la protena alterada y para el desarrollo de frmacos que inhiban la accin de la protena e impidan la progresin de la enfermedad. Pan-Montojo ya est trabajando en el diseo de un frmaco en colaboracin con la Universidad de Mnich. Han surgido mltiples hiptesis patognicas. Entre las mejor fundamentadas se encuentran las que implican un factor txico, hasta ahora desconocido, y factores genticos. Independientemente de cual sea la causa ltima, se conocen diversos procesos probablemente implicados en la produccin del dao neuronal. Entre ellos la formacin de radicales libres. Estos son compuestos inestables debido a que carecen de un electrn. En un intento por reemplazar el electrn que falta, los radicales libres reaccionan con las molculas circundantes (especialmente metales tales como el hierro), en un proceso llamado oxidacin. Se considera que la oxidacin ocasiona dao a los tejidos, incluidas las neuronas. Normalmente, losantioxidantes, productos qumicos que protegen a las clulas de este dao, mantienen bajo control el dao producido por los radicales libres. Las pruebas de que los mecanismos oxidativos pueden ocasionar o contribuir a la enfermedad de Parkinson incluyen el hallazgo de que los pacientes con la enfermedad tienen niveles elevados de hierro en el cerebro, en especial en la materia gris, y niveles decrecientes de ferritina, que sirve como mecanismo protector rodeando o formando un crculo alrededor del hierro y aislndolo. Otros cientficos han sugerido que la enfermedad de Parkinson puede ocurrir cuando una toxina externa o interna destruye selectivamente las neuronas dopaminrgicas. Un factor de riesgo ambiental tal como la exposicin a pesticidas, o una toxina en el suministro de alimentos, es un ejemplo de la clase de desencadenante externo que pudiera, hipotticamente, ocasionar la enfermedad de Parkinson. La teora tiene entre sus apoyos el hecho de que algunas toxinas, tales como 1-metil-4-fenil-1,2,3,6, -tetrahidropiridina (MPTP) inducen sntomas similares a los de la enfermedad de Parkinson as como lesiones en las neuronas de la materia gris en los seres humanos y en animal. Sin embargo, hasta la fecha, ninguna investigacin ha proporcionado prueba definitiva de que una toxina sea la causa de la enfermedad. Una teora relativamente nueva explora el papel de los factores genticos en el desarrollo de la enfermedad de Parkinson. De un 15 a un 25 por ciento de los pacientes de Parkinson

tienen un familiar cercano que ha experimentado sntomas de Parkinson. Despus de que los estudios en animales demostraran que MPTP interfiere con el funcionamiento de las mitocondrias dentro de las clulas nerviosas, los investigadores se interesaron en la posibilidad de que el deterioro en el ADN de las mitocondrias puede ser la causa de la enfermedad de Parkinson. Lasmitocondrias son orgnulos esenciales que se encuentran en todas las clulas animales que convierten la energa de los alimentos en combustible para las clulas. Por ltimo, otra teora propone que la enfermedad de Parkinson ocurre cuando, por causas desconocidas, el desgaste de las neuronas productoras de dopamina normal, relacionado con la edad, se acelera en ciertas personas. Esta teora se sustenta en el conocimiento de que la prdida de mecanismos protectores antioxidativos est asociada con la enfermedad de Parkinson y el envejecimiento. Muchos investigadores creen que una combinacin de estos cuatro mecanismos - dao oxidativo, toxinas ambientales, predisposicin gentica y envejecimiento acelerado finalmente se identificarn como causas de esta enfermedad. Una lista de referencia de los genes y los factores de riesgo, junto con un anlisis Kegg vas de candidatos gen de susceptibilidad est disponible en esta base de datos Varias de las vas genticas pueden estar directamente relacionados con los factores de riesgo ambientales, por ejemplo, el metabolismo de la toxina p450 vas, la entrada de patgenos o inmune vas, lo que sugiere que pueden actuar en sinergia o condicin efectos de cada uno. (con traduccin)
[editar]Diagnstico

El diagnstico de EP, que es generalmente clnico, puede llegar a revestir una gran complejidad. Esta dificultad en la diagnosis es corriente que aparezca en los primeros estadios de la enfermedad, cuando los sntomas que el paciente presenta pueden ser atribuidos a otros trastornos. Consecuencia directa de este hecho es la elaboracin de diagnsticos errneos. Es importante dentro de la semiologia de la enfermedad de Parkinson, realizar un exhaustivo interrogatorio para averiguar otras posibles causas que diferencien a la enfermedad de Parkinson con otros posibles sndromes extrapiramidales, ya que de inicio no existe una diferencia clara en el diagnstico por las caractersticas clnicas que son compartidas por otros trastornos del movimiento.

No existe ninguna prueba de laboratorio o estudio radiolgico que permita diagnosticar la enfermedad, aunque algunas empresas de diagnsticos genticos s que ofrecen test para la secuenciacin de los genes SPARK1, SPARK2 y SPARK4 altamente relacionados con la enfermedad, aunque la deteccin de mutaciones en estos genes no determina terminantemente el futuro desarrollo de la enfermedad en el individuo. Este tipo de pruebas estn dirigidas a familias con alta incidencia de la enfermedad de Parkinson y que los enfermos en su gran mayora presentaran alguna mutacin concreta en alguno de estos genes SPARK. En estos casos se podra secuenciar en alguno de sus descendientes el gen en el cual se presenta la mutacin familiar, aunque aun as, la existencia o no de la mutacin no asegura la presencia de la enfermedad. Con todo esto ni siquiera es recomendable realizar este tipo de secuenciaciones si no se ha presentado previamente ningn sntoma de la enfermedad, al ser una enfermedad grave y actualmente sin cura, los pacientes rara vez prefieren no saber su futuro con respecto al Parkinson. Tambin es frecuente que se realicen analticas sanguneas con el objetivo de descartar otros posibles trastornos, como el hipotiroidismo (al igual que EP, conlleva una ralentizacin en los movimientos), una disfuncin heptica o patologas autoinmunes. Por otra parte, las tcnicas de imagen cerebral, como son la resonancia magntica, la tomografa por emisin de positrones o la tomografa por emisin de fotn nico, son eficaces a la hora de excluir otras dolencias que desencadenen sntomas parecidos a los de EP, como un accidente cerebrovascular o un tumor cerebral. Resulta habitual que los facultativos formulen preguntas al paciente con las que pretenden dilucidar si este consumi alguna clase de estupefaciente o si estuvo expuesto a virus o toxinas medioambientales, para as determinar si un factor especfico pudo haber sido la causa de un parkinsonismo. Es objeto de observacin la actividad muscular del paciente durante un periodo de tiempo, pues con el avance de la enfermedad los trastornos motores especficos se vuelven ms evidentes. Un indicativo diagnostico suele ser la prueba teraputica, que consiste en la aplicacin de terapia farmacolgica con Levodopa (que es considerado el frmaco de eleccin en el tratamiento de enfermedad de Parkinson) por al menos 30 das observando de cerca la evolucin del paciente. Se considera prueba Positiva si responde radicalmente al tratamiento con Levodopa y se considera negativa si no existe respuesta en absoluto. La prueba teraputica con Levodopa suele ser confirmatoria si se sospecha la enfermedad; sin embargo si la prueba resulta negativa el mdico tendr que seguir investigando otras probables causas del trastorno o realizar estudios de mayor profundidad como los marcadores genticos[1].

[editar]Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad de Parkinson consiste en mejorar, o al menos mantener o prolongar la funcionalidad del enfermo durante el mayor tiempo posible. En la actualidad, el tratamiento puede ser de tres tipos (aunque son viables combinaciones): farmacolgico, quirrgico y rehabilitador.
[editar]

Qu es y a quin afecta?
La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso crnico y progresivo provocado por la degeneracin neuronal en la sustancia nigra, lo que conlleva una disminucin en los niveles de dopamina. Su etiologa es desconocida y probablemente multifactorial. Pueden estar implicados factores genticos, ambientales, dao oxidativo y envejecimiento acelerado cerebral u apoptosis. Tiene la misma distribucin de raza y sexo. Se calcula que en Espaa existe una prevalencia del 1 0/00 (Gua teraputica de la Sociedad Catalana de Neurologa, 1999). La edad media de comienzo est en torno a los 55 aos aunque existen formas tempranas de la enfermedad (un 5-10% de los pacientes tienen menos de 40 aos) (Levine CB, 2003; CKS, 2007; Guttman M, 2003). subir

Cmo se manifiesta clnicamente?


Habitualmente tiene un comienzo insidioso por lo que en ocasiones, su diagnstico es difcil. Su inicio suele ser unilateral aunque posteriormente se hace bilateral. Los sntomas gua son (Levine CB, 2003; CKS, 2007): 1. Temblor. Es el primer sntoma en el 75% de los casos. Se caracteriza por ser de reposo, aunque a veces se presenta al mantener una postura, es grosero, desaparece con el sueo y empeora en situaciones de stress. Afecta a las manos (cuenta de moneda) pies, cara (mueca de conejo), mandbula y msculos de la lengua. 2. Bradicinesia (enlentecimiento de los movimientos) acinesia (dificultad para el movimiento) e hipocinesia (reduccin de la amplitud de los movimientos). Afecta principalmente a la cara y msculos axiales, por lo que se convierte en uno de los sntomas ms incapacitantes. Es responsable de la dificultad o bloqueo para comenzar algunos movimientos como pasear o girarse en cama, as como de la micrografa, dificultad para abrocharse los botones, tono de voz montono, etc.

3. Rigidez. Provocada por el aumento del tono, conlleva una mayor resistencia para la realizacin del movimiento pasivo de la extremidad afecta (rigidez en rueda dentada). Adems pueden objetivarse: o Alteracin de los reflejos posturales. o Afectacin de la estabilidad y el equilibrio, lo que proporciona una postura en retropulsin al andar o un caminar inclinado hacia delante de hombros y cabeza, que provoca cadas frecuentes y la tpica marcha en festinacin. o Trastornos cognitivos y neuropsiquitricos: Deterioro cognitivo y demencia (16-32%), depresin (40%), ansiedad y ataques de pnico, alucinaciones y psicosis. o Trastornos del sueo. o Trastornos del habla y de la deglucin. o Trastornos sensoriales: Sndrome de las piernas inquietas, neuropata perifrica o Alteraciones autonmicas: Estreimiento, trastornos genitourinarios, hipotensin ortosttica, alteraciones de la termorregulacin, olfato y sudor, dolor, seborrea y blefaritis. subir

Cmo se diagnostica y qu pruebas complementarias son tiles?


Su diagnstico es exclusivamente clnico siguiendo los criterios de la tabla 1 (CKS, 2007). Tabla 1. Criterios para el diagnstico de EP (CKS, 2007) Criterios de diagnstico Bradicinesia y, al menos, uno de los siguientes criterios: Rigidez. Temblor de reposo. Inestabilidad postural no relacionada con dficits visuales, cerebrales, vestibulares o alteraciones propioceptivas. Historia de: ACV de

Criterios de exclusin diagnstica

repeticin. Dao cerebral repetido. Uso de drogas antipsicticas o antidopaminrgi cas. Presencia de encefalitis y/o crisis oculogiras no tratadas. Presencia de otros sntomas neurolgicos: parlisis supranuclear de la mirada, signos cerebelosos, deterioro autonmico severo en fases tempranas, Babinski, demencia o trastornos del lenguaje y memoria severos en fases tempranas. Presencia de tumor cerebral o hidrocefalia en pruebas de neuroimagen. Exposicin a una neurotoxina conocida. Ms de un miembro de la familia afectado.

Remisin clnica prolongada Respuesta negativa a dosis elevadas de levodopa si est excluida la malaabsorcin. Datos clnicos de afectacin estrictamente unilateral despus de 3 aos del comienzo de la clnica. Criterios de diagnstico definitivo Presencia de, al menos, tres de los siguientes datos clnicos: Inicio unilateral. Presencia de temblor de reposo. Trastorno progresivo. Afectacin asimtrica con mayor afectacin unilateral desde el inicio. Excelente respuesta a la levodopa. Corea inducida por levodopa. Respuesta a la levodopa durante 5 aos. Curso clnico superior a 10 aos.

No existe ningn marcador bioqumico que oriente al diagnstico. La determinacin de test genticos estara indicada solo en las formas familiares de EP (Levine CB, 2003; Prodigy Guidance, 2005; Olanow CW, 2001). Pueden utilizarse la Tomografa axial computerizada (TAC), Resonancia magntica (RNM), Tomografa de emisin de positrones (PET) y la Tomografa computerizada de emisin de fotones (SPECT) como tcnicas para el diagnstico diferencial de la EP idioptica de la secundaria, lo que tambin puede realizarse con una correcta evaluacin clnica. El PECT y SPECT pueden informar tambin sobre la integridad de la sustancia nigra y la actividad metablica en los ganglios basales, pero por el momento ninguna de estas tcnicas de imagen estn indicadas en el estudio rutinario de pacientes con EP [D] (Levine CB, 2003; Olanow CW, 2001; Ppperl G, 2005; Granel A, 2005). Para valorar la progresin y severidad de la enfermedad se han propuesto varias escalas (Levine CB, 2003). La escala de Hoenh y Yarh por la simplicidad de su valoracin clnica, puede seguir utilizndose para la clasificacin clnica de la enfermedad, aunque es necesario tener en cuenta la presencia, en estadios avanzados, de situaciones comrbidas que empeoren el estado basal del paciente [D] (Levine CB, 2003; Goetz C, 2004) (Tabla 2). Tabla 2. Escala de Hoenh y Yarh para valorar la progresin y severidad de la enfermedad de Parkinson. Estado 0 Estado 1 Estado 2 Estado 3 No hay signos de enfermedad. Enfermedad unilateral. Enfermedad bilateral, sin alteracin del equilibrio. Enfermedad bilateral leve a moderada con inestabilidad postural; fsicamente independiente. Incapacidad grave, an capaz de caminar o permanecer de pie sin ayuda. Permanece en silla de rueda o encamado si no tiene ayuda.

Estado 4

Estado 5

La escala de UPDRS es ms compleja aunque analiza ms claramente la progresin de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, por lo que es til para la evaluacin de stos pacientes en los ensayos clnicos [D] (Levine CB, 2003). El diagnstico diferencial se debe hacer con las siguientes patologas (Levine CB, 2003; CKS, 2007; Guttman M, 2003; Clarke C, 2007): 1. Parkinsonismos atpicos, principalmente en estadios iniciales de la enfermedad: o Parlisis supranuclear progresiva o Atrofia sistmica mltiple

Degeneracin corticobasal Enfermedad de los cuerpos de Lewy, acompaada de demencia Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de neurona motora 2. Parkinsonismos secundarios: o Frmacos: antipsicticos, metoclorpamida, cinaricina, amiodarona, litio, alfametildopa, inhibidores de la recaptacin de serotonina, inhibidores de la acetilcolinesterasa. El parkinsonismo suele comenzar a los 10 30 das del uso de estos frmacos. Su clnica es similar a la de la EP pero sin temblor y habitualmente se resuelve en los siguientes 3 meses de la suspensin del frmaco. o Enfermedad cerebrovascular o Infecciones (encefalitis vrica, asociadas a enfermedad por VIH, etc.) o Sustancias txicas (monxido de carbono, metanol, etc.) o Traumatismos cerebrales (boxeadores) o Tumores o Hidrocefalia o Hematoma subdural crnico 3. Otras causas de temblores: o Frmacos (especialmente antipsicticos) o Hipertiroidismo o Neuropata perifrica o Enfermedad cerebrovascular o Alcoholismo Ante la sospecha clnica de una EP, el paciente debe ser derivado al Neurlogo o especialista habituado en el manejo de sta enfermedad, para confirmacin diagnstica y valoracin inicial del uso de tratamiento farmacolgico (Levine CB, 2003; CKS, 2007; Clarke C, 2005). subir

o o o o

Cul es su Pronstico y sus complicaciones?


La EP es una enfermedad lentamente progresiva con una supervivencia media de 10-15 aos desde su diagnstico, aunque con una amplia variabilidad en los diferentes estudios. Los pacientes que la padecen presentan un aumento de la mortalidad de 2 a 4 veces mayor que la poblacin general (Prodigy Guidance, 2005; Clarke C, 2005), lo cual est relacionado en gran parte con sus complicaciones ms frecuentes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Infecciones Neumona por aspiracin Ulceras por presin Alteraciones nutricionales Traumatismos y complicaciones de cadas Incontinencia urinaria, fecal e impacto fecal

7. Complicaciones relacionadas con los diferentes tratamientos farmacolgicos El tratamiento farmacolgico puede reducir los sntomas, aunque habitualmente no consigue su control completo. Por el momento no queda claro si aumenta la supervivencia (CKS, 2007; Clarke C, 2005). subir

Tratamiento no farmacolgico
Es importante, tanto en un principio como a lo largo de su evolucin, el abordaje multidisciplinar del paciente (Tarsy D, 2005). Existen pocos estudios que hayan evaluado la terapia ocupacional, la fisioterapia, la psicoterapia, la logopedia para el tratamiento de la disartria o la terapia de la disfagia. Estos tratamientos no han demostrado beneficios con la suficiente garanta como para recomendarlos de forma sistemtica [C] (Clarke C, 2005; Tarsy D, 2005; Tervinen H, 2006; Martin WR, 2003; Deane K.H.O, 2005). El ejercicio fsico parece que contribuye a conservar la capacidad funcional de las articulaciones pero no ayuda a detener la enfermedad [C] (Tervinen H, 2006; Martin WR, 2003). Los grupos de soporte ofrecen una ayuda importante, no slo al paciente sino tambin a las familias. Sin embargo en estados iniciales de la enfermedad parece ms conveniente que el paciente se ponga en contacto con grupos de evolucin similar para evitar efectos adversos en su situacin emocional [D] (Tarsy D, 2005). Es importante mantener un buen estado nutricional, recomendar una dieta rica en fibra, equilibrada y una adecuada hidratacin, sin necesidad de restringir las protenas salvo en pacientes con EP en estado avanzado que precisen control de los efectos secundarios de la Levodopa [D] (Tarsy D, 2005). subir

Tratamiento farmacolgico
Los objetivos del tratamiento difieren en funcin de la situacin del paciente (Levine CB, 2003; Prodigy Guidance, 2005): 1. EP inicial: mantener la autonoma e independencia del paciente el mayor tiempo posible mediante el control de los sntomas. 2. EP avanzado: controlar las complicaciones derivadas del uso de los frmacos en esta enfermedad, como son las disquinesias, las fluctuaciones motoras o las complicaciones psiquitricas. Hasta el momento, ningn frmaco ha demostrado tener propiedades neuroprotectoras que pudieran detener el curso de la enfermedad (Levine CB, 2003). Tampoco hay un consenso claro sobre cul es el mejor frmaco para iniciar el tratamiento ni cundo el momento preciso para realizarlo (Levine CB, 2003; CKS, 2007). Es conveniente

esperar a tener un diagnstico preciso y un plan de cuidados diseado con el especialista de segundo nivel; no existe ninguna urgencia en iniciar el uso de frmacos (CKS, 2007). Es recomendable iniciar el tratamiento cuando el paciente comience a notar que la sintomatologa interfiere en sus actividades de la vida diaria y en su calidad de vida. Algunos autores recomiendan empezar el tratamiento con Levodopa en estados iniciales para obtener el mximo beneficio en la funcin motora, otros prefieren instaurarlo con otros frmacos y esperar a usar la Levodopa cuando la clnica sea ms severa, para retrasar la aparicin de las complicaciones motoras (Levine CB, 2003; CKS, 2007). En los pacientes con EP en los que se decide iniciar el tratamiento farmacolgico se recomienda iniciarlo con AD o con Levodopaindividualizando la decisin en cada paciente, sopesando las necesidades de mejorar la disfuncin motora, en cuyo caso sera mejor empezar con Levodopa o por el contrario si es preferible retrasar las complicaciones motoras, hacerlo con AD [A] (Miyasaki J.M, 2002). No existen en la actualidad datos concluyentes acerca del mejor control de los sntomas motores en las fases iniciales de la EP si se utilizan los AD asociados desde el principio a la Levodopa, o esta ltima junto con la Selegilina frente a la Levodopa sola (CKS, 2007).

Levodopa La Levodopa es un precursor de la dopamina que se absorbe en el tracto gastrointestinal y atraviesa la barrera hematoenceflica. Cuando se administra por va oral se metaboliza a nivel perifrico por la enzima decarboxilasa de la Levodopa y la catecol-O-metiltransferasa (COMT), los metabolitos obtenidos son los responsables de los efectos secundarios sistmicos. Por esta razn los preparados actuales de Levodopaaaden un inhibidor de la decarboxilasa (carbidopa o benserazida) que no atraviesa la barrera hematoenceflica y acta sobre la Levodopaextracerebral, permitiendo minimizar esos efectos y disminuir sus requerimientos diarios (CKS, 2007; Tervinen H; 2006; Tarsy D, 2005). Es el frmaco ms efectivo para el tratamiento de la EP y en algn momento de la enfermedad todos los pacientes precisarn tomarlo (Levine CB, 2003). Mejora la rigidez, bradicinesia, afectacin de la marcha, hipomimia y micrografia, y en menor medida el temblor. Sntomas como inestabilidad postural, disartria, disfuncin autonmica y problemas neurosensoriales no tienen tan buena respuesta (Tarsy D, 2005). Hay que individualizar la dosis necesaria del frmaco porque su respuesta no se correlaciona ni con la severidad de los sntomas ni con el tiempo de evolucin de la enfermedad (Levine CB, 2003). Conviene iniciar el tratamiento con dosis bajas, 50mg tres veces al da, junto con los alimentos y aumentarla de forma progresiva hasta 100-200mg al da, para reducir efectos secundarios como las nuseas, vmitos o hipotensin (CKS, 2007; Tervinen H, 2006). En las fases ms avanzadas de la enfermedad debe tomarse de 30 a 60 minutos antes de las comidas 1-2 horas despus de ellas (CKS, 2007). La respuesta al tratamiento es rpida, de tal forma que si con dosis de 1000 mg/da los

pacientes no mejoran, habr que pensar que no se trata de una EP idioptica (Levine CB, 2003). Su efectividad persiste durante todo el curso de la enfermedad y ha demostrado que prolonga la esperanza de vida (CKS, 2007; Martin WR, 2003). Existen dos formulaciones: de liberacin rpida y retardada. No hay suficientes evidencias que apoyen el uso de una u otra para el inicio del tratamiento [B] (Miyasaki J.M, 2002; Tarsy D, 2005). No existe consenso sobre cundo iniciar el tratamiento con este frmaco: Algunos autores prefieren introducirlo cuanto antes para proporcionar desde el principio mejores beneficios y otros retrasarlo para evitar el desarrollo de las discinesias pero a costa de empeorar los sntomas motores (Levine CB, 2003). La dosis mxima recomendada para las formulaciones retardadas es de 600 a 1000 mg/da y para las formulaciones de liberacin rpida es de 400 a 600 mg/da. En la prctica clnica, lo ms til es prescribir la dosis menor que proporcione la suficiente respuesta en el paciente, que suele estar en torno a los 300 y 600 mg/da (Tarsy D, 2005). El principal inconveniente de su uso prolongado es el desarrollo de complicaciones motoras como las discinesias o las fluctuaciones (Levine CB, 2003; CKS, 2007; Clarke C, 2005). No hay evidencias sobre cul puede ser la mejor formulacin para evitar su aparicin [B] (Clarke C, 2005; Martin WR, 2003; Miyasaki JM, 2002). Tampoco existen pruebas suficientes que apoyen el uso combinado de Bromocriptina y Levodopaen la EP inicial, en estas circunstancias [C] (Clarke C, 2005; Ramaker C, 2005). Agonistas dopaminrgicos (AD) Su efectividad sobre el control de los sntomas motores es menor que la Levodopa, sobretodo la rigidez y la bradicinesia, pero frente a ella presentan las siguientes ventajas (Levine CB, 2003; Clarke C, 2005; Tervinen H, 2006): Estimulan directamente los receptores dopaminrgicos, independientemente de la concentracin de dopamina presinptica. Tienen una vida media ms larga. Tienen menor incidencia de desarrollo de fenmeno wearing-off, on-off y discinesias. Se ha comprobado que el uso en monoterapia de los AD frente a la Levodopa, reduce el riesgo de desarrollo de complicaciones motoras y discinesias, a expensas de peores resultados en la mejora de las funciones motoras, aumento del riesgo de fallos en el tratamiento, as como ms efectos secundarios: alucinaciones, somnolencia y demencia [B] (Miyasaki J.M, 2002; Ramaker C, 2005). En asociacin con Levodopa permiten reducir los perodos off en un 10-30%, aumentar los perodos on en un 30-60% y disminuir la dosis diaria de Levodopa en un 10-30%, que podra traducirse en la menor aparicin de fluctuaciones y una mayor capacidad para desarrollar las tareas habituales [B] (Clarke C, 2005). Sin embargo aumentan las discinesias y los efectos adversos secundarios a la estimulacin dopaminrgica. Los AD, excepto la cabergolina pueden usarse en monoterapia o asociados a la Levodopa (CKS, 2007). Los AD ergticos (pergolide y carbegolina) se han asociado a un incremento en el riesgo de aparicin de regurgitacin valvular cardiaca, cuando se utilizan por

un periodo de tiempo superior a los 6 meses, sin que por el momento este hecho se haya objetivado en el resto de frmacos de este grupo (Schade R, 2007; Dewey RB, 2007). Por esta razn, si se comienza el tratamiento con carbegolina o es conveniente solicitar un ecocardiograma previamente que se repetir a los 3-6 meses de comenzar el tratamiento y se repetir con periodicidad anual (CKS, 2007). En la prctica clnica son tiles en monoterapia, en estadios iniciales para retrasar la introduccin de la Levodopa [B] (Levine CB, 2003; CKS, 2007; Tarsy D, 2005) y en la EP avanzada, en el tratamiento de las alteraciones motoras inducidas por la Levodopa. Los pacientes pueden tener diferente respuesta a los frmacos de este grupo, por ello, cuando con uno no obtengamos los efectos deseados podremos cambiarlo por otro antes de pasar a un grupo farmacolgico distinto. Este cambio ser gradual, manteniendo los dos frmacos durante 1 2 semanas. No existen evidencias suficientes para recomendar el uso preferente de alguno del mismo grupo [C] (Levine CB, 2003; Martin WR, 2003). En monoterapia las dosis sern individualizadas e instauradas de forma progresiva, habitualmente entre 4-5 semanas (Tervinen H, 2006), en asociacin con la Levodopa debe hacerse con dosis inferiores a 600 mg/ da, ya que con mayores hay ms incidencia de efectos adversos (American Medical Directors Association (AMDA), 2002). Es preferible introducirlos en el tratamiento antes de la aparicin del fenmeno de wearing-off para retrasar el inicio de las fluctuaciones motoras. Se comienzan a conocer resultados de ensayos clnicos con diferentes AD en presentacin de parches transdrmicos: rotigotina, lisuride, apomorfina. La rotigotina ha demostrado frente a placebo una mejora en la escala UPRDS adems de una disminucin en la dosis diaria de levodopa en un 50%, con reduccin significativa de los periodos off [B]. Su impacto sobre la calidad de vida de los pacientes y en la adherencia al tratamiento queda todava pendiente de evaluacin (Chatsis V, 2008). Los efectos secundarios ms habituales son: reacciones locales (44%), nausea (41%), sonnolencia (33%) y mareos (19%) (Watts RL, 2007). Agentes Anticolinrgicos(AC) Son frmacos utilizados para mejorar el temblor y la rigidez de los pacientes con EP, aunque sin datos concluyentes que lo demuestren. Su efecto sobre la bradicinesia y la alteracin de los reflejos posturales es menor (Levine CB, 2003; Katzenschlager R, 2005). Se consideran de segunda lnea para el tratamiento de esta enfermedad, con indicacin en pacientes jvenes, sin sntomas sugestivos de deterioro cognitivo y en los que predomina el temblor (Levine CB, 2003; Prodigy Guidance, 2005) y/o en los de enfermedad ms avanzada, cuando a pesar del tratamiento con Levodopa o AD, persiste el temblor [D] (Tarsy D,2005). Pueden utilizarse en monoterapia o asociados a otros frmacos antiparkinsonianos, tambin son tiles en el tratamiento del parkinson secundario a frmacos. No se recomiendan en pacientes con alteraciones mentales ni en mayores de 65 aos, para evitar el desarrollo o empeoramiento de la neurotoxicidad a la que son ms susceptibles (Katzenschlager R, 2005). No existen datos suficientes para recomendar el uso preferente de alguno de ellos. En la prctica clnica, sus efectos secundarios obligan a retirarlos con frecuencia (Katzenschlager R,2005).

Las dosis se prescribirn de forma individualizada y se aumentarn progresivamente hasta alcanzar el control teraputico, tambin su retirada se har gradual para no empeorar los sntomas motores (Katzenschlager R,2005). Amantadina Frmaco con eficacia sintomtica limitada. Suele ser ms efectiva que los frmacos anticolinrgicos en el control de la bradicinesia y la rigidez y menos en el control del temblor. Acta bloqueando los receptores N-metil-D aspartato (NMDA) (Levine CB, 2003; Tervinen H, 2006; Tarsy D,2005). Puede utilizarse en fases iniciales de la enfermedad cuando la bradicinesia y la rigidez predominan sobre el temblor, y en fases ms avanzadas para el control de las discinesias y fluctuaciones motoras, aunque con precaucin por el riesgo de desarrollar deterioro cognitivo [B]. Se administra en monoterapia, con anticolinrgicos o con Levodopa. Su eficacia clnica parece disminuir a lo largo de los meses. Al igual que con otros frmacos indicados en esta enfermedad, tanto su introduccin como su retirada debe hacerse de forma progresiva (CKS, 2005; Tarsy D,2005). En la actualidad no existen evidencias suficientes en cuanto a su eficacia y seguridad como para recomendarla en el tratamiento de las discinesias secundarias a la Levodopa [C] (Crosby N.J, 2005). Inhibidores de la COMT Los inhibidores de la enzima catecol O-metiltransferasa (COMT) aumentan la biodisponibilidad y la vida media de la Levodopa. Estn indicados en el tratamiento de la EP avanzada donde en combinacin con la Levodopa, permiten reducir su dosis y mejoran el control de los sntomas (Levine CB, 2003; Tarsy D, 2005). Aumentan la vida media de la Levodopa hasta en un 75% sin aumentar los pico de dosis manteniendo unos niveles de frmaco ms estables y permitiendo una reduccin de la dosis diaria de un 30% a un 50% (Tarsy D, 2005). Se recomienda su uso en pacientes con EP a tratamiento con Levodopa y que presenten fluctuaciones motoras, porque disminuyen los periodos of y mejoran moderadamente los sntomas motores [A] (CKS, 2005; Tervinen H, 2006; Tarsy D, 2005; Deane K.H.O, 2005). Al tener una vida media corta, se administran desde el primer da en varias dosis diarias, siempre junto con la dosis ajustada de Levodopa. Su uso est asociado a un incremento de los sntomas dopaminrgicos (como las discinesias y los sntomas psiquitricos) que pueden aparecer desde el primer da de tratamiento (Tervinen H, 2006). Inhibidores de la MAO-B La Selegilina puede recomendarse antes de la introduccin de frmacos dopaminrgicos. Utilizada en monoterapia proporciona una eficacia sintomtica moderada [A] (Clarke C, 2005; Tarsy D, 2005). Sin embargo, no existen pruebas concluyentes de que los IMAO-B administrados en etapas tempranas retrasen de forma significativa la progresin de la enfermedad (Macleod A.D, 2005). Cuando se asocia con Levodopa puede aumentar el periodo on y disminuir la dosis necesaria de Levodopa hasta un 25%, aunque no detiene la progresin de la enfermedad ni previene las discinesias a largo plazo.

No hay evidencia suficiente de su efecto neuroprotector. Aunque existen trabajos que objetivan un aumento de mortalidad entre los pacientes que la utilizan, su evidencia es limitada [C] (Levine CB, 2003; CKS, 2005; Tervinen H, 2006). Se necesitan ms estudios para comprobar la verdadera implicacin de los IMAO-B en la reduccin de las fluctuaciones motoras (Macleod A.D, 2005). La dosis inicial de Selegilina es de 5 mg/da y al cabo de una semana, si no han ocurrido efectos secundarios se puede pasar a 10 mg/da, aunque dosis menores se emplean principalmente en pacientes ancianos que han experimentado efectos secundarios. La rasagilina es la ltima aportacin en este grupo farmacolgico. En estadios iniciales en monoterapia ha demostrado frente a placebo una mejora en la escala UPDRS [B] (Bonuccelli U, 2006) y en pacientes con fluctuaciones motoras, reduce los periodos off [A] (Horstink M, 2006) Otros frmacos En la actualidad hay mucho inters en hallar frmacos con potencial efecto neuroprotector que consigan detener la evolucin de la enfermedad entre los que se encuentran la selegilina, rasagilina, coenzima Q10, creatina, vitamina E, agentes antinflamatorios, etc., aunque por el momento ninguno de ellos tiene indicacin para tal fin (Bonuccelli U, 2006; Bender A, 2006). As mismo se ha publicado los resultados con zonisamida, un nuevo agente antiepilptico, que en un ensayo clnico, randomizado, doble ciego, frente a placebo, a dosis de 25-50 mg/da, mejoraba la escala UPRDS y se reducan los periodos off, sin incremento de las discinesias ni efectos secundarios (Murata M, 2007).

Algoritmo

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Tratamiento Quirrgico
Los factores que pueden predecir una mejor respuesta al tratamiento quirrgico son (Levine CB, 2003; Guttman M, 2003; Horstink M, 2006; NCG, 2006):

Buena respuesta inicial a la levodopa [B]. Pacientes con EP idioptica, menores de 50 aos, sin deterioro cognitivo ni otros problemas comrbidos asociados, y con periodo de evolucin corto de la enfermedad [B]. Pacientes con sndrome on-off muy severo y no responden a los ajustes farmacolgicos orales [B].

Cuanto ms adecuada sea la seleccin del paciente, los resultados clnicos sern ms evidentes. Esta seleccin debe ser lo ms individualizada posible y, entre otros factores, se han de valorar la calidad de vida del paciente y la fase evolutiva de la EP [D] (Levine CB, 2003; NCG, 2006). Los procedimientos quirrgicos actualmente disponibles son: 1. Procedimientos ablativos: Se produce una lesin quirrgica permanente e irreversible de origen trmico, elctrico o qumico, y de efecto inmediato. 1. Palidotoma: Mejora los trastornos motores y las escalas de valoracin de las actividades de la vida diaria. Las alteraciones de la marcha, equilibrio e hipotonas responden peor que otros sntomas [B]. Puede realizarse de forma unilateral o bilateral, en cuyo caso ha de evaluarse la estimulacin cerebral profunda [D] (Levine CB, 2003; Clarke C,2005). El riesgo de efectos generales adversos es del 14% (Levine CB, 2003; Clarke C,2005; Kleiner-Fisman G, 2006) 2. Talamotoma: La intervencin unilateral controla el temblor contralateral, la rigidez y las discinesias. Puede empeorar o no controlar la bradicinesia, trastornos posturales, de la marcha y del habla [B]. Tiene un 14-23% de complicaciones, cuyo porcentaje aumenta en las intervenciones bilaterales (Levine CB, 2003; Clarke C,2005). 2. Estimulacin cerebral profunda (ECP): Permite la estimulacin de reas del cerebro causantes de los sntomas dominantes. Esta estimulacin puede realizarse a nivel de: 1. Tlamo: til en el control del temblor al igual que la talamotoma, pero con menos efectos secundarios [B] (Levine CB, 2003; Clarke C,2005).

2. Globus palidus: til en el control de las discinesias y las fluctuaciones motoras. Sus efectos secundarios son menores que con la palidotoma [B] (Levine CB, 2003; Clarke C,2005; Kleiner-Fisman G, 2006). 3. Ncleos subtalmicos: til en el control del temblor, acinesia, inestabilidad postural y trastornos de la marcha [B] (Levine CB, 2003; Clarke C,2005; Kleiner-Fisman G, 2006; Anderson VC, 2005; Capecci M, 2005; Pagni CA, 2005). Por el momento no existen datos suficientes para seleccionar una u otra opcin en funcin de las ventajas aportadas [C] (Kleiner-Fisman G, 2006; NCG, 2006), aunque la ECP de los ncleos subtalmicos y del globus palidus ha demostrado ser ms efectiva que el tratamiento farmacolgico en pacientes con EP avanzada a expensas de un incremento en los efectos secundarios ms graves (Weaver FW, 2009). Las complicaciones ms frecuentes se relacionan con la configuracin del hardware del estimulador (Goetz CG, 2004; Macleod A.D, 2005). 3. Transplante (Macleod A.D, 2005): 1. De clulas adrenales autlogas: Los estudios han demostrado una baja eficacia y elevada morbilidad [C]. 2. De clulas fetales: Su objetivo es implantar clulas productoras de dopamina en las proximidades de las zonas daadas en la EP. Los trabajos ms recientes ponen de manifiesto su baja eficacia y seguridad [C]. Dos nuevas vas de investigacin estn en marcha: La infusin cerebral directa de clulas gliales productoras de factor neurotrfico y la infusin duodenal de Levodopa (Macleod A.D, 2005).