TUMOR PAROTIS GANAS

I. PENDAHULUAN Tumor ganas kelenjar saliva mewakili berbagai macam kelompok neoplasma dengan berbagai macam variasi biologik. Kelenjar saliva terdiri atas kelenjar saliva mayor yang mencakup sepasang kelenjar parotis, submandibular dan sublingual serta kelenjar saliva minor yang mana terdiri dari 600-1000 kelenjar kecil terdistribusi pada traktus aerodigestif bagian atas. Beberapa tumor ganas sering sulit dibedakan dari yang lain pada pewarnaan rutin (hematoksilin-eosin). Tumor ganas kelenjar saliva mewakili 3-4% dari keganasan pada kepala dan leher dan < 0,5% dari seluruh kanker yang terdiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat. Keganasan kelenjar saliva biasanya tidak umum dan terjadi insiden dengan perkiraan 1-2 per 100.000 populasi per tahun. Hal ini disebabkan karena kasus keganasan kelenjar saliva jarang terjadi, penelitian terhadap tumor ini biasanya terbatas sehingga pengobatan yang diberikan sulit.(1,2,3) Hanya 20-25% dari tumor kelenjar parotis, 44-50% dari tumor kelenjar submandibular dan > 70% dari tumor kelenjar sublingual dan kelenjar saliva minor yang mengarah kepada suatu keganasan. Walaupun, 75-80% dari tumor kelenjar parotis berlokasi di kelenjar parotis, umumnya kebanyakan berubah ke arah tumor ganas dengan perbandingan 40:10:1 untuk tumor ganas pada kelenjar parotis, kelenjar submandibular dan kelenjar sublingual.(3)

II. ETIOLOGI Etiologi tumor parotis belum diketahui dengan pasti. Konsumsi tembakau dan alcohol dikatakan memiliki hubungan dengan peningkatan risiko tumor Warthin. Suatu penelitian menunjukkan bahwa virus Epstein-Barr dapat menjadi penyebab. Namun, peran infeksi virus dalam patogenesis tumor parotis masih belum jelas. Radiasi derajat rendah juga menjadi factor risiko .(1) Penelitian terhadap virus seperti Epstein Barr virus sebagai faktor etiologi kecuali untuk karsinoma yang tidak berdiferensiasi, hal ini pun tidak berperan untuk infeksi virus sebagai faktor patogenesis keganasan kelenjar saliva.(4)

1

Bagian kelenjar inilah yang berdekatan dengan ruang parafaringeus. 3. karsinoma sel skuamosa berkembang dari epitel duktus ekskretorius. Bagian dalam dari kelenjar parotis meluas ke posterior dan medial dari ramus ascenden mandibula dan dikenal sebagai daerah retromandibular. 2 . Kelenjar ini dipisahkan dari kelenjar submandibula oleh ligamentum stylomandibularis. IV. kelenjar ini terletak di lateral dari ramus ascenden mandibula dan otot masseter. 2. Di bagian bawah. karsinoma sel skuamosa. ANATOMI DAN FISIOLOGI KELENJAR SALIVA Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan processus mastoid dan liang telinga luar. PATOFISIOLOGI Patofisiologi terjadinya tumor parotis didasarkan pada dua teori utama yaitu : 1. Stem cell dari duktus ekskretoris akan berkembang menjadi karsinoma mukoepidermoid. dan karsinoma sel asinik berkemban dari sel asini. Teori ini menyatakan bahwa pertumbuhan sel – sel tumor dipicu oleh pertumbuhan sel – sel cadangan (stem cell) yang berasal dari sistem duktus kelenjar parotis.III. Teori Sel Cadangan. Stem cell dari duktus intrkalaris akan berkembang menjadi karsinoma kistik adenoid dan karsinoma sel asinik. Di sebelah depan.menyatakan bahwa pembentukan sel – sel tumor kelenjar ludah berkembang dari diferensiasi sel – sel unitnya. Yaitu merupakan teori yang paling banyak digunakan. dan karsinoma duktus salivaorius. Tipe tumor bergantung pada tipe stemcell dan dari diferensiasi stem cell pada tahap transformasi sel normal menjadi sel tumor. kelenjar ini berbatasan dengan otot sternocleidomastoideus dan menutupi bagian posterior abdomen otot digastrikus. Teori Multiseluler. Sebagai contoh.

yang melewati bagian depan tepat di bawah duktus parotis. Duktus parotis kurang lebih panjangnya 6 cm dan muncul dari bagian anterior kelenjar. dan XI serta bagian arteri karotis externa menjadi arteri temporalis superficial dan arteri maxillaris interna. Kelenjar ini seluruhnya terletak di dalam trigonum digastrikus yang dibentuk oleh bagian abdomen dari otot digastrikus anterior dan posterior. Kelenjar Parotis Saraf facialis meninggalkan tengkorak melalui foramen stylomastoideus dan melewati bagian depan tepat di lateral dari processus styloideus. Sebagian 3 .Gambar 1. sedang servikofacialis memberikan cabang servikalis. Kelenjar submandibula (submaksilaris) terletak di bawah ramus mandibula horizontal dan dibungkus oleh lapisan jaringan penyambung yang tipis. Duktus ini kemudian berlanjut ke jaringan submukosa mulut dan memasuki rongga mulut melalui papilla kecil yang berhadapan dengan mahkota gigi molar kedua rahang atas. serta di bagian depan dibatasi oleh otot mylohyoid. Duktus ini melintasi otot masseter dan membelok tajam di atas batas anterior otot masseter kemudian menembus otot buccinator. Di bagian tengah kelenjar ini dibatasi oleh otot styloglossus dan hyoglossus. Lobus profunda yang terletak berdekatan dengan saraf kranial IX. X. bagian tepi mandibula. yaitu servikofacialis dan temporofacialis. Jalan saraf facialis melalui substansi kelenjar parotis akan membagi kelenjar. Bagian temporofacialis kemudian terpisah menjadi cabang temporal dan zygomatikus. untuk keperluan klinis menjadi lobus superficial dan bagian medial dari saraf facialis dikenal sebagai lobus profunda. dan bagian buccal. Saraf ini kemudian masuk ke substansi kelenjar parotis dan terbagi menjadi dua saluran utama.

Dalam keadaan istirahat kelenjar submandibula menghasilkan kurang lebih dua pertiga jumlah liur. 4 . Duktus ini lewat di antara otot mylohyoid dan hyoglossus tepat di tengah kelenjar sublingualis dan memasuki mulut tepat ditepi frenulum lidah. Kelenjar Submandibula Pasangannya kelenjar sublingualis terletak tepat di bawah dasar mulut bagian depan dan merupakan kelenjar liur minor yang cukup besar. Saliva disekresi masuk ke dasar mulut melalui beberapa duktus yang pendek. keduanya terdiri dari bagian kelenjar yang serosa dan mukosa. Duktus submandibula (duktus Wharton’s) juga mempunyai panjang 6 cm. Kelenjar parotis hampir seluruhnya terdiri dari elemen serosa. dan kelenjar parotis memberikan kurang lebih sepertiga jumlah liur.besar bagian medial kelenjar berhubungan erat dengan dasar mulut. Gambar 2. Kelenjar sublingualis dan submandibularis merupakan kelenjar campuran.

Pengaturan tak langsung hidrasi tubuh(6) 5 . Serat-serat ini mengikuti saraf lingualis ke ganglion kecil yang berhubungan erat dengan kelenjar submandibula. Permulaan dari fase awal pencernaan karbohidrat 4. Serat-serat ini kemudian meninggalkan saraf VII pada korda timpani. melalui telinga tengah. Karena pemotongan dari saraf korda timpani dan saraf Jacobson’s tidak selalu mengurangi sekresi liur. Saraf parasimpatis kelenjar submandibula berasal dari nukleus salivatorius superior. Karena tidak adanya elemen otot dalam kelenjar-kelenjar itu sendiri. Serat-seratnya meninggalkan otak melalui saraf glossofaringeal dan melalui telinga tengah. saraf ini memasuki saraf petrossus minor.Gambar 3. melintasi promontorium pada saraf Jacobson’s. dan mencapai ganglion otikus.(5) Fungsi utama kelenjar liur adalah : 1. Menyiapkan makanan pada waktu mengunyah. Saraf parasimpatis kelenjar parotis terdapat pada nukleus salivatorius inferior. pasti ada jalur parasimpatis lain yang menyokong kelenjar. atau sel-sel basket yang berhubungan dengan duktus striata. mengecap dan menelan 3. maka hal ini diyakini bahwa peningkatan aliran ini mungkin oleh karena kontraksi dari mioepitel. Saraf simpatis yang menyokong kelenjar liur mayor berasal dari ganglion servikalis superior melalui jalan plexus arteri. Memelihara hygiene mulut dan gigi 2. Diduga bahwa jalur-jalur ini melibatkan hypoglosus dan glossofaringeus. Rangsangan simpatis kelenjar liur mayor dilaporkan menyebabkan aliran yang meningkat diikuti penurunan aliran sebagai kompensasi. Serat-seratnya memasuki saraf intermedius (saraf dari Wrisberg) dan mengikuti saraf facialis memasuki bagian vertikal mastoid. Serat post-ganglion dari ganglion otikus mencapai kelenjar parotis melalui bagian temporal aurikularis saraf kelima. Serat-serat post-ganglion meninggalkan ganglion submandibula melalui substansi kelenjar. Pada plexus tympanikus. dan bergabung dengan saraf lingualis. Kelenjar Sublingualis Respon air liur terhadap rangsangan tergantung pada refleks saraf yang dibawa oleh sistim saraf parasimpatis.

V. HISTOLOGI KLASIFIKASI DERAJAT TUMOR GANAS KELENJAR SALIVA(3) DERAJAT RENDAH Karsinoma epidermoid derajat rendah Adenokarsinoma derajat rendah Karsinoma sel skuamosa derajat rendah Karsinoma sel asinus Adenokarsinoma polimorf derajat rendah Karsinoma sel basal DERAJAT SEDANG Karsinoma epidermoid derajat sedang Adenokarsinoma derajat sedang Karsinoma sel skuamosa derajat sedang Karsinoma kista adenoid Karsinoma epitel-mioepitel Karsinoma onkokistik Karsinoma mioepitel Karsinoma pada adenoma pleomorfik Karsinoma kelenjar duktus DERAJAT TINGGI Karsinoma epidermoid derajat tinggi Adenokarsinoma derajat tinggi Karsinoma sel skuamosa derajat tinggi Karsinosarkoma Karsinoma tidak berdifferensiasi 6 .

N (nodul). ≤ 4 cm tanpa ekstensi ekstraparenkim Tumor > 4 cm atau adanya ekstensi ekstraparenkim Tumor menyerang kulit. mandibula. SISTEM KLASIFIKASI TUMOR GANAS KELENJAR SALIVA American Joint Committee on Cancer (AJCC) : T (tumor). saluran telinga. M (metastasis) revisi tahun 2002(3) KELAS I II III T T1 T2 T3 T1-3 IV A T1-3 T4a IV B T4b Setiap T IV C Setiap T N N0 N0 N0 N1 N2 N0-2 Setiap N N3 Setiap N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Ket : T (tumor) TX T0 T1 T2 T3 T4a T4b : : : : : : Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak ada bukti tumor primer Tumor ≤ 2 cm tanpa ekstensi ekstraparenkim Tumor > 2 cm. saraf facial atau beberapa struktur yang lain : Tumor menyerang dasar tengkorak atau tulang pterygoid atau merusak arteri karotis N (nodul) NX N0 N1 N2a : : : : Daerah kelenjar getah bening tidak dapat dinilai Tidak ada nodul metastasis pada kelenjar limfa regional Nodul < 3 cm pada kelenjar tunggal ipsilateral Nodul > 3 cm dan ≤ 6 cm pada kelenjar tunggal ipsilateral 7 .VI.

pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang 1. meskipun keganasan kelenjar parotis sebagian besar tidak sakit. nodul > 6 cm M (metastasis) : : : Tidak ditemukan metastasis jauh Tidak ada metastasis jauh Terdapat metastasis jauh VII. Dari pasien dengan tumor ganas parotis. 70-20% terdapat adanya kelemahan atau kelumpuhan saraf wajah. Kemungkinan besar rasa sakit menunjukkan adanya invasi perineural yang memungkinkan adanya keganasan pada pasien dengan massa parotis. nodul ≤ 6 cm Metastasis kelenjar getah bening tunggal atau multipel. Sekitar 30% dari pasien mengeluhkan rasa sakit yang terkait dengan massa.N2b N2c N3 MX M0 M1 : : : Metastasis di beberapa kelenjar getah bening ipsilateral. yang hampir tidak pernah menyertai lesi jinak dan 8 . nodul ≤ 6 cm Metastasis kelenjar getah bening kontralateral atau bilateral. PERBEDAAN TUMOR JINAK DAN GANAS KELENJAR SALIVA(5) Jinak Parotis Usia muda Wanita Fungsi saraf facialis utuh Kistik Durasinya lama (> 2 tahun) Asimptomatik Tidak adenopati Paresis Keras Tumbuh cepat Rasa tidak enak Kemungkinan Keganasan Meningkat Submandibula Ganas Kelenjar liur minor Lebih tua Pria Paralisis Keras seperti batu Onset cepat (< 1 tahun) Nyeri Adenopati servikal VIII. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis. Anamnesis Presentasi yang paling umum adalah adanya massa di daerah pipi posterior tanpa rasa sakit dan tanpa gejala > 80% pasien.

Ada atau tidak ada penekanan dari tumor sebaiknya dicatat. melanoma ganas. Adanya keluhan mati rasa sering menunjukkan invasi saraf pada cabang kedua atau ketiga dari saraf trigeminal. Aspek penting yang lain dari anamnesis meliputi lama waktu timbulnya massa. Adenoma pleomorfik. walaupun jarang. atau histiocytoma bersifat ganas menunjukkan metastasis intraglandular atau metastasis ke kelenjar getah bening parotis. Adanya paralisis nervus facialis seharusnya meningkatkan kecurigaan adanya suatu keganasan pada pasien.(4) 9 . Kemungkinan besar tumor parotis yang kambuh menunjukkan reseksi awal yang tidak memadai. Riwayat adanya karsinoma sel skuamosa. Sebuah laporan adanya sakit pada telinga mungkin menunjukkan perluasan tumor ke dalam saluran pendengaran. Pemeriksaan Fisis Pada pasien dengan tumor kelenjar saliva.menunjukkan prognosis buruk. diindikasikan pemeriksaan kepala dan leher secara cermat. Pertumbuhan massa yang relatif lambat cenderung jinak. Perhatian harus langsung pada ukuran. Pasien-pasien ini memiliki kelangsungan hidup rata-rata 2. riwayat lesi kulit sebelumnya atau eksisi lesi parotis. lokasi dan mobilitas dari tumor.(7) Gambar 4. keganasan terjadi pada 3-5% kasus(8) 2.7 tahun dan selama 10 tahun sebesar 14-26%. Sekitar 80% dari pasien dengan kelumpuhan saraf wajah telah terjadi metastasis nodul pada saat diagnosis. tumor jinak dapat juga menyebabkan paralisis nervus facialis.

Pemeriksaan Histopatologik 1. 10 . Bedah Diagnostik Biopsi pembedahan sebaiknya dihindari. pemeriksaan ini juga bermanfaat untuk menentukan tindakan tepat selanjutnya dan untuk evaluasi preoperative. 2. Penanganan bedah yang baik untuk tumor parotis adalah reseksi bedah komplit melalui parotidektomi dengan identifikasi dan preservasi nervus fasialis.3. dan MRI) a. sialografi. Biopsi aspirasi jarum halus memiliki kelebihan yaitu tingkat keakuratan yang cukup tinggi dengan sensitifitas 88-98% dan spesifitas 94% pada tumor jinakBiopsi aspirasi jarum halus juga sensitive dalam mendeteksi keganasan sebesar 58-98 % dengan spesifitas 71-88%. biopsy dengan insis terbuka berguna dalam diagnostic histopatologi dan terapi radiasi paliatif atau kemoterapi. tetapi juga kuatif. Identifikasi nervus fasialis ditujukan agar dapat dilakukan eksisi tumor yang adekuat dan mencegah cedera nervus fasialis. Pemeriksaan Penunjang Terdapat beberapa macam pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk penegakan diagnosis tumor parotis meliputi pemeriksaan histopatologik dan pemeriksaan radiologik ( foto polos. Pada kasus seperti ini. Tekhnik ini sederhana. sehingga pada kebanyakan kasus tidak hanya bersifat diagnostic. terutama pada adenoma pleiomorfik. Cara ini memeastikan batas jaringan sehat yang adekuat disekeliling tumor. Keakuratan FNAb bergantung pada ketrampilan citopatologist. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Fine – Needle Aspiration Biopsy) Biopsi Aspirasi Jarum halus merupakan alat yang sederhan untuk diagnostic. CT. Biopsi eksisional dan enukleasi massa parotis berhubungan dengan peningkatan rekurensi tumor. cara ini jarang dilakukan dan biasanya dilakukan hanya pada pasien dengan keganasan yang tidak dapat dioperasi. Selain untuk menegakan diagnosis defenitif.Scan. dapat ditoleransi dengan komplikasi yang minimal.

Antara 1. Persistensi media kontras dalam kelenjar 24 jam setelah test ini pasti abnormal Terdapat keuntungan dan kerugian dari bahan kontras yang dapat larut dalam air dan lemak. Kateter ukuran 18. Sialografi lebih berguna pada gangguan – gangguan kronis kelenjar parotis seperti sialadenitis rekuren. Muara duktus dilebarkan dengan menggunakan sonde lakrimal. Sekarang ini Pantopaque dan Lipidol merupakan bahan kontras yang paling popular. Tekhnik ini sama untuk kelenjar parotis dan submandibula. Setelah pemakaian anastesi topical pada daerah duktus. memebutuhkan kesabaran dari pada pelebaran duktus parotis. sindrom sjorgen. atau pipa polietilen secara lembut dimasukkan sekitar 2 cm kedalam duktus. oblik. dan muara duktus yang kecil diidentifikasi oleh adanya aliran air liur. Sialograi Tekhnik ini memerlukan suntikan bahan kontras yang larut dalam air atau minyak langsung keduktus submandibula atau parotis. sialografi tidak berguna untuk membedakan massa jinak dari massa keganasan. Dalam 5 sampai 10 menit pengambilan foto ulang. Film biasa sinar X diperoleh untuk meyakinkan bahwa tidak terdapat substansi radioopak. seperti batu dalam kelenjar. Normal jika seluruh media kontras dikeluarkan dalam waktu itu. dan anteriposterior.5 dan 2 ml media kontras disuntikan secara lembut melalui kateter kedalam kelenjar sampai penderita merasakan adanya tekanan tetapi tidak melewati tititk ketika penderita mengeluh nyeri. atau obstruksi duktus seperti striktur. Bagaimanapun kanulasi duktus kelenjar submandibula.Pemeriksaan Radiologi 1.b. mirip dengan jenis yang digunakan untuk pemberian cairan intravena. 11 . Dilakukan foto lateral. lateral oblik.. tekanan yang lembut dilakukan pada kelenjar. Sialografi merupakan kontra indikasi terdapatnya peradangan aKut kelenjar yang bAru terjadi. Kateter dipastikan pada sudut mulut. Ketika kateter diangkat penderita dapat diberikan sedikit sari buah lemon.

yang telah terbukti sebagai adenoma pleomorfik(9) Gambar 6. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotis kanan potongan axial leher(8) CT-Scan dan MRI digunakan untuk menemukan tumor dan menggambarkan luasnya.(10) 12 . MRI Gambar 7.2. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotis kiri potongan axial leher(8) 3. Tumor Parotis Ganas. Sedangkan biopsi untuk menegaskan jenis sel. Gambar menunjukkan massa berbatas tegas dalam kelenjar parotis kiri. CT-Scan Gambar 5.

proses keganasan subkutaneus sering kali bermetastase ke kelenjar ludah. pada keadaan yang sudah lanjut dimana tumor sudah meluas ke jaringan sekitar dilakukan parotidektomi radikal. Untuk tumor ganas kelenjar parotis. dan kolorectal) juga dapat menyebar ke kelenjar ludah. parotidektomi total atau extended parotidectomy biasanya dianjurkan. Kista parotis dapat juga menyerupai tumor bisa menyebabkan pembesaran kelenjar parotis. yaitu pengangkatan massa tumor dengan mandibulektomi. Parotidektomi superfisial adalah tindakan pengangkatan massa tumor dengan kelenjar parotis lobus superfisial. Operasi Pilihan pengobatan untuk neoplasma kelenjar parotis adalah melalui pembedahan. kemudian secara bertahap ke inferior dan medial pada lekukan leher. Harus dilakukan potongan beku untuk menyingkirkan adanya invasi saraf. dilakukan cangkok saraf pada waktu reseksi bedah. dan infeksi. payudara. PENATALAKSANAAN 1. Parotidektomi total adalah pengangkatan massa tumor dengan seluruh bagian kelenjar parotis. Sebagian besar tumor parotis jinak dan ganas dapat diatasi dengan parotidektomi superfisial atau total sesuai dengan lokasi tumor dengan preservasi nervus fasilais. defesiensi nuterisi. jika mungkin.IX. X. DIAGNOSIS BANDING Penyakit inflamasi. ginjal. Tumor infraklavikularis (kanker pada paru.5) 2. pemotongan kulit atau otot dan pemutusan nervus fasilais. terapi radiasi juga dianjurkan karena memiliki efek menguntungkan jika digabungkan 13 . Lesi kistik limfoepitelial yang kadang – kadang ditemukan pada penderita yang terinfeksi HIV juga dapat menyerupai tumor parotis. Melanoma dan karsinoma sel skuamosa merupakan jenis tumor yang paling sering bermetastase ke kelenjar parotis. Radiasi Meskipun terapi primer tumor ganas kelenjar liur adalah dengan pembedahan. Selain itu. Insisi awal dibuat di preaurikularis.(3. Insisi kemudian diperlebar kearah posterior. Invasi langsung pada saraf menghalangi perlindungan bagian saraf tersebut dari keganasan. dan invasi ini selalu terjadi pada bagian kranial.

dan tumor derajat tinggi yang dikhawatirkan kambuh pada tepi daerah operasi. Frey syndrome. tumor kelenjar liur berespon buruk terhadap kemoterapi. juga efektif dalam mengendalikan keganasan kelenjar liur yang berulang. Selain itu berperan sebagai terapi primer untuk tumor yang sudah tidak dapat direseksi. Ada tiga keadaan di mana terapi radiasi merupakan indikasi. Doxorubicin dan agen berbasis platinum yang paling sering digunakan untuk menginduksi apoptosis dibandingkan dengan obat doxorubicin yang berbasis menangkap sel tumor. 1. untuk tumor-tumor yang kambuh pasca bedah. dan kemoterapi adjuvan saat ini diindikasikan hanya untuk paliatif. rusaknya kosmetik merupakan beberapa komplikasi operasi 2. Agen berbasis platinum. Radiasi telah terbukti dapat memberantas secara permanen tumor-tumor yang tidak dapat lagi dilakukan pembedahan dan tumor yang kambuh setelah pembedahan. KOMPLIKASI Komplikasi dari penatalaksanaan tumor kelenjar saliva meliputi komplikasi operasi dan komplikasi radiasi. yaitu untuk tumor-tumor yang sudah tidak dapat direseksi. Terapi radiasi juga merupakan indiksasi untuk keganasan derajat rendah tetapi tepi daerah operasi masih menjadi tanda tanya atau kurang adekuat. fistula kelenjar atau sialocele.dengan pembedahan yaitu meningkatkan hasil terapi. dalam kombinasi dengan mitoxantrone atau vinorelbine. selain itu mempotensiasi efek radioterapi dengan aktivitas apoptosis yang meningkat.(11) XI.(6) 3. Suatu bentuk baru dari fluoropyrimidine 5-fluorouracil disebut meningkatkan aktivitas melawan selsel ganas dan memiliki lebih sedikit efek samping gastrointestinal yang telah terbukti ampuh melawan kanker ganas kelenjar saliva. hematoma. Kemoterapi Secara umum. Komplikasi Radiasi 14 . Komplikasi Operasi Paralisis saraf facial (atau saraf yang lain).

Lawrence R. ed. Michael E. eds. ed. [serial online].p. 2004.p.com 15 . Dan lagi. ada atau tidak ada paralisis saraf facialis. Hal yang sangat menarik bahwa keluhan awal dari nyeri telah diperlihatkan dalam beberapa penelitian sebagai tanda prognosis yang buruk. New York : Lippincott Williams & Wilkins. Amirlak. Michael J. Malignant Neoplasma. Penyakit Telinga. Head and Neck Cancer A Multidisciplionary Approach 2nd ed. In : Harrison.p. dan menunjukkan adanya metastasis servikal. St.p. Boies Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. 1997. Eisele.(5) DAFTAR PUSTAKA 1. Oh. Johns. Jakarta : Binarupa Aksara. Stephen. eds. John Jacob. trismus dan fibrosis. Malignant Parotid Tumors.328-345 7. 1993. In : Bailey. 2004. Hidung. George L. [cited 2010 Nov 19] : [screens] 1/1.325-336 4. 1994. Kaplan. ed. eds. In : Lalwani. Jakarta : EGC. In : Adams. George L.620-635 2.p. Young S. Kelenjar Liur. Bardia. 2004. Management of Malignant Salivary Gland Tumors.emedicine.305-318 6. Available from : URL:http://www. David W. Malignant Diseases of the Salivary Glands. Louis B. David W. United States : McGraw-Hill Companies.p. Kleinberg. Yeh. Adams. Adriane P. Concus.1515-1532 5. Salivary Gland Neoplasms. Charles W. Head & Neck Surgery Otolaryngology 4th ed volume 2. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology Head & Neck Surgery. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2nd ed. PROGNOSIS Prognosis tumor parotis ganas tergantung dari stadium dan ukuran tumor pada saat ditemukan. Eisele. New York : Lippincott Williams & Wilkins.Komplikasi radiasi meliputi mukositis akut. osteoradionekrosis dan penurunan penglihatan. In : Ballenger.(3) XII. 2009 Jun.1043-1076 3. Anil K. jenis spesifik dari tumor adalah penting dalam memastikan harapan hidup dan diperlukan dalam prosedur operasi yang luas. Kepala dan Leher Edisi 13 Jilid 1. Louis : Mosby Year Book. Emedicine. Gangguan-gangguan Kelenjar Liur. Byron J. In : Cummings. eds. Tenggorok.

ed. Scott.merck. Emedicine. [cited 2010 Nov 18] : [screens] 1/1. Ghorayeb. ed. [cited 2010 Nov 18] : [screens] 1/1. 2009 Apr. [serial online]. 2009 Dec. [serial online].8. Merck.com 11.emedicine. Vanderheiden.emedicine. Richard V.otolaryngologyhouston. Bechara Y. Available from : URL:http://www. Lee. Steve C.com 10. ed. ed.com 9. Smith.com 16 . Available from : URL:http://www. Malignant Parotid Tumor Imaging. Available from : URL:http://www. Salivary Gland Tumors. [cited 2010 Nov 18] : [screens] 1/1. 2008 July. Emedicine. 2010 August. [cited 2010 Nov 9] : [screens] 1/1. Parotid Pleomorphic Adenoma. Salivary Gland Neoplasms. Otolaryngology Houston. Available from : URL:http://www. [serial online]. [serial online].

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful