LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama RM Tgl Lahir/Umur Jenis Kelamin Alamat/Tlp Pekerjaan Agama Status perkawinan Tgl Masuk RS : Ny.Fm : 309938 : 18 April 1967/ 45 tahun : Perempuan : Jl.Macini Gusung 23 : Tidak bekerja : Islam : Kawin : 14 Desember 2012 jam 19.00 WITA

B. ANAMNESIS Bagian Neurologi: Pasien masuk dengan keluhan utama nyeri punggung yang dialami sejak kurang lebih 8 bulan yang lalu, memberat dalam 1 bulan terakhir, nyeri terlokalisasi di bagian tengah punggung, rasanya seperti tertusuk-tusuk, dan memberat bila beraktifitas, bergerak atau membungkuk. Membaik bila dalam posisi statis ( terlentang atau miring ). Riwayat demam dan keringat pada malam hari tidak dikeluhkan pasien, pasien mengeluh batuk-batuk lama lebih dari 2 bulan dengan lendir berwarna hijau, Pasien juga terkadang mengeluhkan sesak nafas apabila batuk. Riwayat penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir kurang lebih 7 kg dan pasien juga mengeluhkan nafsu makannya menurun. Riwayat BAK dan BAB normal. Riwayat berobat di puskesmas 2 bulan yang lalu dan diberi obat parasetamol. Riwayat berobat kepada dokter spesialis rehabilitasi medik dan dilakukan fisiotrapi selama kurang lebih 1 bulan. Riwayat berobat TB paru disangkal. Riwayat hipertensi, diabetes melitus juga disangkal. Riwayat trauma atau terjatuh dalam posisi duduk disangkal, riwayat sering angkat beban berat disangkal.

1

C. PEMERIKSAAN FISIS NEUROLOGI : a. GCS: E4M6V5 b. Fungsi kortikal luhur : dalam batas normal c. Rangsang Menings : Kaku kuduk (-), Kernig sign : (-/-) d. Nn. Cranialis : Pupil bulat, isokor, 3 mm / 3 mm, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+, Nn. Cranialis lain dalam batas normal. e. Motorik: P N N N N K 5 5 5 5 T N N N N

Rf

N N

N N

Rp

-

-

f. Pemeriksaan columna vertebralis/badan: gibbus (-), pergerakan terbatas, nyeri tekan Th VI-VII (+) dan nyeri ketok (+). g. Sensorik dalam batas normal h. SSO : buang air kecil dan buang air besar normal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (17/12/2012) HASIL HEMATOLOGI WBC RBC HGB HCT 5.27 4.59 12.3 37.5 NILAI RUJUKAN 4.00 – 10.0 4.00 – 6.00 12.0 – 16.0 37.0 – 48.0 [103/uL] [106/uL] [g/dL] [%] UNIT

2

suspek spondilitis TBC dengan paravertebra abses pada level Th 7-8.6 22 control 24.3 <41 <38 140 10-14 22-30 4-10 1-7 [103/uL] Mg/dl Mg/dl u/L u/L Mg/dl Detik Detik Menit Menit 2.30. pemeriksaan serta rawat sama pada tanggal 19 Desember 2012 jam 08. DIAGNOSIS Spondilitis TB + KP dextra aktif Pasien di konsul oleh bagian neurologi ke poli nyeri RSWS untuk evaluasi. E.5 16 8 111 10.PLT Ureum Kreatinin SGOT SGPT GDS PT APTT CT BT 270 16 0.6 control 11. Hasil Foto Thoraks PA (05/12/2012) : aspek bronchitis 3. 3 . Hasil CT Scan Thoraks (06/12/2012): TB paru lama aktif dextra.3 8’00” 3’00” 150 – 400 10-50 <1. Hasil MRI T-Spine dengan kontras (20/12/2012): Destruksi CV T7 dan T8 disertai massa paravertebra yang menyebabkan stenosis totalis canalis spinalis pada level tersebut sesuai gambaran spondylitis. 4.

Paru Inspeksi : Palpasi : Perkusi : simetris kiri = kanan Nyeri tekan (-) Sonor kiri=kanan 4 .Jawaban Konsul dari bagian Anestesi: Dari hasil pemeriksaan dan evaluasi yang dilakukan atas pasien Ny. Membaik bila dalam kondisi istirahat. rasanya seperti tertusuk-tusuk. Riwayat penurunan berat badan (+). memberat dalam 1 bulan terakhir. Saat ini pasien demam (-). Riwayat OAT (3 hari). Pemeriksaan Fisis : Keadaan umum : sakit sedang/ gizi kurang /composmentis BB: 42 kg TB: 161 cm BMI: 16. Spondilitis TB + KP dextra aktif didapatkan : Anamnesis: Pasien masuk dengan keluhan utama nyeri punggung yang dialami sejak kurang lebih 8 bulan yang lalu. Fm/ wanita / 45 tahun dengan D/ Low Back Pain ec. ikterus -/rambut : hitam. Riwayat batuk lama (+). dan memberat bila beraktifitas.Kepala : normosefal Mata : anemis -/-. batuk (-). Riwayat Diabetes melitus (-). Riwayat berobat di Rumah Sakit(+) dan dilakukan fisioterapi selama 1 bulan. sesak (-).Leher : KGB : tidak ada pembesaran . bergerak atau membungkuk. sulit dicabut . Riwayat Hipertensi (-). nyeri terlokalisasi di bagian tengah punggung.40 kg/m2 : 110/70 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 36.70C : 2/10 Tanda vital : Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu tubuh VAS .

rasanya seperti tertusuk-tusuk. maka diberikan terapi : 5 ./ . hepar / limpa tidak teraba timpani (+) IC tidak nampak IC tidak teraba pekak (+) BJ I / II murni. nyeri terlokalisasi di bagian tengah punggung. memberat dalam 1 bulan terakhir. ASSESMENT & PLAN Pasien ini mengeluh nyeri punggung yang dialami sejak kurang lebih 8 bulan yang lalu. regular Auskultasi : terbatas Palpasi Perkusi : nyeri tekan Th VI . dan memberat bila beraktifitas.Columna vertebralis Inspeksi : Gibbus (-) datar. ikut gerak napas peristaltik (+). kesan normal MT (-) NT (-).Ekstremitas : edema .Wh -/- . Membaik bila dalam posisi statis ( terlentang atau miring ). bergerak atau membungkuk.Abdomen Inspeksi : Auskultasi : Palpasi : Perkusi : .Jantung Inspeksi : Palpasi : Perkusi : auskultasi : .Auskultasi : bunyi pernapasan : vesikular Bunyi tambahan : Rh .VII : nyeri ketuk (+) . Dari Visual analog scale (VAS) didapati skala nyeri yang dirasakan pasien bernilai 4/10./ - Kesimpulan: Pasien dengan moderate pain ec spondilitis TB F.

10C VAS 4/10 20/12/2012 KU : Baik TD : 120/70 mmHg N : 72 x/m P : 20 x/m S : 36.R/ Dynastat 40 mg/ 12 jam/ iv Follow up Bagian Anestesi Tanggal 19/12/2012 Perjalanan penyakit KU : Baik TD : 110/70 mmHg N : 112 x/m P : 20 x/m S : 36.70C VAS 4/10 23/12/2012 KU : Baik TD : 120/80 mmHg N : 80 x/m P : 20 x/m S : 36.50C R/ R/ R/ R/ Instruksi dokter R/ Dynastat 40 mg/ 12 jam/ iv MST continus 10 mg 2x1 Dynastat 40 mg/ 12 jam/ iv MST continus 10 mg 2x1 Dynastat 40 mg/ 12 jam/ iv MST continus 10 mg 2x1 Dynastat 40 mg/ 12 jam/ iv MST continus 10 mg 2x1 Dynastat 40 mg/ 12 jam/ iv Duragesic patch 25 mcg 6 .60C VAS 4/10 22/12/2012 KU : Baik Keluhan : Nyeri kepala (+) TD : 130/80 mmHg N : 88x/m P : 16 x/m S : 36.60C VAS 4/10 21/12/2012 KU : Baik TD : 120/60 mmHg N : 76x/m P : 18 x/m S : 36.

VAS 3/10 24/12/2012 KU : Baik TD : 130/80 mmHg N : 100 x/m P : 18 x/m S : 370C VAS 3/10 25/12/2012 KU : Baik TD : 130/80 mmHg N : 100 x/m P : 18 x/m S : 370C VAS 2/10 26/12/2012 KU : Baik TD : 130/80 mmHg N : 100 x/m P : 18 x/m S : 370C VAS 2/10 27/12/2012 KU : Baik TD : 130/80 mmHg N : 100 x/m P : 18 x/m S : 370C VAS 1/10 R/ R/ R/ R/ Dynastat 40 mg/ 12 jam/ iv Duragesic patch 25 mcg Dynastat 40 mg/ 12 jam/ iv Duragesic patch 25 mcg Dynastat 40 mg/ 12 jam/ iv Duragesic patch 25 mcg Dynastat 40 mg/ 12 jam/ iv Duragesic patch 25 mcg 7 .

batuk (-). composmentis. dan jantung abdomen dan ekstremitas tidak ditemukan kelainan. Riwayat Diabetes melitus (-).Spine dengan kontras memberi hasil destruksi CV T7 dan T8 disertai massa paravertebra yang menyebabkan stenosis totalis canalis spinalis pada level tersebut sesuai gambaran spondylitis. Riwayat penurunan berat badan (+). Hasil laboratorium menunjukkan nilai dalam batas normal. pada perkusi nyeri ketuk (+). paru. 8 . Pemeriksaan fisis pada kepala. Saat ini pasien demam (-). suspek spondilitis TBC dengan paravertebra abses pada level Th 7-8. CT scan thoraks tanpa kontras menunjukkan TB paru lama aktif dextra.Dari pemeriksaan fisis didapatkan pasien sakit sedang. leher. nyeri terlokalisasi di bagian tengah punggung. memberat dalam 1 bulan terakhir. Riwayat berobat di Rumah Sakit(+) dan dilakukan fisioterapi selama 1 bulan. Riwayat OAT (3 hari). Membaik bila dalam posisi statis ( terlentang atau miring ). rasanya seperti tertusuk-tusuk. palpasi nyeri tekan (+) pada V. bergerak atau membungkuk. Riwayat batuk lama (+). dan memberat bila beraktifitas. Riwayat Hipertensi (-). Namun pada pemeriksaan columna vertebralis melalui inspeksi didapatkan gibbus (-).Thorakal VI-VII . gizi kurang . Pemeriksaan penunjang berupa foto polos thoraks posteroanterior menunjukkan aspek bronkhitis. sesak (-).Resume: Seorang pasien wanita umur 45 tahun dikonsul dari bagian neurologi dengan keluhan utama nyeri punggung yang dialami sejak kurang lebih 8 bulan yang lalu. pergerakan terbatas (+). Sedangkan melalui MRI T.

1. penyakit ini terutama mengenai dewasa. kasus baru di Indonesia berjumlah lebih dari 600. Pada negara-negara yang sudah berkembang atau maju insidensi ini mengalami penurunan secara dramatis dalam kurun waktu 30 tahun terakhir. TB menjadi penyebab sakit jutaan manusia dan menempati posisi kedua setelah human immuno deficiency virus (HIV) sebagai penyebab kematian terbanyak akibat penyakit infeksi di seluruh dunia.2 Di Amerika Utara.DISKUSI A. dimana malnutrisi dan kepadatan penduduk masih menjadi merupakan masalah utama. Hal tersebut merupakan tantangan bagi semua pihak untuk terus berupaya mengendalikan infeksi ini. Prevalensi TB di Indonesia dan negara negara berkembang lainnya cukup tinggi. Saat ini spondilitis tuberkulosa merupakan sumber morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang berkembang. Indonesia menduduki peringkat ketiga di dunia setelah Cina dan India dalam jumlah kasus TB.000 orang dan sebagian besar diderita oleh masyarakat yang berada dalam usia produktif (15–55 tahun). Perlu dicermati bahwa di Amerika dan Inggris insidensi penyakit ini mengalami peningkatan pada populasi imigran. PENDAHULUAN Tuberkulosis (TB) masih menjadi masalah kesehatan global. Pada tahun 2011 diperkirakan ada 9 juta kasus baru dan 1.tunawisma lanjut usia dan pada orang dengan tahap lanjut infeksi HIV (Medical Research Council TB and Chest Diseases Unit 1980).4 juta orang yang meninggal akibat TB. terutama di Asia. Eropa dan Saudi Arabia. Selain itu dari penelitian juga diketahui bahwa peminum alkohol dan pengguna obat-obatan terlarang adalah kelompok beresiko besar terkena penyakit ini.2 Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia serta kondisi sosial di negara tersebut.000 kematian per tahun. dengan usia rata-rata 40-50 tahun sementara di Asia dan Afrika sebagian 9 . Pada tahun 2006. Angka kematian karena infeksi TB berjumlah sekitar 300 orang per hari dan terjadi lebih dari 100.

lalu dikuti dengan area servikal dan sakral. keterlibatan tulang dan sendi terjadi pada kurang lebih 10% kasus. diikuti kemudian oleh tulang panggul. Hal ini berhubungan dengan insidensi usia terjadinya infeksi tuberkulosa pada tulang belakang.2003). Chaloupka 2000. Pola ini mengalami perubahan dan terlihat dengan adanya penurunan insidensi infeksi tuberkulosa pada bayi dan anak-anak di Hong Kong. 1983). dan Nas. 2 Defisit neurologis muncul pada 10-47% kasus pasien dengan spondilitis tuberkulosa.1999). Dari seluruh kasus tersebut. akan tetapi tulang yang mempunyai fungsi untuk menahan beban (weight bearing) dan mempunyai pergerakan yang cukup besar (mobile) lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain. lutut dan tulang-tulang lain di kaki. Di negara yang sedang berkembang penyakit ini merupakan penyebab paling sering untuk kondisi paraplegia non traumatic. keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat dan komplikasi neurologis. 2 Pada kasus-kasus pasien dengan tuberkulosa. kelainan defisit neurologi 50 %.(Fang 1983. Umumnya penderita spondilitis tuberkulosa datang dengan keluhan nyeri. demam lebih dari 38 derajat celcius sebanyak 31 % dan keringat malam 18 %. 3 10 . terjadi lebih tinggi pada orang dewasa dibandingkan dengan anakanak. (Pertuiset.tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa tulang (kurang lebih 50% kasus) (Gorse et al. penurunan berat badan 48 %. 2 Ketika tuberkulosa telah melibatkan tulang belakang akan terjadi kifosis dari daerah yang terinfeksi. Walaupun setiap tulang atau sendi dapat terkena. Insidensi paraplegia. sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena. pertuiset melaporkan penelitiannya pada 58 penderita spondilitis TB datang dengan keluhan nyeri spinal atau radikular 97 %. Area torako-lumbal terutama torakal bagian bawah (umumnya T 10) dan lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada area ini pergerakan dan tekanan dari weight bearing mencapai maksimum. kecuali pada dekade pertama dimana sangat jarang ditemukan keadaan ini.besar mengenai anak-anak (50% kasus terjadi antara usia 1-20 tahun).

baik aktual maupun potensial. Selama proses tersebut terdapat 4 proses. Fungsi nosiseptor adalah sebagai transduser yang merubah energi mekanik. dan psikologis. Definisi ini menunjukkan terjadinya nyeri tidak lepas dari unsur subjektivitas. atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. 5. emosi. Nyeri berdasarkan patofisiologinya diklasifikasikan menjadi nyeri nosiseptif dan nyeri neuropati.6. Transduksi: aktivasi reseptor. Impuls ini akan dibawa oleh serabut saraf A Delta (mechanothermal receptor) dan serabut C (Cpolymodal nociceptor) sebagai neuron pertama yang membawa impuls 11 . MEKANISME NYERI Proses nyeri adalah suatu seri kejadian elektrik dan kimia yang dimulai saat aktivasi nosiseptor oleh stimulus noxious (nyeri) sampai terjadinya pengalaman subjektif nyeri. 4 C. atau kimia menjadi sinyal elektrik yang kemudian ditransmisikan ke medulla spinalis melalui serabut saraf aferen primer. khususnya reseptor yang berperan dalam transduksi stimulus noxius.7 1. Transmisi: potensial aksi ditransmisikan menuju neuron susunan saraf pusat yang berhubungan dengan nyeri. Klasifikasi ini dibuat untuk memudahkan klinisi dalam menentukan modalitas terapi yang akan digunakan. stimulus noxious diubah menjadi potensial aksi. DEFINISI DAN KLASIFIKASI NYERI IASP (International Association for The Study of Pain) mendefinisikan nyeri sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan.3 Nyeri nosiseptif adalah nyeri yang terjadi akibat aktivasi nosiseptor perifer. dan berdasarkan perlangsungannya diklasifikasikan atas nyeri akut dan nyeri kronik. sehingga respon setiap orang terhadap nyeri sangat bervariasi. Nyeri neuropati adalah akibat adanya abnormalitas atau trauma pada sistem saraf baik sentral maupun perifer. termal. Ada pula yang membagi nyeri berdasarkan etiologinya seperti nyeri post operasi dan nyeri kanker.B. Pada proses ini. 2.

neuron pertama tersebut akan menyilang garis tengah dan naik melalui traktus spinotalamikus kontralateral menuju talamus. Berdasarkan teori ini. Opioid endogen juga menyebabkan inhibisi postsinaps neuron nociresponsif kornu dorsalis. Pada neuron kedua inilah terjadi sensitisasi sentral.nyeri dari perifer menuju kornu dorsalis medula spinalis. Mekanisme modulasi informasi nosiseptif oleh glisin di kornu dorsalis adalah melalui inhibisi postsinaps. Pada kornu dorsalis ini. tetapi yang paling banyak diketahui adalah pada kornu dorsalis. Opioid endogen memberi efek analgesia melalui inhibisi presinaps dari injury evoked neurotransmitter release dari neuron nosiseptif aferen primer. Modulasi pada tingkat spinal melibatkan sistem opioid endogen. GABA memodulasi transmisi aferen informasi nosiseptif melalui mekanisme presinaps dan postsinaps. Modulasi: proses modifikasi terhadap rangsang dan merupakan bagian yang penting dari nyeri. Konsentrasi terbesar GABA adalah pada kornu dorsalis dimana disini merupakan neurotransmitter inhibisi utama. aktivitas neuron di medulla spinalis yang menerima input dari serabut nosiseptif dapat dimodifikasi oleh input neuro aferen non-nosiseptif. yang disebut sebagai neuron kedua. 3. Transmisi input nosiseptif pada medulla spinalis dapat dihambat oleh aktivitas segmental dan aktivitas neuron descenden dari pusat supra spinal. keseimbangan antara input nosiseptif dan input aferen lainnya serta descending contol mechanism. Neuron kedua ini kembali bersinaps di talamus dengan neuron ketiga yang memproyeksikan stimulus nyeri melalui kapsula interna dan korona radiata menuju girus postcentralis korteks serebri. GABA dan glisin berperan penting pada inhibisi segmental nyeri di medulla spinalis. Aktivitas pada serabut 12 . Modifikasi ini dapat terjadi pada sepanjang titik dari sejak transmisi pertama sampai ke korteks serebri. inhibisi segmental. Keseimbangan antara input nosiseptif dan input aferen lainnya dikenal dengan istilah gate contol theory.

Serabut aferen nosiseptik tingkat dua mempunyai badan sel yang terletak di dalam kornu dorsal medula spinalis yang memproyeksikan akson ke pusat-pusat di SSP yang bertanggung jawab untuk pengolahan informasi nosiseptik. dan sangat berperanan pada modulasi nyeri. Traktus spinotalamik juga mengirim cabang-cabang kolateral ke formasio retikularis. sehingga stimulasi neuron di rostroventral medulla oblongata akan menghambat neuron-neuron traktus spinothalamikus di kornu dorsalis yang memberikan respon stimulus noxius. Sistem modulasi nyeri ini menuju medulla spinalis melalui funikulus dorsolateral. Kontrol nyeri supraspinal melalui dua jalur yang berasal dari midbrain (periaqueductal gray matter dan locus ceruleus) dan medulla oblongata (nucleus raphe magnus dan nucleus reticularis giganto cellularis). Neuronneuron serotoninergik dan noradrenergik turun melalui funikulus dorsolateral dari batang otak menuju medulla spinalis dan berakhir pada kornu dorsalis. 4. Impuls yang dihantarkan melalui traktus ini bertanggung jawab untuk diskriminasi atau pembedaan sensasi nyeri dan respon-respon emosional yang menyertainya. Neuron-neuron di rostroventral medulla oblongata membuat koneksi inhibisi pada kornu dorsalis lamina I. Formasio retikularis kemungkinan bertanggung-jawab untuk peningkatan bangkitan atau depolarisasi dan 13 . 5-HT) dan norepinefrin (noradrenalin). Persepsi: pesan nyeri di relay menuju ke otak dan menghasilkan pengalaman yang tidak menyenangkan. Stimulasi elektrik pada daerah periaqueductal dan nucleus raphe magnus akan mengakibatkan analgesia melalui pelepasan serotonin dan norepinefrin endogen. dan V. II. Neurotransmitter utama yang berperan pada descending pain control ini adalah serotonin (5hydroxytryptamine. Serabut desenden lain yang berasal dari medulla oblongata dan pons juga berakhir pada kornu dorsalis superfisial dan menekan aktivitas nosiseptif neuron kornu dorsalis.Aβ menghambat respons neuron kornu dorsalis dari serabut Aδ dan serabut C.

apakah 14 . hambatan gerakan dan perubahan tonus otot. apakah nyeri menetap atau hilang timbul. atau berupaya bunuh diri). konstipasi.4. PENILAIAN NYERI Penilaian nyeri dimulai dengan melakukan anamnesis terkait nyeri. atau sulit tidur. PATOFISIOLOGI NYERI PADA LOW BACK PAIN Berbagai faktor genetik bisa memberi kontribusi pada perkembangan nyeri punggung bawah kronis dengan memberikan pengaruh pada diskus intervertebral. kelemahan. apakah pasien menderita keluhan lainnya di samping nyeri seperti mual. gatal. Variasi genetik pada gen sitokin spesifiknya lokus interleukin 1 (IL-1) memiliki peran dalam perkembangan nyeri punggung bawah dengan menghasilkan mediator inflamasi yang mensensitasi nosiseptor yang menpersarafi diskus dan jaringan spinal di sekitarnya. muntah. Penting pula untuk ditanyakan adakah faktor tertentu yang memperbert rasa nyeri yang diderita pasien atau faktor apa yang meringankan nyeri. Polimorfik dari antagonis reseptor IL-1 telah memperlihatkan pengaruh pada densitas mineral tulang dan mendukung penyakit degenerasi dari diskus. 8 D. marah. apakah terjadi pembengkakan sendi. dan riwayat pengobatan yang pernah diperoleh untuk mengatasi nyeri tersebut. rutinitas harian).peningkatan aspek komponen emosional-afektif pada nyeri serta peningkatan refleks motorik somatik dan refleks motorik otonom. tidur. 9 E.IL-6 dan TNF adalah faktor kunci untuk menyebarkan respon inflamasi yang bisa meningkat dan sulit terkontrol dengan polomorfik gen tertentu.5 Penilaian terhadap nyeri juga dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik. derajat keparahan nyeri. Mediator inflamasi seperti IL-1. mempengaruhi respon inflamasi dan secara abnormal memodulasi persepsi nyeri. pengaruh nyeri terhadap aktivitas harian (selera makan. meliputi onset dan durasi nyeri. interkasi sosial (lebih mudah tersinggung). perlu diperhatikan ada tidaknya keterlibatan tulang seperti deformitas tulang. mood (sering menangis. Gen yang bertanggungjawab pada integritas struktur dari diskus intervertebral memiliki peran dalam perubahan laju degenerasi dari diskus intervertebral.

dimana awal garis diberi 0 sebagai penanda tidak ada nyeri dan akhir garis 100 menandakan nyeri hebat. tidak nyeri. visual analog scale (VAS).5 Verbal Rating Scale (VRS) Pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan berdasarkan skala lima poin .10 Penilaian aspek psikologis menjadi sangat penting terutama pada kasus nyeri kronik atau nyeri kanker. perubahan vaskular dan diskolorisasi. berat dan sangat berat. serta ada tidaknya gangguan sensoris. Untuk itu. Terdapat skala 0-10. Penilaian pada kulit juga penting untuk mengetahui ada tidaknya abnormalitas sistem saraf simpatis berupa perubahan suhu. Seorang ahli psikologis perlu melakukan eksplorasi terhadap kondisi emosional pasien-pasien dengan nyeri terutama nyeri kronik. karena nyeri yang berlangsung lama dapat menimbulkan frustasi dan kemarahan.4 Numerical Rating Scale (NRS) Ini merupakan cara pengukuran yang sederhana dan paling sering digunakan untuk mengevaluasi nyeri. dimana angka 0 menunjukkan tidak ada nyeri dan angka 10 menunjukkan nyeri yang hebat. serta penilaian terhadap keterlibatan organ viscera. sedang. dan faces rating scale adalah skala yang paling sering digunakan untuk membantu menentukan derajat nyeri. hilangnya rambut pada daerah kulit tertentu. 15 .menimbulkan gangguan fungsi saraf. 5 Visual Analog Scale (VAS) VAS merupakan skala dengan garis lurus 10 cm. Keuntungan menggunakan skala ini karena mudah dimengerti oleh pasien karena pasien hanya memillih nilai untuk menunjukkan nyerinya. Numerical rating scale. berbagai teknik pengukuran derajat nyeri telah dikembangkan. 10 Pengukuran derajat nyeri secara kuantitatif dapat membantu menentukan intervensi terapeutik dan mengevaluasi keberhasilan terapi yang diberikan. nyeri ringan. verbal rating scale.

11 F. khususnya untuk nyeri punggung akut.11 Gambar 1. MANAJEMEN NYERI Terapi dengan menggunakan obat meringankan nyeri secara temporal. tampak wajah 0 tersenyum karena tidak merasakan nyeri. Penggunaan VAS telah direkomendasikan oleh Coll dkk karena selain telah digunakan secara luas. Pengukuran dengan VAS pada nilai di bawah 4 dikatakan sebagai nyeri ringan. tetapi seharusnya tidak digunakan untuk jangka waktu lama ( petunjuk obat untuk pribadi biasanya 16 . Wajah 1 sampai 5 memperlihatkan peningkatan intensitas nyeri (sedikit sampai yang paling parah) dengan ekspresi yang semakin sedih. 5 Wong-Baker Faces Pain Rating Scale Wong-Baker Faces Pain Rating Scale adalah modifikasi VAS yang digunakan untuk anak atau orang dewasa dengan gangguan kognitif. menggantikan angka dengan kontinum wajah tersenyum sampai menangis. dan nilai di atas 7 dianggap sebagai nyeri hebat. nilai 4-7 dinyatakan sebagai nyeri sedang.Pasien diminta untuk membuat tanda digaris tersebut untuk mengekspresikan nyeri yang dirasakan. Penggunaan skala VAS lebih gampang. VAS juga secara metodologis kualitasnya lebih baik. hanya dengan menggunakan beberapa kata sehingga kosa kata tidak menjadi permasalahan. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale. efisien dan lebih mudah dipahami oleh penderita dibandingkan dengan skala lainnya. Pada gambar di atas. dimana juga penggunaannya relatif mudah. Parasetamol dan NSAID membuat nyeri yang dirasakan pasien mencapai level yang dapat ditoleransi.

membatasi penggunaanya hingga 12 hari). yang harus dikombinasikan dengan obat-obat tambahan jika ada indikasi. tetapi juga tidak dapat digunakan dalam periode yang panjang. sebagaimana resiko dari ketergantungan dapat meningkat. Pada step ini dapat digunakan golongan NSAID (Non-Steroid Anti Inflamatory Drugs). Golongan obat ini menghambat enzim cyclooxygenase sehingga konversi asam arachidonat menjadi prostaglandin terinhibisi. Prostaglandin memediasi sejumlah besar proses di tubuh termasuk inflamasi. Penatalaksanaan nyeri menurut WHO terdiri dari Three Step ladder berikut:3. Jalur COX 1 dan COX 2 17 . sekresi pelindung lapisan lambung. mempertahankan perfusi renal dan agregasi platelet. nyeri.12 Step I: Penderita dengan nyeri ringan sampai sedang harus diobati dengan analgesik nonopioid. Three Step ladder analgesik WHO yang aslinya digunakan untuk pengobatan nyeri kanker dapat digunakan pada nyeri punggung bawah. Enzim cyclooxygenase terdapat dalam 2 isoform yang disebut COX-1 dan COX2. Gambar 2. Penggunaan satu jenis obat yaitu narkotik atau dengan kombinasi tidak lagi dijauhi.

seperti fentanyl transdermal atau metadon yang dapat menangani hampir semua keluhan nyeri. atau tablet fentanyl transmukosal yang digunakan untuk mengatasi nyeri insidental atau breaktrough pain. sehingga penderita mendapatkan obat ini dua kali setiap harinya. profoksifen. 2. hidrokodon. 30 menit melalui jalur subkutan dan 15 menit melalui intavena. harus menerima opioid konvensional yang digunakan untuk nyeri berat (opioid kuat). dihidrokodein.8: 1. atau yang gagal mendapatkan perbaikan setelah percobaan dengan analgesik nonopioid harus diobati dengan opioid konvensional yang digunakan untuk nyeri sedang (opioid lemah).Step II: Penderita yang relatif tidak toleran dan menderita nyeri sedang sampai berat. Kebanyakan opioid kerja cepat memiliki waktu paruh 3-4 jam dan pada preparat oral kadar maximal dicapai dalam 60 menit. seperti hidromorfon. Obat-obatan golongan opioid ini dapat memberikan kesembuhan pada 70-90% penderita. Opioid kerja lama memiliki waktu paruh sekitar 12 jam. Yang termasuk dalam golongan ini adalah kodein. Step III: Penderita yang menderita nyeri berat. Opioid kerja lama. atau gagal mendapatkan perbaikan yang adekuat setelah pemberian obat pada tangga kedua. 18 . Opioid kerja cepat. Obat-obatan ini umumnya dikombinasikan dengan nonopioid dan bisa diberikan bersama-sama dengan analgesik adjuvan. Obat golongan ini terdiri atas2.

Lokasi Kerja Analgetik 19 . Step Ladder WHO Gambar 4.Gambar 3.

5. nyeri. Endorfin ditemukan pada otak dan medula spinalis. 16 20 . Sesuai dengan pedoman step ladder WHO 4. Prostaglandin memediasi sejumlah besar proses di tubuh termasuk inflamasi. sehingga perlakuannya bersifat individual. Tepat waktu.15 Tablet MST continus mengandung zat aktif dari morfin sulfat. Individual. sekresi pelindung lapisan lambung. Parecoxib merupakan inhibitor COX 2 spesifik yang hanya tersedia dalam sediaan parenteral. yang merupakan salah satu jenis obat opioid. Dysnatat (parecoxib) merupakan obat yang termasuk dalam golongan NSAID yang bekerja selektif terhadap COX 2. Cyclooxygenase (COX) adalah suatu enzim yang mengkatalis sintesis prostaglandin dari asam arachidonat. mempertahankan perfusi renal dan agregasi platelet. Obat ini dirancang untuk melepas morfin secara perlahanlahan dan berkesinambungan selama 12 jam untuk membantu menjaga kadar obat dalam darah stabil dan mengurangi rasa nyeri lebih lama. Harus dimakan sesuai jadwal. Obat diberikan secara oral 2. Penuh perhatian terhadap hal-hal kecil Pada pasien ini awalnya diberikan dysnatat intravena dan MST continus selama 4 hari sejak dikonsul untuk manajemen nyeri. Pemilihan golongan NSAID yang bekerja pada COX 2 dimaksudkan untuk mengurangi efek samping yang lebih besar jika dibandingkan pemberian NSAID non-selektif karena dapat mempengaruhi barier mukosa lambung dan agregesi platelet. setiap pasien memberikan respon yang mungkin tidak sama. bila sedang tidur dibangunkan untuk minum obat anti nyeri 3.14. Obat opioid bekerja dengan cara yang mirip dengan zat kimia anti nyeri alami pada tubuh manusia yaitu endorfin.WHO menganjurkan pemakaian obat nyeri adalah sebagai berikut13: 1. morfin bekerja seperti endorfin dengan bereaksi terhadap reseptor opioid yang terdapat pada otak dan medulla oblongata. pengobatan nyeri sama dengan pengobatan lain.

Nyeri mulai reda setelah 812 jam dari pemasangan fentanyl patch dan perlu diganti setelah 72 jam. 21 . Fentanyl transdermal melepaskan fentanyl perlahan ke subkutis dan selanjutnya ke aliran darah. Untuk memudahkan pengobatan nyeri.17 Pada pasien ini diberikan terapi analgesia multimodal yakni menggunakan dua atau lebih obat analgetik yang memiliki mekanisme kerja yang berbeda untuk mencapai efek analgetik yang maksimal tanpa dijumpainya peningkatan efek samping dibandingkan dengan peningkatan dosis pada satu obat saja. Fentanyl merupakan opioid yang poten.15. Berdasarkan pedoman ini akan lebih mudah untuk menatalaksana nyeri. WHO membuat suatu pedoman penilaian nyeri yang sangat dikenal dan dipakai hampir di seluruh dunia. Dynastat yang merupakan golongan NSAID yang menghambat cyclooxygenase (COX) dan selektif terhadap COX-2 sedangkan fentanyl merupakan salah satu opiod kuat. Nyeri punggung bawah adalah penyebab mayor dari cacat sementara dan tantangan bagi keputusan terapi medis dan pembedahan. VAS dari pasien belum memberikan hasil yang menunjukkan perbaikan sehingga diberikan kombinasi dynastat intravena dan fentanyl transdermal. Mengatasi nyeri punggung bawah adalah sebuah tantangan yang besar. Fentanyl yang merupakan golongan opiod sintetik dari kelompok fenilpiperidin.3. KESIMPULAN Nyeri punggung bawah bukanlah suatu penyakit tetapi sebuah kumpulan dari gejala yang biasanya bersifat akut dan self limited.Setelah diberikan kombinasi dari dynastat intravena dan MST continus selama 4 hari. Bersifat lipofilik yang memungkinkan masuk ke struktur susunan saraf pusat dengan cepat. yaitu Step ladder WHO. Fentanyl merupakan opioid sintetik yang agonis selektif yang bekerja terutama pada reseptor µ dengan sedikit berpengaruh pada reseptor δ dan κ. mempunyai potensi analgesia 100-300 kali efek morfin.14.17 G.

2006. 4.. 2004. 139-50 2. 10. Clinical Pain Management : A Practical Guide. 9. 2009 Gwinnutt CL. p. 6. The Neuroscience of pain and analgesia.usu.ac. 3. Kalim H. eds. 22 . Weiner's pain management a pratical guide for clinicians. Sumariyono. Available from URL:http://repository.id/wp-content/uploads/2009/05/ Ramzi.DAFTAR PUSTAKA 1.New York: Lippincott Williams & Wilkins. Lecture Notes Clinical Anaesthesia Second Edition. 201-2.aafp. Carragee. Cole BE.unpad. eds. The . 5 Minute Pain Management Consult. p. Murray MJ. editors. [Online]. Philip W. 2009. Gottschalk A. 8. New York: Blackwell Science. eds. Park Young.1166-1173. Kenneth D.who.pdf Vitriana. [Online]. Chichester : Blackwell Publishing. Clinical Anesthesiology 4th Edition. American family physician. Setiyohadi B. Available from URL: http://pustaka.org. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Chronic Low Back Pain. p. 11. David M. 2001 [cited 2012 August.H. Lynch. Eugene J. Available from: http://www. Schultz JE.[cited 2013 January]. Dalam: Sudoyo AW. New York: Demos Medical Publishing. Nyeri. Gubbels SP. Spondilitis Tuberculosa.id/bitstream/123456789/6217/1/08E00866. Alwi I. WHO. 2007. 7th ed.pdf Morgan GE. Simanibrata M. In: Fundamentals of Neurologic Disease. Global Tuberculosis Report 2012.In: Mary E. [cited 2013 Januari]. Massachusetts: Blackwell Science Ltd. Head and Neck Cancers. Craig. Davis LE. 1st Edition. Giordano J. Kirsch.int/iris/bitstream/10665/75938/1/9789241564502_eng. h. In: Sibell. Peng. Smith DS.ac. Setiyohadi B. King MK. Perbedaan skala nyeri visual analogue score (vas) sebelum dan sesudah operasi spondilitis tuberkulosa di Rumah Sakit Penddikan FK USU [Online]. 2006. Kasjmir YI. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005. Disorders of Pain and Headache. [Online]. Isbagio H. Andersen PE. Available from: http://apps. [cited 2013 Januari]. 15-20. 7. Setiati S. In Boswell MV. ed. 5. Mikhail MS. New York: Taylor & Francis. Jeffrey R..

885-7 13. [cited 2012 August. Worgo BW.co. 2006. 23 . Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Pain Medicine and management. h.uk/aches-and-pains/medicines/mst-continustablets. Staats PS. Anonim. New York: McGraw Hill. Gan S. Dalam: Farmakologi dan Terapi Edisi kelima.netdoctor. Burton AW. Penanggulangan Nyeri pada Kanker. 183-189. Setiati S. Portenoy RK. Three Step Analgesic Ladder for management of cancer pain. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Analgesik opiod dan antagonis.12. Jakarta: Balai penerbit FKUI. Analgesik-antipiretik analgesik anti-inflamasi nonsteroid dan obat gangguan sendi lainnya. In wallace MS.html 15. 2007. Simanibrata M. 17. Harsal A. 2005. 16. 2006. [Online]. p. MST continus. Setiyohadi B. 14. Alwi I. Jakarta: Balai penerbit FKUI. Cancer pain. Wilmana PF. Dalam: Sudoyo AW. Dewoto HR. 2006. eds. Available from URL http://www. Dalam: Farmakologi dan Terapi Edisi Kelima.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful