EL PACIENTE DEPRIMIDO I. Concepto Se caracteriza por una perdida general de la vitalidad, expresando el enfermo falta de inters y de energas.

El sujeto se muestra cansado y triste. Usualmente, rehye las actividades sociales y su rendimiento decrece notoriamente en todas las esferas. Una tonalidad de pesimismo y desesperanza invade sus ideas y fantasas. II. Criterios diagnsticos. Los sistemas Europeo (CIE-10) y Americano (DSM-IV-RT) son los sistemas que han proporcionados las clasificaciones ms amplias y aceptadas.

Episodio Depresivo Mayor DSM-IV-TR A Cinco (o ms) de los sntomas siguientes durante el mismo perodo de 2 semanas y representan un cambio respecto del desempeo previo; por lo menos uno de los sntomas es (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o placer. (1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das, indicado por el relato subjetivo o por observacin de otros. (2) Marcada disminucin del inters o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la mayor parte del da, casi todos los das. (3) Prdida signicativa de peso sin estar a dieta o aumento signicativo, o disminucin o aumento del apetito casi todos los das. (4) Insomnio o hipersomnia casi todos los das. (5) Agitacin o retraso psicomotores casi todos los das. (6) Fatiga o prdida de energa casi todos los das. (7) Sentimientos de desvalorizacin o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los das (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo). (8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das (indicada por el relato subjetivo o por observacin de otros). (9) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor de morir), ideacin suicida recurrente sin plan especco o un intento de suicidio o un plan de suicidio especco. B Los sntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto C Los sntomas provocan malestar clnicamente signicativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes. D Los sntomas no obedecen a los efectos siolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, una medicacin), ni a una enfermedad mdica general (por ejemplo hipotiroidismo).

E Los sntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la prdida de un ser querido, los sntomas persisten por ms de 2 meses o se caracterizan por visible deterioro funcional, preocupacin mrbida con desvalorizacin, ideacin suicida, sntomas psicticos o retraso psicomotor Nota: Codicar en el quinto dgito. Leve, moderado, grave sin caractersticas psicticas y grave con caractersticas psicticas se pueden aplicar slo si actualmente se cumplen los criterios de episodio depresivo mayor. En remisin parcial y en remisin completa se pueden aplicar al episodio depresivo mayor ms reciente del trastorno depresivo mayor, y a un episodio depresivo mayor del trastorno bipolar I o II, slo si ste es el tipo ms reciente de episodio de estado de nimo. Leve: Pocos sntomas, o ninguno, aparte de los requeridos para arribar al diagnstico, y los sntomas provocan slo deterioro menor del desempeo laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems. Moderado: Sntomas o deterioro funcional entre leve y grave Grave sin caractersticas psicticas: Varios sntomas aparte de los requeridos para arribar al diagnstico, y sntomas que intereren notoriamente con el desempeo laboral, o las actividades sociales habituales o las relaciones con los dems. Grave con caractersticas psicticas: Ideas delirantes o alucinaciones. Si es posible, especicar si las caractersticas psicticas son congruentes o incongruentes con el estado de nimo. a) Caractersticas psicticas congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes o alucinaciones cuyo contenido es completamente compatible con los temas depresivos habituales de inadecuacin personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido. b) Caractersticas psicticas incongruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes o alucinaciones cuyo contenido no corresponde a los temas depresivos habituales de inadecuacin personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido. Se incluyen sntomas, como ideas delirantes de persecucin (no directamente relacionados con temas depresivos), insercin del pensamiento, transmisin del pensamiento e ideas delirantes de control. En remisin parcial: Hay sntomas de un episodio depresivo mayor, pero no se cumplen los criterios completos, o hay un perodo sin ningn sntoma signicativo de episodio depresivo mayor que dura menos de 2 meses tras el nal del episodio depresivo mayor. (Si el episodio depresivo mayor se sobreagreg a trastorno distmico, se efecta el diagnstico de trastorno distmico solo, una vez que ya no se cumplen los criterios completos de episodio depresivo mayor). En remisin completa: Durante los ltimos 2 meses, no hubo signos ni sntomas signicativos de la alteracin sin otra especificacin.

Luego vienen las diferentes tipos de trastorno depresivo mayor: como el episodio nico y con episodios recurrentes. III. Etiologa. Las variables que intervienen son: a) Dficits en el repertorio conductual o de habilidades que impiden lograr refuerzo positivo. b) Prdidas de reforzadores del medio del individuo, o aumento de las experiencias aversivas. c) Decrecimiento de la capacidad del individuo para disfrutar de las experiencias agradables o positivas, o el incremento de la percepcin de las experiencias negativas por parte del sujeto. d) Sentimiento de prdida real o imaginario. f) factores orgnicos: cambios hormonales, genticos o constitucionales. TRATAMIENTO 1. Evaluacin Se debe evaluar sus capacidades o estrategias de afrontamiento en relacin con sus problemas (confronta, huye, o escapa, acepta pasivamente, etc.) 2. Anlisis Funcional de la conducta El estado de nimo del paciente es el estimulo iniciador y reforzador del problema. El paciente constantemente permanece retroalimentndose. 3. Tcnicas conductuales La mejora se logra mediante la distraccin y la exposicin a estmulos y circunstancias que le evoquen situaciones emociones positivas y bienestar. Para ello se puede usar las siguientes tcnicas conductuales: a) Definir operacionalmente la depresin. Ejemplo: Dficit de conductas instrumentales adaptativas como sonrer, hablar, asearse, etc. b) Entrenamiento en relajacin: Si adems de la depresin hay ansiedad o insomnio. c) Plan de actividades agradables: Para ello hay que reestructurar los estmulos reforzantes depresivos del ambiente en donde se desenvuelve. Reinsertar al enfermo en todas aquellas actividades que antes le proporcionaban placer. Se debe confeccionar una lista de esas actividades. Y extinguir los estmulos reforzadores que perpetun su falta de nimo. d) Entrenamiento en habilidades sociales y resolucin de problemas. Bloqueo del pensamiento, realizacin de ejercicios fsicos (energiza el comportamiento). Lluvia de ideas para encontrar las alternativas ms realistas, entrenamiento en autocontrol (consecucin progresiva de la meta y autorefuerzo) resolucin de problemas:
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1) Orientacin hacia el problema; 2) definicin y formulacin del problema; 3) generacin de soluciones alternativas; 4) toma de decisiones; y 5) puesta en prctica de la solucin y verificacin e) Tareas para casa

4. Reestructuracin cognitiva. El enfoque cognitivo opina que son los propios pensamientos, originados en esquemas cognitivos previos, los que producen el estado de nimo deprimido y propone para su explicacin el anlisis funcional basado en esquemas, triada depresiva y pensamientos distorsionados. Las distorsiones cognitivas corresponden a una interpretacin de la realidad en funcin de hiptesis depresivas subyacentes y son responsables del "mantenimiento" de conceptos negativos. Definiremos algunos errores cognitivos frecuentes en la clnica del depresivo: a. Inferencia arbitraria: Sacar conclusiones en base a informacin no sostenida por la evidencia. Ej.: " Va a su mdico y est convencido de que aunque lo mira, no lo est escuchando". b. Visin en tnel: Se centra en un detalle de la situacin con exclusin del resto, encontrndose predispuesto por sus esquemas cognitivos a percibir fracaso o rechazo, con insensibilidad a otros estmulos. Est cegado por lo que no sean sus propios errores y/o desgracias de los dems. Ej: " Tras haber realizado un trabajo costoso, cometi un pequeo error sin importancia. Su director lo felicit ampliamente y le recomend mejorar ese pequeo fallo. El pens que era un intil, que no tena nada que ofrecer, con insensibilidad al resto del mensaje". c. Sobregeneralizacin: Conclusiones generales a partir de incidentes aislados, que afectan negativamente a la persona. Ej: "Una negativa en un baile significara que nadie ms bailar con ella". d. Magnificacin: Tendencia a hacer juicios extremos o poner el acento en las consecuencias desagradables. Ej: " Hizo un leve raspn en una mesa nueva, lo que le confirm que era un torpe y que, sin duda, su mujer lo dejara por eso". e. Personalizacin: Tendencia a relacionar elementos de su entorno con uno mismo. Ej.: " Cada vez que su marido deca la palabra fatigado, pensaba que se haba cansado de ella". f. Pensamiento dicotmico: Pensamientos extremos, generalizadores e injustos, con impacto sobre cmo se juzga la persona a si mismo o a los dems. Ej: " Si no es brillante, solo podr ser un fracasado"."Todo me va mal"."Nunca lo conseguir". g. El yo debera: rdenes autoimpuestas, dictatoriales y extremas, que representan formas no realistas de obligaciones. Ej: "Yo debera
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responsabilizarme de todo lo que ocurre en esta empresa". (Falacia de control interno) h. Interpretacin de pensamiento: Suposiciones sobre cmo se sienten los dems, lo que piensan y lo que les motiva a ello. Dependen de la proyeccin de pensar que la reaccin de los dems es la misma que la de uno mismo. Ej: " Ha reaccionado callndose, seguro que no desea hablarme. i. Falacia de cambio: Entender que nuestro bienestar depende del cambio de los dems. Ej.: " No estar bien hasta que no cambie mi hijo. j. Falacia del premio final: Esperan ser recompensados algn da por los esfuerzos realizados. Se deprimen cuando pasa el tiempo y la recompensa no llega. Convertir las creencias en hiptesis para luego ser puestas a prueba y la disputa que consiste en rebatir lgicamente y de manera realista todos y cada uno de sus argumentos que sustentas sus creencias irracionales o distorsiones cognitivas son de las ms usadas.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., Emery, G. (1983) Terapia Cognitiva de la Depresin.Madrid. DDB 2. Labrador, F.J, Echebura, E. y Becoa, L. (2000). Gua para la Eleccin de Tratamientos psicolgicos Efectivos: Hacia una nueva psicologa clnica. Madrid. Dykinson. 3. Lewinsohn, P.C (1981). Programas de actividades en el tratamiento de la depresin. (pp.101-117) J.D. Krumboltz y C.E. Thorensen. Mtodos de Consejo Psicolgico. Madrid. DDB 4. Marks, I.M y OSullivan, G. (1992). Psicofrmacos y tratamientos psicolgicos en la agorafobia, pnico y el trastorno obsesivo. 5. E. Echeburua (Ed.), Avances en el tratamiento psicolgico de los trastornos de ansiedad (pp. 97-114). Madrid. Pirmide 6. Pastor, C. y Sevilla, J. (1990) Anlisis Funcional de conducta, un modelo prctico de intervencin. Informacin Psicolgica, n 42. Junio 7. Vzquez, F.L., Muoz, R.F., y Becoa, L. (2000). Depresin: diagnstico, modelos tericos y Tratamientos a finales del siglo XX. Psicologia Conductual, Vol. 8, N 3, 417-449. 8. Vzquez, F.L., Muoz, R.F., y Becoa, L. (2000). Qu tratamientos son eficaces para la depresin: psicolgicos, mdicos o combinados? Psicologa Conductual, Vol. 8, N 3, 561-591

Dr. Rolando Guzmn Moreno Psiclogo clnico C.Ps:P