Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed

ESTIMULAO DOS NCLEOS SUBTALMICOS EM DOENA DE PARKINSON

2008

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I Elaborao Final:

II Origem: CT de MBE da Unimed Federao-SC. Responsveis Tcnicos pela Avaliao : Alvaro Koenig e Carlos Augusto Cardim de Oliveira

III Tema: Estimulao cerebral profunda para controle dos sintomas da doena de Parkinson avanada e de difcil controle farmacolgico IV Especialidades Envolvidas: Neurologia, neurocirurgia e auditoria mdica

V Questo Clnica: Parte 1: A estimulao cerebral profunda dos ncleos subtalmicos proporciona benefcios clnicos relevantes para os pacientes com doena de Parkinson avanada e de difcil controle farmacolgico em longo prazo?

Parte 2: O procedimento seguro para os pacientes? VI Enfoque: Tratamento

VII - Introduo: 1. CONDIO CLNICA

O manejo da doena de Parkinson predominantemente farmacolgico. Nos primeiros cinco a 10 anos costuma haver controle adequado dos sintomas com os frmacos antiparkinsonianos (levodopa e agonistas da dopamina). Com o avano da doena o efeito da levodopa torna-se

progressivamente mais curto aps cada dose (on medication), deixando o paciente em estado semelhante ao de no-medicao (off medication), com quadro de flutuao motora. A discinesia consiste de movimentos involuntrios que podem ser coricos ou at mioclnicos. Ela ocorre quando o paciente est sob efeito da levodopa e se connstitui em um dos efeitos adversos mais importantes do uso crnico da levodopa. Experimentos animais mostram que a atividade neuronal no ncleo subtalmico (STN), globo plido pars interna (GPi) exagerada nos casos de
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Parkinson e que o bloqueio ou leso destes ncleos esto associados com melhora dos sintomas. Talamotomia, palidotomia e estimulao cerebral profunda so abordagens cirrgicas para o controle dos sintomas do Parkinson. A estimulao cerebral profunda mimetiza intervenes mais drsticas como talomotomia ou palidotomia, mas com menor risco de dficits neurolgicos permanentes. Requer, no entanto, ajustes freqentes no psoperatrio e manuteno permanente, com risco de infeco e de complicaes no equipamento.
A Academia Americana de Neurologia divulgou as seguintes orientaes,

baseadas em evidncias, para o uso da estimulao cerebral profunda (DBS) dos ncleos subtalmicos (STN-DBS) em pacientes com Parkinson: 1. A STN-DBS pode ser considerada como opo de tratamento para melhorar a funo motora e para reduzir flutuaes na parte motora e discinesia (grau de recomendao fraco). 2. Os pacientes devem ser aconselhados sobre os possveis riscos e benefcios do procedimento. Resposta prvia levodopa

provavelmente preditiva do grau de melhora aps a cirurgia (grau de recomendao moderado). 3. Menor idade e menor tempo de evoluo do Parkinson so possveis preditores da resposta cirurgia (recomendao fraca). O objetivo desta reviso avaliar a efetividade e a segurana da estimulao dos ncleos subtalmicos no controle dos sintomas oriundos da doena de Parkinson em si e dos efeitos adversos da terapia medicamentosa antiparkinsoniana.

2. DESCRIO DA INTERVENO

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Por mtodos estereotticos e guiado por imagem( ressonncia magntica ou

tomografia) o neurocirurgio posiciona os microeletrodos nas reas desejadas (ncleos subtalmicos ou globo plido). Estes eletrodos so conectados ao neuroestimulador, usualmente implantado em rea subclavicular, por meio de cabos tunelizados por via subcutnea. Com o paciente acordado realizada a estimulao para confirmar a localizao mais adequada dos eletrodos, verificada pela diminuio no tremor de extremidades. Nos estudos sobre tratamento da doena de Parkinson, a escala unificada de graduao da doena de Parkinson (UPDRS) um instrumento objetivo para avaliao de desfechos clnicos. Sua pontuao total vai de 0 (assintomtico) a 199 (severamente comprometido pela doena). A escala dividida em quatro componentes: 1. Comportamento, humor e capacidade mental escore de 0 a 16 2. Atividades da vida diria escore de 0 a 52 3. Exame da funo motora escore de 0 a a 108 4. Complicaes da teraputica na semana anterior escore de 0 a 23

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed VIII - Metodologia:

Fonte de dados: PUBMED, Biblioteca do Cochrane, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Health Technology Assessment (HTA - NHS) nas lnguas ingls, espanhol e portugus.

Palavras-chaves: Parkinson disease; deep brain stimulation

Desenhos dos estudos buscados: Foram buscadas revises sistemticas, metanlises e avaliaes de tecnologia, assim como, ensaios clnicos randomizados que no estejam contemplados nas avaliaes ou metanlises identificadas anteriormente. Havendo meta-anlises e ensaios clnicos, apenas estes estudos sero detalhadamente descritos. Na ausncia de ensaios clnicos randomizados, foi realizada busca e avaliao da melhor evidncia disponvel (estudos no randomizados ou no-controlados).

Perodo pesquisado: ltimos 10 anos

Populao Includa: adultos

O grau de recomendao tem como objetivos dar transparncia s informaes, estimular a busca de evidncia cientfica de maior fora e auxiliar a avaliao crtica do leitor, o responsvel na tomada de deciso junto ao paciente.
Nvel de Evidncia Cientfica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for Evidence-based Medicine - ltima atualizao maio de 2001
Grau de Recomendao Nvel de Evidncia Tratamento/ Preveno Etiologia Reviso Sistemtica (com homogeneidade) 1A de Ensaios Clnicos Controlados e Randomizados A 1B Ensaio Clnico Controlado e Randomizado com Intervalo de Confiana Estreito Diagnstico Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de Estudos Diagnsticos nvel 1 Critrio Diagnstico de estudos nvel 1B, em diferentes centros clnicos Coorte validada, com bom padro de referncia Critrio Diagnstico testado em um nico centro clnico
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1C

Resultados Teraputicos do tipo tudo ou nada

Sensibilidade e Especificidade prximas de 100%

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Reviso Sistemtica (com 2A homogeneidade) de Estudos de Coorte Estudo de Coorte (incluindo Ensaio 2B Clnico Randomizado de Menor Qualidade) Observao de Resultados B 2C Teraputicos (outcomes research) Estudo Ecolgico Reviso Sistemtica (com 3A homogeneidade) de Estudos Caso-Controle Seleo no consecutiva de casos, ou 3B Estudo Caso-Controle padro de referncia aplicado de forma pouco consistente C 4 Relato de Casos (incluindo Coorte ou Caso-Controle de menor qualidade) Estudo caso-controle; ou padro de referncia pobre ou no independente Coorte Exploratria com bom padro de Referncia Critrio Diagnstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de estudos diagnsticos de nvel > 2

Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de estudos diagnsticos de nvel > 3B

Opinio desprovida de avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais)

IX Principais estudos encontrados IX.1 Resumo dos estudos encontrados Motto C, Tamma F, Candelise L. Deep brain stimulation of subthalamic nucleus for Parkinson's disease (Protocol for a Cochrane Review). In:

The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.

Nesta reviso sistemtica, incluindo 3 ensaios clnicos randomizados, os autores comparam a eficcia e segurana dos procedimentos neuroablativos (talamotomia e palidotomia) com a estimulao cerebral profunda no controle dos sintomas da doena de Parkinson. No foi possvel realizar metanlise dos dados devido diversidade de desfechos analisados nos estudos. Os autores concluem que no h dados suficientes para afirmar que a neuroestimulao seja mais efetiva que os procedimentos neuroablativos no tratamento das complicaes da doena de Parkinson.

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed Comentrio: Reviso sistemtica com alta qualidade metodolgica que se limita a avaliar a efetividade dos 2 procedimentos. A deciso por um deles deve levar em conta efeitos adversos e o aspecto da irreversibilidade dos procedimentos neuroablativos. American Academy of Neurology. Summary of evidence-based guideline for clinicians. Medical and surgical treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia. 2006. Disponvel em : www.aan.com A estimulao dos ncleos subtalmicos pode ser considerada como uma opo de tratamento em pacientes com Parkinson para melhorar a funo motora e reduzir flutuaes motoras, discinesias e uso de medicao antiparkinsoniana.(GRAU C). Os pacientes precisam ser orientados sobre os riscos e benefcios do procedimento. Pacientes mais jovens e com doenna de menor durao(< 16 anos) apresentam maior probabilidade de desfechos favorveis com a neuroestimulao em comparao com pacientes mais idosos e com doena de longa durao.

Medical Services Advisory Committee Australia. Deep brain stimulation for the symptoms of Parkinson's disease. Disponvel em : www.msac.gov.au

O comit afirma haver evidncias suficientes de segurana e efetividade sobre a estimulao de ncleos da base no tratamento de pacientes com doena de Parkinson que no consigam obter resposta satisfatria com o tratamento mdico otimizado e que tenham efeitos colaterias incapacitantes relacionados aos medicamentos antiparkinsonianos. Recomenda que haja financiamento pblico deste procedimento para pacientes bem selecionados.

KleinerFisman G et al. Subthalamic nucleus deep brain stimulation: summary and metaanalysis of outcomes. Mov Disorders 2006: Jun 21 Suppl 14:S290-304

Metanlise com incluso de 37 estudos de coorte com avaliao da heterogeneidade dos estudos e verificao de vieses. Foram includos estudos publicados no Medline e Ovid de 1993 2004. Foram estimadas as variaes nos escores UPDRS II e III comparando a avaliao antes do procedimento, com o paciente no sob efeito da

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medicao (medication off), e aps a neuroestimulao, com o paciente sob estimulao, mas no sob efeito de medicao (stimulation on/medication off). Os dados de 22 estudos foram includos na metanlise. Resultados: Comparando a avaliao pr-operatria sem efeito da medicao com a fase ps-operatria com estimulao e tambm sem efeito da medicao, foi verificada a seguinte reduo (melhora) nos escores:

Atividades da vida diria (UPDRS II) - 13,35 (IC 95% 10,85 15,85) 50% Atividade motora UPDRS III - 27,5 (IC 95% 24,23-30,87) 52% Nmero de horas dirias sem efeito da medicao (medication off): 68,2%

Melhora na qualidade de vida medida por PDQ-39 = 34,5%(DP 15,3%)

Reduo na dose L-dopa: 55,9% (IC 95% 50 61,8%) Reduo da discinesia : 69,1% (IC 95% 62 76,2)

Efeitos Adversos: Hemorragia intracraniana: 3,9%

Comentrio dos revisores:Metanlise de estudos de coorte. Foi verificada significativa heterogeneidade entre os resultados dos diversos estudos. Os autores enfatizam a necessidade de ensaios clnicos comparativos, randomizados e bem delineados. Nvel de evidncia moderado.

Hamani C et al. Bilateral subthalamic nucleus stimulation for Parkinsons disease: a systematic review of the clinical literature. Neurosugery 2005:56:1313-24.

Reviso sistemtica que inclui 38 estudos, dos quais somente 6 eram ensaios clnicos randomizados. No foi realizada avaliao da qualidade metodolgica dos estudos includos.
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Foram calculadas as redues mdias aos 6,12, 24 e 60 meses aps a neuroestimulao subtalmica para os seguintes aspectos:

atividades da vida diria (UPDRS II) disfuno motora (UPDRS III) dose de levodopa escores de discinesia, tremor, marcha, rigidez e instabilidade postural.

Resultados: Cinco anos aps neuroestimulao os pacientes apresentaram melhora nos seguintes itens, sob efeito ou no da medicao (off/on medication) , respectivamente: UPDRS II (atividades da vida diria): 42% e 48% UPDRS III (exame motor): 49% e 58% Dose de levodopa: 59% Foram observadas as seguintes complicaes com a neuroestimulao: Mortalidade 0,4%
o o o

Depresso 4,7% Confuso 13,7% Hemorragia IC 2,8%

Comentrio dos revisores: Metanlise com critrios bem definidos para excluso e incluso dos estudos. Busca restrita ao Medline. Dos 38 estudos includos apenas 6 eram ensaios clnicos randomizados, sendo que destes apenas 2 compararam a neuroestimulao com outras intervenes. No foi avaliada a qualidade metodolgica dos estudos includos. A maioria dos estudos comparou escores antes e aps a neurocirurgia no mesmo grupo de pacientes. Nvel de evidncia de moderado a baixo.

Schpbach WMM et al. Neurosurgery at an earlier stage of Parkinson disease. Neurology 2007; 68: 267-71

Ensaio clinico randomizado, financiado pelos fabricantes, com 20 pacientes com idade inferior a 55 anos, durao da doena de Parkinson entre cinco e 10 anos e com sintomas leves e moderados do Parkinson.
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Randomizao aos pares para neuroestimulao subtalmica ou tratamento clinico otimizado, pareados por idade, durao e sintomatologia da doena. Desfechos avaliados: mudanas na avaliao da qualidade de vida entre os dois grupos aps 6,12 e 18 meses. Resultados: A qualidade de vida permaneceu estvel no grupo clnico e melhorou em 24% (p<0,05) nos pacientes cirrgicos, principalmente em funo de melhora nas atividades da vida diria. O escore do exame motor (UPDRS III) aps a estimulao e no sob efeito de medicao (stimulation on/medication off) teve reduo de 28% aps 18 meses, com melhora significativa em rigidez, tremores e bradiscinesia. As alteraes motoras decorrentes do uso de levodopa (UPDRS IV) foram significativamente menores no grupo cirrgico, bem como as dosagens de levodopa necessrias No foram observados efeitos colaterais graves associados ao procedimento. Comentrio dos revisores: Estudo com clculo de tamanho de amostra. Randomizao e alocao adequadas. No houve perdas.

Mensurao por escalas validadas(UPDRS II,III e IV) mas com avaliadores no-cegados. Evidncia de bom nvel.

Deuschl G et al. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinsons disease N Engl J Med 2006:335:896-908. Ensaio clinico randomizado, aberto, com 176 pacientes com doena de Parkinson de evoluo 5 anos, com idade 75 anos e que apresentaram sintomas motores ou discinesias que limitavam suas atividades dirias quando em tratamento medicamentosos otimizado. Intervenes: Tratamento farmacolgico otimizado x cirrgico. Os desfechos primrios foram as mudanas nos escores de qualidade de vida (PQD-39) e nos escores de disfuno motora com o paciente sem efeito da medicao (UPDRS II e III) aps 6 meses.

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Resultados: Houve melhora em 25% nos escores de qualidade de vida e funo motora dos pacientes em neuroestimulao. No houve melhora na cognio e comunicao. As maiores mudanas ocorreram nos escores de atividades dirias, mobilidade e bem estar. (UPDRS II e III) Os efeitos adversos srios foram mais freqentes no grupo cirrgico com 3 mortes (1 no grupo com medicamento). Comentrio dos revisores: Ensaio clnico randomizado e aberto. Anlise por inteno de tratar e clculo de tamanho de amostra adequado. Avaliao dos desfechos no-mascarada mas com escalas bem validadas. Tempo de seguimento curto. Nvel de evidncia moderado.

Smeding HMM et al. Neuropsychological effect of bilateral stimulation in Parkinson disease. Neurology 2006;66:1830-6.

Estudo com 2 coortes, acompanhadas e avaliadas aps seis meses. 103 pacientes com estimulao de ncleo subtalmico foram

comparados com grupo controle de 36 pacientes. O grupo com neuroestimulao tinha diagnstico de Parkinson h mais tempo (dois anos a mais) que o grupo controle. Aps seis meses, o grupo com neuroestimulao apresentou piora significativa nas medidas de fluncia verbal, ateno seletiva e memria verbal, alm de aumento na labilidade emocional e nas queixas cognitivas. . Por outro lado, o grupo com neuroestimulao apresentou melhora significativa na funo motora(34%) e reduziu a dose necessria de levodopa. Complicaes psiquitricas foram mais comuns no grupo com estimulao(9 x 3%). Comentrio dos revisores: Estudo de coorte prospectivo. Acompanhamento por 6 meses, com poucas perdas. Mensurao dos desfechos por escalas validadas. Resultados apresentados sem intervalos de confiana. Nvel de evidncia moderado
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Krack P et al. Five-year follow-up of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinsons disease. N Engl J Med 2003; 349:1925-34 Coorte de 49 pacientes analisados cinco anos aps o implante de eletrodos em ncleo subtalmico bilateral e estimulao cerebral profunda. Os pacientes foram avaliados no properatrio e um, trs e cinco anos aps a cirurgia. Desfechos primrios foram os escores das atividades de vida diria e exame motor (UPDRS II e III). Os desfechos secundrios foram os sub-escores: tremor, rigidez, postura, fala, marcha e discinesia, as avaliaes neuropsicolgicas e as dosagens de levodopa. Resultados:

Na avaliao dos pacientes com estimulao, mas sem efeito da medicao (off medication), todos os desfechos, exceto a fala, apresentaram melhora significativa aps 05 anos.

Quando avaliados sob efeito da medicao antes da cirurgia (on medication) e sob efeito da medicao + estimulao (on medication/on stimulation) aps cinco anos, os escores totais do exame motor e das atividades de vida diria pioraram

significativamente (acinesia, fala e marcha).

Ganho de peso (mdia de 3 kg) e a apraxia na abertura dos olhos foram os efeitos adversos mais freqentes.

Os resultados dos testes neuropsicolgicos para demncia, depresso e funes do lobo frontal aps 5 anos, forma semelhantes aos do pr-operatrio.

Comentrio dos revisores: Estudo de coorte com comparaes antes e depois no mesmo grupo. Avaliadores dos desfechos no mascarados. Tempo de seguimento longo. Nvel de evidncia moderado

Rodrigues-Oros MC et al. Bilateral deep brain stimulation in Parkinsons disease: a multicentre study with 4 years follow-up. Brain 2005;128:22409.

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Estudo de coorte com 69 pacientes submetidos neuroestimulao e com seguimento de quatro anos. Desfecho primrio: Diferena entre os escores motores (UPDRS III) basais no sob efeito da medicao (off medication) antes e aps a cirurgia. Desfechos secundrios: efeitos adversos e diferena pr e ps-cirrgica em tremor, acinesia, rigidez, fala e discinesia. Resultados: 159 pacientes receberam o implante dos eletrodos. Apenas 69 deles foram avaliados entre trs e quatro anos aps o procedimento. Os escores motores (UPDRS III) tiveram reduo de 50% com a estimulao aps 4 anos, quando o paciente foi avaliado em estado sem efeito da medicao (medication-off) e 31% com o paciente sob efeito dos medicamentos antiparkinsonianos. Tremor, rigidez e discinesia tambm apresentaram melhora significativa, enquanto que a fala e estabilidade postural pioraram. Eventos adversos foram observados em 53% dos pacientes e incluram depresso, declnio cognitivo e dificuldade de fala, de marcha e de equilbrio.

Comentrio dos revisores: Estudo financiado, desenhado e monitorado pelo fabricante do neuroestimulador. Pacientes de apenas alguns centros foram avaliados aps 3-4 anos. Estudo com vieses que comprometem os resultados.

Ford B et al. Subthalamic nucleus stimulation in advanced Parkinsons disease: blinded assessment at one year follow-up. J Psychiatry 2004;75:1255-9. Estudo de coorte com 30 pacientes com doena de Parkinson severa sem controle adequada com terapia medicamentosa. Interveno: Implante de neuroestimulador em ncleo subtalmico. Desfechos avaliados: diferenas nos escores motores da escala unificada de classificao de doena de Parkinson (UPDRS) antes do procedimento e um ano aps. Resultado: Foram avaliados 28 dos 30 pacientes. A reduo mdia nos escores motores aps 1 ano foi de 29,5%. Doze pacientes (40%) apresentavam reduo da discinesia em 52,5% e 10(30%) tiveram reduo entre 10 e 30%. Os 6 restantes permaneceram no tiveram benefcio.
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Neurol Neurosurg

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Houve reduo significativa, aps 1 ano, na dose necessria de levodopa, e, consequentemente, na severidade da discinesia. A avaliao da qualidade de vida no apresentou melhora significativa. Cinco(5) pacientes tiveram complicaes srias: AVC isqumico 1 Hematoma subdural 2 Hemorragia intracerebral 1 Infeco 3 Comentrio dos revisores: Estudo de coorte prospectivo, com pequeno nmero de pacientes. Mensurao dos desfechos foi mascarada. Nvel de evidncia moderado

Tabbal SD et al. Safety and efficacy of subthalamic nucleus deep

brain

stimulation perfomed with limited intraoperative mapping for treatment of Parkinsons disease. Neurosurgery 2007; 61: 119-129.

Estudo de coorte com incluso de 110 pacientes que apresentavam discinesia incapacitante associada ao uso de levodopa. Interveno: Implantao de eletrodos subtalmicos bilaterais com mapeamento intraoperatrio limitado. Desfechos avaliados: 1. Segurana do procedimento (taxas de complicaes) at cinco anos aps o procedimento. 2. Eficcia do procedimento avaliada nos primeiros trs a 12 meses pela escala motora da UPDRS. Resultados: Eficcia foi avaliada em 72 pacientes com seguimento de 3 a 12 meses, comparativamente avaliao pr-operatria. Houve reduo de:
o o o

74% nos tremores em repouso, 58% na rigidez 37% na discinesia

Os efeitos adversos observados foram:

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Hemorragia intracraniana 1 Infeco cirrgica 2 Confuso ou psicose 6 Problemas com os eletrodos 5 Comentrio dos revisores: Evidncia de baixa qualidade pelo carter nocomparativo e no-controlado do estudo.
XI Concluses: A estimulao cerebral profunda dos ncleos subtalmicos em pacientes com doena de Parkinson avanada e de difcil controle farmacolgico apresenta os seguintes resultados: Melhora nos escores de atividades dirias e motricidade (UPDRS II e III) 2B Reduo na dose diria de levodopa com consequente reduo da discinesia 2B Melhora na qualidade de vida 2B Piora das funes cognitivas e de fala 2B Os efeitos acima so mantidos por at cinco anos 2B

O procedimento est associado com efeitos adversos graves 2B Aumento de mortalidade Infeces relacionadas ao procedimento Hemorragia intracraniana Distrbios psiquitricos Confuso mental

As evidncias de benefcios provm de estudos de qualidade metodolgica moderada a baixa. Apenas alguns aspectos das manifestaes da doena de Parkinson melhoram, embora sejam sintomas que interfiram nas atividades dirias e na independncia do paciente. Fala e cognio no so beneficiados pela neuroestimulao e continuam a deteriorar no curso da doena. No h evidncias suficientes de que os benefcios superem os riscos da neuroestimulao dos ncleos subtalmicos para poder recomendar o tratamento de modo indiscriminado. necessrio que o procedimento seja realizado somente em pacientes com Parkinson de difcil controle e com

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed manifestaes adversas incapacitantes da terapia medicamentosa devido aos seus potenciais efeitos colaterais.

XII - Avaliao de custo

Valores cadastrados na Tabela de Materiais de Santa Catarina

7.997.235-7 - Neuro-estimulador cerebral p/ controle de movimentos anormais bilateral. Fabricante: Medtronic Interventional EUA Valor: R$ 48.580,00 7.997.234-9 - Neuro-estimulador cerebral p/ controle de movimentos anormais Fabricante: Medtronic Interventional EUA Valor : R$ 35.285,00

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed XIII. Recomendao final:

1. A neuroestimulao dos ncleos subtalmicos pode ser considerada como modalidade teraputica somente para pacientes com doena de Parkinson de longa durao(> 10 anos) e que tenham efeitos adversos incapacitantes pelo uso crnico de altas doses de levodopa (flutuao motora e discinesia) Recomendao de grau B 2. Pela alta incidncia de efeitos adversos graves h necessidade de consentimento informado pr-cirrgico do paciente e seus

familiares(Recomendao de Grau B)

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Referncias

1. Motto C, Tamma F, Candelise L. Deep brain stimulation of subthalamic nucleus for Parkinson's disease (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. 2. KleinerFisman G et al. Subthalamic nucleus deep brain stimulation: summary and metaanalysis of outcomes. Mov Disorders 2006: Jun 21 Suppl 14:S290-304 3. Hamani C et al. Bilateral subthalamic nucleus stimulation for Parkinsons disease: a systematic review of the clinical literature. Neurosugery 2005:56:1313-24. 4. Schpbach WMM et al. Neurosurgery at an earlier stage of Parkinson disease. Neurology 2007; 68: 267-71 5. Deuschl G et al. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinsons disease N Engl J Med 2006:335:896-908. 6. Smeding HMM et al. Neuropsychological effect of bilateral stimulation in Parkinson disease. Neurology 2006;66:1830-6. 7. Krack P et al. Five-year follow-up of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinsons disease. New Engl J Med 2003; 349:1925-34 8. Rodrigues-Oros MC et al. Bilateral deep brain stimulation in Parkinsons disease: a multicentre study with 4 years follow-up. Brain 2005;128:2240-9. 9. Ford B et al. Subthalamic nucleus stimulation in advanced Parkinsons disease: blinded assessment at one year follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1255-9. 10. Tabbal SD et al. Safety and efficacy of subthalamic nucleus deep brain stimulation perfomed with limited intraoperative mapping for treatment of Parkinsons disease. Neurosurgery 2007; 61: 119-129.

Contatos com: Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias

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