ASUHAN IBU BERSALIN KALA III

1. Fisiologi kala III Otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi . Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan semakin kecil sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dindng uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina. Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal-hal di bawah ini :  Perubahan bentuk dan tinggi fundus Setelah bayi lahir dan miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya dibawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada di atas pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan)   Tali pusat memanjang Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda ahfeld) Semburan darah mendadak dan singkat Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dibantu oleh gaya gravitasi . apabila kumpulan darah dalam ruang di antara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas. Kala III terdiri dari 2 fase : a. Fase Pelepasan Uri Cara lepasnya uri ada beberapa macam :  Schultze Lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini yang paling sering terjadi (80%). Yang lepas duluan adalah bagian tengah, lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula bagian tengah, kemudian seluruhnya. Menurut cara ini, perdarahan biasanya tidak ada sebelum uri lahir dan banyak setelah uri lahir.

Duncan - Lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan (20%). Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. - Serempak dari tengah dan pinggir plasenta.

b. Fase Pengeluaran Uri : Plasenta yang sudah lepas dan menempati segmen bawah rahim, kemudian melalui serviks, vagina dan dikeluarkan ke introitus vagina. Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya Uri  Kustner Dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada atas simfisis,tali pusat ditegakkan,maka bila tali pusat masuk berarti belum lepas atau diam atau maju berati sudah lepas.  Klien Sewaktu ada his,rahim kita dorong sedikit,bila tali pusat kembali berarti belum lepas.Diam atau turun berarti lepas.  Strassman a. Tegakkan tali pusat dan ketok pada fundus,bila tali pusat bergetar berarti belum lepas,tak bergetar berarti sudah lepas. b. Rahim menonjol diatas simfisis. c. Tali pusat bertambah panjang. d. Rahim bundar dan keras. e. Keluar darah secara tiba-tiba.

2. Manajemen aktif kala III Tujuan : a. Untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif b. mempersingkat waktu c. Mencegah perdarahan d. Menurunkan angka kejadian retensio plasenta

Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama: 1) Pemberian suntikan oksitosin a. Serahkan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberi ASI. b. Letakkan kain bersih di atas perut ibu. Alasan: kain akan mencegah kontaminasi tangan penolong persalinan yang sudah memakai sarung tangan dan mencegah kontaminasi oleh darah pada perut ibu. c. Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain. (undiagnosed twin). Alasan: oksitosin menyebabkan uterus berkontraksi yang akan sangat menurunkan pasokan oksigen kepada bayi. Hati-hati jangan menekan kuat pada korpus uteri karena dapat terjadi kontraksi tetanik yang akan menyulitkan pengeluaran plasenta. d. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik. e. Segera (dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir) suntikkan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis) Alasan : oksitosin merangsang fundus uteri untuk berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga dapat membantu pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan darah. Aspirasi sebelum penyuntikkan akan mencegah penyuntikkan oksitosin ke pembuluh darah. Catatan: jika oksitosin tidak tersedia, minta ibu untuk melakukan stimulasi puting susu atau menganjurkan ibu untuk menyusukan

dengan segera sehingga oksitosin akan lepas secara alamiah. 2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali a. Berdiri disamping ibu. b. Pindahkan klem (penjepit untuk memotong tali pusat saat kala dua) pada tali pusat sekitar 5-20 cm dari vulva. Alasan: memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah avulsi. c. Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat di atas simfisis pubis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menekan uterus pada saat melakukan penegangan pada tali pusat. Setelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan tangan yang lain (pada

dinding abdomen) menekan uterus ke arah lumbal dan kepala ibu (dorso-kranial). Lakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya inversio uteri. d. Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar dua atau tiga menit berselang) untuk mengulangi kembali penegangan tali pusat terkendali. e. Saat mulai kontraksi (uterus menjadi bulat atau tali pusat menjulur) tegangkan tali pusat ke arah bawah, lakukan tekanan dorso-kranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang menandakan plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan. f. Tetapi jika langkah 5 di atas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan tali pusat.  Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya. Jika perlu, pindahkan klem lebih dekat ke perinium saat tali pusat memanjang. Pertahankan kesabaran pada saat melahirkan plasenta.  Pada saat kontraksi berikutnya terjasi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan tekanan dorso-kranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi hingga terasa

plasenta terlepas dari dinding uterus. g. Setelah plasenta terpisah, anjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong keluar melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai (mengikuti poros jalan lahir). Alasan: segera melepaskan plasenta yg telah terpisah dari dinding uterus akan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu. Jangan melakukan penegangan tali pusat tanpa diikuti dengan tekanan dorsokranial secara serentak pada bagian bawah uterus (di atas simfisis pubis) h. Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan mengangkat tali pusat ke atas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya untuk diletakkan dalam wadah penampung. Karena selaput ketuban mudah robek, pegang plasenta dengan kedua tangan dan secara lembut putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu.

i. Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput ketuban. Alasan: melahirkan plasenta dengan hati-hati akan membantu mencagah tertinggalnya selaput ketuban di jalan lahir. j. Jika selaput ketuban robek dan tertinggal di jalan lahir saat melahirkan plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama. Gunakan jari-jari tangan anda atau klem DTT atau steril atau porsef untuk keluarkan selaput ketuban yang teraba. Catatan: jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan 10 unit oksitosin IM dosis kedua. Periksa kandung kemih. Jika ternyata penuh, gunakan teknik aseptik untuk memasukkan kateter nelaton disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk mengosongkan kandung kemih. Ulangi kembali penengangan tali pusat dan tekanan dorso-kranial seperti yang diuraikan di atas. Nasehati keluarga bahwa rujukan mungkin diperlukan jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit. Pada menit ke 30 coba lagi melahirkan plasenta dengan melakukan penegangantali pusat untuk terakhir kalinya. Jika plasenta tetap tidka lahir, rujuk segera. Ingat, apabila plasenta tidak lahir setelah 30 menit, jangan mencoba untuk melepaskan dan segera lakukan rujukan. Perhatikan: jika sebelum plasenta lahir kemudian mendadak terjadi perdarahan maka segera lakukan tindakan plasenta manual untuk segera mengosongkan kavum uteri. Jika setelah manual masih terjadi perdarahan maka lakukan kompresi bimanual internal/eksternal atau kompresi aorta. Beri oksitosin 10 IU dosis tambahan atau misoprostol 600-1000 mcg per rektal. Tunggu hingga uterus berkontraksi kuat dan perdarahan berhenti, baru hentikan tindakan kompresi. 3) Rangsangan taktil (masase) fundus uteri a. Letakkan telapak tangan pada fundus uteri b. Jelaskan tindakan kepada ibu, katakan bahwa ibu mungkin merasa agak tidak nyaman karena tindakan yang diberikan. Anjurkan ibu untuk menarik napas dalam dan perlahan serta rileks c. Dengan lembut tapi mantap gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 15 detik, lakukan penatalaksanaan atonia uteri. d. Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh:

 Periksa plasenta sisi maternal (yang melekat pada dinding uterus) untuk memastikan bahwa semuanya lengkap dan utuh (tidak ada bagian yang hilang)  Pasangkan bagian-bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang  Periksa plasenta sisi foetal (yang menghadap ke bayi) untuk memastikan tidak adanya kemungkinan lobus tambahan (suksenturiata)  Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya e. Periksa kembali uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi. Jika uterus masih berkontraksi baik , ulangi masase fundus uteri. Ajarkan ibu dan keluarganya cara melakukan masase uterus sehingga mampu untuk segera mengetahui jika uterus tidak berkontraksi baik. f. Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pascapersalinan. 3. Pemeriksaan plasenta, selaput ketuban dan tali pusat Pemeriksaan Plasenta, meliputi: a. Selaput ketuban utuh atau tidak. b. Plasenta : ukuran plasenta Bagian maternal : jumlah kotiledon, keutuhan pinggir kotiledon. Bagian fetal : utuh atau tidak.

c. Tali pusat : jumlah arteri dan vena, adakan arteri atau vena yang terputus untuk mendeteksi plasenta suksenturia. Insersi tali pusat, apakah sentral, marginal serta panjang tali pusat. d. Diameter plasenta. 4. Pemantauan (kontraksi, robekan jalan lahir dan perinium serta tanda vital: hygiene) 1) Perdarahan. Jumlah darah diukur, disertai dengan bekuan darah atau tidak. 2) Kontraksi uterus: bentuk uterus, intensitas. 3) Robekan jalan lahir/laserasi, rupture perineum. 4) Tanda vital:

a. Tekanan darah bertambah tinggi dari sebelum persalinan b. Nadi berrtambah c. Temperatur bertambah tinggi d. Respirasi: berangsur normal e. Gastrointestinal: normal, pada awal persalinan mungkin muntah 5) Personal hygiene

Memeriksa apakah ada robekan pada introitus vagina dan perinium yang menimbulkan perdarahan aktif, bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif,segera lakukan penjahitan. Periksa kembali kontraksi uterus dan tanda adanya perdarahan. Lanjutkan pemantauan terhadap kontraksi uterus, tanda perdarahan pervaginam dan tanda vital ibu : 2-3 kali dalam 10 menit pertama; setiap 15 menit pada 1 jam pertama; setiap 20-30 menit pada jam kedua; pastikan kontraksi uterus, bila kontraksi uterus tidak baik, lakukan masase uterus dan beri metil ergometrin 0,2 mg IM. Mengajarkan pada ibu/keluarga untuk merasakan/memeriksa uterus yang memiliki kontraksi baik dan mengajarkan untuk melakukan masase uterus apabila kontraksi uterus tidak baik. Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi kemudian memeriksakan tekanan darah dan nadi ibu, kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. Perdarahan pada atonia uteri : ujung pembuluh darah di tempat implantasi akan terbuka sesaat setelah plasenta dilepaskan, sekitar 350-500 ml darah permenit akan keluar melalui ujung pembuluh darah tersebut, penghentian perdarahan dari bekas tempat implantasi plasenta hanya dapat terjadi jika anyaman miometrium menjepit pembuluh darah yang berjalan diantara anyaman tersebut, atonia atau hipotonia membuat mekanisme penjepitan tersebut gagal berfungsi. Atonia uteri berkaitan dengan: kapasitas uterus jauh lebih besar dari normal (polihidramnion, hamil kembar, makrosomia), kala I atau kala II yang memanjang, partus presipitatus, induksi atau akselerasi persalinan, infeksi intrapartum, grande multipara, penggunaan tokolitik (mis: MgSO₄) Ingat! Sekitar 60% dari perdarahan pascapersalinan terjadi pada ibu tanpa risiko yang dapat dikenali sebelumnya, senantiasa siap untuk menghadapi atonia uteri/perdaahan

pascapersalinan, manajemen aktif kala III merupakan upaya profilaksis komplikasi perdarahan. 5. Pendokumentasian kala III Tanggal 8 desember 2010 pukul 08.10 wita Subjektif: ibu merasa senang dengan kelahiran putranya, ibu merasakan mules kembali, ibu terlihat sedikit lelah namun ibu senang. Objektif: keadaan umum ibu: baik, TFU setinggi pusat, globuler dan keras serta tidak ada bayi kedua. Assasement: Diagnosa: ibu G1 P2 A0, normal Planning: Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu dan bayinya dalam keadaan baik, plasenta belum lahir dan bidan akan membantu untuk melahirkannya. Ibu mengerti dan telah mengetahui keadaanya. Melakukan manajemen aktif kala III, yaitu: menyuntikkan oksitosin 10 IU sebelum 1 menit secara IM di 1/3 paha kanan bagian luar kemudian melakukan PTT (peregangan tali pusat terkendali) Setelah uterus berkontraksi , renggangkan tali pusat, merenggangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversion uteri). Jika plasenta tidak lahir-lahir setelah 30-40 detik. Hentikan peregangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu. Setelah uterus berkontraksi, meregangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversion uteri). Dan peregangan tali pusat pun telah dilakukan dan plasenta bisa dilahirkan lengkap dengan kontraksi yang baik. Melakukan penegangan dan dorongan dorso kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu untuk meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial), jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

dan lahirkan plasenta, melakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta, memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan plasenta dan tempatkan pada tempat yang sudah di sediakan. Melakukan masase uterus, segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras), masase pun telah dilakukan dan fundus teraba keras. Memeriksa kedua sisi plasenta bagian maternal maupun fetal dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh, memasukkan plasenta ke dalam kantong plastik, plasenta pun lahir lengkap dengan berat kurang lebih 500 gram, panjang tali pusat 50 cm dan tebal plasenta kurang lebih 2 cm. Meletakkan bayi di dada ibu agar ada kontak kulit ibu dan kulit bayi, melakukan IMD (imunisasi menyusui dini). Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi dan biarkan bayi selama 1 jam sertil, tunda pemberian vitamin K dan tetes mata. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perinium, hasilnya ada laserasi vagina dan perinium derajat 1 dan dilakukan 2 penjahitan simpul. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam, bayi berhasil melakukan inisiasi menyusui dini dalam waktu 30 menit. Membiarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu. Hasilnya bayi pun tetap berada di dada ibu dan selama 30 menit bayi berhasil melakukan inisiasi menyusui dini. 6. Tanda bahaya pada kala III 1) Atonia uteri Atonia Uteri adalah suatu keadaan dimana miometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali. Keadaan ini dapat terjadi apabila uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan ransangan taktil (masase) fundus uteri dan untuk mengatasinya segera dilakukan kompresi bimanual internal (KBI) dan kompresi bimanual eksternal (KBE).

a.

Cara melakukan Kompresi bimanual internal (KBI): 1. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi/steril, dengan lembut masukkan secara obstetrik (menyatukan kelima ujung jari) melalui introitus ke dalam vagina ibu. 2. Periksa vagina dan serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri mungkin hal ini menyebabkan uterus tak dapat berkontraksi secara penuh. 3. Kepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior, tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus ke arah depan sehingga uterus ditekan dari arah depan dan belakang. 4. Tekan kuat uterus diantara kedua tangan. Kompresi uteri ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka (bekas implantasi plasenta) di dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi. 5. Evaluasi keberhasilan.

b. Kompresi bimanual eksternal (KBE) 1. Letakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri dan di atas simfisis pubis. 2. Letakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri, sejajar dengan dinding depan korpus uteri. Usahakan untuk mencakup/memegang bagian belakang uterus seluas mungkin. 3. Lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan dan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman miometrium dapat dijepit secara manual. Cara ini dapat menjepit pembulkuh darah uterus dan membantu uterus untuk berkontraksi. 2) Retensio plasenta Keadaan ini terjadi apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir dan penyebabnya antara lain: plasenta belum lepas akan tetapi belum dilahirkan. Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan; jika lepas sebagian terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas sama sekali dari dinding uterus karena:

a. b.

Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva) Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai miometrium sampai di bawah peritoneum (plasenta akretaperkreta)

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III. Akibatnya terjadi lingkaran kontriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (in karserio plasenta). 3) Perlukaan jalan lahir a. Luka pada vulva

Akibat persalinan terutama pada primipara bisa timbul luka pada vulva yang biasanya tidak dalam akan tetapi kadang-kadang bisa timbul perdarahan banyak khususnya luka dekat klitoris b.     Robekan perineum

Dibagi menjadi: Derajat I: mukossa vagina, fauchette posterior, kulit perineum Derajat II: mukosa vagina, fouchette posterior, kulit perineum, otot perineum Derajat III: mukosa vagina, fouchette posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spinchter ani externa. Derajat IV: mukosa vagina, fouchette posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spinchter ani exeterna, dinding rectum anterior. c. d. Perlukaan vagina Robekan serviks

4) Ruptura uteri Merupakan peristiwa yang snagat berbahaya yang umumnya terjadi pada persalinan kadang-kadang juga pada kehamilan tua. Robekan uterus yang sering terjadi adalah robekan bagian bawah uterus apabila terjadi robekan pada vagina bagian atas hal ini dinamakan kolpaporeksis dan kadang-kadang sulit untuk membedakannya. Kalau terjadi ruptur uteri dan peritoneum pada permukaan uterus ikut robek ini dinamakan rupturan uteri komplota; kalau tidak dinamakan ruptura uteri inkompleta. Pinggir ruptur biasanya tidak rata, letaknya pada uterus melintang atau membujur atau miring ke kiri atau ke kanan kemungkinan pula terdapat robekan dinding kandung kencing.

DAFTAR PUSTAKA

Azwar,Azrul.2008.Asuhan persalinan normal dan Inisiasi menyusui dini Rukiyah,ai yeyeh,dkk.2009.Asuhan kebidanan II persalinan.Jakarta.transfor media Sumarah, dkk. 2009. Perawatan ibu bersalin. Yogyakarta. Fitramaya.

ASUHAN IBU BERSALIN KALA III
Disusun dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah Asbid II (Persalinan) Dosen Pembimbing: Hj.Chairiyah,S.H, S.Si.T,M.Kes

DISUSUN OLEH : DWI LIS STIANI PO7124009046 Semester III B

POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN JURUSAN KEBIDANAN 2010/2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat karuniaNya saya dapat menyelesaikan penyusunan makalah “Asuhan Ibu Bersalin Kala III” ini dengan baik. Makalah ini dapat diselesaikan dengan baik berkat bantuan dari berbagai pihak. Oleh sebab itu pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada semua yang ikut membantu pembuatan makalah ini. Akhirnya saya menyadari bahwa karya tulis ini jauh dari sempurna, oleh sebab itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat saya harapkan.

Banjarmasin, desember 2010

Penulis

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful