INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Direccin Regional Sur Delegacin Veracruz Norte A.M.G.D.

117 Hospital General de Zona N. 11 Lic. Ignacio Garca Tllez Jefatura de Enfermeras

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE U.C.I.

Elaborado por: E.E.I. 1.-Blanco Gutirrez Eva 2.-Cervantes Calzada Maria de Lourdes 3.-Cervantes Saldaa Olga M. 4.-Hernndez Loza Aurelia 5.-Portilla Morales Laura

Jefe de Enfermeras Francisca Melgarejo Vzquez

Marzo 2004

MISION Proporcionar a toda la poblacin que lo solicite, atencin de Enfermera de alta calidad de un contexto humanstico y profesional con el fin de integrar al cliente a su entorno familiar y social, as mismo permitir el desarrollo organizacional del personal de Enfermera y lograr una realizacin unitaria que se exprese en una calidad de vida satisfactoria y armoniosa.

VISIN Promover la capacitacin, actualizacin y cultura colaborativa del personal de Enfermera que labora en el H. G. Z. N 11 con el fin de proporcionar atencin de Enfermera de la ms alta calidad (eficiencia y eficacia) al cliente que lo requiera.

FILOSOFA El personal de Enfermera del servicio de U. C. I. Se basa en el concepto de que el hombre es producto de sus propias decisiones, conviccin bsica que permite a la enfermera desarrollarse en su propio potencial, determinado su autotrasformacin continua en sus valores y actitudes para contribuir positivamente en el desenvolvimiento global de su grupo a fin de tomar decisiones responsables y acertadas en su quehacer profesional.

OBJETIVOS Otorgar atencin de Enfermera con calidad y eficiencia en el marco de los programas de salud existentes. Intervenir en la rehabilitacin fsica y mental de nuestros pacientes en las especialidades que as lo requieran. Desarrollar al personal a travs de capacitacin formal y en servicio. Contar con un documento de consulta que sirva de gua en la realizacin de procedimientos de enfermera en pacientes en estado crtico.

GENERALIDADES DE U.C.I. La Unidad de Cuidados Intensivos, es el rea hospitalaria donde se ubican a enfermos en estado crtico, cuya situacin hemodinmica les permita responder de manera efectiva a los procedimientos teraputicos. En esta rea el trabajo que realiza la Enfermara Especialista es relevante ya que permanece en esta las 24 horas del da los 365 das del ao y es quien conoce primero las manifestaciones de los trastornos clnicos que presenta el paciente grave, as mismo establece las primeras medidas de control, registra y reporta todo lo que al paciente acontece. La historia de las Unidades de Cuidados Intensivos va de la mano con la implantacin e invencin e investigacin, de diversos procedimientos o tcnicas diagnsticas y teraputicas en los diversos campos de la medicina. La U.C.I. cuenta con monitores de F.C., Pulso, Respiracin, T.A., Sistema Pulmonar, Saturacin de Oxigeno, Gesto cardiaco, as como: Ventiladores ciclados por volumen, ciclados por tiempo de alta frecuencia. Baln intrartico de contrapulsacin. Dsfibriladores automticos externos y desfibriladores. Tratamientos con fibrinolsis. Trombosis coronaria. Tratamiento con Nutricin Parenteral. Todos estos tratamientos Intensivos tienen como objeto el restablecer las funciones vitales afectados o daados de un sistema orgnico y recuperar los valores y lmites, necesarios para la continuacin de la vida en condiciones aceptables.

I.- CARDIOLOGA INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO. DEFINICIN.- El trmino de infarto al miocardio se refiere a la muerte del tejido de la iofibrilla que resulta de la insuficiencia absoluta o relativa de la perfusin sangunea. El infarto del miocardio implica un indicio agudo con sntomas caractersticos, cambios electrocardiogrficos secuenciales y elevacin pasajera en los niveles de enzimas sricas. La mitad de los pacientes que fallecen por infarto del miocardio, lo hacen en la primera media hora de la instalacin del mismo. La causa de esta mortalidad es la arritmia primaria. Por tal motivo el paciente debe permanecer en la Unidad Coronaria o Terapia Intensiva, bajo monitoreo electrocardiogrfico continuo y vigilancia hemodinmica. Ello permite, instituir en caso necesario tratamiento inmediato de las arritmias graves y letales. A todo paciente con infarto del miocardio debe administrrsele oxgeno. Las alteraciones de la PO2 arterial por el trastorno de la ventilacin lo justifican. En general se usan 3L/min. Con catter nasal especial cuidado en aquellos pacientes que puedan tener efectos deletreos. La oxigenoterapia deber de mantenerse durante 2 a 5 das. Una parte importante del tratamiento corresponde al reposo, el cual debe usarse juiciosamente, teniendo presente la posibilidad de complicaciones a consecuencia de un reposo prolongado. En la actualidad se entiende a la movilizacin precoz una vez pasada la fase crtica (5 6 das) con el objeto de evitar dichas complicaciones. En los primeros das se utilizan dietas hiposdicas, hipocalricas y de fcil digestin. El funcionamiento intestinal se vigilar y en caso necesario dado las molestias y las angustias que provoca el estreimiento, se utilizaran laxantes. La primera medida que se debe usar en todo paciente que sufre un I.A.M., es quitar el dolor, en algunos casos es necesario tambin, el empleo de ansiolticos, pero aquellos que no disminuyan las defensas Psicolgicas del paciente. El I.A.M. es un proceso dinmico. Existe una zona en la periferia del mismo que puede evolucionar a la necrosis y a la cicatriz, una restitucin. El plan, es lograr que esa zona perifrica no muera, protegerla contra la isquemia. Con esta idea en mente se pretende disminuir las necesidades metablicas del miocardio, aumentar el aporte de oxgeno y el aumento de otros substratos. ANATOMA Y FISIOLOGA. FISIOLOGA: Se da una desproporcin aguda, prolongada y grave entre el aporte y la demanda en una determinada rea del corazn. Esta desproporcin en la gran mayora de los casos es secundaria a una oclusin completa de la luz de una de la arteria coronaria o sus ramas, por un trombo que se forma en una placa ateromatosa.

En la parte central de la zona afectada se identifica despus de unas 6 horas en una zona de necrosis con edema, prdida de las estras musculares, depsitos de grasa y extracavasacin de hemates, en las zonas circundantes queda un rea isqumica que de acuerdo a la evolucin puede o no, sufrir fenmenos de repercusin con liberacin de radicales libres. La zona central de la necrosis experimenta con el tiempo adelgazamiento progresivo con prdida de su capacidad de contraccin y de acuerdo a su tamao va a provocar cuadros leves a grandes de insuficiencia cardiaca. ETIOLOGA:

Sedentarismo Fumadores Obesidad Hipertensin no controlada Arteriosclerosis en el 90% de los casos Embolia de arterias coronarias

CLASIFICACIN DE I.A.M. DE KILLIP Y KIMBAL. GRADOS DE INSUFICIENCIA CLNICAS Y RADIOGRAFICAS Clase I Sin signos de I.C.C. Clase II Insuficiencia cardaca disnea estertores y galope. Clase III Insuficiencia cardaca grave. Edema agudo de pulmn. Clase IV Choque cardiognico Hipoperfusin tisular oliguria. Obnulacin mental. CUADRO CLNICO: Dolor torxico opresivo. No se alivia el reposo o la administracin de nitratos. Nuseas, vmitos o ambos. Disnea, Ortopnea. Cianosis. Arritmias. Debilidad, piel fra y hmeda. Se observa al paciente con ansiedad, respiracin KUSSMAUL.

AUSCULTACIN: Galope presistlico. Roce precordial. Soplos. Estertores. Divisin de S1 y S2. Ruidos extracardacos. Si esta en insuficiencia aparece S3.

AUXILIARES DE DIAGNSTICO: Laboratorio: BH, QS, ES, TP, TTP Y TT. Enzimas cardacas. Transaminasa glutamicooxalactina en suero. (S.G.O.T.). Deshidrogenasa de creatinina (D.H.L.). Isoenzimas (C.P.K., M.B., H.D.L.-1).

Las isoenzimas son ms especficas para la tensin del msculo cardaco. (CPK-MB). La LDH, es la ms especfica para el I.M. que la LDG2-5. si la LDH total esta elevada; y la LDH es la isoenzima predominante; entonces se puede establecer el diagnstico de I.M. ENZIMA PRINCIPIO CPK - MB 4 8 HRS. LDH 1 6 4 HRS. CPK 2 5 HRS. (Fosfocinasa de creatinina). SGOT 6 8 HRS. (Transaminasa glutamicooxalactica). LDH 6 12 HRS. (Deshidrogenosa lctica). GLUCOSA SRICA. ELECTROLITOS (Especialmente calcio srico en nios). PERFIL DE LPIDOS. ORINA. ANLISIS SISTEMATICO DE ORINA. MXIMO 16 24 HRS. 24 48 HRS. 24 HRS. 24 48 HRS. 48 72 HRS. NORMALIZACIN 48 72 HRS. 72 96 HRS. 2 3 DIA. 4 8 DIAS. 7 10 DIAS.

ELECTROLITOS. CAMBIOS PATOLOGICOS QUE SE DESCUBREN EN EL EKG. ONDAS Q: Son patolgicas, pues de ser 0.44 segundos (1mm de ancho) o 25% de la onda R en profundidad en ciertas derivaciones. CAMBIOS EN EL SEGMENTO S-T: Se eleva en la derivacin que se encuentra sobre o enfrente de la zona infartada. Se descubrirn cambios recprocos (depresin de S-T) en derivaciones a 180 de la zona del infarto. CAMBIOS EN LA ONDA T: Pueden presentarse horas o semanas despus del infarto. En derivaciones de S-T la onda T se invierte, en algunas derivaciones con segmentos S-T isoelctrico, la onda T puede invertirse. Puede durar varias semanas y despus regresar a lo normal, o permanecer invertida durante el resto de la vida del paciente. CAMBIOS, ELECTROCARDIOGRFICOS ASOCIADOS CON VARIOS SITIOS DE INFARTO: Los cambios indicadores son: Q, elevacin de S-T e inversin de onda T. INFARTO AGUDO ANTERIOR: Cambios indicadores en derivaciones Y a VL y precordiales de la regin del trax. (VI V2). INFARTO ANTERIOLATERAL DEL MIOCARDIO: Ondas Q en derivaciones 1, 11, V4 - 6., Ondas T negativas en las mismas derivaciones. Se descubrirn cambios de las derivaciones V1 6 al haber infarto del miocardio lateral extenso. INFARTO DEL MIOCARDIO ANTEROSEPTAL: Se descubren cambios indicadores en una o ms de las derivaciones V1 4. INFARTO DEL MIOCARDIO DE LA PARED INFERIOR (DIAFRAGMA): Cambios indicadores de derivaciones 11, 111, a VF y derivaciones precordiales de la regin anterior del trax. INFARTO DE LA PARED POSTERIOR: Ninguna derivacin superficie posterior del corazn. es un exacto de la

Se deduce el diagnstico de infarto por los cambios recprocos que se observan en las derivaciones traxicas anteriores V1 3. Se observan ondas R anormales altas en derivaciones V1 y V2.

Depresin del segmento S-T en las derivaciones V1 2. Ondas altas en las derivaciones V1 2 (ondas T). INFARTO DE LA PARED LATERAL: Se observan cambios en los indicadores en derivaciones 1 a V1. INFARTO INFEROLATERAL: Se observan cambios indicadores en derivaciones 11, 111, O a VF, adems de V5 6. INFARTO SUBENDOCARDICO: Los infartos de la superficie endocardica no producen ondas Q anormales en las derivaciones que se encuentran frente a la lesin, pues una parte del miocardio an no es activa desde el punto de vista elctrico. No se observan ondas Q anormales. Depresin se S- T e inversin de onda T en las derivaciones que se encuentran frente a la superficie epicrdica que cubre la lesin. Cambios recprocos de elevacin de S T y onda T erecta en las derivaciones opuestas. METODOS INVASIVOS PARA DX. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO. LA ANGIOGRAFA CORONARIA: Se reserva para pacientes inestables en quienes se anticipa un posible procedimiento de revascularizacin en un futuro cercano. La angiografa tiene poco valor tangible si el injerto para derivacin de arterias coronarias o la angioplasta no son opciones factibles, cuando el paciente se estabiliza bien con frmacos y aspirina / heparins, no se requiere angiografa temprana. En la angina inestable est indicada una bomba con globo intrartico; cuando la angina y las anormalidades ECG persisten y resisten al tratamiento farmacolgico mximo, en particular cuando no son posibles la angiografa coronaria o la revascularizacin en un tiempo corto o como mtodo para controlar una angina inestable progresiva a fin de hacer con seguridad una angiografa coronaria. BALN INTRA- AORTICO. CONTRAPULSACIN BIAC: La angina, que persiste en reposo en el paciente hospitalizado a pesar de un tx. Medio intensivo, puede controlarse con un baln intra-artico de contrapulsacin. Con este procedimiento, el baln se colapsa inmediatamente antes de la sstole para reducir la impedancia al vaciamiento del VI (postcarga). Su accin reduce tambin la presin

diastlica del VI (precarga) lo que conduce a una disminucin en el tamao y en la tensin de la pared. La reduccin de la precarga y postcarga reduce el consumo de U2 y el miocardio. El baln vuelve a inflarse durante la distole para aumentar la presin diastlica y aumentar as el flujo sanguneo coronario. La contrapulsacin no slo es vital para el alivio del dolor sino tambin para mejorar la seguridad de una angiografa coronaria subsiguiente y eventualmente de una ciruga para colocacin de puentes coronarias. ANGIOPLASTA CORONARIA: La angiografa coronaria translaminal percutnea se ha establecido como una modalidad de tx. Eficaz para ciertos pacientes con enfermedad arterial coronaria. Para efectuar esta tcnica, se pasa hasta las coronarias un catter con el baln en su punta, por va percutnea y se gua a lo largo del rea estentica, una vez colocado el baln en esa zona, se hincha a presin ocasionando la dilatacin de la estensis. La lesin ideal para la angioplasta debe ser nica, concntrica, proximal, no calsificada y preferiblemente no menor de 5mm, de longitud; nunca debe exceder los 10mm. El ndice de complicaciones que requieren ciruga coronaria de urgencia, como angina persistente o infarto del miocardio es de aproximadamente del 4 % en cerca del 20 % de los enfermos, la arteria afectada se vuelve estentica de nuevo antes de los 6 meses, estos pacientes son candidatos excelentes para repetir la angioplasta, ya que se logra nuevamente la mejora en mas del 70 % de los pacientes en quienes la dilatacin inicial fue seguida de xito. La angioplasta coronaria translaminal percutnea suele emplearse en individuos con enfermedad de un solo vaso, pero tambin puede usarse con resultados satisfactorios en sujetos con lesin de mltiples vasos y en quienes sufren estenosis de un puente venoso injertado en la coronaria. TRATAMIENTO MDICO: TRATAMIENTO I.A.M.: ALIVIO DEL DOLOR VASODILATADORES NITROGLICERINA Reposo semilumbar, analgesa. Nitroglicerina, Digital, Nitroprosiato Sdico Bolus de 50 mg antes de uns infusin continuada de 10 a 20mg/min. Se debe incrementar la presin en 5 o 10mmg/min. c/5 10 min. 10 15mg/kg/peso.

DIGITAL

NITROPROSUIATO SDICO TROMBOLITICOS

50mg en 500ml de solucin glucosada al 5% en infusin continua con microgotero. Se inicia 0.5mcg/kg//x. Estreptocinasa por venoclisis constante durante una hora hasta un total de 1,500,000 U.

TRATAMIENTO QUIRRGICO. ANGIOPLASTA CON BALN: Puede utilizarse para recanalizar la artera relacionada con el infarto sin tromboemblico. REVASCULARIZACIN CORONARIA DE URGENCIA: Al comienzo del I.A.M. ANGIOGRAFA CORONARIA: Seguida de ciruga dentro de las 6 hrs. Del inicio del infarto en puente seleccionados con mortalidad operatoria del 2%. PUENTES CORONARIO EN PUENTES DE I.A.M.: Que presentan enfermedad crtica multivascular, sobre todo del lado izquierdo de la A.C.I. (Artera Coronaria Izquierda) principal, en quienes tienen angioplasta. ARTERA CORONARIA DERECHA: Infarto inferior con ondas Q en las derivaciones 11, 111, y a VF. Alteraciones en la conduccin AV (bloqueo de AV de primer grado, MOBITZ tipo 1 o bloqueo de AV de 2 grado tipo WENCHEBACH). Reflejos cardiovasculares (Bradicardia, hipotensin). Infarto ventricular derecho evidencial por: a).- Elevacin de la presin venosa sistemtica. b).- Disminucin del gasto cardiaco. c).- Congestin pulmonar entre mnima y ausente. COMPLICAIONES: Arritmias. Insuficiencia cardiaca congestiva. Edema pulmonar. Choque cardaco. Defectos del sistema de conduccin. Tromboembolia. Rotura del msculo papilar, insuficiencia mitral. Pericarditis. Aneurisma ventricular. Rotura ventricular. Defecto del tabique ventricular. Sndrome de DRESSLER

 Reacciones emocionales. Muerte sbita. INSUFICIENCA CARDIACA CONGESTIVA Se entiende como Insuficiencia Cardiaca Congestiva a un estado funcional del corazn; en el cual ste no tiene capacidad para impulsar el volumen de sangre que requieren los tejidos perifricos. En condiciones normales, ante un aumento de los requerimientos tisulares de oxigeno por cualquier motivo (ejercicio, fiebre), el corazn responde aumentando el volumen de sangre que bombea a la periferia. Este aumento puede realizar mediante tres mecanismos: 1.- Aumento de la frecuencia cardiaca. 2.- Aumento del volumen de eyeccin por el mecanismo de FRANK-STARLING. 3.- Aumento de la estimulacin simptica del corazn. El primero de los mecanismos que se pone en marcha ante un desequilibrio entre la demanda de oxigeno perifrico y la oferta cardiaca, es el aumento de la frecuencia cardiaca, con lo cual se eleva el volumen de sangre lanzando a la periferia en un tiempo determinado. Si con la taquicardia no resulta suficiente para cubrir las necesidades de los tejidos perifricos, el corazn pone en accin el segundo de los mecanismos antes referidos. Este se basa en la propiedad de las clulas miocardiacas (FRANK-STARLING) de aumentar la fuerza de la contraccin, dependiendo de la longitud de la fibra al comienzo de la contraccin, es decir, unas fibras musculares cardacas muy distendidas al finalizar la distole, antes de iniciarse la sstole, producirn una contraccin ms poderosa, consiguiendo expulsar hacia la periferia un mayor volumen de sangre. Esta mayor distencin de las fibras miocardacas del ventrculo, estar causada por un aumento en el volumen de llenado diastlico, es decir, por un mayor llenado del ventrculo por sangre procedente de la aurcula. Por ltimo, el corazn dispone de un tercer mecanismo compensatorio, que consiste en la estimulacin simptica del miocrdico, la cual provoca un aumento de la contractilidad ventricular que mejorar la eficacia cardiaca. Cuando pase a la puesta en marcha de estos tres mecanismos compensatorios, el corazn continu siendo insuficiente para mandar hacia delante el volumen de sangre que necesita el organismo, se producirn una serie de fenmenos que van a constituir la llamada Insuficiencia Cardiaca Congestiva, cuyas manifestaciones vamos a ir revisando. MANIFESTACIONES CONGESTIVA. CLNICAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Ante la incapacidad del corazn de conseguir un volumen minuto que satisfaga las necesidades del organismo, ste realiza una nueva distribucin de ese volumen circulante, tratando de dirigir la mayor parte de l hacia los rganos vitales, mediante la supresin

parcial del flujo sanguneo de los vasos cutneos, musculares y vceras, tales como el rion; excepto en el cerebro y el corazn, en que se trata de mantener idntico flujo sanguneo. La disminucin del flujo sanguneo renal provocar, por distintos mecanismos, una disminucin en la eliminacin de Na y agua, con el consiguiente aumento de los tejidos. Este aumento del volumen extracelular, se va a manifestar clnicamente por una elevacin de la presin venosa (como manifestacin de aumento del tamao del volumen en el interior de los vasos hepticos) y, adems, por depsito de agua y sodio en el espacio interticial. Estos tres signos caracterizan clnicamente la llamada Insuficiencia Cardiaca Derecha. Al mismo tiempo ocurre una serie de fenmenos, que afectan al ventrculo izquierdo, el cual resulta incapaz para bombear todo el volumen de sangre que llega a l; por tanto, se producir un aumento progresivo del volumen retenido en la aurcula izquierda y posteriormente en las venas pulmonares. Este hecho de la incapacidad de un bombeo adecuado por parte del ventrculo izquierdo, lleva implcito un vaciado deficiente de dicho final de la distole. Este ltimo dao es el criterio definitivo de Insuficiencia Cardiaca. Una vez iniciada esta secuencia de acontecimientos, el aumento progresivo del volumen retenido y, por tanto, de la progresin en el echo vascular pulmonar, va a trasformar el pulmn en un rgano erctil, disminuyendo la elasticidad pulmonar con el consiguiente aumento del trabajo respiratorio. Los diferentes grados de esta situacin se van a manifestar clnicamente como disnea de esfuerzo, disnea de reposo y ortopnea. Si continua acentundose esta situacin, la presin en el interior del capilar alveolar alcanzar un nivel (20-25 mm de hg), superior al de la presin onctica (principal fuerza que mantiene el lquido en el interior del vaso) producindose el paso de plasma y hematas, primero al intersticio y ms adelante al interior del alvolo. Este ltimo fenmeno se denomina edema agudo del pulmn y representa la situacin ms florida de la Insuficiencia Cardaca Izquierda. La asociacin de Insuficiencia Cardaca Izquierda e Insuficiencia Cardaca Derecha, en muchos casos secundaria a la primera, tiene como manifestaciones clnicas la suma de las dos y se denomina Insuficiencia Cardaca Congestiva. ARRITMIAS

BRADICARDIA SINUSUAL: Se ha definido a la bradicardia sinusual como una alteracin del nodo sinusual, en el cual existe una frecuencia de menos de 60 latidos por minuto. Una bradicardia sinusual de 40 a 60 latidos por minuto generalmente no da sntomas. Cuando se presenta una frecuencia menor de 30 por minuto es tratamiento de urgencia, as como una bradicardia de menos de 20 por minuto, puede originar sincope, convulsiones, lipotimia, ICC, e incluso la muerte, puesto que se ocasionan arritmias cardiacas. En el EKG los complejos QRS no muestran ninguna alteracin y crece solamente el intervalo P T que refleje el alargamiento de la distole elctrica del corazn.

ARRTMIA SINUSUAL: Es una variante comn del ritmo sinusual regular, caracterizada por alteraciones cclicas de la frecuencia de la descarga del nodo S A . L a arritmisa sinusual es el resultado del aumento y disminucin alternas del torno vagal y simptico, sta arritmia no produce sntomas. Tiene un patrn similar al ritmo sinusual normal en el ECG, salvo que la onda P tiene lugar cierta irregularidad. Cuando se presenta una irregularidad o arritmia sinusual no es necesario el tratamiento, esta desaparece en cuanto se trata la bradicardia o taquicardia sinusual del paciente con los medicamentos indicados. PARO SINUSUAL: Tipo de bloqueo en el cual las clulas del marcapaso nodal S A funcionan, pero el impulso no puede alcanzar el tejido auricular que rodea el nodo. Las aurculas y los ventrculos privados asi del estimulo no se contraen y se omite uno o ms latidos. Las contracciones siguientes constituyen respuesta al prximo impulso normal S A que no queda bloqueado. El bloqueo S A detiene momentneamente el marcapaso, durante un ciclo cuando menos: pero luego el propio marcapaso vuelve a entrar en actividad. Las ondas P son idnticas antes y despus del bloqueo pues se debe al mismo marcapaso en el nodo S A antes y despus de cada pausa. En el EKG se observa una desaparicin completa de un ciclo cardaco, osea la onda P, el complejo QRS, la onda T y se duplica la duracin de la distole. RITMO NODAL: Producido cuando la regularidad del nodo S A est deprimida y se enciende por debajo de la nodo A V, el cul se convierte entonces en marcapaso; o bien el nodo A V enva impulsos a un ritmo superior al del nodo S A. este ltimo suele ser una taquicardia nodal mientras que en el primero llamado ritmo nodal, la frecuencia se reduce de 30 a 50 latidos por minuto. La causa del ritmo nodal suele ser difcil de determinar clnicamente, pero puede ser inducido por cardiopata arterioesclertica o exceso de digital. El ECG revela una serie ininterrumpida de latidos nodales tpicos, con frecuencia de 30 a 50 por minuto. EXTRASISTOLE NODAL: Estas se deben a la simultaneidad de la sstole auricular y la ventricular, lo que la aurcula se contraiga contra una vlvula cerrada. EXTRASSTOLES NODALES: 1. Latido supraventricular adelantado.

2. QRS igual o ligeramente diferente de los QRS de latidos sinusuales, con duracin normal. 3. Caractersticas de no tener onda P que no procede, o si la tiene el P R es de 0.10, o menos. 4. Si el estmulo se origina en la parte interior de nodo A V, o en el tejido de unin y el haz presenta QRS aberrados. Es un ritmo de escape en los ventrculos, por falla de estmulos originados en el nodo sinusual. RITMO NODAL CORONARIO: La conduccin del estmulo se hace a travs del haz de JAMES con lo que se evita el retraso que el estmulo sufre en la cresta y parte alta del nodo, acortndose con esto el tiempo de conduccin A V que se refleja en la disminucin de la duracin del PR: pero con el estmulo llega al haz de his y de ah a las ramas y posteriormente a los ventrculos, stos se despolarizan y normalmente y la morfologa del QRS se mantiene norma. EXTRASSTOLES VENTRICULARES: Son despolarizaciones prematuras de los ventrculos a consecuencia de focos estpicos o impulsos que pueden estar en cualquier parte de los ventrculos. Las ESV pueden ser especialmente peligrosas cuando: 1. Ocurren con mayor frecuencia de 1 a 10 latidos por minuto. 2. Se presentan en grupos de 5 y hasta 6 contracciones. 3. Estn cerca de la onda T y. 4. Tiene formas mltiples, que indica que provienen de diferentes focos, lo que significa que el ventrculo es ms irritable. En el EKG los impulsos de las ESV no siguen el sistema de conduccin normal; por lo tanto la conduccin es lenta y se observa una pausa compensadora despus de una extrasistole en el cual el corazn esta elctricamente inactivo, existen complejos QRS anchos de ms de 0.12, hay ausencia de ondas P antes de la extrasstole, el complejo QRS asemeja como si fuera un bloqueo de rama. Pueden agruparse de la siguiente manera: Aisladas, bigeminadas, trigeminadas, cuadrigeminismo, poligeminismos, pareadas, colgajos de taquicardia cuando son 5 o ms ESV. TAQUICARDIA VENTRICULAR: Es una arritmia muy seria porque puede ir seguida de paro cardaco. Puede tener lugar en ausencia de cardiopata pero ocurre ms comnmente en presencia de un serio padecimiento cardaco. En esta arritmia la accin de los ventrculos es controlada por una frecuencia (fuente) anormal de impulsos en el msculo ventricular. La frecuencia ventricular es rpida generalmente entre 120 y 200 y puede ser regular o muy ligeramente irregular.

En el EKG se aprecian complejos QRS amplios de 0.12 seg. O mayores; ya que esta arritmia se inicia abajo del nodo A V, las aurculas laten en forma independiente de los complejos QRS, ritmo irregular R R irregular, T opuesta a la direccin del complejo QRS ausencia de ondas P o P retrgada. FLUTTER VENTRICULAR: Se debe a un foco ectpico ventricular nico, cuya frecuencia es de 200 a 300 por minuto, notndose un aspecto de sinusoide regular. Durante el FLUTTER VENTRICULAR, los ventrculos se contraen con una frecuencia increble; un flutter de aproximadamente 300 contracciones por minuto, representa 5 contracciones por segundo, la sangre es un lquido viscoso y los ventrculos no pueden llenarse 5 veces por segundo, de modo que no hay un llenado ventricular prcticamente, por lo tanto no hay gasto cardaco til. Las arterias coronaria no reciben sangre con estas frecuencias, y el propio corazn no est irrigado, en un intebto compensador aparecen muchos focos ectpicos ventriculares, y se instala fibrilacin ventricular. En el EKG se observan ondas sinusoides con frecuencia de 200 a 300 por minuto. FIBRILACIN VENTRICULAR: Arritmia ventricular irregular y catica con frecuencia rpida y difusin desordenada de los impulsos por todo el miocardio centricular. La fibrilacin ventricular es un trastorno mortal que se observa ms comnmente cuando hay infarto del miocardio. El paciente morir en el transcurso de minutos si no se interrumpe la arritmia. En el EKG es fcil diagnosticar una fibrilacin ventricular ya que toda actividad elctrica es catica, y aun los complejos QRS pueden tener al principio una forma de sierra dentada, disminuye la amplitud y aumente la frecuencia hasta que aparece una lnea de base oscilante y errtica como una evidencia de actividad elctrica cardaca. RITMO IDIOVENTRICULAR: 1. La FC oscila entre 20 y 40 por minuto. 2. Complejos que carecen de onda P, con el QRS ancho y aberrado (morfologa de bloqueo de rama). 3. Poseen pausa compensadora completa. 4. Repolarizacin generalmente opuesta a la direccin del complejo QRS. Es un ritmo de escape originado en los ventrculos, por falla de estmulos originados en el nodo sinusual.

II.- NEUMOLOGIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CONCEPTO La Insuficiencia Respiratoria en un trastorno en el que el intercambio de gaesen sangre es insuficiente para cubrir las necesidades metablicas del organismo. En sentido operativo la Insuficiencia Respiratoria se presenta cuando la PaO2 es menor de 50 mm de hg y la PaCO2 es mayor de 50 mm de hg. Los enfermos con Insuficiencia Respiratoria Crnica muestran pocos cambios clnicos con estas cifras de gases en sangre arterial, en cambio en la Insuficiencia Respiratoria Aguda aparecen nuevos sntomas en relacin con estas alteraciones. FISIOPATOLOGA En la Insuficiencia Respiratoria invariablemente ocurre hipoxemia, pero el comportamiento de la ventilacin de la PaCO2 varan de acuerdo con el mecanismo fisiopatolgico que est operando. Hipoxemia con hipercapnia. La hipoventilacin alveolar conduce a hipoxemia e hipercapnia como sucede en pacientes con presin del centro respiratorio, alteraciones en el funcionamiento de los msculos, etc. En ellos se conserva normal el aparato respiratorio. Por otra parte, en los pacientes con patologa intrnseca como en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), el mecanismo de la hipoxemia e hipercapnia es por irregularidades entre la ventilacin-perfusin (7/Q). En estos enfermos la hipercapnia al principio se compesa por hiperventilacin y posteriormente se hace aparente. Hipoxemia con normocapnia o hipocapnia. Aqu la Insuficiencia Respiratoria se debe a alteraciones en la (7/Q); pero la ventilacin permanece en el sndrome de Insuficiencia Respiratoria progresiva del adulto (SIRPA), en la neumona y en la fibross pulmonar. ETIOLOGA A continuacin se presentan las causas ms frecuentes de Insuficiencia Respiratoria. DIGNOSTICO

Se fundamenta en los datos de: Interrogatorio Sntomas y Signos RX de torax Gasometra Arterial* Electrocardiograma Estudio de la Mecnica Respiratoria.* INTERROGATORIO.- Acerca de la existencia de enfermedades pulmonares, cardacas o neuromusculares. SNTOMAS.- Incluyen; disnea, tos, dolor torxico, cianosis, etc. Acompaados frecuentemente de alteraciones de la conciencia como obnubilacin, somnolencia o coma profundo. Los pacientes con EPOC toleran cifras altas de PaCO2. SIGNOS.- De aumento del trabajo respiratorio como son: aleteo nasal, politiros, taquipnea, etc. Entre los pertenecientes al aparato cardiovascular tenemos taquicardia e hipertensin sistmica leve. En EPOC existe adems hipertensin pulmonar de grado variable. RADIOGRAFA DE TORAX.- En la Insuficiencia Respiratoria Aguda lo habitual es encontrar grandes cambios en relacin a la patologa que la est originando como en el caso de neumona o en el SIRPA. En los cambios de Insuficiencia Respiratoria Crnica, los hallazgos son propios de la neumona subyacente. GASOMETRA ARTERIAL.- Invariablemente se encuentra hipoxemia por: hipventilacin alveolar, alteraciones de la ventilacin-perfusin y de la difusin pulmonar. La hipercapnia se debe a hipoventilacin alveolar, la cual se exacerba por las alteraciones de la ventilacin-perfusin. *Cuando exista el recurso. ELECTROCARDIOGRAMA.- Muestra datos de cardiopata pulmonar hipertensiva aguda, crnica o crnica agudizada.

MECANICA RESPIRATORIA.- Los cambios varan segn la etiologa de la Insuficiencia Respiratoria. En el SIRPA el colapso alveolar produce disminucin de la capacidad funcional residual (CFR).

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ETIOLGICO.- Se refiere a la atencin del padecimiento que origin el cuadro como en los casos de: aspiracin de cuerpo extrao, neumotrax, asma, etc. FISIOPATOLGICO.- Este comprende las siguientes acciones: Permeabilizar las vas areas a travs de: Colocar al paciente inconsciente en la posicin adecuada. Provocar el reflejo tusgeno. Nebulizacin a temperatura corporal. Aspiracin de secreciones. Broncoscopa aspiradora. Intubacin oro o nasotraqueal. Traqueostoma en caso necesario. Administrar medicamentos especficos como: Broncodilatadores Digitlicos (usarlos con precaucin ante la presencia de hipoxemia). Diurticos y esteroides en caso necesario. Bicarbonato de sodio en caso de acidosis. Antimicrobianos de acuerdo al germen causal. Anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios para prevenir la tromboembolia. Controlar lquidos parentales de acuerdo al estado hemodinmico, hidroelectroltico, etc. O si se dispone o no de la va oral. Valorar alimentacin parenteral calculndose de acuerdo con el aporte calrico y protico del enfermo. Evaluar la aplicacin de ventilacin mecnica. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA Administrar broncodilatadores. Usar expectorantes.

Aplicar oxigenoterapia en el domicilio del enfermo, a bajo flujo y por lo menos durantes 16 horas diarias. Realizar fisioterapia torcica. Controlar la policitemia con sangra y oxigenoterapia. Prevenir las infecciones respiratorias recurrentes. Suministrar una dieta balanceada en caloras y protenas.

CRISIS ASMATICAS ASMA Y ESTADO ASMATICO DEFINICION.El asma es un aumento de la reactividad de la trquea y los bronquios a diversos estmulos que se manifiestan por un estrechamiento generalizado de las vas areas. El estado de mal asmtico se caracteriza por un episodio de asma que no es aliviado por un tratamiento broncodilatador.

CLASIFICACIN DEL ASMA EXTRINSECA.- Es de origen alrgico o inmunitario y se presenta en personas atpicas, a menudo se manifiestan en la infancia. INTRINSECA.- O no alrgica se presenta en la edad adulta, no se asocia con una historia familiar de alergia, no se manifiestan factores desencadenantes especficos y se acompaa de niveles normales de IgE. INDUCIDA O POR EJERCICIO.- Es exacerbada por la inhalacin de aire fro. El defecto principal es la perdida de calor o de agua al nivel de las vas areas. ASMA OCUPACIONAL.- Consecuencia de la inhalacin de agentes irritantes presentes en los lugares de trabajo. FACTORES DESENCADENANTES DE LA RESPUESTA ASMATICA Reaccin inmunitaria (contacto con antgeno con liberacin de mediadores). Infecciones respiratorias virales Cambios de temperatura y humedad ambientales. Olores intensos

Contaminantes, polvos vapores y otros irritantes Ejercicio.

FISIOPATOLOGIA Factores Inmunolgicos que conducen al asma: La exposicin a un antgeno en un asmtico susceptible tiene como consecuencia la elaboracin de anticuerpos IgE, especficos que se fijan a los mastocitos o a los basfilos circulantes. La hipersensibilidad inmediata consiste en la unin de los anticuerpos IgE con las clulas cebadas, abundantes con las vas respiratorias y dispersas entre los haces de msculo liso, en la submucosa y en el rea adyacente a las glndulas submucosas. En contacto con un antgeno especfico origina una reaccin bivalente y provoca la desgranulacin de las clulas cebadas. Se liberan mediadores preformados (histamina-factores quimiotcticos de eosinfilos de la anafilaxia, factores quimiolcticos de neutrfilos, serotonina, al tiempo que se sintetizan con rapidez y se liberan algunos mas: prostaglandinas-prostaciclina-tromboxcinosleucotrienos y los leucotrienos sulforopeptidicos. A nivel bronquial existen 2 tipos de de receptores: 1.- Los receptores alfa-broncoconstrictores. 2.- Los receptores beta-broncodilatarodes. En condiciones normales, el efecto beta es predominante los receptores beta son de dos tipos: Beta 1.- ubicados en el corazn y en los vasos. Beta 2.- ubicados en el bronquio. En el paciente asmtico, los receptores beta 2 son difcilmente estimulables y ello condiciona una tendencia acentuada al esmasmo a causa de los efectos alfa predominantes. En el broncoespasmo inducido por el ejercicio, la hiperventilacin con grandes volmenes de aire fro y seco enfra las vas respiratorias, lo que desencadena la respuesta broncospstica. CUADRO CLNICO Los signos y sntomas dependen de la gravedad de la crisis y del grado de obstruccin al flujo areo. Disnea Ansiedad Sensacin de opresin torxico Diafresis tos y sibilancias

Taquicardia pulso paradjico Trax puede presentar aumento de tamao.

DX DIFERENCIAL Con: Obstruccin de las vas areas superiores ejemplo: cuerpo extrao o tumor. Aspiracin Pulmonar. Fibrosis Qustica. Bronquitis aguda (infecciosa o inhalatoria qumica). RX Revelan campos pulmonares hiperinsuflados. Puede contribuir al DX de complicaciones como: Neumona-Insuficiencia Cardaca Congestiva-Atelectasia-NeumtoraxNeumomeiastismo. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE COS ASMA GRAVE FACTORES DE RIESGO PARA UNA HOSPITALIZACIN INMEDIATA Antecedentes de asma extremadamente lbil. Ventilacin mecnica previa. Episodios refractarios al tratamiento broncodilatador. Uso reciente de sedantes. Asma dependiente de corticosteroides. Alteracin del estado de conciencia. Pulso paradjico. Trax silencioso. Inestabilidad hemodinmica (hipotensin-arritmias). Neumona. Neumotrax o neumomediastino. FEV1 < 750 ul o <30% de los valores anticipados. PAO2 < 55 torr a pesar del uso de O2 suplementario. PCO2 > 40 torr. Acidosis lctica. TRATAMIENTO Oxigeno suplementario hasta alcanzar una PaO2 de 80 a 100 torr. Agonistas beta adrenrgicos: a) Adrenalina: efecto beta1 y beta 2 Inhalada- inyeccin subcutnea 0.2-0.5 ul. c/20 min x 3 dosis. b) Isoproterenol: estimula los receptores beta1 y beta2 Inhalada 0.5 ul diluido c/20 min x 3 dosis.

IV 0.03 0.2 mg/kg. Aminofilina: potente agente broncodilatador. Dosis carga es de 6 mg/kg IV en 20 minutos en paciente que no est en tratamiento con la droga. En quienes reciben aminofilina una dosis de 3mg/kg en 20 minutos Corticoides: sus efectos son antinflamatorios. Intubacin endotraqueal en caso necesario. Sedacin en caso necesario con (midazolam o fentanil).

SIRPA

CONCEPTO: El sndrome de DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO puede ser definido como una constelacin de signos y sntomas clnicos originados por un aumento de la permeabilidad microvascular y epitelial en el pulmn. CUADRO CLNICO: Disnea. Hipoxemia. Edema pulmonar. Taquicardia. Cianosis. Estertores. Roncus. Generalmente se manifiesta entre las 24 y 72 hrs. Siguientes a una lesin o enfermedad grave. FACTORES PREDISPONENTES: Sepsis Pancreatitis Quemaduras Transfusiones mltiples Inhalacin de sustancias txicas. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO: a) Infiltrado pulmonar difuso inicialmente insterticial y luego alveolar. b) Radiografa de trax EN CUADRO CLNICO: 1. Evento grave pulmonar no pulmonar. 2. Excluir:

3. 4. 5. 6.

Enfermedad pulmonar crnica. Anormalidades cardacas izqumicas. Dificultad respiratoria. Taquipnea mayor 20 min.

FISIOPATOLOGA:

SEPSIS-PANCREATITIS-QUEMADURAS-TRANSFUSIONES MULTIPLESINHALACIN DE SUSTANCIAS TXICAS.

ALTERACION DEL EPITELIO ALVEOLAR Y ENDOTELIO CAPILAR PULMONAR

DERIVADOS DIRECTOS EN CASO DE: -ASPIRACION DE CONTENIDO GSTRICO. -INHALACION DE SUSTANCIAS TXICAS. -NEUMONIAS.

LESIN INDERECTA HUMORAL POR A.R.I.S. DONDE SE ACTIVAN COMPLEMENTOS LA CASCADA DE COAGULACIN Y FIBRINOLISIS CELULAR: ACTIVACION DE NEUTRFILOS, MACROFAGOS, MONLINE.

TNF IL - 1 DAO ENDOTELIAL

-VASODILATACION SIST.

LESIN ALVEOLAR RADICAL LIBRE DE O2

-VASOCONST. MICROVASC. - MIOCARDIA -MICROEMBOLISMO -PERDIDA DE LA CONTINUIDAD DEL END. Y EPITELIO ALVEOLAR

ACTIVACION DE COMPLEMENTO DE LA PEARMIBILIDAD

ACTIVACION DE LA CASCADA DE COAGULACION

EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO TRATAMIENTO:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Tratamiento de la enfermedad causal. Interaccin farmacolgica con mediadores o eliminacin directa de estos. Mantenimiento de la ventilacin alveolar. Aumento de contenido arterial de O2. Posicin prona. Ventilacin mecnica. Relacin inversa c/ presin control. Reduccin del consumo de oxgeno.

COMPLICACIONES: 1.- Pulmonares: a) Embolismo pulmonar b) Barotrauma pulmonar c) Fibrosis pulmonar 2.- Gastrointestinales: a) Hemorragias digestivas b) Distensin gstrica c) Neumoperitoneo 3.- Renales: a) Insuficiencia renal b) Retencin de orina 4.- Cardacas: a) Arritmias b) Hipotensin arterial c) Disminucin del volumen minuto cardaco 5.- Infecciones: a) Sepsis b) Neumona hospitalaria 6.- Hematolgicas: a) Anemia b) Trombocitopenia c) C.I.D. 7.- Varias: a) Hepticas b) Endocrinas c) Neurolgicas.

III.- GASTROENTEROLOGA

 PANCREATITIS DEFINICIN: Inflamacin del pncreas. La pancreatitis se clasifica clnica e histolgicamente en (1) aguda, o aguda recurrente, en las que la funcin y la histologa pancreticas retornan a la normalidad y los sntomas desaparecen cuando se eliminan las causas; (2) crnica o crnica recurrente, en las que persisten las alteraciones anatmicas y funcionales aun cuando se eliminen las causas. De todos modos, puede ser difcil categorizar la enfermedad de un paciente al que se ve por primera vez. Certidumbre diagnstica guarda proporcin con los datos derivados del curso clnico, hallazgos de laboratorio, ciruga e histopatologa. PANCREATITIS AGUDA ETIOLOGIA Y PATOGNESIS La causa subyacente habitual es un proceso del tracto biliar, que aparece aproximadamente en la mitad de los casos. Otras causas comunes son la ciruga, en particular la del estmago y el tracto biliar, y el alcoholismo. Son causas infrecuentes las enfermedades infecciosas (p. ej. , parotiditis), la hiperlipidemia, hiperparatiroidismo, traumas y medicamentos (azatropina, corticosteroides, sulfasalacina [salicilazosulfapiridina] y, posiblemente, los diurticos tiacdicos). Aproximadamente en una tercera parte de los pacientes, la causa queda sin determinar. Se desconoce qu es lo que precipita la mayora de los ataques agudos. Los ataques estn relacionados temporalmente con la eliminacin de clculos biliares al duodeno, pero no est claro el modo cmo esto causa pancreatitis. El reflujo de bilis es improbable, porque slo causa infamacin mnima a no ser que sea infundido a presiones altas, o a no ser que haya isquemia pancretica. Los traumas o la isquemia pueden ser causas precipitantes dado que la pancreatitis postoperatoria tiene una frecuencia mxima despus de la ciruga del estmago o del rbol biliar. Las alteraciones patolgicas macroscpicas pueden ser edematosas, hemorrgicas o necrticas, aumentando en correspondencia la morbilidad y la mortalidad. La inflamacin puede ser difusa o en puntos dispersos. Un factor muy importante en la pancreatitis aguda parece ser la liberacin de cininas del plasma, que aumentan la permeabilidad de los vasos y clulas sanguneos, y permiten el acumulo intersticial de lquido de edema y de contenido rico en enzimas de las clulas pancreticas. Se produce lesin si este lquido de edema comprime los vasos sanguneos. Causando isquemia, y si enzimas digestivas, tales como tripsina, elastasa fosfolipasa A son activadas en el lquido intersticial, lesionando la protena del tejido normal. En el tejido pancretico de pacientes con pancreatitis se ha encontrado elastasa. Pero no tripsina activa. Disuelve las fibras elsticas de los vasos sanguneos y puede convertir la pancreatitis, de la forma edematosa a la forma hemorrgica. La fosfolipasa A convierte la lecitina de la bilis y puede contribuir a la inflamacin. Las enzimas activadas pueden difundirse a travs del pncreas y lesionar tejidos adyacentes (peritoneo, mesenterio, bazo, rin).La lesin de los vasos sanguneos puede ser la causa de trombosis, isquemia o hemorragia intestinal. Pueden desarrollarse

pseudoquistes debidos a necrosis tisular y licuefaccin, que pueden persistir despus del episodio agudo. Se encuentran con mxima frecuencia cerca del pncreas, pero tambin pueden encontrarse en localizaciones tan distantes como el mediastino. Los abscesos son complicaciones graves causadas generalmente por microorganismos gramnegativos. Por un mecanismo desconocido, puede producirse necrosis grasosa en el tejido subcutneo y en la mdula sea. PANCREATITIS CRNICA ETIOLOGIA Y PATOGNESIS La etiologa es similar a la de la pancreatitis aguda. La ingestin crnica excesiva de alcohol, asociada a menudo con calcificacin pancretica, parece ser el factor predisponerte ms comn. Le siguen en importancia los procesos del tracto biliar. En los alcohlicos, una racha prolongada de bebida, puede precipitar un ataque. La enfermedad puede ser tambin causada por obstruccin del conducto pancretico principal por estenosis, clculos o cnceres de crecimiento lento. Rara vez una lesin del conducto pancretico por pancreatitis aguda grave, altera el drenaje y causa pancreatitis crnica calcrea, debida a alcohol, hay tapones de protena que obstruyen los conductos ms pequeos y causan dilatacin distal de los conductos y los acini del tapn del epitelio. La cicatrizacin se produce inicialmente en el lugar del tapn, y luego se extiende de modo difuso cuando queda afectado el conducto pancretico principal. Pueden formarse pseudoquistes distales con respecto a la obstruccin del conducto. CRITERIOS DE RANSON PARA PANCREATITIS AGUDA. En la pancreatitis, el intensivista deber identificar no slo la presencia de una nueva alteracin sino tambin un incremento de la gravedad y, por lo tanto, de la progresin hacia necrosis y la aparicin de complicaciones. Los criterios de RANSON, se utilizan para indicar tanto la gravedad como el pronstico del paciente con pancreatitis, pero es difcil evaluarlos en el paciente crtico que desarrolla pancreatitis secundaria a otra enfermedad; estos indicadores van dirigidos hacia los efectos sistmicos de la enfermedad. CLASIFICACIN PRONDTICA DE LA PNACREATITIS AGUDA GRAVE ESCALA DE BALTHAZAR PARA PANCREATITIS AGUDA Aunque la tomografa axial computada (TAC) tiene su principal aplicacin en el diagnstico y estudio de las complicaciones locales, los datos que aporta se utilizan tambin en la evaluacin pronstica de la pancreatitis.

ESCALA DE CHILD EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA Los pacientes con insuficiencia heptica tienen un pronstico grave que depende de alteraciones clnicas y bioqumicas. APARATO RESPIRATORIO ESCALA DE EVALUACIN DEL SNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PROGRESIVA DEL ADULTO (SIRPA). Definiciones del Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Progresiva del Adulto y Lesin Pulmonar Aguda: 1.- Inicio sbito. 2.- Infiltrados bilaterales. CLASIFICACIN PRONSTICA DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE AL INGRESO DURANTE LAS PRIMERAS 48 HORAS Edad superior a 55 aos Cada del hematocrito > 10% Leucocitos > 16 000/mm3 Elevacin de BUN > 5 mg/100 ml Hiperglucemia > 200 mg/100 ml PaO2 < 60 torr DHL > 350 UI/L Dficit de base > 4 meq/L TGO > 250 UI/L Calcio srico < 8.0 mg/100 ml Secuestro de lquidos > 6L Signos positivos Mortalidad (%) 3a4 15 5a6 50 7+ 80 o ms 3.- PCP < 18. 4.- PaO2/ FiO2 < = SIRPA. 5.- 1, 2, 3 ms PaO2/ FiO2 < 300 = lesin pulmonar aguda. Los hallazgos radiolgicos en SIRPA, aunados a los datos gasomtricos y de distensibilidad pulmonar, marcan el pronstico de estos pacientes. ESCALA PULMONMAR DE MURRAY Aqu se mencionan los estudios que deben llevarse a cabo en esta escala. CLASIFICACIN DE LA PANCREATITIS AGUDA MEDIANTE TAC Hallazgos Puntuacin Pncreas normal 0 Aumento difuso o focal del tamao pancretico: 1 Cambios inflamatorios peripancreticos 2 Una acumulacin de lquidos 3 Dos colecciones lquidas y gas dentro del pncreas o adyacentes al mismo

rea de necrosis Menor o igual a 30% Mayor que 50% Puntuacin mxima: 10 puntos

2 4 6

ESCALA DE CHILD EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA Clase Bilirrubina Albmina Ascitis Encefalopata Desnutricin Mortalidad (mg/100 ml) (g/100 ml) A <2 > 3.5 0 0 0 <1% B 2-3 3 a 3.5 Leve Leve Leve 15 20% C >3 <3 Grave Grave Grave > 50%

ESCALAS DE EVALUACIN DE LA GRAVEDAD DE UNA ENFERMEDAD FALLA ORGNICA MLTIPLE EN PACIENTES CRTICOS En el cuadro se hace referencia a falla de un solo rgano o a falla orgnica recurrente. SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS, Systemic Inflamatory Response Sndrome) es un trmino acuado recientemente que denota una inflamacin generalizada por causas variables (definiciones de la conferencia de consenso). CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE UNA ENFERMEDAD APACHE II El primer sistema general para evaluar la gravedad de una enfermedad en el paciente en estado crtico fue introducido en 1981, el cual se redefini y perfeccion en 1985 consta de 12 variables fisiolgicas que representan la alteracin en siete sistemas mayores. Estudio de RX Normal 1 cuadrante 2 cuadrantes 3 cuadrantes 4 cuadrantes PaO2/FiO2 > 300 255 299 175 224 100 174 > 525 Adaptabilidad > 10 0.4 0.9 0.4 0.7 0.2 0.4 < 0.2 PEEP (cm H2O) <5 68 9 11 12 14 > 15 Escala 0 1 2 3 4 Mortalidad Aproximada (%) 0 25 50 75 90

FALLA ORGNICA MLTIPLE ESN PACIENTES CRTICOS FALLA DE SOLO UN RGANO Mortalidad (%) Respiratoria 22 Renal 38 Heptica 27 Cardaca 67 Infeccin 28 FALLA ORGNICA MLTIPLE Nm. De rganos Mortalidad (%) 1 (slo resp.) 40 2 55 3 75 4 80 5 100

La escala obtenida va del 0 al 71, con una escala ascendente relacionada con incremento del riesgo de muerte. APACHE III Es un refinamiento del sistema APACHE II. Los nuevos parmetros incluyen albmina srica, bilirrubina, glucemia y gasto urinario. Algunos padecimientos crnicos, como los respiratorios, se han eliminado y se les da ms importancia a los que comprometen la inmunidad. Este modelo tambin incluye la prediccin de mortalidad durante los primeros siete das, basado en los cambios fisiolgicos diarios. Sin embargo, ha existido cierta resistencia al uso del sistema APACHE III. SISTEMA DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA Variable fisiolgica Criterios Mortalidad (%) Temperatura > 38 C o < 35 C 2 criterios 6% Leucocitos > 12/mm3 o < 4 000/ mm3 3 criterios 9% Pulso > 90 latidos/min 4 criterios 18 % Respiracin > 20 respiraciones/min Sepsis SIRS cultivo negativo 10 Grave sin choque 16 Grave con choque 46 SIRS cultivo positivo 16 Grave sin choque 20 Grave con choque 46 Notas acerca del sistema APACHE de clasificacin de la gravedad de una enfermedad. A = Indice fisiolgico agudo total (APS, acute physiological socre). Suma de 12 variables individuales. B = Lmites de edad: asignar la puntuacin de la edad como sigue: EDAD EN AOS PUNTUACIN < 44 0 45 54 2 55 - 64 3 65 74 5 .75 6 C = Puntos de los antecedentes personales a largo plazo (aspectos mdicos crnicos).

Si en individuo tiene antecedente de insuficiencia grave de un rgano o sistema o sufre inmunodeficiencia, asignar la puntuacin de este modo: En sujetos no operados o despus de operaciones de urgencia: 5 puntos. En sujetos recin sometidos a operaciones planeadas: 2 puntos. Definiciones: La insuficiencia de un rgano o el estado de inmunodepresin deben haberse manifestado evidentemente antes de la hospitalizacin y seguir los siguientes criterios: HIGADO: Cirrosis corroborada por biopsia e hipertensin portal comprobada: accesos de hemorragia en vas gastrointestinales superiores atribuidos a hipertensin portal o episodios anteriores de insuficiencia heptica/ encefalopata/ coma. CARDIOVASCULAR: Clasificacin IV de New York Herat Association. VAS RESPIRATORIAS: Neumona destructiva crnica obstructiva o vasculopata que ocasione restriccin grave del ejercicio, es decir, incapacidad para subir escaleras o hacer tareas domsticas, o hipoxia, hipercapnia, policitemia secundaria o hipertensin pulmonar grave ( > 40 torr) o dependencia del respirador durante largo tiempo, corroboradas. RIONES: Dilisis crnica actual y por largo tiempo. INMUNODEPRESIN: El paciente ha recibido por largo tiempo o en fecha reciente tratamiento que suprime las defensas contra la infeccin, como inmunosupresores, quimioterpicos, radiacin o dosis elevadas de esteroides, o tiene una enfermedad que ha avanzado en grado bastante para suprimir sus defensas, como leucemia, linfoma o SIDA. Indice APACHE SUMA de A + B + C _______________ A = Puntos de APS_________________ B = Puntos de edad_________________ C = Puntos de antecedentes a largo plazo_____________________ Total de APACHE II:_______________ Sistema APACHE de clasificacin de la gravedad de una enfermedad
VARIABLE FISIOLGICA
Temperatura rectal ( C) Presin arterial media (en Torr) Frecuencia cardiaca (respuesta ventricular) Frecuencia respiratoria (pulmn no ventilado o +4 41 160 180

LMITES ALTOS ANORMALES

+3 39-40 130-159 140-179 110-139 +2 38.5-38.9 +1 36.0-38.4 34.0-35.9 70-109 70-109

LMITES BAJOS ANORMALES

+1 32.0-33.9 +2 30.0-31.9 50-69 +3 29.9 +4 49

ventilado). Oxigenacin A- a DO2 o PaO2 (mmHg) O2 > 0.5: registrar A Ado2 O2 < 0.5: registrar slo PaO2 Arterial Sodio srico (mml/L) Potasio srico (mmol/L) Creatinina srica (mg/100 ml) (doble puntuacin en insuficiencia renal aguda). Hematrocito (%). Recuento de leucocitos (frmula blanca) o total en mm 3 (en miles). Indice del coma de GLASGOW (GCS) (Puntuacin = 15 menos GCS real) CO3 srico (sangre venosa, mol/L) (No se prefiere, pero conviene utilizarlo si no se tiene medicin de gases arteriales).

50 500

35-49 350-499 200-349

25-34

12-24 < 200 > 70

55-69 10-11 61-70

40-54 6-9 39 55-60 7.25-7.32 120-129 2.5-2.9 < 0.6 < 25 7.15-7.24 111-119 <5 < 55 < 7.15 110

7.7 180 7 3.5

7.6-7.69 160-179 6.0-6.9 2.0-3.4

155-159 1.5-1.9

7.5-7.59 150-154 5.5-5.9

7.33-7.49 130-149 3.5-5.4 0.6-1.4

60 40

41-51.9

50-59.9 20-39.9

46-49.9 15-19.9

30-45.9 3.0-14.9

3-34 1.0-2.9

< 20 <1

< 15

52

32-40.9

22.0-31.9

20.0-29.9

18.0-21.9

15.0-17.9

SISTEMA DE PUNTUACIN DE INTERVENCIONES TERAPUTICAS SITUACIN PROCEDIMIENTO 4 PUNTOS Paro cardiaco o desfibrilacin dentro de las Catter arterial pulmonar. primeras 48 horas. Marcapaso auricular o ventricular Ventilacin controlada con presin positiva Hemodilisis peritoneal. al final de la aspiracin (PEEP) o sin ella. Induccin de hipotermia. Ventilacin controlada con relajacin Infusin de presores arteriales. muscular contina intermitente. Medicin de gasto cardiaco. Pantaln de choque. Transfusin de plaquetas. Taponamiento de varices con baln Oxigenacin a travs de una membrana. esofgico. Asistencia con baln intrartico. 3 PUNTOS Hiperalimentacin o alteracin en el manejo Infusiones frecuentes de productos de la de lquidos por el rin. sangre. Marcapaso a demanda. Medicamentos IV en bolo. Respiracin asistida. Lneas parenterales mltiples (ms de 3). PEEP espontnea. Infusin de frmacos vasoactivos. Goteo de potasio concentrado (> 60 meq/L). Medicin de gasto cardiaco. Intubacin nasotraqueal u orotraqueal. Infusin continua de antiarritmicos. Succin endotraqueal (paciente no Cardioversin.

intubado). Manta de hipotermia. Digitalizacin aguda. Lnea arterial perifrica. Balance metablico complejo (ingesta y Diuresis activa por sobrecarga hdrica o excreta frecuentes). edema cerebral. Gasometras frecuentes, estudios de Prescripcin activa para la alcalosis o hemorragia u otros estudios frecuentes. acidosis metablica. 2 PUNTOS Presin venosa central (PVC) ms dos Reemplazo de lquidos por prdida. lneas IV. Cuidados de la traqueostoma. Hemodilisis para la insuficiencia renal Cambios frecuentes de apsitos. crnica. Alimentacin enteral. Traqueostoma reciente (< 48 hrs.). Respiracin espontnea a travs de la sonda endotraqueal o la traqueostoma. 1 PUNTO Vigilancia de ECG. Traccin ortopdica compleja. Signos vitales o neurolgicos horarios. Tratamiento con antimetabolitos IV Conservacin de una va IV permeable. Tratamiento de lceras de decbito. Anticoagulacin crnica. Sonda foley. Balance de ingesta y excreta estndar. Oxgeno suplementario (nasal o mascarilla). Estudios urgentes, frecuentes. Fisioterapia pulmonar. Medicamentos IV intermitentes. Antibiticos IV. Cuidados de traqueostoma. Cambios de apsitos de rutina. SISTEMA DE PUNTUACIN DE INTERVENCIONES TERAPEUTICAS: El sistema de medicin de intervenciones teraputicas (TISS) puede utilizarse para: Determinar el uso de las instalaciones y recursos de la Unidad de Cuidados Intensivos. Proporcionar informacin sobre la necesidad de personal de enfermera para las diversas reas de atencin al paciente. Ayudar a establecer una organizacin de las actividades relacionadas con la asistencia a os pacientes. Analizar el costo del cuidado intensivo junto con otras escalas de medicin y su relacin con el grado o extensin de los servicios ofrecidos. En la escala del TISS se asignan a uno a cuatro puntos por cada procedimiento que se lleva a cabo en el paciente en estado crtico; de esta manera se obtiene el indicador de gravedad de un padecimiento y su dependencia del servicio de enfermera. Se sugiere que una enfermera competente puede atender a un paciente hasta 40 a 50 puntos de TISS al da. Un TISS alto en un paciente con tratamiento contino y activo que no podr ser dado de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos.

ESTIMACIN DE LA GRAVEDAD DE UNA LESIN: La razn fundamental para dar prioridad a la urgencia es evaluar las lesiones para identificar a los pacientes que corren el riesgo de morir y los que se pueden salvar por medio de un tratamiento oportuno.

PERITONITIS

DEFINICIN: Inflamacin del peritoneo visceral y parietal. ETIOLOGA Y PATOGNESIS La irritacin peritoneal suele ser causada por bacterias, pero puede deberse tambin a estmulos qumicos o mecnicos. Los microorganismos infectantes mas comunes son la Sscherichia coli y el Streptococcus faecalis, cpero se ha incriminado tambin a otros muchos patgenos y, ocasionalmente, se produce peritonitis mictica. La causa ms comn de la peritonitis es la perforacin del tracto intestinal, en la mayora de los casos por perforacin de un apndice o de una lcera pptica. La peritonitis puede tambin seguir a cualquier operacin dentro de la cavidad abdominal (p. ej., debida a filtracin enb una anastomosis GI), o puede ser resultado de la difusin de una infeccin plvica dentro de la cavidad peritoneal (p. ej. , por salpingitis) o por un hemoperitoneo originado por lesin o rotura de un embarazo ectpico. Otras causas comunes son la colecistitis, diverticulitis, colitis y herida penetrantes del abdomen. La inflamacin peritoneal puede permanecer localizada, o bien una infeccin puede difundirse por toda la cavidad peritoneal, segn la etiologa y las defensas del paciente. La peritonitis localizada con frecuencia se origina en las diverticulitis o al principio de la apendicitis, mientras que la rotura del apndice o la perforacin de una lcera pptica suele causar contaminacin peritoneal difusa. La perforacin de un carcinoma obstructivo del colon y la filtracin de bilis a partir del rbol biliar producen una peritonitis particularmente grave. PROCEDIMIENTOS: a) Coloca la punta de la sonda en un vaso con agua para verificar que no se produzcan burbujas, pues si as sucede la sonda est en vas areas y debe retirarse de inmediato. b) Verificar la colocacin de la sonda por medio de una radiografa de abdomen en caso de haber usado una sonda radiopaca. En el paciente inconsciente, hgase lo siguiente: a) Introducir la sonda nasogstrica hasta la orofaringe.

b) Efectuar laringoscopia y atrapar la punta de la sonda con pinzas de MAGILL y guiarla al esfago bajo visin directa. Si este procedimiento es fallido: a) Se elige un tubo endotraqueal con dimetro interno mayor al de la sonda nasogstrica; practicar una hendidura en la curvatura menor desde el extremo proximal hasta tres centmetros antes del extremo distal. b) Se pasa el tubo endotraqueal a travs de la boca al interior del esfago. c) Se introduce el extremo distal de la sonda nasogstrica por dentro del tubo, avanzando al interior del estmago. d) Se retira la sonda endotraqueal. Conectar la sonda a la fuente de succin o proceder a efectuar el lavado gstrico. Fijar la sonda a la nariz del paciente con tela adhesiva en forma de alas de mariposa, y a la camisa del paciente por medio de un alfiler.

PRECAUCIONES: Vigilar que la sonda no se enrede en la boca o la faringe. Detectar la presencia de cianosis o disnea y retirar la sonda de inmediato. Mantener la permeabilidad de la sonda mediante irrigacin y cambios de posicin. Observar y anotar las caractersticas del drenaje. Hacer un registro de entrada y salida de lquidos a travs de la sonda. Consignar el tipo y tamao de la sonda, as como la clase de aspiracin empleada. Detectar complicaciones en forma temprana. COMPLICACIONES: Broncoaspiracin. Desequilibrio hidroeleletroltico. Bradicardia o alteraciones del ritmo cardiaco. Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal. Lesiones en la mucosa oral o farngea. Erosin de la mucosa gstrica. Esofagitis por reflujo. Hiperventilacin. Neumona. Hidroneumotrax. Perforacin esofgica.

IV.- METABLICAS CETOACEDOSIS DIABETICA. Es el estado final de una deficiencia absoluta de insulina (D M I generalmente) .Para su desarrollo es necesario. Deficiencia de insulina Mayor concentracin de glucagn Infecciones respiratorias, I.V.U. tejidos blandos 25-56 % Omisin o reduccin de la dosis de insulina 7- 20 % Gastroenteritis y pancreatitis 5 % Otros IAM, alcohol,uremia,hipertiroidismo, embarazo, traumatismos, Sx cushing dilisis peritoneal . Fisiopatologa.Hiperglucemia glucosuria diuresis osmtica deshidratacin INSULINA H2O y electrrlitos. Liplisis ac.grasos cetonas acidosis metablica. Proteolisis degradacin muscular perdida de peso debilidad k. DIAGNOSTICO.- Dextrostix > 250-300mg/dl Glicemia srica 250-500 mg/ dl Cetonemia ,gasometra arterial con acidosis metablica Hiponatremia ,hiperazoemia. TRATAMIENTO.- Mantener va area O2 por puntas nasales, catter central, con medicin de PVC, sonda foley, sonda nasogstrica .mantener volumen con soluciones, infusin de insulina reposicin de potasio. COMPLICACIONES.- Trombosis vascular, choque, edema cerebral, mortalidad 50% hipoglucemia, hipokalemia, acidosis lctica, edema pulmonar, arritmias.

V.- NEUROLOGIA TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO (TCE): Cuando presenta traumatismo craneoenceflico el paciente debe ser valorado tan pronto sea posible por un especialista. Mientras tanto, el personal que lo atiende debe considerar los siguientes puntos: 1. 2. 3. 4. Va area y ventilacin adecuada. Constantes vitales. Estado hemodinmica. Estado de conciencia y valoracin neurolgica.

La va area permeable y la ventilacin adecuada son prioritarias y en el contexto deben observarse la frecuencia y dems caractersticas de la respiracin; hay que mantener limpias nariz y boca y retirar cuerpos extraos de boca y faringe. Una PaO 2 baja hace necesaria la intubacin endotraqueal, teniendo presente que puede existir lesin cervical, por lo que debern tomarse las precauciones necesarias durante el procedimiento o efectuarse intubacin nasotraqueal. En caso de lesin facial masiva puede ser necesario realizar traqueostoma. Debe establecerse la monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca y la tensin arterial, recordando que la lesin cerebral difcilmente causa hipotensin arterial y taquicardia. Si hay estado de choque es necesario descartar como causa posible lesiones asociadas. Cuando existe afeccin hemodinmica y respiracin de origen central, se manifiesta clnicamente por hipertensin arterial y bradicardia y alteraciones del ritmo respiratorio, lo que se conoce con el nombre de triada de CUSHING. En caso necesario, si el paciente ha tenido vmito o presenta distensin abdominal, para descomprimir y evitar la broncoaspiracin es recomendable colocar una sonda ya sea va oral y nasal, teniendo las precauciones adecuadas. La exploracin neurolgica debe ser breve y concisa. Es necesario examinar la cabeza del paciente para detectar lesiones, laceraciones o fracturas hundidas, identificar hematomas periorbitarios bilaterales (equimosis periorbitarias u ojos de mapache) o rinorrea, lo que indica fractura de piso anterior del crneo, y buscar el desarrollo gradual de equimosis sobre las mastoides (signo de BATTLE), otorragia y otorrea, lo que implica fractura del piso medio del crneo. El estado de conciencia puede clasificarse con base en la respuesta del paciente a los estmulos dolorosos, que puede se nula, inespecfica, intencionada o defensiva. Se desconoce el mecanismo de la inconciencia despus de un TCE; sin embargo se puede explicar que la causa del como puede ser un trastorno de la formacin reticular del tallo

cerebral. Por otra parte, las lesiones graves del cerebro pueden producir inconciencia por aumento brusco de la presin en la presin en la regin de las neuronas crticas para el estado de conciencia. El tamao pupilar y su reaccin a la luz son de gran importancia. El desarrollo gradual de alteracin pupilar puede significar herniacin transtetorial por un hematoma intracraneal en evolucin. Por otra parte, la pequeez pupilar indica lesin de la protuberancia (si no es debida a medicamentos). Los reflejos oculoventiladores y oculoceflicos son de gran importancia. Su ausencia indica lesin mesensefalica irreversible. La motilidad es valorada con base en si es espontnea o no, la postura de las extremidades el tono muscular, y si se presentan posturas anormales, por ejemplo de descerebracin o decorticacin. Existen varias escalas para valorar y documentar el estado de conciencia, de las cuales la escala de GLASGOW es la ms empleada por su facilidad y utilidad diagnstica y pronstica. Esta escala califica la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Su puntuacin s de 15 y la mnima es de 3. MTODOS DIAGNSTICOS. Los estudios para clnicos son esenciales para establecer un diagnstico preciso y para decidir si est indicado un tratamiento quirrgico y si ste debe ser de urgencia. Despus de realizar la exploracin fsica completa debe decidirse que tipo de pruebas pueden efectuarse, sobre todo cuando el paciente se deteriora con rapidez. Las radiografas simples de crneo tiene escasa utilidad diagnstica, pero constituyen un auxiliar necesario para la tomografa computarizada, ya que tiene la capacidad de diferenciar la sangre y el tejido cerebral y, por lo tanto, diagnosticar hematomas intracraneales y extracerebrales. Asimismo, permite delimitar los efectos y desplazamientos de las estructuras de la lnea media. La angiografa cerebral rara vez est indicada en el TCE agudo; se realiza cuando no se encuentra con TAC o cuando se sospecha de una lesin vascular subyacente. Puede efectuarse en forma electiva siempre y cuando el estado del paciente lo permita. Cuando la TAC no demuestre claramente la patologa, la resonancia magntica nuclear (RMN) puede resolver el problema, pues se ha demostrado que en la actualidad la RMN es mejor para demostrar lesiones extracerebrales traumticas. Sin embargo no permite visualizar el hueso compacto, su tiempo de realizacin es ms prolongado y conlleva un elevado costo, de tal forma que se prefiere la TAC. La electroencefalografa tiene poca utilidad en el diagnstico del traumatismo craneal agudo o en la prediccin de su evolucin, el estudio de potenciales evocados es una tcnica para localizar reas de disfuncin cerebral y para relacionar esta localizacin con el estado neurolgico del paciente. Existen tres modalidades: 1. Potenciales evocados somatosensoriales.

2. Potenciales evocados auditivos del tallo cerebral. 3. Potenciales evocados visuales. Estos estudios son de gran utilidad por su valor pronstico en fases crnicas, o para monitorizar el funcionamiento cerebral con y sin barbitricos. TRATAMIENTO DEL T.C.E.: Est encaminado a cubrir los siguientes requisitos: 1.- Mantener el aporte mnimo energtico y de O 2 para cubrir las necesidades metablicas cerebrales. En el TCE la relacin entre aporte y demanda energtica est totalmente alterada y hay una elevacin importante del consumo metablico de O 2 y del consumo metablico de glucosa, con disminucin de su aporte debido al flujo sanguneo cerebral insuficiente, a la hipoxemia o a ambos, por lo que se produce dao neurolgico mayor. De este modo, es mejor prevenir este dao que tratar de restaurarlo una vez que se presenta. 2.- Prevenir las complicaciones secundarias al traumatismo, como son edema cerebral, hipertensin intracraneal, isquemia, infartos. 3.- Reducir las demandas energticas neuronales mediante manejo farmacolgico, con lo cual se protege al cerebro contra la extensin del dao. El primer punto se logra manteniendo un estado hemodinmico estable y evitando la hipotensin arterial sistmica. Es bien conocido que en los pacientes con TCE se pierde el control del mecanismo de autorregulacin cerebral, por lo que el flujo sanguneo cerebral depende directamente y pasivamente de la presin arterial sistmica. Se produce isquemia cerebral cuando el FSC es menor de 20ml/100g-min. Se ha sugerido el tratamiento a base de hipertensin arterial inducida para el control de los fenmenos isqumicos durante las primeras tres horas despus del TCE y antes de que se establezca alguna alteracin de la barrera hematoenceflica. Experimentalmente esta medida reduce la hiperemia y por lo tanto, el dao neurolgico. El efecto nocivo de la PIC se relaciona con el decremento del flujo sanguneo cerebral y puede clasificarse en tres grupos: 1. Leve: entre 15 y 25 torr 2. Moderado: entre 25 y 40 torr 3. Grave: mayor de 40 torr Por lo anterior, en el manejo del paciente con TCE es muy importante monitorizar la PIC en forma continua, ya que es necesario identificar a los sujetos que potencialmente pueden desarropar hipertensin endocraneal. En este grupo de pacientes |puede incluirse los que presentan lesiones de baja densidad vistas por TAC (edema focal o difuso) los comatosos con TAC normal y los mayores de 40 aos sistlica menor de 90 torr y posturas anormales; la presencia de una o ms caractersticas implica un riesgo de hipertensin intracraneal del 60 %. Una notable disminucin de la distensibilidad cerebral sugiere que todos los

mecanismos compensatorios estn abolidos, y por tanto cualquier expansin de la lesin produce un rpido incremento de la PIC. Los principales riesgos de este tipo de monitorizacin son infeccin y hemorragia. La afirmacin de que el aumento de la PIC es perjudicial aun es controvertida; muchos clnicos consideran que dicho aumento no tiene relacin directa con el deterioro neurolgico del sujeto, ya que existen pacientes con traumatismos graves, moderada elevacin de la PIC y disminucin neurolgica grave. TRATAMIENTO MDICO: El tratamiento ordinario del paciente con TCE se dirige a evitar la cadena de fenmenos que se producen como consecuencia de la hipertensin intracraneal. Tal tratamiento suele consistir en lo siguiente: 1.- Hiperventilacin: La disminucin de la PaCO 2 mediante el aumento de la frecuencia respiratoria produce vasoconstriccin cerebral y por consiguiente, descenso del volumen sanguneo cerebral. Se recomienda una PaCO2 de 25 a 30 torr para lograr este efecto. 2.- Diurticos osmticos: Existe una gran variedad de soluciones hipertnicas, como las de mentol (dosis de 0.5 a 1.5 g/Kg. De peso corporal) y de glicerol (2g/Kg.), que utilizan para crear un gradiente osmtico entre el cerebro y la sangre hipertnica, el cual provoca la salida de lquido desde el parnquima hacia el espacio intravascular. Dicho mecanismo reduce el volumen cerebral. Este efecto tiene duracin corta debido a que en pocas horas la hipertonicidad alcanza el equilibrio dentro del cerebro. Puede presentarse de rebote con la administracin de grandes cantidades y durante periodos prolongados si hay lesin preexistente de la BHE, ya que los solutos pasan al parnquima cerebral invertido el gradiente osmtico. 3.- Diurticos de asa: La furosemide (dosis de 0.5 a 1 mg/Kg.) fomenta la diuresis, produce relajacin de LCR e inhibe el transporte de Na + y CI a nivel cerebral. 4.- Esteroides: La utilidad de los esteroides en el TCE controvertida; sin embargo, tiene buenos resultados en la reduccin del edema vasgeno. Los ms utilizados son la dexametasona y la metilprednisolona; su principal accin es estabilizar la membrana celular la barrera hematoenceflica y la membrana lisosomica. Tiene efecto directo en el trasporte de Na + , K y H2O que cruzan la membrana celular. Sus efectos colaterales son sangrado de tubo digestivo, crisis convulsivas y psicosis esteroide (poco frecuente). 5.- Hipotermia: Se sabe que por cada grado de descenso en la temperatura corporal disminuye 7 % el consumo metablico de oxgeno. Adems, durante la hipotermia disminuye en forma importante el riesgo tisular, aumenta el pH y la solubilidad del C0 2 , y la curva de disociacin de la hemoglobina se desva hacia la izquierda, por lo que se incrementa la afinidad por O2 (que ya no es cedido a los tejidos). No se recomienda hiperventilar durante la hipotermia, ya que ello puede ocasionar alcaloides metablica y depresin miocrdica, debido al aumento en el consumo metablico de O2 en un 50 a 200%.

6.- Barbitricos. Estos frmacos se consideran de primera eleccin en sujetos con deficiente distensibilidad cerebral y resistentes al manejo ordinario, debido a que abaten la actividad metablica cerebral hasta un 50%, disminuye el FSC y la PIC, estabiliza la membrana celular, actan como eliminadores de radicales libres y son capaces de inhibir la proxidacin de membranas, por lo que pueden reducir la extensin del dao neurolgico. Se emplean en dosis altas, las cuales se limitan debido al efecto hipotensor arterial, sin embargo, una dosis suficiente para producir silencio electroencefalogrfico sin abatir las resistencias vasculares perifricas basta para un manejo adecuado. TRATAMIENTO QUIRRGICO: Cuando la hipertensin es secundaria a una lesin expansiva (hematoma, contusin, hemorragia, etc.), indudablemente el tratamiento debe ser quirrgico, el cual ha de realizarse en forma rpida. En trminos generales se recomienda que una vez se ha subsanado la lesin expansiva, si las consideraciones del cerebro son adecuada, puede recolocarse el colgajo seo (craneotoma). Si por el contrario existe un gran edema seo se espera el desarrollo de ste, se sugiere no colocar el colgajo seo (craneotoma), ya que la ventana sea ayudar al manejo de edema evitando una mayor compresin. En algunos casos puede ser indispensable una reseccin parcial de tejido cerebral en cuyo caso y de ser posible debe realizarse en un rea tal que cause la menor incapacidad o disfuncin de los rganos inervados. Merece especial mencin el hecho de que con frecuencia los pacientes con traumatismo craneoenceflico desarrollan una afstula de lquido cefalorraqudeo y que sta debe ser corregida para evitar neuroinfeccin. Por fortuna el tratamiento quirrgico no valida el tratamiento mdico, ya que como se mencion anteriormente, el edema cerebral se presenta durante los das posteriores.

GUILLAN BARRE Sndrome Guillen Barre Una forma aguda y en general rpidamente progresiva de polineuropata caracterizada por debilidad muscular y leve prdida sensitiva distal que en alrededor del 50 % de los casos se inicia entre 5 das t 3 semanas de un trastorno infeccioso banal, una intervencin quirrgica o una vacunacin . Etiologa.- Se desconoce; histolgicamente se observan reas focales de desmielizacin segmentara con infiltrado perivascular y endoneural de linfocitos y monolitos diseminados a lo largo de los nervios perifricos las races nerviosas y los pares craneales. En las lesiones graves la desmielinizacin segmentara se acompaa de una degeneracin axonal. Signos y Sntomas.- L debilidad se inicia generalmente en las piernas y progresa hacia .los brazos acompandose de parestesias. La debilidad es siempre ms prominente que los

sntomas sensitivos y hay una abolicin de los reflejos tendinosos profundos, los esfnteres s uelen estar preservados, tambin se presenta debilidad de los msculos faciales, orofarngeos y consecuentemente insuficiencia respiratoria. En la etapa de la gravedad se produce una disfuncin del sistema nerviosos autnomo, con fluctuaciones de la tensin arterial, secrecin inadecuada de hormona antidiurtica arritmias cardacas y alteraciones pupilares. La parlisis respiratoria y los dficit del sistema nervioso autnomo pueden poner en peligro la vida del paciente .El 4 % de los pacientes muere, Tratamiento.- La polineuropata aguda grave constituye una urgencia mdica y requiere un control constante y un enrgico mantenimiento de las funciones vitales. Deben mantenerse las vas areas permeables y determinarse con frecuencia la capacidad vital con objeto de poder aplicar respiracin asistida si es necesario, la ingesta de lquidos debe ser suficiente para mantener un volumen urinario de al menos 1 a 1.5 litros al da; deben controlarse los electrlitos sricos para prevenir una intoxicacin acuosa, las extremidades se protegern de los traumatismos y de la presin de las ropas de cama.

CRISIS CONVULSIVAS DEFINICIN.- Descarga de alto voltaje y de frecuencia alta y paroxstica o baja y sincrnica en neuronas de la corteza cerebral, y posiblemente de tallo enceflico. ETIOLOGA.- Gentica, lesin perinatal, traumatismo craneoenceflico, enfermedades cerebrovasculares, infecciones del S.N.C., tumores cerebrales, trastornos metablicos o txicos, malformaciones anticonvulsivos o sedantes usados en forma crnica. FISIOPATOLOGIA.- Los mensajes de diversas partes del cuerpo con transportados por las neuronas del cerebro, por descargas de energa electrnicas que transcurren por ellos. Algunas de estas clulas o grupos celulares continan descargando impulsos despus de terminar una tarea. En el periodo de las descargas no deseadas, partes del cuerpo controladas por las clulas de funcin normal y pueden entrar en actividad en forma irregular. Las molestias y la difusin resultante van de mnima a incapacitante y suelen causar inconciencia. PROPIEDADES DE LAS NEURONAS EPILEPTGENAS. La generacin de descargas paroxsticas autnomas se ve influida por la actividad sinptica, muestran una mayor excitabilidad elctrica, la iniciacin de descargas de impulsos de alta frecuencia se debe a la despolarizacin del potencial de membrana de reposo, pueden provocar focos epileptgenos secundarios en las zonas en relacin sinptica con la neurona epileptgena.

SIGNOS Y SNTOMAS GENERALIZADA.- Movimientos simtricos tonicoclnicos que afectan todo el cuerpo. No son de instalacin focal, pero el paciente puede dar un grito epilptico agudo al comenzar las convulsiones. Prdida del conocimiento, salivacin abundante durante las convulsiones, puede aparecer apnea y cianosis que desaparecen a medida que las convulsiones terminan, la incontinencia es frecuente, por lo regular la convulsin duras de uno a cinco minutos. PEQUEO MAL.- Prdida de contacto con el medio, movimientos motores leves, como cada o temblores de los labios o movimientos de los ojos, dura de dos a diez segundos, no suele observarse en pacientes mayores de doce aos. MIOCLONICAS.- Contracciones musculares repentinas y breves que pueden ocurrir separadas o de manera repentina suelen afectar los brazos. ACINETICA.- Prdida breve y repentina del tono muscular, lo que se manifiesta como ataques de cadas. PARCIAL.- Ataques parciales con sntomas elementales. MOTORES.- Ataques motores focales que se limitan a partes corporales especficas pero que pueden progresar y hacerse generalizadas. SENSITIVOS.- Ataques sensitivos que el paciente somtico describe como hormigueo y pueden generalizarse pueden incluir sntomas visuales, auditivos o vertiginosos. COMPLICACIONES.- Status epilepticus. Lesin durante el ataque. Trastornos respiratorios.

ESTADO EPILEPTICO (ESTATUS EPILEPTICOS):

CONCEPTO.- Se define como crisis convulsivas prolongadas o repetidas sin periodos de recuperacin.

CLASIFICACIN: ESTADO EPILEPTICO ESTADO TNICO-CLNICO. ESTADO DE AUSENCIA. EPILEPSIA PARCIAL CONTINUA.

PATRONES DE RECIDIVA. ESPORADICOS, CICLICOS, REFLEJOS.

CRISIS PARCIALES O FOCALES CRISIS PARCIALES SIMPLES. CRISIS PARCIALES COMPLEJAS. CRISIS

CRISIS GENERALIZADAS PRIMARIAS TNICO CLNICAS (GRAN MAL). TNICAS. DE AUSENCIA (PEQUEO MAL). MIOCLNICAS. ATNICAS. ESPASMOS INFANTILES.

CAUSAS DE CONVULSIONES: LACTANTES DE 0 A 2 AOS: Hipoxia Traumatismo Intra Craneal. Infeccin Aguda. Trastornos metablicos. Mal formacin gentica. NIOS DE 3 A 12 AOS: Idiomticas. Infeccin Aguda. Traumatismos Convulsin Febril. ADOLECENTES DE 12 A 18 AOS: Idiomticas. Traumatismos. Sndrome de Abstinencia de drogas o alcohol. Mal formacin arteriovenosa. ADULTOS JVENES DE 18 A 35 AOS: Neoplasias. Traumatismo. Alcoholismo. Eclamsia. ADULTOS DE + DE 35 AOS: Neoplasias. Enfermedad cerebro vascular. Trastornos metablicos. Alcoholismo. Eclamsia.

FISIOPATOLOGA DEL ESTADO EPILPTICO:

FLUJO SANGUNE O

200 A 500 % LACTAT O SRICO

T/A P.1

FISIOPATOLOGA DEL ESTADO EPILPTICO

PH
EDEMA CEREBRA L

Do2 Y GLUCOSA

PROGRESI N T/A FLUJO SANGUNEO CEREBRAL

DIAGNOSTICO:

Historia clnica. Antecedentes personales. Tomografa Axial Computarizada. Electroencefalograma. Exmenes de laboratorio (Glucemia, Na, K, Gasometra, Enc. Sricas, Ca, P.).

MANEJO DEL PACIENTE: Ventilacin. S.N.G. Control de lquidos. Vigilar estado neurolgico. Vigilar efecto de medicamentos. Evitar cadas. Conservar la oxigenacin adecuada. Vigilar diresis. Proteger salientes osea. Manejo de secreciones. Vigilar estrechamente, frecuencia cardica y presin arterial. TRATAMIENTO: - Difenilhdantoina (dosis 15 a 18 mg/kg adultos). - Carbamacepina (dosis 15 a 25 mg/kg adultos). - Diazepan (dosis 10 a 20 mg IV) - Solucin glucosada al 50% en bolo posterior a una muestra sangunea.

TETANOS DEFINICIN.- Enfermedad causada por una exotocina anaerobia productora de esporas denominadas Clotridium tetani. ETIOLOGA.- Bacilo gram positivo estrictamente anaerobio, que es mvil y que contiene numerosos flagelos. Mide 2.5 micras de largo por 0.3 a 0.8 micras de espesor se tie fcilmente. El medio adecuado para su crecimiento por lo general son las heridas profundas y tejidos necrticos con disminucin del aporte de oxgeno. Las formas vegetativas del bacilo son susceptibles al calor y a una variedad de desinfectantes, no as las esporas perjudiciales, incluyendo la ebullicin, fenol, cresol, bicloruro de mercurio al 1 X 1000 y autoclave a 120 durante 15 a 20 minutos.

Pueden sobrevivir en el suelo si no son expuestas a la luz solar, durante meses o aos. Los 10 tipos sexolgicos diferentes de Clostridium tetani son capaces de producir neurotoxinas, que son antihiginicamente rigidez de cuello y mandbula, dolor facial y cambios en la expresin. As como tambin existe inquietud, irritabilidad y anorexia. Entre ms corto sea el periodo de incubacin y el periodo y el de cole ms agudo se muestra el padecimiento. SINTOMAS Y SIGNOS La patogenia de esta enfermedad clnicamente se ha dividido en 4 etapas, en las cuales cada una presenta signos ms graves debido a la fijacin de las toxinas en las clulas del sistema nervioso, de aqu que la mayor manifestacin sea neurolgica. ETAPA I.- Presenta parestesia peribucal, irritabilidad insomnio, contractura de los Msculos maseteros denominado TRSMUS dando como consecuencia Imposibilidad para abrir la boca. ETAPA II.- Trismos ms contracturas de los msculos paravertebrales y abdominales, Adems alteraciones en la deglucin. ETAPA III.- Hay aumento en la contractura de msculos abdominales y paravertebrales, sialorrea, hiperexitabilidad a estmulos externos y crisis de opisttonos. ETAPA IV.- Trismos completo, crisis sbitrantes de opisttonos y signos de sobreactividad Simptica con salivacin, hipertemia, sudoracin y tensin arterial lbil. Tambin taquicardia, vasoconstriccin perifrica, arritmias cardacas, hipercapnea, etc. COMPLICACIONES.- La frecuencia y el tipo de complicaciones de la enfermedad se encuentran determinados por varios factores entre ellos la edad del paciente, la calidad de los cuidados de sostn por el servicio de enfermera y la efectividad de las medidas teraputicas especficas. Predominan, en primer lugar las complicaciones a nivel respiratorio, posteriores a procedimientos tales como traqueostoma e incluyen: Neumona por aspiracin, atelectacia, neumotrax y efisema mediastinal. La obstruccin respiratoria puede conducir a asfixia. Tambin tenemos complicaciones como desgarro muscular, fracturas, etc. Como secuelas estn: mioclona, atelectacia pulmonar, irritabilidad, hipertona y rigidez, hipotensin postural y/o parlisis cerebral.

TRATAMIENTO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA La complejidad del tratamiento y la necesidad de vigilancia permanente imponen el envo inmediato de todo tetnico a un hospital adecuadamente equipado. El tratamiento del ttanos deber ser enfocado hacia varios objetivos: a).- Neutralizacin de la toxina circulante antes de que se fije al sistema nervioso, mediante la aplicacin temprana de gammaglobulina hiperinmune antitetnica. b).- Escisin quirrgica del sitio en el cual los rganos estn produciendo la toxina, a menos que dicho procedimiento resulte en un inaceptable grado de mutilacin. c).- Cuidado intensivo y constante por un equipo de enfermera especializado. d).- Un ambiente tranquilo evitando el mnimo estmulo por lo que el paciente debe mantenerse en un cubculo aislado con cortinas obscuras y procurar no encender las luces sin necesidad, la manipulacin debe ser valorada en que momento y de que forma hacerla para no estimularlo. e).- Adecuado aporte hdrico, electroltico y calrico. f).- Traquestoma, asistencia ventilatoria. g).- Antimicrobianos. h).- Sedacin y relajacin. i).- Lavado bronquial y aspiracin de secreciones. E.V.C. HEMORRGICO

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: Puede ser causada por mltiples factores como una ateroesclerosis, embolia o trombo, lo cual causa una deficiencia en el flujo sanguneo, hacia el cerebro, puede estar comprometida la capacidad bombente del corazn. ETIOLOGA: 1.- Oclusin vascular: La trombosmulares pueden producir mbolos hacia la vasculatura cerebral. Placa ateroesclertica. 2.- Las enfermedades cariovasculares son un factor que contribuye a la patogenia de la formacin de mbolos y son: Enfermedad de arterias coronarias. Estenosis mitral. Arritmias, como la fibrilacin auricular. Endocarditis.

CLASIFICACIN: Ataques isqumicos transitorios. Trombosis cerebral. Embolia cerebral. Hemorragia subaracnoidea. FISIOPATOLOGA: 1.- Vasculopata oclusiva, trombosis o embolia. La disminucin del suministro de oxgeno en el tejido cerebral conduce a gluclisis anaerobia y prdida de la funcin. Puede haber isquemia, infarto o edema cerebral. 2.- Hemorragia intracraneal. Causa opresin e irritacin de los tejidos cerebrales y nervios lo que conduce a prdida de la funcin o muerte de las neuronas. A menudo ocurre espasmo vascular cerebral secundario a hemorragia, lo que contribuye a la isquemia o al infarto. CUADRO CLNICO: Las caractersticas presente principal al haber hemorragias o embolia es la aparicin repentina de signos y sntomas. La presentacin clnica vara segn la zona enceflica afectada y la extensin de la lesin.

1.- Los pacientes con lesin de hemisferio cerebral derecho muestran algunos o todos los trastornos de la funcin: o Hemianopsia homnima izquierda: Ceguera en la mitad izquierda de ambos campos visuales. o Hemiparesias o hemiplejia izquierdas. o Agnosia sensitiva. o Esteregnosia: Incapacidad de reconocer objetos que se ponen en la mano sin ayuda de indicios visuales. o Astatoagnosia: Incapacidad de determinar la posicin de las partes corporales. o Apraxia para la construccin: El paciente no completa la mitad de la figura que dibuja. o Apraxia para vestirse. Incapacidad para vestirse solos en forma apropiada. o Desviacin de la cabeza y los ojos hacia la derecha. 2.- Los pacientes con lesin del hemisferio cerebral izquierdo puede tener algunos o todos los trastornos de la funcin: Hemiparesia o hemiplejia derecha.

Agnosia sensitiva. Astereognosia. Astatoagnosia. Agnosia para los dedos: incapacidad de identificar al dedo que se toca. Desorientacin derecha izquierda.

AFASIA: De la expresin: Incapacidad para hablar o escribir el idioma o nombrar objetos bien reconocidos. De la recepcin: Incapacidad de comprender palabras habladas, afasia auditiva o escrita. Mixta o global: Dificultad de lenguaje tanto de la expresin como de la recepcin. Desviacin de cabeza y ojos hacia la izquierda. DIAGNSTICO: Historia clnica. Examen fsico: Los signos varan segn la zona enceflica afectada, segn se trate de hemisferio dominante o no dominante y extensin de la lesin. Laboratorio: -LCR: Puede haber eritrocitos y aumento de las protenas despus de la hemorragia. - Glucosa srica: Debe verificarse para destacar la posibilidad de coma Hipoglucmico. - Perfil de la coagulacin: Verificar la coagulacin adecuada. Radiolgicos: - Gammagrama enceflica: Puede mostrar una zona de aumento de la captacin. - Tomografa axial computarizada. - La isquemia e infartos se manifiestan como zona de disminucin de la absorcin o de la densidad. - Hemorragia aparece como una zona de absorcin aumentada o de mayor densidad. - Angiografa cerebral: Puede revelar espasmo vascular, zona de hemorragias, aneurisma, malformaciones arteriovenosas o desplazamiento o estiramiento de vasos. - E.C.G. - Muestra anomalas focales, ondas lentas. COMPLICAIONES POR SISTEMAS: Varan segn la deficiencia neurolgica, adems de la edad, estado general de la salud y la gravedad del proceso patolgico. Parlisis esvstica, lo que posiblemente conduzca a contracturas. La progresin de la apopleja se presenta a consecuencia de una nueva hemorragia o audicin emblica. Convulsiones.

Muerte cerebral.

TRATAMIENTO: Mantener va area. Administrar lquidos. Antihipertensivos. Anticoagulacin. Quirrgico: Endarterectomia carotdea.

HEMORRAGIA INTRACRANEAL

Es la tercera causa de ataque cerebral y la responsable del 25 % de los casos. Aunque se han enumerado causas de hemorragia intracerebral. La hemorragia intracerebral hipertensiva. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL HIPERTENSIVA. Se produce dentro del tejido cerebral y la rotura de las arterias que corren por el espacio subaracnoideo. Es prcticamente desconocida excepto en casos de aneurisma. Por lo general existe rotura o filtracin de sangre dentro del sistema ventricular, por lo que el lquido cefalorraqudeo se hace sanguinolento. El tejido cerebral sufre comprensin y desplazamiento. La sangre extravasada sufre alteraciones, comenzando con la fagocitosis de los eritrocitos, que se producen en los bordes externos de la lesin dando lugar a macrfagos llenos de hemosiderina. CLASIFICACIN HEMORRAGIA INTRACEREBRAL HIPERTENSIVA: 1. PROFUSAS: Se aplican a las grandes hemorragias que abarcan varios centmetros del dimetro. 2. PEQUEAS: Las que miden de 1 a 2 cm de dimetro. 3. FISULARES. Un tipo especial hemorragia subcortical en la unin de la sustancia blanca-gris. 4. PETEQUIALES: Por lo general son mltiples y microscpicamente son colecciones redondas de eritrocitos cerca de las arterias y los capilares. LUGARES MS COMUNES DE HEMORRAGIA HIPERTENSIVA: a).- Putamen y cpsula interna adyacente. b).- Diversas partes de la sustancia blanca central (lbulo frontal, corona radiante, etc.) c).- Tlamo.

d).- Hemisferio cerebeloso. e).- Protuberancias.

CAUSAS: 1. Hipertensin. 2. Rotura de un aneurisma sacciforma. 3. Rotura de un angioma. 4. Traumatismo y apopleja postraumtica tarda. 5. Enfermedades hemorrgicas: - Leucemia Anemia aplstica. - Prpura trombocitopenia, hepatopatias. - Complicaciones de la administracin de anticongelante. 6. Hemorragias por tumores primarios. 7. Embolia sptica y aneurisma mictico. 8. Infarto hemorrgico arterial o venoso. CUADRO CLNICO: - Es un inicio sbito y una evolucin gradual y constante a lo largo de un prolongado periodo que puede ser en minutos, horas y a veces de das (como promedio de 1 a 24hrs.). - La mayora de los casos la hemorragia ocurre mientras el paciente se haya despierto y activo. - Hay hipertensin, la elevacin persiste en la etapa inicial de la apopleja o puede incluso elevarse. TRATAMIENTO: El tamao y la localizacin del hematoma determinan el tratamiento y el pronstico. La extirpacin quirrgica de un cogulo supratentorial agudo es una medida controversial, en el paciente que permanezca estuporoso y que todava presenta movimientos oculares, reflejos y ciertas reacciones pupilares, la ciruga puede impedir la herniacin de lbulo temporal y la comprensin irreversible del tronco enceflico. Cabe aclarar que la ciruga es beneficiosa, aunque de forma marginal y solo en los pacientes en estas condiciones, aunque puede haber complicaciones neurolgicas. Por el contrario, se suele recomendar el tratamiento quirrgico de la hemorragia cerebelosa aguda debido a que evita la comprensin del tronco secundario que constituye el mecanismo de muerte un pronstico excelente en cuanto a la recuperacin del paciente.

Si el paciente permanece alerta y sin signos focales de afectacin del tronco enceflico y el hematoma cerebeloso es de pequeo, puede no ser necesario la eliminacin quirrgica del cogulo en la fase aguda. Tambin es importante el uso de agentes osmticos como el manitol para disminuir la presin intracraneal que esta aumentada por el volumen del hematoma y el edema. Tambin es muy importante evitar la hipotensin e hipertensin excesivos. VI.- GINECOLOGIA PREECLAMPSIA Y/O ECLAMPSIA DEFINICION.- Es una enfermedad que se presenta desde la vigsima semana del embarazo en adelante, durante el parto y el puerperio, caracterizado por hipertensin arterias, proteinuria y edema, y el los casos muy graves convulsiones y/o estados de coma. El trmino de eclampsia proviene del griego y significa relmpago por la aparicin sbita de la crisis convulsiva. ETIOLOGIA Se ha sealado que la preeclampsia es una enfermedad de teoras porque no se conoce su causa, algunas teoras indican: Riesgo placentario. Reactividad vascular alterada. Disminucin de la tasa glomerular con retencin de sal y agua. Disminucin del volumen intravascular. Coagulacin vascular diseminada. Estiramiento del msculo uterino. Causas dietticas. Factor gentico. FISIOPATOLOGIA La patogenia de la preeclampsia-eclampsia no se conoce con claridad, pero es evidente que se relaciona con la presencia del trofoblasto. La primera reaccin patolgica ocurre en la circulacin teroplacentaria y se caracteriza por la escasa penetracin y poca dilatacin de las arterias espirales que conducen a isquemia uterina. La isquemia uiteroplacentaria es fuente de radicales superxido y de perxidos lipdicos, los cuales liberan citocinas y el factor de necrosis tumoral, mediadores inespecficos de procesos quienes condicionan dao endotelial y multisistmico. As, las pacientes con preeclampsia presentan un aumento de la respuesta vascular a los agentes vasopresores como la angiotesina II.

Esta normalidad puede ser medida en parte por alteraciones en el metabolismo de las prostaglandinas con un aumento relativo en la sntesis de tromboxano C (potente vasoconstrictor) por las plaquetas, en comparacin con la sntesis de protaciclina (vasodilatador y antiagregador plaquetario) en el endotelio vascular y por la liberacin de endotelina (vasoconstrictor ms frecuente conocido). Los factores antes mencionados explican la actividad de la cascada de la coagulacin que lleva a la destruccin de plaquetas y a la formacin de depsitos de fibrina en la microcirculacin, lo que a su vez desencadena el sndrome, conocido como la anemia heoltica microangioptica o sndrome de HELLP por sus siglas en ingls Hemolysis Enzimatic Livery Low Plaquetas. CUADRO CLNICO. EDEMA.- El edema de las partes bajas es un dato normal en el embarazo, pero el que se observa en las manos y en la cara, al levantarse por las maanas se considera patolgico. Aumento de peso mayor de 1 Kg. Por semana o incremento de manera sbita en uno o dos das. HIPERTENSIN.- De manera sbita, considerando peligroso el aumento de 15 mm. Hg . En la presin diastlica y de 30 mm. Hg. En la sistlica; en la primigesta joven tiene lectura de presin de 100/60 a 70 en el segundo trimestre. En estas pacientes la presin arterial de 120/80 mm. Hg . Puede ser hipertensin. PROTEINURIA.- Es el ltimo signo en desarrollarse, puede ocurrir preeclampsiaeclampsia sin ella. DIAGNOSTICO.- La preeclampsia-eclampsia es un sndrome caracterizado por la aparicin de hipertensin arterial sistmica, edema generalizado y proteinuria significativa despus de la semana 20 de gestacin. Con base a esta triada se clasifica la gravedad del padecimiento. PREECLAMPSIA MODERADA Presin arterial de 140/90 o ms (la medicin se realizar con la paciente sentada). Proteinuria del 300 mg/l o ms, por lo menos 2 grs. Edema leve o ausente. Ausencia de sndrome vasculopasmdico.

PREECLAMPSIA SEVERA Presin arterial de 160/110 mm. Hg. O ms con la paciente en reposos en cama en dos ocasiones con un mnico de diferencia de 6 horas entre uno y otro registro. Proteinuria de 2 grs. O ms de orina de 24 horas o bien 3 + a 4 + con tira reactiva. Oliguria. Trastornos cerebrales o visuales (como alteraciones de la conciencia, cefalea, fosfenos, visin borrosa. Dolor epigstrico o en cuadrante superior del abdomen. Edema pulmonar. Cianosis. Funcin heptica alterada. Trombocitopenia. Alteraciones metablicas (hiperglucemia acidosis metablica). ECLAMPSIA. Esta en cualquier caso con uno o ms de los datos de hipertensin arterial, edema y proteinuria, independiente de las cifras de presin arterial en el cual se presentan convulsiones y coma. SINDROME DE HELLP DEFINICIN.- En ingls, que es utilizado para describir a pacientes con enfermedad hipertensiva (preeclampsia severa) quienes presentan hemolisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetas disminuidas. AGENTE.- Desconocido. Los temas mas aceptables es la existencia inadecuada del triboblasto a las arterias, un aumento a la hipersensibilidad a las aminas y pptidos vasoconstrictores endgena y es influenciado por la edad y raza. HUESPED.- Preeclampsia en edad de 25 a 33 aos nicamente, mujeres embarazadas, entre los 27 y 36 S.D.G. sin respetar nivel socio-econmico. MEDIO AMBIENTE. En cualquier rea o regin geogrfica. Pases subdesarrollados. SINDROME DE HELLP Es un conjunto de signos y sntomas caracterizados por:

Trombocitopenia (plaquetas debajo de 100 000). Enzimas hepticas elevadas (T60=O>70 UL DHL elevadas). Hemlisis. Elevacin de hemoglobina libre: -De haptoglobina. -De reticulocitos.

ETIOLOGIA.- Su etiologa no ha sido aclarada por completo, pero se ha aceptado la teora del desequilibrio en el metabolismo. Esto da como resultado un aumento en la produccin de tromboxano y una disminucin en la prostacilina, lo que provoca vasoespasmo generalizado subsecuente dao endotelial favoreciendo as la agregacin plaquetaria y de depsito de fibrina. La existencia de una invasin inadecuada del tromboblasto a las arterias espirales, y un aumento de la hipersensibilidad de las aminas y pptidos vasoconstrictores endgenos. Estos factores contribuyen a la aparicin del sndrome de HELLP, las manifestaciones clnicas y patolgicas de un evento que provoca dao endotelial y activacin plaquetaria intravascular. FISIOPATOLOGIA Una de las funciones del endotelio es la de modular el tono vascular. Situacin normal, las clulas endoteliales secretan agentes vasodilatadores tales como la prostaciclina y el factor de relajacin derivado del endotelio, adems de agentes vasoconstrictores como la endotelina y la sinteasa de angiotensina II, otra funcin de estas clulas es evitar la coagulacin intravascular, ya que la prostaciclina inhibe la agregacin plaquetaria y estimula la trombosis. El desequilibrio en el metabolismo prosttico, del que resulta un aumento en la produccin de tromboxano y una disminucin de la prostaciclina, provoca un vasoespasmo generalizado. Con el dao endotelial, favorece la agregacin plaquetaria y el depsito de fibrina, base fisiopatolgica del Sndrome de HELLP. La activacin plaquetaria se estimula tambin por la liberacin de sertina y por el dao endotelial, establecindose un circulo viciosos que ser roto nicamente por el nacimiento del producto. Se ha observado en la mayora de las pacientes con este padecimiento no cursan un cuadro clnico completo, incluso algunos parmetros de laboratorio como los tiempos de protombina parcial de tromboplastina y fibringeno, pueden ser normales en este sndrome. Sin embargo cuando se utilizan tcnicas sensibles para detectar el problema tales como,

mediciones de antitrombina III, fibrinopeptido, plasminogeno, precalicrena, fibromectrina, en varias pacientes se obtienen cifras compatibles. CUADRO CLNICO La paciente se encuentra con un embarazo pretrmino refiriendo dolor epigstrico irradiado en el cuadrante superior derecho 90%, otras refieren nausea, vmito y sntomas no especficos, malestar general, semejante a un sndrome viral. Sibo, informa que hasta un 90 % de los casos, las pacientes sealan el antecedente de malestar general en los das previos a la aparicin del trastorno. El dolor en el cuadrante superior derecho, en el epigstrio, resulta de la obstruccin a la corriente sangunea en las sinusoides hepticas bloqueados por el depsito de fibrina intravascular. La paciente muestra adems un incremento notable en el peso y edema generalizado. La hipertensin arterial, los niveles de cido rico y de proteinuria, generalmente reflejan la severidad del sndrome de HELLP. SIGNOS Ictericia Petequias Hemorragia de tubo digestivo Hematuria Hipertensin leve Equimosis Hemorragia a todos los niveles Anemia

SINTOMAS

Malestar general (semejante a un cuadro viral) Nauseas vmito Dolor abdominal en cuadrante superior derecho Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho

ENFERMEDADES QUE PROVOCAN TROMBOCITOPENIA. DIAGNSTICO DIFENCIAL. Prpura trombtico trombocitopenia Sx. Hemoltico urmico. Coagulacin intravascular diseminada. Hgado graso del embarazo.

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE HELLP. Expansores del plasma, paquetes globulares, plasma, hemacel, albmina, crioprecipitados, concentrados plaquetarios. AGENTES ANTITROMBOCITICOS. a) b) c) d) e) f) g) h) Aspirina Dipiridamol Heparina Antitrombina II Agentes inmunodepresores Insufiones de plasma fresco Intercambio plasmtico (Afresis) Dilisis

CUIDADOS DE ENFERMERIA. Monitoreo hemodinmico. Vigilar estado neurolgico. Vigilancia estrecha de patrn respiratorio. Mantener permeable la va area. Vigilar signos de sangrado a cualquier nivel. Contar con la disponibilidad de sangre y sus derivados. Cuidado de sondas y catteres. Control estricto de lquidos. Vigilar posible presencia de complicaciones. Prepararse para eventualidades.

VII.- HEMATOLGICAS. C.I.D. COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA DEFINICIN.- CID. Sndrome producido por un aumento de la actividad de los mecanismos hemostticos, de carcter progresivo, desencadenado por un proceso patolgico subyacente identrificable y que tiene como consecuencia depsitos de fibrina en la microcirculacin y ditesis hemorrgica generalizada. ETIOLOGA.Accidentes obsttricos, embolia del liquido amnitico, producto muerto retenido, preeclampsia y eclampsia, neoplasias en particular adenocarcinomas, quemaduras o traumatismos extensos. Otras causas- infecciones bacterianas, ciertos venenos de serpientes, hemlisis y estado de choque

FISIOPATOLOGA.Directo

Disparo Indirecto Dao tisular Respuesta hemosttica Actividad proteolca acelerada

Coagulacin intravascular con fibrinolisis Consumo de los factores de La coagulacin y plaquetas. (Coagulopatia de consumo). Local rgano nico Sndrome de desfibrinacin Sangrado Trombosis de la microcirculacin.

Difusa mltiple rgano

CUADRO CLNICO.Cuadro hemorrgico, las hemorragias pueden ser localizadas o ms frecuentemente Difusas cutneas, mucosas o viscerales espontneas o provocadas de intensidad variable entre un sangrado ligero y prdidas masivas que conducen a un estado de choque. Piel y mucosas.- Existencia de un sndrome hemorragicote extensin variable constituido por una prpura petequial a la que se asocian equimosis de distinto tamao Afectan a cara y miembros. Aparato respiratorio.- Sirpa fenmenos tronbticos y tromboemblicos tromboemboLismo pulmonar. Rin.- necrosis bilateral caracterizada por infarto de la corteza de ambos riones. Aparato digestivo.- La mucosa se necrosa en forma focal a causa de la oclusin de los Pequeos vasos por plaquetas y fibrina. Sistema nervioso central.- son frecuentes las convulsiones los signos neurolgicos focales o el coma. Sistema endocrino.- La necrosis agua hemorrgica de estas glndulas da lugar al sndrome de Waterhouse-Friderischen. Tratamiento.- Tratamiento del estado de choque es imprescindible restaurar y mantener la volemia controlando la presin arterial la pvc y la correccin del dficit de factores y La inhibicin eventual de la fibrinolisis excesiva.

 FALLA ORGNICA MLTIPLE. FALLA ORGANICA MULTIPLE Es la disfuncin de dos o tres rganos principales por ms de 24 horas. FISIOPATOLOGA.-

Sepsis, traumatismo, quemaduras Sirpa, pancreatitis, multitransfusiones

Macrfagos monocitos

neutrofilos

Liberacin de mediadores y citocinas IL 1 -6 -8 FNT FAP ON

Paro Microcirculatorio

disminucin de oxigeno S. R. I. S.

dao por repercusin

D. O. M.

MANIFESTACIONES.- Falla respiratoria, falla renal, falla heptica, falla cardiovascular, falla hematolgica, falla neurolgica, falla gastrointestinal, CRITERIOS PARA PREVENIRLOS.Tratamiento de la enfermedad causal, instalar tempranamente asistencia ventilatoria, evitar la sobrehidratacin, mantener un volumen urinario adecuado, administracin de inotropicos, administracin de antibiticos, proporcionar apoyo nutricional.

VIII.- TRAUMATOLOGA. TRAUMATISMO DE TRAX. CONCEPTO.- Es toda alteracin causada con una noxa mecnica que notifique el funcionamiento de la pared torcica de los rganos contenidos en su interior y que ocasione lesiones internas o parietales con o sin solucin de continuidad de sus limitantes externos. TORX INESTABLE O POLITRAUMATIZADO.- Son las alteraciones en la caja torcica por fracturas de costillas y esternn son lesiones no penetrantes. CONTUSIN PULMONAR.- Es el dao al parnquima ocasionando hemorragia y edema que se desplaza hacia los alvolos impidiendo el intercambio gaseoso en las lesiones de menor intensidad. HEMOTORAX.-Hay desgarre del corazn, de pulmones, de grandes vasos de arterias o venas intercostales u otros vasos de la pared torcica la sangre se acumula en la pleura provocando colapso parcial o total y el desplazamiento de algunos rganos. NEUMOTORAX ABIERTO.- Este es el resultado de una lesin, la cual es un orificio en la pared del trax y permite el paso de aire atmosfrico a la cavidad pleural. NEUMOTORAX A TENSIN.- Provocado por una herida penetrante en el trax por puncin del pulmn o la va area por una costilla fracturada permitiendo el paso del aire de los pulmones a la cavidad pleural.

NEUMOTORTAX CERRADO.- Es el colapso parcial o total del pulmn disminuyendo su capacidad total ocasionando hipoxia.

PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA. MONITORIZACIN DEL PACIENTE. CONCEPTO.- Procedimiento mediante el cual se obtiene en forma grfica y digital parmetros vitales como son: frecuencia cardiaca, presin arterial media, electrocardiograma, frecuencia respiratoria, presiones pulmonares (presin pulmonar sistlica, presin capilar pulmonar en cua) a travs de un osciloscopio. Objetivo.- Visualizar y detectar en forma contnua parmetros vitales y dar tratamiento oportuno a las alteraciones del paciente. EQUIPO. Monitor de cabecera. Mdulo segn el parmetro a monitorizar. Cable paciente. Tres electrodos desechables. Torundas alcoholadas. Pasta conductora. Charola con rastrillo y navaja. Jabn lquido y gasas. PROCEDIMIENTO. Trasladar el equipo a la unidad del paciente. Preparar psicolgicamente al paciente.

 Efectuar asepsia con torundas alcoholadas y de ser necesario (Tricotoma en el sitio adecuado). Conectar cable paciente al mdulo o cable transductor cuando sean posiciones lo que se monitoricen. Colocar los electrodos desechables junto con los cables paciente en las siguientes posiciones: a).- R.A. Lnea media clavicular derecha. b).- R.L. Entre 6 y 7 espacio intercostal. c).- L.A. Lnea media clavicular izquierda por debajo de la misma (F.C.). Calibrar el aparato segn sea lo que se va a monitorizar de 0 a 100 cuando sean posiciones y de 0 a 500 cuando sea Frecuencia Cardiaca observando que esta cifra aparezca en dgitos en el monitor. Seleccionar la derivacin en D2 (o la que se desea obtener). Manejar botn de luminosidad del complejo. Establecer el tamao de la onda de 0.5 a 1 2 cm. de voltaje. Colocar lmite de alarma + (-) 10 de la Frecuencia Cardiaca del paciente. Efectuar anotaciones correspondientes. MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD. Fijar la pinza del cable del paciente a su camisn, as evitar se rompa el cable del electrodo. Encender controles de alarma audibles. Efectuar buen contacto de los electrodos con la piel para obtener buena imagen y disminuir interferencia. Adaptar el cable a su entrada solo empujar y tratar el aparato con mucho cuidado. Evitar acodadura del cable al enrollarlo para guardar. Aplicar el termostato en la va oral o rectal cuando se vaya a monitorizar la temperatura. Colocar el receptor encima del trax del paciente cuando se requiera registrar la respiracin. POSICIN DE ELECTRODOS ELECTROCARDIOGRFICO. PARA MONITORIZACIN DE TRAZO

RA Primer espacio intercostal derecho por debajo de la clavcula. LA Primer espacio intercostal izquierdo por debajo de la clavcula. RL 5 espacio intercostal izquierdo a nivel de la lnea media clavicular. TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA. CONCEPTO.-Procedimiento por medio del cual se va a registrar la actividad elctrica del corazn. Objetivo.- Registrar las variantes elctricas del corazn y permitir un estudio diagnstico de pacientes cardiolgico o de otra especialidad. EQUIPO. Electrocardigrafo. Torundas alcoholadas. Pasta conductora. Gasa. Rastrillo.

PROCEDIMIENTO. Trasladar el material y equipo a la unidad del paciente. Preparacin psicolgica. Preparacin fsica del paciente. Verificar la reserva del papel. Conectar el cable al suministro elctrico. Preparar la piel: a).- Limpiar perfectamente la piel para retirar la grasa, usando torundas alcoholadas y posteriormente aplicar pasta conductora. b).- Se efectuar tricotoma del rea precordial cuando sta lo requiera. Ajustar las placas de plata con sus respectivos cables electrodos, a las extremidades del paciente. (ver figura 2). Verificar que el cable del paciente se encuentre correctamente conectada al aparato. Girar la perilla de accin a encendido en donde la luz piloto encender, mantngala unos 15 tiempo suficiente para que el aparato caliente y funcione adecuadamente. Centrar el estilete o pajilla con el control. Graduar la temperatura del estilete en mnimo para evitar que se queme el papel. Girar el selector de derivaciones a la posicin I oprima la tecla BLOQDEBLOQ, observando la deflexin del estilete correspondiente a la seal del paciente y as detectar interferencias por corriente alterna o mala conexin de los electrodos antes de iniciar el procedimiento. Si se detecta oscilacin, conectar el cable de tierra al extremo distal de una superficie metlica o llave de agua fra. Girar el selector de derivaciones a la posicin CAL y as estandarizar a 1 mV oprimiendo repetidamente la tecla, verifique la velocidad deseada. Girar sucesivamente el selector de derivaciones a las posiciones DI, DII, DIII, AVR, AVL, AVF, tomando trazos de 10 cms. Equivalente a 3 4 complejos, al terminar vuelva a estandarizar, antes de tomar las derivaciones precordiales. Girar el selector en posicin V para tomar precordiales colocando la perilla (ver figura 3). Al terminar el trazo gire el interruptor general a la posicin de pegado a la perilla de derivaciones, en STD. Desconectar los electrodos y lavarlos con agua y jabn, antes de guardar, esto es para quitar el exceso de pasta conductora. Dejar cmodo y limpio al paciente. Desconectar el aparato de la corriente. Identificar el trazo en la parte posterior del mismo, con los datos correspondientes del paciente. Doblar correctamente el trazo electrocardiogrfico.

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD 1. La estandarizacin debe ser exacta, pues de no ser as la interpretacin no ser correcta. 2. Usar el cable de tierra cuando el paciente se encuentre conectado a otros aparatos o cuando existe interferencia. 3. Hacer limpieza efectiva de la piel, con alcohol y posteriormente aplicar solucin salina o pasta conductora. 4. Coloque los electrodos en forma correcta procurando que no estn torcidos o demasiado ajustados los cables. 5. Si el estilete se desviara, durante el registro de alguna derivacin, del centro del papel, debido a la accin de polarizacin de electrodos, oprima durante un momento la tecla BLOQ-DEBROQ esta accin interrumpe la conexin entre registrador y amplificador, y ajuste ste ltimo a cero automtico regresando el estilete al centro del papel. 6. Verificar que el electrocardigrafo cuente con suficiente papel para la toma de electrocardiograma.

COLOCACIN DE ELECTRODOS ELECTROCARDIOGRAFICO.

PARA

LA

TOMA

DE

TRAZO

RA Brazo derecho LA Brazo izquierdo RL Pierna derecha LL Pierna izquierda C Precordiales.

POSICIN DE ELECTRODOS PARA TOMA DE DERIVACIONES PRECORDIALES.

V 1 4 espacio intercostal derecho, junto al borde esternal. V 2 4 espacio intercostal izquierdo, junto al borde esternal. V 3 Entre V2 V 4 V 4 5 espacio intercostal izquierdo a nivel de la lnea media clavcula. V 5 5 espacio intercostal izquierdo a nivel de la lnea axilar anterior. V 6 5 espacio intercostal izquierdo a nivel de la lnea media axilar.

INSTALACIN DE MARCAPASO TEMPORAL Y DEFINITIVO

CONCEPTO: Es un procedimiento que consiste en estimular el corazn artificialmente por medio de un generador de impulsos y un cable electrodo que est en contacto con el endocardio. OBJETIVOS: 1. Lograr una estimulacin cardiaca con una intensidad elctrica mnima. 2. Disminuir la morbilidad y aumentar la supervivencia de los pacientes con alteraciones de la conduccin. INDICACIONES: 1. Bloqueos A/V de segundo grado (MOBIZ I y II). 2. Bloqueos A/V de tercer grado o completo. EQUIPO: 1. Electrocatter. 2. Generador con pila. 3. Aguja para puncin percutnea de calibre suficiente para que pase el electroocatter. 4. Equipo de venodiseccin. 5. Equipo necesario para caterizacin venosa. 6. Material de curacin para efectuar asepsia y antisepsia. 7. Monitor de electrocardiograma. 8. Desfibrilador en condiciones de utilizacin inmediata. 9. Carro rojo. 10. Cable caimn para unir el extremo proximal y distal del catter. 11. Equipo de fluroscopia. PROCEDIMIENTO: 1. Preparar psicolgicamente al paciente. 2. Preparar regin que se va a utilizar. 3. Canalizar vena (las vas preferentes son yugular interna, subclavita y ceflica). 4. Asepsia y antisepsia de la regin y manejar tcnica estril. 5. Infiltrar con anestesia local o en la piel tejidos profundos. 6. Efectuar puncin o venodiseccin, segn tcnica correspondiente a la vena elegida. 7. Introducir el catter sin forzar penetrando en el interior de la luz de la vena. 8. Vigilar monitor para detectar arritmias, extrasstoles ventriculares, taquicardia o fibrilacin ventricular. 9. Se el electrocatter est introducido en el ventrculo derecho y hace contacto con la pared al producir el estmulo el marcapaso, se observar una espiga seguida del estmulo habr de ser la mejor posible (0.5 a 1 mamp.). para considerar que la situacin del electrocatter es adecuada. 10. Una vez terminado el procedimiento se retira el equipo y se deja al paciente cmodo y limpio. 11. Una vez terminado el procedimiento se retira el equipo y se deja al paciente cmodo y limpio. 12. Fijar el generador adecuadamente segn sea temporal o definitivo. MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD:

1. Asegurar que el generador posea pilar. 2. Observar el monitor de electrocardiograma la aparicin de la espiga antes del complejo Q.R.S. 3. Tomar electrocardiograma cada 24 horas y cada vez que sea necesario. 4. La esterilizacin del catter, electrodo y cable caimn deber hacerse con gas o en solucin antisptica mnimo 10 min. En su parte externa y accesorios de plstico. CUIDADOS DE ENFERMERIA CUIDADOS POSOPERATORIOS: 1. Anotar la fecha, sitio de insercin del marcapaso y ajustes de ste que se mencionan a continuacin: frecuencia, miliamperes, frecuencia fija o de demanda. 2. Proteger los controles del marcapaso, e instruir al paciente que no toque la unidad. 3. Estabilizar el brazo y el catter y fijar el marcapaso al brazo, o colocar el marcapaso a la cabecera del paciente. 4. Estudiar peridicamente el electrocardiograma y compararlo con el que se practic al momento de insertar el marcapaso. 5. Limpiar con tcnica estril, la zona de insercin del catter todos los das, y tratar de descubrir infeccin e inflamacin. 6. Vigilar el funcionamiento del marcapaso y referir las variaciones. 7. Observar si existe mal funcionamiento del marcapaso como son: a) Descarga inapropiada del estmulo, b) Falta de captura. 8. Vigilar los signos vitales y evaluar las molestias que refiera el paciente. 9. En caso de paro cardaco: a) Si el marcapaso est apagado encenderlo, b) Aumentar los miliamperes, o sea de tres a cinco pues posiblemente haya aumentado el umbral c) Aumentar la frecuencia a 60 si es menor de esta cifra. 10. Si el marcapaso est encendido y el paciente requiere de desfibrilacin: a) Apagar el marcapaso. 11. Al suspender el uso del marcapaso, apguelo y deje el catter en su sitio durante el lapso que se prescribe. NOTA: Se menciona el marcapaso temporal por ser el existente en esta unidad.

TCNICAS VASCULARES INVASIVAS:

PUNCIN Y CATERIZACIN VENOSA PERIFRICA: GENERALIDADES: Es una tcnica en la cual una vena es puncionada transcutneamente a travs de una aguja rgida (catter mariposa), un angiocatter (YELCO) o una aguja colocada a una jeringa o un vacutainer. OBJETIVOS GENERALES: Establecer una va de acceso a la circulacin venosa perifrica o central. INDICACIONES: 1. Administrar medicamentos sangre y componentes sanguneos. 2. Proporcionar hidratacin en pacientes que no pueden recibirla por otros medios. 3. Recolectar sangre para exmenes de laboratorio. OBJETIVOS ESPECFICOS DEL PROCEDIMIENTO: 1. Vigilar por traumatismo potencial en funcin a la veno puncin. 2. Vigilar por alteracin potencial a la integridad de la piel. 3. Controlar la ansiedad relacionada a posibles impedimentos por la venopuncin. EQUIPO: 1.- Aguja de infusin a) Agujas huecas (incluyendo aquellas sujetas a la jeringa y a las de tipo mariposa). b) Catteres plsticos insertados sobre una aguja hueca. c) Catter plstico insertado a travs de una aguja hueca con una gua metlica. 2.- Solucin intravenosa ordenada por el mdico. 3.- Sistema de infusin I.V. 4.- Etiqueta para solucin I.V. 5.- Torniquete. 6.- Torundas con alcohol e isodine. 7.- Gasas estriles. 8.- Afeitadora. 9.- Tela adhesiva. 10.- Toalla para colocar bajo el brazo del paciente. 11.- Guantes. 12.- Campo estril. PROCEDIMIENTO: 1.- Explicar procedimiento al paciente. 2.- Conectar el sistema de administracin I.V. a la solucin I.V. ordenada. 3.- Oprimir la cmara del sistema permitiendo que la solucin reemplace el aire a travs del tubo quedando ste a la mitad de la cmara cuenta gotas. 4.- Etiquetar la solucin con el nombre del paciente, nmero de cuarto, nombre de la solucin I.V., frecuencia de goteo, nombre y cantidad de medicamentos si se agregaron, fecha, hora y firma de la enfermera. 5.- Determinar el sitio de puncin venosa apropiada. Ver figura de abajo. a) Aplicar el torniquete con suficiente presin como para impedir la circulacin venosa.

b) Escoger el sitio para venopuntura. c) Aflojar el torniquete. 6.- Colocar una toalla bajo el brazo del paciente. 7.- Preparacin del sitio determinado para la puncin venosa. a) Eliminar el bello con afeitador si es excesivo. b) Reaplquese el torniquete inmediatamente antes de la puncin. c) Limpiar la zona con torundas de alcohol e isodine y djese secar. d) Eliminar la solucin isodine con gasa estril si la vena no puede ser visualizada.

SITIOS ANATMICOS PARA LA PUNCIN VENOSA

8.- Puncionar la piel en un ngulo de 45, el bisel debe estar hacia arriba y al lado de la vena. 9.- Reducir el ngulo de la aguja e introducirlo algunos milmetros en la vena; observar el flujo libre retrgrado el cual aparecer el catter cuando la aguja ingrese a la vena.

10.- Aflojar el torniquete. 11.- Conectar el sistema de infusin I.V. 12.- Fijar la aguja en su lugar con tela adhesiva o micropore. 13.- Colocar el goteo de la solucin en la forma indicada. TCNICA DEL CATTER POR ENCIMA DE LA AGUJA: 1. Estabilizar la aguja sosteniendo el manguito con aguja, avncese el catter con la otra mano. 2. Retirar la aguja del catter. 3. Conectar el sistema de infusin I.V. 4. Fijar el catter con tela adhesiva micropore. 5. Iniciar el flujo del lquido I.V. en forma indicada.

TCNICA DEL CATTER A TRAVS DE LA AGUJA: 1. Estabilizar la aguja sosteniendo el manguito; avanzar hasta el catter aplicando presin a la base del catter en la vaina del catter. 2. Conectar el manguito de la aguja en el extremo del catter. 3. Aplicar una leve presin por encima del sitio de puncin con una mano utilizando la mano opuesta para retirar la aguja de la vena hasta exponer 4cm del catter. 4. Extraer la vaina del catter sosteniendo firmemente el extremo del catter. 5. Remover el tapn de control de flujo y el estilete. 6. Conectar el sistema I.V. previamente purgado al extremo del catter. 7. Iniciar el flujo del lquido I.V. 8. Aplicar el protector de la aguja firmemente sobre el extremo de la aguja (teniendo cuidado de no doblar el catter dentro del protector o pinzar el catter con el protector inadvertidamente). 9. Fijar con cinta adhesiva y aplicar ungento antibitico. 10. Cubrir con gasas estriles. 11. Evaluar posicin del catter a travs de radiografa de trax mediante aplicacin de medio de contraste si se consider en dejarlo en posicin central. 12. Medir la P.V.C. si el catter est en posicin (central). PRECAUCIONES: 1.- Selecciones el tipo de aguja de acuerdo con: a) Tipo de solucin; los lquidos con mayor viscosidad pueden requerir una aguja de mayor dimetro. b) Localizacin de la vena. c) Si se utilizan venas profundas de mayor calibre, es menos probable que se produzcan flebitis relacionada con infusin de antibiticos. 2.- Seleccionar la vena de acuerdo a las siguientes consideraciones: a) Grado de actividad o movimiento requerido por el paciente. b) La mano que el paciente utilice con mayor frecuencia.

c) Condicin de la vena. d) Tipo de solucin o medicacin requerida. e) Duracin probable del tratamiento. f) Mediciones especiales P.V.C. 3.- Controlar el tiempo durante el cual el catter permanece colocado. La duracin recomendada es: a) Aguja hueca Mariposa, 72hrs. b) Catter plstico insertado sobre aguja hueca, 72hrs. c) Catter plstico insertado sobre una gua metlica que si se introduce previamente a una aguja metlica hueca, 7 das.

COMPLICACIONES: 1. Flebitis. 2. Hematomas. 3. Formacin de trombos. 4. Infecciones locales o sistmicas. 5. Necrosis tisular relacionada con la infiltracin local de lquido. 6. Embolismo areo. 7. Traumatismo a nervios. INTRATORCICA: As como enroscamientos del catter con los cambios de posicin de la cabeza. PROCEDIMIENTO: 1. Llvese a cabo los procedimientos 1 4 de cateterizacin subclavia. 2. Visualcese la vena yugular externa auxilindose con compresin manual, colocando al paciente en posicin de TRENDELEMBURG o mediante maniobra de VALSAVA. 3. Grese la cabeza hacia el lado opuesto de la vena que se va a pensionar. 4. Aplquese xilocana al 2% a 0.5 cm por encima de la porcin visible de la vena. 5. Hgase una traccin de la piel hacia abajo, y pentrese directamente en la vena yugular externa, con una aguja sobre la que va montado un catter corto y despus se hace avanzar ste sobre aquella. 6. Una vez que se obtenga sangre por aspiracin, se retira la aguja y se introduce la gua de punta en J por el catter, hacindola girar entre el pulgar y el ndice para facilitar su introduccin en el interior del trax. 7. Una vez bien colocada la gua se retira el catter de introduccin y se para un catter central sobre la gua en J. INSERCIN DE UN CATTER POR ENCIMA DE LA AGUJA CON GUA DE PUNTA EN J A TRAVS DE LA VENA YUGULAR EXTERNA:

CATETERIZACIN DE VENA YUGULAR INTERNA: GENERALIDADES: La vena interna proporciona un fcil acceso a la circulacin venosa central, tiene como ventajas la localizacin ideal para catteres de monitorizacin en un paciente que pueda requerir ciruga de trax; otra es el bajo riesgo de neumotrax y el control de las hemorragias mediante compresin directa. Entre sus desventajas estn. El daar otras estructuras vitales de la zona tales como: nervio frnico y arteria cartida, adems en pacientes con traqueostoma es, difcil mantener el campo estril. OBJETIVO: Proveer de un acceso intravenoso largo o central. INDICACIONES: 1. Falta de un acceso intravenoso perifrico. 2. Necesidad de infusin de medicaciones especiales (nutricin parenteral, quimioterapia, o varias drogas aplicadas simultneamente). 3. Monitoreo de presin venosa central o presin de arteria pulmonar. 4. Colocacin de marcapaso temporal. 5. Colocacin de catteres para hemodilisis. 6. Administracin rpida de lquidos o sangre. 7. Necesidad de un acceso venoso en caso de paro cardiorrespiratorio. CONTRAINDICACIONES: 1. Trauma cervical con edema o distorsin anatmica importante. 2. Enfermedad de la arteria cartida. 3. Alteraciones anatmicas (obesidad extrema, cuello corto). 4. Trastornos severos de la coagulacin. 5. Pacientes con excitacin psicomotriz importante. 6. EQUIPO: 1. Juego de insercin de lnea central.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Catter venoso central. Soluciones parenterales. Seda 00. Xilocana al 2%. Soluciones antispticas. Jeringa de 5cm. Gasas y torundas estriles. Equipo quirrgico completo estril.

PROCESAMIENTO: 1. Explique el procesamiento al paciente. 2. Monte y purge el equipo. 3. Aseo quirrgico y cuidadoso de la regin. 4. Colocacin de campos estriles. 5. Colocar al paciente en posicin TRENDELENBURG a 15. 6. Rotar la cabeza del paciente 45 grados hacia el lado contrario. 7. Si es posible, elegir la vena yugular interna derecha, ya que constituye la va mas corta y directa para la cateterizacin. 8. Localice por palpacin la arteria cartida sin ejercer presin. 9. Infiltre con xilocana al 2% en el punto inmediatamente lateral a la arteria pulstil y a mitad de distancia entre la escotadura esternal y la apfisis mastoides. 10. Introduzca la aguja, montada en una jeringa de 5cc en un ngulo de 45 en direccin del pezn del mismo lado, tomando como referencia la arteria cartida. Ver figura de abajo. TRES VAS DE ACCESO PARA LA CATETERIZACIN DE LA VENA INTERNA a) Va anterior, b) Vena central, y c) Vena posterior.

11. Avance la aguja, aspirando siempre hasta localizar la vena comprobndose que se trata de sangre venosa por su color ms oscuro.

12. Retire la jeringa y cubra el extremo de la aguja con el pulgar para evitar formacin de mbolos gaseosos. 13. Introduzca el catter a travs de la aguja, en forma suave hasta llegar al sitio deseado, en caso de dificultad para avanzarlo, aguja 180. 14. Conecte el equipo de solucin intravenosa previamente purgado e infundir una pequea cantidad para evitar su obstruccin. 15. Checar el flujo de retorno bajando el frasco de la solucin abajo del nivel de la cama. 16. Checar la posicin del catter con la gua metlica que va dentro del mismo, para tener una idea aproximada del sitio donde est la punta. 17. Retire la aguja y coloque en la guarda protectora de la misma que se fija a la piel con seda 00. 18. Fijar el catter con seda 00 y micropore. 19. Aplique una pomada antibitica y selle con gasa estril. Si la vena no es localizada, se puede intentar la va de acceso posterior introduciendo la aguja a nivel del borde lateral del msculo esternocleidomastoideo a un tercio de la distancia entre la clavcula y la apfisis mastoidea dirigida hacia la muesca esternal (ver figura anterior). Existe otra va alterna que es la central que se localiza en el tringulo formado por la clavcula y los fascculos external y clavicular del msculo esternocleidomastoideo. La aguja montada en una jeringa, se introduce cerca del vrtice del tringulo y se dirige en forma caudal, formando un ngulo de 30 40 grados con la piel, dirigindose en forma paralela y lateral con respecto a la arteria cartida (ver figura anterior). Una vez localizada la vena, chquese la posicin del externo distal del catter. a) Debe de haber una oscilacin de la columna de agua de 1cm. y ser sincrnico con la respiracin. Si no se oscila no est en una vena central. b) Si oscila con el pulso, est en ventrculo derecho o arteria pulmonar. c) Infiltre con xilocana al 2%. d) Utilice de preferencia un catter calibre 16 de 60cm, de largo con envoltura estril de plstico (intracath). e) Puncione la piel a 1 cm. de distancia de la vena seleccionada. f) Compruebe la puncin adecuada de la vena por salida de sangre en forma abundante. g) Empuje gentilmente el catter avanzndolo hasta llegar al torniquete. h) Retire el torniquete hasta avanzar el catter a la posicin central. i) Conecte el equipo de solucin intravenosa, previamente purgado e infunda una pequea cantidad para evitar su obstruccin. j) Cheque el flujo de retorno bajando el frasco de la solucin abajo del nivel de la cama. k) Cheque la posicin del catter con la gua metlica que a dentro del mismo para tener una idea aproximada del sitio en donde est la punta. l) Retrese la aguja y colquese en la guarda protectora de la misma, fijndose sta con seda 00 a la piel. m) Fjese el catter con seda 00 y micropore.

n) Aplique una pomada antibitica y selle con gasa estril. o) Cheque la posicin del extremo distal del catter: a) Debe de haber una oscilacin de la columna de agua de un cm. y ser sincrnico con la respiracin. Si no oscila no est en una vena central. b) Si oscila con el pulso est en ventrculo derecho o arteria pulmonar. c) Debe de tomarse radiografa de trax como rutina, para checar posicin del catter (si no es radiopaco, inyctese medio de contraste a travs del mismo). PRECAUCIONES: Nunca retirar el catter sin quitar la aguja por el peligro de seccin por el bisel de la misma. Idealmente no deben de hacerse ms de dos punciones en el mismo sitio. ACCIONES DE ENFERMERA. I. Ayudar a mantener la posicin correcta del paciente. II. Facilitar el empleo de los catteres. III. Conectar el equipo de infusin intravenosa. IV. Checar el retorno venoso. V. Regular el goteo que el mdico indique. VI. Mantener asepsia del catter cambiando los apsitos cada 48 hrs. Con tcnica estril. VII. Anotar fecha de la colocacin y nombre del mdico que la efectu. CAUSAS DE RETIRO DEL CATTER: I. Al primer dato de inflamacin local. II. Fiebre de origen desconocida. III. Cuando no hay un retorno adecuado. PARA LA EXTRACCIN DEL CATTER: Quitar las suturas. Retirar el catter lenta y firmemente. Efectuar cultivos de la punta del catter si se sospecha infeccin. Aplicar un apsito estril oclusivo. Revisar el catter para asegurarse de su integridad. Vigilar estrechamente al paciente para detectar complicaciones.

COMPLICAIONES: Hematoma en el sitio de la puncin.

Puncin arterial. Perforacin miocrdica. Infeccin local o generalizada. Trombosis o flebitis. Arritmias. Embolia gaseosa. Ruptura y embolia cateteral. Sobrecarga de lquidos.

DESFIBRILACIN:

CONCEPTO: Procedimiento de emergencia que consiste en el suministro de corriente elctrica al corazn, cuando existe una contraccin ventricular inefectiva (fibrilacin ventricular o asistolia). OBJETIVO: 1. Provocar una despolarizacin total del msculo cardiaco. EQUIPO: 1.- El suministro usado en la cardioversin. PROCESIMIENTO: 1.-Por ser un procedimiento de emergencia se requiere de una eleccin rpida, utilizando voltaje mximo, necesitndose en ocasiones tres o cuatro descargas antes de lograr la conversin de la arritmia (200 a 360 joules). 2.- El procedimiento es el mismo de una cardioversin omitindose lo necesario, por ejemplo la toma de trazo electrocardiograma antes del choque elctrico. 3.- El switch deber permanecer en posicin de instand. MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD: 1. Asegurarse que el paciente tenga buena oxigenacin. 2. En caso de que la fibrilacin sea fina aplicarse adrenalina intravenosa para ampliar la onda, esto previo a la desfibrilacin. 3. La desfibrilacin debe ser simultnea a las dems maniobras de reanimacin. 4. Verificar que el personal se mantenga alejado de la cama del paciente en el momento de efectuar el procedimiento.

CARDIOVERSIN

CONCEPTO: Procedimiento electivo, por medio del cual se suministra una descarga de energa al corazn en forma sincronizada en el vrtice de la onda R, para corregir taquiarritmias y as llevarlo a un ritmo sinusual. OBJETIVO: Corregir taquiarritmias (fibrilacin auricular con respuesta ventricular alta). EQUIPO: 1. Desfibrilador. 2. Pasta electroltica. 3. Monitor de electrocardigrafo. 4. Equipo de paro. 5. Ventilador mecnico. 6. Frmacos ya preparados (flunitrazepan, diazepam, adrenalina, atropina y bicarbonato). PROCEDIMIENTO: 1. Tener el equipo en la unidad del paciente. 2. Preparar psicolgicamente, obteniendo autorizacin del paciente para el procedimiento. 3. Tomar trazo Electrocardiograma completo y monitorizar al paciente. 4. Conectar desfibrilador a toma de corriente. 5. Presionar el botn POWER de encendido. 6. Verificar funcionamiento y que el switch permanezca en posicin SYNC. 7. En caso de que simultneamente est monitorizado el paciente, verificar la amplitud de la onda y que est conectado al cable de sincronismo. 8. Preparar los cables y los electrodos tomando uno en cada mano y apuntando hacia el lado contrario. 9. Aplicar suficiente pasta conductora, pero sin exceso sobre la superficie pulida de las placas. 10. Presionar el botn CHARGE hasta obtener el voltaje deseado. 11. Colocar los electrodos sobre la pared torcica en puntos distantes a los electrodos del monitor una entre el quinto y sexto espacio intercostal izquierdo a nivel de la lnea axilar anterior, y otra sobre el tercio inferior del esternn. 12. Asegurar que todo el personal sea apartado del paciente y de la cama antes de descargar el desfibrilador. 13. Presionar el botn de decarga hasta que lo escuche. 14. El desfibrilador descargar sobre el vrtice de la onda R. 15. Registrar el ritmo cardiaco, posterior a la descarga, para verificar efectividad del procedimiento. 16. Mantener monitorizado al paciente y bajo vigilancia estrecha. 17. Retirar la pasta adherida al trax del paciente. 18. Limpiar los electrodos con agua y jabn, jams con abrasivos metlicos ni con alcohol.

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD: 1. Utilizar el nivel mnimo eficaz de energa elctrica (50 a 200 mlvs.). 2. Tener el equipo y drogas de urgencia, as como el equipo de intubacin y succin. 3. El mdico y anestesilogo debern permanecer durante todo el procedimiento. 4. Mantener vas respiratorias e intravenosas permeables. 5. Usar la cantidad de pasta necesaria, sin ser excesiva. 6. Desconectar al paciente de todos los aparatos elctricos. 7. Evitar todo contacto del paciente, cama y equipo con el operador. 8. De no requerirse la energa, descargar el desfibrilador colocando ambas superficies lisas de los electrodos juntos presionando el botn para descargar.

HUMEDIFICACION Y AEREOSOLTERAPIA

CONCEPTOS: La humedad, ambiente hmedo o terapia humidificadota son trminos que se emplean para significar el contenido de agua del aire ambiente, la impregnacin de agua a las vas respiratorias y la metodologa para humedecer stas en presencia de patologa pulmonar. Cuando el aire posee todas las molculas de agua que puede contener, se dice que est saturado al 100%. Este fenmeno aumenta cuando se eleva la temperatura ambiente. El aire que inspiramos se encuentra a la temperatura de 21 C con un dficit de humedad del 50% y en el medio urbano sobre todo, est cargado de partculas txicas e irritantes para la mucosa respiratoria. En condiciones fisiolgicas el aire inspirado sufre algunas modificaciones, al llegar a la nariz se filtra de sus impurezas, se calienta a 31 C y se satura de agua al 80%, a medida que descienden por las vas areas completa su saturacin al 100% y alcanza la temperatura de 27 C con un costo de energa de 350Kcal y 250ml de agua en 24 horas. Un aerosol es la suspensin de un lquido o de un slido en un gas en forma de finas partculas. El trmino de aerosolterapia lleva implcito la administracin de medicamentos. Estrictamente hablando la humedad es un aerosol. En las enfermedades pulmonares y en las que se acompaan adems de fiebre y deshidratacin, las necesidades de humedad de las vas respiratorias aumentan y por lo mismo se alteran los mecanismos locales de defensa, bsicamente el de la contractibilidad del movimiento ciliar y el de la hidratacin del moco dando como consecuencia hiperplasia de la mucosa, necrosis del epitelio y retencin de secreciones viscosas, lo que favorece la infiltracin bacteriana, las atelectasias, la broncoconstruccin, etc. FACTORES QUE AFECTAN EL DEPSITO DE PARTCULAS DE AEROSOL. -Existen numerosos factores que influyen en la penetracin y distribucin de los aerosoles en las vas areas como son: El tamao de la partcula, sta varia entre 0.005 y 50 micras, pero para fines teraputicos el tamao ptimo se encuentra en el lmite de 0.6 a 6 micras. Las partculas mayores de 40 micras se depositan en las vas areas superiores, las de 10 a 20 micras en los bronquios principales, las de 4 a 10 micras en los bronquiolos y las de 0.5 a 4 micras en los alvolos. -Estabilidad de las partculas.

Las partculas higroscpicas tienden a aumentar de tamao a depositarse en los sitios ms prximos. La uniformidad, la temperatura corporal y las partculas cargadas negativamente son ms estables. -La dosis de aerosol, su concentracin, el patrn ventilatorio a utilizar para su administracin, la resistencia de las vas areas, etc. Son factores que van a modificar la efectividad del aerosol. La eficacia de la aerosolterapia tambin depende, de la manera en que se aplica el aerosol as, si el paciente realiza una inhalacin lenta y profunda y retiene la respiracin al final de la inspiracin, se favorece el depsito. Finalmente la permeabilidad de las vas areas permite la penetracin distal. Los aerosoles presurizados (los envasados en cartuchos de presin) pueden tener el riesgo potencial de producir; depresin respiratoria, alteraciones cardacas y broncoconstruccin, debido al tipo de gas fren que se utiliza como propelente de los mismos. Actualmente el riesgo ha disminuido, ya que los propelentes que se usan son menos txicos. La utilidad de estos, aerosoles esta bien demostrada cuando se aplican correctamente. INDICACIONES: La humidificacin se realizar en todo paciente que requiera de: Humedecer las vas respiratorias. Fluidificar las secreciones Ayudar a colectar especimenes para estudios de laboratorio La aerosolterapia se aplicar en el enfermo en que se desee: Aliviar el broncosespasmo y el edema de la mucosa Prevenir y controlar la infeccin. PROCEDIMIENTOS DE HUMIDIFICACIN Existen bsicamente tres formas de suministrar agua a las vas respiratorias, las cuales son a travs de: Humidificadores tipo mcascada, que proporcionan vapor de agua y pueden instalarse a cualquier ventilador (vase ventilador MA 1). Nebulizadores neumticos tipo jet, que pulverizan el agua en pequeas gotas; como el Puritan. Nebulizadores ultrasnicos, que atomizan el agua en partculas microscpicasa; como el US 1.

NEBULIZADOR PURITAN: Es un aparato reutilizable que sirve para suministrar humedad con agua o soluciones medicamentosas as como oxgeno adicional a concentraciones entre 34 y 100 %, combinado o no con aire ambiente. Al aadirse el termostato libera el aerosol caliente. Las gotas de aerosol varan de .01 a 10 micras (promedio 1 a 5 micras). La fragmentacin acuosa se realiza por aplicacin de gas a alta presin a travs de un tipo jet con flujo entre 5 y 7 litros por minuto (mnimo 3 y mximo 129 que se ejerce a una corriente continua de agua que asciende por capilaridad por el tubo sifn hasta la salida del sistema jet para microfragmentarse y dirigirse sobre una esfera de aspersin. INSTALACIN: Vierta agua destilada en el vaso reservorio hasta la marca mxima (aproximadamente 375ml). Coloque el termostato en caso necesario. Conecte el nebulizador a la fuente de aire de oxgeno. Gire el botn del control de dilucin de oxgeno a la concentracin que requiera el paciente. Aplique el nebulizador al paciente a travs de la mascarilla facial o del tubo en Y a la va area alterna del paciente (sonda endotraqueal o cnula de traquestoma). MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN AEROSOLTERAPIA BRONCODILATADORES SALBUTAMOL: Pertenece al grupo de las aligeninas, es el mas seguro y potente broncodilatador selectivo sobre receptores B2 del msculo bronquial y con mnimo efecto sobre receptores B1 cardacos. MECANISMO DE ACCIN: Estimula a los receptores B2 adrenrgicos, aumentando los niveles intracelulares del 3, 5AMP cclico. INDICAIONES: En todos los padecimientos que se acompaen de broncosespasmo como asma, EPOC, mucoviscidosis, etc. CONTRAINDICACIONES: Insuficiencia cardiaca, arritmias y tirotoxicosis. EFECTOS COLATERALES: Taquicardia, temblores musculares, nusea, vmito e hipotensin arterial. PRESENTACIN: Aerosol con inhalador: cada disparo equivale a 100 mcg. Frasco de 10 ml de solucin respiradores (no inyectable) 6 mg/ml.

DSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Aerosol: Adultos y nios mayores de 10 aos, una o dos inhalaciones cada 8 horas. SOLUCIN: Diluir 1 ml en 9 de agua bidestilada, por lo que cada ml equivale a 0.6 mg. Adultos: Administrar de 2 a 4 ml en aerosol con RPPI o a travs de nebulizador cada 6 u 8 horas. Nios: Administrar de 0.5 a 2 ml. AMINOFILINA: Es un derivado xantnico cuyo mecanismo de accin es evitar la degradacin del 3, 5AMP cclico a 5AMPc, al inhibir la accin de la fosfodiesterasa. INDICACIONES: En enfermos con broscoespasmo asociada a simpaticomimticos, cuando no hay buena respuesta a stos. EFECTOS COLATERALES: Irritabilidad gstrica. PRESENTACN: Ampolletas de 10 ml conteniendo 250 mg. Un milmetro corresponde a 25 mg. DSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Adultos: de 2 a 5 ml. En nebulizador y / o RPPI, cada 8 horas. Nios de 1 a 3 ml. De igual manera. ANTICOLINERGICOS. SULFATO DE ATROPINA: MECANISMO DE ACCIN: Bloqueante musoarnico de los neurotransmisores, efectuado por la acetilcolina hacia el msculo liso permitiendo la accin broncodilatadora adrenrgica. INDICACIONES: Inhibidor de la accin muscarnica, antiespasmdico, etc. PRESENTACIN Ampolletas de 1 ml. Conteniendo un miligramo. DSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: De 0.05 01mg/kg hasta 4 veces por da; mediante o con RPPI. MUCOLITICOS ACETILCISTEINA: Mecanismo de accin. Rompe los enlaces sulfhdrilo de las cadenas de los mucopolisacridos, disminuyendo la viscosidad del moco. INDICACIONES: En enfermedades broncopulmonares que se acompaen de secreciones viscosas y adherentes que puedan causar atelectasia como en la bronquitis crnica, mucoviscidosis, bronquiectasia o absceso pulmonar.

CONTRAINDICACIONES: Broncoespasmo severo. EFECTOS COLATERALES: Broncoespasmo, nusea y vmito. PRESENTACION: Ampolletas de 2ml, solucin al 20% 1ml = 200mg DSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: De 1 a 20 ml en 500ml de solucin salina al 0.45% que puede aplicarse en nebulizacin cada 6 a 8 horas. En micronebulizador, de 0.5 a 2 ml diluido en igual proporcin de solucin salina al 0.45%, cada 6 u 8 horas; o bien 5ml disueltos en el mismo volumen de bicarbonato de sodio; para instilacin directa a travs de sonda de intubacin, cnula de traqueostoma o por fibrobroncoscopio, dejarla que acte durante dos minutos y aspirar. Siempre debe asociarse a broncodilatador en la proporcin de 2:1. RECOMENDACIONES. No administrarla por nebulizacin ultrasnica porque produce irritacin; ni caliente porque se destruye. BROMHEXINA MECANISMO DE ACCIN: Es mucocintico, acta sobre las glndulas bronquiales, liberando enzimas lisosmicas de las clulas secretoras de moco, que dirigen las fibras de mucopolisacridos. INDICACIONES: Las mismas que la acetilcistenia. EFECTOS COLATERALES: Puede provocar broncoespasmo. PRESENTACIN: Frasco de 60 ml se solucin al 0.2%, 1ml = 2 mg. DSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Igual que la acetilcisteina. HOGROSCOPICOS PROPILENGLICOL MECANISMO DE ACCIN: Son substancias que absorben humedad haciendo ms estables las gotas de aerosol. INDICACIONES: En padecimientos de vas respiratorias bajas. PRESENTACIN: Frascos de contenido variable.

DSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: De 1 a 2ml mezclado con el aerosol correspondiente y aplicarlo a travs de nebulizacin GLICERINA: Es igual al propilenglicol, pero ms irritante. DETERGENTES O SURFACTANTES BICARBONATO DE SDIO MECANISMO DE ACCON: Disminuyen la tensin superficial del moco y por lo mismo la viscosidad del esputo. Tambin se sabe que la alcalinizacin del moco da por resultado la activacin de las proteasas que se encuentran dentro del esputo purulento. PRESENTACIN. Bicarbonato de sodio al 5 y 7.5% ampolletas de 10ml. DSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: De 1 a 3 ml diluido en igual proporcin de agua e instilar directamente en las vas areas. ETANOL Favorece la dispersin de las burbujas de la espuma del edema agudo pulmonar, lo que limita su uso a este padecimiento. DSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: 1:2 es decir, 1ml en 2 de agua bidestilada. Al 30% en borboteador, nebulizador o RPPI. DESCONGESTIONANTES FENILEFRINA MECANISMO DE ACCIN: Produce vasoconstriccin arteriolar y por lo mismo disminuye el flujo sanguneo, y la resistencia provocada por edema de la mucosa de las vas respiratorias superiores. INDICACIONES: En los padecimientos de vas respiratorias altas. CONTRAINDICACIONES: Hipertensin arterial, insuficiencia coronaria, hipertiroidismo, glaucoma, etc. EFECTOS COLATERALES: Irritacin local, sequedad de mucosa, edema de rebote, mareo, nusea e insomnio.

PRESENTACIN: Frasco gotero de 15ml al 0.25%, 0.50 y 1%, 1ml = 2.5, 5 y 10mg respectivamente. DSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: A 1 de fenilefrina se le agregan 4ml de solucin fisiolgica para administrar con RPPI o micronebulizador y vasoconstrictor elevado. INDICACIONES: Laringotraqueobronquitis, edema postintubacin, etc. CONTRAINDICACIONES. Hipertensin arterial. PRESENTACIN: Frasco gotero de 30 60 ml. DSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: De 10 a 15 gotas en 2 ml de solucin fisiolgica de 0.45%, administrar con micronebulizador a travs de mascarilla o RPPI, cada 15 minutos por 3 a 4 veces, si no hay respuesta. La dosis puede repetirse cada 4 horas por 6 veces como lmite. CORTICOIDES MECANISMO DE ACCIN: Disminuyen el edema de la mucosa de las vas areas. INDICACIN: Asma bronquial. PRESENTACIN: Aerosol de dispropionato de bleclometasona y acetonita de triamcinolona; los cuales pasan escasamente al flujo sanguneo, con pocos efectos sistmicos.

PROCEDIMIENTO DE RPPI: CONCEPTO: Consiste en administrar una presin preestablecida mayor a la atmosfrica, durante la inspiracin y en forma intermitente a travs de un ventilador de presin, en el paciente conciente. El mecanismo es vencer la resistencia de las vas areas dilatndolas y favoreciendo la distribucin del aire, aerosol, etc. Este procedimiento de administra colocndole al paciente una boquilla o mascarilla a diferencia de la ventilacin con presin positiva intermitente (VPPI) en la que la tcnica se lleva a cabo a travs de una sonda de intubacin o cnula de traqueostoma. Con lo anterior se logra: Mejorar la ventilacin y la difusin de los gases. Disminuir el trabajo respiratorio. Provocar broncodilatecin mecnica. Fluidificar y facilitar la expulsin de las secreciones. Prevenir y corregir atelectasias. INDICACIONES: En padecimientos obstructivos: EPOC, mucoviscidosis, etc. En padecimientos restrictivos: paquipleuritis, xifoescoliosis, etc. En el preoperatorio de enfermos de alto riesgo quirrgico, con pruebas Funcionales respiratorias alteradas: capacidad vital y velocidades de flujo disminuidos. CONTRAINDICACIONES: En pacientes con neumatoceles, neumotrax y fstula broncopleural. CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL PROCEDIMIENTO. Se deber valorar al enfermo clnicamente, con radiografa de trax y resultados de gasometra y espirometra*. *Cuando exista el recurso. El paciente no debe haber ingerido alimento dos horas antes del procedimiento. Explicar al enfermo la maniobra ya sea con el pulmn de prueba o realizarla personalmente. TCNICA: Contar con: ventilador tipo MARK 7 o PR 2, fuente de aire y oxgeno, circuito estndar, micronebulizador, boquilla o mascarilla adaptadores de diferentes calibres y medicamentos.

 Armar y probar el equipo. Aplicar al ventilador: la sensibilidad, presin, F102 , velocidad de flujo, frecuencia, etc. Ensamblar la boquilla o mascarilla al circuito. Pedir al enfermo que se siente completamente o en semifowler. Indicar al enfermo que inspire profundamente sin inflar las mejillas de tal forma que inicie la inspiracin. Aplicar retardo para el flujo espiratorio cuando sea necesario. Realizar el procedimiento durante 15v minutos. La valoracin clnica tambin deber realizarse despus del tratamiento con RPPI, tomando en cuenta los parmetros ya sealados. COMPLICACIONES: o o o Barotrauma. Hiperventilacin. Infeccin.

MEDICAMENTOS QUE SE ADMINISTRAN: Estos y sus combinaciones son los mismos que se sealan en el captulo de humidificacin y aerosolterapia.

INTUBACION OROTRAQUEAL Y NASOTRAQUEAL: VAS RESPIRATORIAS ALTERNAS (ARTIFICIALES). CONCEPTO: Son los procedimientos que consisten en la introduccin de un tubo endotraqueal, sonda o cnula, con el propsito de garantizar la permeabilidad de esta va , as como la ventilacin del paciente, cuando las vas respiratorias naturales son incapaces de llevar a cabo esta funcin. Como regla general siempre deber preferirse la intubacin endotraqueal a la traqueostoma, como medida de urgencia para tener acceso a las vas areas; excepto en los pacientes con lesiones faciales o traqueales graves que impidan la introduccin de una sonda. Una vez que se logra permeabilizar las vas areas con una sonda endotraqueal, es ms seguro y fcil realizar una traqueostoma electiva. INDICACIONES: INTUBACIN OROTRAQUEAL EN ENFERMOS: o Con paro cardaco o respiratorio. o Inconscientes con la capacidad para establecer la ventilacin con los procedimientos convencionales. o Que requieren de ventilacin artificial.+ INTUBACIN NASOTRAQUEAL. EN ENFERMOS: Con imposibilidad para abrir la boca. Que presenten dificultad tcnica para llevar a cabo la intubacin orotraqueal. Con deformidades de cuello. La disponibilidad de sondas endotraqueales de plstico desechables con reacciones de intolerancia mnima y de globo de baja presin y volumen elevado, han eliminado el antiguo concepto de retirar stas despus de 3 a 5 das. TRAQUEOSTOMA: En pacientes con: Obstruccin de vas respiratorias altas.

 Traumatismos faciales acompaados de hemorragia masiva que impida visualizar la laringe. Heridas penetrantes de cuello o traumatismo contusos que lesionen laringe o trquea. Lesiones cervicales abiertas con desgarros de la trquea y laringe. Ventilacin mecnica prolongada. TCNICAS: De intubacin orotraqueal: Aspire secreciones por boca y nariz. Coloque al paciente en decbito dorsal con la cabeza ligera hiperextensin. Introduzca la hoja del laringoscopio por el lado izquierdo de la boca, desplazando la lengua hacia el mismo lado. Visualice la epiglotis y con el extremo de la hoja del laringoscopio levante sta y deje descubierto la glotis. Introduzca la sonda endotraqueal procurando que el globo quede entre la glotis y la carina. Fije con tela adhesiva o con microporo la sonda endotraqueal. Aspire secreciones en caso necesario. De intubacin nasotraqueal: Aspire secreciones por boca y nariz. Coloque al paciente en decbito dorsal con la cabeza en ligera hiperextensin. Lubrique la sonda endotraqueal con spray de lidocana al 4% y aplique en las fosas nasales gotas de neosinefrina al 0.25%. Deslice la sonda endotraqueal a travs de la nariz situndola en la laringe e inmediatamente introduzca la hoja del laringoscopio en la misma forma que para la intubacin orotraqueal. Visualice la epiglotis y con el extremo de la hoja del laringoscopio levante sta y deje al descubierto la glotis. Tome el extremo distal de la sonda endotraqueal con la pinza de MAGILL e introdzcala procurando que el globo quede entre la glotis y la carina. Retire la pinza de MAGILL. Fije con tela adhesiva o con microporo la sonda endotraqueal. Aspire secreciones en caso necesario. De traqueostoma: Deber practicarse en sala de operaciones previa intubacin endotraqueal siguiendo los pasos que a continuacin se mencionan:

 Colocar al paciente en decbito dorsal con la cabeza en hiperextensin cuidando que sta y el cuello estn exactamente en la lnea media para evitar la rotacin o torsin de la laringe y de los grandes vasos. Practicar asepsia regional. Realizar incisin vertical de pie, tejido celular subcutneo y fascia cervical superficial desde el borde inferior del cartlago tiroides hasta dos traveses de dedo por arriba de la horquilla esternal. Disecar los msculos esternocleidomastoideo y esternotiroideo en la misma direccin. Localizar y desplazar hacia arriba el istmo de la tiroides y controlar el sangrado, ligando todos los vasos sanguneos afectados. Separar la aponeurosis pretraqueal de los anillos traqueales. Practicar incisin vertical, en V o en cruz del tercero y cuarto cartlagos traqueales y controlar el sangrado. Colocar puntos de nylon de tres ceros a travs del segundo o tercer anillo traqueal a los lados de la incisin, como referencia al introducir la cnula de traqueostoma. Introducir y fijar la cnula traqueal del tamao apropiado. Suturar piel con puntos separados. Aspirar las secreciones o la sangre a travs de la cnula.

TIPOS Y TAMAOS DE LAS CNULAS: Existen varios tipos y tamaos de sondas endotraqueales y de cnulas de traqueostoma. CUIDADOS DEL PACIENTE INTUBADO: Ayuno absoluto. Continuar con venoclisis para administracin de soluciones. Corroborar permeabilidad de la sonda, colocando la cpsula del estetoscopio o el odo en el extremo libre de sta, debindose escuchar el ruido de la salida del aire. Verificar la posicin de la sonda mediante auscultacin del trax y por radiologa cuando sea necesario, observndose sta a 2 cm. por arriba de la carina. Administrar humedad a la temperatura corporal. Aplicar oxgeno hmedo a la temperatura corporal en caso necesario. Aspirar secreciones cuantas veces sea necesario. Realizar aseo bucal y cambio de medios de fijacin de la sonda, cuando sea necesario. CUIDADOS DEL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMA: Ayuno absoluto por ocho horas.

Continuar con venoclisis para administracin de soluciones. Verificar la posicin de la cnula a travs de auscultacin del trax y por radiologa de trax y cuello en a AP y lateral, la que permite observar la existencia o no de neumotrax y neumomediastino. Mantener infiltrado el globo de la cnula. Vigilar sangrado del sitio de traqueostoma. Realizar limpieza de la endocnula cada 2 a 4 horas las primeras 24 horas, posteriormente cada 8 horas y despus cada vez que sea necesario. Cambiar apsito cuando sea necesario. Efectuar aseo peritraqueostoma cada 8 horas. Humidificar la mezcla de gas administrada. Valoracin clnica y peridica de los signos de insuficiencia respiratoria. Determinacin de gases en sangre arterial.* Aspiracin de secreciones cuantas veces sea necesario. Cambiar cnula a los cinco das y despus cada 8, o cuando sea necesario.

*Cuando exista el recurso. CRITERIOS PARA EXTUBACIN O DECANULACIN: Toda vez que se observen las condiciones que se consignan a continuacin, se proceder a extubar o de canular al paciente: Cuando posea un buen nivel de conciencia. Una vez que se haya controlado el padecimiento que origin la indicacin. Al observar que los signos vitales se encuentran dentro de lo normal. Cuando hayan disminuido las secreciones y est presente el reflejo tusgeno. Siempre que los reportes de la determinacin de los gases en sangre arterial resulten cerca de lo normal. Al normalizarse la relacin entre el volumen del espacio muerto y el volumen corriente VEM/VC = 0.3 CUIDADOS DEL PACIENTE DESPUES DE LA EXTUBACIN Y DECANULACIN: Continuar con nebulizacin a la temperatura corporal. Administrar oxgeno en caso necesario. Observar aparicin de datos de obstruccin de vas respiratorias altas. Vigilar signos de insuficiencia respiratoria. Controlar los signos de insuficiencia respiratoria y del estado de hidratacin. Provocar peridicamente el reflejo de tos. Comprobar la normalizacin del reflejo de la deglucin. Seguir con fisioterapia torcica e iniciar el uso del espirmetro de incentivo* y/o aplicar sesiones de respiracin con presin positiva intermitente en caso necesario.

COMPLICAIONES: INTUBACIN ORO O NASOTRAQUEAL * Obstruccin de la cnula * Atelectasia *Perforacin traqueal * Brotrauma * Cuando exista el recurso. * Lesin de mucosa farngea y traqueal * Lesin del nervio recurrente * Granuloma traqueal * Estenosis TRAQUEOSTIMIA * Obstruccin de la cnula * Barotrauma * Hemorragia severa * Fstula traqueoesofgica

TOMA DE GASOMETRIAS: GASOMETRIA ARTERIAL CONCEPTO: Es el procedimiento por medio del cual se obtiene una muestra hemtica arterial a travs de una puncin anaerbica o catter arterial para fines de diagnstico. OBJETIVO: Valorar la ventilacin y el estado cido base del paciente y establecer tratamiento. MATERIAL Y EQUIPO: Jeringa de 3 o 5 cms. Con aguja No. 22. Heparina al 1:1000. Torundas o gasas. Antisptico. Recipiente con hielo. Etiqueta con: nombre, cdula del paciente, nmero de cama, fecha y hora. Requisicin de anlisis de laboratorio con los datos del paciente: nombre, afiliacin, nmero de cama, fecha, hora, hora, FiO2 , temperatura y Hb. PROCEDIMIENTO: Lavarse las manos. Trasladarse el equipo a la unidad del paciente. Impregnar la jeringa con 1 o 2 dcimas de heparina. Informar al paciente el procedimiento que se le va a realizar y tranquilizarlo. Mantener cmodo al paciente y colocar el sitio de puncin en posicin correcta. Identificar el latido de la arteria elegida, (preferentemente la arteria radial). Realizar prueba de ALLEN. Efectuar asepsia del sitio seleccionado con antisptico. Fijar la arteria con los dedos: ndice y medio, palpando el latido imaginando mentalmente una lnea de trayecto de la arteria. Con la inclinacin de 45 puncione lentamente hacia donde siente el latido y observe la entrada espontnea e intermitente de sangre hacia el cuerpo de la jeringa, en caso de falla, retire sin extraer la aguja y repite la maniobra. Obtenga de 1 a 2 ml. De sangre y retire la jeringa presionando fuertemente con la gasa por 5 minutos. Por 10 minutos si el paciente tiene alteraciones en la coagulacin.

En caso de tomarse de una lnea arterial: - Se cierra la llave de 3 vas. - Se desconecta el equipo instalado. - Conectar la jeringa previamente heparinizada. - Abrir la llave y aspirar la cantidad de sangre necesaria (1 a 2 ml.). - Cerrar nuevamente la llave. - Desconectar la jeringa y colocar el protector. - Conectar el equipo y permeabilizar la va. Enviar la muestra lo ms rpidamente posible, colocndola en hielo bien identificada.

MEDIDAD DE CONTROL Y SEGURIDAD: Evitar la entrada de aire que pueda mezclarse con la muestra. Tpese la aguja inmediatamente utilizando una cubierta de goma. Hgase guiar gentilmente la jeringa para mezclar la heparina con la sangre. No utilizar heparina al 1:5000 ya que se altera el PH sanguneo. GASOMETRA VENOSA: CONCEPTO: Es el procedimiento que se realiza para obtener una muestra hemtica a travs de un catter venoso central o catter de flotacin (SWAN GANZ) para fines diagnsticos. OBJETIVOS: Valorar la saturacin de oxgeno en el retorno sistmico y cortos circuitos. MATERIA Y EQUIPO: - Jeringas de 3 o 5 cm. - Heparina al 1:1000 - Recipiente con hielo. - Etiqueta con: nombre, cdula del paciente, No. De cama, fecha y hora. - Requisicin de anlisis de laboratorio con los datos del paciente, nombre, afiliacin, nmero de cama, fecha, hora, FiO2, temperatura y hemoglobina. - Gasas. PROCEDIMIENTO: 1. Lavado de manos (mdico). 2. Trasladar el equipo a la unidad del paciente. 3. Informar al paciente sobre el procedimiento que se le va a realizar y tranquilizarlo. 4. Conectar una jeringa sin heparina al catter venoso central y realizar lavado de la lnea extrayendo aproximadamente de 3 a 5 cm. de sangre y regresndola al torrente circulatorio, ste procedimiento se realiza 3 veces y se retira la jeringa. 5. Conectar al catter la jeringa heparinizada y proceder a tomar la muestra extrayendo la cantidad de sangre necesaria (1 2 ml.).

6. En caso de tener instalado un catter de flotacin (SWAN- GANZ), tomar la muestra de la va distal. 7. Retrese la jeringa tapando inmediatamente utilizando una cubierta de goma. 8. Al trmino del procedimiento permeabilizar la va seleccionada. 9. Rotar la jeringa suavemente para mezclar la heparina con la sangre. 10. Enviar la muestra identificada lo ms rpidamente posible en un recipiente con hielo. 11. Dejar cmodo al paciente. MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD: Asegurarse que la va sea la correcta para la toma de muestra. Verificar que la insercin de la jeringa al catter quede conectado en forma correcta evitando fugas entrada de aire. Manejar las jeringas con tcnica asptica.

PRESIN VENOSA ARTERIAL: CONCEPTO: Es la medicin hemodinmica resultante de la interaccin entre el retorno venoso y la presin del llenado del ventrculo derecho. OBJETIVO: Evaluar volumen sanguneo circulante y la eficacia del corazn. MATERIAL Y EQUIPO: - Equipo para medicin de P.V.C. con escala de medicin. - Un tripi. - Un frasco con solucin salina. PROCEDIMIENTO: Lavarse las manos, preparar el equipo y trasladarlo a la unidad. Preparacin psicolgica del paciente. Purgue el equipo en la escala de P.V.C. cerificando que la llave de tres vas quede a nivel del cero. Cerrar la llave de tres vas hacia la escala de medicin. Conectar el equipo al catter venoso central y permeabilizar la va. Coloque al paciente en decbito dorsal y la cama totalmente horizontal, si no est contraindicado por su padecimiento. Coloque la escala de medicin a nivel de la lnea media axilar del paciente. Cierre la llave de tres vas hacia el paciente y permita el paso de solucin hacia la escala. Gire la llave, cerrando hacia la solucin y permita el paso de la solucin de la escala hacia el paciente. Observar el descenso oscilatorio de la solucin el cual debe coincidir con los movimientos respiratorios.

 En el momento en que la solucin ha dejado de descender se captar la lectura de la P.VC. Una vez efectuada la lectura, gire la llave cerrando hacia la escala y permeabilice la va. Dejar cmodo al paciente y registrar la cifra en la hoja correspondiente.

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD: Verificar la colocacin del catter mediante RX de trax. Previo a la toma de P.V.C. corroborar permeabilidad del catter. Verificar que no haya acodaduras o fracturas en el catter. De ser posible desconecte el ventilador durante la medicin de la P.V.C. para obtener datos fidedignos. En el momento de pasar solucin a la escala, no permitir que se llene en su totalidad.

LAVADO BRONQUIAL: CONCEPTO: Es el procedimiento en el cual se introducen pequeas cantidades de solucin a las vas respiratorias a travs de un tubo endotraqueal. OBJETIVO: Fluidificar las secreciones traqueobronquiales para facilitar su extraccin. MATERIAL Y EQUIPO: - Equipo de aspiracin empotrado o porttil. - Solucin mezcla al 45% (solucin salina al 0.9 y agua inyectable). - Sondas para aspiracin. - Guantes estriles. - Gasas estriles. - Cubrebocas. - Jeringa de 20 ml. PROCEDIMIENTO: 1. Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente. 2. Verificar la funcionalidad del aspirador. 3. Lavarse las manos; abrir los guantes, gasas, jeringa, mpulas y sondas. 4. Calzarse un guante adicional en la mano dominante. 5. Preparar la solucin tomando la jeringa con la mano dominante y las mpulas con la mano no dominante. 6. Desechar el guante adicional, abrir la vlvula de aire y preoxigenar al paciente por tres minutos con oxgeno 100%. 7. Calzarse los primeros guantes. 8. Con la mano no dominante desconectar el circuito del ventilador a la cnula del paciente y con la mano dominante instilar la solucin a travs de la luz de la cnula. 9. Con la mano no dominante conectar el circuito del ventilador a la cnula del paciente. 10. Esperar que pases tres ciclos respiratorios y simultneamente conectar la cnula a la fuente de aspiracin con la mano dominante sosteniendo rl tubo con la mano no dominante. 11. Desconectar nuevamente el circuito de la cnula con la mano no dominante e introducir la sonda a travs de la luz de la cnula lo ms profundo posible.

12. Extraer la sonda con movimientos rotatorios sellando el obturador con el dedo pulgar hasta su totalidad. 13. Conectar el circuito a la cnula con la mano no dominante. 14. Limpiar la sonda con una gasa para retirar los restos de secrecin e introducirla en la solucin sellando el obturador en forma intermitente para su limpieza total. 15. Secar la sonda con una gasa limpia y colocarla en el lado correspondiente de la carpeta. 16. Repetir el procedimiento en caso necesario. 17. Disminuir el FiO2 a la indicacin prescrita y vigilar la recuperacin del paciente, dejndolo cmodo. 18. Se cierra la vlvula de aire y se dan los cuidados posteriores al equipo. MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD: No introducir grandes cantidades de solucin. La aspiracin del paciente no debe durar ms de cinco segundos. No repetir el procedimiento si el paciente no se ha recuperado. Verificar el ajuste del FiO2 al trmino del procedimiento.

ASPIRACION DE SECRECIONES: CONCEPTO: Es el procedimiento mediante el cual se extraen en forma mecnica las secreciones acumuladas en el aparato respiratorio utilizando tcnica estril. OBJETIVO: Eliminar las secreciones traqueo bronquiales acumuladas en el rbol respiratorio para mantener vas areas permeables. EQUIPO Y MATERIAL: Sistemas de solucin; porttil o empotrado. Sondas de aspiracin de dioversos calibres. Frascos con agua bidestilada membretados (boca, cnula). Gasas estriles. Cubre bocas. Bolsa de desechos. POROCEDIMIENTO: 1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente. 2. Proporcionar preparacin psicolgica al paciente (si se encuentra conciente). 3. Colocarse cubreboca. 4. Lavado de manos (mdico). 5. Abrir los paquetes de gasa y catteres para el procedimiento. 6. Abrir el sistema de solucin moderadamente. 7. Preoxigenar al paciente con FiO2 al 100% por tres minutos. 8. Colocarse guantes estriles, mantener esterilidad en la mano dominante y mantener limpieza en la mano no dominante. 9. Tomar con una gasa el catter con la mano no dominante, y conectar a la fuente de aspiracin, sosteniendo el tubo de sta con la mano no dominante. 10. Humedecer la sonda de aspiracin en la solucin estril. 11. Con la mano no dominante desconectar el circuito del ventilador de la cnula del paciente. 12. Con la mano dominante introducir la sonda de aspiracin sin la cnula lo ms profundo posible.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Sellar el obturador con el dedo pulgar y extraer suavemente la sonda con movimientos rotatorios hasta la extraccin total de la misma. Con la mano no dominante conectar el circuito inmediatamente a la cnula del paciente. Retirar con la gasa los residuos de secreciones depositadas en la sonda e introducirla a la solucin sellando el obturador en forma intermitente hasta lograr la limpieza total de la sonda. Si el caso lo amerita repetir el procedimiento verificando que las vas areas queden permeables, permitiendo la recuperacin del paciente entre una aspiracin y otra. Desconectar la sonda de la fuente del aspirador secndola con una gasa y colocarla en la carpeta de papel en el lado correspondiente. Con la mano dominante tomar la segunda sonda (boca) conectar a la fuente de aspiracin sosteniendo el tubo de sta con la mano no dominante. Proceder a realizar la aspiracin de secreciones orales con movimientos suaves y delicados. Retirar con la gasa los residuos de secreciones depositados en la sonda e introducirla a la solucin sellando el obturador en forma intermitente hasta lograr la limpieza total de la sonda. Desconectar la sonda de la fuente del aspirador secndola con una gasa y colocarla en la carpeta de papel en el lado correspondiente. Reprogramar la FiO2 al trmino del procedimiento. Dejar cmodo al paciente y retirar el material utilizado dejando cerrada la vlvula de la fuente de aspiracin.

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD: Auscultar campos pulmonares con el fin de verificar la correcta entrada y salida de aire, antes y despus de la aspiracin. Vigilar el buen funcionamiento del ventilador despus del procedimiento. La aspiracin de secreciones no debe durar ms de 10 segundos. Vigilar frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y signos de hipoxia durante y posterior al procedimiento.

INSTALACION DE SONDA NASOGASTRICA: GENERALIDADES.La sonda nasogstrica se utiliza para fines teraputicos, de diagnstico y vigilancia, as como para administrar medicamentos, alimentos, obtener contenido gastrointestinal y descomprimir estmago y duodeno. Hay dos tipos de sondas: de luz nica o de luz doble, Son de diferentes materiales, como hule , plstico, silastic o tefln .La ms usada es la Levn que es radiopaca, de 120 cm y con fenestraciones en la punta con marcas a los 45, 55, 65, y 75, cm. Las ms usadas en adultos son las de calibre 16 y 18 French. La de Salem, de doble luz y radiopaca, tiene la ventaja de no provocar lesiones en la mucosa gstrica, disminuye la posibilidad de obstruccin en la succin gstrica continua pero al menos actualizada. OBJETIVO.Establecer una va hacia estmago o duodeno con fines diagnsticos o teraputicos. INDICACIONES. Aspiracin de contenido gstrico para fines diagnsticos y teraputicos. Aspiracin gstrica en ciruga gastrointestinal, presencia de leo paraltico, dilatacin gstrica u obstruccin intestinal. Lavado gstrico en caso de hemorragia gastrointestinal o sobredosis de medicamentos. Aplicacin de medicamentos Administracin de medicamentos. Diagnostico de lesin gstrica en caso de traumatismo abdominal. CONTRAINDICACIONES.-

 Fracturas faciales con lesiones en el paladar. Lesiones esofgicas o ingestin de alcalinos. Pacientes con ciruga reciente de esfago o de estmago El estado de coma no es contraindicacin absoluta, pues su uso disminuye la posibilidad de broncoaspiracin. EQUIPO. Sonda nasogstrica (16 a 18 F) Lubricante Jeringa asepto de 50 ml para irrigacin Tela adhesiva. Rin. Vaso de agua Hielo Aspirador PROCEDIMIENTO.Si es posible explicar claramente al paciente el procedimiento y pedirle su colaboracin, colocar al paciente en posicin sentada ya que disminuye el reflejo nauseoso y facilita la deglucin; con flexin del cuello aumenta el ngulo orofarngeo lo que ayuda a la insercin de la sonda. Colocar la sonda en agua helada, lo que la endurece y facilita la introduccin, lubricar la sonda para evitar lesin o irritacin de la mucosa, medir la longitud de la sonda que se va a introducir , medir desde el lbulo de la oreja hasta el orificio nasal, y de ah al apndice xifoides, que es la distancia necesaria para llegar al estmago , marcar en la sonda la longitud necesaria con una tela adhesiva., antes de introducir la sonda asegurarse de que no exista obstruccin o traumatismo nasal; si as fuera, utilizar la va oral como va alterna e insertar la sonda. Introducir la sonda lentamente a la nasofaringe, siguiendo el piso de la nariz, si se nota resistencia, girar la sonda lentamente y flexionar la cabeza del paciente hacia delante, apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal. Avanzar la sonda firme y fuertemente al mismo tiempo que se pide al paciente que trague agua, pasar la sonda hasta que haya llegado a la marca previamente colocada , retirar la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la va respiratoria ( tos, disnea, cianosis).Para verificar la buena colocacin de la sonda , utilizar las siguientes tcnicas: aspirar con una jeringa el contenido gstrico, auscultar el rea del abdomen , al momento que se insufla aire con una jeringa, debe escucharse borborigmo.

INSTALACIN DE SONDA SENGSTAKEN- BLAKEMORE: GENERALIDADES: Cuando hay sangrado por varices esofgicas puede cohibirse mediante presin local, lo que se logra con la colocacin de la sonda de baln calibre 20 F con luz triple y doble baln. Una luz se usa para la aspiracin gstrica, otra para inflar el globo esofgico y otra ms para el globo gstrico, despus de inflar los globos y aplicar traccin se fija la sonda para evitar que se vaya hacia el estmago . OBJETIVOS.* Cohibir el sangrado masivo de varices esofgicas por compresin esfago INDICACIONES.- Hemorragia grave por varices que no puede ser controlada por otros medios. Hemorragia persistente de varices que requiere transfusin de ms de dos litros de sangre en 24 horas. Rotura traumtica de mucosa esfagogstrica (Sndrome de Mallory Weiss )

EQUIPO.* Sonda de baln *Jeringa asepto de 50 ml *Esfigmomanmetro * Xilocana en aerosol *Esponja de hule en cuadros * Cuatro pinzas hemostticas. * Mscara de bisbol o casco de ftbol americano * Tijeras * Tela adhesiva *Lubricante

PROCEDIMIENTO.Colocar al paciente en d cubito lateral izquierdo, ya que facilita la introduccin del baln gstrico al estmago. Preparar la sonda, llenar los globos de la sonda e introducirlos en agua para asegurarse que no estn rotos, lubricar ambos globos con jalea, medir la longitud de la sonda que ser introducida por el mismo procedimiento que se

Sigue a la sonda nasogstrica, anestesiar la faringe con xilocaina en aerosol, introducir la sonda con los globos desinflados, siguiendo el mismo mtodo que para una sonda nasogstrica, asegurarse de que est en estmago, aspirando el contenido gstrico o auscultando la zona gstrica mientras se inyecta aire a travs de la sonda en la luz gstrica. Inflar el globo gstrico con 50 a 250 ml de aire y colocar unas pinzas con protector de hule. Tirar de la sonda hasta que se sienta resistencia esto significa que el baln gstrico est a nivel de la unin cardioesofgica. Mantener tensin mediante; fijacin de la sonda con un cuadro de esponja a su salida del orificio nasal, ejercer tensin suave y mantener sta por medio de una polea y contrapeso de 0.5 a 1 K. Fijar la sonda a una mscara de bisbol o de ftbol americano, tomar radiografa simple de abdomen, previa insuflacin con 20cc de aire en le baln gstrico, para verificar la posicin de la sonda, practicar lavado gstrico, si continua la hemorragia, inflar el baln esofgico, conectar un tubo que va al baln esofgico por medio de un conector y a un esfigmomanmetro, inflar a presin de 30 a 45 mmHg , ya que sta es la presin mnima para cohibir la hemorragia y prevenir necrosis, sellar el tubo del globo esofgico, verificar si el paciente no se queja de presin subesternal, que ocurre cuando la presin del globo es muy elevada. Conectar el orificio de la sonda nasogstrica a la succin gstrica despus de inflar el baln gstrico gradualmente hasta 200 250 ml de aire, mantener la compresin por 72 hs mximo, si se decide retirar la sonda, hacer lo siguiente, disminuir la presin del baln esofgico y soltar la traccin del globo gstrico 12 a 24 horas antes de retirarlo. COMPLICACIONES.Obstruccin de vas areas, neumonitis por aspiracin gstrica, rotura esofgica, mediastinitos, necrosis o erosin esofgica, dolor torxico, epistaxis, muerte por asfixia debida a regurgitacin del baln esofgico.

SONDA EN T: USO DE DRENAJES EN CIRUGA: El empleo de las cnulas en 1895, Kellog describi el precursor del drenaje aspirativo. Tres aos despus Heaton aplic aspiracin constante a un drenaje sifn; a comienzos del siglo, Yates lleg a la conclusin de que (el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiolgico) y que la nica funcin era peritonealizar adicionalmente la zona afectada. Para citar un hecho local, por mucho tiempo se utiliz de regla el drenaje al lecho vascular despus de practicada una colecistectoma tanto clsica como laparoscpica. Como se puede ver, el tema ha sido y sigue siendo controvertido, las alternativas son muy variadas y la seleccin depender en gran parte de los medios locales con que se cuente. Drenajes percutneos para la evacuacin de colecciones subfrnicas, colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticultis, abscesos hepticos, con esto se evita una laparotoma, la cual de acuerdo a la patologa de base, se puede acompaar de riesgo de enterotomas, infeccin de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria CARACTERSTICAS DE LOS DRENAJES: En relacin a las caractersticas del drenaje, ste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni.-descomponerse en contacto con el lquido a drenar. Segn sus indicaciones se eligen modelos laminares o tubulares que en cualquier caso tendrn algn elemento colector que permita cuantificar los exudados OBJETIVOS: Drenajes teraputicos es drenar una coleccin lquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. El hecho de contar con estudios de imgenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de

DRENAJES PROFILCTICOS.Como ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos, la mayor parte de los exudados sern reabsorbidos por el propio organismo. La duda se origina con los contenidos hemticos, biliosos. Los cuales sern muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes de este modo, se entender que los drenajes profilcticos se indicarn en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. Drenaje tubular cada libre. Anastomosis esfago yeyunal Anastomosis biliares Anastomosis pancretico- yeyunal Anastomosis colo rectales Reseccin heptica Diseccin pelviana Drenaje tubular espirativo (hemovac, Jackson Pratt) Disecciones extensas en el tejido celular subcutneo Drenaje irrigativo- espirativo (Axiom, Babcock) Necrosis peri pancretica infectada

CUIDADOS DE OSTOMIAS: DISPOSITIVOS PARA EL CUIDADO DE LAS OSTOMAS: SISTEMA DE COLECTORES: - Caractersticas: Adaptacin adecuada al tamao del estoma (guas milimetradas). Proteccin de la piel periostomal. Manejabilidad. Seguridad de sujecin. Eficacia. - Tipos de sistemas colectores: a) Dependiendo del tipo de evacuacin: Cerrados: Estn termosellados y es necesaria una bolsa para cada utilizacin. Abiertos: El extremo inferior est abierto para poder vaciar la bolsa. Se cierran mediante una pinza y en las urostomas mediante vlvula de vaciado. b) Dependiendo del sistema de sujecin: nico: Adhesivo y bolsa forman una sola pieza y se coloca directamente sobre la piel. Doble: Compuesto por disco adhesivo y bolsa colectora que se presentan por separado. El disco se adapta a la piel y la bolsa se encaja en el disco adhesivo. SISTEMAS CONTINENTES: *Irrigacin: Es el mtodo mecnico de la regulacin de la actividad intestinal, que consiste en la introduccin de agua a temperatura corporal a travs del estoma. *Obturador: Es una prtesis externa con forma de tapn. Est compuesto por espuma de poliuretano que se expande al entrar en contacto con la mucosa intestinal, bloqueando la salida de heces, pero permitiendo la salida de gases a travs del filtro incorporado.

ACCESORIOS Y PROTECTORES CUTNEOS: Cinturones. Sistema de irrigacin. Pinzas. Lociones limpiadoras. Desodorantes. Placas autoadhesivas. Pasta niveladora. Cremas barrera ELECCIN DE LOS DISPOSITIVOS: - Colostoma ascendente y transversa: Bolsa abierta si las heces son muy lquidas o bolsa cerrada si son muy pastosas. Posibilidad de 1 2 piezas. - Colostoma descendente y sigmoidea: Bolsas cerradas con la posibilidad de una o dos piezas. Se pueden utilizar mtodos continentes, tanto irrigacin como obturador. - Ileostoma: Bolsa abierta que cierra mediante pinza. Sistema nico o doble. - Urostoma: Bolsa con vlvula de vaciado y vlvula antirreflujo. Sistema de 1 2 piezas. CUIDADOS DEL ESTOMA: HIGIENE DEL ESTOMA Y PIEL PERISTOMAL: Lavado con agua tibia, jabn neutro y esponja suave. Secado suave con toalla o pauelos de papel. Cortar el vello con tijera, no rasurar. Medir el dimetro del estoma para adaptar el dispositivo (prevenir irritaciones cutneas). Mantener la piel periostomal limpia y seca. Rellenar con pasta barrera los huecos y pliegues cutneos para evitar fugas. Despegar el dispositivo de arriba abajo, sujetando la piel con la otra mano para evitar irritaciones fsicas. Si se utiliza sistema doble, retirar la placa siempre que exista presencia de fugas. Utilizacin de dispositivos adecuados a cada tipo de piel.

COMPLICACIONES DE LOS ESTOMAS: IRRITACIN CUTNEA: Aparece con frecuencia en la piel periostomal, observando signos de enrojecimiento y escoraciones de la piel. Est provocada por la humedad, irritaciones qumicas, fsicas, higiene inadecuada y reacciones alrgicas. Para su cuidado realizaremos proteccin de la integridad cutnea.

ESTENOSIS: Se produce por estrechamiento en el orificio del estoma. Deteccin y valoracin. Control de estenosis mediante dilataciones manuales. Orientaciones dietticas. Evitar estreimiento. Valorar tratamiento quirrgico. HERNIA: Fallo de la pared abdominal, protuyendo tanto la ostoma como la piel de su alrededor. Valorar signos de oclusin intestinal. Adecuacin de las bolsas colectoras. Aconsejar el uso del cinturn. Usar fajas para controlar la presin abdominal. Valoracin quirrgica. RETRACCIN: Hundimiento del estoma hacia la cavidad abdominal. Prevenir irritaciones cutneas utilizando dispositivos adecuados. Evitar el aumento de peso. Recomendaciones para evitar estreimiento. Reconstruccin quirrgica del estoma. PROLAPSO: Es la profusin del asa intestinal sobre el plano cutneo del abdomen a travs del orificio del estoma. Deteccin y valoracin de la permeabilidad del estoma y del color de la mucosa prolapsada. Reduccin manual por parte del profesional experto. Correcta adaptacin de la bolsa colectora. Necesidad de control por el cirujano cuando aparece bruscamente y es de gran tamao. GRANULOMAS: Aparicin o crecimiento de pequeas masas carnosas en la mucosa del estoma. Fulguracin con nitrato de plata. Evitar traumatismos con el cambio de dispositivo. MALA UBICACIN DEL ESTOMA: Provoca dificultad en la adaptacin de los dispositivos. Buscar un dispositivo adecuado. Utilizar pastas de relleno. Usar si es necesario.

LAVADO GSTRICO: GENERALIDADES: Procedimiento por medio del cual, a travs de una sonda nasogstrica se administran soluciones, principalmente agua o solucin salina, y se extrae sangre, secreciones, medicamentos, drogas, venenos o sustancias nocivas ingeridas previamente. OBJETIVOS: Eliminar del estmago txicos u otras sustancias nocivas. Extraer sangre fresca digerida o cogulos del estmago. Producir vasoconstriccin utilizando hipotermia con agua helada y as tratar de controlar la hemorragia gastrointestinal superior. Disminuir la hipertermia recurrente con la administracin de agua helada.

INDICACIONES: EQUIPO: Sonda nasogstrica gruesa. Solucin fisiolgica helada. Lubricante. Jeringa asepto. Hematemesis Envenenamiento Vmitos recurrentes en el paciente semiinconsciente. Estudio del contenido gstrico con fines diagnstico. Preparacin para ciruga.

Guantes. Toalla de bao. Rin para la solucin de irrigacin. Rin para la extraccin de la solucin irrigada. Equipo de aspiracin. Pinzas para ocluir la sonda posirrigacin,

PROCEDIMIENTO: Preparacin del paciente, explicar el procedimiento. Colocar el equipo en una mesa Pasteur cercana al paciente y en la parte lateral del trax donde se efectuar el procedimiento. Asegurar la colocacin correcta de la sonda nasogstrica, aspirando el contenido gstrico y auscultando en el rea gstrica la presencia de borborigmos mientras se insunfla aire. Obtener mediante succin con jeringa asepto, la mayor cantidad posible de contenido gstrico. Administrar solucin salina o agua helada en bolos de 100 a 200 ml, por gravedad o presin, con jeringa extraer la solucin irrigada; colocarla en el rin destinado para la extraccin del lquido. Repetir el procedimiento hasta obtener lquido claro. Introducir la sonda, sacarla o rotarla en caso de que el drenajeno sea satisfactorio. Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo, o derecho si el drenaje no es adecuado. Aplicar los medicamentos prescritos por el mdico COMPLICACIONES: Broncoaspiracin, Bradicardia, Desequilibrio hidroelectriltico, escalofro, hipotermia, lesin de la mucosa nasal, esofgica o gstrica.

PARACENTESIS ABDOMINAL.: GENERALIDADES: La paracentesis abdominal es un procedimiento mediante el cual se obtiene lquido de la cavidad abdominal para fines diagnsticos o teraputica. E n el primer caso, la obtencin del liquido de ascitis y otros lquidos servir para llevar a cabo estudios qumico y citolgico. En el segundo, puede ser necesario extraer 500 a 1000ml en 30 a 60 min. Y 5 l. Como mximo en una sesin, que se pueden restituir con soluciones coloidaleso cristaloides. OBJETIVO: Obtencin de lquido para estudio completo. Descompresin del abdomen.

INDICACIONES: Ascitis por cirrosis heptica, Peritonitis tuberculosa, patologas pancreticas, metstasis peritoneales. CONTRAINDICACIONES: Alteraciones hemodinmicas graves, trastornos graves de la coagulacin. Distensin abdominal importante, cicatrices mltiples por ciruga, sospecha de adherencias peritoneales.

EQUIPO: GASAS, guantes y campos estriles. Soluciones antispticas. Xilocaina 2%. Jeringas de 3 y de 50cc. Equipo de ciruga menor. Aguja de paracentesis, catter o Yelco 14. Rin o vaso estril. Tubos de ensayo estriles.

PROCEDIMIENTO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Explicar claramente el procedimiento al paciente. Vaciar la vejiga en forma espontnea o por cateterizacin. Colocar al paciente en decbito dorsal y semifowler. Preparar el rea con solucin antisptica y campos estriles. Aplicar anestesia con xilocana 2 % en el sitio elegido. Insertar la aguja, el trocar o catter puncionando la piel, o realizar una incisin en la lnea media del abdomen, a dos traveses del dedo, debajo de la cicatriz umbilical. 7. Con la aguja montada en una jeringa, introducirla lenta y suavemente, aplicando aspiracin gentil hasta obtener lquido. 8. En caso de haber utilizado aguja con obturador, se retira ste para permitir la salida de lquido o la introduccin de un catter. 9. Si hay salida de sangre, pus o lquido de ascitis, se coloca en los tubos de ensayo estriles, y se envan al laboratorio. 10. Para remover grandes cantidades de lquido peritoneal, colocar una llave de tres vas entre la jeringa y la aguja, poniendo un venopack estril en el extremo libre, que se lleva a un recipiente estril, regulando el goteo, 11. Vigilar durante el proceso si ocurre palidez, cianosis, hipotensin y otra datos de choque, as como calidad del pulso y respiracin en caso positivo restituir volumen con soluciones cristaloides o coloides. 12. Al finalizar el procedimiento retirar el catter y cubrir con apsitos estriles.

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO: GENERALIDADES.- El lavado peritoneal es uno de los procedimientos diagnsticos ms comunes en los servicios de urgencias y de UCI, tanto para fines diagnostico como teraputicos. Se sabe que el diagnstico de padecimientos intraperitoneales en nios, mujeres embarazadas, pacientes comatosos o lesiones intrabdominales mltiples es muy difcil, an ms, no suele haber signos fsicos o son inespecficos en los traumatismos abdominales, lo cual dificulta el diagnstico de lesin visceral. El lavado peritoneal es un procedimiento que facilita el diagnstico en los casos dudosos y se puede llevar a cabo en cualquier parte rpidamente y con instrumental limitado. En una revisin extensa y reciente se menciona un ndice global de certeza de 98% para este procedimiento. OBJETIVOS. Evaluar lesiones intraabdominales. Deteccin de sangre u otros lquidos abdominales. Obtencin de lquidos para su estudio.

INDICACIONES.1. En pacientes politraumatizados en estado comatoso (lesiones craneales o intoxicaciones por droga o alcohol). 2. En pacientes con heridas penetrantes en abdomen (arma blanca o de fuego). 3. En pancreatitis aguda con niveles sricos de amilasa normal. 4. En hipovolemia inexplicada despus de un trauma abdominal. 5. Sospecha de lesin intraabdominal asociada con fracturas costales bajas o trauma de trax inferior. 6. Para el diagnstico de infecciones peritoneales primarias.

CONTRAINDICACIONES.ABSOLUTAS a) Signos obvios que indiquen una laparotoma exploradora. b) Cirugas previas abdominales mltiples. c) Distensin abdominal o dificultad para cateterizar vejiga. EQUIPO. Soluciones antispticas Xilocaina al 2 % con epinefrina. Hoja de bistur con mango. Jeringa de 20 cm y aguja de 18. Catter duro de dilisis peritoneal. Venopack. Pinza hemosttica curva.

PROCEDIMIENTO. Explicar el procedimiento al enfermo, si est consciente. Colocar sonda Foley para vaciar vejiga Colocar sonda nasogstrica para descompresin de cmara gstrica. Si es posible, radiografa abdomen basal. Seleccionar el sitio en lnea media abdominal en el tercio superior o medio entre cicatriz umbilical y la snfis de pubis. En el rea supraumbilical en mujeres embarazadas y cicatrices abdominales masa ocupativa y en nios. Preparar pared abdominal y practicar asepsia y antisepsia. Infiltra el sitio elegido con xilocana al 2 % hasta la fascia, Incisin de 2 a 3 cm de la piel con bistur para cortar el tejido celular subcutneo hasta llegar a la lnea alba. Cortar la lnea alba e identificar el peritoneo bajo visin directa e incidirlo. Introduccin del trocar perpendicular a la pared abdominal en forma sostenida y firme, manteniendo los dedos por arriba de la punta para evitar la introduccin brusca del mismo y producir perforacin de vscera. Una vez penetrado el peritoneo, se introduce el catter girndolo suavemente y dirigindolo a una de las fosas iliacas. Se aspira el contenido abdominal con una jeringa de 10 cc, y si se obtienen ms de 10 cc de sangre el lavado es positivo y se efecta laparotoma exploradora urgente.

Si no se obtiene sangre, se procede a iniciar lavado peritoneal con solucin salina normal tibia (1000 cc). Se debe permitir o promover la difusin del lquido por movimientos abdominales manuales. Se coloca la bolsa abajo del nivel de la cama para corroborar el regreso del lquido (lo ideal, 700cc9. Asegurar el catter hasta obtener el resultado del estudio del lquido, se es patolgico, debe tener las siguientes caractersticas microscpicas y macroscpicas. a).- Sangre fresca. 5 a 10 ml. b).- Glbulos rojos. Ms de 100 000/mm3 c).- Glbulos blancos. Mas de 500/mm3 d).- Tincin de GRAM Positiva e).- Frotis para fibra vegetal. Positivo. f).- Hematrocito Ms de 2% g).- Otras. Amilasa, positiva, presencia de bilis o de materia fecal, lquido de lavado peritoneal por sonda FOLEY o tubo de trax. COMPLICAIONES: - Sangrado de la pared abdominal (positivas falsas). - Hematoma de la fascia en los msculos rectos. - Dao a vsceras. - Infecciones.

TORACOCENTESIS: GENERALIDADES: En la actualidad el tratamiento de hemotrax traumtico e hidroneumotrax es mejor manejado por la insercin de un tubo en trax. La toracocentesis se debe reservar para el tratamiento de colecciones pequeas de sangre o lquido pleural utilizando un acceso anterior en caso de urgencia, o acceso posterior, como intervencin teraputica. OBJETIVO: Eliminar lquido pleural y/o posibilidad de aire por medio de una porcin con aguja a travs de la pared pleural dentro del espacio pleural, para obtener rpido alivio de la compresin pulmonar o de los trastornos respiratorios. INDICACIONES: I. Hemotrax. II. Preumotrax. III. Derrame pleural. IV. Empiema. V. Hidrotrax. CONTRAINDICACIONES: 1) Ninguna. EQUIPO: 1. Jeringa 10ml y aguja para anestesia local. 2. Lidocana al 2% sin epinefrina.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Material para preparacin de piel. Jeringa de 500ml. Llave de 3 vas estril. Ropa estril (bata y campos), guantes. Gorro y cubrebocas. Pinza hemosttica. Tubos estriles para muestras. Recipiente estril para recoleccin de lquido.

PROCEDIMIENTO: - Informar al enfermo acerca del procedimiento e indicarle la importancia de que permanezca inmvil. - Evaluar al enfermo, obtener los signos vitales antes del tratamiento, y durante el procedimiento. - Elegir sitio de puncin, de acuerdo a problema base; fundamentado en clnica (percusin, auscultacin) y gabinete (RX de trax) de estar sta ltima disponible. - Posicin: Enfermo sentado, el brazo del lado del derrame levantado atrs del cuello. Si el paciente no se puede sentar, colocarlo sobre el lado sano con el brazo arriba de su cabeza. - Desinfeccin: En forma espiral partiendo del sitio de puncin previsto. Efectuado esto sobre estrictas medidas de higiene por parte del personal que lo realice. - Anestesia local: Inicialmente piel y tejido celular subcutneo, puncin en el borde costal SUPERIOR del espacio intercostal elegido, conduccin de la aguja completamente horizontal, en contacto con el borde costal superior hasta obtener material. (Si es lquido, el sitio utilizado es usualmente sptimo u octavo espacio intercostal en la lnea axilar posterior. Si es aire, el sitio es usualmente el segundo o tercer espacio, lnea medio clavicular del sitio afecto). CONECTAR JERINGA DE 50ml. A LA LLAVE DE 3 VAS Y STA AL TROCAR QUE SE VA UTILIZAR VERIFICAR PERMEABILIDAD Y FUGAS.

1. Puncionar con trocar y avanzarlo con aspiracin simultnea hasta obtener derrame y fijado con pinza hemosttica. 2. Evacuar el derrame (mximo, 1000ml por intervencin); esto evita colapso circulatorio o edema agudo de pulmn, se debe succionar inicialmente hacia la jeringa y una vez llena sta, inmovilizar la llave de tres vas hacia el drenaje y abierto a la jeringa.

3.- Una vez terminado el drenaje, retirar el trocar u ejercer presin sobre el sitio de puncin con un vendaje estril compresivo. 4.- Vigilar al enfermo con reposo en cama y controlar signos vitales evaluar presencia de palidez, cianosis, disnea. Control radiolgico postdrenaje. COMPLICACIONES: I. Neumotrax. II. Desviacin imediastinal. III. Hemotrax. IV. Lesiones diafragmticas. V. Perforacin de vscera abdominal. VI. Choque hipovolmico. VII. Infeccin.

MANEJO DEL TUBO TORCICO O SONDA TORCICA: GENERALIDADES: Es un procedimiento de prctica comn en terapia intensiva. El lquido (sangre, exudado) o los grandes volmenes de aire presentes en el espacio pleural (hemotrax uni o bilateral) deben de ser eliminados por medio de sistemas de drenaje convencionales a travs de un tubo torcico el cual puede ser conectado a un sistema de uno a tres frascos o un PLEUR-EVAC. OBJETIVOS: 1. Reestablecer la presin negativa del trax. 2. Reexpender el pulmn. 3. Evacuar lquido acumulado en el trax. INDICACIONES: 1.- Estados traumticos: a) Neumotrax b) Hemotrax. c) Hemo-neumotrax.

d) Condiciones que requieren un manejo quirrgico (profilctico). e) Neumotrax. f) Indicaciones iatrgenas (Hemo-Neumotrax por catter para PVC). 2.- Neumotrax espontneo. 3.- Neumotrax a tensin. 4.- Drenaje de los derrames pleurales recurrentes. 5.- Edema. 6.- Quilotrax. 7.- Posterior a toracotoma. CONTRAINDICACIONES: I. Relativas: a. Adherencias mltiples, ampollas subpleurales. b. Neumotrax recidivante que exige un tratamiento quirrgico. c. Necesidad de una toracotoma abierta inmediata. d. Hemotrax masivo ain una adecuada reposicin de volumen. e. Discrasia sangunea. EQUIPO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Equipo de antisepsia. Compresas, gasas, guantes estriles. Xilocana al 2%. Equipo de ciruga menor. 2 pinzas de KELLY. Una pinza hemosttica fuerte. Tubos torcicos 28 26 FENCH (adultos) y 16 24 FRENCH (nios). Conectores en Y. Dos tubos conectores rectos. Manguera plstica transparente estril de 1.80 metros. Sello de agua o PLEUR-EVAC.

PROCEDIMIENTO: I. Explicacin detallada del procedimiento al paciente. II. Colocacin de campos estriles y asepsia de la piel. III. Seleccin del sitio para colocacin del tubo: a) Segundo espacio intercostal anterior en la lnea media clavicular a 5 cm. del borde del esternn para neumotrax. b) En el 5to. Espacio intercostal lnea axilar media o posterior para derrames pleurales. IV. Infiltracin con anestsico local (vase tcnica toracocentesis). V. Colocacin al paciente (vase toracocentesis).

VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII.

XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. XX.

Se realiza una incisin cutnea transversa de 2 a 4 cm. que incluye piel y tejido subcutneo un espacio por abajo donde se har la insercin de la sonda. Se efecta una diseccin roma evitando los vasos y nervio intercostales que transcurre en el borde inferior de cada costilla. Se penetra con fuerza con las puntas cerradas de la pinza a travs de los msculos y posteriormente la pleura parietal supradyacente a la costilla. Ingreso a la cavidad pleural detectndose por un golpe de iare o lquido. Con las puntas de la pinza an situadas dentro de la cavidad pleural se abren y se retiran. Se introduce un dedo dentro de la cavidad torcica buscando adherencias y dejndose el dedo dentro del espacio pleural. Se toma el tubo sobresaliendo entre las ramas de la pinza. Se introduce la pinza llevando la sonda en la punta utilizando el deso como gua en la cavidad torcica orientndolo en sentido superior y posterior hasta que la pinza marcadora que se coloc con anterioridad contacte la pared torcica. Debe de verificarse que todos los orificios del tubo deben de estar dentro del espacio pleural. Conexin del tubo torcico al sello de agua previo al retiro de la pinza distal. Revisar permeabilidad del sistema, pidiendo al paciente que tosa y observar la aparicin de burbujas en el agua del sello. Colocacin con seda 0 de jareta alrededor de la sonda. Colocacin de vendaje con gasa vaselinaza estril. Colocacin de vendaje compresivo con tensoplast. Efectuar radiografas P A de trax porttil.

COMPLICAIONES: 1. Infecciones: a) Neumona b) Empiema 2. Hemorragia: a) Sangrado de la herida quirrgica. b) Lesin de vasos intercostales. 3. Laceracin o puncin de vceras slidas: a) Pulmn. b) Hgado. 4. Problemas mecnicos: a) Desplazamiento del tubo torcico. b) Posicin incorrecta del tubo de drenaje. 5. Fugas areas: a) Fugas del tubo torcico de los frascos de drenaje. b) La ltima fenestracin de la sonda torcica no se encuentra en su totalidad dentro del espacio pleural.

c) Desplazamiento del contenido del sello al trax. 6. Bloqueo del drenaje: a) Acomodamiento del tubo de drenaje. 7. Varios: a) Efisema subcutneo oo mediastinal. b) Atelectasia pulmonar. PRECAUCIONES: I. Evaluar respiracin adecuada, a travs de observar cambios en la frecuencia respiratoria, simetra del trax, uso de msculos accesorios de la respiracin o retraccin costal. II. Auscultar por aparicin o incremento de enfisema subcutneo, esto podr indicar prdida de aire en el sistema, el cual necesitar ms evaluacin. III. Vigilar estado de conciencia y/o cambios de coloracin de la piel. IV. Monitorizar signos vitales y drenaje torcico cada 15 minutos por 4 horas; cada 30 minutos po4 4 horas; cada 30 minutos por 2 horas. Posteriormente cada hora, hasta estabilizarse. V. Auscultar ruidos respiratorios.

SONDA TORAXICA, SONDA PLEURAL: DRENAJE TORCICO CERRADO (SISTEMA DE FRASCOS Y PLEUR-EVAC). TCNICAS DE DRENAJE PLEURAL CON SELLO DE AGUA GENERALIDADES: La cavidad pleural normal en virtual, pero por enfermedad pleuropulmonar, aguda, inflamatoria, traumtica, insuficiencia cardaca o iatrognia, la cavidad pleural se puede hacer evidente por ocupacin de lquido o gas, como trasudados, sangre o por comunicacin con el exterior, o la va area respiratoria, con aire. Clnicamente se le conoce como hidro, neumotrax o hidroneumotrax. Cualquiera que sea la causa de la ocupacin se compromete la funcin ventilatoria pulmonar en mayor o menor grado, y puede ser urgente su evacuacin. Se utiliza varia tcnicas con el mismo fin de drenar el contenido de la cavidad pleural, con un dispositivo de sello de agua que se conecta al paciente, vaca y previene la entrada de aire atmosfrico a la cavidad torxico. Se describen las tcnicas ms comunes, de uno, dos, tres frascos, y la de una unidad con tres cmaras.

INDICACIONES: a) b) c) d) Neumotrax a tensin. Hidrotrax. Hemotrax. Hidroneumotrax.

OBJETIVOS: 1.- Reexpender el pulmn colapsado. 2.- Drenar lquidos o gas de la cavidad pleural. MATERIAL Y EQUIPO: Uno, dos o tres frascos de 3.5 lts., con boca ancha segn la tcnica y material disponible o un equipo PLEUR-VAC. Uno, dos o tres tapones para los frascos estriles. Dos tubos de vidrio estriles, ms largos que la altura de un aparato de succin. El tercer tubo es largo y se introduce de 10 a 20 cm dentro de la solucin salina (segn se quiera ejercer la presin de succin), de esta manera sirve para regular la presin. SELLO DE TRES FRASCOS: 1.- Se siguen los mismos pasos que en el manejo de tubo torcico hasta su conexin con el sello. 2.- El frasco con dos tubos cortos es el primero, sirve para el drenaje de lquido del paciente. 3.- El segundo frasco es el sello de agua. El tubo largo se introduce 2 cm por debajo del nivel de la solucin salina. El corto va al tercer frasco. 4.- El tercer frasco tiene un tapn con tres tubos, y sirve para controlar la presin de succin ejercida por un medio de succin.

SISTEMA DE DRENAJE DE TRES FRASCOS:

Existen diversas modalidades de unidades de comerciales, generalmente de plstico con 3 cmaras en una sola unidad, desechables; el principio es el mismo que se emplea en la tcnica de tres frascos. Los tapones y tubos estn sustituidos por unas vlvulas unidireccionales que previenen el retroceso de aire o lquido hacia el paciente. Se destapa el tubo que conecta con la cmara que hace de sello de agua y se llena hasta un nivel de 2cms. Por el tubo que conecta a la cmara de succin se llena hasta el nivel de presin de succin que se desea ejercer entre 10 y 20 cms. De agua. El tubo de succin se conecta al aspirador de pared o a un aparato de succin. El tubo pinzado de drenaje torxico se conecta con el tubo de drenaje del PLEUR-EVAC, que va a dar a una de las 3 cmaras graduadas, a travs de las cuales se puede cuantificar el lquido drenado y sus caractersticas. PLEUR-EVAC A.- Llene la cmara de evaluacin del *Llene la cmara de evaluacin fill level paciente (Patient Assessement Chamber) (aprox. 60cc). hasta el nivel designado. B.- Llene la cmara del sello de agua *Remueva y descarte el tapn protector de (Underwater Seal Chamber) hasta el nivel la cmara de sello de agua. designado Fill level. *Llene la cmara de sello de agua hasta el nivel designado Fill level (aporx. 60cc). *Remueva el tapn y el tubo transparentes que se encuentran por detrs de la unidad, y conctelo a la cmara del sello de agua. C.- Llene la cmara del control de succin * Remueva el tapn amortiguador verde que (Suction Control Chamber) hasta el nivel se encuentra en la parte superior de la

prescrito.

cmara del control de succin. *Llene la cmara del control de succin hasta el nivel prescrito (aprox. 500cc equivalen a: -20cm H2 O. *Vuelva a colocar el tapn amortiguador verde en su lugar. D.- Conecte el tubo colector de ltex al *Remueva el tapn protector e insrtelo en catter torcico. el catter torcico. -La conexin puede ser sellada con cinta adhesiva. -Para mejorar el flujo, la punta del tubo de conexin puede ser cortada al tamao del catter torcico. E.-Conecte a la fuente de vacio. *Conecte la fuente de vacio a la cmara del sello de agua. *Aumente la fuerza de la succin hasta que se observe un ritmo de burbujeo moderado dentro de la cmara del control de succin. *Vigile la cmara de evaluacin del paciente para asegurarse que se ha alcanzado el nivel prescrito de presin negativa. CUIDADOS Y VIGILANCIA: 1. Los tubos de drenaje torcico se ordean cada 2 horas, para prevenir o movilizar los cogulos que pueden obstruir el drenaje. 2. En las primeras horas se anota el horario, y se lleva la cuenta en forma acumulativa. 3. El paciente se debe movilizar en su cama para favorecer el drenaje (excepto si hay contraindicacin). 4. Un burbujeo abundante en la cmara de agua generalmente indica una mala conexin y entrada de aire por alguna de las conexiones. 5. El tubo se debe retirar cuando se ha resuelto el problema por el cual se le puso. El paciente debe hacer una inspiracin profunda y el tubo retirarse en el momento en que el paciente efecta una maniobra de Valsalva. Rara vez es necesario poner un punto en el sitio de la herida. COMPLICACIONES: 1. Hemorragia. 2. Hematoma. 3. Neumotrax a tensin. 4. Infeccin 5. Erosin pleural y pulmonar.

CUIDADOS A PACIENTES POSOPERADOS DE CRANEOTIMIA: DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Posibilidad de ineficacia respiratoria por edema cerebral posoperatoria. OBJETIVO: Lograr que la funcin respiratoria sea adecuada. 1. Lograr el intercambio respiratorio y oxigenacin cerebral satisfactorias para eliminar la hipercapnia e hipoxia sistmica, que agravan el edema cerebral. 2. Colocar al sujeto en decbito lateral o semopromo para facilitar el intercambio respiratorio hasta que recobre la conciencia, salvo que haya contraindicaciones.

3. Emplear la aspiracin traqueofarngeas, con cuidado para extraer secreciones, ya que dicha tcnica puede ser que aumente la presin intracraneal.

4. Conservar la ventilacin controlada si el mdico lo indica para mantener el estado ventilatorio; conocer los resultados de gasometra arterial para juzgar si hay correcta ventilacin. 5. Elevar la cabecera del lecho unos 30 cms. Tan pronto el individuo est consciente para facilitar el drenaje venoso del cerebro. 6. Cuidar de que el individuo ayune hasta que no reaparezcan los reflejos de tos y deglucin activos para evitar la regurgitacin. En caso de no tener estos reflejos dar alimentacin por sonda tomando las precauciones debidas. 7. Medir a intervalos especficos la densidad de la orina. 8. Medir en forma seriada los valores de electrlitos en suero y orina. 9. Valorar el estado de los electrlitos porque despus de algunas intervenciones de ciruga mayor los pacientes tienden a la retensin hidrosalina. 10. El incremento ponderal poco despus de la operacin denota retensin de lquidos y la disminucin ponderal mayor que la prevista indica balance negativo de agua. 11. La prdida de sodio y cloruros produce debilidad letargia y coma. 12. La hipopotasemia ocasiona confusin del nivel de reactividad. 13. Control de lpidos. 14. Ministrar con suma cautela los medicamentos y lquidos endovenosos, la velocidad de ministracin y composicin dependen del dficit hdrico, gasto y composicin de orina, y otras prdidas de lquidos. 15. Emprender medios de apoyo hasta que el individuo pueda cuidar de s mismo. 16. Cambiar su posicin segn indicado y saber que los cambios pueden incrementar la presin intracraneal. 17. Ministrar los analgsicos indicados que no deben de opacar el nivel de reactividad (codena). 18. Recurrir a medidas ordenadas para aliviar los signos de edema periorbitario. 19. Lubricar los prpados y rea periocular con cloranfenicol. 20. Valorar el nivel de reactividad y conciencia cuya disminucin puede ser el primer signo de hipertensin intracraneal.

21. Abertura de los prpados; reacciones pupilares a la luz. 22. Respuesta a rdenes. 23. Valoracin de los reflejos motores raqudeos. 24. Observacin de la actividad espontnea del paciente. 25. Llevar una evolucin neurolgica para la valoracin seriada y registro del estado del sistema nervioso. 26. Buscar signos y sntomas de hipertensin intracraneal como alteraciones al nivel de conciencia; confusin, inquietud, irritabilidad, letargia, cefalea, perturbaciones visuales como visin borrosa, fotofobia, cambios en los patrones respiratorios. 27. Modificar las medidas de enfermera para evitar nuevos incrementos en la presin intracraneal. 28. Controlar el edema cerebral post-operatorio segn indicaciones del mdico. 29. Ministrar esteroides y agentes deshidratantes osmticos, para aliviar el edema cerebral. 30. Conservar la normotermia durante el posoperatorio. La termoregularizacin puede perderse en algunos estados neurolgicos. Y la fiebre hace que aumente las necesidades metablicas. 31. Checar la temperatura corporal constantemente y valorar la de las extremidades que pueden estar fras y secas por la parlisis de los mecanismos de disipacin del calor (vasodilatacin y sudoracin). 32. Recurrir a las medidas que se hayan indicado para disminuir la fiebre; bolsas de hielo en las axilas o ingles: bao de esponja con agua fra o manta hipodrmica. Utilizar la vigilancia electrocardiogrfica para detectar disrritmias. 33. Utilizar la ventilacin en caso de insuficiencia respiratoria. 34. Iniciar ejercicio de arco de movimiento en las extremidades. 35. Evaluar y apoyar al paciente durante los episodios de inquietud. 36. Acojinar las manos del paciente y los barandales laterales de la cama para protegerlos contra lesiones. 37. Cambiar los apsitos cuantas veces sea necesario. 38. Orientar con frecuencia al paciente en tiempo, sitio y persona.

CUIDADOS A PACIENTES CON HEMATOMAS INTRACRANEALES: VALORACIN DEL NIVEL DE REACTIVIDAD Y CONCIENCIA. VIGILAR LOS SIGNOS VITALES FUNCIN MOTORA. SIGNOS OCULARES: Es importante saber si el paciente puede abrir los ojos; se valora el dimetro de las pupilas y su reaccin a la luz. La midriasis unilateral con reaccin inadecuada puede denotar hematoma en crecimiento que comprime el tercer par craneal por desplazamiento de la masa enceflica. Si ambas pupilas estn fijas y dilatadas, por lo general hay lesin y dao intrnseco de la porcin superior del tallo enceflico. CONSERVACIN DEL LIBRE FLUJO DE AIRE.

MANTENER EL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO. VIGILAR ESTADO NUTRICIONAL ADECUADO. PREVENCIN DE LESIONES.