DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA Prof.

:Gloria Moran Navarrete Tcnicas cuidados clnicos peditricos III Nivel 2013Definiciones y consideraciones epidemiolgicas Se define a la diarrea como el aumento del contenido lquido, volumen de las heces y a veces de la frecuencia. Un nio experimentar entre uno y tres episodios de diarrea aguda por ao, en los tres primeros aos de vida, cifra que asciende hasta diez por ao en comunidades de extrema pobreza.En Chile las cifras de mortalidad por diarrea aguda han tenido una tendencia histrica al descenso, y las estadsticas actuales sealan que fallecen menos de 100 nios anuales en todo el territorio a causa de esta enfermedad. Sin embargo, en nuestro pas, la diarrea es un problema importante, por su impacto en la salud infantil general, por su relacin con la desnutricin, y por la alta demanda de atenciones ambulatorias y de hospitalizaciones que la caracterizan. La diarrea aguda, entre nosotros, es una enfermedad tpicamente estacional, con muy pocos casos en invierno y una elevada demanda de atenciones en verano.La mayor parte de los episodios de diarrea aguda remiten espontneamente y duran de 3 a 7 das. Convencionalmente, se considera como diarrea prolongada a la que dura ms de 14 das. Etiologas de Diarrea Aguda En Chile, el enteropatgeno ms frecuentemente aislado en nios hospitalizados por diarrea es el rotavirus. En la comunidad, por otra parte, se asla con mayor frecuencia: Escherichia coli enteropatognica (ECEP), Shigella, Giardia lamblia. En 30-40% de los casos no se asla un patgeno fecal. En numerosas oportunidades se asla ms de un patgeno en nios con diarrea. El significado de este hallazgo en ocasiones es incierto... Un hecho caracterstico de las infecciones por bacterias enteropatgenas es que ocurren con mayor frecuencia en nios que no reciben lactancia materna, lo que recalca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva frente a enteropatgenos, especialmente en los primeros meses de vida, en que el lactante parece ser ms lbil a la ECEP y a otros patgenos. En el lactante alimentado al pecho materno, la infeccin por rotavirus puede producirse, pero generalmente es ms leve o no se expresa clnicamente. Dado el conocimiento actual sobre la etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente disponibilidad de variados mtodos diagnsticos microbiolgicos, es impropio formular el diagnstico de "diarrea parenteral" o de "trasgresin alimentaria" en pacientes peditricos, sin una investigacin apropiada de la flora enteropatognica del paciente. Complicaciones de la Diarrea Aguda Se habla de deshidratacin leve o inaparente, (que es la que ms frecuentemente se produce en diarreas agudas), cuando las prdidas de agua corporales son inferiores a 40-50 ml/kg de peso corporal. Hasta este lmite de prdida, aproximadamente, los signos clnicos objetivos de deshidratacin son pocos. En primer lugar no se observa an sequedad de las mucosas o disminucin de las lgrimas. Sin embargo, puede haber taquicardia y una cierta palidez de la piel. El paciente se aprecia, adems, algo sediento. En estos casos es correcto hablar de deshidratacin "inaparente", porque, a pesar de la prdida de agua corporal, sta no se ha hecho todava sentir en los ndices objetivos del examen fsico. Cuando la deshidratacin alcanza a prdidas de lquido corporal de 50 a 100 ml/kg de peso, es corriente referirse a 1

ella como deshidratacin "moderada". Si las prdidas superan los 100 ml/kg de peso se habla ya de deshidratacin "grave" A sin deshidratacin Condicin General Ojos Lgrimas Mucosas orales Sed Pliegue cutneo Decisin Bien, alerta Normales Presentes Hmedas Bebe normalmente B deshidratacin moderada Irritable Algo hundidos Ausentes Secas Bebe vidamente, sediento leve aC deshidratacin grave

Letrgico o inconsciente Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas est Bebe mal o no es capaz de hacerlo Se retrae muy lentamente

Vuelve a su Se retrae lentamente estado normal rpidamente

No tiene signos Si tiene 2 o ms signos de Si tiene 2 o ms signos de de deshidratacin deshidratacin, incluyendo al deshidratacin, incluyendo al menos un signo destacado, menos un signo destacado, hay deshidratacin clnica. hay deshidratacin grave. Pesar al paciente si posible y usar Plan B es Pesar al paciente si es posible y usar Plan C, URGENTE

Tratamiento Plan A

Exmenes : Habitualmente se toma al ingreso una muestra fecal para investigar la presencia de rotavirus, por ser ste el patgeno ms frecuentemente asociado a diarrea aguda en nios hospitalizados en Chile. En ciertas circunstancias, ser necesario recurrir al aislamiento de enteropatgenos mediante coprocultivo, o a exmenes parasitolgicos fecales Los leucocitos polimorfo nucleares fecales son de utilidad muy limitada en la prctica diaria. Se correlacionan con la presencia de una bacteria invasora slo cuando estn presentes en alto nmero (+++), Exmenes complementarios: Ciertos exmenes complementarios ayudan a evaluar globalmente al paciente o a caracterizar mejor la diarrea. En algunos pacientes hospitalizados ser til recurrir a exmenes bioqumicos, como electrolitos del plasma, gases en sangre, etc. aunque se suele abusar de estos exmenes como elementos para individualizar la toma de decisiones teraputicas. En general, cualquier tipo de deshidratacin ya sea leve o moderada puede corregirse sin problemas por la va oral, usando la terapia de rehidratacin oral (TRO) una vez que las necesidades del paciente se han identificado mediante su historia y examen fsico, tal como se ha mencionado antes. Si al paciente se le indica un determinado esquema de rehidratacin oral, con control clnico bajo vigilancia mdica, es innecesario efectuar los exmenes mencionados, ya que la evolucin de estos ser paralela a la evolucin clnica del nio. 2

Tambin se suele abusar de los exmenes que miden pH y sustancias reductoras fecales, dado que cierto grado de mala absorcin parcial y transitoria de hidratos de carbono es casi de regla en determinadas diarreas agudas infantiles, lo que no justifica el uso de dietas exentas de hidratos de carbono . Es aconsejable no olvidar que los lactantes que reciben leche materna tienen normalmente un pH fecal cido y sustancias reductoras presentes. Por ltimo, ciertas pruebas de laboratorio, como los exmenes de orina, el hemograma, la velocidad de sedimentacin, etc., pueden colaborar en la evaluacin del paciente. En nuestro medio se ha tendido a sobrevalorar la responsabilidad etiolgica de la infeccin del tracto urinario (ITU) en la produccin de diarrea aguda infantil. Sin embargo, la realizacin de exmenes de orina se justifica ms que nada con el propsito de hacer un "rastreo" de ITU en el nio hospitalizado con diarrea de origen no precisado, dado que, caractersticamente, la ITU se presenta de manera bastante inespecfica y solapada en la infancia. TRATAMIENTO DEL NIO CON DIARREA AGUDA: REHIDRATACIN Y REALIMENTACIN Un esquema til para manejar al nio con diarrea parte de evaluar el grado de deshidratacin y de la disponibilidad de la va oral, segn lo cual se selecciona uno de los planes de tratamiento siguientes: Plan de tratamiento A: para prevenir la deshidratacin en nios sin deshidratacin clnica. Plan de tratamiento B: para tratar la deshidratacin mediante el uso de SRO en pacientes con deshidratacin clnica sin shock y Plan de tratamiento C: para tratar con rapidez la deshidratacin con shock o los casos de nios que no pueden beber. El detalle de los planes A, B y C se presenta al final del captulo BASES DEL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA Prevenir la deshidratacin si sta no se ha evidenciado en forma clnica Corregir la deshidratacin cuando ella est presente Mantener la provisin de lquidos durante el curso de la diarrea Mantener la alimentacin durante la diarrea y la convalecencia Erradicar el agente causal slo cuando esto es deseable, factible, til y no constituye un riesgo para el paciente Evitar la iatrognia Mientras la diarrea contine, deber recurrirse al uso continuado de SRO, alternada con agua u otros lquidos (leche materna, por ejemplo.) El plan A se basa en las siguientes medidas: aumentar la ingesta de lquidos y mantener la lactancia materna; seguir dando los alimentos habituales - incluyendo leche de vaca - y observar al nio para identificar a tiempo los signos de deshidratacin u otros problemas. Los lquidos a suministrar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogurt, o bien soluciones de rehidratacin oral con 30 a 60 mEq/lt de sodio. Estn contraindicadas las bebidas carbonatadas y jugos industriales, por su alto contenido de hidratos de carbono. Los nios menores de dos aos deben recibir alrededor de 50 a 100 ml

de SRO despus de cada evacuacin diarreica; en los nios de ms edad se puede usar el doble de ese volumen. El plan de tratamiento B se basa en la necesidad de suministrar, durante un perodo corto de rehidratacin, un volumen de lquidos que sirva para reemplazar el dficit de agua y electrolitos causadas por la diarrea y/o vmitos. En este caso, se propone emplear entre 50 y 100 ml/kg durante las primeras 4 a 6 horas. El paciente tiende a dejar de beber la solucin tan pronto se rehidrata, puesto que sus mecanismos homeostticos ya funcionan con eficiencia. Esta fase de rehidratacin puede ser ejecutada en la sala de emergencia, policlnico o cualquier sala que cuente con un mnimo de personal entrenado en la supervisin de rehidratacin, la que ser efectuada por las propias madres de los pacientes. Cuando el nio est bien hidratado, se pasa a la fase de mantenimiento, que ha sido antes descrita (Plan A). El plan de tratamiento C combina la administracin muy rpida de soluciones de rehidratacin por va venosa, durante un plazo corto de 2 a 4 horas, con la complementacin con SRO por boca una vez que se haya corregido la deshidratacin clnica. TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES: En no ms del 5 al 10% de los lactantes hospitalizados con diarrea se requiere usar soluciones intravenosas adicionales. Las causas principales para la rehidratacin intravenosa son: shock hipovolmico por deshidratacin grave, leo paraltico, estado de coma y convulsiones. Tambin puede suceder que las prdidas fecales o por vmitos excedan con mucho los volmenes que se pueden aportar por boca. Ensear a la madre a: 1 Continuar tratando en el hogar el episodio de diarrea de su hijo 2 Dar tratamiento precoz en el hogar en futuros episodios de diarrea Explicar las tres reglas para tratar la diarrea en el hogar. 1 Dar al nio ms lquido que lo habitual para evitar deshidratacin: Usar lquidos fisiolgicamente formulados, (SRO, sopas, agua de arroz, yogurt sin aditivos), y alternar con agua pura. Usar SRO tal como se describe mas abajo. En nios que an no reciben slidos dar SRO u otros lquidos, pero no comidas propiamente tales (sopas, etc.) Dar tanto como lo que el nio acepte. Continuar dando estos lquidos hasta que termine la diarrea. 2 Dar al nio alimentacin normal para evitar desnutricin: Continuar con lactancia materna. Si el nio no recibe lactancia materna, dar las frmulas de costumbre. Si el nio ya recibe slidos, dar cereales (arroz, fideos, smola, maicena, etc.) con carnes y verduras. Agregar aceite antes de servir. Dar pltano para proporcionar potasio. 3 Llevar al nio a control pronto si el nio no mejora en tres das, o si desarrolla: vmitos frecuentes, decaimiento marcado, sangre fecal, fiebre alta, exceso de deposiciones lquidas. Si al nio le dan SRO en casa, mostrar a la madre como se prepara y administra la ORS. Despus de cada deposicin alterada dar los siguientes volmenes:

Edad

Volumen de SRO a dar Volumen aproximado luego de cada a usar en 24 horas deposicin alterada 500 ml/da 1000 ml/da 2000 ml/da

Menores de dos 50-100 ml aos 2 a 10 aos Ms de 10 aos 100-200 ml Tanto como lo desee

Forma de administrar SRO: Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en nios menores de 2 aos Dar tragos frecuentes en nios mayores Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con ms lentitud. Ej.: darle una cucharadita cada 2 a 3 minutos. Si el nio pide ms SRO que lo sealado, dar ms. Si la madre da pecho, que siga dndolo entre las administraciones de SRO. En nios menores de 4 meses que no reciben pecho, se puede alternar la SRO con agua pura: 100-200 cc. en 4 hrs. Mostrar a la madre como preparar y dar SRO. Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en nios menores de 2 aos Dar tragos frecuentes en nios mayores Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con ms lentitud. Ej.: 1 cucharadita cada 2 a 3 minutos. Si el nio desarrolla edema palpebral, suspender la administracin de SRO y dar agua o leche materna. Pasar posteriormente al plan A. Despus de 4 horas, reevaluar al nio cuidadosamente de acuerdo a la tabla. Luego, seleccionar el plan apropiado. MEDIDAS QUE DEBEN EVITARSE EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA 1.-Suspensin de la lactancia materna 2.-Uso de bebidas, jugos envasados etc. 3.- Uso de antiemticos, antidiarreicos y medicamentos astringentes 4.- Uso de antibiticos 5.- Suspensin de la alimentacin ms all de 4-6 horas de rehidratacin