1

BAB I PENDAHULUAN Seorang dokter gigi akan menemukan penyakit vesiculobullous dari mulut yang dihadapkan dengan kenyataan bahwa banyak penyakit memiliki penampilan klinis yang serupa. Mukosa oral yang tipis, dimana vesikel dan bula menyebabkan dengan cepat menjadi bisul, dan borok karena mudah trauma dari gigi dan makanan, dan menjadi sekunder karena terinfeksi oleh faktor flora. Ini dapat menyebabkan lesi yang memiliki penampilan khas pada kulit dan memiliki penampilan yang spesifik pada mukosa mulut. Pengenalan terhadap berbagai penyakit vesikobullous harus benar-benar dicermati guna penentuan diagnose yang tepat. Berikut akan dibahas beberapa penyakit vesicobullous yang termasuk dalam kategori gawat darurat dan penanganan apa yang harus dokter gigi lakukan.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Severe Erythema Multiforme Erythema Multiforme ( EM ) adalah penyakit inflamasi akut pada kulit dan membrane mukosa yang menyebabkan berbagai variasi lesi kulit, sehingga dikenal dengan nama “multiforme”. Lesi memiliki bentuk khas yang disebut sebagai lesi target, disertai dengan vesikel yang mudah rupture dan bullaie, 2.1.1 Etiologi Erythema Multiforme adalah penyakit yang berhubungan dengan system imun yang dapat diinisiasikan oleh deposisi dari kompleks imun pada microvasculature superfisial di kulit dan mukosa, atau imunitas sel. Eritema multiform merupakan reaksi yang di sebabkan oleh hipersensitivitas yang timbul baik secara ringan maupun berat yang terjadi pada kulit maupun membran mukosa, pada banyak kasus biasanya eritema multiform ini muncul karena adanya faktor lain yang menginisiasi. Faktor penginisiasi itu sendiri terbagi atas 4: 1. 2. 3. Akibat infeksi : herpes simpleks 1 dan 2, mycoplasma pneumonia, dan histoplasmosis. akibat pengunaan obat : sulfat, penicillin, dilantin, barbiturate, iodine, dan salisilat. pengaruh lainnya : malignansi, terapi radiasi, dan vaksinasi.

2.1.2

Pathogenesis Patofisiologi dari Erythema multiforme belum sepenuhnya

dimengerti, tetapi kemungkinan besar berhubungan dengna sistem imunitas dan terlihat juga melibatkan reaksi hipersensitifitas yang dapat dipicu oleh beberapa stimuli.

3

Sel-sel imunitas bertanggung jawab atas destruksi dari sel epitelial.Pada awal penyakit, epidermis akan diinfiltrasikan oleh limfosit T dan makrofag, sementara dermis memperlihatkan peningkatan limfosit CD4. Sel sel imun aktif ini tidak secara langsung bertanggung jawab atas kematian sel epitel. Tetapi mereka mengeluarkan sitokin yang kemudian akan menyebabkan reaksi inflamasi dan menyebabkan apoptosis dari sel epitel. 2.1.3 Diagnosis Banding Berikut adalah diagnosis banding yang didapat dari erythema multiforme : 1. Acute Febrile Neutrophilic Dermatosis 2. Acute Hemorrhagic Edema of Infancy 3. Behcet’s Disease 4. Pemphigus 5. Dermatitis kontak 6. Drug Eruptions 7. Stevens-Johnson Syndrome dan Toxic Epidermal Necrolysis 8. Urticarial Vasculitis (Plaza, 2013) 2.1.4 Gejala Klinis 1. Temuan di Kulit EM kebanyakan terjadi pada anak-anak serta dewasa muda dan jarang terjadi setelah usia 50 tahun. Penyakit ini tergolong akut atau memiliki serangan yang tiba-tiba, pada kasus yang hebat seringkali disertai gejala umum seperti demam dan malaise. Dalam waktu kurang dari 24 jam, pasien mendapatkan lesi pada kulit dan mukosa secara tiba-tiba. Sebelum munculnya lesi, biasanya dalam 3 sampai 7 hari yang merupakan tahap prodomal penderita akan menderita demam rendah, malaise, dan sakit kepala

full waktu akses 15 Maret 2013) Pada tahap awal penyakit ini terdapat gambaran klinis dimana terdapat lesi stomatitis dan kutan. merah putih.com/content/83/4/347. terdiri dari bula sentral atau daerah pucat yang dikelilingi edema dan berkas erythem. Sumber : (http://adc.4 Daerah kutaneus yang paling sering terkena adalah tangan. konsentrik. Lesi juga biasanya terdapat pada wajah dan leher. . lutut dan telapak tangan. berukuran 0. Gambar 1. Biasanya penyakit ini akan sembuh sendiri dalam jangka waktu 2-3 minggu.5 sampai 2 cm disebut lesi “target”. tetapi hanya kasus berat saja yang sampai mengenai tenggorokan. kaki dan permukaan anggota gerak seperti siku dan lutut. Secara khas lesi EM di kulit memiliki karakteristik berupa petechiae di tengah-tengah lesinya. Lesi EM pada kulit berupa makula. papula dan vesikel yang nonspesifik. tetapi perawatan dilakukan untuk mempercepat proses penyembuhan. Gambaran khas bentuk iris (target lesion) Tipe makulaeritem Bagian tengah berupa vesikel atau eritem keunguan dikelilingi lingkaran kosentris yang pink pucat dan kemudian lingkaran merah. Dikenal juga sebagai lesi target atau iris lesion. atau “iris” yang timbul cepat pada permukaan ekstensor lengan dan kaki. dimana tanda berupa macula cincin.bmj. Gambaran Lesi Target. Leher biasanya bebas dari lesi kecuali pada kasus yang parah. ”mata sapi”.

tetapi keterlibatan bibir biasanya sangat menonjol dan keterlibatan gingiva termasuk jarang. Pada kasus yang parah. Pada kasus awal. Dalam 2 atau 3 hari lesi pada bibir mulai membentuk krusta. dalam. lesi akan hilang dalam waktu 2 minggu.5 - Tipe vesikobulosa Lesi mula-mula berupa makula. bibir akan terlihat tererosi secara ekstensif. Lesi Erythema Multiforme berbentuk besar. lesi oral adalah daerah yang lebih dominan atau satu-satunya tempat terjadinya penyakit. dan sering berdarah. Temuan Di Daerah Oral Lesi Oral biasanya muncul bersamaan dengan lesi kulit pada kurang lebih 70% Erythema Multiforme. tetapi bullae yang masih utuh jarang ditemukan oleh klinisian karena mudah pecah menjadi ulser iregular. . Lesi dapat terjadi dimana saja pada mukosa oral. papul. iregular. tetapi untuk kasus berat.bulosa di tengahnya bentuk ini dapat mengenai selaput lender. termasuk onset dari lesi. Lesi oral dimulai sebagai bula pada dasar eritematus. 2. sebagian besar dari mukosa oral akan kehilangan epitel. diperlukan waktu beberapa minggu. dan urtika yang kemudian timbul lesi vesiko. Diagnosis ditegakkan dengan dasar dari gambaran klinis. Pasien tidak dapat makan atau menelan sekalipun dan mengeluarkan saliva berwarna darah. Pada beberapa kasus.

Kasus EM oral sedang sampai berat dapat diobati dengan kortikosteroid sistemik. analgesic. dan diet makanan lunak dan cair. . levamisole. (Sumber : Burket’s) 2.1. Pasien dengan kasus EM recurent yang parah diobati dengan dapsone. dan antipireutik dikombinasi dengan antihistamin atau penggunaan topical steroid. misalnya terkena herpes maka harus di berikan acyclovir atau valacyclovir untuk penyembuhan herpes itu sendiri tetapi dalam banyak kasus kronik penghilangan faktor yang menginisiasi tidak selalu dapat menghilangkan EM itu sendiri. azathioprine. Gambaran Lesi Erythema Multiforme pada mukosa labial remaja berusia 18 tahun.3 Perawatan Bentuk ringan dari oral Erythema Multiforme dapat dirawat dengan terapi supportive. Steroid sistemik kadang-kadang di gunakan tetapi untuk perawatan yang terbaik pasien dapat dirujuk ke bagian unit perawatan yang lebih intensif. termasuk obat kumur antiseptik. atau thalidomide. anastetik topikal.6 Gambar 2. Untuk kasus EM ringan bersifat simptomatik dapat di berikan antihistamin. Keberhasilan kemampuan untuk dari perawatan dan sangat bergantung faktor kepada yang menemukan menyembuhan menginisiasi. jika dalam kondisi ini maka pertahanan dari tubuh itu sendiri yang menentukan kesembuhannya.

Stevens Johnsons Syndrome adalah penyakit sistemiks serius dengan potensi menyebabkan morbiditas yang parah. keterlibatan dari rongga mulut. vaginal. Pada kasus pediatrik. TEN : keterlibatan permukaan tubuh 30% atau lebih 2. mukosa orifisium. urethra. Obat dan penyakit keganasan adalah penyebab tersering sindrom ini pada orang dewasa dan lansia. dan mungkin kematian. mata. Pada keadaan klinis yang berat penyakit ini sulit dibedakan dengan toxic epidermal necrolysis (TEN) dan pemphigus vulgaris Walaupun bentuk minor dapat terjadi. Terdapat beberapa katagori etiologi. 2. .2. Penyakit ini merupakan bentuk klinis yang lebih berat dari erithema multiforme (EM) minor yang disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas. rongga hidung. gastrointestinal dan mukosa membrane saluran pernapasan dapat terjadi. yaitu sebagai berikut : . Perbatasan antara Stevens Johnson Syndrome dan TEN adalah keterlibatan permukaan tubuh 10-30% 3.7 Semakin cepat perwatan di berikan maka akan mengurangi resiko bertambah parahnya penyakit. Stevens Johson Syndrome merupakan bentuk minor dari TEN. dan mata serta disertai gejala umum yang berat. Walaupun beberapa klasifikasi akan SJS dan TEN telah dibuat. Keterlibatan gastrointestinal dan saluran pernapasan dapat menyebabkan nekrosis. sindrom ini lebih banyak berkaitan akibat infeksi dibanding penyakit keganasan ataupun reaksi obat. karena permukaan tubuh yang terlibat adalah kurang dari 10% 2.2 Steven’s Johnson Syndrome Sindroma Stevens Johnson (SJS) merupakan suatu kumpulan gejala klinis yang ditandai dengan trias kelainan pada kulit. yang paling simple adalah sebagai berikut : 1.1 Etiologi Etiologi SSJ sukar ditentukan secara pasti karena disebabkan oleh berbagai factor.

antikonvulsan (phenytoin. histoplasmosis. carbamezapine. Apoptosis dari keratinocytes (yang disebabkan karena interaksi antara death-receptor dengan ligand nya. dan pasien yang sedang mengalami radiotherapy untuk pengoabtan kanker. obat psychoepileptic. yang kemudian akan menyebabkan apoptosis sel epidermal.8 1. AIDS. dermatophytosis. Coxsakie. . ciprofloxacin) adalah penyebab Stevens Johnson syndrome yang paling umum. Hepatitis. Beberapa populasi memiliki factor resiko terkena yang lebih besar. Kemungkinan Jamur yang dapat menyebabkan adalah : Coccidiodomycosis. Influenza. Diphteria. seperti pasien dengan immunocompromised (contoh : HIV).2. Brucellosis. 2.2 Pathogenesis Reaksi hipersensitifitas yang tertunda dan bersifat idiosinkratik telah diimplikasikan pada patopysiologi dari Stevens=Johnson Syndrome. diikuti oleh analgesis. Idiophatic 2. 4. yang ada pada permukaan keratinocytes) dapat menyebabkan disorganisasi DNA dan kematian sel. Mycobacteria. dll. Sementara apabila bakteri terdiri dari : Streptococcus beta hemolitc. Sitotoksis ini dapat menyebabkan apoptosis sel epidermal dengan beberapa mekanisme seperti melepaskan enzyme granzyme B dan perforin. dan Gondongan. Obat Antibiotik (penicillin. Infeksi : Penyakit karena infeksi virus dilaporkan telah menyebabkan Stevens-Johnson Syndrome dan terdiri dari : Herpes simplex virus. Presentasi antigen dan produksi dari tumor necrosis factor (TNF) oleh dendrosit jaringan berakibat pada proliferasi limfosit T dan meningkatnya cytotoxicity dari sel efektor imun lainnya. dll.) obat batuk. NSAIDs.

Setelah itu akan timbul lesi di : 1. pegal otot dan atralgia. Toxic Shock Syndrome 6. mukosa dan mata. .3 Diagnosis Banding Berikut ini adalah diagnosis banding dari Steven’s Johnson Syndrome : 1. Trachoma 2. pilek.4 Manifestasi Klinis Gejala bervariasi ringan sampai berat. Luka bakar karena zat kimia dan terbakar 2. papula. Pada gejala yang berat penderita dapat mengalami koma. Dengan segera gejala tersebut dapat menjadi berat. Sjogren Syndrome 5. 2. Kulit.2. muntah. vesikel atau bula secara simetris pada hampir seluruh tubuh. Mulainya keadaan akut dimulai dari gejala prodromal (berkisar antara 1-14 hari) berupa demam tinggi. batuk. malaise. Stomatitis merupakan gejala awal. nyeri kepala. sehingga meningkatkan tingkat nekrosis epidermal.2. Dermatitis Eksfoliatif 3. Setelah kematian selterjadi.9 Kematian keratinocytes juga menyebabkan pemisahan dari epidermis dan dermis. Keratoconjunctivitis Atopic 4. Lesi yang spesifik berupa lesi target. lesu. Pada sindrom ini terlihat trias kelainan berupa kelainan kulit. nyeri dada. 10-30% disebut Steven Johnson Syndrome-Toxic Epidermolysis Necroticans (TEN). sel yang mati kemudian memprovokasi kebutuhan akan chemokines yang akan meningkatkan proses inflamasi. berupa eritema. bila bula kurang dari 10% disebut Steven Johnson Syndrome. nyeri tenggorokan.

vesikel. 2. Pusat dari lesi ini dapat berbentuk vesicular. Lesi kemudian akan menjadi bullae dan kemudian rupture.html) Lesi dapat dimulai sebagai macula yang kemudian berubah menjadi papula. Vesikel dan bula yang pecah menjadi erosi dan ekskoriasi. Lesi yang tipikal memiliki bentuk seperti target (pathognomonic). perdarahan dan krusta kehitaman. dan bagian luarnya dikelilingin oleh erythema macular. Tetapi berbeda dengan erythema multiforme. Sumber : http://www. dan erythema. tenggorokan dan genital). Kulit menjadi mudah terkena infeksi sekunder. atau nekrotik. berupa vesikel.10 Gambar 3. lesi ini hanya memiliki dua zona warna. bula. purpuric atau nekrotik. plak urtikariall. Selain itu dapat juga menyerang mukosa pada urogenital.com/steven-johnson-syndrome. Juga dapat membentuk pseudomembran. Kelainan mukosa terjadi di orifisium (mulut. purpurik. Kelainan dapat pula menyerang saluran pencernaan bagian atas (farinf dan esophagus) dan saluran nafas sehingga penderita tidak dapat menelan dan juga sulit untuk bernafas.primehealthchannel. sehingga kulit akan terkelupas. .. Intinya dapat berbentuk vesicular. Lesi Stevens Johnson Syndrome pada kulit. bullae.

pada kasus berat terjadi erosi dan perforasi kornea. Gejala yang timbul karena penyakit pada mata adalah : mata merah. . photophobia. iridosiklitis.5 Penatalaksanaan Perawatan utama pada SJS yaitu menghentikan agen yang diduga sebagai penyebab SJS. terasa ada benda asing. penglihatan berkurang. iritis. Selanjutnya perawatan lebih bersifat simtomatik.2. Gambar 4. terasa kering. berair.11 3. perih. berupa konjuntiva kataralis. kelopak mata terasa berat. gatal. Contoh kelainan Stevens Johnson Syndrome pada mukosa dan mata. Sumber : ( (Langlais & Miller. kelopak mata edema dan sulit dibuka. 2009) Color Atlas of Common Oral Disease 2. blefarokonjungtivitis. Mata.

kecuali kulit yang terbuka. Antibiotika yang beresiko tinggi (B-laktam dan sulfa) jangan digunakan. . 7. Lesi di mukosa mulut diberikan obat kumur atau kenalog in orabase. Cairan dan elektrolit. missal klindamisin. Antihistamin diberikan bila perlu. Pemberian nutrisi melalui pipa nasograstik dilakukan sampai mukosa oral kembali normal. 5. 3. Jumlah cairan pada pasien SJS biasanya kurang dari pasien luka bakar dengan jumlah luka yang menutupi permukaan tubuh sama. berspektrum luas. bersifat bakterisidal dan tidak bersifat nefrotoksik. Gunakan tranquilizers untuk meningkatkan pernafasan pasien. untuk mengatasi gejala pruritus atau rasa gatal. Pemberian cairan tergantung dari luasnya kelainan kulit dan mukosa yang terlibat. Terapi infeksi sekunder menggunakan antibiotika yang jarang menimbulkan alergi. Papula dan macula kulit baik intak diberikan steroid topical. pengeluaran cairan di bronchial. Pemberian antibiotika untuk mengatasi infeksi. Pulmonary care termasuk penggunaal aerosol. Garam phosphate dibutuhkan apabila terjadi hypophosphatemia. 6. dan terapi fisik. Managemen caieran diberikan oleh macromolecules dan solusi saline pada 24 jam pertama.12 Pada umumnya penderita Sindrom Stevens Johnson datang dengan keadan umum berat sehingga terapi yang diberikan biasanya adalah : 1. Lesi yang terbuka dirawat dengan cara dikompres basah dengan larutan burowi. 4. 2. selanjutnya berdasarkan hasil biakan dan uji resistensi kuman dari sediaan lesi kulit dan darah. Untuk terapi awal dapat diberikan antibiotika spectrum luas. serta kebutuhan kalori dan protein secara parenteral.

4 dan 1. Keratinosit yang terdapat di bawah epidermis juga mengalami nekrosis. TEN juga dapat berasal dari imunisasi.2 Manifestasi Klinis . Dosis awal 0. Beberapa penulis mempertimbangkan adanya tumpang tindih di antara kedua syndrome ini (biasanya di antara 10% san 30% kerusakan kulit) Insidensinya di antara 0. biasanya disebabkan oleh reaksi terhadap obat. phenytoin.13 8. Riwayat karena penggunaan obat terjadi pada lebih dari 90% pasien TEN. TEN merupakan kejadian yang langka dan biasanya merupakan reaksi yang lebih parah terhadap obat-obatan tertentu.3. kortikosteroid. 10. Intravena Imunoglobulin (IVIG). allopurinol .3 Toxic Epidermal Necrotican TEN disebut juga Lyell’s syndrome merupakan kondisi dermatologis yang mengancam jiwa. 9.3. carbamazepine. obat antiretroviral. dan . Obat uang paling banyak terlibat adalah antibiotic seperti sulfonamide. Untuk mencegah sekuele ocular dapat diberikan obat tetes mata 11. TEN menyebabkan kematian sel pada seluruh epidermis.5 mg/kg BB pada hari ke 1 dan seterusnya saat masuk rumah sakit.1 Etiopatogenesis Secara mikroskopis. NSAID (). 2. Terdapat persetujuan dari beberapa literature bahwa TEN merupakan bentuk Steven Johnson Syndrome yang lebih parah. Kortikosteroid deksametason secara intravena setiap 6 jam. dan anticonvulsant seperti . Lakukan prophylaxis untuk tetanus 2.2 kasus per satu juta orang setiap tahunnya. infeksi beberapa agen seperti atau herpes virus dan transplantasi sumsum tulang atau organ 2.

berupa macula yang pucat.. Pada conjunctiva akan terlihat inflamasi dan chemosis. rhinitis.14 TEN dimulai dari nonspesifik prodormal 1-14 hari seperti demam.dagu dan area central trunk. Pasien sering merasa sakit dan diberikan antimikroba dan antiinflamasi karena sulitnya menentukan factor penyebab. nyeri dada. malise. batul. edema yang kemudian meluas. . Pada kasus TEN yang berat. bibir dan mukosa bukal. anterior uveitis. dan kadang-kadang menimbulkan perdarahan. erosive dan atau purulent yang bisa menyebabkan retensi urin dan phimosis. pharynk nasal cavity.Lesi oral menyebabkan rasa nyeri yang hebat yang mengakibatkan sulit makan. Pada macular berupa morbiliform rash pertama kali timbul di wajah.bentuknya yang tidak teratur dan . sakit kepala.leher. akan melibatkan anggota badan. lesi macular yang dapat terlihat di peripheral. memiliki periode yang panjang antara exposure dan timbulnya penyakit. vesikulasi dan erosi yang bisa menyebabkan photophobia . Pasien TEN akan kehilangan epidermis. beberapa ada yang lembek(flaccid). Lapisan epidermis yang nekrotik pada wajah akan menebar ke bahau dan punggung. biasanya mencapai puncak dalam 4-5 hari. . sore throat. ulcerasi . Berbeda dengan SJS.larynik. berwarna merah dan mengalami erosi. Lesi meningkat dalam jumlah dan ukuran. Lesi ini lebih besar dari lesi target. mialgia dan arthalgia. Onset penyakit ini yiba-tiba.lesi nya berupa lesi targetdan positif pada Nikolsy sign. kemudian kan meluas ke gingival. dan menyebar ke bagian tubuh lainnya. dan panophthalmitis. rasa terbakar pada conjunctiva.diffuse erythema. esophagus dan batang tenggorokan yang akan berkembang menjadi otitis media. Pada genital terdapat lesi bullous.datar. jari kaki dan tangan dan bisa kehilangan alis mata dan cilia. TEN juga dapat mempengaruhi tractus gastrointestinal. lidah.bisa jjuga menyebar ke ekstremitas. bernafas dan hypersalivasi. Ruam pada membran mukosa kavitas oral dan vermillion border. vomiting.TEN mengenai daerah yang lalu. diare..

jhmi. Hal ini benar. Rujukan kepada ICU dan burn center bukan sebuah keharusan kecuali penyakit ini .edu ) 2. jika memungkinkan perlu mendapat perawatan dari seorang dermatologist untuk proses penyembuhan yang menyeluruh.your-doctor.3 Perawatan Pasien yang menderita TEN.net ) Gambar 7 : Lesi TEN pada area mulut (sumber : dermatlas. ketika pasien TEN berada dalam initial stages.15 Gambar 5 : lesi TEN pada tubuh (Sumber : www. Pasien TEN dapat menjalani rawat jalan karena tidak begitu diperlukan perawatan suportif dan pengawasan yang konstan. pasien merasakan dirinya sehat dan sulit untuk mau dirawat di rumah sakit.3.med.

deteksi dari obat-obat kausatif . 2) Active Suppression of Disease Progression Sejumlah obat anti inflamasi dan imunosupresi mempunyai keuntungan terhadap perawatan TEN. analgesik. Bila dirawat dengan baik. mengingat bahwa TEN adalah serangan immunological-sitotoksik yang berlangsung lebih dari 1 minggu (tidak hanya 3 atau 4 hari. Sekarang ini. Tidak ada petunjuk perawatan yang jelas pada TEN ini dikarenakan jarang terjadi dan jarang yang mengancam hidup (life-threatening). bergantung pada detoksifikasi dan ekskresi dari agen-agen offending (merugikan). Gambaran burns yang berasal dari single thermal trauma. TEN dikaitkan dengan sedikit gejala sistemik. dan hubungannya dengan perkembangan gejala-gejala yang terjadi dan episode dari terjadinya TEN. Biasanya obat yang merugikan ini adalah obat yang dikonsumsi dalam 4 minggu terakhir. Penghentian penggunaan obat yang kausatif ini dapat mengurangi resiko kematian sampai 30% per hari. Obat-obat kausatif harus dengan segera diidentifikasi dan dihilangkan. difokuskan pada obat yang terakhir dikonsumsi. dan NSAID. seperti yang sering dikeluhkan). Obat-obat ini termasuk antimikroba. 1) Penghilangan Obat-obatan yang Diduga Merugikan. 3) Glukokortikoid . Harus dilakukan strategi perawatan untuk fase awal ini. Penghentian penggunaan obat-obat ini tidak langsung menghentikan progresi dari penyakit ini. Manajemen perawatan TEN dibagi ke dalam : (1) identifikasi dan eliminasi agen kausatif yang provokatif (obat-obatan yang menyebabkan/memperparah infeksi) (2) terapi aktif (3) langkah suportif .16 mengalami perluasan ataupun komplikasi. untuk menghilangkan progresi dari penyakit ini dan membatasi nekrosis kulit dan mukosa dan juga megurangi sequelae.

6) Cyclophosphamide Adalah inhibitor cell-mediated cytotoxicity. Walaupun. Walaupun IVIG memberikan hasil yang baik pada perawatan. Obat ini suskes pada sejumlah pasien TEN. 5) Plasmapheresis dan hemodialisis Berlawanan dengan prinsip yang menyatakan bahwa penghilangan obat kausatif akan mengehentikan progresi dari TEN. Jika steroid menghambat progresi dari initial phase. Glukokortikoid harus digunakan dengan secara hati-hati. 7) Cyclosporine . obat ini adalah agen immunosupresif yang dapat menyebabkan TEN. mereka tidak mengurangi ‘puncak’nya dan fase regresi.2 -0. Jika diberikan. berdasarkan kandungan immnuglobulin yang berisi antibodi melawan Fas ligand yang akan mencegah apoptosis cell in vitro. yang diharapkan pada penyakit sistem imun-mediated. pemberian immunoglobulins secara intravena (IVIG)muncul sebagai strategi perawatan yang menjanjikan untuk memblok progresi dari TEN. maka akan meningkatkan bahaya infeksi dan mungkin akan meningkatkan kematian. Dianggap buruk karena apabila glukokortikoid diberikan lebih lama dari fase progresinya. dibutuhkan high initial doses (1-2 mg/kg methyl prednisolone per day given orally) dan progresi penyakit ini akan berhenti kemudian. 4) Immunoglobulins Akhir-akhir ini. nefrophaty jarang terjadi tetapi berbahaya pada gagal ginjal.17 Pemberian glukokortikois secara sistemik adalah perawatan yang utama dari TEN untuk waktu yang lama.75 g/kg BB per hari selama 4 hari berturut-turut. Obat ini diberikan sebagai bagian dari total program jika kondisi fisik pasien memungkinkan. Dosis IVIG berkisar antara 0. Pada kebanyakan pasien akan terjadi penurunan progresi penyakit TEN secara drastis. tetapi dianggap buruk belakangan ini.

Hilangnya cairan pada TEN terjadi lewat evaporasi dari erosi dan akan selanjutanya mencapai fase puncaknya. Proses patologis TEN dengan luka bakar berbeda. control infeksi. bedah awal debridement dari lesi di kulit). protein. edema dan hilangnya cairan pada jaringan interstitial. yang terkenal sebagai inhibitor TNF-α. 8) N-Acetylcysteine Bersama dengan S-adenosyl-L-methionine. Shock hemodinamik mungkin terjadi. hematokrit. Pemeliharaan equilibrium hemodinamik. dan level gas dalam darah.pasien diberikan antibiotic hanya jika gejala klinis dari infeksi sudah muncul. Hal ini mungkin saja. Perbedaan utamanya yaitu vascular damage pada TEN. elektorlit dan serum harus selalu dikontrol. aka tejadi pada pasien dengan cardiovascular . tetapi jarang terjadi dan jika terjadi. darah dan sputum. akan lebih sakit dari TEN. N-acetycysteine dapat berperan melengkapi sel dengan kapasitas antioksidandan dengan menghambat reaksi cytokine (TNF-α)-mediated immune. Tekanan darah. Kebanyakan . homeostatis protein. memegang peranan yang amat penting dari sitokin ini pada asal usul TEN. Juga sakit luka bakar tingkat dua. 10) Perawatan Antibiotik / Antimikrobial Akan sering ditemukan bakteri dan kultur jamur dua sampai tiga kali per minggu dari kulit dan lesi mukosa.dan elektrolit. Semua faktor ini saling bekerja sama mebuat ketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang dikaitkan dengan TEN. 9) Thalidomide Eksperimen rasional dilakukan menggunakan thalidomide.18 Beberapa kasus melaporkan efekasi dari cyclosporine pada TEN. Cyclosporine berinteraksi dengan metabolism TNF-α. dan elektrolit Perawatan rasional pasien dengan TEN pada luka bakar akan menggunakan prinsip therapeutic dari luka bakar(contoh : pengaturan keseimbangan cairan. mukosa oral dan genital harus sering dipantau dari keberadaan HSV ataupun candida. bahwa banyak dokter .

mineralokortikoid (aldosteron. menurunkan .2 Patofisiologi Kortek adrenal memproduksi 3 hormon steroid yaitu hormon glukokortikoid (kortisol). seperti muntah dan nyeri abdomen. Hormon utama yang penting dalam kejadian suatu krisis adrenal adalah produksi dari kortisol dan adrenal aldolteron yang sangat sedikit.4. Kortisol juga mempunyai efek anti inflamasi untuk mestabilkan lisosom. Yang termasuk antibiotic profilaksis adalah sodium penicillin. 11) Perawatan Suportif (1) Kulit : Antibiotik dan antiseptic topikal (2) Mata : Steroid lubricant dan antibiotic drop (3) Traktus respiratorius : Drainase postural (4) Alimentation : Local anatesi. High protein diet juga duanjurkan.dan meningkatkan pengambilan asam amino di hati. penghambat sintesis protein. walaupun resiko dari septicemia dapat terjadi pada intravenous lines. mobilisasi asam lemak. Kortisol secara tidak langsung meningkatkan sekresi insulin untuk mengimbangi hperglikemi tetapi juga menurunkan sensitivitas dari insulin. mouthwash.19 menggunakan antibiotic profilaksis untuk pasien yang drug intolerance. Kortisol meningkatkan glukoneogenesis dan menyediakan zat .4 Acute Adrenal Insuficiency (Krisis Addison) 2. 2x 10 juta unit per hari). 11deoxycoticosterone) dan androgen (dehydroepiandrosterone).zat melalui proteolisis.4..1 Definisi Suatu keadaan gawat darurat yang berhubungan dengan menurunnya atau kekurangan hormon yang relatif dan terjadinya kolaps sistem kardiovaskuler dan biasanya gejala gejalanya non spesifik. 2. 2.

peningkatan dari natrium dan kalium mengaktivasi enzim adenosine triphosphatase ( Na/K ATPase) yang bertangung jawab untuk trasportasi natrium dan juga meningkatkan aktivitas dari carbonic anhidrase. hiponatremi dan antagonis dopamin. System renin angiotensin-aldosteron tidak dipengaruhi oleh glukokortikoid eksogen dan kekurangan ACTH mempuyai efek yang sangat kecil untuk kadar aldosteron kekurangan hormon adrenokortikal menyebabkan efek yang berlawanan dengan hormon ini dan menyebabkan gejala klinis yang dapat ditemukan pada krisis adrenal. Aktivitas fagositik dipertahankan tetapi sel mediated imunity hilang pada keadaan kekurangan kortisol dan mensupresi sintesis adrenokortikotropik hormon ( ACTH).20 respon leukositik dan menghambat produksi sitokin. Berikut adalah bagan yang menggambarkan keadaan yang terjadi pada krisis Addison: (Gambar 1) . efek nya adalah meningkatkan volume intravaskuler. Ginjal meningkatkan reabsorpsi dari natrium dan sekresi dari kalium dan hidrogen. hiperkalemi. Aldosteron di keluarkan sebagai respon terhadap stimulasi dari angiotensin II melalui system renin angiotensin. Efek nya pada target organ primer. Mekanismenya masih belum jelas.

(Gambar 2) . Bila kehilangan kelenjar adrenal unilateral tidak akan menyebabkan insufisiensi adrenal.adrenal axis pada keadaan normal. available at : http://pages.zdnet. Berikut ini adalah keadaan yang terjadi pada hipotalamik-pituitary.000 orang. Pituitary apoplexy ( perdarahan pada kelenjar pituitary).4. 2.4 Faktor Resiko Penggunaan steroid . Widebertha`s MESSAGE BOARD. trauma kepala dengan gangguan batang kelenjar pitutari.html 2. tindakan pembedahan. keadaan stress fisiologis yang berat dan dalam keadaan critical illness. Penyebab sekunder adalah peripartum pituitary infark (Sheehan`s syndrom). Stres fisiologik yang berat seperti sepsis.com/nana200 3/id129. trauma.3 Insidensi Insidensi dari krisis adrenal sangat jarang yaitu : sekitar 4 dari 100. 2. kurang lebih 20 mg sehari dari prednison atau persamaannya sekurang kurangnya 5 hari pada 1 tahun terahir.4 Etiologi Penyebab primer adalah perdarahan kelenjar adrenal bilateral. luka bakar. Dikutip dari Adddison crisis pathway. tetapi biasanya tidak seberat pada keadaan adrenal insuficiency primer karena sekresi aldosteron tidak dipengaruhi.4. penderita menerima dosis yang mendekati kadar fisiologis yang dibutuhkan selama 1 bulan untuk memulihkan fungsi dari kelenjar adrenal.21 Gambar 8.4. trombosis atau nekrosis selama terjadi sepsis atau ketika mendapat antikoagulan.

Selain itu penggunaan obat inhalasi fluticasone.22 Gambar 9. 2. Respon terhadap stres C. rifampisin. Dalam keadaan critically illn es ( dikutip dari Corticosteroid Insufficiency in Acuttely ill patiet . keadaan normal B. setelah injeksi steroid intra artikular. dan pada pengguna obat-obatan ketokonazole.4. N Eng J Med2003. phenitoin. Aktifitas dari hipotalamus-pituitary-adrenal axis pada A. jamur. streptokokus pneumonia.5 Gejala Klinis Gejala klinis yang mendukung suatu diagnosis krisis adrenal adalah sebagai berikut : .348:727 -34) Organisme yang berhubungan dengan krisis adrenal yaitu haemophilus Influenza. staphilokokus aureus.

kemudian berikan ACTH 250 mcg intavena yang diberi tekanan kemudian pantau serum kortisol 30-60 menit setelah diberikan . mual mual dan muntah .6 Pemeriksaan Penunjang Data laboratorium memperlihatkan kadar glukosa darah yang rendah. Yang berhubungan dengan kekurangan hormon aldosteron yaitu hiperkalemia dan hipotensi berat yang menetap 5. Biasanya kadar natrium plasma juga rendah tetapi jarang dibawah 120 meq/L dan kadar kalium dalah meningkat.4. 4. jika terdapat banyak waktu. Diagnosa paling spesifik yaitu dengan memeriksa kadar ACTH dan kortisol. Kemungkinan diagnosa juga dapat di lihat dari adanya eosinofilia dan limpositosis pada SADT. Kadar ureum juga meningkat. hiponatremi. Yang berhubungan dengan kekurangan kortisol yaitu cepat lelah. anoreksia. Syok yang sulit dijelaskan etiologinya biasanya tidak ada pengaruh dengan pemberian resusitasi cairan atau vasopresor. pastikanlah steroid sudah diganti ke dexametason karena tidak akan mempengaruhi test.23 1. Hipotermia atau hipertermia 3.L. hipotensi. lemah badan. Jika akan dilakukan test untuk menstimulasi ACTH setelah memulai stess dose steroid. mungkin didapatkan panas badan. Lain lain tergantung dari penyebab. hipoglikemi. nyeria bdomen dan pinggang yang berhubungan dengan perdarahan kelenjar adrenal. Serum kotisol biasanya kadarnya kurang dari 20 mcg/dl tetapi kita dapat menunggu untuk melakukan pemeriksaan ini bila pasien sudah dapat distabilkan. dan adanya gangguan kadar serum tiroid. 2. Penderita biasanya mengalami asidosis dengan kadar bikarbonat plasma antara 15-20 meq /L. 2. tetapi jarang diatas 7 meq. Cara melakukan ACTH test adalah pertama tetapkan kadar kortisol plasma baseline. diare.

Perdarahan adrenal terlihat sebagai bayangan hiperdens. Pada kegagalan adrenokotikal yang sekunder dapat menyebabkan atrofi kelenjar adrenal. 6. terlihat gambaran infeksi dan penyakit infiltratif. Pada foto thorax harus dicari tanda tanda tuberculosis.7 Penatalaksanaan 1. 4. 2. gangguan infiltrasi. Setelah penderita stabil lanjutkan dengan dexametasone 4 mg IV tiap 12 jam atau hydrokortison 100 mg IV tiap 6-8 jam. Cairan isotonik seperti NaCl 9% diberikan untuk menambah volume dan garam. Terapi pengganti mineralokortikoid dengan fludricortisone . Untuk meningkatkan tekanan darah dapat diberikan dopamin atau norepineprin. Obati penyakit dasarnya seperti infeksi dan perdarahan. histoplasmosis. untuk infeksi dapat diberikan antibiotik. Jika penderita hipoglikemi dapat di berikan cairan dextrose 50% Steroid IV secepatnya : dexametason 4 mg atau hydrokortisone 100 mg. Pada kegagalan adrenokotikal yang primer. Pemeriksaan histologis tergantung dari penyebab kegagalan adrenal. penyakit metabolik.4. dan terdapat pembesaran kelenjar adrenal yang bilateral. 5. gelombang t inverted yang dalam dapat terjadi pada akut adrenal krisis. atropi. Pada pemeriksaan EKG mempelihatkan adanya pemanjangan dari interval QT yang dapat mengakibatkan ventikular aritmia. sarkoid dan lymphoma. Gambaran dari perdarahan adrenal bilateral mungkin hanya ditemukan gambaran darah saja. Pada pemeriksaan CT scan abdomen menggambarkan kelenjar adrenal mengalami perdarahan. Kenaikan kurang dari 9 mcg dapat dipikirkan sebagai insuficiensi adrenal. 2. 3.24 ACTH. keganasan.

ahli bedah. Karena insiden dari krisis adrenal dan perdarahan adrenal sulit diketahui secara pasti maka mortalitas dan morbiditasnya tidak diketahui dengan jelas. Penderita harus dikonsultasikan dengan endokrinologist.4. spesialis penyakit infeksi.1 Definisi Pemphigus vulgaris merupakan penyakit autoimun dengan manifestasi berupa kondisi lepuhan pada permukaan kulit dan atau mukosa.25 7. 2.5 Pemphigus Vulgaris 2. ahli critical care. terutama myasthenia gravis.5. PV merupakan bentuk pemphigus yang paling sering terjadi.8 Prognosa Pada keadaan tidak didapatkan perdarahan adrenal bilateral. Penderita yang penyakitnya berkembang menjadi perdarahan sebelum dapat dilakukan pemeriksaan CT scan atau test hormonal jarang yang dapat bertahan hidup. Telah dilaporkan bahwa pemphigus dalam waktu yang bersamaan dengan penyakit autoimun lainnya. sekitar 80% kasus. 2.5. di mana system imun tubuh menyerang protein-protein pada kulit. kardiologis. kemungkinan hidup dari penderita dengan krisis adrenal akut yang didiagnosa secara cepat dan ditangani secara baik. 2.2 Insidensi Pemphigus biasanya terjadi pada remaja dan orangtua. Pasien dengan thymoma juga memiliki insidensi tinggi untuk mengalami . mendekati penderita tanpa krisis adrenal dengan tingkat keparahan yang sama.

sehingga menyebabkan hilangnya daerah kulit dan mukosa. 2. dan degenerasi selular. Kejadian ini.4 Manifestasi klinis Lesi klasik dari pemphigus adalah bulla berdinding tipis yang timbul pada kulit yang normal atau mukosa. Acantholysis ini menghasilkan suprabasilar bulla yang besar pada epithelium. dan kemudian meninggalkan daerah luas kulit yang gundul.5. Ciri-ciri lain dari penyakit ini adalah tekanan pada daerah normal akan menghasilkan pembentukan bulla baru. Pada pasien dengan PV. kehilangan cairan dan elektrolit. Kematian biasanya terjadi pada pasien yang tua dan pada pasien yang membutuhkan dosis kortikosteroid yang tinggi yang mana akan menambah infeksi dan septikemia yang disebabkan oleh bakteri.26 pemphigus. yang diikuti dengan pelebaran dari interseluler space.3 Patogenesis Mekanisme yang mendasari penyebab dari lesi intraepitel ini adalah kerusakan atau hilangnya adhesi intersel akibat autoantibodi IgG. Mikroskop electron menunjukkan awal terjadinya epithelial berubah karena hilangnya substansi intrcellular cement. Beberapa kasus pemphigus telah dilaporkan terjadi pada pasien dengan kelainan autoimun multiple atau pada pasien yang mengalami neoplasma seperti lymphoma. Ciri-ciri utama dari penyakit ini diperoleh dengan memberikan tekanan pada bulla. disebut Nikolsky sign. bulla diperbesar oleh perluasan permukaan normal. 2. biasanya . Bulla secara terus menerus merusak tetapi selanjutnya memanjang ke sekeliling. kadang-kadang IgA dan IgM terutama terhadap desmoglein dapat juga pada desmoglein sehingga menyebabkan pelepasan sel epitel yang dikenal dengan akantolisis Akantolisis terjadi pada lapisan terbawah pada stratum spinosum.5. terutama oleh Staphylococcus aureus. Perluasan ulserasi yang diikuti ruptur pada lepuhan dapat menyebabkan rasa sakit. penghancuran desmosom.

6th ed. 1971. lesi oral merupakan tanda pertamanya. Lapisan tipis epithelium mengelupas dalam pola yang irregular. biasanya memerlukan waktu berbulan-bulan untuk berkembang sampai tingkat sempurna. meninggalkan dasar yang gundul.27 berhubungan dengan epidermolysis bullosa. . Oral Medicine. penyakit ini terjadi secara lebih lambat. Tepi lesi memanjang ke sekelilingnya selama beberapa minggu sampai mencapai bagian yang lebar di mukosa oral. Gambar 10. pemphigus tetapi juga dapat terjadi pada Beberapa pasien dengan pemphigus dapat terjadi secara akut. Gambaran lesi PV pada oral dan tubuh (sumber : Burket LW. hal ini dikarenakan oleh pecahnya bulla secara terus menerus. Palatum dan gingival merupakan lokasi lesi lainnya. Lesi paling sering terjadi pada mukosa bukal. dan pada 60% kasus. Diagnosis and Treatment. lebih sering lagi.4 Manifestasi oral 80-90% dari pasien dengan pemphigus vulgaris terkadang timbul lesi oral selama masa sakitnya.5. tetapi pada kebanyakan kasus. biasanya pada daerah yang mengalami trauma pada sepanjang bidang oklusal.) 2. Lesi oral dapat timbul sebagai bulla klasik pada dasar non inflamasi. dokter melihat ulser dangkal yang irregular.

Lesi RAS dapat menjadi parah.) Biasanya lesi oral muncul sekitar 4 bulan sebelum timbulnya lesi pada kulit. 1971. dokter pasti mampu untuk membedakan lesi pemphigus dari lesi lainnya dalam kategori RAS. . diagnosis awal terlewatkan.28 Gambar 11. Pada tahap awal penyakit. Pada pemphigus. Pada beberapa kasus. lesi ini harus dibiopsi untuk mengetahui kemungkinan lesi ini adalah PV. dan lichen planus yag erosif. Harus diingat bahwa desquamative gingivitis bukan diagnosanya sendiri. Gambaran lesi oral PV (sumber : Burket LW. Lesi pemphigus tidaklah bulat dan simetris seperti lesi RAS. tetapi lesinya dangkal dan iregular dan terkadang melepaskan epitelium pada bagian perifernya. lesi yang sama berlanjut meluas ke sekelilingnya dalam waktu mingguan sampai bulanan. Jika perawatan dimulai selama masa ini. Jika riwayat penyakit dilihat. pengelupasan pada epitel oral menyerupai mengelupas kulit yang terjadi setelah terbakar sinar matahari yang parah. Oral Medicine. dan lesi salah diagnosa menjadi infeksi herpes atau candidiasis. Diagnosis and Treatment. pemphigus bullous. lesi dimulai pada gingiva fan dikenal dengan nama desquamative gingivitis. tetapi lesi individual dapat disembuhkan dan timbul kembali. penyakitnya akan lebih mudah untuk dikontrol. 6th ed. Biasanya. pemphigoid membran mukosa. dan kemungkinan untuk remisi awal dari kelainan ini tinggi.

karena pada mukosa oral jarang. Biopsi yang baik diambil dari vesikel dan bullae yang kurang dari 24 jam. yaitu nistatin suspensi. Efek samping terkait pemberian kortikosteroid dosis tinggi dalam jangka panjang. dosisnya terus dikurangi. PV didiagnosa dengan biopsy. yang terlihat secara klinis di rongga mulut pasien biasanya dberikan perawatan dengan kortikosteroid. hingga bisa dipertimbangkan apakah perlu terapi lainnya tanpa menyebabkan resiko komplikasi tambahan seperti dyscrasiasis darah. Pasien yang terkena pada oralnya juga membutuhkan dosis rendah dari prednisone untuk jangka pendek. meninggalkan daerah kemerahan dan rasa perih pada mukosa bukal dan dorsum lidah. hiperglikemia ditangani oleh bagian penyakit dalam.5. Prednisone juga diberikan untuk membuat penyakit dapat dikontrol. biopsy bisa diambil dari lesi baru. Pasien diberikan obat antijamur topikal.5 Perawatan Perawatannya diberikan dosis tinggi corticosteroid sistemik. bisa diberikan azathioprine atau cyclophospamide untuk mengurangi komplikasi dari penggunaan terapi corticosteroid dalam jangka panjang. biasanya dosis yang diberikan adalah 1 atau 2 mg/kg/d.29 Pemeriksaan fisik dapat dilakukan melalui tes laboratorium. spesimen biopsi diambil dari tepi lesi. dan meningkatkan malignancy. Keterlibatan gingiva dan jaringan periodontal dapat memberikan . Kika cortico steroid diberikan pada jangkan waktu yang panjang. 2. tekanan bisa diberikan pada mukosa untuk menghasilkan lesi baru. seperti hipertensi. Specimen diambil pada kulit yang mengalami denudasi. Kebersihan mulut yang optimal sangat penting di dalam perawatan ini. Jika pasien menunjukan tanda postif dari Nikolsky sign. perdarahan gastrointestinal. hepatitis. dan ketika sudah diberikan. osteoporosis. Efek samping lainnya adalah kandidiasis. berupa plak putih dapat diangkat.

Dalam hal ini. Acute Adrenal Insufficiency dan Pemphigus Vulgaris merupakan beberapa penyakit yang termasuk kategori gawatdarurat. Jika dokter gigi menemukannya. perawatan gigi dan mulut bertujuan untuk mengurangi produksi autoantibodi sistemik sehingga diharapkan dapat mengendalikan proses penyakit. Toxic Epidermal Necrolysis. Dalam hal ini. dokter gigi perlu mengetahui ciri-ciri khas dari setiap penyakit di atas agar mampu memberikan perawatan yang tepat pada pasien. BAB III KESIMPULAN Erythema multiform. Pemphigus vulgaris contohnya. . ia merupakan penyakit yang lesi oralnya muncul 4-6 bulan sebelum terjadi lesi di tubuh. Stevens jhonson’s syndrome.30 respon berlebihan terhadap plak bakteri.

Nanny NM. IGN.labtestonline.31 maka tindakan preventif bisa dilakukan guna mencegah penyebaran lesi yang lebih massif. DAFTAR PUSTAKA Addison`s Disease.com/addisons. available at : http//www.pdf .html Addisons Disease or Hypoadrenocorticism .disease. Krisis Adrenal. California . Medic Alert Foundation International . available at: http://pustaka.ac.tripod.org/understanding/condition/addisons.id/wp-content/uploads/2009/10/krisis_adrenal.html Adhiarta.unpad. Soetedjo. available at: http//wheatenguy.

Cooper MS. Stevens Johnson Syndrome.htm Kirkland L.com/article/116716-overview Foster.com/article/1197450overview#a0101 Huetther SE.ctm . available at : http://patients update.32 Burket LW. Oral Medicine.asp>file=adrenal/4402 Marina martin MD. AdrenalCrisis. Philadelphia. Toronto : J. available at: http://www.Stewart PM . Stephen C. Adrenal insufficiency. Up TO Date Treatment of Adrenal Insufficiency. June 2002 available from .B. 1971.pdf .com/911. Disorders of Adrenal Gland. http://emedicine. 6th ed. Review Article. November 27).edu/06-07/adrenalinsuff-martin-9-18-06. http://www.Lippincott Co. Treatment of Adrenal Insufficiency. 911 Adrenal crisis / Crisis Addison / Adrenal Insuficiency in : Cushing`s Help and support .stanford.medscape.medscape. Corticosteroid Insufficiency in Acute ill Patient. Alteration of Hormonal Regulatin. Retreieved Maret 17. 2013 from Medscape : http://emedicine. The biologic basis for diseases in adult and children.com/article/116716-overview Lynette K Nieman . Huether SE.In: Mc Cance KL. (2012. eMedicine. available at.com/topic. 348:8 727-34 http://emedicine. Diagnosis and Treatment.cushinghelp. 2005: 720-728 Joan Hoffman. 5th Edition.medscape. N Engl J Med 2003 .

patient.Ganong WF. J.nhs.caresfoundation. Erythema Multiforme. Addisonian Crisis in :Patient Plus original by doctoroline. Retrieved Maret 15. Adrenal Krisis in : Pediatric Endocrinology. N Engl J Med 1996. Review article .EMIS 2006 . A.uk/showdoc/40001340 . New York School of Medicie .com/article/1122915-overview Speiser PW. 335:120612 Plaza. from Medscape: http://emedicine. 2003. 4th Edition . Bonsal A.Linggapa VR. (2013. Disorders of the Adrenal Cortex.eds. New York City. 2013. Schhiner Children`s Hospital .org/news-letter/sping 03 WillacyH.uk.co. February 1). In: McPhee SJ..33 McPhee SJ. available at: http://www. 2003 : 597-61 Oelkers W.medscape. available at: http://www. Adrenal Insuficiency . Pathophisiology of Diseases.New York: McGraw-Hill.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful