Por qu evaluar?

Historia Clnica, Anamnesis y Exmen Fsico General

Francisco Cerda Leal Kinesilogo
Conocer la realidad actual del paciente en relacin con su enfermedad Conocer la historia del paciente, en especial, lo relevante para su patologa Establecer un plan de tratamiento Objetivar los avances del tratamiento Evaluar resultados de las intervenciones

A. Entrevista con el paciente

Saludar, nombre del paciente El lugar debe tener comodidad, iluminacin y privacidad, para promover la apertura del paciente La actitud del kinesilogo debe ser de servicio, sin dejar de tener el control de la conversacin

A. Entrevista al Pacientee
Saber escuchar
Cmo preguntar? No inducir respuestas No cerrarse en probar una impresin diagnstica: es lo que yo creo Tener en cuenta el lenguaje no verbal Presentacin personal Inters/desinters Distracciones

HISTORIA CLNICA..

Historia Clnica

Historia Clnica
La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En nios o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar informacin

Historia Clnica
La informacin que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clnica. El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a otra Captar lo que a la persona le est ocurriendo, en qu circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.

Historia Clnica
Secciones que forman parte de la historia clnica. 1 Identificacin del paciente. 2 Problema principal o motivo de consulta. 3 Enfermedad actual o anamnesis prxima. 4 Antecedentes 5 Revisin por sistemas Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora

1. Identificacin del paciente

Fecha y hora Nombre completo del paciente Fecha de nacimiento (edad) * Eventualmente, se agrega: Telfono o direccin A quin avisar en caso de necesidad Actividad que desempea Previsin

2.Problema principal o motivo de consulta

3. Enfermedad actual o anamnesis prxima

Esta seccin es slo una mencin muy corta del motivo por el que consulta el paciente. Ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 das con fiebre "Paciente consulta por quemadura con agua caliente en brazo derecho.

Se van narrando los hechos ocurridos Das, semanas o meses precedentes Lenguaje directo, fcil de entender y en lo posible, breve. * Es lo ms importante de la HC

4. Antecentes
Importante La correlacin en el tiempo debe ser clara Cuando se describe un sntoma se debe hablar todo acerca de l Ej.: Paciente inicia SDL hace aprox 1 mes en relacin a levantamiento de carga, guarda reposo por 4 das con lo que disminuye su sintomatologa , hace 2 das atrs aumenta su dolor y se agrega irradiacin gltea

Se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza. Cada vez que sea posible, conviene indicar cundo ocurri

A. Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

Ejemplos:
HTA (+) detectada el 2002 en tto. con propanolol DM tipo I Fx. de cadera op. 03/05 con PTC

B. Antecedentes gineco-obsttricos. Menarquia ( 11-15 a) amenorrea, dismenorrea, metrorragia Menopausia Informacin embarazos:
FO = GPA (G = nmero de embarazos; P = partos; A = abortos). Ejemplo: G3P2A1

Mtodo anticonceptivo Otras informaciones : PAP

 C. Hbitos.(tiempo y cantidad)
Alcohol Drogas Tabaco Alimentacin

E.

Alergias.

Alimentos Medicamentos Sustancias ambientales

D. Antecedentes sobre uso de medicamentos - Que toma? Cantidad? - nombre genrico y su concentracin - forma de administracin - frecuencia

F. Antecedentes sociales y personales.

Estado civil Casa en que habita Trabajo Actividad sexual

5. Revisin por sistemas

G.
-

Antecedentes familiares.
Enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisin por herencia

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.

Ejemplos

Cncer Enfermedades psiquitricas Diabetes Enfermedades cardiovasculares

 Sistema respiratorio:
Disnea Tos Expectoracin Hemoptisis Puntada de costado Obstruccin bronquial.

Sistema cardiovascular:
disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.

Sistema gastrointestinal o digestivo:

Apetito Nuseas Vmitos Disfagia Diarrea Constipacin Melena

Sistema genitourinario:
disuria dolorosa o de esfuerzo Poliuria nicturia hematuria dolor en fosa lumbares.

 Sistema endocrino:

Sistema neurolgico:
cefalea, mareos, problemas de coordinacin paresias parestesias

baja de peso intolerancia al fro o al calor temblor fino ronquera somnolencia sequedad de la piel

Ex pulmonar: MP(+) SRA MP: Murmullo pulmonar, tambin se puede encontrar como MV, puede estar normal disminuido o abolido SRA: sin ruidos agregados, de haber, se describen por tipo y localizacin Ex Cardiolgico: RR2TSS RR: Ritmo regular 2T: dos tiempos SS: sin soplos Ex abdomen BDI, RHA (+) BDI: blando depresible e indoloro RHA: ruidos hidro areos

Historia Clnica
Ejemplo de la historia clnica de una paciente que se hospitaliza. Fecha: __ / _________ / _____ .
Acordarse siempre de sealar la fecha; a veces, incluso, conviene indicar la hora

Sra. Elba Lazo. 69 aos. Labores de casa. Vive con su marido y la hija que vive allegada con el pololo y su hijo de 4 meses. Isapre: La Segura.

Historia Clnica
Motivo de la hospitalizacin: mal control de su diabetes mellitus. Anamnesis prxima.
Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con rgimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia (sed extrema), poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/ dL. Desde tres das atrs comenz a notar disuria (miccin disminuda) dolorosa y poliaquiuria (micciones repetidas). Tambin ha sentido un dolor sordo ubicado en la regin lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado ms fuerte de olor.

Historia Clnica
Antecedentes:
Mrbidos:
Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 aos atrs. Se trata con rgimen e hipoglicemiantes orales. Hipertensin arterial de 8 aos de evolucin. Varios episodios de infecciones urinarias bajas.

Ginecoobsttricos:
Menopausia a los 52 aos. Tuvo 2 hijos de trmino, uno de los cuales pes 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecolgicos ni mamografas en los ltimos aos.

Historia Clnica
Hbitos:
Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de fumar 10 aos atrs. -Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.

Historia Clnica
Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempea labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno. Antecedentes familiares: su padre y una ta fueron diabticos; su madre fue hipertensa. Inmunizaciones: las de la infancia. Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a ser algo constipada.

Medicamentos:
Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida). Lisinopril 5 mg (1 tableta en la maana)

Alergias: dice no tener alergias.

Historia Clnica
Con la informacin recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor, portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensin arterial, que se controla mal y que ingresa con una infeccin urinaria. Las buenas historias clnicas contienen la informacin que es importante. Deben ser fciles de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las hiptesis diagnsticas correspondientes.

Examen Fsico General

Examen fsico general

Tcnicas usadas Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin identificar signos de enfermedad o normalidad en el paciente
Inspeccin

1. Inspeccin

observar al paciente desde su ingreso.

2. Palpacin
Palpacin

3. Percusin

sentir mediante el tacto.

4. Auscultacin
Auscultacin
or.
Decbito
Lateral Prono

Posicin y decbito
Dorsal o supino

Trendelemburg Fowler Opisttonos Ortopneico

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Marcha o deambulacin
Alteraciones neurolgicas

Enfermedad de Parkinson Hemiplejia Paraplejia Espstica Polineuritis (steppage) Sndrome Cerebeloso

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Fascie y expresin de fisonoma

Estado de nimo Intoxicaciones Significacin diagnstica Acromegalia Sndrome de Down Parlisis facial Estado Febril

ESTADO DE CONCIENCIA
funcin cognoscitiva y de alerta Grado de Conciencia Orientacin espacial - temporal y personal Percepcin del Medio (ilusin alucinacin) Memoria ( anterograda, retrograda) Inteligencia (normal ,deficitaria)

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(evaluacin del coma y alteracin de conciencia)

Respuesta verbal Orientado, conversa 5 Respuesta ocular Respuesta motora 4 3 2 1 Obedece Localiza dolor Flexin normal 6 5 4

ESCALA DE GLASGOW

Constitucin y Estado nutritivo Clasificacin de la constitucin fsica

Viola Microesplnicos Normoesplnicos Macroesplnicos Kretschmer Leptosmicos Atlticos Pcnicos Sheldom Ectomorfos Mesomorfos Endomorfos

Espontneo

Desorientado, an conversa A rdenes 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos o quejas Incomprensibles No responde Al dolor No responde 2 1

Flexin anormal 3 Extensin 2 1

Puntaje normal = 15

No responde

Clasificacin de Obesidad
Garrow.J

Grado Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3

Clasificacin normopeso sobrepeso Obesidad Obesidad mrbida

IMC 20 - 24,9 25 - 29,9 30 - 39,9 > 40

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Piel y Anexos
Lesiones primarias de la piel:

Mcula (no > 3 mm.) Ppula (no > 5 mm.) Ndulo (hasta 4 cm.) Tumor (elevacin de crecimiento contnuo) Vescula Flictena o Ampolla Pstula Roncha

ESTADO DE LA PIEL

Cianosis

Perifrica: perfusin deficiente Central: Disminucin Sp O2

Palidez

Transitoria Persistente Transitoria Persistente

Cianosis Central Afecta piel y mucosas Cianosis Perifrica Piel (< Mucosas.) Piel fria/ sudorosa Insuf cardiaca / Shock. Afecta pies, dedos, nariz Cara externa labios Desaparece con el calor

Rubicundez

Piel de T. normal/ caliente Insuficiencia Respiratoria Afecta a conjuntivas, lengua

Sndrome de Netherton

Cara interna labios, mejilla No desaparece con el calor

Ictericia ( > 2 mg/dl)

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Alteraciones Vasculares de la Piel

Araas Vasculares (
Leucodermia Vitligo Albinismo

Telangiectasias)

Prpura

Despigmentacin

Petequias Equimosis

Fanreos
Pelo (localizacin, cantidad, volumen, forma y color)
Calvicie Alopecia Hirsutismo

Pulso arterial
*Indica el vaciamiento del ventrculo izquierdo ( sstole) TCNICA Comprimir arteria hasta suprimir el pulso Disminuir la compresin y percibir la mxima amplitud.

Uas

Cambios de color Plidas Cianticas Oscuras Cambios de la forma

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Amplitud y forma de la onda

Carotideo Braquial Radial Femoral Poplteo Tibial Posterior Palpacin: Forma de la onda Amplitud de la onda Frecuencia Ritmicidad

Representacin grfica
No se palpan 0

Alteracin de Frecuencia del pulso

Es posible usar hasta el pulso en 10 segundos pero se sacrifica la exactitud

Se palpan disminuidos + Normales ++ Aumentados +++ Muy aumentados ++++

RITMO REGULAR IRREGULAR

30 sgs. X 2 = F.C. 60 sgs. = F.C.

Relacin Fiebre/pulso= C x 15-20 latidos extra

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Respiracin
Tipos de respiracin
Hombre Mujer costo abdominal costal superior

Ritmo respiratorio
Taquipnea / Polipnea Bradipnea Apnea
CHEYNE-STOKES (Intervalos de Apnea) KUSSMAUL (Espiracin activa)

Frecuencia
R.N.T. 40/min Adulto 12-18/min, > 20 x taquipnea No medir en menos de 30

* Relacin I/E 5:6

Presin Arterial
presin de la sangre dentro de las arterias

Semiotcnica
Mtodo directos Mtodos Indirectos ( palpatorio / auscultatorio)

n n n n

Equipo Instrumental Posicin del paciente Posicin del estetoscopio Posicin y mtodo de aplicacin n Brazalete n Presin aumenta de 10 en 10 mmHg. n Presin disminuye de 2 a 3 mm Hg./seg

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Fenmeno de KOROTKOFF (1905)

Presin Arterial

Posicin y Decbito
Marcha y Deambulacin

1era Fase Aparicin brusca de ruidos 2da Fase Ruidos ms suaves y largos 3era Fase Ruidos ms intensos y ntidos 4ta Fase Ruidos disminuyendo rpidamente 5to Fase Desaparicin de ruidos

Facies

Respiracin

Examen Fsico General

Examen Mental

Pulso Arterial
Sistema Linftico Examen de la Piel y Anexos

Constitucin Estado Nutricional

Examen Fsico Segmentario

Es una evaluacin cfalo caudal del paciente.
Cabeza: Se registran anormalidades del crneo, lesiones, higiene de cabello, etc. Boca: Uso de prtesis, estado de dentadura, hidratacin de la mucosa Cuello: Posible lesiones cervicales, injurgitacin yugular (cardiopata) Trax: ruidos respiratorios, presencia y caractersticas, expansin torxico, presencia de disnea o dolor de inspiracin Extremidades: Evaluar la simetra, la fuerza y la movilidad Genitales: Higiene, presencia de sonda, etc. Otros datos que consignar: La diuresis, deposiciones, estado nutritivo, vas venosas, heridas, operaciones, etc. Toda sonda y drenaje debe medirse y sealar sus caractersticas
Examen Neurolgico

Cabeza
Extremidades

Examen Ginecolgico

Examen Fsico Segmentario

Columna

Abdomen Cuello

Torax

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