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1. Considerações Gerais Sobre o Sistema Linfático O corpo humano tem aproximadamente 600 (seiscentos) linfonodos ou gânglios linfáticos que são órgãos pequenos, encapsulados, distribuídos pelo corpo, sempre acompanhando os vasos linfáticos. Os linfonodos estão concentrados na cabeça e no pescoço, axilas, mediastino, região dos grandes vasos abdominais, região inguinal e ao longo dos vasos das extremidades. Os mediastinais e abdominais não são palpáveis e somente detectados através de exames de imagem. A quantidade e a distribuição geral de linfonodos mantêm relação definida com a idade, podendo ser palpados desde o período neonatal. Observa-se nítido crescimento do tecido linfóide no lactente e préescolar durante toda a infância devido à subseqüente exposição antigênica, declinando a partir da puberdade. Portanto é normal que a criança tenha adenomegalia cervical, inguinal e axilar. Em geral os linfonodos são considerados patológicos quando apresentam mais de 1 cm de diâmetro, exceto os nódulos epitrocleares maiores que 0,5 cm de diâmetro e inguinais maiores que 1,5 cm de diâmetro.

2. Etiologia
As adenomegalias podem ser de causa infecciosa ou não infecciosa ou neoplásica ou não neoplásica. As de etiologia infecciosa podem ser causadas por vírus, bactérias, fungos, parasitos. As de causa não infecciosa (neoplasia, congênita e não definida), podem ser generalizadas ou localizadas. Em relação ao grupo etário, os pacientes em idade pré-escolar e escolar são os mais acometidos e não há predomínio entre os sexos.

2.1. Adenomegalia Localizada 2.1.1. CERVICAL
A) Viral Geralmente associados à infecção viral do trato respiratório superior. Usualmente pequenos, elásticos e localizados bilateralmente sem sinais flogísticos. A adenomegalia cervical é proeminente nas infecções por vírus Epstein Barr (EBV) em 95% e citomegalovírus (CMV) em 75% dos casos. Sendo que nestas infecções os linfonodos são maiores, isolados ou confluentes, variando de 0,5 a 2,5cm de diâmetro, comumente localizados na região cervical posterior. Infecção por adenovírus mais comumente apresenta adenomegalia cervical posterior e anterior, generalizada em 10 a 20% dos casos. Na gengivoestomatite herpética a adenomegalia está presente na região cervical anterior, mentoniana e submandibular. As infecções oculares primárias são acompanhadas de adenomegalia préauricular A adenomegalia aguda pode ser vista em 25% a 50% de pacientes com rubéola, exantema súbito e coxsackiose. B) Bacteriana As bactérias como o Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes são responsáveis por 40% a 80% dos casos de adenite cervical unilateral em crianças entre 1 e 4 anos de idade. A flutuação do gânglio ocorre em 25% dos pacientes com adenomegalia cervical e o agente etiológico mais freqüentemente encontrado é o S.aureus. Em recém-nascidos, o S. aureus é a causa mais comum de adenite. Entretanto nestes pacientes é descrita a participação do Streptococcus do grupo B na etiologia. O quadro clínico é de

O quadro clínico mais característico é de adenomegalia localizada. Bactérias anaeróbias têm sido detectadas em 38% dos aspirados de nódulos isolados da região cervical em pacientes de 2 a 16 anos de idade. eritema marginatum. eritema facial ou submandibular. aspecto endurecido e aderido a planos profundos. O Streptococcus do Grupo A e bactérias anaeróbias são mais freqüentes em crianças com faixa etária mais avançadas e adolescentes. tempo de aparecimento e etiologia.febre. Dentre as manifestações clínicas também são observadas a síndrome oculoganglionar de Parinaud (granuloma conjuntival associado com adenomegalia pré-auricular e submandibular). de evolução lenta. leucemias. A via sangüínea é a mais comum de chegada do bacilo ao gânglio. com gânglios maiores que 3 cm de diâmetro. recusa alimentar. as adenomegalias podem ser localizadas ou generalizadas. A adenomegalia nestes casos é unilateral e associada com o estado precário de conservação dentária ou doença periodontal. acompanhado de febre e fadiga. embora em 25% dos pacientes seja observado nódulo cervical único e endurecido. metástase de tumores sólidos (tumor de tireóide. causada pela rickettsia Bartonella henselae. púrpura trombocitopênica. sem sinais de flogose. A doença da arranhadura do gato é uma zoonose. C) Neoplasia e tumores congênitos A adenomegalia cervical é observada em linfomas (Hodgkin e não Hodgkin). encefalopatia. Quanto à localização. Nódulos axilares são os mais afetados. acompanhada de adenomegalia regional. que ao ser inoculado na pele através da arranhadura do gato. Classificação As adenomegalias podem ser classificadas de acordo com a localização. tuberculosis após exposição ao Bacilo de Koch é pouco comum na infância. eritema nodoso. cisto epidermóide. podendo ocorrer sepse e otite média como complicações da celulite e do abscesso local. higroma cístico. Os nódulos caracterizam-se por aumento de volume. A localização preferencial são as cadeias ganglionares cervicais. carcinoma denasofaringe) e tumores benignos de origem congênita também referidos como adenomegalias. A propagação por contigüidade e inoculação direta do bacilo (feridas na pele próximas ao pescoço) é rara. Adenomegalia por M. endurecidos e que podem eventualmente fistulizar (escrófula). cisto broncogênico e tumor do esternocleidomastoideo. microrganismo Gram negativo. pouco dolorosos. cisto branquial. irritabilidade. 3. lesão osteolítica. Adenomegalia . forma uma pápula no local. como cisto do tireoglosso. após 5 a 60 dias.

Adenomegalia generalizada é definida quando duas ou mais cadeias são envolvidas. No hemograma completo a presença de linfócitos atípicos sugere síndrome de mononucleose. anaeróbicas. sugerindo etiologia infecciosa ou não infecciosa. A avaliação do ácido úrico e desidrogenase lática sanguínea podem refletir a presença de linfoma ou neoplasia hematológica. A avaliação da consistência do gânglio. neoplasia. micobactérias e fungos. perda de peso e adenomegalia supraclavicular. exposição a animais como gato. doença da arranhadura do gato. presença ou não de alteração sistêmica como febre. aves. sendo 55% detectados na região do pescoço (cervical e submandibular). as adenomegalias podem surgir de forma aguda. rubéola. 5% na região axilar e 1% na região na região supraclaviclular. artralgias. contagem de plaquetas. correspondendo a 75% dos casos. infecção pelo vírus Epstein Barr. doença de Chagas. algumas características dos gânglios devem ser consideradas como a localização do gânglio ou cadeias ganglionares acometidos. sinais e sintomas locais. morcegos. Quando o resultado do VHS é menor ou igual a 60 mm na 1a hora geralmente indica etiologia viral ou parasitose (toxoplasmose) e maior ou igual a 80 mm na 1ª hora. Quanto ao tempo de aparecimento. sugere doença fúngica. sugerindo toxoplasmose. infecção fúngica (esporotricose. transfusão sangüínea ou transplante. colagenoses. contato com Bacilo de Koch. síndrome da imunodeficiência humana adquirida. citomegalovirose. 14% na região inguinal. leucocitose com desvio à esquerda sugere infecção bacteriana. sífilis e outras sorologias quando houver suspeita clínica e epidemiológica). adenomegalias bacterianas e virais. fadiga. possibilitando a diferenciação entre doença de Kawasaki. DIAGNÓSTICO O diagnóstico é baseado nos sinais e sintomas clínicos. leucopenia sugere neoplasia ou infecção pelo HIV. Exame físico . calafrios. A biópsia é formalmente indicada quando há persistência do gânglio aumentado mesmo com tratamento com antibióticos ou sinais e sintomas sistêmicos como febre. granulomatosa (tuberculose) e colagenoses ou neoplasia. com duração de mais de 6 semanas em uma revisão sobre adenomegalias em crianças define como aguda duração menor que 3 semanas e crônica superior a 6 semanas de duração. histoplasmose). viagem recente para zonas endêmicas de peste. punção com aspirado da secreção ganglionar e biópsia ganglionar para análise da secreção através de cultura e exame histopatológico. sorologias (toxoplasmose. História clínica Na anamnese. eosinofilia sugere reação de hipersensibilidade e paracococcidoidomicose. Rx de tórax. como é observada nos casos de tuberculose. ultra-sonografia ganglionar. A ultra-sonografia do linfonodo pode distinguir as causas de adenomegalias supurativas e não supurativas. A aspiração da secreção ganglionar para cultura tem valor diagnóstico diferenciando as adenomegalias causadas por bactérias aeróbicas. como diagnóstico etiológico. quando indicados. com duração menor que 6 semanas e de forma crônica. perda de peso. teste intradérmico com derivado protéico purificado (PPD). tumores congênitos. velocidade de hemossedimentação (VHS). mobilidade e tamanho também são características que indicam a biópsia. correspondendo a 25% dos casos.localizada é definida quando somente uma cadeia linfática é envolvida. dados epidemiológicos e exames laboratoriais iniciando pelo hemograma.

hepatoesplenomegalia. a adenomegalia para-umbilical pode ser sinal de neoplasia da região pélvica. manifestações respiratórias. tais como. tamanho. Nódulos muito firmes e elásticos sugerem linfomas. mononucleose causa adenomegalia cervical e doenças sexualmente transmissíveis estão associadas com adenomegalia inguinal. linfonodos maiores que 2 cm de diâmetro. perda de peso e. pulmão ou esôfago. Gânglios supraclaviculares têm alto risco de neoplasia de mediastino. mobilidade e localização. doença da arranhadura do gato. ele distende sua cápsula e provoca dor. Porém. que é resultante de um processo inflamatório ou supurativo local. como por exemplo. tuberculose ou micose profunda. rash. A)Tamanho Os nódulos são considerados normais até 1 cm de diâmetro. amolecida. lesões dermatológicas. entretanto alguns autores sugerem que os epitrocleares maiores que 0. doença da arranhadura do gato causa tipicamente adenomegalia cervical ou axilar. B) Dor Quando um gânglio aumenta de volume rapidamente. presentes na região cervical são típicos de infecção viral. Em caso de supuração.5 cm de diâmetro sejam anormais. dor. consistência. Desta forma. usualmente de metástase. principalmente os linfomas. ausência de sintomas de otite e infecção de vias aéreas superiores. Em crianças. sinais flogísticos localizados. Quando um ou mais gânglios são detectados. Nódulos pequenos logo abaixo da camada epidérmica. a sarcoidose ou neoplasias. com exame radiológico de tórax normal. provavelmente é resultante de infecção ou inflamação. a presença ou não de dor não diferencia um tumor maligno de um benigno C) Consistência Os nódulos endurecidos são tipicamente sinal de neoplasia. . outros sinais podem surgir como febre.5 cm de diâmetro ou nódulos inguinais maiores que 1. além da presença de adenomegalia. pode-se suspeitar de doenças como tuberculose. enquanto que gânglios móveis que deslizam facilmente sobre a pele sugerem quadros benignos. os nódulos têm caráter flutuante. poucas informações sugerem que um diagnóstico específico possa ser baseado no tamanho do nódulo.Durante a realização do exame físico. E) Localização A localização anatômica da adenomegalia muitas vezes pode orientar a investigação diagnóstica. Mais raramente presente. Hemorragia no interior do nódulo (tumor maligno) também provoca dor. D) Mobilidade Gânglios aderidos a planos profundos da pele e subcutâneo sugerem neoplasia. Quando se apresentam de forma elástica. cinco características devem ser observadas.

Tabela 1: Correlação entre a localização e as causas infecciosas de adenomegalia na infância. adaptado de Kelly e Kelly (1998). .

Tabela 2: Correlação entre a localização e as causas não-infecciosas de adenomegalia na infância. . adaptado de Kelly e Kelly (1998).