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Coma (15/03/2011) prof.

Roberto Cesar Os objetivos principais desta aula são: Conhecer melhor as causas de coma e sistematizar o conhecimento deste quadro neurológico. Coma vem do grego koma, que significa sono profundo. Plum fez livro muito conhecido chamado Diagnóstico do estupor e coma. É interessante dar uma olhada nos exames clínicos deste livro. Existiria um continuum do estado de consciência plena até o coma que seria formado pela ausência de reposta; sonolência patológica; estupor e finalmente pelo coma. Vocês deverão ir à neurofisiologia para entender melhor a parte de coma. Há muito tempo neurologistas faziam a seguinte pergunta: Qual a região do encéfalo que mantém o cérebro acordado? Para se descobrir qual era esta região, cientistas fizeram duas experiências distintas: na primeira, eles faziam uma secção completa entre o encéfalo (bulbo) e a medula espinhal. É o chamado encéfalo isolado. Nesta experiência, o animal ficava em estado de coma; porém o eletroencefalograma mantinha o padrão sono-vigília inalterado. Na segunda experiência era feita uma secção entre o tronco cerebral e o cérebro, em nível de colículos mesencefálicos. É o chamado cérebro isolado. Ao fazer uma secção na região do cérebro, o animal vai entrar em estágio de sono profundo. O eletroencefalograma terá padrão lento, com ondas teta e beta (ondas de baixa frequência). Porém se o pesquisador fizer uma secção abaixo da ponte, na região bulbo-pontina, o animal ficará tetraplégico. Daí vem à pergunta: em que situações o paciente ficaria em coma e em que situações ele ficaria tetraplégico? Se houver uma secção lá embaixo, em nível de região bulbo-pontina, o paciente ficará tetraplégico; mas ele continuará com comportamento de sono-vigília inalterado. Já se a secção for feita em nível de mesencéfalo, o animal terá sono. Lesões em tronco cerebral poderão afetar o centro da respiração e a região de controle da pressão arterial. Na verdade, o que mantém o animal acordado e o sistema reticular ativador ascendente, que não deverá estar, segundo as experiências, abaixo do bulbo com a medula. Qual foi a conclusão deste estudo? Estas experiências mostram que o centro ativador do cérebro se encontra na ponte. Um indivíduo poderá ficar paraplégico devido a um acidente de transito, sem alteração da consciência. Porém pacientes com lesão em região mais alta de tronco não acordam mais. O comportamento do indivíduo no sono é medido através da polissonografia. Para realizar este exame, o individuo deverá dormir em um laboratório para monitorar diversas coisas, como a pressão, batimentos cardíacos, possíveis ereções, etc. O eletroencefalograma foi descoberto no início do século XX. Em alguns casos, o paciente poderá estar com o tronco integro, mas ele não acorda mais do coma. Neste caso, poderá haver uma lesão fechada com prognostico ruim, pior inclusive do que as lesões muito sangrantes. Esta figura está mostrando a formação reticular. A formação reticular participa do controle neuroendócrino. Se a lesão for a nível mesencefálico, não haverá mais a passagem de estímulos. A formação reticular também é chamada de sistema ativador reticular ascendente. Os principais neurotransmissores relacionados a sua função são serotonina (no sono) e a noradrenalina (vigília). Quando o individuo está bem ativo, haverá um predomínio de ação noradrenérgica. A Acetil-colina terá papel bem secundário na atividade do SRAA. A presença de noradrenalina no Locus Ceruleus estará relacionada à vigília. Outros neurotransmissores que podem atuar no SRAA são a substância P e o CRF. Os neurônios do SRAA ativam o indivíduo como um todo. Estar em vigília significa ter a ativação global decorrente da ação dos neurônios do SRAA. Aqui nós vamos falar um

Além dele poder causar dependência. ele passará primeiramente pelo sono não REM. Existem nesta região muitas outras estruturas importantes. Na presença de massas que deslocam o diencéfalo. O coma poderá ser reversível ou irreversível.pouco sobre os dois tipos de sono. um velho precisa de no máximo 5 horas de sono. encefalopatias tóxicas ou metabólicas. existem as lesões supratentoriais. É o chamado delirium. O paciente não acorda no período do pós-anestésico. que são os sonos REM e não-REM. Hiper e hipoventilação também são frequentes. Nesta região se origina o seu despertar. apertar o esterno ou apertar o mamilo. Por exemplo. mais lento. Elas podem estar associadas a tumores de cérebro ou de cerebelo. Existem alguns distúrbios psiquiátricos que simulam o estado de coma. O individuo irá entrar em ritmo alfa. a saber: apertar a região supraorbitária. As principais causas de coma são: pancada da cabeça. depois voltando para o sono REM. O sono REM é formado por estes pequenos pedaços. Já crianças pequenas dormem a maior parte do dia. O paciente poderá fazer um pCO2 bem alto. ele vai ficando lento. O tronco cerebral estará abaixo do tentório cerebelar. o que acontece no sono? Haverá uma alternância entre o sono REM e o sono não-REM. Este será o sono em que o indivíduo acorda de manhã disposto. No sono REM.3 e 4. Geralmente o indivíduo em coma fica com a pálpebra caída e as pupilas são . Entre as condições que poderão produzir coma. alguns indivíduos possuem sonos mais curtos. A tomografia será um exame neurológico utilizado para se definir rapidamente a presença (ou não) de lesões em região cerebral. hipoglicemia (glicemia de 40 por 10-15 min). pois durante o sono são liberados os hormônios do crescimento. o individuo vai passar para a fase de sono profundo. secundária a uma hipotensão no período pós-cirúrgico. o paciente poderá ter um coma devido a uma parada cardíaca. que são lesões cerebrais localizadas acima da tenda do cerebelo. Em alguns casos. Obs. Quando o individuo começa a dormir. lesões expansivas. Agora. ficando semelhante a um indivíduo em vigília.2. Durante a noite. associado a presença de pupilas anisocóricas. Depois dele. poderá haver sinais de disfunção progressiva ou posturas assimétricas. vamos recapitular o que a gente já falou ate agora: O coma representa disfunção bilateral dos hemisférios cerebrais. como a liberação de hormônios. podendo cursar com um quadro de desorientação. extremamente lento. Isto é importante. Para o neurologista observar a presença (ou não) de coma. e quem toma remédios para dormir. Geralmente as lesões infratentoriais levarão a comas mais graves. indivíduos mesmo em coma profundo poderão apresentar movimentos. As fases do sono poderão ser divididas em 1. os olhos começam a desenvolver movimentos rápidos. Durante toda a noite os indivíduos ficam ciclando entre o sono REM e o sono não-REM. Em resumo. apertar o leito ungueal. ele deverá fazer algumas manobras. lesão do tronco ou lesão da estrutura cerebral difusa. Sinais de rebaixamento do nível de consciência são: asterix (tremor em bater de asas) e mioclonias. Durante o sono ocorrem muitas coisas. como o zolpiden (midazolan). hemorragia e infarto cerebelar. Paciente com histórico anterior de coma poderá ter aparecimento precoce de função neurovegetativa. Eles poderão ser chamados de sono lento e sono rápido. hipóxia (pelo menos cinco minutos sem oxigenação cerebral). Em alguns casos. A maioria dos comas causados pelos AVCs não são tão graves. geralmente o indivíduo não amanhece com sono reparador. Em relação à largura do sono. O individuo poderá em uma mesma noite estar em sono REM e não REM. Com o tempo.: Apertar o mamilo não é muito recomendado se este estiver bastante lesionado.

oculovestibular. No reflexo fotomotor. Em um paciente alcoólatra. O médico deverá detectar a enucleação de um olho do paciente. Se a lesão estiver pinpoint. É a chamada manobra dos olhos de boneca. No reflexo oculovestibular. Geralmente. devendo-se chamar o neurocirurgião para tratar a lesão. como por exemplo. Poderão aparecer também os sinais de Babinski e de Hoffmann Quais os reflexos de tronco cerebral que são necessários para a observação de seu funcionamento? Os reflexos fotomotor. O médico deverá fazer os reflexos oculocefálico. Também deverá perguntar se existem antecedentes de cirrose. o paciente tem sinais de gravidade. perguntando ao acompanhante sobre o uso de cocaína e/ou outras drogas ilícitas. o olho veio pra cá. O médico deverá fazer a sondagem vesical e nasoenteral. O médico deverá fazer exame de fundo de olho para ver hemorragia. oculovestibular e finalmente o reflexo da tosse. Paciente com reflexo positivo terá desvio dos olhos para o lado em que o médico está colocando a água gelada. A escala de coma de Glasgow servirá para o médico classificar o nível de consciência do paciente. as pupilas deverão ter o mesmo tamanho. A lesão pontina lateral será percebida quando o paciente dobrar a cabeça. Lesões encefálicas poderão estar localizadas em mesencéfalo. corneopalpebral (topando em cima da córnea) e finalmente o reflexo da tosse. também chamado neste caso de manobra da cabeça de boneca. constituindo um reflexo negativo. O médico também deverá observar alterações do ritmo respiratório. os olhos tendem a ficar no mesmo local que antes. Isto é um indicativo de que o tronco está intacto. o médico deverá observar a presença (ou não) de sinais de trauma. corneopalpebral. Neste caso. Exemplo: Um paciente está com midríase paralítica no olho esquerdo e as pupilas estão anisocóricas. porém em sentido contrário. devido ao uso de alguma substância. Em paciente com morte encefálica. tentando detectar petéquias no céu da boca e petéquias no subcutâneo. ponte e bulbo. O médico deverá administrar glicose e tiamina para o paciente. Vamos supor outro caso. o médico deverá estudar a motricidade ocular extrínseca. Poderá haver também uma lesão pontina decorrente do uso de barbitúricos. pode-se utilizar a prova calórica somente com água fria. o sinal de Kussmaul. Como medidas terapêuticas. Ainda no olho. associada a profilaxia de úlceras de estresse e de decúbito. como o edema de papila. O chamado bobbing ocular será a presença de movimentos oculares para cima e para baixo. O diagnóstico de morte cerebral devera ser dado a partir do exame clínico e do doppler transcraniano. a não utilização de tiamina associada à glicose poderá precipitar a encefalopatia de Korsakoff. ou sinais de hipertensão intracraniana. Reflexo oculocefálico positivo ocorrerá quando o médico gira a cabeça do paciente e os olhos giram na mesma frequência. tentando observar algumas lesões. Na presença de nistagmo ou opsoclônus. Quando o médico faz o exame dos olhos não haverá nenhum comportamento anormal. o médico poderá fazer o exame do reflexo fotomotor direto separado do exame do reflexo consensual. O eletro não é muito utilizado devido à possibilidade de interferência. encefalopatia hepática e de insuficiência renal. Nesta figura se observa um indivíduo em coma. normalmente se observaria a presença de linha isoelétrica. O reflexo observado nesta figura será o oculocefálico. o médico deverá colocar água fria. oculocefálico. O médico deverá fazer uma história clinica detalhada. Neste caso. o médico deverá ver se a lesão é cerebelar. O paciente está sonolento. . a ventilação será utilizada para corrigir os distúrbios decorrentes da acidose metabólica. observando também a coloração da pele e mucosas. O tônus motor poderá ser inconsistente ou normal. No exame físico. Em um paciente comatoso.reativas. deve-se pensar na possibilidade de lesão medular.

Os principais exames complementares que a gente faz para diagnóstico de morte cerebral são a angiografia cerebral e a tomografia computadorizada. com arreflexia de tronco cerebral. se a amplitude das ondas for superior a dois mV. secundária a uma acidose metabólica. apresentando padrão inspiratório de Cheyne-stokes (hiperventilação). o médico deverá fazer o doppler transcraniano. Em indivíduos com dispneia suspirosa. porém vivo tiver uma pCO2 chegando a 55. Sydney Correia Leão. O diagnóstico do paciente será uma hérnia transtentorial. Na pupila. Deverá mensurar o tônus se o individuo estiver espástico. Se o centro respiratório ainda funcionar. ele ficará todo em hiperextensão. em ausência de hipotermia. A presença de hipotermia poderá levar a uma arreflexia em um indivíduo vivo. deverá ser feita a angiografia e o doppler transcraniano. Vejamos outro exemplo: indivíduo se encontra com rigidez de decorticação. O médico deverá fazer os principais reflexos cutâneos e detectar a presença dos sinais de Kernig e Babinski. se houver comprovação no eletroencefalograma de ausência de atividade elétrica cerebral. Deverá haver um intervalo entre as verificações sucessivas de morte encefálica. Um paciente para preencher os critérios de morte encefálica deverá estar em apneia. serão necessárias de duas a três verificações para se determinar a morte encefálica. A inconsciência esta abaixo de 8 pontos. Isto se deve ao maior estímulo para ativação do centro respiratório ser o aumento de pCO2. . que representa um reflexo medular complexo em indivíduo com morte encefálica. o máximo que um indivíduo poderá atingir é 15 pontos. O médico deverá também observar se o paciente está em postura em decorticação ou em postura de descerebração. o quadro poderá diminuir um pouco se o paciente respirar por alguns segundos dentro de um saco. deverá ser observado o sinal de Lázaro. o sistema nervoso simpático terá ação dilatadora.O médico deverá observar movimentos involuntários anormais. ele fará uma hiperventilação. Se o médico rodar o paciente. Uma curiosidade: Antigamente as paciente histéricas com qualquer estímulo elas desmaiavam. enquanto que o parassimpático terá ação contrictora na pupila. No eletroencefalograma. Pet spect ninguém faz atualmente. Não havendo esta comprovação. podendo levar a uma alcalose respiratória. sendo o mínimo de 3 pontos. Na escala de coma de Glasgow. Na verdade. Se o paciente comatoso. Exames complementares poderão não ser necessários.