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UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

por ello es preciso hablar de la miotomía laparoscópica de Heller (MLH). 107:1817-1825 . Howden C. Kahrilas P. la miotomía laparoscópica de Heller y la miotomía de Heller abierta. que afecta selectivamente el esófago y es resultante de un peristaltismo ausente con relajación defectuosa del esfínter esofágico inferior aun después de la ingesta1. 1 Lynch K. la dilatación neumática. Am J Gastroenterol 2012. Actualmente para su tratamiento existen procedimientos variados y todos con determinada efectividad e indicación. Major complications of Pneumatic Dilations and Heller Myotomy for Achalasia: single-service experience and systematic review of the literature. Pandolfi J. los más importantes son la inyección endoscópica de toxina botulínica.I. JUSTIFICACION La acalasia. es una enfermedad neurodegenerativa rara. Nos vamos a centrar solamente en el tratamiento quirúrgico de este patología.

3. BIBLIOGRAFIA .2.1.1.1.2.2.2.1. INYECCION DE TOXINA BOTULINICA 3.1.1.1. TRATAMIENTO QUIRURGICO VS OTROS TRATAMIENTOS 4.1.1.2. MANEJO POP Y COMPLICACIONES 2. CIRUGIA LAPAROSOCOPICA 2. TRATAMIENTO ANTIRREFLUJO 2.1.2. OTROS PROCEDIMIENTOS 2.1.1. TRATAMIENTO DE LA ACALASIA 2. DILATACION NEUMATICA 2.1.INIDICE i.2. CONCLUSIONES 5.1.1. CIRUGIA ABIERTA 2.2.1.1. JUSTIFICACION 1.1. QUE ES ACALASIA 2. TECNICA LAPAROSCOPICA 2.2.1. TRATAMIENTO QUIRURGICO 2.

también aparece el dolor torácico.TRATAMIENTO QUIRURGICO EN LA ACALASIA 1. Trias M. regurgitación que puede resultar en aspiración y las agrieras. Estos síntomas resultan de la ausencia de peristaltismo del esófago combinado con una relajación defectuosa del esfínter esofágico inferior que al final produce obstrucción funcional del esófago2. en la que se presenta presurización del esfínter. El diagnostico se realiza por medio de estudios radiológicos. la tipo I o clásica en la que no hay cambio significativo en la presurización esofágica.1. aunque también pero en menor proporción adenocarcinoma de esófago. la endoscopia se debe realizar para descartar procesos inflamatorios o neo formativos. simultanea con espasmos del cuerpo esofágico. Generalmente se utilizan nitratos y bloqueadores de canales de calcio4. 2. Monés J. 364: 1807-16. La manometría de alta resolución que se ha utilizado últimamente diferencia tres tipos de acalasia. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: La cirugía de Heller que data de 1913 es el tratamiento quirúrgico de elección en el tratamiento de la acalasia.1. el que es generalmente el prime síntoma de esta enfermedad motora3. que de inicio se presenta por la ingestión de alimentos sólidos pero no tarda en aparecer también para líquidos (85%). la tipo II. la dificultad para eructar. Bruley S. endoscópicos y manométricos. . ¿QUE ES ACALASIA? La acalasia se define como un trastorno motor esofágico caracterizado clínicamente por disfagia. The N England J Medicine 2011. pero el método de referencia para el diagnostico de la acalasia es la manometría en la que se observa. La radiografía puede mostrar dilatación esofágica y la ausencia de la burbuja gástrica. 3 [Internet] http/www. La acalasia aumenta el riesgo de sufrir cáncer esofágico del tipo escamocelular principalmente. y la retención de saliva o comida en un esófago dilatado. y descartar la pseudoacalasia (diagnostico diferencial mas importante). el cual se presenta mas en pacientes jóvenes. Targarona E. el transito esofágico revela la característica imagen en forma de punta de lápiz consecuencia de la falta de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI). 2. Balagué C. la perdida de peso. 2009. La acalasia se presenta en los Estados Unidos con una incidencia de 1 a 6 casos por 100000 habitantes y los hombres y las mujeres se ven afectados de forma similar y puede ocurrir a cualquier edad aunque el rango etareo de mayor presentación es entre los 25 y los 60 años3. se realiza en región anterior y su 2 G. relajación inadecuada del EEI. 4 Marinello F. Pneumatic Dilation versus laparoscopic Heller`s Myotomy for Idiopatic Achalasia. Annese V. y la tipo III o espástica en la cual la ingesta conduce a un espasmo anormal que obstruye la luz esofágica4. Su síntoma principal es la disfagia. estos últimos los mas importantes4. TRATAMIENTO: Tratamiento farmacológico: generalmente solo se realiza al inicio del diagnostico.udtodate. et al. ondas peristálticas simultaneas en todas las degluciones y habitualmente de bajo tono y frecuente aumento del tono basal del EEI4. mientras se escoge un tratamiento definitivo. 32(9):653-661. dolor torácico y regurgitación. tratamiento quirúrgico de la acalasia ¿mejor que las dilataciones? Elsevier España. consecuencia estas ultimas del reflujo gastroesofágico. GastroenterolHepatol.com/Operative-management-of-achalasia-:-Laparoscopic-and-open-Heller-myotomy.

abordaje puede ser transtoracico o transtorácica y de forma abierta o laparoscópica. en caso de decidirse por la primera habrá que realizar una ventana esofágica posterior. esta ultima puede ser anterior (Dor) o posterior (Toupet).  Por ultimo se realiza una inspección endoscópica de la mucosa3. requería menos analgesia. . Cirugía abierta: la miotomía esofágica efectuada de manera abierta se considera un tratamiento efectivo. circunferencial o de 360º (Nissen) o parcial.1. 2. con leve Trendelenburg para que otros órganos abdominales se alejen del hiato esofágico. 2.2. se realiza la miotomía preferiblemente 6 cm en esófago y 3 cm en el estomago y se inicia la incisión para liberar presión en el EEI. una miotomía distal adecuada y la prevención del RGE en el POP3. tenia estancia hospitalaria mas reducida y recobraban sus quehaceres diarios normales mas rápido y otros demuestran que no existen diferencias importantes en cuanto al abordaje laparoscópica o abierto de la miotomía.  Miotomía: hay que prevenir la lesión de la mucosa esofágica. se coloca un dren de Penrose. El acceso se realiza por vía abdominal en cuadrante superior izquierdo inferior a reja costal.1.2. pero tiene un alto costo. previene complicaciones como las fistulas o la aparición de pseudodiverticulos. 2. en la primera circunferencial se observa mayor recurrencia de disfagia comparándola con la parcial. 2. Se evita el uso de electrocauterio.1.1.  Se moviliza el esófago para lograr obtener una longitud suficiente para la miotomía y se realiza una incisión que divide la longitud entera del cuerpo esofágico del EEI lo que permite una tensión libre para la Fundoplicatura. es la primera alternativa y con respecto a otros tratamientos no quirúrgicos como las dilataciones neumáticas disminuyen la recurrencia de síntomas y tiene una alta tasa de éxito.1. un mayor periodo de recuperación y tiene al reflujo gastroesofágico como su síntoma POP mas frecuente4. Actualmente se sugiere el abordaje anterior. demostró que la cirugía mínimamente invasiva (CMI). Técnica laparoscópica: A continuación se exponen algunos de los tópicos más importantes en la realización de la MLH:  Posición del paciente: se realiza con el paciente en posición supina.1. Miotomía laparoscópica: en estudios retrospectivos que comparaban la cirugía abierta con el abordaje laparoscópico.  En este punto es importante decidir si se va a realizar un Fundoplicatura parcial posterior (Toupet) o anterior (Dor). Los principios quirúrgicos en la MLH son una disección mínima del cardias.  Se moviliza el fondo gástrico:  Se divide el ligamento freno gástrico izquierdo  Se realiza una incisión del ligamento gastrohepático en el plano avascular  Se preserva el nervio de Latarjet  Se divide el ligamento freno esofágico anterior derecho y se preserva el nervio vago.2.1. mínimamente invasivo y abdominal3.1. dentro de estas ultimas la anterior o de Dor es mas fácil de realizar. Procedimiento antirreflujo: es de vital importancia y se denomina Fundoplicatura de la cual existen dos tipos.1. recuperaba antes el peristaltismo. La de Toupet no se recomienda cuando hay dilatación esofágica (curso crónico) por incrementar la disfagia POP3.2.1.

dolor en epigastrio. La meta es disminuir hasta 10 mmHg . la miotomía estándar es de 1. Las perforaciones esofágicas se observan en el 10 al 16% de los casos.2.3. leucocitosis. fiebre. En general se obtienen buenos resultados con un éxito de hasta el 90%. Pacientes en los cuales se les realizo Fundoplicatura de Dor disminuyeron la recurrencia de RGE y la exposición al acido estomacal con respecto a los que no se les realizo Fundoplicatura. Consideraciones operativas:  Extensión de miotomía gástrica: disminuye la recurrencia de síntomas de la acalasia. Se inicia tratamiento antiemético agresivo en caso d nauseas o en ruptura de la reparación y antiácidos en caso de RGE3. Se permanece con la dieta liquida si el paciente presenta disfagia.1. Manejo POP: es importante la dieta y el control de las nauseas. Dilatación neumática endoscópica: es el tratamiento no quirúrgico más efectivo para el tratamiento de la acalasia. disminuyen la recurrencia de la dilatación. sin embargo se ha observado que miotomias de 3 cm disminuyen la presión del EEI. la sección o lesión del nervio vago y la lesión esplénica. se sabe que la acalasia no tratada oportunamente se relaciona con un riesgo aumentado de presentación de carcinoma escamocelular esofágico1. En estos casos se realiza generalmente esofagogastrectomía laparoscópica3. pero su incidencia es mucho mas alta cuando solo se realiza la miotomía sin procedimiento antirreflujo (alcanza el 98%). OTROS TRATAMIENTOS: 2. Si se sospecha se realiza estudio radiográfico con contraste y su tratamiento es la esofagectomía o gastrectomía. se presenta del 3 al 10% de los casos con inicio de los síntomas 6 meses después de la cirugía.2.  Adición de la Fundoplicatura: disminuye síntomas de reflujo gastroesofágico. enfisema mediastinal. la mayor causa es una incisión subóptima (menor de cm por debajo de EEI). Se debe realizar una video fluoroscopia baritada en pacientes que presenten síntomas de perforación como dolor en el pecho. la lesión del nervio vago se ve mayor en el anterior que en el posterior y el daño esplénico ocurre en menos del 1 al 5% de los casos3.5 a 2 cm del EEI hacia abajo. taquicardia. En la misma noche del procedimiento se puede iniciar una dieta liquida y si se tolera se inicia dieta blanda. Complicaciones POP: gástricas o esofágicas: la perforación se presenta del 1 al 7% de los casos por daño directo en mucosa durante la cirugía lo que puede causar peritonitis difusa y/o mediastinitis.1.1. disminuyen la frecuencia de disfagia.2.  Mega esófago sigmoideo: se define como un esófago ancho y atónico. 2. Otras complicaciones son el neumotórax. El RGE se presenta en el 2 al 26% de los casos. infecciones y la sección del vago. La Fundoplicatura no se realiza cuando existe mega esófago sigmoideo (estadio tardío) ni en obesos.Riesgos técnicos: el mayor riesgo es no reconocer posibles perforaciones de la mucosa gástrica o esofágica. La disfagia recurrente es una complicación tardía. Se basa en la rotura controlada de las fibras del musculo liso del EEI que alivia la obstrucción esofágica distal y mejora la sintomatología. 2. la completa o de Nissen no se realiza muy a menudo actualmente. la Fundoplicatura de Dor sirve para corregirla.1. la hemorragia.

Y tal vez ser de rutina en pacientes que presenten acalasía. Al finalizar la cirugía no había resistencia al paso del endoscopio. Figura 1 y 2. Siempre se preservo las capa longitudinales musculares. Se presento neumoperitoneo y enfisema subcutáneo en dos de las 10 intervenciones realizadas.2. Majid. pero se presenta una más rápida recuperación como lo muestran las imágenes 1 o 2. Su principal indicación es en los ancianos con comorbilidades y enfermedades crónicas malos candidatos para la realización de procedimientos más invasivos1. Inyección de toxina botulínica: es una neurotoxina producida por Clostridium botulinum que produce una acción paralitica al unirse en la región de la unión presináptica de los terminales neuronales colinérgicos e impide la liberación de acetilcolina. MIOTOMIA TRANSESOFAGICA ENDOSCOPICA UNA OPCION RECIENTE EN EL TRATAMIENTO DE LA ACALASIA Los resultados son satisfactorios y están documentados hasta 6 meses después del procedimiento. Posee una eficacia de hasta el 90%. Se pueden presentar complicaciones como dolor torácico.la presión permanente del EEI. hematoma intramural. que produce finalmente una denervación funcional. Talamini.2.2.1007/s00464-012-2666-9. tiene los beneficios de la miotomia quirúrgica. Surg Endosc DOI 10. Paciente antes y después del procedimiento El tiempo en promedio del procedimiento fue de 98 minutos. etc. Sheetal Nijhawan. Received: 15 February 2012 / Accepted: 18 October 2012 Springer ScienceBusiness Media New York 2013 . TRANSESOPHAGEAL ENDOSCOPIC MYOTOMY (TEEM) FOR THE TREATMENT OF ACHALASIA: THE UNITED STATES HUMAN EXPERIENCE.1. 2. la miotomia se realizo siempre 5 cms por encima de la unión gastroesofágico se prolongo 2cm por debajo. ulceración de la mucosa esofágica y neumotórax. mediastinitis no fatal. divertículos en cardias.2. sangrado.4.1. 2.5 5 Takayuki Dotai. El RGE no es muy común1. lo que lleva a este tratamiento a poder llevarse a cabo de forma ambulatoria. Thomas J. Saniea F. Mark A. Savides.3. Las principales complicaciones son la perforación esofágica (35%). y un mínimo de dolor.

BIBLIOGRAFIA 1. La disfagia es el síntoma POP más recurrente y la perforación es la complicación intraoperatoria que mas se observa. una Fundoplicatura puede ser anterior o posterior pues no hay estudios que recomienden una por encima de la otra. Pandolfi J. Bruley S. Annese V. 2. no existe ningún tratamiento medico o quirúrgicos que pueda curar la acalasia. Pneumatic Dilation versus laparoscopic Heller`s Myotomy for Idiopatic Achalasia. La miotomía laparoscópica comparada con otros procedimientos terapéuticos como las dilataciones neumáticas y la inyección de toxina botulínica se asocio con una mayor proporción de éxito terapéutico. Major complications of Pneumatic Dilations and Heller Myotomy for Achalasia: single-service experience and systematic review of the literature. mayor eficacia. 4. Kahrilas P. Esta última requiere en ocasiones de más de una sesión de dilatación. . Es también cierto que lo mejor es asociar a la miotomía un tratamiento antirreflujo.3. The N England J Medicine 2011. 5. Lynch K. Tratamiento quirúrgico vs otros tratamientos: en general el tratamiento laparoscópico obtuvo un mejor control de los síntomas a largo plazo que la dilatación neumática. mayor remisión de los síntomas y disminución en las recaídas aun año de seguimiento4. logra un control incompleto de la sintomatología y posee mayores eventos adversos. 107:1817-1825. la primera presenta en general en los estudios en los que se han comparado ambos tratamientos. Boeckxstaens G. pero existe un consenso amplio en cuanto a que la miotomía laparoscópica de Heller es el tratamiento que se acompaña de mayores tasas de éxito con muy baja mortalidad. CONCLUSIONES En general. et al. Comparando la miotomía con la inyección de toxina botulínica. Am J Gastroenterol 2012. 364: 1807-16. Howden C.

Jacobsen. Majid. tratamiento quirúrgico de la acalasia ¿mejor que las dilataciones? Elsevier España. Surg Endosc DOI 10. Mark A. Santiago Horgan. TRANSESOPHAGEAL ENDOSCOPIC MYOTOMY (TEEM) FOR THE TREATMENT OF ACHALASIA: THE UNITED STATES HUMAN EXPERIENCE. Toshio Katagiri. Talamini. [Internet] http/www. Targarona E. Michael Sedrak. Monés J. 4. Savides.udtodate. 2009. Marinello F. 5. Meireles. Sheetal Nijhawan. Garth R. Thomas J.com/Operative-management-of-achalasia-:-Laparoscopicand-open-Heller-myotomy.1007/s00464-012-2666-9. Ozanan R. Balagué C. Bryan J.3. 32(9):653-661. Takayuki Dotai. Received: 15 February 2012 / Accepted: 18 October 2012 Springer ScienceBusiness Media New York 2013 . Abraham Mathew. Sandler. GastroenterolHepatol. Saniea F. Trias M.