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Revisión Metabolismo del colesterol: bases actualizadas Virginia Navarro Santamaría1, Amaia Zabala Letona2 , Saioa Gómez Zorita3, María del Puy Portillo Baquedano3 1 Área de Nuevos Alimentos. Unidad de Investigación Alimentaria. AZTI Tecnalia. Derio (Vizcaya) 2 Unidad de Biología Celular y Células Madre (Laboratorio 3, Citogenómica). CIC bioGUNE. Derio (Vizcaya) 3 Área de Nutrición y Bromatología. Facultad de Farmacia. Universidad del País Vasco. Vitoria Correspondencia: Dra. María del Puy Portillo Baquedano Área de Nutrición y Bromatología. Facultad de Farmacia. Universidad del País Vasco. Paseo de la Universidad, 7. 01006 Vitoria Correo electrónico: mariapuy.portillo@ehu.es El colesterol del organismo tiene dos orígenes: endógeno, procedente de la síntesis de novo, y exógeno, procedente de la dieta. El colesterol se absorbe en el intestino gracias a los ácidos biliares y a los fosfolípidos que son vertidos desde el hígado. La cantidad absorbida es muy variable y está controlada por la familia de transportadores ABC, los ácidos biliares y por otros factores, algunos de los cuales son hoy en día desconocidos. En cuanto a la síntesis endógena, el hígado contribuye aproximadamente en un 20% a la síntesis en todo el organismo. Esta síntesis se produce a partir de acetil-CoA, en una ruta metabólica en la que la enzima limitante es la HMG-CoA reductasa. Esta y otras enzimas implicadas directamente en esta vía están reguladas a la baja por el colesterol y otros esteroles. El equilibrio entre los compartimentos hepáticos de colesterol (libre y esterificado) es clave para la regulación de los niveles de colesterol en sangre. Dicho equilibrio se mantiene gracias a dos enzimas: la acilcoenzima A:colesterol aciltransferasa y la colesterol ester hidrolasa. Cuando los niveles de colesterol en el hepatocito se elevan, la célula debe activar los procesos fisio- lógicos pertinentes para evitar la toxicidad que el colesterol libre provoca. Otro aspecto importante del metabolismo del colesterol es la síntesis de ácidos biliares. Éstos son sintetizados en el hígado y reciclados gracias a circulación enterohepática. Se trata de un proceso complejo cuya función es transportar los ácidos biliares desde el intestino delgado a la circulación portal, de ésta al hepatocito, de ahí a bilis y finalmente desde la vesícula biliar de nuevo al intestino. Palabras clave: Cholesterol. Metabolismo. Ácidos biliares. Lipoproteínas. Cholesterol metabolism: up-dated concepts Cholesterol in humans has two proveniences: endogenous, from de novo synthesis, and exogenous from the diet. Cholesterol is absorbed in the intestine due to the biliary acids and the phospholipids coming from the liver. The amount of cholesterol absorbed is very variable and it is controlled by the ABC transporter family, the biliary acids and other factors, some of which are unknown nowadays. With regard to endogenous synthesis, the contribution of liver to total syn- thesis is 20% approximately. This process is initiated from acetyl-CoA in a metabolic route where hidroximethyl-glutaril CoA reductase is the limitant enzyme. This enzyme and other ones implicated in this metabolic pathway are regulated by cholesterol and other sterols. The balance between the hepatic compartments of cholesterol (free and esterified) is very important in the regulation of cholesterol levels in blood. Two enzymes, acylCoA: cholesterol acyltransferase and cholesterol ester hydrolase, contribute to the maintenance of this balance. When cholesterol level in the hepatocyte increases, physiological processes devoted to avoid the toxicity induced by free cholesterol are activated. Another important aspect of cholesterol metabolism is the synthesis of bile acids. They are synthesized in the liver, and recycled due to the enterohepatic circulation. This is a complex process that allows bile acids to be transported from the intestine to the portal circulation, then to the hepatocytes, latter on to the bile and finally to the intestine again. Key words: Cholesterol. Metabolism. Biliary acids. Lipoproteins. 360 Revista Española de Obesidad • Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 (360-384) V. Navarro et al. INTRODUCCIÓN La historia del colesterol es una de las más interesantes en el campo científico del siglo XX. A principios del siglo pasado, el colesterol ya había sido aislado, pero poco se sabía todavía de su estructura. Durante los siguientes 100 años, se describieron su estructura, su ruta biosintética y los mecanismos que regulan su metabolismo (1). Poulletier de la Salle descubrió el colesterol en los cálculos biliares en 1769, aunque fue el químico francés M.E. Chevreul quien lo llamó colesterina (del griego khole, bilis, y stereos, sólido). La fórmula empírica (C27 H46 O) no llegó hasta el año 1888, cuando F. Reinitzer la descifró. Al descubrirse la presencia de un grupo hidroxilo pasó a llamarse colesterol(2). Los trabajos sobre el colesterol continuaron y, debido a los estudios sobre su estructura, Heinrich Wieland fue galardonado con el Premio Nobel en Química en 1927. Sin embargo, la estructura presentada en 1928 no era del todo correcta y fue en 1932 cuando Wieland y Dane dieron con la verdadera. Tras este importante paso, los trabajos sobre la biosíntesis podían empezar. La posibilidad de estudiar rutas biosintéticas fue posible gracias al uso de isótopos pesados como el deuterio e isótopos radiactivos como el 14C y el tritio. En la década de 1930, Rudi Schoenheimer fue pionero en el uso de estas técnicas para el estudio de las rutas metabólicas del colesterol. En 1937, Rittenberg y Schoenheimer postularon que el colesterol provenía de pequeñas moléculas precursoras más que de la modificación de moléculas complejas. Tras otros descubrimientos del equipo de Shoenheimer, Bloch y Rittenberg concluyeron que el acetato marcado con deuterio se incorporaba tanto a la estructura anular como a la cadena lateral del colesterol. Por consiguiente, Little y Bloch fueron capaces de deducir que los 27 carbonos del colesterol son originarios del acetato; 15 del grupo metilo y 12 del grupo carboxilo. Diversos grupos de investigación establecieron el origen biosintético de los 27 carbonos del colesterol. Otros estudios apuntaban a los derivados del isopreno, y Langdon y Bloch dedujeron que el escualeno (derivado del isopreno de 30 carbonos) era el precursor del colesterol. El esquema de ciclación de escualeno a lanosterol fue sugerido por Woodward y Bloch en 1953, pero no fue hasta 1956 cuando Folkers et al. propusieron al isopentenilpirofosfato como precursor inicial. En 1964 Konrad Bloch fue galardonado con el Premio Nobel en Fisiología y Medicina por su trabajo sobre la biosíntesis del colesterol. En cuanto a la regulación del metabolismo del colesterol, los trabajos de Brown y Goldstein fueron decisivos para su comprensión. Estos investigadores trabajaron en la hipercolesterolemia familiar y descubrieron el receptor de lipoproteínas de baja densidad (LDL, low density lipoprotein), de modo que dedujeron que la regulación por feedback de la biosíntesis del colesterol, que se explicará más adelante, estaba unida al aclaramiento del colesterol plasmático. Una vez descubierto el receptor para las LDL, Brown y Goldstein propusieron el mecanismo mediante el cual el colesterol suprime su propia expresión y la de genes que codifican la hidroxi-metil-glutaril-CoA reductasa (HMG-CoAR). Así, su trabajo fue el responsable del descubrimiento del sterol regulatory element binding protein (SREBP), que se une a estos elementos y promueve la expresión de estos y otros genes relativos al metabolismo del colesterol y de los ácidos grasos. Brown y Goldstein fueron condecorados con el Premio Nobel de Medicina en 1985. Los trabajos sobre el metabolismo del colesterol siguen siendo frecuentes y, debido a su complejidad, todavía quedan aspectos por descubrir. FUNCIONES DEL COLESTEROL El colesterol tiene múltiples e importantes funciones. Por un lado, es componente de las membranas biológicas de las células eucariotas de las diversas especies animales. En los individuos adultos, más del 90% del colesterol del organismo se localiza en las membranas, mientras que sólo un 7% circula por el plasma. La función del mismo en estas localizaciones es la de regular su fluidez y su permeabilidad y, en consecuencia, su función. Esta regulación implica que el contenido en colesterol de las membranas modifica la actividad de enzimas ancladas en ellas, así como la de algunas proteínas transportadoras y de receptores de membrana. Por otro lado, el colesterol es precursor de otras biomoléculas importantes como son los ácidos biliares (AB), las hormonas esteroideas y la vitamina D. Los AB se sintetizan en el hígado de manera continua, y se almacenan y concentran en la vesícula biliar hasta que se vierten al intestino. Las hormonas esteroideas (andrógenos, estrógenos, progestágenos, gluco y mineralcorticoides) se sintetizan en diversas glándulas y tienen funciones muy específicas, pero todas ellas tienen en común que derivan del colesterol, aunque algunas pueden sintetizarse a partir de acetil-CoA por rutas similares a la de la síntesis de colesterol. En cuanto a la vitamina D, el organismo humano es capaz de sintetizarla por irradiación solar (luz ultravioleta) sobre el 7-deshidrocolesterol (provitamina D3) presente en la epidermis. Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 361 Metabolismo del colesterol: bases actualizadas Además, el colesterol es un importante protector cutáneo debiABSORCIÓN INTESTINAL DEL COLESTEROL do a que –junto con otras sustancias lipoides que, como él, tamEl colesterol del que dispone el organismo tiene dos orígenes: bién se depositan en grandes cantidades en la piel– impide la absorción de sustancias hidrosolubles a través de la piel, ya que es endógeno, procedente de la síntesis de novo, y exógeno, proinerte frente a los ácidos y solventes, los cuales, de lo contrario, cedente de la dieta. Del mismo modo, el colesterol que se abpodrían penetrar fácilmente en el organismo. Además, estos lípisorbe en el intestino puede proceder de tres fuentes: la dieta, la dos también evitan la evaporación masiva de agua por la piel. bilis y la descamación intestinal. El aporte de cada una de esas fuentes se puede observar en la Figura 1. Una función recientemente descubierta es la implicación del colesterol en la embriogénesis y la diferenciación celular. Parte del colesterol de la dieta (10-15%) se encuentra esteriEn cuanto a la embriogénesis, la carencia de colesterol puede ficado con un ácido graso, y la enzima pancreática colesterol éster hidrolasa es la responsable de liberarlo en el intestino. producir graves alteraciones, principalmente en el desarrollo del sistema nervioso central (SNC), que en muchas ocasiones Para que el colesterol –que tiene una solubilidad mínima en son letales. Esta carencia de colesterol puede deberse a varias agua– pueda ser absorbido, debe ser liberado de la emulsión deficiencias en enzimas participantes en su síntesis como son formada por triglicéridos y fosfolípidos de la dieta mediante la de la HMG-CoAR, la de la mevalonato quinasa y la de la 7la digestión de éstos. De este modo, puede ser transportado deshidrocolesterol reductasa. La carencia embrionaria de cohasta la membrana en cepillo del intestino en micelas formalesterol también puede deberse a deficiencias en el transporte das gracias a la presencia de AB y fosfolípidos (4). Estos AB y y la captación del colesterol a nivel de la placenta o del propio fosfolípidos son vertidos en forma de micelas desde el hígado por el tracto biliar hasta el duodeno, donde sirven de deterembrión. Por otro lado, las proteínas de señalización denominadas hedgehog, cruciales en el desarrollo embrionario, se gentes para la grasa contenida en la dieta (véase el apartado procesan por autocatálisis gracias al colesterol, que se queda “Circulación enterohepática”). La tasa de absorción de counido covalentemente durante la ruptura. Las alteraciones de los genes modulados por estas proteínas se han relacionado con AB: 200-400 mg/día graves malformaciones del SNC, cardiacas y de las extremidades. En cuanto al crecimiento celular, los derivados del áciDieta Bilis: 600 mL/día do mevalónico (intermediario de la sínteColesterol: sis del colesterol) son responsables de la 300-500 mg/día Hígado Bilis prenilación de proteínas que se asocian al ADN para participar en la regulación del AB: 2.000-3.000 mg/h ciclo celular, como las de la familia Ras, que está íntimamente relacionada con los Colesterol: procesos de iniciación de la división celu800-1.200 mg/día lar. De hecho, se ha propuesto que algunos compuestos que inhiben la actividad de Descamación varias de estas proteínas o la de la HMGColesterol: 300 mg/día CoAR podrían ser alternativas en el tratamiento del cáncer(3). Absorción colesterol 30-70% Por último, el colesterol es necesario Reabsorción AB 95% para la síntesis y secreción de las lipoproteínas, ya que es uno de los componentes Excreción colesterol de las mismas. Debido a su carácter hidro30-70% Excreción de AB 5% fóbico, el transporte del colesterol y los Intestino triglicéridos en sangre se realiza mediante las lipoproteínas, que contienen colesterol en diferentes proporciones, como se deta- Figura 1. Descripción de las diferentes fuentes y aportes de colesterol y ácidos biliares en el llará más adelante. contexto de la circulación enterohepática. AB: ácidos biliares. 362 Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 V. Navarro et al. lesterol, de gran variabilidad interindividual, se halla entre el nas B48 nacientes mediante la proteína microsomal transpor30% y el 70%. tadora de triglicéridos (MTP, microsomal triglyceride transfer El mecanismo mediante el cual el colesterol es captado por protein), formándose así QM inmaduros. Estos QM inmadulos enterocitos no es del todo conocido y está siendo investigado. ros abandonan el retículo endoplásmico en vesículas (PCTV: pre-chylomicron transport vesicles), que los transportan hasta Por el momento, se postulan los siguientes mecanismos, para los que el colesterol ha de estar integrado en micelas mixtas(5): el aparato de Golgi(14,15). Allí, maduran al adicionárseles más 1. Difusión pasiva del colesterol por gradiente de concentriglicéridos, y son transportados, vía vesicular, a los “hoyos tración. Existe un equilibrio entre el colesterol libre de la fase revestidos” (clathrin coated pits), donde las vesículas se fusioacuosa intermicelar y el colesterol libre micelar en el medio lunan con la membrana basolateral, lo que les permite salir a la lámina propia por pinocitosis reversa(16). Los QM se incorpominal. Este colesterol de la fase acuosa intermicelar puede atravesar la membrana en cepillo de los enterocitos por gradiente ran a la circulación linfática, mediante la cual serán transporde concentración. A medida que el colesterol libre va desaparetados hasta la circulación periférica. ciendo de la fase acuosa intermicelar, el colesterol intramicelar se va incorporando a la fase acuosa para poder ser absorbido(6). BIOSÍNTESIS DEL COLESTEROL 2. Captación de colesterol mediada por las proteínas. Un candidato propuesto es el receptor para las lipoproteínas de alta densidad (SRBI, scavenger receptor class B type I )(7), La biosíntesis del colesterol es un proceso metabólico ampliaunque estudios con ratones knockout revelan que no es esenamente estudiado que se resume en la Figura 2. La enzima (8,9) cial para la absorción del colesterol . Por otro lado, trabajos limitante de este proceso es la HMG-CoAR. recientes apuntan al Niemann-Pick C-1 like-1 (NPC1L1) como Aunque casi todas las células son capaces de sintetizar colesterol(17), el hígado contribuye aproximadamente en un 40transportador específico (10). La cantidad de colesterol absorbida puede ser controlada por 50% a la síntesis en todo el organismo en el caso de especies una familia de transportadores (familia ABC) que se localiza como la rata, el ratón y el mono. Sin embargo, su contribución en las membranas de los enterocitos. Estas proteínas vierten el en otras especies como el conejo, la cobaya y el hámster es colesterol al lumen intestinal desde el interior del enterocito. inferior al 20%. La situación en los humanos es muy similar a Por un lado, el ABCG5 y el ABCG8 son transportadores de la de estas últimas especies(18). la membrana intestinal que forman un heterodímero capaz de Como se describirá más adelante, además del colesterol sinverter fitosteroles y colesterol fuera del enterocito. Estas protetizado en el hepatocito, el hígado capta de forma eficiente el colesterol lipoproteico de origen dietético (transportado en teínas están también presentes en el hígado, donde facilitan el (5,11,12) transporte de estas moléculas a la bilis QM) y de origen endógeno, proveniente de los órganos perifé. Por otro lado, el ABCA1 (también miembro de la familia ABC) parece ser proricos (p. ej., músculo y tejido adiposo), transportado en LDL y HDL. El colesterol no puede ser degradado por el organismo, veedor de colesterol desde los enterocitos a las lipoproteínas por lo que los excedentes pueden ser destinados a la síntesis de de alta densidad (HDL, high density lipoprotein), y no tanto responsable de la secreción de colesterol al lumen intestinal, aunque este punto está todavía por esclarecer(13). HMG-CoA sintasa HMG-CoAR La eficiencia en la absorción del colesterol es, por lo tan3-HMG-CoA MEVALONATO ACETIL-CoA to, el efecto neto entre la entrada y la salida del mismo a (4) través de la membrana del enterocito . Debido a su carácFosforilación y descarboxilación ter hidrofóbico, el paso a la circulación general lleva implí3-ISOPENTENILPIROFOSFATO DIMETILPIROFOSFATO cita la formación del vehículo que transportará al mismo Isomerasas en la sangre, los quilomicrones (QM). En primer lugar, el colesterol junto con los ácidos grasos pasan al retículo FARNESIL PIROFOSFATO GERANIL PIROFOSFATO endoplásmico, donde los ácidos grasos son utilizados Escualeno sintetasa como sustratos para la síntesis de triglicéridos mediante ESCUALENO LANOSTEROL COLESTEROL las aciltransferasas, y el colesterol se esterifica mediante Ciclasas Desmetilación y reducción la acilcoenzima A:colesterol aciltransferasa (ACAT, acyl colesterol acyl transferasa). Tanto los triglicéridos como Figura 2. Biosíntesis del colesterol. HMG-CoA sintasa: β -hidroxi- β -metillos ésteres de colesterol son transferidos a apolipoproteí- glutaril-CoA sintasa; HMG-CoAR: β -hidroxi- β -metilglutaril-CoA reductasa. Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 363 Metabolismo del colesterol: bases actualizadas Triglicéridos Fosfolípidos Colesterol libre Apolipoproteínas Colesterol esterificado Figura 3. Composición de las lipoproteínas. hormonas esteroideas (andrógenos, estrógenos, progesterona, corticoides, etc.) o a la síntesis de AB para su posterior secreción biliar. También pueden ser secretados como colesterol libre hacia la bilis, junto a los AB y fosfolípidos. El hígado, por tanto, es un órgano clave en la regulación de las concentraciones de colesterol en el plasma. TRANSPORTE DEL COLESTEROL: LIPOPROTEÍNAS Los lípidos neutros mayoritarios (triglicéridos y ésteres de colesterol) son insolubles en el medio acuoso y deben estar cubiertos por moléculas anfipáticas (hidrofílicas e hidrofóbicas) para poder ser transportados en la sangre. Estas moléculas se denominan lipoproteínas, que son agregados esféricos que contienen proteínas (llamadas apoproteínas), colesterol libre y fosfolípidos alrededor del núcleo, donde se alojan las sustancias hidrofóbicas (ésteres de colesterol, triglicéridos...), que se hacen así solubles en el agua (Figura 3). Basándose en la separación por gradiente de densidad, las lipoproteínas se clasifican en cinco tipos: 1. QM 2. Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, very low density lipoprotein) 3. Lipoproteínas de densidad intermedia (IDL, intermediate-density lipoprotein) 4. LDL 5. HDL Las apoproteínas actúan como componentes de superficie de la partícula, como enzimas clave del metabolismo lipídico en sangre, o como ligandos de receptores de membrana que promueven la unión y la captación de lipoproteínas. La composición en apoproteínas es característica de cada una de ellas. Como ya se ha descrito anteriormente, el colesterol, así como los demás componentes lipídicos de la dieta, es absorbido por los enterocitos en el intestino delgado. Una vez dentro de los enterocitos, el colesterol es esterificado por la enzima ACAT y es incorporado, junto a los triglicéridos procedentes también de la dieta, a los QM. Los QM pasan a los canales linfáticos y después a la circulación sanguínea por la vena subclavia. Dichas lipoproteínas van descargando sus triglicéridos principalmente en el tejido adiposo (donde se almacenan como reserva) y en los músculos (aportándoles energía), debido a la presencia en el endotelio de los capilares que irrigan estos tejidos de la enzima lipoproteína lipasa (LPL, lipoprotein lipase) que hidroliza los triglicéridos, lo que permite la entrada de los ácidos grasos resultantes al interior de dichos tejidos. 364 Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 V. Navarro et al. La acción de la LPL sobre los QM produce un descenso del orden del 80% al 90% en su contenido en triglicéridos. Como consecuencia de esta descarga, la superficie de la lipoproteína se distorsiona y se acompaña de la transferencia de la mayor parte de las apoproteínas A y C a las HDL mediante la proteína de transferencia de los fosfolípidos (PLTP, phospholipid transfer protein). De esta manera, los QM se transforman en otros remanentes, que tienen menor tamaño y mayor densidad y están proporcionalmente más enriquecidos en colesterol y ApoE. Esta configuración les permite ser reconocidos por receptores hepáticos específicos de las ApoE, denominados proteínas relacionadas con el receptor de las LDL (LRP, LDL receptor-related protein) y ser internalizados y degradados. Debido a la toxicidad del colesterol libre, el hepatocito controla los excedentes mediante la vía hepatobiliar y los excreta en forma de AB o de colesterol como tal. Dichos excedentes pueden a su vez ser reabsorbidos en el intestino, con lo que se reiniciaría el ciclo. Por otra parte, el hepatocito sintetiza y secreta a la sangre las VLDL. Éstas, además de gran cantidad de triglicéridos de síntesis endógena, transportan también colesterol, tanto de síntesis propia como procedente de la dieta. Las VLDL se metabolizan en dos etapas que implican su transformación en IDL, las cuales a continuación se convierten en LDL. Estas transformaciones conllevan una serie de cambios semejantes a los que sufrían los QM. La LPL hidroliza los triglicéridos de las VLDL, hace que los ácidos grasos y el glicerol estén disponibles para los tejidos y transforman las VLDL en IDL, de menor tamaño y mayor densidad y más enriquecidas proporcionalmente en ésteres de colesterol y ApoE. Las IDL pueden seguir diferentes caminos. Una proporción es captada del plasma, probablemente por los receptores para las LDL o también por los receptores LRP, presentes ambos en el hígado. Otra es transformada en LDL mediante un proceso dependiente de la actividad de la LPL, que requiere la hidrólisis del exceso de triglicéridos y fosfolípidos, y de la transferencia del exceso de apoproteínas a las HDL mediante la PLTP. Las LDL son de menor tamaño y mayor densidad que las VLDL, contienen una única apoproteína, la ApoB100, y la fracción lipídica más abundante es el colesterol esterificado. Dado que las LDL transportan dos terceras partes del colesterol circulante en el plasma, estas partículas son las principales proveedoras de colesterol al hígado y a los demás tejidos del organismo (no así en roedores como la rata y el ratón, que no tienen CETP [cholesteryl ester transfer protein, proteína transportadora de ésteres de colesterol]). La ausencia de esta proteína provoca que en estas especies la mayor parte del colesterol sea transportado en las HDL. La captación de las LDL ocurre gracias a la endocitosis media- da por un receptor específico de ApoB100 y ApoE (receptor para las LDL [RLDL]). Existe una lipoproteína que no se suele incluir en los esquemas metabólicos, la lipoproteína (a). Esta lipoproteína está presente en el plasma de forma natural y su concentración parece estar determinada genéticamente. Sus niveles plasmáticos permanecen estables, no se ven afectados por la dieta ni por fármacos hipolipemiantes, y sólo se han descrito aumentos en su concentración tras un infarto de miocardio o en situaciones de estrés agudo. Es muy similar a la LDL, aunque ligeramente más densa, y en su composición, además de la ApoB100, se encuentra la Apo(a). Se sabe que tiene una capacidad aterogénica mayor que las LDL. Los macrófagos, además del RLDL, disponen de otro receptor conocido con el nombre de receptor scavenger o receptor de las LDL acetiladas (SRA, scavenger receptor class A), que capta las partículas LDL modificadas por acetilación u oxidación(19). A diferencia del RLDL, el SRA no se regula por el colesterol intracelular, por lo que puede mediar la acumulación masiva de colesterol en los macrófagos cuando las concentraciones en sangre son elevadas y transformarlos en células espumosas. Además del SRA, se han descrito otros receptores presentes en las membranas de los macrófagos capaces de unir y captar las LDL oxidadas. Entre ellos, cabe destacar el receptor CD36 ( fatty acid translocase, translocasa de ácidos grasos)(20) y el CD68 (macrophage antigen CD68, antígeno CD68 de macrófagos)(21). Las HDL son las lipoproteínas de menor tamaño y mayor densidad. Constituyen una clase heterogénea, ya que existen distintas subfracciones que difieren en su composición y metabolismo: 1. HDL nacientes o pobres en lípidos (pre-β-HDL) 2. HDL2 3. HDL3 Las HDL nacientes se producen en el hígado y en la mucosa intestinal o pueden ser producto de la degradación de otras partículas como VLDL y QM durante la hidrólisis de triglicéridos que se producen mediante la LPL. También pueden generarse debido a la interconversión de las HDL maduras (HDL2 y HDL3), mediante la CETP, PLTP y LH (lipasa hepática). Estas partículas pobres en lípidos captan colesterol libre y fosfolípidos desde células hepáticas y extrahepáticas, así como de lipoproteínas que contienen ApoB. Aunque por el momento no se conoce si este proceso de lipidación es extra o intracelular, se sabe que la proteína ABCA1, presente en muchas células, transfiere colesterol a las partículas HDL pobres en lípidos desde los tejidos y el hígado. Las HDL nacientes se convierten en HDL esféricas gracias a la acción de la lecitina-colesterol acetiltransferasa (LCAT, lecithin:cholesterol acyltransferase), que esterifica el coles- Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 365 Metabolismo del colesterol: bases actualizadas Bilis AB + FL + C Hígado RLDL ABCA1 SRBI LRP VLDL LPL CETP QMr IDL LPL LPL LE PLTP LH LDL QM HDL LCAT HDL naciente ApoAI pobre en colesterol SRBI Intestino Tejidos periféricos Figura 4. Metabolismo de las lipoproteínas. AB: ácido biliar; ABCA1: ATP-binding cassette, subfamily A, member 1, casete de unión a ATP subfamilia A miembro 1; ApoAI: apolipoproteína AI; C: colesterol; CETP: cholesteryl ester transfer protein, proteína transportadora de ésteres de colesterol; FL: fosfolípido; HDL: high density lipoprotein, lipoproteínas de alta densidad; IDL: intermediate-density lipoprotein, lipoproteínas de densidad intermedia; LCAT: lecithin:cholesterol acyltransferase, lecitina-colesterol acetiltransferasa; LDL: low density lipoprotein, lipoproteínas de baja densidad; LE: lipasa endotelial; LH: lipasa hepática; LH: lipasa hepática; LPL: lipoprotein lipase, lipoproteína lipasa; LRP: LDL receptor like protein, proteína relacionada con el receptor para las LDL; PLTP: phospholipid transfer protein, proteína transportadora de fosfolípidos; QM: quilomicrones; QMr: remanentes de quilomicrones; RLDL: receptor para las LDL; SRBI: scavenger receptor class B type I, receptor scavenger clase B tipo I; VLDL: very low density lipoprotein, lipoproteínas de muy baja densidad. céridos y fosfolípidos mediante la LH, presente en el endotelio hepático y la lipasa endotelial (EL, endothelial lipase) de diferentes tejidos. La captación de los lípidos contenidos en las HDL se produce por, al menos, dos mecanismos directos, que incluyen la captación selectiva de lípidos mediante el SRBI y la captación de la partícula completa mediante receptores de ApoE o de ApoAI. Además, la captación puede ocurrir por un mecanismo indirecto. La CETP intercambia colesterol esterificado desde las HDL por triglicéridos de VLDL, IDL y LDL. Estos ésteres de colesterol transferidos al resto de lipoproteínas son captados por el hígado mediante el receptor para las LDL. Por otro lado, los triglicéridos y los fosfolípidos de las HDL son hidrolizados por la LH y la EL, respectivamente, de forma que por su acción concertada se liberan ApoAI pobres en lípidos, que pueden pasar al intersticio para captar más colesterol desde las células o pueden ser catabolizadas en el riñón, desde donde pueden ser recaptadas gracias a la cubilina (22). El movimiento de colesterol desde los tejidos periféricos al hígado mediante las HDL se denomina “transporte reverso de colesterol”. El metabolismo general de las lipoproteínas se encuentra resumido en la Figura 4. terol adquirido y éste se mueve al centro de la molécula, al perder hidrofilidad. El producto inicial de esta lipidación es la HDL3, que, mediante la esterificación del colesterol, la fusión con otras HDL3 y la captación de remanentes de la superficie de las lipoproteínas ricas en triglicéridos mediante la PLTP, se convierte en partículas de mayor tamaño, las HDL2. Estas HDL2 pueden convertirse en HDL3 al hidrolizarse sus trigli- REGULACIÓN DE LA ABSORCIÓN DEL COLESTEROL Tal como se ha descrito anteriormente, la eficiencia de la absorción del colesterol está determinada por el flujo neto de colesterol a través de la membrana del enterocito. La investigación realizada hasta el momento establece que este proceso está regulado por numerosos genes(4). 366 Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 V. Navarro et al. Los factores reguladores más importantes de la absorción activado por proliferadores de peroxisomas α (PPARα, perde colesterol son: la concentración de los AB y de colesterol oxisome proliferator-activated receptor α) y el receptor actien el lumen intestinal, los transportadores ABCA1, ABCG5/ vado por proliferadores de peroxisomas γ (PPARγ, peroxisome G8, NPC1L1 y MTP, el receptor SRBI y la enzima ACAT2. proliferator-activated receptor γ)(30,31). Se están estudiando otros factores que podrían estar implicaEn el caso del MTP (proteína encargada del transporte de colesterol y triglicéridos para su ensamblaje en las ApoB48 en dos, como los estrógenos, la especie animal y la edad, entre enterocitos y las ApoB100 en hepatocitos), se han realizado esotros (4). Debido a su baja solubilidad en agua, la solubilización del tudios en hepatocitos aislados que demuestran el posible papel colesterol por parte de los AB es imprescindible para su abde ciertos receptores nucleares en su regulación. Los SREBP, tanto el SREBP1 como el SREBP2, podrían estar implicados, sorción intestinal. Los AB, junto con los fosfolípidos, el coentre otros(32). lesterol, los monoglicéridos y los ácidos grasos libres, forman micelas mixtas desde las que el colesterol es captado por el Por último, está demostrada la implicación que tiene la enzienterocito. Los AB hidrofóbicos (ácido desoxicólico [DCA] ma ACAT en la absorción del colesterol, por lo que está siendo y quenodesoxicólico) promueven una mayor absorción de coinvestigada como diana farmacológica para prevenir y tratar enfermedades como la hipercolesterolemia y la aterosclerosis. lesterol que los hidrofílicos (cólico y ácido ursodesoxicólico [UDCA]), debido a que estos últimos son capaces de provocar La isoforma intestinal (ACAT2) parece estar regulada a nivel el paso del colesterol desde las micelas mixtas hasta una fatranscripcional por el factor nuclear del hepatocito 1α (HNF1α, se vesícula/cristal líquido desde la que el colesterol no puede hepatocyte nuclear factor 1α) y por el factor de transcripción ser captado por los enterocitos (4). Del mismo modo, la ingesta homeobox tipo caudal 2 (CDX2, caudal type homeobox transde unos 2-3 g al día de fitosteroles o fitostanoles hace que cription factor 2)(33). La ACAT2, al igual que otras enzimas involucradas en el metabolismo del colesterol, está sometida a un la competencia por la formación de micelas entre éstos y el ritmo circadiano(34,35). colesterol disminuya la absorción del colesterol al impedir su inclusión en las micelas, ya que la formación de éstas es necesaria para su paso por la membrana del enterocito. Tabla 1. REGULACIÓN TRANSCRIPCIONAL DE LA ABSORCIÓN En cuanto al resto de factores (transINTESTINAL DE COLESTEROL portadores y enzimas), todos tienen una Factor de transcripción Efecto Referencia regulación transcripcional modulada por receptores nucleares y/o factores de SREBP1 Aumenta la expresión del MTP 32 transcripción, tal y como se representa SREBP2 Aumenta la expresión del MTP 32 en la Tabla 1. Aumenta la expresión del NPC1L1 23 En lo que respecta a la captación de Aumenta la expresión del MTP 121 PPAR α colesterol mediada por proteínas, el HNF4 α Aumenta la expresión del MTP 122-124 NPC1L1 está regulado por el SREBP2 (23) FXR Inhibe la expresión del MTP 123 y el receptor X hepático/receptor X de COUP-TFII Inhibe la expresión del MTP 125 retinoides (LXR/RXR, liver X receptor/ HNF1α Aumenta la expresión del MTP 122,123 retinoid X receptor)(24). El SRBI parece Aumenta la expresión del ACAT2 33 estar también regulado por LXR/RXR CDX2 Aumenta la expresión del ACAT2 33 a nivel intestinal, aunque las evidenLXR/RXR Aumenta la expresión del ABCG5/G8 26 cias científicas no son todavía del todo Disminuye la expresión del NPC1L1 24 concluyentes (25). Aumenta la expresión del ABCA1 27-29 Por otro lado, las proteínas encargadas de expulsar los esteroles al exterior del ACAT: acilcoenzima A:colesterol aciltransferasa; CDX2: caudal type homeobox transcription factor 2, factor de transcripción homeobox de tipo caudal 2; COUP-TFII: chicken ovalbumin upstream promoter transcription factor 2, enterocito (ABCG5/G8) están fuertemen- factor de transcripción 2 del promotor contracorriente de la ovoalbúmina aviar; FXR: farnesoid X receptor, receptor te reguladas por LXR/RXR(26). Dentro de X de farnesoides; HNF: hepatocyte nuclear factor, factor nuclear del hepatocito; LXR/RXR: liver X receptor, la misma familia, el ABCA1 está también receptor X hepático/RXR: retinoid X receptor, receptor X de retinoides; MTP: proteína microsomal transportadora de regulado por LXR/RXR(27-29), el cual a su triglicéridos; NPC1L1: Niemann-Pick C-1 like-1; PPAR: peroxisome proliferator-activated receptor, receptor activado por proliferadores de peroxisomas; SREBP: sterol regulatory element binding protein, proteína de unión al elemento vez podría estar regulado por el receptor de respuesta de los esteroles Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 367 Metabolismo del colesterol: bases actualizadas RECEPTORES PARA LAS LIPOPROTEÍNAS LDLR Receptores para las lipoproteínas de baja densidad Golgi RER LDL Reciclaje Coated pits Endosoma Síntesis Lisosoma Colesterol Núcleo HDL rica en colesterol SRBI HDL pobre en colesterol Captación selectiva Ésteres de colesterol SRBI HDL rica en colesterol Colesterol libre Figura 5. Transferencia del colesterol de las lipoproteínas a las células (126). HDL: high density lipoprotein, lipoproteínas de alta densidad; LDL: low density lipoprotein, lipoproteínas de baja densidad; LDLR: LDL receptor, receptor para las LDL; RER: retículo endoplásmico rugoso; SRBI: scavenger receptor class B type I, receptor scavenger de clase B tipo I. La regulación de la homeostasis del colesterol es esencial para la estructura y función celular. Este control ocurre gracias a una serie de procesos celulares que posibilitan un adecuado balance entre la demanda y el consumo de colesterol, con el fin de evitar su acumulación excesiva. La existencia de múltiples rutas para la prevención de la acumulación intracelular de colesterol libre es reflejo de la toxicidad de su exceso. Para mantener estos niveles constantes, las células regulan la captación del colesterol exógeno mediante el RLDL. Los receptores para LDL se sitúan en la membrana celular, especialmente en el hígado (36), en unas estructuras llamadas “hoyos revestidos” (coated pits), y se unen específicamente a las LDL, aunque, debido a que tienen un dominio para ApoB100 y para ApoE, otras lipoproteínas pueden ser reconocidas por el hígado (37) . El proceso mediante el cual las lipoproteínas son internalizadas se denomina endocitosis mediada por receptor, proceso descrito por vez primera por Michael Brown y Joseph Goldstein(38). En este proceso, tras la unión de la LDL con el RLDL, el complejo se internaliza, formándose unas vesículas, y pasando el contenido a los lisosomas, donde se hidroliza el complejo y se libera el colesterol para su utilización celular. El receptor para las LDL se recicla, volviendo de nuevo a la superficie (Figura 5) . La expresión de RLDL en la superficie celular y la biosíntesis de colesterol están reguladas por un sistema de retroalimentación. El colesterol libre contenido en el hepatocito está en equilibrio con su forma esterificada. Cuando el colesterol libre aumenta en el 368 Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 V. Navarro et al. citosol, el RLDL se expresa en menor grado, de forma que disminuye la captación del colesterol plasmático, inhibiéndose, al mismo tiempo, la HMG-CoAR, dando lugar a una menor síntesis. Receptores para las lipoproteínas de alta densidad Los SRBI han sido descritos como receptores de HDL, aunque también son capaces de unirse a LDL, VLDL y LDL oxidadas o acetiladas en menor medida (39). Las HDL, además, debido a su contenido en ApoE, pueden ser reconocidas por los RLDL y competir con las LDL(40,41). El SRBI es el responsable de la entrada selectiva de colesterol esterificado de las HDL en el hígado y en las células periféricas (sobre todo órganos esteroideogénicos y enterocitos), pero también del flujo de colesterol libre desde las células a las HDL, favoreciendo el transporte reverso de colesterol(42). Es, por lo tanto, un flujo bidireccional. Esta entrada selectiva de colesterol se produce porque este receptor es capaz de captar selectivamente ésteres de colesterol, colesterol libre, fosfolípidos, triglicéridos y α-tocoferol (vitamina E), sin internalizar ni degradar la lipoproteína (39). Este flujo bidireccional no consume trifosfato de anedosina, por lo que podría ocurrir por gradiente entre la membrana celular y las HDL. Las propiedades de la membrana en cuanto a la relación fosfatidilcolina/colina o cambios en la composición de ácidos grasos que afectan a la distribución de colesterol en las membranas actúan de señal para cambiar la dirección del intercambio (41). La regulación del SRBI es muy compleja. Se han identificado moléculas que podrían modular su localización, estabilidad y función, como la proteína moduladora y de unión al carboxilo terminal (CLAMP, carboxy-terminal linking and modulating protein), la caveolina-1, ABCA1, ApoE o la lipasa pancreática, pero aún no está definida (43). REGULACIÓN DE LA SÍNTESIS ENDÓGENA DEL COLESTEROL Tal y como está descrito anteriormente, la enzima limitante en la biosíntesis del colesterol es la HMG-CoAR. Esta y otras enzimas implicadas directamente en esta vía están reguladas a la baja por el colesterol y otros esteroles(44). La regulación de la HMG-CoAR, enzima anclada en la membrana del retículo endoplásmico, es muy compleja y ocurre a varios niveles. En primer lugar, existe una regulación transcripcional. La HMG-CoAR tiene un elemento de res- puesta a los esteroles (SRE, steroid response element) en su promotor, por lo que está regulado positivamente a este nivel por los SREBP (especialmente por el SREBP2) que, a su vez, están modulados por el nivel de colesterol intracelular(45,46). También la estabilidad de los transcritos de ARNm varía en distintas situaciones, como en la exposición a estatinas, que la aumenta, y en la presencia del 25-hidroxicolesterol, que la disminuye (47,48). A este nivel, también está descrito en la literatura que las ratas alimentadas con un exceso de colesterol derivan el ARNm de la HMG-CoAR a monosomas inactivos en lugar de a polisomas activos, ejerciendo así su acción supresora a nivel de la traducción génica (49). La regulación transcripcional de la HMG-CoAR parece ser la mayoritaria en animales sensibles al colesterol de la dieta (hámsters y ratones), así como en humanos. Por el contrario, en ratas la regulación más importante es la post-transcripcional (50) . Esta regulación de la HMG-CoAR puede ocurrir al degradarse respondiendo a determinados estímulos, siendo esta degradación el resultado de una poliubiquitinación (51) y posterior degradación en el proteosoma (52,53). Existen trabajos controvertidos en cuanto al efecto de los esteroles contenidos en la dieta y la tasa de degradación que sufre la HMG-CoAR. Por un lado, Gil et al. postulan que el colesterol estimula la degradación de esta enzima (54), mientras que Ness y Chambers afirman que los esteroles no afectan a su degradación (50). A pesar de la controversia, las revisiones sobre este tema apuntan a la degradación enzimática como uno de los mecanismos más importantes de la regulación de la HMG-CoAR, junto con la transcripción(44). Por otro lado, la HMG-CoAR tiene una forma activa desfosforilada, por lo que se inactiva por la fosforilación causada por una familia de proteínas quinasas dependientes de AMPc(55,56). La regulación por fosforilación/desfosforilación parece ejercer un papel protector cuando el estado energético está comprometido, inhibiéndose las rutas biosintéticas, como la colesterogénesis y la síntesis de ácidos grasos(57). La actividad de la HMG-CoAR presenta un ritmo circadiano, de modo que en ratas el pico de actividad se produce durante la noche, cuando los roedores se encuentran comiendo (58-61). Se ha postulado que la insulina, segregada tras la ingesta de comida, podría ser en parte responsable de este ciclo, ejerciendo esta acción a nivel transcripcional(50). El glucagón tendría el efecto contrario, como es de esperar. Además del efecto de la insulina y el glucagón, se sabe que otras hormonas ejercen también un control sobre la actividad de esta enzima, como son la triyodotironina (T3), los glucocorticoides y los estrógenos (50). La T3 actúa no sólo a nivel post-transcripcional aumentando la actividad y la cantidad de Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 369 Metabolismo del colesterol: bases actualizadas proteína de la enzima, sino también a nivel de estabilización de su ARNm, mientras que tanto glucocorticoides como estrógenos parecen desestabilizarlo (50). Uno de los grupos de fármacos hipolipemiantes más utilizados son las estatinas. Según Istvan y Deisenhofer, las estatinas ocupan una porción del sitio de unión de la HMGCoA, bloqueando el acceso del sustrato al sitio activo de la HMG-CoAR(62). REGULACIÓN DE LAS ENZIMAS INVOLUCRADAS EN EL EQUILIBRIO ENTRE LOS COMPARTIMENTOS DE COLESTEROL EN EL HÍGADO Siendo el hígado el órgano clave para la regulación de los niveles de colesterol en sangre, es necesario analizar el comportamiento de los compartimentos de colesterol (esterificado y libre), dado que son piezas importantes en este puzle. El equilibrio entre los compartimentos hepáticos de colesterol se mantiene gracias a dos enzimas: la ACAT y la CEH (colesterol ester hidrolasa). La ACAT es la responsable de esterificar el colesterol libre presente en la célula con un ácido graso de cadena larga, mientras que la CEH es la responsable de liberar el colesterol esterificado cuando la célula así lo requiere. La regulación de la actividad de estas dos enzimas se produce de manera coordinada (63). La ACAT ha demostrado tener una función importante en la absorción del colesterol en el intestino, en la secreción hepática de las VLDL, en la síntesis de hormonas esteroideas, en la producción de ésteres de colesterol en macrófagos del ateroma y en la secreción de colesterol biliar(64). Existen dos subtipos de ACAT, la ACAT1 y la ACAT2. La primera está implicada en la prevención del exceso de colesterol en las membranas celulares, mientras que la segunda tiene un papel importante en la síntesis y secreción hepática de lipoproteínas y en la absorción del colesterol en el intestino (63). Además, existen diferencias en cuanto a su localización. La ACAT1 se encuentra en la mayoría de los tejidos, mientras que la ACAT2 es prácticamente específica de los hepatocitos y los enterocitos (lugares de síntesis de las lipoproteínas)(65). El principal responsable de la regulación de la ACAT es el colesterol presente en el retículo endoplásmico, que se encuentra en equilibrio con el colesterol de la membrana plasmática y otras membranas intracelulares (lisosomas, endosomas, aparato de Golgi), así como con el colesterol esterificado, que se almacena en el citosol (66). La activación de la ACAT se produce cuando el colesterol alcanza una concentración superior al límite para modular otras proteínas reguladoras del metabolismo del colesterol como son la HMG-CoAR y los SREBP(67). Así, cuando el balance neto de colesterol dentro del retículo endoplásmico se ve aumentado, se produce la inhibición de la HMG-CoAR para intentar mantener el equilibrio de este esterol dentro del orgánulo. En esta situación el colesterol se traslada rápidamente a la membrana plasmática. Pero, si la acumulación sigue aumentando dentro del retículo endoplásmico, se llega a la concentración de colesterol capaz de activar la ACAT (umbral crítico), por lo que el exceso se esterifica con ácidos grasos de cadena larga, almacenándose en forma de gotas lipídicas en el citoplasma. El principal mecanismo de regulación de la ACAT es posttranscripcional, ya que la ACAT es una enzima alostérica, es decir, contiene un sitio de unión denominado alostérico al que se le une, de forma reversible y no covalente, un modulador (en este caso, el colesterol) que regula su actividad al provocar un cambio conformacional en la estructura de la enzima (66). Además, la ACAT parece estar bajo un ritmo circadiano contrario al de la HMG-CoAR, enzima limitante de la síntesis de colesterol, por lo que su máximo de actividad se produce durante el día en ratas, tal como describen Szanto et al.(35). La enzima responsable de la liberación de los ésteres de colesterol es la CEH. Existen dos tipos de CEH intracelulares, una neutra y otra ácida. La CEH neutra puede encontrarse en los microsomas o en el citosol, ejerciendo diferentes funciones. La CEH microsomal parece estar relacionada con el reparto de colesterol hacia el canalículo biliar o hacia el torrente sanguíneo, y con el mantenimiento del equilibrio entre colesterol libre y esterificado en el retículo endoplásmico donde reside. Aunque la CEH microsomal también es capaz de hidrolizar los ésteres de colesterol almacenados en el citosol, parece que la CEH citosólica es la principal responsable de esta actividad(68). La CEH ácida se encuentra en los lisosomas, por lo que hidroliza los ésteres de colesterol provenientes de las lipoproteínas captadas por la célula(69). La regulación de la CEH parece darse tanto a nivel transcripcional como a nivel post-transcripcional, siendo más parecida a la regulación de la HMG-CoAR que a la del resto de enzimas que se han descrito (70). En cuanto a la regulación transcripcional de la CEH, el SREBP2 parece jugar un papel importante (71). Este factor de transcripción se activa cuando el nivel de colesterol disminuye, momento en el que la célula necesita liberar colesterol para mantener el nivel de colesterol libre constante. Además de este factor de transcripción, tanto el PPARα como el PPARγ disminuyen la transcripción de 370 Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 V. Navarro et al. la CEH(72). También a nivel transcripcional parecen actuar la tiroxina y los glucocorticoides(70). Además, tal y como ocurre con la Cyp7A1, enzima limitante de la síntesis de AB, la fosforilación mediada por la PKC ( protein kinase C, proteína cinasa C) parece provocar la inactivación de algún factor requerido para la transcripción de esta enzima (70). Como ocurre con la HMG-CoAR, la CEH también está regulada por un proceso de fosforilación-desfosforilación posttranscripcional. Esta fosforilación activa la enzima y está en parte promovida por el AMPc, mecanismo utilizado por moléculas como la fructosa, la adenosina y el glucagón(73,74). La actividad de la CEH parece estar regulada por un ritmo circadiano, como ocurre con otras enzimas relacionadas con el metabolismo del colesterol(75,76). REGULACIÓN DE LOS NIVELES INTRACELULARES DE COLESTEROL Y REPERCUSIÓN EN SU TRANSPORTE EN LAS LIPOPROTEÍNAS El colesterol sanguíneo, transportado en las lipoproteínas, está regulado principalmente por el nivel de colesterol intracelular, que condiciona el aclaramiento de aquéllas. Cuando los niveles de colesterol en el hepatocito se elevan, la célula debe activar los procesos fisiológicos pertinentes para evitar la toxicidad que el colesterol libre provoca, debido a su extremada insolubilidad en el medio acuoso. De este modo, una elevación en la concentración de colesterol libre hepático conlleva los siguientes procesos: 1. Disminución de la síntesis de colesterol endógeno. 2. Disminución de los niveles de receptores para las LDL en la superficie del hepatocito, lo que implica una reducción de la captación del colesterol sanguíneo y un aumento en la concentración de c-LDL en sangre. 3. Aumento del transporte de colesterol desde el hepatocito a la bilis mediante los transportadores ABCG5/G8. 4. Aumento de la actividad de la ACAT, enzima responsable de la esterificación del colesterol para su acumulación en forma de gotículas de grasa, así como disminución de la actividad de la CEH, responsable de la hidrólisis de los ésteres de colesterol. Estas enzimas se describirán más adelante. Estos procesos están, en su mayor parte, regulados por mecanismos transcripcionales. Los factores de transcripción más importantes a este nivel son el LXR y los SREBP. Sus acciones se encuentran resumidas en la Tabla 2 junto a las de otros factores de transcripción. Como se puede apreciar en la Tabla 2, el LXR es responsable del aumento del transporte de colesterol desde el hepatoci- to hasta la bilis, al incrementar la expresión de los transportadores ABCG5/G8. Por otro lado, los SREBP son responsables del resto de acciones causadas por el exceso de colesterol en esta célula. Del mismo modo que en el hepatocito, en las células periféricas también se inhibe la síntesis endógena de colesterol y se disminuye la expresión de los RLDL, aunque este último mecanismo es de especial relevancia en el hígado, órgano que contribuye en, aproximadamente, un 70% al aclaramiento vía RLDL(18). Por otra parte, cuando las células periféricas se sobrecargan de colesterol, se activa el transporte reverso del mismo. Para este transporte son esenciales determinadas proteínas, como el SRBI y los miembros de la familia ABC, el ABCA1 y el ABCG1. El LXR es el receptor nuclear más importante para la activación del transporte reverso del colesterol, ya que es el responsable del aumento de expresión de la ABCA1 y la ABCG1 en estas células cuando el colesterol aumenta. Esto permite favorecer la salida de colesterol celular a las HDL maduras para dirigirse al hígado, donde será captado mediante dos mecanismos directos. Estos mecanismos incluyen la captación selectiva gracias al SRBI y la captación de la partícula completa mediante receptores de ApoE o de ApoAI. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL METABOLISMO DEL COLESTEROL La dislipemia es una alteración genética o adquirida que puede afectar tanto a los niveles absolutos como a la proporción relativa de cada una de las lipoproteínas del plasma. Este término es más correcto que el de hiperlipidemias, ya que puede incluir trastornos que muestran valores bajos de colesterol HDL, aunque los del colesterol plasmático total estén dentro de la normalidad. La clasificación de las dislipemias primarias más comunes se encuentra en la Tabla 3. Mientras que una hipertrigliceridemia severa puede conducir a pancreatitis, la mayor consecuencia de las dislipemias es la aterogénesis acelerada con enfermedad coronaria precoz y enfermedad vascular periférica. Tal y como se ha mencionado anteriormente, el organismo no es capaz de degradar el colesterol, por lo que los excedentes se excretan al intestino vía hepatobiliar en forma de colesterol libre o de AB. Debido a la complejidad y al interés de esta vía, dedicaremos parte de esta revisión a la circulación enterohepática de los AB, teniendo en cuenta la patología relacionada y las aplicaciones clínicas. Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 371 Metabolismo del colesterol: bases actualizadas Tabla 2. RECEPTORES NUCLEARES Y FACTORES DE TRANSCRIPCIÓN IMPLICADOS EN LA REGULACIÓN DEL TRANSPORTE DE COLESTEROL EN LAS LIPOPROTEÍNAS Gen diana ABCA1 ↑ Función Transporte de colesterol libre y fosfolípidos a las HDL pobres en lípidos desde las células Transporte de colesterol a las HDL maduras desde las células Transporte de fosfolípidos y apolipoproteínas entre las lipoproteínas no HDL y las HDL Transporte de ésteres de colesterol desde las HDL a las lipoproteínas no HDL Transporte de colesterol desde los enterocitos al lumen intestinal, y desde los hepatocitos a la bilis Ver genes regulados por el LXR Transporte de fosfolípidos y apolipoproteínas entre las lipoproteínas no HDL y las HDL Captación de LDL oxidadas por macrófagos Captación hepática de LDL circulantes Transporte de colesterol libre y fosfolípidos a las HDL pobres en lípidos desde las células Liberación de los ésteres de colesterol a colesterol libre Transporte de fosfolípidos y apolipoproteínas entre las lipoproteínas no HDL y las HDL Referencia 28 27,127 128 129 17,130 30,31 131 132,133 46 134 71 135 Receptor nuclear LXR Hígado Intestino Macrófagos Tejido adiposo ABCG1 ↑ PLTP ↑ CETP ↑ ABCG5/G8 ↑ PPAR α Hígado PPAR γ Tejido adiposo Macrófagos SREBP2 Ubicuo FXR Hígado Intestino LXR ↑ PLTP ↑ CD36 ↑ LDLR ↑ ABCA1 ↓ CEH ↑ PLTP ↑ CEH: colesterol ester hidrolasa; CETP: cholesteryl ester transfer protein, proteína transportadora de ésteres de colesterol; FXR: farnesoid X receptor, receptor X de farnesoides; HDL: high density lipoprotein, lipoproteínas de alta densidad; LDL: low density lipoprotein, lipoproteínas de baja densidad; LDLR: LDL receptor, receptor para las LDL; LXR: liver X receptor, receptor X hepático; PLTP: phospholipid transfer protein, proteína de transferencia de los fosfolípidos; PPAR: peroxisome proliferator-activated receptor, receptor activado por proliferadores de peroxisomas; SREBP: sterol regulatory element binding protein, proteína de unión al elemento de respuesta de los esteroles Tabla 3. Tipo DISLIPEMIAS MÁS COMUNES Anomalía Defecto en la codificación de los receptores para las LDL Defecto probablemente en la secreción hepática de las VLDL Alteración de la ApoE que impide la metabolización de VLDL y QM Interacciones de numerosos genes-ambiente (p. ej: alimentación) Mayor secreción de triglicéridos (más VLDL y de mayor tamaño) Defectos en la LPL Consecuencia Colesterol > 300 mg/dL Enfermedad vascular precoz Perfil cambiante (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y mixto) Colesterol y triglicéridos plasmáticos elevados Colesterol moderadamente elevado Aumento de las VLDL Disminución de las HDL y LDL Aumento de la absorción de sitosteroles y colesterol dietéticos Altos niveles de esteroles (de origen vegetal y animal) en el plasma Hipercolesterolemia familiar Hipercolesterolemia familiar combinada Disbetalipoproteinemia familiar Hipercolesterolemia poligénica Hipertrigliceridemia familiar Sitosterolemia o fitosterolemia Defectos en ABCG5/G8 HDL: high density lipoprotein, lipoproteínas de alta densidad; LDL: low density lipoprotein, lipoproteínas de baja densidad; LPL: lipoprotein lipase, lipoproteína lipasa; QM: quilomicrones; VLDL: very low density lipoprotein, lipoproteínas de muy baja densidad 372 Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 V. Navarro et al. CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA La circulación enterohepática de los AB es una de las rutas de reciclado más eficientes en el organismo. Es un proceso complejo donde están relacionadas muchas proteínas transportadoras y cuya función es transportar los AB desde el intestino delgado a la circulación portal; desde la circulación portal al hepatocito; del hepatocito a la bilis; y finalmente desde la vesícula biliar de nuevo al intestino (Figura 6). La bilis La bilis está compuesta principalmente por AB (67%), colesterol (5%), fosfolípidos (22%), bilirrubina, trazas de proteínas y electrolitos como Na+, K+, Ca2+, Cl– y HCO3–(77). Normalmente, el volumen de bilis que se secreta puede alcanzar los 600 mL por día (Figura 1). El 35% del volumen de bilis secretada al intestino (~ 220 mL) es dependiente de la secreción y disponibilidad de AB, por lo que se denomina la fracción canalicular dependiente de AB (BADFc)(78). El resto del contenido independiente de la fuerza osmótica ejercida por los AB (~ 40% en el ser humano)(79) se denomina fracción canalicular independiente de AB o BAIFc y varía mucho de unas especies a otras(80). Por lo tanto, el volumen de bilis segregado desde el hepatocito al canalículo biliar es dependiente de la disponibilidad de AB existentes en el medio. Los ácidos biliares Los AB son sintetizados en el hígado, forman ácido cólico (31%) y quenodesoxicólico (45%) (AB primarios) y son los más abundantes de la bilis humana. Estos AB primarios, que se forman a partir del colesterol hepático mediante la denominada síntesis de novo, se conjugan tanto con glicina como con taurina formando los AB conjugados. Estos últimos son transportados hacia el polo canalicular del hepatocito y secretados hacia la bilis en contra de gradiente de concentración mediante la acción de una bomba de flujo de sal biliar (BSEP, bile salt export protein)(81) (Figura 6). En la vesícula biliar se almacenan hasta que la colecistocinina (hormona segregada tras la ingesta de alimentos por el intestino delgado) provoca la contracción de la musculatura lisa de la vesícula y, como consecuencia, la liberación de su contenido al duodeno. Es en el duodeno donde las bacterias intestinales (íleon y colon) desconjugan o deshidroxilan los AB, convirtiéndolos en AB secundarios (el DCA y el ácido litocólico [LCA] principalmente)(82). Los AB secundarios han adquirido importancia porque parecen estar relacionados con diferentes patologías intestinales. El aumento de la concentración de los AB totales en la luz intestinal, especialmente los secundarios, por trastornos del metabolismo, causa daño a nivel de la mucosa de todo el tracto digestivo. Esto reafirma su efecto citotóxico sobre la mucosa del colon. Existe un consenso a nivel mundial acerca de la asociación entre el aumento de los niveles elevados de AB totales y secundarios y la aparición de inflamación de la mucosa del colon, pólipos y cáncer colorrectal(83) –de este último se hablará más adelante. Una vez en el íleon distal, los AB son recaptados eficientemente (hasta un 95%) por un receptor específico, el transportador apical de AB dependiente de sodio (ASBT, apical sodiumdependent bile salt transporter) o por difusión pasiva(84). Una vez dentro del enterocito, los AB son transportados ligados a una proteína transportadora, la proteína ileal de unión a AB (IBABP, ileal bile acid binding protein), que protege a la célula de los efectos citotóxicos de los AB(85), aunque algunos autores creen que la función de esta proteína no es del todo definitiva(86). Los AB salen del enterocito gracias al transportador MRP3 (multidrug resistance-associated protein 3), proteína relacionada con la resistencia a múltiples fármacos 3 y también a un heterodímero denominado transportador de solutos orgánicos (OSTalpha-OSTbeta, organic solute transporter), que se encuentra en la membrana basolateral del epitelio del íleon, además de en el hígado y el riñón (87) (Figura 6). A través de la vía porta, los AB alcanzan el hígado, donde son recaptados por un cotransportador polipeptídico de taurocolato dependiente de sodio (NTCP, sodium-dependent taurocholate cotransport peptide) ubicado en el polo sinusoidal del hepatocito. Existen estudios hoy en día que apuntan a la participación de una familia de transportadores en la absorción de AB por parte del hígado, los polipéptidos transportadores de aniones orgánicos (OATP, organic anion transporting polypeptides). Parece que son los responsables de la captación de la mayoría de los AB no conjugados de la sangre portal, aunque la captación de forma independiente del sodio de AB no conjugados se podría explicar por difusión pasiva (Figura 6). Una vez los AB alcanzan el hígado, son secretados de los hepatocitos por miembros de la familia de los MRP situados en su membrana basolateral (MRP3 y MRP4)(88) y son nuevamente secretados hacia la bilis mediante el BSEP(81) o bien por MRP2(89). Esto completaría su circulación enterohepática (Figura 6). El 95% de los AB son recaptados mediante esta vía, eliminándose tan sólo el 5% por las heces en cada ciclo en condiciones normales. Cada AB podría completar de 4 a 12 ciclos entre el hígado y el intestino por día (90), dependiendo de la dieta y la especie, e incluso puede variar dentro de un mismo individuo Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 373 Metabolismo del colesterol: bases actualizadas Colesterol libre, AB y PL Colesterol Colesterol biliar dieta Bilis Colesterol AB PL Enterocito Colesterol SRBI Yeyuno MTP ABCG5/G8 VLDL BSEP MDR2/3 PL ACAT2 NPC1L1 Colesterol esterificado QM ABCA1 QM QMr Colesterol LRP NTCP AB conjugados OATP AB ABCG5/G8 Colesterol descamación Ácidos biliares Enterocito íleon HDL IBABP ASBT SRBI IDL, LDL RLDL HMG-CoAR OST�/� AB AB AB Hepatocito Figura 6. Resumen de la absorción del colesterol y la circulación enterohepática de los ácidos biliares. El colesterol contenido en la dieta se une al colesterol procedente de la secreción biliar y la descamación intestinal, siendo absorbido tras su inclusión en micelas mixtas, especialmente en el yeyuno, gracias, principalmente, al transportador NPC1L1. Una vez dentro del enterocito, el colesterol se esterifica gracias a la enzima ACAT2, pudiendo de este modo integrarse en los quilomicrones mediante la acción de la MTP. Estos quilomicrones son secretados a la linfa, desde donde alcanzan la circulación sanguínea y son metabolizados en sucesivas reacciones cambiando su composición y convirtiéndose en quilomicrones remanentes que pueden ser captados por el hepatocito mediante el LRP. Del mismo modo, desde las lipoproteínas circulantes, el hígado es capaz de captar colesterol mediante receptores específicos como el RLDL y el SRBI. Este colesterol se une al sintetizado de novo por el hepatocito mediante la HMG-CoAR. Parte de este colesterol será destinado a la síntesis de VLDL, parte será utilizada para la síntesis de ácidos biliares y de membranas y otra parte se secreta a la bilis junto a ácidos biliares y fosfolípidos mediante el heterodímero ABCG5/G8. Los ácidos biliares, por su parte, serán reabsorbidos desde el íleon mediante el transportador ASBT. Una vez dentro del enterocito, se unen a la IBABP para ser expulsados fuera del enterocito a la circulación mediante la OSTα / β. El hepatocito capta los ácidos biliares conjugados mediante el transportador NTCP, incorporándose al resto de ácidos biliares provenientes de la síntesis de novo del hepatocito. Los ácidos biliares y los fosfolípidos son secretados a la bilis mediante el BSEP y el MDR2/3, respectivamente. Desde la vesícula biliar tanto el colesterol como los ácidos biliares y los fosfolípidos serán secretados al lumen intestinal, donde se reinicia el ciclo. AB: ácido biliar; ABCA1: ATP-binding cassette, subfamily A, member 1, casete de unión a ATP subfamilia A miembro 1; ACAT: acilcoenzima A:colesterol aciltransferasa; ASBT: apical sodium-dependent bile salt transporter, transportador apical de AB dependiente de sodio; BSEP: bile salt export protein, bomba de flujo de sal biliar; HDL: high density lipoprotein, lipoproteínas de alta densidad; HMG-CoAR: β -hidroxi- β -metilglutaril-CoA reductasa; IBABP: ileal bile acid binding protein, proteína ileal de unión a AB; IDL: intermediate-density lipoprotein, lipoproteínas de densidad intermedia; LDL: low density lipoprotein, lipoproteínas de baja densidad; LRP: LDL receptor like protein, proteína relacionada con el receptor para las LDL; MDR: multidrug-efflux transporter ; MTP: proteína microsomal transportadora de triglicéridos; NPC1L1: Niemann-Pick C-1 like-1; NTCP: sodium-dependent taurocholate cotransport peptide, cotransportador polipeptídico de taurocolato dependiente de sodio; OATP: organic anion transporting polypeptides, polipéptidos transportadores de aniones orgánicos; OST: organic solute transporter, transportador de solutos orgánicos; PL: fosfolípidos; QM: quilomicrones; QMr: remanentes de quilomicrones; RLDL: receptor para las LDL; SRBI: scavenger receptor class B type I , receptor scavenger clase B tipo I; VLDL: very low density lipoprotein, lipoproteínas de muy baja densidad. 374 Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 V. Navarro et al. de un día para otro (Lindstedt et al., 1965). Debido a esta eficaz recirculación, solamente una pequeña de cantidad de AB proviene de la denominada síntesis de novo en el hepatocito. Síntesis de novo de los ácidos biliares Los pasos necesarios para la síntesis de los AB incluyen: 7αhidroxilación del colesterol, modificaciones de la estructura anular, oxidación y acortamiento de la cadena lateral, y conjugación del AB con un aminoácido. En este proceso participan 17 enzimas, aunque el orden en la ruta biosintética es desconocido por el momento. Estos procesos consiguen incrementar gradualmente la hidrofilidad de los intermediarios, hasta conseguir moléculas excepcionalmente solubles en agua (82). Existen dos rutas de síntesis de AB a partir de colesterol, una llamada neutra (también conocida como clásica) y otra ácida (también llamada alternativa o mitocondrial). La enzima limitante de la ruta neutra es la colesterol 7α-hidroxilasa (CYP7A1), y la de la ruta clásica es la esterol 27α-hidroxilasa mitocondrial (CYP27A1) (Figura 7). En la ruta neutra las modificaciones incluyen la saturación del doble enlace, la epimerización del grupo 3β-hidroxilo e hidroxilaciones en las posiciones 7α y 12α, tras lo cual ocurre la oxidación de la cadena lateral, cuyos productos finales son el ácido cólico y el ácido quenodesoxicólico. En la ruta ácida, la oxidación de la cadena lateral precede a la modificación de la estructura anular, y su producto final es el DCA(85) (Figura 7). Las enzimas CYP27A1 y CYP7B1 se expresan en varios tejidos, pero sólo el hígado tiene el equipo completo de enzimas biosintéticas de AB. Por lo tanto, los metabolitos oxidados de esta ruta que se sintetizan en los tejidos periféricos deben ser transportados al hígado para ser convertidos en AB(85). En cuanto a la contribución relativa de las dos rutas al cómputo total de la síntesis de AB, la ruta neutra, que es la principal, está altamente regulada bajo condiciones fisiológicas, mientras que la ruta ácida contribuye muy poco a la síntesis total de AB bajo condiciones normales en el humano. En enfermedades hepáticas, la importancia de la ruta ácida puede variar(85). Los AB más abundantes de la bilis humana son el ácido quenodeoxicólico (45%) y el ácido cólico (31%), que son los denominados AB primarios. Regulación de la circulación enterohepática Como se ha explicado anteriormente, existen transportadores específicos situados en el hígado y el intestino que son de vital importancia en la circulación enterohepática de los AB. Éstos se encargan de preservar una cantidad concreta de AB circundantes para que exista una correcta circulación de la bilis, y de mantener una homeostasis entre el colesterol y los AB. Los dos procesos principales en la circulación enterohepática son la absorción intestinal y la secreción hepática. En la regulación a corto plazo, parece que el hepatocito posee una capacidad de aumentar la disponibilidad de transportadores de sales biliares, desde los depósitos intracelulares a la membrana plasmática (91). Además, la cantidad de BSEP en la membrana canalicular es proporcional al grado de hidrofobicidad de las sales biliares(92). En la regulación a largo plazo, la circulación enterohepática está controlada a nivel transcripcional, sobre todo por LXRα y FXR ( farnesoid X receptor, receptor X de farnesoides). El aumento de AB produce una inhibición de los mecanismos de absorción y una activación de los mecanismos de secreción para evitar la acumulación intracelular de AB. Por ello, se inhiben los transportadores encargados de la absorción de AB, como NTCP (en el hígado) y ABST (en el íleon) y se activan los transportadores implicados en la secreción de AB como BSEP y MRP2 (en el hígado) e IBABP y OSTα /β (en el íleon). Este aumento de AB en el medio produce un efecto de estimulación sobre el receptor nuclear FXR, que induce una activación del SHP (short heterodimer partner). El SHP produce un bloqueo en el efecto estimulatorio del heterodímero RAR/ RXR (retinoic acid receptor/retinoic X receptor, receptor del ácido retinoico/receptor X del retinoico) sobre el NTCP (absorción de AB en el hígado) y ASBT (reabsorción de AB en el enterocito) (Figura 8). También se produce una disminución de algunos miembros de la familia de OATP(93). La secreción de AB del hígado al canalículo biliar se regula vía su transportador más importante, el BSEP. Esta regulación se produce de forma muy similar al NTCP, por la cantidad de AB existentes en el medio (vía FXR). El HNF4α también produce una activación de la expresión del BSEP(94). En el intestino, la reabsorción de AB se produce por el ASBT. Este transportador es dependiente del factor HNF1α (Shih et al., 2001), y su expresión se ve aumentada por acción del PPARα (95). Además, se ha visto que la inhibición de ASBT produce una disminución de colesterol plasmático (96). Existe un mecanismo por el cual la cantidad de colesterol intestinal regula la absorción de AB, donde participa el LXRα. Cuando se produce un aumento de colesterol en el enterocito, los oxisteroles (ligandos naturales de LXRα) se unen a él y lo activan, lo que produce una inhibición del SREBP2. Éste, a su vez, inhibe al ASBT, por lo que disminuye la captación de AB en el enterocito. La disminución de circulación de AB Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 375 Metabolismo del colesterol: bases actualizadas RUTA NEUTRA RUTA ÁCIDA 21 11 1 19 9 10 4 5 6 Cyp7A1 12 18 23 20 17 24 25 13 16 22 27 26 Cyp27 CH2OH COO– 2 HO 8 14 15 7 HO HO Cyp7B1 HO OH COO– O Cyp8B OH HO OH OH O OH Cyp27 O OH Cyp27 O OH COO– OH CH2OH CH2OH HO OH HO OH OH COOH COOH HO OH Ácido cólico HO OH Ácido quenodesoxicólico Figura 7. Rutas de síntesis de ácidos biliares (136). Cyp7A1: colesterol 7α-hidroxilasa; Cyp7B1: oxysterol 7α-hidroxilasa; Cyp8B: esterol 12 α-hidroxilasa; Cyp27: CYP27A1, esterol 27-hidroxilasa. produce una activación de la enzima limitante de síntesis de AB, Cyp7A1, que a su vez está produciendo un catabolismo del colesterol (ya que entra a la ruta de AB) y así mantiene una homeostasis entre el colesterol y AB en la bilis (97). Por otro lado, el FXR produce una disminución de la expresión de CyP7A1 en el hígado (98) y por el PPARα(99). El IBABP y OSTα / β están involucrados en el transporte dentro del enterocito y la salida por la región basolateral de la 376 Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 V. Navarro et al. célula para que los AB puedan incorporarse a la circulación portal. Éstos están regulados por la cantidad de AB presente (vía FXR) y también por el factor LXRα. El papel de los esteroles en estas vías no está del todo claro y está en estudio (93). En la Tabla 4, se resumen los factores de transcripción que actúan sobre los transportadores específicos de la circulación enterohepática de AB. AB AB AB Ácidos biliares Apical BSEP Apical MRP2 + FXR + + + Basolateral OSTα/β Intracelular IBABP SHP FORMACIÓN DE CÁLCULOS BILIARES Basolateral NTCP – – Enterocitos Apical ASBT Hepatocitos La formación de cálculos biliares es debida a una pérdida de la homeostasis entre los Excreción de ácidos biliares componentes principales de la bilis, el coAB AB lesterol, los AB y los fosfolípidos. Son una AB mezcla sólida de cristales de colesterol, mucina, bilirrubinato cálcico y proteínas. Atendiendo a su composición, los cálculos Figura 8. Mecanismo de regulación de los ácidos biliares (vía FXR) sobre los transportadose clasifican en: res que participan en la circulación enterohepática en el hígado y el intestino (93). AB: ácidos 1. Cálculos de colesterol (más del 70% de biliares; ASBT: apical sodium-dependent bile salt transporter, transportador apical de AB desu peso es colesterol). pendiente de sodio; BSEP: bile salt export protein, bomba de flujo de sal biliar; FXR: farnesoid 2. Cálculos pigmentarios (más del 80% X receptor, receptor X de farnesoides; IBABP: ileal bile acid binding protein, proteína ileal de de su peso está formado por bilirrubinato unión a AB; MRP2: multidrug resistance-associated protein 2 ; NTCP: sodium-dependent taucálcico). rocholate cotransport peptide, cotransportador polipeptídico de taurocolato dependiente de 3. Mixtos (compuestos de colesterol y sodio; SHP: short heterodimer partner. pigmentos). El cálculo biliar más frecuente en las pohidrofóbicos se situará en las zonas de formación de cristales, blaciones de las sociedades occidentales es el de colesterol. mientras que si se enriquece en AB hidrofílicos se situará en Según Admirand et al., debido a que el colesterol es una las zonas libres de cristales (Figura 9). molécula prácticamente insoluble en el agua, la presencia de sales biliares y fosfatidilcolina en la bilis es fundamental para En condiciones fisiológicas, la solubilización del colesterol biliar se logra formando complejos moleculares donde se asomantener en disolución al colesterol biliar(100). Estos mismos autores describieron por primera vez el diagrama triangular cian estos tres lípidos, en relaciones de concentración definique representa la contribución relativa de cada componente de das, que le dan estabilidad en una disolución acuosa. Estos la bilis, de la que depende la precipitación del colesterol biliar complejos moleculares son denominados micelas mixtas (saen forma de cristales (Figura 9). les biliares + fosfatidilcolina + colesterol) y vesículas o liposoLos tres ejes del triángulo representan la concentración de mas (fosfatidilcolina + colesterol) (Figura 9). los tres componentes de la bilis que afectan a la solubilidad El fluido biliar es más estable cuando el colesterol presente es solubilizado en micelas mixtas. Cuando existe un exceso del colesterol. Cuando los niveles de fosfolípidos aumentan, relativo de colesterol en la bilis, ésta se vuelve inestable, siendo el colesterol puede solubilizarse en vesículas junto a los fosfolas micelas mixtas más ricas en colesterol y favoreciendo la lípidos, siendo la incidencia de cristales muy baja. La bilis de colelitiasis biliar. pacientes con cálculos biliares siempre se encuentra en zonas En estas condiciones el colesterol tiende a salir de una fase de 2 fases (cristales + micelas) y 3 fases (cristales + vesículas soluble estable a una fase insoluble inestable, provocando su + micelas). Una bilis sobresaturada en colesterol y rica en AB Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 377 Metabolismo del colesterol: bases actualizadas precipitación o nucleación, y produciéndose pequeños cristales o microcálculos visibles por microscopía óptica. Esta fase puede estar favorecida por mayores niveles de saturación del colesterol biliar (por una mayor secreción de colesterol a la bilis o por una hiposecreción de AB), mayor retención de la bilis inestable en la vesícula (como en el ayuno prolongado), proteínas que promueven cristalización del colesterol (mucina o mucus secretado por el epitelio biliar, IgG, IgA, IgM, etc.), disminución del volumen de la bilis o aumento de insulina plasmática. Además, para formar cálculos visibles macroscópicamente, estos cristales de colesterol deben crecer y agregarse de forma progresiva. Esta fase de crecimiento es de velocidad muy variable y puede llevar semanas, meses e incluso años. PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON LOS ÁCIDOS BILIARES Inflamación intestinal y ácidos biliares Algunos estudios han relacionado una acción antiinflamatoria con el ácido ursodesoxicólico (UDCA) in vivo en ratas, provocando la reducción de la permeabilidad intestinal y del estrés oxidativo (101). Por otro lado, otros AB, como el DCA, parecen tener un efecto proinflamatorio mediante la inducción de IL-8 y NF-κB en células HT29(102). Cáncer y ácidos biliares Tabla 4. REGULACIÓN TRANSCRIPCIONAL DE TRANSPORTADORES ESPECÍFICOS DE LA CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA DE LOS ÁCIDOS BILIARES (93) Factor de transcripción FXR Ligandos AB Efecto de transportadores IBABP (+) BSEP (+) OATP1B3 (+) OSTα /β (+) SHP PPAR α LXR α HNF1α — Ácidos grasos Oxisteroles — IBABP (+) OSTα /β (+) NTCP OATP1a1 OATP1a4 ASBT HNF4 α GR RAR VDR — Glucocorticoides Retinoides Vitamina D OATP1 ASBT (+) NTCP (+) ASBT (+) NTCP (+) ASBT (+) Importante como promotor de la actividad basal Aumenta la captación de sodio dependiente de AB Aumenta la captación de sodio dependiente de AB Aumenta la captación de sodio dependiente de AB por parte del íleon AB: ácidos biliares; ASBT: apical sodium-dependent bile salt transporter, transportador apical de AB dependiente de sodio; BSEP: bile salt export protein, bomba de flujo de sal biliar; FXR: farnesoid X receptor, receptor X de farnesoides; GR: receptor de glucocorticoides; HNF: hepatocyte nuclear factor, factor nuclear del hepatocito; IBABP: ileal bile acid binding protein, proteína ileal de unión a AB; LXR: liver X receptor, receptor X hepático; NTCP: sodium-dependent taurocholate cotransport peptide, cotransportador polipeptídico de taurocolato dependiente de sodio; OATP: organic anion transporting polypeptides, polipéptidos transportadores de aniones orgánicos; OST: organic solute transporter, transportador de solutos orgánicos; PPAR: peroxisome proliferator-activated receptor, receptor activado por proliferadores de peroxisomas; RAR: receptor de ácido retinoico; VDR: receptor de vitamina D Mecanismos fisiológicos Aumenta la secreción de AB Disminuye el transporte de AB a la célula Aumenta la absorción intestinal de AB ? Importante como promotor de la actividad basal Existe evidencia, cada vez más creciente, de una relación entre los trastornos del metabolismo de los AB y tumores gastrointestinales(103), y más frecuentemente con el cáncer colorrectal (104), como ocurre en los pacientes con litiasis vesicular. En dichos pacientes se observa una mayor proporción de AB secundarios en la bilis duodenal y, a su vez, mayor absorción colónica de aquéllos (105). Los pacientes con adenomas y carcinomas colorrectales poseen una alta concentración de AB secundarios fecales y sanguíneos(106). El DCA y el LCA son los AB secundarios principales del organismo y se forman en el colon como metabolitos bacterianos de los AB primarios. Sin embargo, el LCA se absorbe mucho menos en el colon que el DCA. Otro AB secundario, que normalmente se detecta en muy pequeñas cantidades (1-3%), es el UDCA, un estereoisómero del quenodesoxicolato. En ratones además, el ácido quenodesoxicólico es transformado en ácido muricólico, que se conjuga exclusivamente con taurina (107). 378 Vol. 7 • Núm. 6 • Noviembre-diciembre 2009 V. Navarro et al. CO LE S 3 fases cristal + líquido cristal + líquido 2 fases cristales + líquido 2 fases líquido cristal + líquido 1 fase líquida (micelar) % SALES BILIARES Figura 9. Representación esquemática del diagrama de concentración de ácidos biliares, colesterol y fosfolípidos, que representa las diferentes formas de solubilización y/o precipitación del colesterol biliar. La distribución geográfica de la colelitiasis y el carcinoma de colon son similares. Se documenta una incidencia mundial de cáncer de colon cada vez más alta. Asimismo, los factores patogénicos, dietéticos y químicos son comunes, lo cual condujo a plantear, en estudios independientes, la hipótesis de que una degradación anormal de los AB elevados en las heces fecales por las bacterias colónicas puede ser responsable de las afecciones de la mucosa colónica (108). Existen estudios novedosos que indican que los marcadores de actividad del agua fecal se ven afectados por componentes específicos de la dieta asociados a riesgo de cáncer colorrectal. La carne roja, los ácidos grasos saturados, los AB, o los ácidos grasos libres se asocian con un incremento en la toxicidad del agua fecal, mientras que ocurre lo contrario para el calcio, los probióticos y los prebióticos (109). Una modificación del estilo de vida (dieta equilibrada, evitar el tabaco y el alcohol o mantener una actividad física diaria moderada) podría prevenir el cáncer colorrectal hasta en un 50% de los casos (110). Una dieta rica en grasas es un gran estímulo para la secreción masiva de AB, por lo que muchas investigaciones al respecto están orientadas al estudio de los efectos de AB secundarios (DCA y LCA) en la proliferación celular del epitelio, la apoptosis y la mutagénesis. La capacidad de los AB para inducir apoptosis se ha relacionado con su capacidad hidrofóbica, por lo que los AB no conjugados, como DCA y CDCA, serían los mayores inductores de este efecto (111-113). Se han postulado diferentes mecanismos para explicar este efecto proapoptótico, como el aumento de permeabilidad de la membrana mitocondrial (114); alteraciones en la proteincinasa C (115); o activación de NFκB y AP-1(116). A pesar de estas observaciones, cabe destacar que las células epiteliales pueden desarrollar resistencia a apoptosis inducida por DCA, que se alcanza parcialmente vía óxido nítrico (117). Esto resultaría en una selección de células transformadas (debido a la incapacidad apoptótica) y finalmente en el desarrollo de un tumor. Además, el hecho de que se produzca una disminución en la expresión de FXR corrobora aún más la relación de los AB y el cáncer colorrectal (118). Además, los AB pueden ejercer un efecto directo en la tumorigénesis. Es conocido el efecto genótoxico que posee el DCA, que tiene capacidad de supresión de p53 o inducción de estrés oxidativo (119). Por otro lado, existen AB, como el UDCA, que inhiben la proliferación celular y tienen capacidad de arresto del ciclo celular en otro tipo de cánceres como leucemia de linfocitos T(112). En estudios in vivo en humanos, se ha observado que el UDCA es capaz de ejercer una acción preventiva en la mortalidad por cáncer colorrectal(120). TE RO L % INA CIT LE % BIBLIOGRAFÍA 1. Vance DE, Van den Bosch H. Cholesterol in the year 2000. Biochim Biophys Acta 2000; 15: 1529: 1-8. 2. Molina MT, Vázquez CM, Gutiérrez VR. 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