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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1

U.F.R DE MEDECINE LYON - R.T.H. LAENNEC


Anne 2008 N

Dfinition et taxonomie des vnements indsirables en soins primaires : une synthse de la littrature de 2000 2007

THESE
Prsente l'Universit Claude Bernard - Lyon 1 U.F.R LYON - R.T.H LAENNEC et soutenue publiquement le 15 dcembre 2008 pour obtenir le grade de Docteur en Mdecine par Maud KERIEL - GASCOU Ne le 12 aot 1979 Troyes (10)

SOMMAIRE
1 INTRODUCTION 2 LES VNEMENTS INDSIRABLES TRAVERS LES SYSTMES DE SANT 2.1 - Ampleur des vnements indsirables 2.2 - O les vnements indsirables surviennent 2.3 - Ce qui existe en France 2.4 - Quelques donnes complmentaires 2.4.1 - Quelques prcisions sur les terminologies en pidmiologie et droit mdical 2.4.2 - Dfinitions tablies pour ltude ENEIS par le Ministre de la sant 2.4.3 - Autres dfinitions tablies par lOMS 2.4.4 - Pour comprendre les subtilits entre les concepts clefs 2.4.5 - A propos du concept dapproche systmique par des modles thoriques de dcomposition dun EI 2.4.5.1 - A propos de la cyndinique 2.4.5.2 - Lexemple de lindustrie du transport arien 2.4.5.3 - Le modle thorique de Reason 2.4.5.4 - Le modle thorique AMDEC 2.4.5.5 - Le diagramme dIshikawa 2.4.5.6 - Quelques exemples concrets dapplication de ces modles thoriques de dcomposition 2.5 - Quelle stratgie pour amliorer la scurit des patients 3 MATRIEL ET MTHODES 3.1 - Type dtude 3.2 - Objectif 3.2.1 - Objectif principal 3.2.2 - Objectif secondaire 3.3 - Mthode danalyse des donnes 3.3.1 - Source des donnes 3.3.2 - Mthode de slection 3.3.3 - Mthode dvaluation 3.3.3.1 - Selon leur date de publication, le centre de chercheur impliqu, le pays, leur architecture, la dfinition de lvnement indsirable employ. 3.3.3.2 -Selon les critres recommands par lOMS pour les paramtres tudis par les taxonomies 3.3.4 - Dfinitions des termes choisis pour lanalyse comparative des taxonomies entre elles 4 RSULTATS 4.1 - A propos du cadre conceptuel 4.1.1 - Dfinition tablie selon lOMS 4.1.2 - Dfinition tablie selon le Ministre de la sant 4.1.3 - Comparaison de la dfinition de lEI choisie par les auteurs dtudes publies sur les taxonomies 4.1.3.1 - Dfinitions par les auteurs de taxonomies cognitives 4.1.3.2 - Dfinitions par les chercheurs membres de la Linneaus Collaboration 4.1.3.3 - Dfinitions par les auteurs de taxonomies nationales de type analytiques 4.1.3.4 - Dfinitions par les auteurs de taxonomies internationales, interinstitutionnelles 4.1.3.5 - Dfinition par les auteurs de taxonomie tablie selon la perception des patients 4.2 - Comparaison des taxonomies tudies 4.2.1 - Tableaux comparatifs selon leur publication centre de recherche et auteur principal 4.2.1.1 - Taxonomies cognitives 4.2.1.2 - Taxonomies analytiques descriptives selon la Linneaus collaboration 4.2.1.3 - Taxonomies analytiques descriptives nationales 4.2.1.4 - Taxonomies interinstitutionnelles 4.2.1.5 - Taxonomie selon la perception des patients 4.2.2 - Tableaux comparatifs selon leur objectif, architecture et paramtres tudis Page 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 9 10 10 11 11 12 12 14 15 15 15 15 15 15 15 16 16 16 16 16 18 18 18 19 19 19 20 20 21 21 21 22 22 22 23 24 24 25

4.2.2.1 - Taxonomies cognitives 4.2.2.2 - Taxonomies analytiques descriptives selon la Linneaus collaboration 4.2.2.3 - Taxonomies analytiques descriptives nationales 4.2.2.4 - Taxonomies interinstitutionnelles 4.2.2.5 - Taxonomie selon la perception des patients 4.2.3 -Comparaison des taxonomies selon leur valuation 4.2.3.1 - Taxonomies cognitives 4.2.3.2 - Taxonomies analytiques descriptives de la Linneaus collaboration 4.2.3.3 - Taxonomies analytiques descriptives nationales 4.2.3.4 - Taxonomies interinstitutionnelles 4.2.3.5 - Taxonomie selon la perception des patients 4.2.4 - Comparaison des taxonomies selon les concepts-clefs proposs 4.2.4.1 - Taxonomies cognitives 4.2.4.2 - Taxonomies analytiques descriptives de la Linneaus collaborations 4.2.4.3 - Taxonomies analytiques descriptives nationales 4.2.4.4 - Taxonomies interinstitutionnelles 4.2.4.5 - Taxonomie selon la perception des patients 5 DISCUSSION 5.1 - A propos de ce travail 5.1.1 - Originalits de ce travail 5.1.2 - Limites 5.1.2.1- Biais de slection 5.1.2.2 - Biais de classification 5.2 - Le rsultat principal et son implication majeure 5.2.1 - A propos de la dfinition de lvnement indsirable 5.2.2 - A propos du modle thorique de dcomposition de lvnement indsirable 5.2.3 - A propos du type de taxonomie 5.2.3.1 - Si le but de lanalyse est pdagogique 5.2.3.2 - Si le but de lanalyse est damliorer la qualit des soins de manire interinstitutionnelle 5.2.3.3- Si le but de lanalyse est dintgrer une taxonomie un systme de recueil dvnements indsirables en soins primaires 5.2.4 - Exemples concrets danalyse dvnements par la taxonomie de Makeham 5.2.5 - Exemple danalyse en profondeur dun EI par la taxonomie de Kostopopoulou 5.2.6 - Exemple danalyse par la taxonomie ITME PC version 2 5.2.7 - Adaptation des rsultats de cette recherche au projet initial, c'est--dire dlaborer un systme informatis de recueil des EI en soins primaires. CONCLUSIONS BIBLIOGRAPHIE ANNEXES Taxonomie de Klotz Taxonomie de Zhang Taxonomie de Kostopopoulou Taxonomie de Dovey Taxonomie de la PCISME Taxonomie ITME-PC version 2 (AAFP) Taxonomie de Makeham Taxonomie de Rubin Taxonomie de Elder Taxonomie de Jacobs Taxonomie de lASIPS Collaboration Taxonomie de la JCAHO Classification de LOMS (CISP) Taxonomie de Kuzel

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1 - INTRODUCTION
Ces trente dernires annes, les proccupations quant aux vnements mdicaux indsirables vitables nont cess de crotre. Les vnements indsirables (EI) ont un cot humain et financier proccupant, cest pourquoi lOMS a rdig plusieurs rapports sur la scurit du patient et la qualit des soins. Le rapport rdig en 2001 met en uvre un certain nombre de stratgies visant amliorer la scurit des patients : rendre visible les EI, les analyser, attnuer les effets lorsquils surviennent et essayer de les prvenir. La plupart des informations actuelles disponibles sur les EI viennent des hpitaux. Les donnes en milieu extrahospitalier sont rares (1). En France on peut dplorer le faible nombre de travaux sur les EI en soins primaires. Lenqute nationale sur les EI graves lis aux soins (ENEIS) en 2004 est la seule tude de grande importance sur le sujet. Cette enqute permet dapprhender des donnes surtout hospitalires (2). Le 21 juillet 2006 le Ministre de la sant et des solidarits a mit un dcret relatif laccrditation des mdecins recommandant plusieurs objectifs : le respect des rfrentiels (critre de qualit des soins), la dclaration dincidents, et la participation des programmes de scurit (critre de scurit des soins) (3). Au niveau international, trois pays phares : lAustralie, le Royaume-Uni et les Etats-Unis, ont dvelopp grce des aides financires gouvernementales de nombreuses recherches sur les EI, surtout lhpital (4). En soins primaires, une quipe de chercheurs internationaux, nomme Linneaus Collaboration a galement approfondi le sujet (5). Les donnes pidmiologiques des tudes sont souvent biaises du fait dune sous-dclaration constante des EI par crainte de voir la responsabilit professionnelle engage, mais aussi par manque doutils fiables, de mthodologie uniformise, pour analyser et comprendre les mcanismes souvent multifactoriels de survenue dun EI. Devant la difficult rencontre par les chercheurs pour changer des donnes fiables et reprsentatives, lOMS a rdig un rapport sur les activits ncessaires, prliminaires une enqute en termes dEI. Tout dabord, laborer une dfinition de ce quest un EI en matire de sant. Cette dfinition doit tre comprhensive et valide par les diffrents acteurs du systme de soins travers les systmes de sant. Puis, laborer une terminologie standardise des termes et concepts associs. Adopter un outil fiable et valid pour analyser les EI, les notifier, les classer, les mesurer (6). Ces stratgies, recommandes par lOMS sappliquent aussi aux soins primaires. Notre travail consiste dgager travers une synthse de la littrature mdicale, une dfinition de lEI comprhensible et valide et une analyse des diffrentes taxonomies dEI en soins primaires publies entre 2000 et 2007. Il est la phase initiale dun projet de recherche actuellement en cours sur la rgion Rhne-Alpes qui mettra en place un systme informatis de recueil dEI en soins primaires.

2 LES VNEMENTS INDSIRABLES TRAVERS LES SYSTMES DE SANT


2.1 Ampleur des vnements indsirables : Aux tats-Unis Une premire tude publie sur le sujet a t publie dans les annes 80 (Mills DH, ed Medical insurance feasibility study. A technical summary 1978). Puis, au dbut des annes 1990, diffrentes tudes ont envisag lampleur du phnomne des EI : Ltude de Harvard a constat que 4 % des patients subissent des prjudices dun type ou dun autre lhpital ; 70 % des EI conduisent une brve incapacit, mais 14 % entranent la mort. Le rapport de lInstitute of Medicine "To err is human : building a safer health system" estime que les erreurs mdicales provoquent entre 44.000 et 98.000 dcs annuels dans les seuls hpitaux des Etats-Unis dAmrique, cest--dire plus que les accidents de la circulation (7). Au Royaume-Uni Le Department of Health, dans son rapport (en 2000) intitul An organization with a memory, estime que les EI concernent 10 % environ des sujets hospitaliss, ce qui reprsente quelque 850.000 EI chaque anne. Il en a rsult la mise en uvre par les Anglo-saxons dun registre national des accidents mdicaux en 2004 (National reporting and learning systme) dans les hpitaux et auprs de mdecins gnralistes. En Australie Ltude australienne intitule Quality in Australian Health Care Study, publie en 1995 a constat un taux dEI de 16,6% parmi les sujets hospitaliss. En France Une seule tude sur le sujet, lENEIS (Enqute Nationale sur les EI graves lis aux Soins), portant sur 71 tablissements de soins de court sjour. Cette tude montre aprs projection une frquence dEI gale celle des pays anglo-saxons. Les hospitalisations causes par des EI graves de ville seraient de 4,5% en mdecine et 3,5% en chirurgie (8). Cette tude fit suite un rapport de lAcadmie de mdecine pour prvenir les EI lis aux soins (9). Le nombre de dcs estims aprs calcul serait suprieur celui des accidents de la route soit une situation pidmiologique comparable celle observe aux Etats-Unis (10). En 2005 daprs une enqute de lINSERM, dans lagglomration parisienne un adulte sur cinq rapporte avoir t victime dune erreur mdicale lui-mme ou son entourage propre. Le rapport dactivit du Sou Mdical - Groupe MACSF (Socit dassurance majoritairement souscrite par les mdecins gnralistes) pour lanne 2005 fait tat dun nombre de dclaration derreurs de diagnostic par les mdecins gnralistes quasi identique celui de 1999 (11). Les consquences financires Le cot total des vnements mdicaux indsirables vitables aux tats-unis dAmrique, y compris les pertes de revenu, les dpenses lies lincapacit et les frais mdicaux, est estim un niveau situ entre US $17 milliards et US $29 milliards chaque anne. Il faut en outre ajouter ces cots la perte de confiance et de satisfaction au niveau du public et des dispensateurs de soins (6). En France, pour donner un exemple, la Socit Hospitalire dAssurances Mutuelles (SHAM) a enregistr une augmentation des dclarations daccidents corporels de 13% au cours de lanne 2000

soit un cot de 347 millions de francs. Au cours de lanne 2004 la SHAM a enregistr 12.611 rclamations lies des prjudices corporels et matriels reprsentant un engagement de 103,3 millions deuros (12). 2.2 - O les vnements indsirables surviennent ? La plupart des informations actuellement disponibles sur les EI proviennent des hpitaux : les risques associs aux soins en milieu hospitalier sont levs, les stratgies visant amliorer la situation y sont mieux connues. Toutefois de nombreux EI surviennent dans dautres cadres de soins, par exemple dans le cabinet du mdecin, dans des tablissements de soins infirmiers, dans les pharmacies et mme au domicile des malades. Des tudes rcentes mettent laccent sur les proccupations concernant les consultations externes galement, mais les donnes sur ltendue du problme en milieu extrahospitalier sont trs rares. 2.3- Ce qui existe en France. En 2003, G David dans le bulletin de lAcadmie nationale de mdecine recommande la ncessit danalyser les erreurs mdicales en France. Il insiste, dans ce rapport, sur le modle danalyse thorique dj utilis pour les erreurs dans lindustrie de laronautique. Il prconise le mme modle danalyse systmique pour les erreurs mdicales afin dinstaller une culture non pas punitive mais prventive de lerreur (13). Dans son rapport sur la rduction des EI lis aux soins, il sexprime ainsi Instaurer un tat desprit, lerreur ne doit plus tre lobjet dun refoulement. Parce quelle entache les bnfices de la mdecine, parce quelle entame la confiance des patients elle ne peut plus rester enfouie dans la conscience des soignants. Il faut la traquer et laffronter au grand jour. (14). En 2004 le Ministre de la sant lance lEnqute Nationale sur les Evnements Indsirables graves lis aux soins (ENEIS) qui montre que la frquence des EI lis aux soins taient largement sous estime. Cette enqute a fait lobjet de 2 nouveaux rapports de G David dans le Bulletin de lAcadmie nationale de mdecine sur la prvention des EI. Pour le citer : laccident doit tre dclar et analys pour en comprendre les mcanismes. Seule la garantie dune confidentialit permettra de lever les rserves lgard de ces dclarations. Dautre part les autorits sanitaires doivent apporter une aide organisationnelle lexploitation de ces dclarations. (9). Suite ltude ENEIS et par la mdiatisation de faits parfois troubles avec reproches lgard des soignants, la gestion des risques mdicaux et la lutte contre les EI sont devenus une priorit de sant publique. Dans le cadre de la loi du 3 aot 2004, la Haute Autorit de Sant (HAS) a conu un dispositif dvaluation des bonnes pratiques professionnelles (EPP) et de la qualit des soins en tablissement de sant. Ce dispositif permet le signalement, lanalyse, et le traitement des EI, mais aussi lanalyse du risque de survenue dincident et leur correction. Ce dispositif de signalement nest pas tendu aux soins primaires, pourtant une large proportion de patients est suivie en ambulatoire. Cest pourquoi il apparat indispensable dtendre ce dispositif en extra hospitalier. Les dcrets n2006-909 et 2006-1559 dfinissent le cadre de laccrditation des mdecins exerant en tablissement de sant. Laccrditation des mdecins et des quipes mdicales est un dispositif de gestion des risques visant rduire les EI mdicaux des spcialits mdicales dites risque il trouve son origine dans le projet du groupe RESIRISQ. Les travaux de ce groupe ont propos ce dispositif pour rduire le risque li aux pratiques mdicales. Cest une dmarche volontaire sur 4 ans qui intgre des EPP et obligation de valider une formation mdicale continue (elle permet une

participation financire de la CNAMTS la souscription mdicale en responsabilit civile mdicale) (15). Les seuls organismes de signalement accessibles aux mdecins gnralistes sont les organismes de Vigilance et de Veille Sanitaire (16). LAFSSAPS (Agence Franaise de Scurit Sanitaires et de Produits de Sant) a dress rcemment un premier bilan suite trente mois dactivit de son dispositif de signalement. Son objectif tait didentifier lerreur ou le risque derreur mdicamenteuse pour y remdier (17). 634 signalements sont recueillis via Internet. Mme sil y a une sous notification des mdecins gnralistes, infirmiers, et pharmaciens extrahospitaliers pour cette tude pilote, les soignants libraux sont demandeurs de ce genre doutils. Cette tude montre un lment intressant : le retour par analyse secondaire aux dclarants favoriserait le signalement ultrieur (18). Le projet de la Revue Prescrire, Eviter lvitable , est un programme de recueil et dapprentissage collectif de la prvention des effets indsirables et des soins. Ce programme indpendant, confidentiel, non punitif et ractif a pour objectif lanalyse systmique de lerreur et la diffusion des informations de retour sous forme de recommandations (19). Un projet pour encourager et amliorer la scurit des patients dans lunion europenne (UE) est actuellement en cours. Il sagit dEUNetPas (European Union Network for Patient Safety) qui est un projet financ et soutenu par la Commission europenne dans le cadre du Programme de sant publique 2007. La coordination du projet est assure par lHAS. Son objectif est de mettre en place un rseau de coordination entre les 27 Etats membres et les parties prenantes de lUE pour optimiser la mise en uvre de mesures comme les systmes de notifications et dapprentissage, la promotion dune culture de scurit des patients, la scurit des mdicaments, lducation et la formation sur la scurit des patients (69). 2.4 - Quelques donnes complmentaires 2.4.1 Quelques prcisions sur des concepts et terminologies en termes dpidmiologie et de droit mdical : Prvalence : Nombre de cas dvnements existants dans une population dtermine un moment donn o Incidence : Nombre de cas nouveaux dvnements pendant une priode de temps donne et dans une population dtermine. o Ngligence : Terme introduit par Brennan (1991) pour qualifier toute pratique non standard (non base sur une mdecine prouve Evidence-Based Medicine). Ce terme a depuis largement t repris, notamment par Marx (2001) pour qualifier lun des niveaux de responsabilit du mdecin dans lEI grave (4 niveaux de gravit croissante de la responsabilit sont dcrits : simple erreur, ngligence, comportement irrflchi et violation) (20). o Faute : Du latin falletas : action de faillir - acte illicite. Dans la pratique mdicale, la faute est constitue par un manquement aux obligations contractuelles. La faute suppose la runion de trois lments : - Un lment matriel, le fait originaire pouvant consister en un fait positif (faute par commission) ou une abstention (faute par omission); - Un lment dillicit, telle la violation dune obligation, la transgression dun droit - un lment dimputabilit, intentionnel ou non auquel la loi attache diverses consquences juridiques. o o Ala : Risque pour la sant li lapplication des techniques de soins. Lors de la prescription dun traitement ou dun examen complmentaire, le mdecin sexpose un certain nombre de risques. Lala thrapeutique est un accident mdical survenu sans responsabilit dun professionnel ou dun tablissement de sant. Depuis la loi du 4 mars 2002 processus

d'indemnisation des victimes par lONIAM (organisme national dindemnisation des accidents mdicaux) (21). 2.4.2 Dfinitions tablies pour ltude ENEIS par le Ministre de la sant o o Un EI li aux soins : Peut tre dfini comme un vnement dfavorable pour le patient, conscutif aux stratgies et actes de prvention, de diagnostic, de traitement et de rhabilitation. Un EI li aux soins est considr comme GRAVE : Sil est susceptible dentraner une hospitalisation, une prolongation dhospitalisation dau moins un jour, un handicap ou une incapacit la fin de lhospitalisation, ou encore sil est associ une menace vitale ou un dcs, sans quil en ait t ncessairement la cause directe. Un EI li aux soins est considr comme VITABLE : Lorsque les enquteurs ont jug quil ne serait pas survenu si les soins avaient t conformes la prise en charge considre comme satisfaisante au moment de lvnement.

2.4.3 Autres dfinitions tablies par lOMS o o o o o o o o o o o o o o o o o Erreur : Excution non conforme dun acte prvu ou application dun plan incorrect. Infraction : Non-respect dlibr des procdures, des normes ou des rgles. vnement : Fait qui a des consquences pour un patient ou auquel celui-ci participe. vnement indsirable : Incident qui entrane une atteinte pour le patient. vitable : Accept par la collectivit comme vitable dans des circonstances donnes Presque incident : Incident qui na pas provoqu datteinte. Atteinte associe aux soins de sant : Atteinte dcoulant de ou associe des projets formuls ou des mesures prises pendant que les soins ont t dispenss, et qui ne rsulte pas dun traumatisme ou dune maladie sous-jacent(e). Degr de latteinte : Gravit et dure des consquences dun incident et besoins thrapeutiques qui en rsultent. Dfaillance du systme : Dfaut, chec ou dysfonctionnement des mthodes oprationnelles, des processus ou de linfrastructure de lorganisation. Amlioration du systme : Rsultat ou effet de la culture, des processus et de la structure destin prvenir une dfaillance du systme et amliorer la scurit et la qualit. Risque : Probabilit de survenue dun incident Mesure dbouchant sur une amlioration : Mesure prise ou circonstance modifie pour remdier une atteinte provoque par un incident. Mesures prises pour rduire les risques : Mesures destines grer ou contrler latteinte ou la probabilit datteinte associe un incident. Scurit du patient : Absence, pour un patient, datteinte inutile ou potentielle associe aux soins de sant. Scurit : Absence de danger. Qualit : Mesure dans laquelle les services de sant offerts aux individus et aux populations augmentent la probabilit dobtenir les rsultats recherchs dans le domaine de la sant et sont conformes aux connaissances professionnelles actuelles. Qualit des soins : Dlivrer chaque patient lassortiment dactes diagnostiques et thrapeutiques qui lui assurera le meilleur rsultat en termes de sant conformment ltat actuel de la science mdicale, au meilleur cot, pour un mme rsultat au moindre risque iatrogne et pour sa plus grande satisfaction en termes de procdure, de rsultat et de contacts humains lintrieur du systme de soins. La qualit est donc la combinaison de facteurs objectifs et subjectifs lis aux patients, aux techniques et lconomie. Lorganisme international de qualits des soins est lISO.

2.4.4 Pour comprendre les subtilits entre les concepts clefs : o Erreur patente / Erreur latente : Ces termes proviennent de Reason (1990) et distinguent des erreurs patentes commises par les professionnels au contact du patient ou dans la chane de soins active, et des erreurs latentes commises dans la conception ou la gestion du systme mdical. Les notions dactes non srs et derreurs actives sont assimilables celles derreurs patentes. Selon Reason et les crits quil a inspir pour lanalyse approfondie des causes, les erreurs patentes expliquent la cause immdiate, et les erreurs latentes sont retrouves dans les causes racines.

Lerreur mdicale occupe une place centrale dans la hirarchie des dficiences de lorganisation des soins (figures 1 et 2) (22) Figure 1 : Les ensembles d'vnements indsirables

L'erreur mdicale participe l'EI qu'elle ne recoupe qu'en partie. L'ensemble des trois cercles, une fois dduit celui de la faute, correspond l'ala thrapeutique.

Figure 2 : Hirarchie des dficiences dans l'organisation des soins d'aprs Woolf

Au centre, le dfaut de scurit peut provoquer chez le patient un dommage qu'il n'avait pas avant le recours aux soins. L'erreur mdicale englobe l'inattention ou les oublis. Par exemple, ne pas proposer un vaccin indiqu, faire une injection inapproprie. Le troisime cercle comprend, outre les dfauts prcdents, l'incapacit fournir des soins conformes aux standards. Par exemple : dlai de prise en charge trop long. Le quatrime cercle comprend, en plus des trois premiers, tous les motifs d'insatisfaction du patient : impression d'abandon, manque d'explication, d'instructions. o Scurit / Qualit : La scurit est souvent confondue en France avec la qualit. La diffrence peut sillustrer par lexemple dun mdecin qui pratique des coloscopies dont les indications sont conformes aux rfrentiels de bonne pratique, dans un hpital accrdit au plus haut niveau. La qualit est assure. Linfirmire, remplaante, na jamais dsinfect dendoscope, le patient na pas dit quil prenait de laspirine, et la salle de rveil est ferme pour travaux. La scurit est-elle assure? La qualit apprhende un processus, et la scurit vise un rsultat (10). Pour Williams, cest lorganisation des pratiques plutt que le contenu clinique du soin qui apporte la scurit (23).

2.4.5 A propos du concept dapproche systmique par des modles thoriques de dcomposition dun EI Les EI ne rsultent pas dune ngligence, dun manque de formation, mais de causes latentes dans le cadre des systmes. Ils sont forms et provoqus par des facteurs systmiques en amont. Des ractions fondes sur des modifications de systmes sont donc plus productives que des mesures ciblant des actes ou produits dtermins. Aborder une approche systmique permet de rduire le risque en accordant limportance voulue chaque composante de la scurit (6).

2.4.5.1 - A propos de la cyndinique La cyndinique (du grec ancien / kndunos, danger) regroupe les sciences qui tudient les risques. On les appelle aussi sciences du danger . Elles s'intressent plus particulirement au risque industriel et plus spcifiquement aux risques majeurs. Cette appellation a t cre en 1987 lors d'un colloque tenu la Sorbonne. Son objectif est de rpondre aux questions : - Comment identifier le risque ? - Comment le mesurer ? - Quelles en sont les consquences? - Comment le contourner ? C'est une science qui combine des aspects de sciences naturelles (gologie et mtorologie pour les catastrophes naturelles, chimie et physique pour les catastrophes industrielles), des aspects de sciences humaines (psychologie, urbanisme, conomie) ; cette multidisciplinarit en fait un domaine de l'ingnierie. La cyndinique s'applique aux risques industriels (comme le risque nuclaire), aux risques naturels (incendies de fort ou avalanches, par exemple), mais aussi aux risques conomiques (notamment consquence de la mondialisation), psychologiques, urbains. La cyndinique utilise souvent la notion d'vnement non souhait (ENS), et d'effet pervers. La notion de cyndinique peut sappliquer aux risques lis aux soins de sant du fait de la complexit croissante des technologies et la multiplicit des acteurs en matire de sant. Cette notion mane du programme de risques collectifs et situations de crises (Gis risque) du CNRS. Le Gis tait une structure d'animation de dbat scientifique, de diffusion d'informations et de connaissances, de mdiation et d'interface entre chercheurs et commanditaires dans le domaine des risques collectifs et situations de crise (24). 2.4.5.2 Lexemple de lindustrie du transport arien Lindustrie amricaine de transport arien a rduit son taux daccidents de deux tiers entre 1950 et 1990, et ce, en tudiant les explications fournies par les systmes concernant le service plutt quen blmant les personnes. Laccent est mis sur le facteur humain comme cause derreur. Le rapport britannique Organisation with a memory prsente un bon rsum dune approche systmique en soins de sant. Ce rapport montre quune sensibilisation la nature, aux causes et aux incidences des dfaillances en matire de sant est une composante essentielle de la prvention. On ne peut pas connatre ce que lon ne sait pas . Un autre agent cl est lanalyse de la cause fondamentale. Grce une approche danalyse convenable, il est possible de dterminer les thmes communs ou les caractristiques communes des dfaillances et ainsi la prdiction et la prvention dventuelles ractions adverses sont facilites. Il est galement important que les patients participent cette scurit. En tant mieux informs ils pourront aussi remarquer des erreurs et les viter (Safety and counsil en Australie). Lobjectif nest pas seulement dempcher lerreur mais de traiter les circuits qui la favorisent et de mettre en place ceux qui la corrigent.

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2.4.5.3 Le modle thorique de Reason Dans les industries de scurit comme lindustrie nuclaire ou le transport arien, laccent est mis sur le facteur humain comme cause derreur. Un travail thorique de Reason en 1995 propose un classement des erreurs humaines . Les glissements (slips) ou lapsus (laps) sont distinguer des erreurs (mistakes). Les glissements ou lapsus sont lis des erreurs dinattention ou de distraction. Les erreurs sont lies un dfaut de connaissance. Elles sont distinguer des violations des rgles de bonnes pratiques o il sagit dune faute. Il faut distinguer les erreurs actives (effet immdiat) des facteurs latents (rvls aprs que lerreur soit apparue) (25). Le modle de processus derreur dcrit par Reason est celui du fromage suisse : il y a dans le systme de soins des barrires pour empcher lEI, cependant elles sont comme des tranches de fromage suisse c'est--dire avec des trous qui favorisent la survenue dEI (26). Modle genre fromage suisse du systme de dclaration dincidents critiques (Figure 3): Les systmes modernes sont fonds pour la plupart sur des processus de barrires de scurit (systmes dalarme, prescriptions, contrles, normes, mesures physiques, etc.). Ces barrires ne sont pas infaillibles. Il est rare que ces lacunes produisent un enchanement de circonstances aboutissant un incident critique. Les incidents critiques peuvent permettre didentifier les lacunes des diverses barrires de scurit.

C'est--dire que dans la survenue dun EI plusieurs facteurs interviennent diffrents niveaux et le facteur humain en fait partie cest pourquoi le comportement humain et la cognition en gnral doivent tre pris en compte quand il sagit de coder et analyser un EI (70). 2.4.5.4 Le modle thorique AMDEC (Analyse des Modes de Dfaillances de leurs Effets et de leur Criticit) Cet outil trouve son origine au Japon et aux USA pour amliorer les produits de haute technicit (armement aronautique, spatial, automobile). Tout au long des processus lAMDEC permet de rechercher des causes de dysfonctionnement, leur origine, et met en uvre des manuvres correctives et damlioration (27). LAMDEC, analyse modulaire des systmes, permet de : - Rechercher les causes et les origines des dysfonctionnements. - Mettre en uvre des actions correctives appropries et des manuvres damlioration. - Une dcomposition fonctionnelle du processus tudi en sous-ensemble jusquau dtail souhait (arbre derreurs) - Identifier les modes de dfaillance des lments rpertoris - Identifier les causes initiales et les effets - Classer chaque mode de dfaillance et les recenser Exemple de tableau de lAMDEC (Figure 4)

Processus Modes de Cause tudi dfaillance

A. Effet local Evaluation du B. Effet sur le systme risque

A. Moyens de dtection possible B. Solutions

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2.4.5.5 Le diagramme dIshikawa Cest un diagramme en artes de poisson, fruit des travaux de Kaoru Ishikawa pour la gestion de qualit. Cet outil recense les causes pour aboutir un effet. Son analyse permet une aide la dcision pour, soit corriger un fait existant, soit la mise en place dun projet. Les causes sont rparties dans les 5 catgories appeles 5M : Matire, matriel, mthode, main duvre, milieu. 2.4.5.6 - Quelques exemples concrets dapplication de ces modles thoriques de dcomposition - Modle thorique admis par lOMS Lors de la prise en charge globale dun patient par un prestataire de soins, une mthodologie d'analyse des dfaillances selon lAMDEC est propose par lOMS pour analyser de manire prvisionnelle la fiabilit, la maintenance de la scurit des produits et des quipements des processus dans le systme de soins. - Modle thorique admis par lHAS Dans les Principes mthodologiques pour la gestion des risques en tablissement de sant de la Haute Autorit de sant (HAS), le modle thorique admis est celui dcrit par J Reason (28). Dans le bulletin de lAcadmie Nationale de mdecine, G David explique quune erreur relevant au premier abord dune dfaillance humaine met frquemment en cause le niveau systmique c'est--dire celui de lorganisation de soins (13). Mme si la dfaillance est apparemment individuelle, elle doit tre analyse dans un contexte systmique. La mdecine moderne est devenue complexe et le patient entre dans une vritable chane soignante aux multiples maillons et intervenants. Selon G David il faut Prvenir plutt que punir car traiter lerreur mdicale uniquement sous langle judiciaire encourage une dissimulation et donc une sous-estimation du risque. - Modle du CCECQA (Comit de Coordination de lvaluation Clinique et de la Qualit en Aquitaine) partir du modle de Reason (Figure 5)

Dans ce modle les tranches bleues reprsentent les facteurs latents. Pour le Dr J-L Quenon, deux approches sont ncessaires : - Une analyse rapide dans le cadre dune tude pidmiologique : peu dinformations sur un grand nombre dEI (valuateur clinicien - source des donnes - dossier patient - mdecin).

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Une analyse approfondie des causes dans le cadre dune valuation qualitative : beaucoup dinformations sur un petit nombre dEI (valuateur gestionnaire de risques / des donnes / plusieurs types de documents / professionnels concerns) (29).

- Le modle des cascades toxiques partir du modle de Reason Un autre modle intressant est celui des cascades toxiques. Ce modle conceptualise 4 niveaux de menace la scurit du patient : des filets (peu de traces), des ruisseaux (srieux potentiel dEI), des rivires (erreurs relles avec consquence), des torrents (blessures mortelles ou trs srieuses). A travers une taxonomie dEI en soins primaires on peut nommer de nombreux trous et filets. La pratique de la mdecine et des soins doit tenir compte du facteur humain comme un facteur de risque derreur (30). - Le modle de Rasmussen partir du modle de Reason Daprs Rasmussen (1990) une taxonomie devrait prendre en compte : lenvironnement de travail, la cognition individuelle, et le type de tache accomplie (31). - Le modle de Woods et Cook (1994) partir du modle de Reason Leur thorie est quil vaut mieux analyser moins de cas mais plus fond (analyse du risque en profondeur plutt quen largeur). Ils proposent 9 tapes pour progresser dans lanalyse (32) : - Dpasser la surface des choses. - Eviter les biais de reconstruction pour expliquer les erreurs. - Comprendre le travail et les contraintes de celui qui a fait lerreur. - Rechercher les causes profondes et les facteurs latents. - Comprendre comment les comportements de loprateur qui a fait lerreur ont aussi contribu produire de la scurit. - Identifier les motivations sous jacentes du mtier (par exemple tre lcoute du patient demande du temps) de loprateur en cause. - Penser que les solutions techniques mises en place suite une erreur peuvent parfois par trop de prcaution induire des incidents plus graves encore. - Utiliser de nouvelles technologies pour aider les quipes et les expertiser par des acteurs pour valider ces pratiques. - Stimuler linnovation. - Le modle de Runciman partir du diagramme dIshikawa Les facteurs lis la survenue de lerreur sont relis les uns aux autres comme des nuds par une chane avec des racines complmentaires (33). - Le modle de P Franois partir du diagramme dIshikawa Les revues de mortalit et de morbidit consistent analyser collectivement les cas de patients dcds ou ayant prsents des complications afin de s'interroger sur l'vitabilit de l'EI et d'identifier et corriger les causes qui ont contribu sa survenue. Dveloppe initialement aux USA comme mthode pdagogique pour la formation initiale et continue des chirurgiens, la revue de mortalit et de morbidit s'est peu peu impose comme une mthode d'amlioration des pratiques mdicales et de gestion des risques cliniques. Parmi les mthodes d'valuation de la qualit, la revue de mortalit est une approche par les rsultats, reposant sur l'identification et l'analyse d'EI. Selon P Franois, expert lunit dvaluation mdicale au dpartement de veille sanitaire du CHU de Grenoble, les revues de mortalit et de morbidit devraient trouver une place dans les systmes de gestion des risques cliniques en complment des dispositifs de dclaration des incidents (34). Il utilise le diagramme cause effet dIshikawa pour lanalyse de lEI.

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P Franois propose une gestion du risque mdical selon le diagramme suivant (Figure 6) :
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Diagramme causes-effets
Mthode
organisation

Main duvre
Personnes, comptences, comportements

Manque de matriel Dossiers non reus Horaire de rendez-vous Appel pour autre patient Trop de patients Patients non bilants avant la consultation Numro de patient non attribu Nombre important de nouveaux patients Absence infirmire ou mdecin

Accueil tlphonique

Indiscipline Effectif rduit Effet : Allongement du temps dattente en consultation

Consultations non planifies Synchronisation infirmire/secrtaire Appels mdicaux Problme informatique Appel pour autre patient

Dossiers incomplets

Disparit des consultations Nombre de nouveaux patients Autre type de consultation Trop de patients Manque de matriel

Manque de salle de consultation

Retard des patients Impratifs lis l hygine Panne photocopieur Manque de matriel de consultation

Attente des nouveaux patients Matire


atmosphre

Milieu ambiance,

Matriel

Locaux, quipements, outillage

Unit de Qualitique et Evaluation Mdicales ; P. Franois

2.5 - Quelle stratgie pour amliorer la scurit des patients ? Les recommandations de lOMS Daprs le rapport publi par lOMS en 2001 sur la scurit du patient et la qualit des soins dans la stratgie visant amliorer la scurit des patients, il faut mettre en place des systmes de notification et danalyse performants avec une terminologie standardise, pour mieux connatre les faiblesses systmiques qui conduisent un EI, afin de les prvenir. Cela permettrait aux chercheurs dchanger leurs donnes de manire plus responsables et fiables et damliorer le systme de prestation de soins. En effet des mthodes communes de mesure et des moyens de notification des EI compatibles entre eux, permettraient des comparaisons inter pays. Lexprience de pays profondment engags au niveau national montre que si les systmes de sant varient, les risques pour la scurit des patients sont semblables et les solutions souvent identiques. Comment les mettre en pratique travers ce travail Ce travail danalyse comparative des taxonomies dEI en soins primaires utilisera comme rfrentiel la terminologie standardise de la classification internationale pour la scurit des patients CISP de lOMS parue aprs une premire enqute DELPHI en 2007. Intgrer une taxonomie ayant dj fait ses preuves au formulaire de dclaration, donner aux dclarants une dfinition valide de ce quest un EI en ambulatoire, rendrait les rsultats dune ventuelle tude pilote beaucoup plus fiables.

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3 MATRIEL ET MTHODES
3.1 Type dtude Revue systmatique et synthse de la littrature mdicale de 2000 2007 sur les taxonomies dEI en soins primaires. 3.2 - Objectif 3.2.1 - Objectif principal Dgager travers une synthse de la littrature une taxonomie value, fiable et valide pour analyser les EI en soins primaires. 3.2.2 - Objectif secondaire Dfinition comprhensible et valide de lEI en soins primaires. Terminologie sans quivoque standardise des concepts clefs.

3.3 - Mthode danalyse des donnes 3.3.1 - Source des donnes : Recherche sur diffrents serveurs. En langue franaise avec les mots-clefs : o Taxonomie / Classification o Mdecine Gnrale / Soins Primaires o Erreur Mdicale / vnement indsirable En langue anglaise avec les mots-clefs : o Taxonomy / Classification o Physician / Primary Care o Adverse Events / Near miss / Medical Errors Recherche sur le catalogue et index des sites mdicaux francophones (cismef) avec les termes mesh ci-dessus dans lespace terminologie. Recherche sur la base bibliographique de donnes MEDLINE via Pubmed avec les termes mesh suivants : Primary Care / Physician / Medicals errors / Adverse Events / Near miss / Taxonomy / Classification. o Combinaison des termes mesh avec les oprateurs Boolens OR / AND. o Les limites utilises : - Par dates : 2000 2007. - Par auteurs : cits dans les articles slectionns ou dans les rfrences bibliographiques. Recherche sur le moteur de recherche Google Scholar en utilisant les mots cls : Soins Primaires / Taxonomie / Classification. Recherche sur la Banque de donnes de Sant Publique partir du thsaurus sant publique et les descripteurs patient safety /Taxonomie /vnements indsirables.

Puis ont t passs en revue les sites web en rapport avec la scurit des patients travers le systme de soins comme le site web de lOMS, NPSA, HAS, LINNEAUS, ASIPS, JCAHO, sites de revue mdicale, sites de systme de recueil dEI. (1, 62, 15, 5, 63, 64)

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3.3.2 - Mthode de slection Sont retenus : - Les articles traitant directement ou indirectement de classification ou taxonomie dont les codes permettent danalyser les EI spcifiques aux soins primaires. - Les classifications et taxonomies dont les codes sont interdisciplinaires et sont aussi accepts dans la mesure o les soins primaires font partie de ces disciplines. - Les articles ou rapports traitant de la qualit des soins, la scurit du patient, travers les systmes de sant. - Les articles ou rapports traitant de dfinition de lEI li aux soins en ambulatoire. - Les articles publis dtudes dont le but est dexprimenter une taxonomie afin den valuer la comprhensibilit, la fiabilit et la reproductibilit. - Est galement retenu titre comparatif le seul ouvrage franais sur le sujet bien que son dition soit antrieure la priode danalyse choisie. - Les articles en rapport avec les modles thoriques danalyse dEI. Sont exclues : - Les classifications et taxonomies dont les codes permettent danalyser un seul type dEI (ex : la iatrognie), une seule discipline (hors soins primaires) ou spcifique dune institution, ne sont pas retenues pour ce travail. 3.3.3 - Mthode dvaluation Les taxonomies et mthodes de construction des taxonomies ainsi que les articles passs en revue sont analyss de manire dgager leurs caractristiques communes et de les comparer entre elles. Quatre tableaux sont cres pour chaque catgorie de taxonomie. Les termes comparatifs choisis pour comparer les taxonomies entre elles sont tablis : 3.3.3.1- Selon leur date de publication, le centre de chercheur impliqu, le pays, leur architecture, la dfinition de lEI employ. 3.3.3.2- Selon les critres recommands par lOMS pour les paramtres tudis par les taxonomies : o Terminologies sans quivoques standardises, o Classification charpente : relations smantiques, homognit, catgories quivalentes, liens parmi les arrangements, facteurs humains recherche de scurit. o Analyse des facteurs favorisants et causes premires lis la survenue dEI o Analyse des near miss pour mettre en place des actions correctives et prventives travers la continuit de la distribution de soins o Faciliter lchange sur la scurit du patient o Identifier le ou les secteurs prioritaires dEI pour amliorer la scurit du patient. 3.3.4 - Dfinitions des termes choisis pour lanalyse comparative des taxonomies entre elles : LOMS travaille actuellement sur une normalisation internationale de la terminologie pour les dfinitions, des mthodes communes de mesure, et des moyens de notification des EI compatibles entre eux. Les dfinitions des principaux concepts ont t values par une tude DELPHI et valides par 253 experts de 49 nationalits diffrentes (36). Cest pourquoi ces terminologies sont rappeles ci-dessous afin dviter toute confusion la lecture des tableaux comparatifs de taxonomie. o Taxonomie : ensemble de rgles pour nommer des entits sur la base de leur situation dans une structure particulire. o Classification : Organisation de concepts en classes et leurs subdivisions destines rendre compte des relations smantiques entre eux.

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o o o o o o o o o o o o o o

Concept : Expression dune signification. Classe : Groupe ou srie de choses similaires. Relation smantique : Manire dassocier des lments (telle que des classes ou des concepts) en fonction de leur signification. Analyse des causes premires : Processus systmatique de recensement des facteurs qui contribuent la survenue dun incident, par la reconstitution de la squence des vnements. Elle implique de poser la question pourquoi ? jusqu dcouvrir les causes premires. Attributs : Qualits, proprits ou caractristiques de quelquun ou de quelque chose. Type dincident : Terme descriptif correspondant une catgorie dincidents de mme nature, distingus selon des caractristiques communes convenues. Caractristiques de lincident : Slection dattributs de lincident. Caractristiques du patient : Slection dattributs du patient. Facteur favorisant : Circonstance, acte ou lment susceptible davoir particip la naissance ou la survenue dun incident ou davoir accru le risque dincident. Facteur attnuant : Acte ou circonstance qui empche ou modre lvolution dun incident vers une atteinte au patient. Rsultat pour le patient : Impact pour un patient, totalement ou partiellement imputable un incident. Rsultat pour lorganisation : Impact pour une organisation, totalement ou partiellement imputable un incident. Dtection : Acte ou circonstance qui dbouche sur la dcouverte dun incident. Rsilience : Mesure dans laquelle un systme est capable, en permanence, de prvenir, de dtecter, dattnuer les dangers ou les incidents ou dy remdier.

Dfinitions des diffrentes taxonomies : o Taxonomie spcifique des soins primaires : analyse des EI par des codes qui sont plus spcifiques des pratiques de soins en ambulatoire o Taxonomie non spcifique des soins primaires : analyse interdisciplinaire ou inter institutionnelle des EI en proposant davantages de codes ce qui la rend souvent plus complexe dutilisation. o Taxonomie cognitive : analyse lEI en tenant compte du facteur humain travers les diffrents domaines impliqus dans lincident. o Taxonomies nationales : taxonomies issues de la taxonomie prliminaire de Dovey remanies par les donnes empiriques plus spcifiques dun pays donn. o Linneaus Collaboration : association internationale de chercheurs en mdecine gnrale (Australie, Royaume-Uni, Etats-Unis, Canada, Pays-Bas, Nouvelle Zlande, Allemagne). o ITME-PC : version 2 de la taxonomie internationale des erreurs mdicales en soins primaires valide par lAAFP (la premire version tant la taxonomie prliminaire dont une partie fut publie par Dovey en 2001).

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4 RSULTATS
Il convient : - Dtablir les diffrentes dfinitions de lEI trouves dans cette synthse de la littrature : Selon lOMS, le ministre franais de la sant, et dans les tudes publies sur le sujet. - De comparer, en les analysant, les diffrentes taxonomies entre elles : o Les 3 taxonomies cognitives. o Les 3 taxonomies nationales (Canada, USA, Royaume-Uni), qui sont issues dun remaniement de la taxonomie prliminaire de Dovey la suite des donnes empiriques nationales respectives de ces 3 pays au cours de ltude PCISME. o Les 3 taxonomies multiaxiales interinstitutionnelles (OMS, JCHAO, ASIPS). - De comparer lvolution de la taxonomie prliminaire de Dovey la taxonomie de Makeham partir des donnes empiriques de diverses tudes (4 taxonomies dont la taxonomie ITMEPC). A part, une taxonomie selon la perception des patients. Au total 14 taxonomies analyses, toutes en rapport directement ou indirectement avec le codage dEI en soins primaires. Les tableaux comparatifs des taxonomies sont diviss en 4 thmes (5 tableaux par thme) : - Selon leur publication, dpartement de recherche et auteur principal. - Selon leur objectif et leur architecture. - Selon les donnes concernant leur valuation. - Selon les concepts-clefs utiliss. 4.1 A propos du cadre conceptuel 4.1.1 - Dfinition tablie selon lOMS La dfinition propose pour vnement dfavorable (adverse event) par le Dr Sac-Epe dans le rapport de lOMS sur les vnements dfavorables dans la sant en Europe en 2002 est : "Tout type d'vnement, mdical ou non, potentiellement susceptible de nuire au droulement efficient de la prise en charge d'un individu, dans son recours un systme ou une organisation de dlivrance de soins". Cette dfinition regroupe tant la fois les erreurs humaines mdicales que les dfauts de produits de sant, que les dfaillances des structures d'accueil, d'hbergement de la population et de l'organisation des soins qu'ils soient intentionnels ou non, par faute, ngligence ou par omission, prvisibles ou non, vitables et/ou vits ou non, reconnus ou non, en hospitalisation ou en ambulatoire, lis l'automdication ou non. La dfinition de "Patient Safety" au sein de la qualit des soins est schmatise comme suit (Figure 7) Qualit des soins

Incident relatif la scurit du patient (Patient Safety) Presque incident vnement dfavorable Sant

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"Patient Safety" est une composante de la qualit des systmes de sant, mais n'intgre pas la qualit des produits au sens de production, de fabrication des produits (27). La traduction franaise de "Patient Safety" est protection des patients par la prvention des vnements dfavorables ou Incident relatif la scurit du patient . Aprs lenqute Delphi en 2007 le terme incident aux fins de la CISP dsigne un incident relatif la scurit du patient c'est--dire incident ou circonstance qui aurait pu entraner ou a entran une atteinte inutile pour le patient (36). 4.1.2 Dfinition tablie selon le Ministre de la sant Un EI est un vnement clinique ou para clinique, non dsir par le patient et li aux soins. La notion de soins est prise au sens gnral et comprend la fois les stratgies et les actes de prvention, de diagnostic, de traitement et de surveillance. Il est vitable si lon peut estimer quil ne serait pas survenu si les soins avaient t conformes la prise en charge considre comme satisfaisante au moment de sa survenue. Lanalyse approfondie des causes racines vise une identification, la plus complte possible, des causes immdiates et des facteurs contributifs latents. Ces facteurs sont lis au patient lui-mme (terrain, co-morbidits, facteurs de risques) aux professionnels, lquipe de soins, aux matriels et produits de sant utiliss, lorganisation des soins et aux facteurs institutionnels. Cette dfinition est celle choisie pour lENEIS (37). 4.1.3 Comparaison de la dfinition de lEI choisie par les auteurs des tudes publies concernant les taxonomies 4.1.3.1 Dfinitions par les auteurs de taxonomies cognitives (Tableau 1) KOSTOPOPOULOU (2006) Institut amricain de mdecine (Reason) : Caractriser les checs actifs ne suppose pas forcment que l'EI soit arriv. Patient Safety Event : L'vnement doit remplir 3 critres pour tre inclus dans l'tude : tre nuisible ou potentiellement nuisible, rsulter directement d'un processus de soin, tre fortuit.

KLOTZ (1994) Fonctionnelle Descriptive Pas de terminologie standardise. Lerreur est dfinie par les facteurs qui la caractrisent (par exemple erreur dattitude, lie au mdecin, aux circonstances, lenvironnement, au patient).

ZHANG (2004) Institut amricain de mdecine (Reason) : L'chec de rsultat d'un ordre projet d'activits mentales ou physiques, quand cet chec n'est pas du au hasard. Slip : Rsultat de l'excution incorrecte d'un ordre d'action correct.

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4.1.3.2 Dfinitions par les chercheurs membres de la Linneaus Collaboration (Tableau 2) La dfinition "de l'erreur mdicale" utilise est celle adopte par lInstitut de Mdecine amricain value et valide dans une tude pilote par l'Acadmie amricaine de Mdecins Familiaux en 2000 (38). DOVEY LINNEAUS (2002) chec dune action planifie aboutir comme prvue o lutilisation dune mthode inadapte pour atteindre un objectif, qui manque au bien tre du patient et qui atteint ou pourrait atteindre la qualit de soins. Nimporte quel vnement dans votre pratique qui ntait pas prvu ni anticip et qui vous fait dire "Je ne veux plus que a arrive dans ma pratique ; je ne veux pas que cela arrive de nouveau". Les erreurs peuvent tre grandes ou petites, administratives ou cliniques ou des mesures adoptes ou non prises. Les erreurs peuvent avoir ou pas des effets discernables. Les erreurs dans cette tude sont quoi que ce soit que vous identifiez comme quelque chose de mauvais, tre vit dans l'avenir. PCISME (2002) Un vnement dans votre pratique qui affecte ou peut affecter la qualit des soins et qui vous fait conclure : c'est un prjudice pour le patient a n'aurait pas du arriver. ITME-PC (2004) chec d'une action planifie aboutir comme prvu ou utilisation d'une mthode inadapte pour atteindre un objectif. TAPS et MAKEHAM (2007) La mme que dans l'tude Pcsime avec une prcision supplmentaire : "peut avoir ou ne pas avoir d'effet discernable" et intgre le concept "Patient Safety" incident relatif la scurit du patient.

4.1.3.3 Dfinitions par les auteurs de taxonomies nationales spcifiques des soins primaires (Tableau 3) RUBIN (2003) Un vnement qui n'a pas t achev comme prvu et/ou le travail a t perturb d'une certaine faon (selon l'institut de Mdecine Reason). ELDER (2004) Les erreurs et les problmes qui semblent arriver quotidiennement dans votre pratique. JACOBS (2007) - Adverse event : "vnement dans votre pratique que vous identifiez comme mauvais, qui a mis votre patient en danger, dont vous ne souhaitez pas qu'il se reproduise nouveau, qui affecte ou peut affecter la qualit des soins que l'on donne, grave ou bnin, administratif ou clinique, qui peut tre ou pas prvisible pour le patient. Actions saisies ou non." - Preventable event : vnement prvisible. - Near miss : pris en compte : presque incident. - Correctable event : vnement corrig sans ncessairement d'atteinte du patient.

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4.1.3.4 Dfinitions par les auteurs de taxonomies interinstitutionnelles non spcifiques des soins primaires (Tableau 4) FERNALD ASIPS(2006) - Fonctionnelle, valide par l'Acadmie amricaine de mdecine qui inclue les "near miss". - N'importe quel vnement qui peut porter atteinte au patient et dont vous souhaitez qu'il ne se reproduise pas de nouveau. CHANG JCAHO(2005) Nimporte quel incident qui atteint la scurit du patient, et qui nest pas du un processus physiologique ou pathologique intrinsque. OMS (2007) - vnement : Fait qui a des consquences pour un patient ou auquel celui-ci participe. - EI : Incident qui entrane une atteinte pour le patient - Presque incident : incident qui n'a pas provoqu d'atteinte - Incident relatif la scurit des patients

4.1.3.5 Dfinition par les auteurs de taxonomies tablie selon la perception des patients (Tableau5) KUZEL (2004) Toute forme de soin incorrect, retard, ou omis qui lse inutilement le patient en aggravant son tat de sant ou de stress. Incident physique ou motionnel qui n'tait pas prvisible, pouvant tre du aux soins et qui n'a pas t cod comme erreur.

4.2 - Comparaison des taxonomies tudies (Tableau 6)


Taxonomies cognitives spcifiques des soins primaires

Taxonomies Linneaus Collaboration spcifiques des soins primaires

Klotz 1994 France

Taxonomie prliminaire DOVEY - Washington USA 2002 Etude Pilote Etude PCISME
Elder USA 2004 Etude + Taxonomie Rubin Royaume-Uni 2003 Etude + Taxonomie Jacobs Canada 2007 Taxonomie

Taxonomies non spcifiques des soins primaires interdisciplinaires

Fernald ASIPS Taxonomie Australie 2006

Zhang 2004 USA

Chang JCAHO Taxonomie USA 2005

Etude du senateur Jeong Core 2006

Kostopopoulo 2006 Royaume-Uni

Taxonomie ITME-PC + Etude de l'AAFP 2004 Etude TAPS Australie 2006 Taxonomie Makeham 2007 Australie Classification de l'OMS

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4.2.1 Tableaux comparatifs selon leur publication, centre de recherche et auteur principal 4.2.1.1 - Taxonomies cognitives (Tableau 7)
KLOTZ Auteur principal Anne Pays Centre de recherche Klotz 1994 France Non cite Zhang 2004 U.S.A. University of Texas health science center at Houston Journal of Biomedical Informatics Incomplte - Bidimensionnelle - Cognitive Modles thoriques de Reason et Norman ZHANG KOSTOPOPOULOU Kostopopoulou 2006 Royaume-Uni Department of primary care and general practice University of Birmingham Ergonomics

Publication

ditions Maloine Revue du praticien (mdecine gnrale) Oui - Tridimensionnelle - Cognitive Non prcise

Revue de la littrature pralable Type

Oui - Multiaxiale - Tridimensionnelle - Cognitive Modles thoriques de Reason et Rasmussen

Thorie d'action cognitive

4.2.1.2 - Taxonomies analytiques descriptives selon la Linneaus Collaboration (Tableau 8)


DOVEY LINNEAUS Auteur principal Anne Pays Dovey 2002 Washington DC PCISME Makeham 2002 Australie, Canada, Pays-Bas, Nouvelle Zlande, Royaume-Uni, USA Discipline of General Practice Sydney "The Robert Graham Center" AAFP Washington DC The Medical Journal of Australia (eMJA) Oui ITME-PC Linneaus 2004 Washington DC TAPS Makeham 2006 Australie MAKEHAM Makeham 2007 Australie

Centre de recherche

The Robert Graham Center AAFP

The Robert Graham Center AAFP

Discipline of General Practice Sydney

Discipline of General Practice Sydney

Publication Revue de la littrature pralable Taxonomie tudie Type

Quality Safety Health Care De 1965 2001

Non Cf Dovey

eMJA Oui

Quality Safety Health Care Oui

Bhasale, Ely, Fischer Bidimensionnel - Taxonomie prliminaire - Typologie descriptive de l'EI.

Linneaus - tude - Taxonomie internationale

A partir de celle de Dovey - Pluridimensionnelle - Multiaxiale

ITME-PC PCISME tude

TAPS Taxonomie - Bidimensionnelle - Les consquences, les caractristiques patients, la frquence de survenue de l'EI, l'environnement, sont recueillis par le formulaire et peuvent tre combins la taxonomie ; mais la taxonomie en elle-mme est uniquement axe sur la typologie descriptive de l'EI. - 3 codes

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4.2.1.3 - Taxonomies analytiques descriptives nationales (Tableau 9) RUBIN Auteur principal Anne Pays Centre de recherche Rubin 2003 Royaume-Uni Centre for primary and community care university of Sunderland Quality Safety Health Care Incomplte ELDER Elder 2004 USA Department of family Medicine University of Cincinnati - Ohio Ann Family 2004 Incomplte JACOBS Jacobs 2007 Canada Department of family and community medicine at the university of Toronto Canadian Family Physician Incomplte

Publication Revue de la littrature pralable Taxonomie tudie Type

Compare celle de Dovey - Classification Pluridimensionnelle - Typologie descriptive de l'EI.

Compare celle de Dovey -tude -Remaniement de la taxonomie de Dovey.

Compare celle de Dovey - Bidimensionnelle - Descriptive - Taxonomie courte

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4.2.1.4 - Taxonomies interinstitutionnelles (Tableau 10)


FERNALD ASIPS Auteur principal Anne Pays Centre de recherche Publication Revue de la littrature pralable Taxonomie tudie Fernald 2006 USA ASIPS Collaboration Colorado Health Science Department of Medicine AURORA National Librairy of Medicine Oui DMO TAXONOMY du Docteur Victoroff Chang 2005 USA JCAHO, division of Research, Oakbrook Terrace International Journal for quality in Health Care Oui de 1993 2003 Taxonomie prliminaire OMS CHANG JCAHO CISP 2007 OMS

Non Oui JCAHO/ASIPS

Type

- Multiaxiale - Interinstitutionnelle - Classifie les lments en rapport avec L'EI de manire additionnelle (consquences patient, environnement, caractristiques participants, mesures de prvention)

- Pluridimensionnelle - Dcentralise - Comparaison d'EI travers des disciplines (dont soins primaires) - Interinstitutionnelle

- Multiaxiale - Multidimensionnelle - Interinstitutionnelle

4.2.1.5 - Taxonomie selon la perception des patients (Tableau 11)


KUZEL Auteur principal Anne Pays Centre de recherche Publication Revue de la littrature pralable Taxonomie tudie Type Kuzel 2004 Virginie Department of family Medicine, Virginie Annals of Family Medicine Oui Taxonomie Prliminaire - Pluridimensionnelle - Multiaxiale - Seule taxonomie en soins primaires qui classe l'atteinte des patients selon leur propre perception

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4.2.2 Tableaux comparatifs selon leur objectif, architecture et paramtres tudis 4.2.2.1 - Taxonomies cognitives (Tableau 12)
KLOTZ Objectif
Positionner l'erreur l'intrieur de la pratique du mdecin

ZHANG
Taxonomie cognitive d'erreurs mdicales au niveau des individus et leurs interactions avec la technologie - Classifier l'EI au niveau individuel dans sa dimension cognitive - Associer chaque type d'erreur un mcanisme cognitif spcifique - Dcrire comment et pourquoi ces erreurs arrivent - Gnrer une intervention pour chaque type d'erreur - Identifier les mcanismes cognitifs des erreurs mdicales pour comprendre pourquoi et comment les erreurs cognitives arrivent - Proposer une solution potentielle Uniquement partir de 2 thories cognitives concernant : - L'action humaine en gnral (Norman) - L'action humaine dans les erreurs mdicales (Reason) - Erreurs humaines classifies en 2 catgories "Slip" ou "Mistake" - Puis en 2 classes concernant l'excution ou l'valuation - Chaque classe comprend 3 4 thmes - 3 niveaux pour chaque thme

KOSTOPOPOULOU
- Classifier l'action humaine - Analyser l'EI concernant la scurit du patient en tenant compte des facteurs psychologiques et affectifs influenant la performance - Classer les EI en fonction de la cause 1re et des facteurs contribuant - Comparer des domaines disparates - Identifier le lien de causalit entre les niveaux

But

Outil pdagogique pour le mdecin

Base / Participant

- A partir de la revue de la littrature - Interviews de M.G. - 3 Catgories indpendantes - 3 niveaux - Chaque catgorie est divise en 2 ou 3 thmes - L'erreur est classifie du gnral au spcifique

- Prvenir des EI similaires - Changer l'ergonomie des logiciels de prescription - Apporter des supports l'aide de bonnes pratiques - Mise en place de rfrentiels partir d'un modle thorique de cognition humaine, c'est dire une taxonomie multiaxiale avec lien de causalit entre les niveaux et considrations des influences affectives et psychologiques sur la performance - 77 rapports par tout clinicien ou non clinicien en rapport avec l'quipe de soins - Interviews rtrospectives - 21 EI - 50 presque incidents - Ces rapports sont confidentiels - 3 Catgories indpendantes - Multiaxiales, 4 codes pour lEI - Les catgories sont intriques, la 3me avec la 2me, la 2me avec la 1re - Chaque catgorie comprend plusieurs niveaux pour classifier du gnral au spcifique (chaque classe comprend 2 3 thmes, chaque thme de multiples subdivisions, chaque subdivision plusieurs items) - Plusieurs checs actifs contribuent un mme EI apport - Construction d'arbres de causalit - L'EI est en haut du diagramme - Domaine cognitif et psychologique (chec actif) - Cause immdiate externe/interne. - Facteurs favorisant lchec de la performance : (manque dattention, confusion, perception, interprtation, stress, mmorisation, fatigue, stress, manque de temps).

Architecture

Paramtres tudis

- Erreurs cognitives - Erreurs sensitivo motrices - Erreurs dattitudes

- Lexcution daction humaine (but, intention) - Lvaluation daction (perception interprtation)

La taxonomie de Kostopopoulou est construite avec des liens de causalit multiples entre les niveaux : le but tant de dcomposer dans le temps et dans l'espace tous les facteurs lis un incident et de dgager le lien de causalit entre les diffrents domaines tout en dgageant l'tat psychologique et physiologique des individus impliqus pour une analyse profonde du mcanisme de l'erreur.

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4.2.2.2 - Taxonomie s analytiques descriptives selon la Linneaus Collaboration (Tableau 13)


DOVEY LINNEAUS Objectif PCISME ITME-PC
Dvelopper la taxonomie prliminaire de Dovey en ajoutant dautres catgories.

TAPS
- Analyse quantitative pidmiologie - Incidence des dclarations sur site Web par des M.G. - Dcrire une mthode pour rapporter des EI sur site Web scuris

MAKEHAM

Dvelopper une taxonomie Dmontrer que les erreurs rencontres par les M.G. de prliminaire en soins 6 pays diffrents qui ont un primaires systme de sant avec les mmes normes standards, sont comparables, et donc dvelopper une taxonomie internationale pour dcrire les EI rapports par les M.G. australiens et des 6 autres pays

But

Analyse qualitative, Analyse qualitative rtrospective d'EI survenus rtrospective d'EI en soins primaires partir de rapports d'incident

Analyse qualitative rtrospective d'EI survenus en soins primaires partir de rapports d'incident

Base / Participant

- 42 M.G. - chantillon non alatoire reprsentatif - 344 Rapports anonymes pendant 20 semaines - Randomiss

- 17 M.G. Australie (134 EI rapports) et 63 M.G. dans les 5 autres pays (301 EI rapports). - chantillon non alatoire - Non randomis - Anonyme - Pendant 3mois - Rtrospective - 5 codes - 2 catgories fondamentales - Typologie de l'erreur dans les classes et sous clases selon 171 types - 6 thmes pour les erreurs de procdure de soins - 3 thmes pour les erreurs de connaissance et de savoir-faire

Linneaus collaboration : Chercheurs en M.G de l'Acadmie amricaine AAFP

Architecture

- 2 catgories fondamentales - 5 Thmes pour les erreurs concernant la procdure de soins - 3 thmes pour les erreurs concernant la connaissance et le savoir-faire - Chaque Thme est subdivis en entits plus spcifiques - 3 codes - L'incident est cod du gnral au spcifique - 1 seule erreur est code par rapport d'incident

- 6 Catgories fondamentales - Chaque catgorie comprend plusieurs thmes qui sont eux-mmes subdiviss pour prciser le concept coder - 6 codes

Paramtres tudis

Erreurs de procdure de soins : - Administration du cabinet. - Examens complmentaires - Traitement - Communication - Paiement Erreur de connaissance et de savoir-faire - Excution dune tche clinique -Diagnostic -Dcision thrapeutique Non cods par la taxonomie : le contexte, les consquences, les caractristiques patients

Les MG dclarent sur le site Web sur un formulaire laide de questions ouvertes (texte libre) et fermes. Les analystes en extraient la cause premire et la code. Un thme supplmentaire erreur de coordination de soins est ajout et des descripteurs plus spcifiques, par exemple dans la dcision thrapeutique : mauvais traitement avec bon diagnostic

Type derreur : - Procdure de soins - Connaissance et savoirfaire Mesures adoptes : - Aucune - Soins mdicaux - Autres - Incapables dterminer - Changement de protocole. Consquences : - Receveur de soins - Fournisseurs de soins - Ne sait pas Atteinte : - Svrit, tat de sant Facteurs favorisants - Patient, organisation, environnement, prvention

- Dvelopper une taxonomie fiable, comprhensible, partir de codes agrs par 3 analystes - Rduire la menace de scurit pour le patient en soins primaires - Amliorer la comprhensibilit et la validit d'une taxonomie - Tester la reproductibilit - Affiner l'analyse descriptive de l'EI dclar par les M.G en typant plus prcisment l'EI - A partir de l'tude TAPS remanier la taxonomie ITMEPC - Dterminer la proportion de types d'EI dclars - Identification, prospective - Dgager une proportion d'erreurs types d'EI vitables rencontrs - Rduire la menace de par les M.G. - Nombre total de rapports scurit pour le patient en soins primaires par an par les MG Pour 1.000 consultations mdicales et pour 1.000 patients - Comparaison urbain/rural - 84 M.G. - Taxonomie ITME-PC - 418 erreurs rapportes - tude TAPS pour ltude - 415 rapports par formulaire - Auto rapports anonymes scuris en ligne - 490.864 consultations - 320 : 1 EI mdicales - 82 : 2 EI - 166.569 patients - 11 : 3 EI , - Sur 12 mois - 2 : 4 EI - Cabinets urbains, - Par 84 M.G. (chantillon priurbains, ruraux randomis) - 3 analystes M.G. - Rapport d'erreurs en ligne 1 - Considrer le nombre de "patient safety event" dans le sur site Web scuris - Formulaire avec questions rapport fermes et texte libre (le - Sparer les lments qui ont mme que Pcisme) contribu une atteinte au patient - Classer chaque lment de manire distincte et chronologique s'il y en a plusieurs 2 - Considrer la cause premire comme l'EI typer par la taxonomie 3 - Taxonomie 3 codes, classification du gnral au spcifique selon : - 1er niveau : le type - 2me niveau : le thme - 3me niveau : le descripteur - Comparaison des Procdure de soins participants par rapport - Coordination de soins lensemble des MG - Examens complmentaires - Incidence des dclarations - Traitement mdicamenteux dEI pour un MG par an. - Traitement non mdicamenteux - Communication Connaissance savoir-faire - Diagnostic - Gestion de soins dans chaque thme, descripteurs spcifiques dont Autres

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4.2.2.3 - Taxonomies analytiques descriptives nationales (Tableau 14) RUBIN


Objectif - Dvelopper une classification d'erreurs en soins primaires - Faisabilit et acceptabilit d'une mthode de recueil d'erreurs en mdecine gnrale - Recueillir tous les EI rencontrs par les 10 praticiens pendant 2 semaines - Analyse qualitative rtrospective d'EI - Classifier les erreurs - Analyse quantitative - Acceptabilit par les participants

ELDER
- Analyse quantitative pidmiologie - Incidence des EI en mdecine gnrale - Atteinte du patient intgre l'tude

JACOBS
Dvelopper une taxonomie des erreurs fonde uniquement sur les donnes canadiennes des rapports d'erreur contenus dans la PCISME.

But

Identification, prospective d'EI vitables rencontrs par les M.G.

Mise en place d'un systme de rapport d'erreur pour les mdecins de famille

Base / Participant

- 10 M.G. urbains - chantillon non alatoire - Non randomis - 940 rapports anonymes, 101 EI, pendant 2 semaines, recueil prospectif

Architecture

6 larges thmes

Paramtres tudis

- Prescription - Communication - Rendez-vous - quipement - Erreur clinique - Autres erreurs

- 15 M.G. volontaires, urbains, priurbains, ruraux - 351 consultations, pendant 3,5 jours - 117 EI pendant 83 consultations - 76 atteintes pour les 83 consultations - Rapports confidentiels - Le formulaire utilis par les dclarants est bas sur la taxonomie ITME-PC pour inclure les erreurs qui allaient probablement arriver dans leur pratique quotidienne - 7 domaines subdiviss en plusieurs thmes - vnement concernant le soin qui arrive ou qui est arriv (diagnostic, gestion du traitement, traitement) - Concernant le patient (MG et soignants dossier, administration) - Evaluation atteinte du patient par interview. (maladie, progression maladie, douleur, infection, interaction, mdicamenteuse, dtresse motionnelle, perte de temps)

- 22 M.G. - Analyse secondaire des donnes d'une enqute transversale descriptive fonde sur des rapports faits par les intresss. - 84 rapports anonymes - 3 codes, - Bidimensionnelle - 2 catgories fondamentales - Typologie de l'erreur : 6 thmes - Facteurs causaux : 10 thmes Type derreur : - Administrative - Communication - Diagnostic - Documentation - Techniques et soins Facteurs causaux : - Complexit du cas dfaut de continuit des soins - Non-respect des protocoles et pratiques fatigue - Connaissance insuffisante charge de travail - Pharmacologie mal connue - Problme relationnel - Problme dorganisation

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4.2.2.4 - Taxonomies interinstitutionnelles (Tableau 15)


FERNALD ASIPS - Chaque vnement peut tre cod jusqu' 1 code par analyse du processus d'erreur en profondeur. - Analyse en plusieurs axes par processus d'erreur dans l'activit clinique, par processus d'erreur travers plusieurs activits. Analyser les erreurs mdicales en soins primaires en tenant compte de l'atteinte et d'autres paramtres montre qu'un EI peut-tre li d'autres plus svres dans d'autres domaines - 34 M.G. chantillon reprsentatif du milieu urbain, rural, semi-urbain - Dclaration de 608 erreurs sur site web scuris, par tlphone ou mail - Confidentiel ou anonyme CHANG JCAHO - Du fait du manque de langage commun dvelopper une terminologie commune et une taxonomie pour coder et rassembler les donnes concernant la scurit du patient. - Standardiser les terminologies OMS - Classification exhaustive rassemblant des concepts aux dfinitions convenues, dsignes par des termes prfrs dans les principales langues du monde. - L'utilisation systmatique de ces termes et concepts avec une classification globale et adaptable qui ouvrira aux chercheurs une voie pour mieux comprendre leurs travaux respectifs et facilitera la collecte systmatique des incidents Trouver des lments distinctifs sur la base de leurs caractristiques communes

Objectif

But

- Faciliter les changes entre les diffrents acteurs du parcours de soins - Interoprabilit - Managers, avocats, praticiens, patients

Base / Participant

Architecture

Paramtres tudis

Lien de causalit entre les niveaux

- Taxonomie hirarchique en groupe - 4 domaines - 10 axes - Dcomposition de l'EI en codes individuels - Hirarchisation dans l'EI - Construction de l'activit clinique qui en dcoule, donc jeux de codes hirarchiques (mots cls) suite l'analyse de l'EI permettant l'identification de cas semblables. Axes 2 codes EI 11codes 4 domaines : - Consquence (2 axes) - volution EI (5 axes) - Participants (2 axes) - Observation (5 axes) l'EI est classifi par processus et activit clinique, par gradation la plus fine, puis les groupes de processus sont classs par types d'activits cliniques, enfin les groupes d'activits cliniques par types de processus d'erreur, soit une analyse diverse d'une mme information - Analyse base sur des donnes conceptuelles et empiriques Oui

- Dcentralise : Structure de codification qui n'a pas de domaine spcifique. - Commence par la consquence pour le patient puis analyse rtrospective. - Base de 5 nuds diviss en 21 sousclasses, divises en 200 catgories. - Possibilit galement d'une analyse prospective pour identifier des facteurs de risque d'EI et mettre en place une correction et prvention pour protger le patient de l'impact - 3 5 codes - Impact (degr d'atteinte, atteinte mdicale et sociale, lgale) - Type (communication, gestion du patient, performance clinique) - Domaine de survenue (environnement, lieu de survenue, dmographie patient) - Cause / Facteur favorisant (identification cause premire, 2 groupes principaux checs du systme, chec de l'action humaine) - Prvention / mitigation (universel, slective (dans une population risque) Oui (Schma)

L'information sur la scurit du patient est obtenue par : - Systme de notification - Rapport d'incident - tude de dossiers mdicaux - Plainte de patient - Information donne par les patients Le groupe de chercheurs est form de membres du JCAHO (USA), NPSA (Royaume Uni), AIMS (Australie), ECM (Pays-Bas) A noter un travail initial de notification nomm IPSEC - Organisation de concepts sur la base des similitudes - Ces concepts sont introduits progressivement et sont organiss en classes, et leurs subdivisions sont destines rendre compte des relations smantiques entre eux. - Trouver des lments distinctifs des incidents sur la base de leur caractristique commune, cela facilite leur extraction ultrieure en vue de leur analyse - 4 codes Organisation en 10 classes dont deux fondamentales : - Type d'vnement - Effet pour le patient L'incident peut tre class dans diverses catgories, mais l'incident principal (qui a le plus directement entran l'atteinte ou l'atteinte potentielle) sert de dnominateur commun

Oui, bien dcrit

28

4.2.2.5 - Taxonomie selon la perception des patients (Tableau 16) KUZEL Typologie des erreurs mdicales et de l'atteinte rsultante pour les patients en soins primaires Discerner l'erreur mdicale la plus frquente et le type datteinte le plus souvent rapport - 38 patients randomiss recruts par tlphone pays pour l'enqute, victimes d'un prjudice physique ou psychologique en rapport avec les soins de sant - 38 interviews, - 221 incidents - 170 prjudices - 5 domaines - 3 codes - Multiaxiale - L'incident est cod (dans les domaines) du gnral au spcifique (dans les classes et sous classes) - Un seul EI est associ avec une seule atteinte -Accs aux soins (bloqu ou retard) -Communication (chec dchange dinformation) -Relation mdecin / malade (soins non centrs sur le patient) -Erreur technique -Inefficacit (perte de temps et de ressources)

Objectif But Base / Participant

Architecture

Paramtres tudis

29

4.2.3 - Comparaison des taxonomies selon leur valuation 4.2.3.1 - Taxonomies cognitives (Tableau 17) KLOTZ Non teste Non ZHANG Non teste Non KOSTOPOPOULOU Non teste Par des experts M.G. forms sur le terrain au logiciel, tches administratives, tches d'observation. L'analyste doit caractriser l'EI en termes psychologique. A tester par d'autres corps de mtier externes au dveloppement de la taxonomie Non Non value Accord par les deux comits d'thique locaux La taxonomie pourrait tre utilise par des logiciels informatiques pour concevoir des systmes daide la dcision ou d'alarmes, cependant, limit car ne stend pas au-del de la cognition individuelle. Pourrait servir dans les SREI classifier les erreurs cognitives et donner des solutions potentielles de correction. Dans les revues de morbi-mortalit - Diminution de la richesse des descriptions des caractristiques de l'incident - Difficult dans la comprhension de certains mcanismes psychologiques - Subjectivit des analystes - Information souvent tronque du fait de la multiplicit des acteurs de soins - 2/3 des dclarants ne sont pas impliqus dans l'EI - Difficult d'identifier la personne qui a initi l'EI - Circonstance de l'EI oublie car avait commenc plusieurs mois avant la dtection

Reproductibilit

Validit

Comprhensibilit

Non teste

Ncessite une formation en psychologie humaine Non Non value Non prcis La taxonomie pourrait tre utilise par des logiciels informatiques pour concevoir des systmes daide la dcision ou d'alarmes, cependant, limit car ne stend pas au-del de la cognition individuelle. Pourrait servir dans les SREI classifier les erreurs cognitives et donner des solutions potentielles de correction - Fiabilit non teste en soins primaires - Complexe si lon n'a pas de notion psychologique - Distinction entre "Mistake" et "Slip" pas toujours claire - Terminologie trs spcialise - Distinctions trs subtiles entre les catgories - Ne peut stendre audel de la cognition individuelle - Pas de typologie descriptive de l'incident

tude en rapport Fiabilit Comit d'thique Rsultats

Non Non value Non prcis Non teste

Limites

- Outil pdagogique seulement - Peu fiable pour d'autres utilisations

30

4.2.3.2 - Taxonomies analytiques descriptives de la Linneaus Collaboration (Tableau 18)


DOVEY LINNEAUS Reproducti bilit Validit Oui Revue indpendante de deux familles de chercheurs et consensus ncessaire pour accepter l'item. Les donnes collectes sont randomises. Oui (dfinition et concept prtablis) Nant Oui PCISME Oui Oui ITME-PC Nant Bonne car chantillon randomis TAPS Oui - Oui, accord des 3 experts pour le codage - Calcul d'un kappa statistique suprieur - chantillon randomis - Les 433 rapports sont cods par la taxonomie ITME-PC - Les 132 derniers rapports sont galement cods par la taxonomie de Makeham, puis la proportion d'agrment entre les 3 analystes est compare entre les 2 taxonomies - Calcul d'un taux Kappa statistic de concordance des analystes - Obtention d'un taux kappa bien suprieur pour la taxonomie de Makeham Oui, TAPS - Oui, 4me remaniement avec plusieurs tudes l'appui, dont Taps qui est trs fiable - Kappa statistic suprieur Accord par "The University of Sydney Human Research Ethics Committee" Nant MAKEHAM

Comprhe nsibilit

Oui (6 pays diffrents)

Oui

Pas d'valuation par d'autres soignants

tude en rapport Fiabilit

Oui (RUBIN, PCISME) Teste par plusieurs tudes et remanies Accord par The Georgetown University Institutional Review Board Nant

Oui - Oui, les mmes erreurs classifies en Australie ont t classifies dans les autres pays. - Non pour la prvalence Accord par "The University of Sydney Human Research Ethics Committee" Nombre d'EI rencontrs par patients et par an estimation : 7,60% - Les mmes erreurs classifies en Australie ont t classifies dans les autres pays. - La dfinition de l'EI est bien comprise - Dveloppement de la taxonomie de Dovey - 80% d'erreurs de procdures - 20% d'erreurs de connaissance et de savoir-faire - 30% d'atteinte pour le patient, trs srieuse dans 9% des cas en Australie et dans 3% pour les autres pays - dcs : 0,8%en Australie, 1,3% dans les autres pays - Succs de dclaration par site Web scuris en Australie - Amlioration du nombre de rapports, et donc de la fiabilit des rsultats par le paiement des M.G. australien pour l'tude - La dfinition utilise permet de recenser d'avantages d'EI notamment administratifs (comparaison avec une tude australienne plus ancienne) - chantillon non alatoire, anonyme, donc pas de donnes de prvalence possible - Rtrospectif, biais de recrutement des M.G. (paiement en Australie pour l'tude contrairement aux autres pays) - Pas d'extrapolation possible - Pas toujours possible de dclarer par le site Web dans les autres pays, donc biais

Oui Oui

Oui Oui, donnes concordantes entre les 3 groupes de M.G. Par "The University of Sydney Human Research Ethics Committee" - 2 dclarations pour 1.000 consultations individuelles - 1 dclaration pour 1.000 consultations factures - Frquence d'EI rapports de 25 3 par participants - Rapports lectroniques prospectifs sur site web bien accepts - Mesures de prvention pour les erreurs de cognition : - Prendre le temps pour les consultations difficiles - viter les consultations tlphoniques ou couloir - Vigilance sur les rsultats d'examens complmentaires attendus - Utiliser un logiciel pour les interactions mdicamenteuses - Maintenir ses connaissances avec une formation continue

Comit d'thique Incidence

Non prcise

Nant

Rsultats de l'tude

Erreurs de procdure de soins 284 (86%) - Administration du cabinet (31%) - Examens complmentaires (25%) - Traitement (23%) - Communication (6%) - Paiement (1%) Erreurs de connaissance et de savoirfaire 46 (14%) - Excution d'une tche clinique (6%) - Diagnostic (4%) - dcision thrapeutique (4%) Pour les consquences : - Soins supplmentaires (21%) - Cot supplmentaire (19%) - Perte de confiance dans le praticien (12%) - Tombe malade (7%) - Ne retrouve pas la sant - hospitalis (3%) - dcs (0,3%) Contexte dans 72% des cas au cabinet - Pas d'analyse hirarchique du processus d'EI (rapport anonyme) - N'intgre pas les checs de la procdure participant l'EI - Pas d'analyse quantitative possible - Pas de mesures correctives ni prventives possibles (rapport rtrospectif) - Consquence patient prise en compte mais pas de lien avec l'incident cod - Pas de comparaison possible entre les diffrents domaines de survenue d'EI - Pas de prise en compte des mcanismes psychologiques l'origine du comportement humain - Culture punitive entretenue par analyse descriptive de l'EI - Pas d'analyse des liens de causalit entre les niveaux - Suggestion analyste

Nant

- Comprhensibilit trs suprieure et concordance des analystes meilleure pour le codage des EI par la taxonomie de Makeham en comparaison avec la taxonomie ITME-PC, donc, plus de fiabilit quant l'analyse qualitative et quantitative des rsultats de l'tude TAPS -Administration du cabinet (21%) - Si l'on combine les thmes concernant les erreurs de traitement il yen a 30%, donc la majorit

Limites

- Pas de lien de causalit entre les domaines - Plus on prcise les concepts, plus il y a d'items, et plus l'utilisation est complexe

- Pas d'ergonomie du site web pour un rtrocontrle sur l'EI afin de rduire l'atteinte, corriger l'erreur ou la prvenir - Les sous dclarations ou sous estimation de l'EI sont trs probable donc : pas de calcul de prvalence ni dincidence possible car tous les EI .survenus pendant la priode n'ont pas pu tre recueillis.

- Suggestion de l'information par l'analyste dans le texte libre du formulaire de l'tude TAPS. Caractristiques patient, environnement et consquences ne sont pas directement codes. Analyse uniquement descriptive de l'EI - Les experts dclarants sont des M.G, la comprhension de la taxonomie nest pas value par d'autres corps de mtier - Pas de prise en compte de la frquence de l'EI - Manque de dtail concernant le dclarant

31

4.2.3.3 - Taxonomies analytiques descriptives nationales (Tableau 19)


RUBIN Reproductibilit Validit Oui Revue par des experts de diffrents corps de mtier : - 39 M.G. - 20 infirmiers - 81 rceptionnistes Oui, valuation par d'autres soignants Oui Peu/pas d'extrapolation possible des rsultats Non teste - Limite (peu de temps, problme de dfinition) - chantillon non randomis, non alatoire - Rsultats disparates - Pas d'valuation par d'autres corps de mtiers Pas d'valuation par d'autres soignants Non - Limite (peu de temps, problme de dfinition) - chantillon non randomis non alatoire - Rsultats disparates Non prcise ELDER JACOBS Teste par deux juges, un tudiant en psychologie, et un tudiant en linguistique. Non value

Comprhensibilit

Non teste Non Limite

tude en rapport Fiabilit

Comit d'thique Incidence

Non prcis

Non

Nombre d'EI rencontrs par patients et par an estimation : 25% Nombre d'vnements types pour 100 patients: - 16,5% administration - 10,5% dossier - 6,5% courriers - 8% savoir-faire - 4% communication - 4% mauvais diagnostic dlai traitement - 70% des EI entraneraient une atteinte relle du patient (majorit motionnelle et perte de temps) - 23% une atteinte potentielle - chantillon non alatoire - Dure limite (3,5jours) - Emplacement gographique petit - Pas d'extrapolation possible - Rsultats disparates d'un cabinet l'autre - Manque de clart de dfinition de l'atteinte du patient - Analyse descriptive

Approuv par the Research Ethics Board of the university of Toronto in Ontario Non

Rsultats de l'tude

- Prescription (42%, dont seulement 6% d'erreurs mdicamenteuses et 21% administratives) - Communication (30%) - Rendez-vous (7%) - quipement (3%) - Erreur clinique (3%) - Autres erreurs (15%) - Acceptabilit de la mthode de recueil d'erreurs par 68% des praticiens

- Calcul d'un Kappa statistic pour valuer la reproductibilit de la taxonomie par les deux juges - Seuls trois thmes ont un Kappa infrieur 0,5.

Limites

- chantillon non reprsentatif trop petit, - temps limit - rapports anonymes rtrospectifs, donc pas d'analyse en profondeur de l'EI - La mme erreur peut tre rapporte plusieurs fois, pas d'analyse quantitative possible - Pas de comparaison possible entre les catgories - Analyse uniquement descriptive - Biais de suggestion dans l'analyse du texte libre par l'expert analyste - Pas de prise en compte de l'atteinte

- Evaluation ncessaire par d'autres corps de mtiers - chantillon petit non randomis - Pas d'analyse quantitative possible - Donnes limites ce que les mdecins veulent bien dclarer - Seulement deux experts ont contribu au dveloppement de la taxonomie - Seulement deux juges pour tester la reproductibilit et la comprhensibilit de la taxonomie

32

4.2.3.4 - Taxonomies interinstitutionnelles (Tableau 20) FERNALD ASIPS Non teste Analyse par Cross Test et Odd Ratio CHANG JCAHO Oui Oui OMS Non teste Oui, par enqute DELPHI sur Internet en 2006 par 253 experts de 49 nationalits diffrentes Oui, par diffrents corps de mtiers : patients, soignants, juristes, experts de classification. Enqute DELPHI A prciser

Reproductibilit Validit

Comprhensibilit Complexe

Oui

tude en rapport Fiabilit

Oui Oui

Comit d'thique Incidence

Oui (COMIRB) Non

Rsultats de l'tude

- Combinaison de l'atteinte du patient avec la typologie de l'erreur - 71% des EI sont lis un problme de communication (qui est rarement la seule cause d'EI mais est souvent associ une erreur mdicale) - Frquence des erreurs lies la thrapeutique et au retard d'excution d'une action - L'utilisation d'une triple analyse d'un EI permet une analyse secondaire et une intervention potentielle - Pas d'analyse quantitative - Complexe

A l'hpital seulement - Teste uniquement l'hpital. - Augmente par des experts appartenants diffrents corps de mtier Non prcis Nombre d'EI rencontrs par patients et par an estimation : 1,5% des EI en soins primaires - Terminologie standardise vitant les termes pjoratifs - Taxonomie adapte la fois pour coder une dclaration d'incident directement en ligne et aprs description du processus d'incident annoncer une stratgie de correction

Oui Non teste

Non teste

Limites

- Pas de test en soins primaires - Erreurs cognitives difficiles identifier - Analyse multidimensionnelle donc ne peut tre mutuellement exclusive dans un domaine spcifique

Complexe pour l'utilisateur moyen

33

4.2.3.5 - Taxonomie selon la perception des patients (Tableau 21) KUZEL Reproductibilit Validit Comprhensibilit tude en rapport Fiabilit Comit d'thique rsultats Non teste 5 chercheurs experts en psychologie mdicale, sociologie mdicale Oui Non Limite, manque d'valuation Accord par "the office of human subjects protection of Virginia Common Wealth University" - L'incident le plus frquent tait dans la relation mdecin malade (37%) : irrespect ou manque de sensibilit - Puis l'accs au clinicien (29%) : non joignable, dlais de RDV, attente au cabinet - Erreurs techniques (24%) : mauvais diagnostic, mdicamenteux - Le prjudice psychologique le plus frquent (70%) - chantillon non reprsentatif peu nombreux - Pas d'extrapolation possible - Rtrospectif, donc biais de recrutement des incidents le plus rcent ou le plus mmorable - La typologie et les dnominateurs peuvent tre contests - Classification de la cause de l'EI limite, car taxonomie trop centre sur la classification de l'atteinte - Pas de comparaison possible entre les domaines - La frontire entre erreur mdicale et insatisfaction du patient n'est pas toujours trs claire - Suggestion possible de l'analyste

Limites

34

4.2.4. Comparaison des taxonomies selon les concepts-clefs proposs 4.2.4.1 - Taxonomies cognitives (Tableau 22) KLOTZ Oui, Cognition - Diagnostic - Excution de dcision ZHANG Oui, modle thorique de cognition de Reason KOSTOPOPOULOU - Cognition individuelle comme moyen de comparaison entre les domaines disparates - Facteur influenant la cognition - Description de l'action humaine et des mcanismes psychologiques qui interfrent Oui : Facteurs influenant la performance Oui Oui, modle de Reason Non Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui, cod l'atteinte peut tre temporaire ou permanente Oui M.G., infirmire, soignant Oui Oui Oui Oui Non Oui

Environnement Systme organisationnel Analyse en profondeur de l'EI Analyse quantitative Inter institutionnels Description type d'incident Caractristique incident Frquence survenue incident Caractristique patient Facteurs favorisants Facteurs attnuants Rsultats patients Rsultat organisation Qui dclare Dtection Caractristique dclarant Rduction Correction Rsilience Prvention

Oui : facteurs circonstanciels Oui Non Non Non Oui Non Non Non Oui Non Non Non M.G. Non Non Non Non Non Non

Oui : uniquement en relation avec l'erreur humaine Uniquement en relation avec l'erreur humaine Oui, modle de Reason Non Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Oui Oui Oui Oui

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4.2.4.2 - Taxonomies analytiques descriptives de la Linneaus Collaboration (Tableau 23)


DOVEY LINNEAUS Analyse de la cause premire Seule l'erreur qui a le plus directement entran l'atteinte ou l'atteinte potentielle est code Oui PCISME ITME-PC Oui Oui TAPS MAKEHAM Oui, 1 - Considrer le nombre de "patient safety event" dans le rapport, sparer les lments qui ont contribu une atteinte du patient, classer chaque lment de manire distincte et chronologique s'il y en a plusieurs 2 - Considrer la cause premire comme l'EI coder par la taxonomie Oui, peut tre combin, non cod par la taxonomie

Consquences

Cognition

Environnement Systme organisationnel Analyse en profondeur de l'EI Analyse quantitative

En dehors de la taxonomie : 1 - Pas de consquences 2 - Soins : - Supplmentaires - Se sont tendus 3 - Temps et financier - Pour le patient - Pour le mdecin - Pour le systme de sant 4 - Consquences pour la sant du patient - Perte de confiance dans le praticien - Tombe malade - Ne retrouve pas la sant - Hospitalis - Dcs Oui : - Ralisation d'un acte clinique - Diagnostic - Dcision thrapeutique Oui au cabinet ou en dehors Oui - Administration du cabinet - Examen complmentaire Non-typologiee uniquement descriptive de l'erreur Non

Oui

Oui

Prjudice du patient associ : - Dans 15% des cas avec le processus de soins - Dans 39% des cas avec le savoir-faire et la connaissance - Et dans 55% des cas quand on combine les 2 types d'erreur (valable pour 7% des rapports)

Oui

Oui

Oui Oui

Oui Oui

30% des EI rapports - 1/3 de diagnostic - 2/3 d'orientation de patient Oui Oui

Oui

Oui, peut tre combin, non cod par la taxonomie Oui

Non Oui mais pas de donnes de prvalence possible car ll faudrait que les M.G. soient conscients d'une erreur au moment ou elle apparat ce qui n'est pas toujours le cas Non Oui Oui (Texte libre et pas toujours cod) Oui Oui Oui Non Oui

Non Non

Non Oui

Oui Non

Inter institutionnels Description type d'incident Caractristique incident Frquence survenue incident Caractristique patient Facteurs favorisants Facteurs attnuants Rsultats patients

Non Oui Oui (Texte libre et pas toujours cod) Non cod Oui : age, sexe, ethnie Non cod Non Oui

Non Oui Oui Non Non Oui Oui Oui

Non Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui

Non Oui Oui, texte libre et pas toujours cod Oui, peut tre combin, non cod par la taxonomie Oui, peut tre combin, non cod par la taxonomie Oui, peut tre combin, non cod par la taxonomie Non - Oui, texte libre mais non cod. - Par exemple les erreurs de connaissance et savoir-faire sont associes avec une atteinte dans 39% des cas - Les erreurs de processus de soins dans 15% des cas - Donc atteinte du patient dans 55% des cas (en combinant les 2) Non cod car une mme erreur selon le contexte pouvait avoir une consquence diffrente M.G. Oui (date, heure, site, dans le texte libre mais non cod) Oui, peut tre combin, non cod par la taxonomie Non Non Non Oui, peut tre combin, non cod par la taxonomie

Rsultat organisation Qui dclare Dtection Caractristique dclarant Rduction Correction Rsilience Prvention

Oui M.G. Oui (date, heure, site) Texte libre Non Non Non Non

Oui M.G. Oui (date, heure, site) Texte libre Non Non Non Oui

Oui M.G. Non Non Oui Oui Non Oui

Oui M.G. Oui Oui Non Non Non Oui

36

4.2.4.3 - Taxonomies analytiques descriptives nationales (Tableau 24) RUBIN Analyse de la cause premire Consquences Non Non Oui Oui (svrit de l'atteinte) Malaise psychologique, effet indsirable mdicament, blessure, progression de la maladie Oui : - Ralisation d'un acte clinique - Diagnostic - Dcision thrapeutique Non Oui - quipement - Administration - Dossier - Examens complmentaires Oui Oui Non Oui Oui Non Oui Oui Non Oui Non M.G. Oui Oui Non Non Non Non ELDER Oui Non JACOBS

Cognition

Oui, erreur clinique

Oui

Environnement Autres erreurs Oui Systme organisationnel - quipement - Rendez-vous

Oui Oui

Analyse en profondeur de l'EI Analyse quantitative Inter institutionnels Description type d'incident Caractristique incident Frquence survenue incident Caractristique patient Facteurs favorisants Facteurs attnuants Rsultats patients Rsultat organisation Qui dclare Dtection Caractristique dclarant Rduction Correction Rsilience Prvention

Non Oui Non Oui Oui Oui Non prcis Non prcis Non Non Non M.G. Non Non Non Non Non Non

Non Non teste Non Oui Oui Non Oui Oui, plusieurs facteurs favorisants peuvent tre cods pour un vnement Non Non Oui M.G. Non Non Non Non Non Non

37

4.2.4.4 - Taxonomies interinstitutionnelles (Tableau 25)


FERNALD ASIPS Analyse de la cause premire Oui Oui CHANG JCAHO OMS Oui, processus systmatique de recensement des facteurs qui contribuent la survenue de l'incident par la reconstitution de la squence des vnements. Elle implique de poser la question "Pourquoi", jusqu' dcouvrir les causes premires. Degr d'attente Oui Oui Oui, dfaillance du systme, ou amlioration du systme, ou rsultat sur organisation Oui

Consquences Cognition Environnement Systme organisationnel Analyse en profondeur de l'EI

Oui Oui (Savoir-faire, connaissance) Oui (Facteur favorisant) Oui (Tche, conditions de travail, organisation de l'quipe, fournisseur de soins) Oui

Oui, selon le modle de la taxonomie NNCMERP Oui, performance clinique Oui (Cadre) Oui

Oui, sparation des lments d'un EI afin d'en dgager une description du type d'EI mais aussi les facteurs cognitifs qui ont men l'EI Oui Oui Oui Oui

Analyse quantitative Domaines disparates Inter institutionnels Description type d'incident

Oui Oui Possible, mais ncessite davantage d'items Oui

Non teste Oui Oui Terme descriptif correspondant une catgorie d'incident de mme nature distingu selon des caractristiques communes convenues. L'incident principal est le dnominateur commun. Slection d'attribut de l'incident Non Slection d'attribut du patient Prcdant la survenue d'un incident Acte ou circonstance qui empche, modre l'volution d'un incident vers une atteinte au patient Impact pour un patient totalement ou partiellement imputable un incident

Caractristique incident Frquence survenue incident Caractristique patient Facteurs favorisants Facteurs attnuants Rsultats patients

Oui, cod Oui, cod Oui (facteur patient) Oui Non Oui, atteinte ou risque d'atteinte future Situation changeante ou pas de changement du statut du patient 4 items - Atteinte minime - Atteinte modre - Atteinte svre - Dcs Oui Non cod Oui

Oui Non Oui (domaine) Oui Oui Oui "impact" - Atteinte - Temporaire ou permanente - Psychologique ou physique

Rsultat organisation Qui dclare Dtection

Oui (impact) Interoprabilit Oui

Impact pour l'organisation totalement ou partiellement imputable un incident Interoprabilit - Acte qui dbouche sur la dcouverte d'un incident : alarme, systme de surveillance, examen clinique d'un patient, audit, valuation de risque, - Peut faire partie du systme ou rsulter de vrification Non prcis Mesure destine grer et contrler l'atteinte ou la probabilit d'atteinte associe un incident Rcupration d'un incident dj survenu Mesure dans laquelle un systme est capable en permanence de prvenir, dtecter, d'attnuer les incidents, ou les dangers, ou d'y remdier

Caractristique dclarant Rduction Correction Rsilience

Non cod Oui Oui Non test

Oui (Domaine) Oui Oui (par rtrocontrle)

Prvention

Oui

Oui

Oui

38

4.2.4.5 - Taxonomie selon la perception des patients (Tableau 26) KUZEL Seul l'incident directement li avec l'atteinte est cod Oui, 3 codes, du gnral au spcifique dans les sous-classes 3 domaines - Psychologique (5 sous-catgories) - Physique (5 sous-catgories) - conomique ou autres (4 sous-catgories) Cod plus spcifiquement dans les sous-classes par des items Oui "dficience" d'interrogatoire, examen clinique, diagnostic, traitement, paiement... Non cod Non Non Oui Non Non Oui Oui, code en 3 niveaux, du gnral au spcifique dans les sousclasses 3 domaines - Psychologique (5 sous-catgories) - Physique (5 sous-catgories) - conomique ou autres (4 sous-catgories) - Cod plus spcifiquement dans les sous-classes, par des items Non Oui Non Non Oui Non Le patient Le patient Oui Non Non Non Non

Analyse de la cause premire Consquences

Cognition Environnement Systme organisationnel Analyse en profondeur de l'EI Analyse quantitative Domaines disparates Inter institutionnels Description type d'incident Caractristique incident

Frquence survenue incident Caractristique patient Facteurs favorisants Facteurs attnuants Rsultats patients Rsultat organisation Qui dclare Dtection Caractristique dclarant Rduction Correction Rsilience Prvention

39

5 DISCUSSION
5.1 - A propos de ce travail 5.1.1 - Originalits de ce travail Ce travail est novateur car la nature et les mcanismes des EI en soins primaires sont peu connus. Or les soins primaires sont galement concerns par une dmarche dassurance qualit des soins fournir aux patients. En France un seul ouvrage a t ralis sur les taxonomies, en 1994 par P.Klotz, mais cet ouvrage nest pas cit par les articles et rapports qui sont des rfrences sur le sujet, et la taxonomie de P.Klotz na jamais t teste. Cette revue de la littrature permet de dgager les travaux de chercheurs internationaux : Australie, Royaume-Uni et USA qui tudient depuis plusieurs annes les EI en soins primaires. Ces pays sont prcurseurs sur le sujet et des aides financires gouvernementales consquentes ont permis de mener leurs recherches (4). Pour mettre en uvre un systme de recueil et danalyse des EI en soins primaires, les rsultats de cette revue de la littrature permettent en sappuyant sur les travaux de Makeham et la Linneaus Collaboration dintgrer notre projet une taxonomie reproductible et une dfinition valide et fiable de lEI. 5.1.2 - Limites 5.1.2.1- Biais de slection Certains articles dont le rsum na pas t jug recevable pour ltude ont t limins alors quils auraient peut-tre pu tayer cette revue de la littrature. Les notions de risque, scurit et qualit des soins sont cites dans ce travail. Cependant ces concepts nont pas t utiliss comme mots clefs. 5.1.2.2 - Biais de classification et de prsentation des rsultats Le rfrentiel utilis pour comparer les taxonomies entre elles est la classification de lOMS. Dautres paramtres notamment dordre cognitif, ou sur latteinte selon la perception des patients rendraient peut tre plus comprhensive la comparaison des taxonomies. En essayant de raliser une analyse approfondie des taxonomies, les tableaux en deviennent complexes et leur comprhensibilit altre. 5.2 - Le rsultat principal et son implication majeure 5.2.1 - A propos de la dfinition de lEI Cest ltape prliminaire tout travail de recueil puis danalyse des EI. Elder aux USA sest aperu que les rsultats quant aux nombres dEI types pouvaient tre discordants si la dfinition de lEI ntait pas comprise par les dclarants. Cest pourquoi il a ralis une revue de la littrature et recens 25 dfinitions de lerreur mdicale. La dfinition la plus communment admise par les scientifiques pour lerreur mdicale est celle de Reason. Il a men galement une tude qualitative auprs des mdecins gnralistes sur la dfinition de lerreur mdicale et a dmontr le manque de consensus. Ces travaux rvlent que lincidence des rapports dEI varie en fonction de la dfinition quils ont de lerreur mdicale (39).

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La dfinition valide par lAcadmie amricaine des mdecins familiaux (AAFP) est inspire de celle de Reason. Elle est cite dans toutes les tudes en rapport avec les EI en soins primaires. Elle est valide par une tude pralable la taxonomie de Dovey en 2000 et par linstitut amricain de mdecine (38). Cette dfinition fonctionnelle est fiable car elle est utilise par de nombreux chercheurs en mdecine gnrale et parait la plus comprhensible par les mdecins gnralistes. Makeham en ajoutant et reprenant les travaux de la Linneaus Collaboration en 2007 intgre la dfinition le terme "Patient Safety" (plutt quEI) englobant les presque incidents (near miss) et les vnements dfavorables (adverse events). Ainsi cette dfinition parait suffisamment large pour englober tous les EI. Elle apporte la notion de scurit du patient la dfinition prexistante (40). LOMS insiste galement sur la ncessit dutiliser une terminologie standardise par les chercheurs, afin de faciliter les comparaisons inter pays. La confusion influencera directement la qualit des signalements et rduira la capacit danalyse et les manuvres visant amliorer la scurit du patient par la taxonomie. Cest galement une recommandation de l OMS, dutiliser "Patient Safety" comme terme prfrentiel pour une analyse dEI (27). Cest pourquoi, si des chercheurs franais souhaitaient analyser les EI en soins primaires il serait judicieux : - Dutiliser la dfinition valide par lAAFP en intgrant "Patient Safety". - Dexpliquer cette dfinition au public concern par la dclaration dincident. Afin doptimiser la puissance de leur analyse et de leurs rsultats ainsi que de permettre une comparaison inter pays de leurs travaux, conformment aux recommandations de lOMS. La dfinition retenue est donc : Tout chec dune action planifie aboutir comme prvue ou utilisation dune mthode inadapte pour atteindre un objectif, qui atteint le bien tre et la scurit du patient ou qui pourrait atteindre la qualit du soin. C'est--dire nimporte quel vnement dans votre pratique qui ntait pas prvu ni anticip et qui vous fait dire je ne veux plus que a arrive dans ma pratique, je ne veux pas que cela arrive de nouveau . Les incidents peuvent tre administratifs ou cliniques, des mesures adoptes ou non prises, prjudiciables ou non, c'est--dire avec ou sans consquences pour le patient ou le systme de soins. Soit tout vnement identifi comme tre vit lavenir (selon lAAFP). 5.2.2 - A propos du modle thorique de dcomposition de lvnement indsirable La prestation de soins en ville est organise en rseau avec des prestataires multiples, mdicaux et paramdicaux ; donc lanalyse profonde dun EI, et de son mcanisme doit intgrer le facteur humain comme facteur influenant la survenue dun EI et donc comme un risque. Les techniques de soins sont moins complexes qu lhpital mais sont trs diversifies. Cest pourquoi les mmes thories cognitives danalyse derreur dans lindustrie aronautique et lhpital peuvent sappliquer en soins primaires avec des facteurs latents qui sont des facteurs de risque de survenue dEI. Le modle thorique le plus souvent cit dans la littrature est le modle de Reason. Selon le schma de Reason, la cause premire de lincident est une erreur humaine commise par un ou plusieurs soignants ayant un lien direct avec lEI. LEI a t plus ou moins favoris par le systme dans lequel le mdecin exerce. Sil sen est suivi un prjudice pour le patient cest quil navait pas t prvu de barrires de scurit pour limiter, attnuer, voir supprimer les consquences de cet EI ou que celles mises en place nont pas t efficaces. 5.2.3- A propos du type de taxonomie 5.2.3.1 - Si le but de lanalyse de lEI est pdagogique La taxonomie de Kostopopoulou permet une analyse profonde de lEI (41).

41

La dfinition utilise (concept Patient Safety ) et le modle thorique sont valids par linstitut amricain de mdecine. Elle est multiaxiale avec des liens de causalit entre les niveaux. Elle aborde le mcanisme de lEI selon un fonctionnement systmique en intgrant des facteurs actifs et latents derreurs dans le systme de soins. Son originalit est dintgrer les facteurs influenant la performance (par exemple ltat physiologique et psychologique des personnes). Lanalyse de lEI ne tient pas seulement compte de la description de la cause premire mais aussi du patient, des soignants, de lenvironnement et de limpact sur chacun. Les manuvres rductives ou correctives de limpact sont codes. On peut donc imaginer une analyse secondaire en temps rel pour mettre en uvre cette rduction de limpact. Cette analyse de Kostopopoulou, entretient une culture non punitive mais prventive de lerreur. Mme si ses travaux sappuient sur une revue de la littrature et sont spcifiques des soins primaires, la reproductibilit de sa taxonomie na pas encore t teste. Elle pourrait par exemple tre utilise pour lanalyse dincidents complexes ou litigieux lors de revue de morbi-mortalit. Elle facilite une analyse fine et profonde permettant dapprhender les mcanismes multifactoriels dun EI. La taxonomie de Zhang (2004) utilise galement le modle de Reason mais, est complexe si lon na pas de notion en matire de psychologie (42). La distinction entre Mistake et Slip nest pas toujours claire et la terminologie est trs spcialise. Cette taxonomie est limite car elle ne stend pas au-del de la cognition individuelle. Cette taxonomie pourrait tre utilise par des logiciels informatiques pour concevoir des systmes daide la dcision et gnrer une intervention pour chaque type derreur, cependant elle nintgre que la dimension cognitive de lerreur et manque donc de fiabilit. La taxonomie de Pierre Klotz na dintrt que pour sa valeur pdagogique envers le mdecin et des retours dexprience par exemple en groupe de pairs. Elle n'a jamais t teste et nest jamais cite dans la littrature internationale (59). 5.2.3.2 Si le but de lanalyse est damliorer la qualit des soins de manire interinstitutionnelle La classification de lOMS (CISP) (43), fait suite des travaux de chercheurs de nationalits diffrentes suite un appel doffre de lOMS (44). En octobre 2005, un groupe de chercheurs est labor. On note parmi eux un membre du NPSA (National Patient Safety Agency au Royaume-Uni), plusieurs membres de la JCAHO (the joint commission aux Etats-Unis), lAIMS (Australian Patient Safety Foundation en Australie), du STAKES (The Nordic Center for Classification in Health Care en Sude), du Quality of Care Unit en Suisse, du Departement Netherland of Human factors in Risk Control. La terminologie utilise est claire, standardise, internationale, valide par les 253 experts de ltude DELPHI. La dfinition valide pour lEI est incident relatif la scurit du patient( Patient Safety ). Cette classification permet une analyse fonctionnelle des dfaillances systmiques, en tenant compte des facteurs latents et actifs interinstitutionnels selon un modle thorique valid par cette mme tude. Lanalyse descriptive de la cause premire est relie : la dtection, aux facteurs favorisants et attnuants, aux caractristiques du patient et de lincident, limpact sur lorganisation et le patient, et aux mesures damlioration par des liens de causalit multiples. Lanalyse secondaire nomme rsilience du systme permet dintgrer la notion de risque dincident relatif la scurit du patient en fonction des codes obtenus par lanalyse descriptive. La CISP pourrait donc aprs valuation prventive et ractive du risque, proposer des manuvres de correction et rduction du risque pour viter lincident ou attnuer limpact. Son utilisation interinstitutionnelle permettrait damliorer la scurit du patient dans le systme de soins. Les experts pourraient comparer leurs donnes inter-pays grce lutilisation dun langage commun et ainsi, amliorer la qualit des soins.

42

La CISP a dj t value par une enqute DELPHI sur la terminologie utilise, ce qui la rend valide et fiable en terme de comprhensibilit (on compte parmi les experts 49 nationalits diffrentes et des corps de mtiers varis). Elle na pas encore t teste et na donc pas fait ses preuves en terme de reproductibilit. En Australie, Fernald et dautres chercheurs (ASIPS Collaboration) ont publi une taxonomie (45). LASIPS (stratgie pour amliorer la scurit des patients) est un projet interinstitutionnel pour analyser les erreurs mdicales en ambulatoire. Cest partir dune taxonomie prexistante cre par le Dr Victoroff pour un fournisseur dassurance de faute professionnelle mdicale que les chercheurs ont construit leur taxonomie. Elle intgre les mmes paramtres et les mmes fonctions que la classification de lOMS et notamment permet une analyse sophistique et rigoureuse de lEI ainsi quune analyse secondaire avec correction dun processus dEI qui na pas encore abouti. Cest une taxonomie hirarchique qui groupe les erreurs par le processus et lactivit clinique. Le processus est group travers les diverses activits cliniques ou le processus dEI est group par activits cliniques travers des types divers de processus derreur. Sa complexit dutilisation la rend utilisable uniquement par des analystes forms. Elle est reproductible car utilise pour des tudes sur les rapports dincidents avant sa publication (46). La taxonomie de lASIPS permet une analyse qualitative et quantitative de lerreur et intgre donc non seulement une construction de concepts mais aussi une construction sur des donnes empiriques. Le but est de construire une taxonomie pour faciliter llucidation du processus derreur par un systme de code permettant dintervenir diffrents niveaux et une interoprabilit des acteurs. La JCAHO (commission commune sur laccrditation dhpitaux et dorganisation de soins de sant) prsente une taxonomie dont les termes sont relis entre eux comme des nuds relis par une chane avec des racines complmentaires (35). Lanalyse commence par latteinte du patient et remonte ensuite jusqu lEI, contrairement aux autres taxonomies qui dbutent par lanalyse de la cause premire. Les atouts de cette taxonomie sont une analyse rtrospective de lEI avec identification des facteurs favorisants et des causes premires, mais aussi une analyse prospective de facteurs de risque dEI avec mise en place dactions correctives pour amliorer la scurit du patient et le protger dune atteinte. Cette taxonomie dveloppe une structure de codification pour dcrire lEI qui survient selon les domaines disparates. Au cours du congrs de lIFLA en Core (2006), le snateur Jeong a prsent larchitecture dun systme de dclaration bas sur les EI fond sur une ontologie partir des travaux de Chang en 2005 pour la taxonomie de la JCAHO. Ce projet est intressant, car il intgre la taxonomie au formulaire, pour dcrire les EI par leur smantique et dune manire interoprable (47). La JCAHO participe au dveloppement de la classification de lOMS du fait de sa valid et fiabilit. Cependant elle na t teste qu lhpital et na donc pas de notion de reproductibilit en soins primaires. Ces deux dernires taxonomies conformment la mthodologie de taxonomie de Busse et Wight pour classifier un rapport dincident et lanalyser en profondeur, prsentent des niveaux multiples avec lien de causalit entre les niveaux, une prise en compte des facteurs favorisants, et une identification dchecs actifs et latents (48). Mais la classification de lOMS permet une analyse plus fiable grce une terminologie sans quivoque, standardise, une classification charpente avec des catgories quivalentes et homognes, des relations smantiques, des liens parmi les arrangements, tout en tenant compte des facteurs humains et de la notion de risque. Elle facilite lchange sur la scurit du patient. Elle permet didentifier le ou les secteurs prioritaires pour amliorer la scurit du patient et la qualit des soins.

43

5.2.3.3 Si le but de lanalyse est dintgrer une taxonomie un systme de recueil dvnements indsirables en soins primaires Intrt de la taxonomie dveloppe par Makeham (40). Cette taxonomie est fonde sur le remaniement de la taxonomie ITME-PC. Pour justifier la puissance danalyse de cette taxonomie il convient den rappeler les racines. Suite aux recommandations de lOMS en termes de qualit des soins et scurit des patients, Dovey et dautres chercheurs en mdecine gnrale ont ralis en 2001 une synthse de la littrature sur les taxonomies et classifications des EI en soins primaires et une valuation de la comprhension (par les mdecins gnralistes) de la dfinition valide par lAAFP. Suite ces travaux, ils ont labor une taxonomie prliminaire pour classifier les EI de manire spcifique en soins primaires (38). Cette taxonomie est utilise pour analyser le nombre dvnements types dans une premire tude pilote (49). Puis une tude grande chelle PCISME internationale est mise en place. Des mdecins gnralistes des 6 pays participants pendant 3 mois ont dclar sur un site web scuris par un formulaire questions ouvertes et fermes, les EI rencontrs. Cette tude, malgr des biais de slection notables (chantillon non randomis, paiement des mdecins gnralistes australiens), dmontre que les EI sont similaires travers les systmes de sant des 6 pays (50). Paralllement Rubin au Royaume uni et Elder aux USA ont men des tudes nationales afin de dgager des donnes pidmiologiques. Ils ont bas leurs travaux sur la taxonomie prliminaire de Dovey. La quantification des EI types et de lincidence de survenue des EI donnent des rsultats dont la fiabilit est limite en termes de puissance danalyse statistique. Mais curieusement le pourcentage dvnements types des tudes de Rubin (51) et de Elder (52) semble similaire (c'est--dire que la majorit d'EI est lie ladministratif plutt qua la connaissance et au savoir-faire, et quil existe une part non ngligeable dEI types lis la communication). Par contre les rsultats, quant lincidence des EI, sont disparates dune tude lautre. Ltude publie par Rubin au Royaume-Uni (2003) teste lacceptabilit dun systme de dclaration par les mdecins gnralistes (qui est admis par la majorit) (51). Cependant les rsultats quantitatifs dEI types ne sont pas fiables, la priode tait trop courte, lchantillon tait non randomis et non reprsentatif. Loriginalit de ltude dElder aux USA (2004) tait dintgrer la taxonomie prliminaire au formulaire, en ladaptant et en conservant les grandes lignes, et dorganiser un recueil prospectif et confidentiel (53). Les biais de ltude sont identiques celle de Rubin, et les rsultats quantitatifs peu fiables (confirms par des EI trs distincts dun praticien lautre). Elder soulve cependant deux notions fondamentales. Dune part, le manque de consensus de la dfinition de lEI est un facteur de confusion lors dune tude quantitative ou qualitative sur le sujet. Dautre part, le degr datteinte dun patient lautre pour un mme incident peut tre diffrent. Jacobs (au Canada) apporte une valuation intressante de sa taxonomie par un tudiant en psychologie et un autre en linguistique. Tester une taxonomie par diffrents corps de mtier permet den amliorer sa comprhensibilit (54). Les rsultats de ltude internationale PCSIME sont des rapports nationaux dclars sur un mme site Internet scuris international. Ces 3 chercheurs (Rubin, Elder, et Jacobs) ont respectivement remani la taxonomie prliminaire pour intgrer des descripteurs plus spcifiques du type dincident dclar par les professionnels de leur pays. Selon eux il parait ncessaire, pour toute tude sur ce sujet, dintgrer une taxonomie admise par la communaut scientifique internationale, et ventuellement den affiner les descripteurs en fonction des types dincidents dclars dans un pays donn. Suite ltude PCISME, la Linneaus collaboration est constitue. Cest une association de chercheurs en mdecine gnrale dont le sige est situ au Robert Graham Center. Les pays membres sont les six pays participants ltude puis lAllemagne partir de 2003 (5).

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Grce une meilleure connaissance des mcanismes et de la nature des EI survenant en mdecine gnrale, il est apparu quune typologie uniquement descriptive de lerreur tait trs superficielle et entretenait une culture punitive de lerreur o seule la responsabilit individuelle tait engage. Cest pourquoi les chercheurs de la Linneaus Collaboration ont remani la taxonomie prliminaire en ajoutant des codes supplmentaires pour affiner lanalyse des EI. La deuxime version de la taxonomie prliminaire nomme ITME-PC (taxonomie internationale des erreurs mdicales en soins primaires) apparat en 2004, elle est valide par lAAFP en janvier 2005. Cette version permet de coder le type dEI, latteinte, les consquences, les facteurs favorisants et les mesures adoptes (55). Cette taxonomie tient compte de lanalyse fonctionnelle systmique des dfaillances travers lensemble du systme de soins en ambulatoire. Les liens de causalit entre les niveaux ne sont pas dcrits. Les rapports recueillis lors de ltude PCISME ont fait lobjet dautres publications sur lanalyse de latteinte et des caractristiques du patient ou des suggestions proposes par les dclarants pour amliorer la scurit du patient et diminuer le risque de survenue dEI (65, 66). Les travaux de ces chercheurs en mdecine gnrale ainsi que ceux de lOMS montrent bien que lanalyse de lEI est indissociable de celle de latteinte du patient. Et que les systmes de signalements favorisent une culture de qualit des soins. Pour un EI type donn, deux patients nauront pas la mme atteinte. Cest ce niveau quintervient la notion de risque et de facteurs de risque de survenue dun EI. Pour apprhender les facteurs de risque dEI en soins primaires, les chercheurs de LAAFP ont men une tude rcente dont lobjectif tait de mettre en vidence une association significative entre le type dEI, les caractristiques du patient et du praticien, et le processus dinvestigations (67). En Australie, Makeham chercheur en mdecine gnrale en sappuyant sur les travaux de la Linneaus Collaboration a publi une tude grande chelle, ltude TAPS (2006), ralise par le dpartement de mdecine gnrale de Sydney (56). Lobjectif principal de cette tude tait pidmiologique : mesurer lincidence de dclaration dEI par les MG. Lobjectif tait diffrent de la PCISME mais la dfinition et les formulaires utiliss taient les mmes. La mthode rigoureuse permet un gain de puissance statistique par rapport aux tudes prcdentes. En effet lchantillon tait randomis, les mdecins gnralistes taient reprsentatifs de la population gnrale en Australie et la priode suffisamment longue (1an). De ce fait les rsultats sont fiables. Cette tude apporte la preuve dune sous dclaration des mdecins gnralistes (2 dclarations pour 1000 patients par MG et par an) alors que le risque derreur pour une quelconque action humaine reproduite est de 1%. Malgr une mthodologie rigoureuse il parait donc illusoire de dgager des donnes pidmiologiques fiables quant aux EI. La sous dclaration tant constante, les tudes sous estiment le nombre dEI lis aux soins. Dans ltude TAPS les rapports tant anonymes, certains dtails ont pu chapper lanalyse contrairement des rapports confidentiels, ceci est dmontr par une tude rcente (46). Cependant lanonymat protge les dclarants et encourage la dclaration. Makeham a ensuite labor une taxonomie en sappuyant sur la nature et le mcanisme des EI vitables rapports par les formulaires de ltude TAPS et les travaux de la Linneaus Collaboration. Cette taxonomie descriptive classifie en 3 codes la cause premire de lEI. La cause premire est celle qui a directement caus latteinte. Il peut y avoir plusieurs EI par dclaration (40) . La terminologie est affine en typant un EI par des thmes et descripteurs plus prcis grce une meilleure connaissance des EI en soins primaires par les tudes prcdentes. La notion de "Patient Safety" est intgre la dfinition valide par lAAFP. La ncessit dintgrer latteinte lanalyse et de la combiner lincident type plutt quen la codant au mme niveau est voque (61). La reproductibilit est mesure en comparant lagrment des analystes pour le codage avec la taxonomie de Makeham et celui avec la ITME-PC.

45

En sappuyant sur les rsultats publis des chercheurs de ces 7 dernires annes, Makeham ralise lquivalent dune mta analyse sur le sujet. Lanalyse dEI par la taxonomie de Makeham permet un gain de puissance en termes de fiabilit et validit et a prouv une meilleure reproductibilit en lvaluant par rapport la taxonomie prcdente. Pour recueillir des EI en soins primaires, les travaux de Makeham tant conformes aux recommandations de lOMS quant lamlioration de la qualit des soins et la scurit des patients, il parait pertinent : - Dintgrer directement la typologie dincident de la taxonomie de Makeham un formulaire de recueil informatis permettant un codage informatis de lincident type (analyse descriptive). - De combiner latteinte du patient prvisible en fonction des facteurs de risque de survenue dincident lis au patient, lenvironnement et au processus de soins. Tout cela afin de donner en temps rel au praticien les moyens statistiquement les plus adapts pour attnuer latteinte, la rduire et mme lviter (analyse secondaire fonctionnelle). Le patient doit tre intgr cette analyse et ce concept est la base de la thorie propose par Kuzel (en Virginie) dans sa taxonomie fonde sur la perception des patients (57). Dans son tude, les dclarants taient des patients. La taxonomie utilise tait celle de Miller. Lerreur la plus frquente apparaissait dans la relation mdecin / malade. Le prjudice associ tait le plus souvent psychologique. Toute analyse quantitative par cette taxonomie est peu fiable du fait des biais dcrits, et la limite entre lerreur et linsatisfaction du patient est peu claire. Les travaux de Kuzel sont intressants par la mise en vidence de la diffrence entre le prjudice perus par un patient et celui peru par les soignants pour un mme incident. Le patient est le principal concern par le soin et par latteinte physique et /ou psychologique dun incident. Un rapport rcent men par lINSERM (INstitut de Sant Et de la Recherche Mdicale) suite un appel doffre de la MIRE-DREES met en vidence la perception de latteinte par les patients suite une tude approfondie des EI slectionns par lENEIS. Le prjudice ressenti par les patients tait plus dordre relationnel avec les soignants lors dun incident que de l'ordre d'un impact physiologique de lincident lui-mme (58). Il parait donc indispensable dintgrer le ressenti des patients une analyse dEI pour les impliquer dans un deuxime temps dans un programme de prvention de lEI li aux soins. 5.2.4 - Exemples concrets danalyse dvnements par la taxonomie de Makeham Exemple 1 : Un homme de 36 ans est hospitalis en psychiatrie pour syndrome dpressif majeur. Il se plaint dune douleur thoracique. Sans examen clinique, une radio thoracique est prescrite. Interprte comme normale. Il rentre domicile avec des antalgiques. Trois jours aprs il reconsulte pour persistance des douleurs thoraciques. Le praticien remarque des lsions en rapport avec un zona et prescrit des antiviraux. Deux EI identifis : les codes sont 2.1.2 et 2.2.1 Type : connaissances et savoir-faire (pour les deux) Thmes : erreur de diagnostic (vnement 1) erreur de gestion des soins (vnement 2) Descripteurs : erreur lie lexamen physique du patient (vnement 1) erreur de prise en charge mdicamenteuse (vnement 2) Exemple 2 : Un patient suivi pour pilepsie et schizophrnie a deux dossiers dans le logiciel de son mdecin car il a deux noms de famille du fait du divorce de ses parents. Lors dun renouvellement dordonnance un nouveau traitement est instaur sans tenir compte de la totalit du traitement enregistr dans lautre dossier. Le patient est hospitalis dans les suites pour tat sub comateux li aux interactions mdicamenteuses. Le code est 1.1.3 Type : Procdure de soins Thme : Erreur li au systme de coordination de soins Descripteur : Erreur denregistrement de dossier du patient

46

5.2.5 - Exemple danalyse en profondeur dun EI par la taxonomie de Kostopopoulou (Figure 8)

Vaccin prim fait par le praticien

Et

Le vaccin est disponible malgr la premption

Le praticien n'a pas vu qu'il tait prim

Pas de vrification des dates de premption des stocks de vaccin Le praticien n'a pas vrifi la date

Et

La date de premption n'est pas visible

Sous pression (temps)

Le praticien s'aperoit de la premption aprs avoir vaccin

Densit du travail, Forte attente du patient

Et

Peu de temps prvu pour le rendez-vous

Le vaccin devait tre fait durant l'anne.

Faire un vaccin qui n'a pas t prvu

Cause premire Dtection de lerreur

Relation

47

5.2.6 Exemple danalyse par la taxonomie ITMEPC version 2: Il sagit dune tude mene par Dovey et une quipe de chercheurs de lAAFP National Research Network en 2004 (membres de la Linneaus collaboration) (67). Lobjectif tait de tester lassociation dun processus derreurs avec leurs atteintes et leurs consquences. La dfinition utilise tait celle de lAAFP. La cible derreurs tudie tait celle provenant des examens complmentaires : Biologie, imagerie, lectrocardiogramme, preuve fonctionnelle respiratoire. Lapproche conceptuelle de lanalyse derreurs tait la suivante : Structure conceptuelle du processus de mise l'preuve :
Demande d'examen Examen mis en service Pr analyse Examen Rsultats Rponse du clinicien Information du patient Le patient donne suite l'information

Analyse

Post analyse

Pendant 32 semaines, les soignants (mdicaux et paramdicaux) de huit centres mdicaux (urbains priurbains et ruraux) ont dclar (de manire anonyme) sur un site web scuris des EI selon lapproche conceptuelle de lanalyse ci dessus. Les caractristiques du patient, du dclarant, du praticien, les consquences et latteinte taient galement dclares. Trois analystes ont cod les types erreurs en utilisant les codes du thme de lITME-PC intitul 1.3 examens complmentaires et quelques codes concernant les thmes suivants : 1.1 administration , 1.4 traitements , 1.6 communication , 2 connaissance et savoir-faire . La reproductibilit de la taxonomie tait value et lagrment des analystes devait tre de 100% pour quun code donn soit accept. Les consquences et latteinte taient codes dans cette tude selon la pharmacope amricaine nomme MedMARX. Cest une rfrence essentielle dans lvaluation des donnes relatives la qualit des mdicaments mis sur le march aux Etats-Unis. Elle est base sur un index dvaluation du risque. Elle est dveloppe par le comit national coordinateur des rapports derreurs mdicamenteuses et de leur prvention (68). Les analystes ont ensuite ralis un sommaire des types derreurs dcrites, des descripteurs concernant lanalyse conceptuelle de lEI (ex : intensit de travail, lieu de lerreur, frquence estime), des caractristiques des patients (ethnie, ge, genre, maladies chroniques). Ils ont ensuite ralis une analyse multi variables en associant chacune des variables ci-dessus avec - Les consquences versus pas de consquences - Latteinte versus pas datteinte. Les rsultats de cette tude ont permis dapprhender un nombre significatif de consquences vitables en soins primaires (pour la cible tudie) : 18% 59% des EI selon la catgorie de consquence qui tait teste. Cette tude illustre que les codes dune taxonomie peuvent tre utiliss pour une cible particulire.

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5.2.7 - Adaptation des rsultats de cette recherche au projet initial, c'est--dire dlaborer un systme informatis de recueil des EI en soins primaires. La prochaine tape de ce travail est la mise en uvre pratique dun systme informatis scuris de recueil des EI en soins primaires. Les recherches dj avances de la Linneaus Collaboration apparaissent comme tant les plus pertinentes pour ce projet. Il est valid par ces experts que les EI en soins primaires sont similaires travers les systmes de sant identiques, et lOMS recommande un langage commun des chercheurs afin de faciliter les comparaisons inter pays et donc une amlioration internationale de la qualit des soins et la scurit des patients. Ce travail de revue pourrait aider les chercheurs franais mener une tude fiable sur les EI types, en proposant : o Dutiliser la dfinition des EI valide par lAAFP en intgrant la notion de "Patient Safety". o Dutiliser la terminologie des concepts clefs valide par lOMS. o Dintgrer la taxonomie de Makeham au formulaire de recueil pour une typologie descriptive en 3 codes. Taxonomie qui a fait ses preuves en termes de reproductibilit, fiabilit et validit. o De former les mdecins participants ltude aux terminologies. Il est valid que lanonymat favorise la dclaration. La priode dtude doit tre suffisamment longue. Une aide financire gouvernementale parait ncessaire pour mener une tude fiable grande chelle. Prvenir la survenue dune atteinte doit rester un objectif principal des chercheurs (cest une recommandation de LOMS). Pour obtenir un programme de prvention satisfaisant par une analyse secondaire, le formulaire doit galement recueillir latteinte et le ressenti du patient, les facteurs de risque propres au patient, lenvironnement et au processus de soins. Lanalyse du risque pour le patient travers la prestation de soins primaires nest pas lobjet de ce travail mais pourrait faire lobjet dune recherche ultrieure afin daffiner lanalyse secondaire des EI types en soins primaires. Ces travaux sont mens dans un but prcis centr sur la scurit du patient et la qualit des soins donns au patient. Le patient doit pouvoir galement agir pour attnuer un risque dEI. Une rflexion sur comment intgrer le patient et sa perception de lEI ce systme bas sur davantage de scurit serait intressante.

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CONCLUSIONS
Les EI reprsentent un cot humain et financier proccupant. La complexit croissante des technologies en matire de sant et la multiplicit des acteurs de soins sont lorigine de dfaillances systmiques multifactorielles entranant parfois des consquences graves alors quelles auraient pu tre vites. Les recommandations de lOMS, quant lamlioration de la qualit des soins et de la scurit du patient sont formelles. Il sagit dune priorit de sant publique. De lhpital au domicile, ou inversement, les EI sont souvent lis et lvitabilit peut tre engage nimporte quel niveau de la chane de survenue de lincident, comme la dcrit J. Reason. Une majorit des EI vitables pour un patient donn fait suite des dfaillances systmiques multiples travers le parcours de soins. Ce mcanisme est tabli pour tous types dincidents lis une action humaine spcifique ou non dune activit mdicochirurgicale, hospitalire ou ambulatoire. En France, ltude ENEIS a permis de mieux connatre les EI constats lhpital, quils fassent suite ou non des soins pratiqus en ambulatoire. Cependant il ny a aucune connaissance des EI dus une pratique de mdecine de ville. Pour amliorer la scurit du patient et la qualit des soins, on ne peut pas se contenter dtudes uniquement hospitalires. Pour certains incidents lis aux soins de sant, il ny a pas deux chanes plusieurs maillons, mais une seule, de lhpital au domicile. Pour dautres types dincidents il apparat une spcificit lie une pratique de soins particulire (par exemple chirurgicale ou obsttricale). Il parait donc fondamental de mettre en place un systme pour analyser et mieux comprendre la nature et le mcanisme des EI survenus en soins primaires. La premire tape danalyse des EI est de les dfinir, puis de les recueillir, de les observer et de les classer, afin de mieux apprhender leur nature et leur mcanisme. Ensuite pourra tre mis en place un programme de prvention. Ce travail a donc pour objectif, travers une revue de la littrature, de trouver une dfinition commune et standardise de lEI, reconnue par les mdecins gnralistes, et de dgager une taxonomie valide et reproductible pour classer les EI recueillis en soins primaires. Cette recherche sera la premire tape dun projet de recueil puis danalyse des EI en soins primaires dans la rgion Rhne-Alpes. Selon lOMS, la traduction valide dEI lis aux soins de sant est "Patient Safety" (englobe near miss et adverse events), cest dire tout incident relatif la scurit du patient. La dfinition de lEI la plus frquemment cite dans la littrature est celle valide par lAcadmie amricaine des mdecins familiaux (AAFP) : tout chec dune action planifie aboutir comme prvue ou utilisation dune mthode inadapte pour atteindre un objectif, qui atteint le bien tre et la scurit du patient ou qui pourrait atteindre la qualit du soin. C'est--dire nimporte quel vnement dans votre pratique qui ntait pas prvu ni anticip et qui vous fait dire je ne veux plus que a arrive dans ma pratique, je ne veux pas que cela arrive de nouveau . Les incidents peuvent tre administratifs ou cliniques, des mesures adoptes ou non prises, prjudiciables ou non, c'est--dire avec ou sans consquences pour le patient ou le systme de soins. Soit tout vnement identifi comme tre vit lavenir. Elle a t value par une tude auprs de mdecins gnralistes. Cette dfinition, conforme aux recommandations de lOMS intgre les vnements entranant une atteinte pour le patient (adverses events) et les presque incidents (near miss). Aprs revue de 14 taxonomies celle de Makeham parait la plus adapte pour une typologie descriptive des EI en mdecine de ville. Elle est construite en sinspirant de la catgorie vnements types de la taxonomie de la Linneaus Collaboration (ITME-PC). Elle a t remanie par les donnes empiriques des diffrentes tudes dcrites dans ce travail. Sa reproductibilit teste est valide. Dans le cadre du

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projet de recueil elle pourrait tre intgre un formulaire de dclaration pour guider les dclarants. On obtiendrait ainsi un certain nombre de codes spcifiques des soins primaires. Limpact et le prjudice du patient doivent galement tre dclars. Ces donnes dobservation devraient tre confrontes aux donnes hospitalires afin de mettre en place une deuxime tape, cest--dire dassocier lvnement type avec limpact prvisible pour un patient donn et dtablir le risque de survenue dincident. En fonction de ce risque, on peut imaginer pouvoir prvenir lincident ou sil est dj apparu, le corriger pour en diminuer limpact. Paralllement cette analyse descriptive, il parat indispensable dans les cas particuliers dvnements indsirables graves, avec prjudices svres, de raliser une analyse plus en profondeur pour en comprendre les mcanismes souvent multifactoriels. Cest actuellement le cas en obsttrique ou en chirurgie o les dossiers litigieux font lobjet de revues de morbi-mortalit. Ces revues de morbimortalit pourraient stendre galement aux soins primaires. La taxonomie cognitive de Kostopopoulou, spcifique des soins primaires, parait la plus adapte pour une analyse fine des diffrents facteurs lis la survenue dun incident. Amliorer la qualit des soins et la scurit du patient est une priorit bien tablie lhpital public avec : la mise en place de lvaluation des bonnes pratiques professionnelles, laccrditation des hpitaux (depuis 1996), les revues de morbi-mortalit, et les dclarations dvnements indsirables. Mais pour mettre en place une culture de scurit des patients lors des soins de sant, il ne suffit pas de mesurer le risque de survenue dun incident ou de recommander des manuvres de bonnes pratiques professionnelles, car ces mesures ne tiennent pas compte de la perception du soin par le patient. Le rapport men par lINSERM sur la perception de latteinte par les patients montre bien quelle est diffrente de celle du soignant pour un mme incident. Le prjudice ressenti est le plus souvent dans leur relation avec les soignants au cours dun incident, plutt que lincident lui-mme. Il est vident que cette perception est difficilement mesurable statistiquement, et ncessite une vision dordre sociologique, mais elle est indissociable de cette analyse. Dans une dmarche de soins dont la prise en charge est de plus en plus centre sur le patient, avec une dcision de soins partage avec le patient, il convient galement dintroduire la notion de risque partag. Cest dire quau-del des mesures de risque, des observations et des statistiques, il sagit de retrouver un quilibre de la balance bnfices- risques lors de la prise en charge dun patient donn. Notre objectif tant quen faisant appel aux soins et aux soignants, les risques pour le patient ne soient pas suprieurs aux bnfices. Les soignants et les patients, lis par une alliance thrapeutique contractuelle, devraient donc tenir compte du risque de survenue dincidents dans le parcours de soins, pour ensemble les prvenir ou les rduire.

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ANNEXES
TAXONOMIE DE KLOTZ
A Erreurs cognitives 1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.4.1 1.1.4.2 1.1.4.3 1.1.5 1.2.1 1.1.5.1 Diagnostiques Mmorisation Primaires : ignorances Secondaires : oublis Tertiaires : restitution Connaissances mdicales Faits concernant les personnes Carences de recyclage Raisonnement Stade pr-test Recueil des informations : interrogatoire, examen physique, tableau clinique, contexte Formulation du problme et des hypothses : similitudes/frquences, sur et sous-estimation Confirmation (Choix, quantit (trop ou trop peu), interprtation, prise en compte de lvolution) Dcision (Apprciation du rapport risques + cots/bnfices, pronostic, protocole de surveillance Excution des dcisions Erreurs par dfaut Erreurs qualitatives Erreurs par excs Erreurs de squence Erreurs de dlai B Erreurs sensorimotrices 1 2 3 4 5 Inaptitude physique Dfaut de prdisposition Manque dentranement Inadquation de matriel Difficults propres de lacte C Erreurs dattitudes 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 Facteurs propres aux mdecins Affectifs Caractriels (fortuits/permanents) Culturels et linguistiques thiques Gestionnaires Raction lerreur Gestion de surinformation Conception de lobjet des soins Prise en compte des cots Attitude lgard des mdecins parallles Coordination des soins Facteurs circonstanciels Environnement Conditions psychologiques Relation mdecin malade Condition dquipement Facteurs lis aux patients

1.1.5.2

1.2.2

1.2.3

2 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5

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TAXONOMIE DE ZHANG
1 1.1 1.1.1 1.1.1.1 1.1.1.2 1.1.1.3 1.1.1.4 1.1.1.5 1.1.2 1.1.2.1 1.1.2.2 1.1.2.3 1.1.2.4 1.1.2.5 1.1.3 1.1.3.1 1.1.3.2 1.1.3.3 1.1.3.4 1.1.3.5 1.1.4 1.1.4.1 1.1.4.2 1.1.4.3 1.1.4.4 1.1.4.5 1.2 1.2.3 1.2.3.1 1.2.3.2 1.2.3.3 1.2.4 1.2.4.1 1.2.4.2 1.2.4.3 1.2.5 1.2.5.1 1.2.5.2 1.2.5.3 1.2.5.4 1.2.5.5 Drapages (Slips) Drapage dexcution Drapage de but Perte du cours de lactivit Conversations croises Conversations squentielles But altr Mmoire de travail dborde Drapage dintention Perte du cours de lactivit Conversations croises Conversations squentielles Intention altre Mmoire de travail dborde Drapage dans la spcificit daction Association dactivit Description chec de rcupration Activation place Conversation croise Drapage dans lexcution de laction Capture Double capture Confusion de perception Dviation dun moteur chec Drapage dvaluation Drapage de perception Manque de perception Mauvaise perception Mauvaise anticipation Drapage dinterprtation Dfaut de connaissance Biais de confirmation Surcharge dinformation Drapage dans lvaluation dune action But de laction oubli Manque de rtrocontrle Manque dinformation Information ambigu But diffrent de celui valu 2 2.1 2.1.1 2.1.1.1 2.1.1.2 2.1.1.3 2.1.1.4 2.1.1.5 2.1.1.6 2.1.1.7 2.1.1.8 2.1.1.9 2.1.1.10 2.1.2 2.1.3 2.1.3.1 2.1.3.2 2.1.3.3 2.1.4 2.1.4.1 2.1.4.2 2.2 2.2.6 2.2.6.1 2.2.6.2 2.2.6.3 2.2.7 2.2.7.1 2.2.7.2 2.2.7.3 2.2.8 2.2.8.1 2.2.8.2 2.2.8.3 Erreurs (Mistake) Erreur dexcution Erreur de but Connaissance incorrect Connaissance incomplte Mauvaise utilisation des connaissances Biais Information altre Erreurs dintention Connaissance incorrect Connaissance incomplte Mauvaise utilisation des connaissances Biais Surcharge dinformation Erreur dans la spcificit daction Manque de rgles correctes Mauvaise application de rgles correctes Codage dficient des rgles Erreur dans lexcution de laction Mauvaise application de rgles correctes Dissociation du savoir et des rgles Erreur dvaluation Erreur de perception Manque de perception Mauvaise perception Mauvaise anticipation Erreur dinterprtation Dfaut de connaissance Connaissance incomplte Surcharge dinformation Erreur dans lvaluation dune action Dfaut de connaissance Connaissance incomplte Surcharge dinformation

57

TAXONOMIE DE KOSTOPOPOULOU
1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.5.1 2.2.5.2 2.2.5.3 2.2.5.4 3 3.1 3.1.1 3.1.1.1 3.1.1.2 3.1.1.3 3.1.2 3.1.2.1 3.1.2.2 3.1.2.3 3.1.2.4 3.1.3 3.1.3.1 Causes immdiates internes/externes Cause interne Fatigue/Vigilance Approche superficielle Manque de connaissance Manque de flexibilit quant lapplication dune procdure Stress - Proccupation Cause externe Manque dinformation /manque de clart de linfo Faits similaires Tches interrompues Premption de vaccin/dquipements Domaine cognitif et mcanismes psychologiques Domaine cognitif Perception de lerreur 3.1.3.2 3.1.3.3 3.1.3.4 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 4 4.1 4.1.1 4.1.1.1 4.1.1.2 4.1.1.3 4.1.2 4.1.2.1 Manque de familiarit Tches non prvues Politique inapproprie/peu claire Facteurs techniques Prsentation de linformation Disponibilits ou dlais de linformation Pas de rcupration dchecs Autres catgories Facteurs lis au patient Indpendamment des facteurs influenant la performance Attitude du patient Comportement Action Qui peut influencer la performance Demande de tches croissantes Communication difficile Autres facteurs inclure Prsentation de la maladie Langage diffrents Compliance (traitement, soins) Secret mdical Anxit Financiers Sociaux Dtection Quoi Laction de lerreur La consquence (attendue ou relle) La limite dune fonction Qui Quelquun dautre que la personne concerne par les soins Personnel soignants Personnel concern Catgories descriptives pour les relations entre les variables Caractristiques du patient Caractristiques du praticien Type de personnel qui rapporte lEI Type de tche pendant laquelle lEI parait Frquence de lEI (est-il dj survenu ?) Action mise en place pour solutionner lEI Consquences Consquence relle Consquence potentielle

valuation de situation (traitement ostoporose sans tenir compte 4.1.2.2 de linsuffisance rnale) 4.3.1 Mmoire (pas de trace de consultation) 4.1.3.1 Excution (slection dun mauvais traitement sur logiciel) 4.1.3.2 Mcanismes psychologiques 4.1.3.3 Retard dobservation de signe (attention slective sur une info 4.1.3.4 plutt quune autre) Manque dattention (distraction externe /proccupation interne) Confusion entre 2 objets similaires Fausse supposition Biais de cognition Fixation Confirmation Disponibilit Slectivit 4.1.3.5 4.1.3.6 4.1.3.7 4.2 4.2.1 4.2.1.2 4.2.1.3 4.2.1.4

Facteurs influenant la performance (influence la probabilit 4.2.2 dune erreur sans en tre la cause spcifique) 4.2.2.1 Organisation du travail Fragmentation des tches Dans le systme de soins (mme patient praticiens varis) Dans les tches (sous tches accomplies par praticiens diffrents, en temps diffrent, contexte diffrent) 4.2.2.2 4.2.2.3 4.3 4.3.1

4.3.2 Consultation (Les tches lies la relation mdecin patient sont 4.3.3 faites en dehors du temps ou du contexte de cette relation.) Problme de communication Membre de lquipe entre eux quipe / Patient quipe /autre fournisseur de soins Patient/autre fournisseur de soins Demande excessive de travail Pression de temps 4.3.4 4.3.5 4.3.6 4.3.7 4.3.7.1 4.3.7.2

58

TAXONOMIE DE DOVEY
1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.2.1 1.1.2.2 1.1.2.3 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.2 1.2.1 1.2.1.1 1.2.1.2 1.2.1.3 1.2.1.4 1.2.2 1.2.2.1 1.2.2.2 1.2.2.3 1.2.2.4 1.2.3 1.2.3.1 1.2.3.2 1.2.3.2 1.2.3.3 1.3 1.3.1 1.3.1.1 1.3.1.2 1.3.1.3 1.3.2 1.3.2.1 1.3.2.2 1.4 1.4.1 1.4.1.1 1.4.2 1.4.3 1.5 2 2.1 2.2 2.3 Erreurs de procdures Administration du cabinet Mthode denregistrement des donnes Exhaustivit du dossier Dossier indisponible Soins donns mais non documents Dossier non actualis ou incomplet Parcours de soins Organisation des messages Rendez-vous Examens complmentaires Examens biologiques Prescription Ralisation Compte rendu Rponse des rsultats anormaux Examens dimagerie diagnostique Prescription Ralisation Compte rendus Rponse des rsultats anormaux Autres examens complmentaires Prescription Ralisation Compte rendus Rponse des rsultats anormaux Traitements Traitements mdicamenteux Prescription Dlivrance Administration Autres traitements Prescription Ralisation Communication Avec les patients Consentement Avec des collgues non-mdecins Avec des collgues mdecins Paiement Erreurs de connaissances et de savoirfaire Ralisation dun acte clinique Diagnostic Dcision thrapeutique Erreurs dans une procdure du systme de distribution des soins Erreur dans la ralisation dun acte administratif Information classe une mauvaise place ou un mauvais moment Indisponibilit dune information qui aurait d tre dans le dossier du patient Tout ou partie du dossier tait inaccessible lorsque cela tait ncessaire Les soins donns ntaient pas documents Informations manquantes dans le dossier Erreur de parcours du patient dans le systme de distribution des soins Erreur dans la rception ou la distribution de messages Erreur dans lorganisation des rendez-vous pour les soins Erreur dans la procdure dexploration paraclinique de la pathologie dun patient Erreur dans une procdure dexamen biologique Prescription dun examen inappropri ou non-prescription dun examen appropri Erreur dobtention ou de traitement dun prlvement biologique Erreur dans la procdure de rception par le mdecin de rsultats biologiques dans les dlais requis Rponse inapproprie un rsultat anormal dexamen biologique Erreur dans une procdure dexamen dimagerie diagnostique Prescription dun examen inappropri ou non-prescription dun examen appropri Erreur dobtention ou de traitement dune image diagnostique Erreur dans la procdure de rception par le mdecin de rsultats dimagerie diagnostique dans les dlais requis Rponse inapproprie un rsultat anormal dexamen dimagerie diagnostique Erreur dans une procdure dun autre examen complmentaire Prescription dun examen inappropri ou non-prescription dun examen appropri Erreur dobtention ou de traitement dun autre examen complmentaire Erreur dans la procdure de rception par le mdecin de rsultats dun autre examen complmentaire dans les dlais requis Rponse inapproprie un rsultat anormal dun autre examen complmentaire Erreur dans une procdure de traitement de la pathologie dun patient Erreur dans une procdure de traitement mdicamenteux Prescription dun mdicament inappropri ou dune dose inapproprie ou non-prescription dun mdicament appropri Erreur dans la procdure de dlivrance de mdicaments ou dlivrance de mdicaments inappropris par un professionnel travaillant sous la supervision dun mdecin Erreur dans la procdure dadministration des mdicaments en conformit avec la prescription Erreur dans une procdure de traitement non mdicamenteux Prescription dun traitement inappropri ou non-prescription dun traitement appropri Erreur dans la procdure dadministration dun traitement non mdicamenteux Erreur dans une procdure de communication Erreur de communication entre mdecins et patients Erreur dans lobtention du consentement clair Erreur de communication entre mdecins et professionnels de sant non-mdecins Erreur de communication avec des mdecins extrieurs au cabinet Erreur dans la procdure de paiement des soins Erreurs secondaires un manque de connaissances ou de savoir-faire Erreur survenant lors dun acte clinique en raison dun manque de connaissances ou de savoir-faire cliniques Diagnostic erron ou manqu en raison dun manque de connaissances ou de savoir-faire cliniques Dcision thrapeutique errone en raison dun manque de connaissances ou de savoir-faire cliniques

59

TAXONOMIE DE LA PCISME (les 3 premiers codes)


1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.3 1.3.1 1.3.2 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 Erreurs de procdure de soins Erreurs dadministration Coordination des soins Enregistrement du dossier Flux de patients travers le systme de soins Li aux messages Li aux rendez-vous Maintien dun environnement physique sr Erreurs lies aux examens complmentaires De laboratoire Dimagerie Dans le processus dinvestigation Erreurs lies aux traitements Mdicamenteux Autres traitements Erreurs lies la communication Avec les patients Avec les autres fournisseurs de soins Avec les autres mdecins Avec les membres de lquipe Erreurs de paiement Li lassurance Li la transmission lectronique Tltransmission sans soins fournis Erreur de gestion du travail Pas de runion dquipe Dysfonctionnement des procdures de rfrence Prise de rendez-vous au de l des horaires de travail prvues 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.3 2.3.1 2.3.2 Erreurs de connaissance et de savoir-faire Dans lexcution dune tche clinique Prise de dcision clinique par personnel non clinicien chec dune tche de routine Manque dexprience ou dexpertise pour une tche clinique Erreurs de diagnostic Fait par linfirmire Diagnostic retard Attribue une erreur dinterprtation dinvestigations Attribue une erreur dinterprtation de lexamen clinique Fait par le pharmacien Fait par un mdecin hospitalier Bon diagnostic, mais mauvais traitement Li aux prfrences du patient Li une mauvaise dcision du mdecin

60

TAXONOMIE ITME-PC version 2 (AAFP)


A 1 1.1 1.1.1 1.1.1.1 1.1.1.1.1 1.1.1.1.2 1.1.1.1.3 1.1.1.1.4 1.1.1.2 1.1.1.2.1 1.1.1.2.2 1.1.1.2.3 1.1.1.2.4 1.1.1.2.5 1.1.1.2.6 1.1.1.2.7 1.1.1.3 1.1.1.3.1 1.1.1.3.2 1.1.1.3.3 1.1.1.3.4 1.1.1.4 1.1.1.4.1 1.1.1.5 1.1.2 1.1.2.1 1.1.2.1.1 1.1.2.1.2 1.1.2.1.3 1.1.2.2 1.1.2.2.1 1.1.2.2.2 1.1.2.2.3 1.1.2.2.4 1.1.2.2.5 Type derreurs Erreurs de processus Administration de bureau Systme de classement Enregistrement des observations Observation enregistre avant que les mesures exiges soient adoptes Observation enregistre avant que le patient soit averti des rsultats Observation enregistre avant lexamen par le mdecin Commande enregistre avant sa mise en oeuvre Dossier class au mauvais endroit Observation enregistre dans une mauvaise partie du dossier Observation enregistre alors que lexamen ntait pas opportun Observation enregistre dans le dossier dun autre patient 1.1.2.2.7 1.1.2.3 1.1.2.3.1 1.1.2.3.2 1.1.2.3.3 1.1.2.3.4 1.1.2.4 1.1.2.4.1 1.1.2.4.2 1.1.3 1.1.3.1 1.1.3.2 1.1.3.2.1 1.1.2.2.6 Informations incompltes ou imprcises sur les communications entre fournisseurs (par exemple rsultats de laboratoire/radiologie, formulaires de demande, compte rendus, prescriptions) Aucune prescription mdicamenteuse contrle De fausses informations Erreur de transcription Le formulaire de demande d'acte mdical inexactement rempli Erreur de codage Fausses informations sur lobservation Informations excessives Les informations ont insuffisamment rcapitul Rsultats annoncs au sujet plusieurs fois Flux patient Patient mal adress Flux patient perturb Le patient a quitt la sale dattente

Observation non enregistre dans le fichier lectronique 1.1.3.2.2 Le docteur a quitt le cabinet 1.1.3.2.3. Patient vu par mauvais docteur ou fournisseur Observation dtache du dossier Observation mlange dans le dossier dautre membre de la famille Pas dobservation dans le dossier L'information destine au patient ne correspond pas Les observations papier et informatiques ne correspondent pas Les observations classes en 2 endroits diffrents ne correspondent pas Formulaire avec nom du patient incorrect Les donnes du patient sur des fichiers diffrents, dossier et carte d'assurance ne correspondent pas Mauvais dossier patient utilis en consultation valuation de lobservation incorrecte avec le patient Deux dossiers existent pour le mme patient Disponibilit du dossier Dossier ou observation indisponible L'chec de transfert dobservations Dossier mal plac Le patient est enregistr sans dossier Documentation inadquate ou incorrecte Raisonnement de soins insuffisamment ou incorrectement document Dlivrance de soins insuffisamment ou incorrectement documente Paramtres ordinaires (TENSION, ECG...) non document dans le dossier Documentation ancienne ou incomplte La signature d'aucun mdecin 1.2.3.2.4 1.1.3.3 1.1.3.3.1 1.1.3.3.2 1.1.3.4 1.1.4 1.1.4.1 1.1.4.1.1 1.1.4.2 1.1.4.2.1 1.1.4.3 1.1.4.3.1 1.1.4.3.2 1.1.4.4 1.1.4.4.1 1.1.4.4.2 1.1.4.4.3 1.1.4.4.4 1.1.4.4.5 1.1.4.4.6 1.1.4.5 1.1.5 1.1.5.1 1.1.5.1.1 1.1.5.1.2 Signaux de conseil utiliss inexactement (par exemple lumire de pice teinte) Processus de rfrence non suivi Rfrence inutile Rfrence faux consultant Le patient mdicalement vulnrable est parti sans surveillance Traitement de message Erreur de contact Appel non transmis au rpondeur Message perdu Commande perdue avant sa mise en oeuvre Donne de messagerie incomplte Date et heure pas sur le message Informations insuffisantes dans le message du patient Le message na pas entran daction approprie Message inexactement relay Appel tlphonique pas retourn L'appel urgent est parti sans surveillance Les informations demandes par le patient ne sont pas donnes comme c'tait convenu Message de soins mdicaux laisss sur le rpondeur du patient chec de protocole de pagination Le fournisseur de soins primaires ne reoit pas de messages Rendez-vous Rendez-vous manqus Le patient a manqu le rendez-vous prvu Le fournisseur de soins a manqu le rendez-vous prvu

61

1.1.5.1.3 1.1.5.1.4 1.1.5.2 1.1.5.2.1 1.1.5.2.2 1.1.5.2.3 1.1.5.2.4 1.1.5.3 1.1.5.3.1 1.1.5.3.2 1.1.5.3.3 1.1.5.3.4 1.1.5.3.5 1.1.5.3.6 1.1.5.3.7 1.2 1.2.1 1.2.1.1 1.2.1.1.1 1.2.1.1.2 1.2.1.2 1.2.1.2.1 1.2.1.2.2 1.2.1.2.3 1.2.2 1.2.2.1 1.2.2.1.1 1.2.2.1.2 1.2.2.1.3 1.2.2.1.4 1.2.2.1.5 1.2.2.1.6 1.2.2.1.7 1.2.2.2 1.2.2.2.1 1.2.2.2.2 1.2.2.2.3 1.2.2.2.4 1.2.2.2.5 1.2.2.2.6 1.2.2.2.7 1.2.2.2.8

Le patient tait en retard pour le rendez-vous prvu Le patient tait en retard pour un rendez-vous chec de rendez-vous ncessaire Le patient na pu prendre le rendez-vous Le fournisseur de soins na pu donner le rendez-vous

1.2.2.3 1.2.2.3.1 1.2.2.3.2 1.2.2.3.3 1.2.2.3.4

Erreurs lie lordinateur chec de systme informatique Informations lectroniques non sauvegardes Informations lectroniques perdues ou supprimes par erreur Lobservation est lectroniquement enregistre dans un mauvais dossier L'ordinateur (le logiciel ou le matriel) cause l'erreur Erreurs de maintenance d'quipement Provisions d'article de consommation non remplaces quipement de secours non maintenu ou vrifi Oxygne non vrifi Espace insuffisant pour faire lobservation Ciseaux mousss Examens complmentaires Erreurs dans lordre de ralisation des examens Examens ncessaire non ordonn Mauvais examen ordonn Examen inutile Examen ralis en mauvaise priode Examen contre-indiqu Nom du patient mal enregistr dans le compte rendu Pas de compte rendu dexamen Examen de laboratoire illisible Examen de laboratoire mal interprt Erreurs dexcution d'examens Examens demands non faits Compte rendu inadquat Compte rendu perdu Compte rendu envoy une fausse adresse Retard d'obtention de compte rendu Mauvais compte rendu Compte rendu urgent non trait Compte rendu mal excut Compte rendu excut tort Compte rendu. excute sur mauvais patient Pas dinformation au patient pour se prparer pour l'examen Le patient est adress un mauvais emplacement pour l'examen Comptes rendus faits, mais rsultats perdus L'chec de changement de mdicaments pour la procdure diagnostique Erreurs dexamens annoncs Annonce de Compte rendu inopportune Rsultats mal estims sur le Compte rendu Rsultats jamais reus Interprtation incorrecte de rsultats Pas dexamens ultrieurs trouvs pour la comparaison

Aucun rendez-vous pris alors que le protocole de soins le recommande 1.2.2.3.5 chec de rendez-vous pour une consultation urgente Mauvaise procdure de prise de rendez-vous L'chec de suite de rendez-vous manqus Temps de rendez-vous Rendez-vous inutile Patient non prvu convenablement Le patient a de fausses informations pour prendre le rendez-vous Mauvais patient qui rpond un rendez-vous ncessaire Mauvais nom donn lenregistrement quipement et site de constructions (btiments) / environnement / pratique physique Construction et gestion de linfrastructure Problmes avec la scurit de la construction Fentres laisses ouvertes Feux extrieurs teints aprs la tombe de la nuit Problmes de pices l'intrieur de la construction Fondation incorrect de la pice quipements dangereux (par exemple chaises vacillantes, l'lectricit non protge) Pices malpropres quipement de pratique Erreurs avec quipement (sauf ordinateur) Erreur de fixation d'quipement Stockage incorrect d quipement Erreur de photocopieur quipement de secours pas dans emplacement consenti L'quipement a chou Prise lectrique non protge ou mal entretenue 1.2.2.4 1.2.2.4.1 1.2.2.4.2 1.2.2.4.3 1.2.2.4.4 1.2.2.4.5 1.3 1.3.1 1.3.1.1 1.3.1.2 1.3.1.3 1.3.1.4 1.3.1.5 1.3.1.6 1.3.1.7 1.3.1.8 1.3.1.9 1.3.2 1.3.2.1 1.3.2.2 1.3.2.3 1.3.2.4 1.3.2.5 1.3.2.6 1.3.2.7 1.3.2.8 1.3.2.9 1.3.2.10

Pas de signal/message quand l'appel tlphonique est en 1.3.2.11 attente 1.3.2.12. Erreurs avec utilisation d'quipement (pas ordinateur) quipement utilis pour un autre but Protocole pour quipement dangereux non suivi Pas dquipement adapt pour examiner quip tort pour traiter ou examiner L'chec de pousser l'aiguille fermement sur la seringue Placement incorrect dune attelle de cheville Relais d'oxygne fait inexactement 1.3.3 1.3.3.1 1.3.3.2 1.3.3.3 1.3.2.13 1.3.2.14

Mauvais quipement utilis - Mauvaise taille de brassard 1.3.3.4 de tensiomtre 1.3.3.5

62

1.3.3.6 1.3.3.7 1.3.4 1.3.4.1 1.3.4.2 1.3.4.3 1.3.4.4 1.3.4.5 1.3.4.6 1.3.5 1.3.5.1 1.3.5.2 1.3.5.3 1.3.5.4 1.3.5.5 1.3.5.6 1.4 1.4.1 1.4.1.1 1.4.1.1.1 1.4.1.1.2 1.4.1.1.3 1.4.1.1.4 1.4.1.1.5 1.4.1.1.6 1.4.1.1.7 1.4.1.2 1.4.1.2.1 1.4.1.2.2 1.4.1.2.3 1.4.1.2.4 1.4.1.2.5 1.4.1.2.6 1.4.1.3 1.4.1.3.1 1.4.1.3.2 1.4.1.3.3 1.4.1.3.4 1.4.1.3.5 1.4.1.3.6 1.4.1.4 1.4.1.4.1

Informations incorrectes sur dossier L'chec d'annoncer le Compte rendu li au fournisseur de soins Rponse aux rsultats d'investigation Rponse inexactement aux rsultats Ne remarque pas des rsultats anormaux Lanormal est valu de faon inopportune Rsultats incomplets Ne remarque pas les rsultats normaux Le normal est valu de faon inopportune Informer les patients de rsultats d'investigation Pas dinformation des rsultats Information inopportune Manque de sensibilit dans linformation Rsultats donns un mauvais patient Patient inform du mme rsultat plusieurs fois Information dun rsultat incorrect Erreurs de Traitement Erreurs de mdication Erreurs dans lordonnance de mdicaments Mauvais mdicament prescrit Mauvaise dose prescrite Mdicaments ncessaires non prescrits Mauvaise formulation de la prescription Mdicament prescrit contre-indiqu ou inutile L'chec de renouvellement dordonnance Le clinicien a arrt un mdicament indiqu Erreurs dans lexcution dune ordonnance Mauvais mdicament distribu Fausse dose distribue chec de distribution des mdicaments Mdicament distribue contre temps Mdicaments retir du march distribu Mdicaments diffrents pour un mme soin Erreurs dans la rception des mdicaments

1.4.1.4.2 1.4.2 1.4.2.1 1.4.2.1.1 1.4.2.1.2 1.4.2.2 1.4.2.2.1 1.4.2.2.2 1.4.2.2.3 1.4.3 1.4.3.1 1.4.3.1.1 1.4.3.1.2 1.4.3.2 1.4.3.2.1 1.4.3.2.2 1.4.3.2.3 1.4.3.2.4 1.4.3.2.5 1.4.3.3 1.5 1.5.1 1.5.1.1 1.5.1.1.1 1.5.1.1.2 1.5.1.1.3 1.5.1.2 1.5.1.2.1 1.5.1.2.2 1.5.1.2.3 1.5.1.2.4 1.5.1.3

Contrle antidopage inadquat Erreurs de vaccination Erreurs dans lordre de vaccinations De programme de vaccination Vieux calendrier vaccinal Erreurs dans l excution de vaccinations Vaccination retire du march Vaccination refaite inutilement Vaccin non disponible Autres erreurs de traitement Erreurs dordonnance Mauvais traitement par automdication Oubli de prescription de prparation du traitement Erreurs dans lexcution d'autres traitements Pas de rception d'autres traitements recommands Traitement fournis alors quil devait cesser Pas de continuit des traitements Mauvaise utilisation de traitement Retard de rception de traitement recommand Pas de vrification des effets indsirables d'autres traitements Communication Erreurs dans la Communication avec le patient Erreurs de confidentialit et de consentement Infraction de la confidentialit Formulaire de consentement dune procdure non signe Le temps insuffisant pour lire le formulaire de consentement avant la signature Erreurs de communication avec le patient quant aux traitements Pas de prise en compte des prfrences du patient dans des dcisions de traitement Pas de communication sur les meilleures pratiques de traitement Pas dinformation sur les procdures de prise de traitement Erreur dtiquetage du traitement Erreurs dans la communication avec le patient quant un pronostic Patient non inform de post-procdure de complications possible Pas de condition favorable la communication Faux diagnostic communiqu au patient ou la famille du patient Erreurs de communication avec le patient quant aux examens complmentaires Erreurs dans communication tlphonique avec patient Rappel non fait Le patient na pas rpondu lappel tlphonique Erreur de communication lie la prise de rendez-vous Pas de rappel pour une visite

Le patient a pris une mauvaise dose de mdicaments ou 1.5.1.3.1 mauvais mode dadministration chantillon distribu par le mdecin Des fournisseurs de soins diffrents ont mlang des mdicaments donns au patient Mdicaments adresss un autre patient Le patient a continu recevoir les mdicaments alors que lordonnance sarrtait Le patient a arrt de recevoir des mdicaments accidentellement Effets indsirables des mdicaments Pas de surveillance biologique de traitement 1.5.1.3.2 1.5.1.3.3 1.5.1.4 1.5.1.5 1.5.1.5.1 1.5.1.5.2 1.5.1.6 1.5.1.6.1

63

1.5.1.6.2 1.5.1.6.3 1.5.1.7 1.5.1.7.1 1.5.1.7.2 1.5.1.7.3 1.5.1.8 1.5.1.8.1 1.5.1.8.2 1.5.1.8.3 1.5.1.9 1.5.2 1.5.2.1 1.5.2.1.1 1.5.2.1.2 1.5.2.1.3 1.5.2.1.4 1.5.2.2 1.5.2.2.1 1.5.2.2.2 1.5.2.2.3 1.5.2.2.4 1.5.2.2.5 1.5.2.2.6 1.5.2.3 1.5.2.4 1.5.3 1.5.3.1 1.5.3.1.1 1.5.3.1.2 1.5.3.1.3 1.5.3.2 1.5.3.2.1 1.5.3.2.2 1.5.3.2.3 1.5.3.3 1.5.3.3.1 1.5.3.3.2

Rappel de rendez-vous expdi par la poste un mauvais patient Pas dinformation de ncessit dun autre rendez-vous Erreurs de communication quant un dpistage Pas dducation du patient pour un dpistage Commentaires insensibles du physique de patient en lexaminant

1.5.3.3.3 1.5.3.3.4 1.6 1.6.1 1.6.1.1

chec de communication entre mdecin et lquipe Rsultats de laboratoire incorrects demands par un autre mdecin non transmis Paiement Erreurs concernant l'assurance Erreurs de couverture d'assurance Soin donn sans approbation exige par la socit d'assurance Soins prescrits non couverts par l'assurance du patient Le patient a oubli de payer les frais sa charge Erreurs de revendication d'assurance Le patient a l'assurance, mais aucune carte d'assurance

1.6.1.1.1 Pas dinformation de lintervalle correct de procdure de 1.6.1.1.2 dpistage 1.6.1.1.3 Communication inopportune avec le patient Pas de concentration dans la communication avec le patient Communication inopportune avec membre familial Processus dobservation mdicale incorrecte Erreurs de communication quant au paiement Communication avec d'autres fournisseurs de soins de sant partageant les soins donns aux malades Pas davis demand si indiqu chec de la demande davis spcialis Courrier davis spcialis retard 1.6.1.2 1.6.1.2.1

1.6.1.2.2. Nom incorrect sur la carte d'assurance 1.6.1.2.3 1.6.1.2.4 1.6.1.2.5 1.6.1.2.6 1.6.1.2.7 1.6.2 chec en rapport avec les revendications d'assurance Facturation incomplte ou imprcise Code incorrect du formulaire de demande La socit d'assurance a mal interprt des valeurs de laboratoire Pas de suivi des protocoles de la socit d'assurance Erreurs de paiement lectroniques Erreurs de distributeur automatique de billets Facturation tort Facturation tort pour des soins reus par dautres membres de la famille Facturation tort pour soins reus Facturation tort pour soins non reus Facturation pour soins inutiles Main-d'oeuvre et organisation de soins Tches non faites pour personnel absent Pas de main-d'oeuvre aprs la fermeture Patient mal inform des horaires de fermeture Pas de mdecin aprs fermeture Gestion de charge de travail La charge de travail mal rpartie chec de collaboration Transfert inadquat de rles et responsabilits Manque de personnel Pas assez d'infirmires Retard du mdecin Le fournisseur de services mdicaux est arriv tard Mdecin prend trop de temps pour une consultation

Pas dinformation concernant le suivi spcialis en cours 1.6.2.1 Pas de compte rendu dhospitalisation 1.6.3 chec de communication entre fournisseur et pharmacie 1.6.3.1 La pharmacie n'a pas appel Pas dexplication du raisonnement de prescription Renouvellement dordonnance sans explication Aucune instruction de dure sur prescription Prescription tlphonique mal interprte 1.6.3.2 1.6.3.3 1.6.3.4 1.7

Prescription tlphonique dans une mauvaise pharmacie 1.7.1 ou faux numro de tlphone 1.7.2 chec de communication entre le personnel 1.7.2.1 chec de communication entre fournisseur et laboratoire 1.7.2.2 Erreur de communication au sein de l'quipe de soins entire Facteurs lis au patient Le patient a perdu des informations Le patient a donn de mauvaises informations Le patient na pas apport les informations ncessaires Communication ambigu et recommandations non expliques 1.7.3 1.7.3.1 1.7.3.2 1.7.3.3 1.7.3.4 1.7.3.4.1 1.7.4

Le consultant a demand des examens compliqus sans 1.7.4.1 explication 1.7.4.2 Fournisseur inattendu intervenant dans le plan de soins donn aux malades Compte rendu peu clair L'chec de ngociation de traitement par l'quipe entire Le patient a reu des conseils contradictoires Pas de suivi des recommandations de traitement par les autres soignants

64

2 2.1 2.1.1 2.1.1.1 2.1.1.1.1 2.1.1.1.2 2.1.1.1.3 2.1.2 2.1.2.1 2.1.2.1.1 2.1.2.1.2 2.1.2.1.3 2.1.2.1.4 2.1.2.1.5 2.1.2.1.6 2.1.2.1.7 2.1.2.1.8 2.1.2.1.9

Erreurs de connaissance et/ou de comptences Excution d'une tche clinique Personnel non habilit prenant des dcisions cliniques La secrtaire n'a pas retenu la ncessit dun RDV RDV urgent rajout un RDV ordinaire Visite au cabinet alors quindication de visite domicile

2.2.2 2.2.3 2.3 2.3.1 2.3.2

Modification du traitement (par exemple, corrigez/changez la dose, la frquence) Arrter les mdicaments La procdure (inclut des laboratoires/imageries rptes) la mme consultation Au cours dune nouvelle consultation Hospitalisation Ranimation Psychothrapie Consultation spcialise D'autre intervention (appels tlphoniques, etc.) Incapable de dterminer Changement de pratique, systme, ou protocole Consquences Aucun rsultat Pour les consultants Patient Douleur et souffrance Physique motionnelle Dgradation de la qualit de vie Blessure Admission hpital Financier Temps Retard de soin Famille / Appui Douleur et souffrance Physique motionnelle Dgradation de qualit de vie Blessure Financier Temps Fournisseur de Soins Organisation Financier Temps Rputation Individu Douleur et souffrance Physique motionnel (Inclut la Rputation) Blessure Financier Ne sait pas

2.4 Les rendez-vous des autres membres familiaux ne sont pas prvus 2.5 Recommandations pour la pratique clinique non suivie Pas de suivi des protocoles cliniques Li la routine Injection entranant une lsion du nerf sciatique Pas de contrle de lhyperthermie Injection trop lente Examen sensible Exposition au sang sans gants Technique non strile Antibiotique prescrit pour traiter une rhinopharyngite Injection par voie intramusculaire incorrecte 2.6 2.7 3 4 5 C 0 1 1.1 1.1.1 1.1.1.1

2.1.2.1.10 Pas de vrification de drainage aprs le changement du 1.1.1.2 cathter urinaire 1.1.2 2.1.2.1.11 Pression de prescription 1.1.3 2.1.2.1.12 Examen clinique incomplet 1.1.4 2.1.2.1.13 Interrogatoire incomplet 1.1.5 2.1.2.1.14 Diagnostic diffrentiel non voqu 1.1.6 2.1.2.1.15 Pas davis demand au patient 1.1.7 2.1.2.2 Manque de connaissance 1.2 2.1.2.2.1 Procdures de transfert urgent non matrise 1.2.1 2.1.2.2.2 Pas de connaissance du calendrier vaccinal 1.2.1.1 2.1.2.2.3 Manque de connaissance dans le soin du patient 1.2.1.2 2.2 Excution d'une tche administrative 1.2.2 2.2.1 Personnel non administratif prend une dcision 1.2.3 administrative 2.2.2 2.2.2.1 2.2.2.2 B. 1 1.1 1.2 1.3 2 2.1 2.2 2.2.1 Pas de suivi des recommandations administratives Prescription de substance contrle incorrecte Codage incorrect Des mesures adoptes Aucune intervention / activit spcifique vnement Personne n'a eu besoin Le patient a refus 1.2.4 1.2.5 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3

Le patient est parti ou indisponible (le praticien a voulu 2.2 faire quelque chose, mais na pu joindre le patient) 2.2.1 Assistance mdicale ou intervention mdicale Transport de secours Traitement Commencer un nouveau traitement 2.2.1.1 2.2.1.2 2.2.2 2.2.3 3

65

D1 1 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3

Svrit de latteinte Aucune erreur Erreur mais aucun prjudice Une erreur est arrive, mais l'erreur n'a pas atteint le patient Une erreur est arrive qui a atteint le patient, mais n'a pas provoqu de prjudice Une erreur est arrive qui a atteint le patient et le contrle a cart un prjudice Erreur, prjudice Une erreur est arrive et peut avoir contribu au prjudice motionnel du patient Une erreur est arrive et peut avoir contribu au prjudice provisoire au patient Une erreur est arrive et peut avoir contribu au prjudice provisoire du patient qui a ncessit une hospitalisation Une erreur est arrive et peut avoir contribu au prjudice permanent du patient Une erreur est arrive et a exig une intervention Erreur, dcs Erreur est arrive, peut avoir contribu dcs du patient Erreur, Incapacit de dterminer le prjudice Nouveau statut du patient aprs latteinte (impact) Informations insuffisantes pour le dterminer Instable en ce moment Aucun changement de statut Changement de statut Nouveau diagnostic Handicap Dure d'incapacit Incapable de spcifier la dure Dommage provisoire Dommage permanent Degr d'incapacit Incapable de spcifier le degr Le degr minime Le degr modr

1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.4.5 1.4.6 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.5.5 1.5.6 1.5.7 1.5.8 1.5.9 1.5.10

Patients avec noms semblables Nom du patient inhabituel - mal orthographi Le patient utilise un nom diffrent de celui du conjoint Le patient a chang le nom Culture du patient Le patient et le mdecin nont pas la mme culture Le patient et le mdecin n'ont pas la mme langue Le discours du patient est peu clair Situation sociale complexe Caractre et motions du patient Patient affirmatif Patient non affirmatif Patient embarrass Patient anxieux, difficile Bouleversement du patient La sant de Patient Patient poly pathologique ou polymrisation Patient avec troubles cognitifs Le patient ncessite des soins lourds Personne prsentant une dpendance mdicamenteuse Tableau clinique atypique Patient vulnrable Le comportement du patient Le patient n'a pas suivi la procdure Le patient a pris une dcision contraire aux recommandations Le patient a pris une dcision aprs conseil dun autre fournisseur de soins Le patient a choisi un fournisseur de soins non-mdecin Le patient est arriv trop tt pour un rendez-vous Le patient a rappel pour consulter avant que le message prcdent ne puisse tre trait Patient consommateurs de soins Le patient n'a pas pris les mdicaments prescrits et distribus correctement Le patient a une assurance non valable Automdication Connaissance et comprhension patient et membres familiaux Manque de connaissance (carte d'assurance; traitement) Le patient n'a pas compris la procdure Le patient a des informations incorrectes sur l'utilisation des mdicaments Moyen de communication du patient Le patient n'a pas de tlphone Patient crivant la main est illisible D'autres facteurs patients Facteur lis au fournisseur de soins Nom

3.4 3.5 4 4.1 5 D2 1 2 3 4 4.1 4.2 4.2.1 4.2.1.1 4.2.1.2 4.2.1.3 4.2.2 4.2.2.1 4.2.2.2 4.2.2.3 4.2.2.4 4.3 4.4 4.5 4.6 E 0 1 1.1 1.1.1

1.6 Degr svre (perte majeure de fonction d'un systme organique, raction de traitement exige l'hospitalisation) 1.6.1 Changement facteur de risque 1.6.2 Dcd 1.6.3 Rdig dans lobservation Annonc au patient Facteurs favorisants Personne Facteur patient Noms patients Patients avec mmes noms 1.7 1.7.1 1.7.2 1.8 2 2.1.

66

2.1.1 2.1.2 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.3.6. 2.3.7 2.4 2.4.1 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.5.4.1 2.5.4.2 2.5.4.3 2.5.5 2.5.5.1 2.5.6 2.5.6.1 2.5.6.2 2.5.6.3 2.5.6.4 2.5.7 2.5.7.1. 2.5.7.2 2.5.7.3 2.5.7.4 2.5.7.5 2.5.8 2.5.9 2.6 2.6.1 2.6.1.1 2.6.1.2 2.6.1.3 2.6.1.4 2.6.2

Mme nom Noms semblables Culture Caractre et motions Embarrass Non affirmatif Ignore le protocole Rpugnance demander de l'aide Ne travaille pas le week-end Problmes avec la vie personnelle Proccup Sant Fatigu Comportement N'a pas suivi les protocoles Retard Changement de fournisseur de soins Confiance Oubli N'a pas utilis les informations informatises Erreur de calcul mental Confiance par rapport lordinateur Pas de vrification de lordonnance imprime Observation attendue La procdure correcte a t suivie Le soin prcdent tait correct Patient trs bien connu du fournisseur de soins Ancienne prescription au lieu de la nouvelle mise jour Manque d'attention Na pas vu la non-conformit Fournisseur ngligent A pris l'quipement sans demander Na pas vrifi la procdure Pas interprtation rsultats labo. aboutit tableau clinique Na pas utilis les ressources (par exemple le pharmacien, les alertes informatiques, etc.) Press Exprience Manque d'exprience Pas de formation continue Excution d'une tche peu familire Mdicaments peu familiers Soins peu familiers Manque de connaissance

2.6.2.2 2.6.2.3 2.6.3 2.7 2.7.1 2.8 2.8.1 2.8.2 3 3.1 3.1.2 3.1.3 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.7 3.7.1 3.7.1.1 3.7.1.2 3.7.1.3 3.7.2 3.7.3 3.7.4 3.7.5 3.7.6 3.8 4 4.1 4.1.1 4.1.1.1 4.1.1.2 4.1.1.3 4.1.1.4 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.2

Manque de connaissance administrative Manque de connaissance de systme informatique Malentendu Facteur de communication L'chec de traitement avec le comportement inopportun Autres facteurs Absence : maladie/ vacances Na pas reconnu le besoin nouveau traitement pour le patient Facteurs lis l'quipe Collaboration Rles et responsabilits ont confondues Responsabilit Dlgue Exprience d'quipe quipe peu familire travailler ensemble Formation du personnel inadquate Personnel inadquat Constitution de lquipe Beaucoup de fournisseurs de soins impliqus dans soin patient Nouveau personnel Personnel provisoire Facteur de communication d'quipe Communication crite criture illisible Communication mal crite Documentation illisible Induit en erreur par d'autres fournisseurs Abrviations et / ou acronymes non compris par tous les membres de l'quipe Rsultat final d'examens non clairement prsents Traitement non correctement compris par tous les fournisseurs de services mdicaux Conseil contradictoire de fournisseurs allopathiques et homopathiques Autres facteurs d'quipe Facteurs lis aux tches Caractristiques des tches Gestion multiple Soins concurrentiels Plusieurs dossiers Formulaire de demande utilis pour plus dune demande Coup de tlphone pendant la consultation avec autre patient Tche non rpartie Tche exigeant une nouvelle entre de donnes Tche exigeant une transcription Protocole peu clair ou inconnu pour la tche Facteur li la clinique du patient

2.6.2.1. Manque de connaissance clinique

67

4.2.1 4.2.1.1 4.2.2 4.2.2.1 4.2.2.2 4.2.2.3 4.2.2.4 4.2.2.5 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.7.1 4.7.2 4.7.3 4.7.4 4.7.5 4.8 4.8.1 4.8.2 4.8.3 5 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.1.6 5.2 5.2.1 5.2.2 5.3 5.3.1 5.3.1.1 5.3.1.2 5.3.1.3 5.3.1.4 5.3.1.5 5.3.2 5.4 5.4.1 5.5 5.6

Diagnostic difficile Moyens de diagnostic non disponibles Facteur de mdicaments Liste de traitements complexe Aucun traitement alternatif disponible Le mdicament ncessite des dosages compliqus Mdicament gnrique Utilisation de mdicaments anciens Non assign Non assign Non assign Non assign Facteur li la communication de tche Communication orale Communication non faite Utilisation de mots semblables avec significations opposes Message incompltement livr Pas de communication prcise des protocoles Autres facteurs Pratique clinique standard Systmes cliniques conus par des non cliniciens Signalisation de comportement incorrect Conditions de travail Facteur temps Temps de consultation trop court Temps administratif trop court Lourde charge de travail Trop de patients Nombre insuffisant de rendez-vous disponibles Pause de travail Facteur li la culture de travail Trop de papiers administratifs Chiffre d'affaires Facteur li l'quipement Facteur informatique Nouveau systme informatique Ordinateurs Conception du systme informatique Systme informatique inadquat Lecteur carte bancaire Autres facteurs d'quipement Conditions de travail distrayantes Environnement de travail chaotique Non assign Non assign

5.7 5.7.1 5.7.1.1 5.8 5.8.1 5.8.1.1 5.8.2 5.8.3 6 6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.2.1 6.2.2.2 6.2.2.3 6.2.3 6.2.4 6.3 6.3.1 6.3.1.2 6.3.2 6.3.2.1 6.3.2.2 6.3.2.3. 6.3.2.4 6.3.3 6.3.4 6.3.4.1 6.3.4.2 6.3.5 6.3.6 6.3.7 6.3.8 6.3.9 6.3.9.1 6.3.9.2 6.3.9.3 6.3.10 6.4 6.4.1 6.4.2

Facteur li la communication dans le travail quipement de communication Systme tlphonique inadquat Autres facteurs de conditions de travail Pas assez d'espace La disposition de bureau cre des problmes Travail tard dans la nuit Dossiers patients multiples mis en tas Facteur d'organisation Coordination de soins Aucune continuit de soins Processus complmentaires grs un emplacement loign Autres fournisseurs de soins de sant non accept Dysfonction des services cliniques Examen clinique inadquat Prescription inadquate Types de mdicaments Mdicaments, avec noms semblables Mdicaments, avec nom trompeur Processus de recherche de l'information clinique inadquat Dysfonction des systmes d de secours Dysfonction des services administratifs Administration complexe Organisation du dossier complexe Systme de prise de rendez-vous inadquat Systme de rponse au tlphone inadquat Liste de soignants non disponible Pas de mdecin planifi Pas de rendez-vous disponible Procdures d'enregistrement inadquates Systme de gestion du dossier mdical inadquat Systme de classement de routine inadquat Systme inadquat pour trier les dossiers Contrles d'quipement inadquat Systme de flux de patient inadquat Systme de gestion de courrier et-ou de fax inadquat Systme complmentaire inadquat Dpistage et systmes de vrification inadquat Systme de suivi des examens complmentaires inadquat Systme de suivi et dinformation du patient inadquat Pas de systme de vrification Dysfonction du systme de facturation Dysfonction des services de rfrence Procdures de rfrence hospitalires inadquates Procdures de dcharge hospitalires inadquates

68

6.4.3 6.4.3.1 6.4.4 6.4.5 6.4.6 6.4.6.1 6.4.6.2 6.4.7 6.5 6.5.1 6.5.2 6.6 6.7 6.8 6.8.1 6.8.2 7 7.1 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.1.5 7.1.6 7.1.7 7.1.8 7.2 7.2.1 7.2.2 7.3 7.3.1 7.3.2 7.4 7.4.1 7.4.2 7.5 7.5.1 7.6 7.7 7.8 7.8.1 7.8.2 7.8.3 7.8.4 8

Processus de laboratoire inadquats Examens avec noms semblables Systme dimagerie inadquat Protocoles de maison de repos inadquats Services attribus ancien Laboratoire ancien Image diagnostique ancienne Dossier mdical ancien Systmes nouveaux ou changs Nouveau systme de classement Nouveau systme tlphonique Non assign Non assign Autres facteurs d'organisation Systme manuel ou de papier inadquat Aucune alerte danger potentiel Facteurs lis lenvironnement physique Facteur de chronomtrage Patient se prsentant aprs la fermeture Patient de week-end Patient de dbut de journe Patient de fin de journe Patient de fin de semaine Patient consultant un moment inopportun Rendez-vous juste avant la pause djeuner Changement de rendez-vous Facteur mtorologique Jour chaud Mauvais temps Facteur d'emplacement Visite la maison L'emplacement favorise lerreur Facteur de proximit Procdures confuses Formulaires de demande dexamen ctes ctes Facteur d'apparence Emballage semblable Non assign Non assign Autres facteurs d'environnement L'environnement physique permet latteinte Conception de la pratique Papiers colls Crainte ambiante de maladie pidmique Facteurs lis au systme de paiement

8.1 8.1.1 8.1.2 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.3 8.3.1 8.3.1.1 8.3.1.2 8.4 8.4.1 8.4.2 8.5 8.6 8.7 8.8 9 F 0 1 1.1 1.1.1 1.1.1.1 1.1.1.2 1.1.1.3 1.1.1.4 1.1.1.5 1.1.1.6 1.1.1.7 1.1.1.8 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.6.1 1.1.6.2 1.1.6.3 1.1.7 1.1.8 1.1.9

Peu de remboursement Mdicaments retirs du march La politique de pratique permet l'erreur Changement de systme de remboursement Nouveau programme de vaccination Nouveau programme de suivi prnatal Nouveau systme pour les laboratoires Nouvelle gestion du systme de sant Les obligations rglementaires et lgales Systme de remboursement d'assurance Soins donns aux malades non couverts par une assurance Le formulaire chang les mdicaments dexception Cot de soins Contraintes financires Manque de fonds publics Non assign Non assign Non assign Autres facteurs lis au systme de paiement Ne sait pas Stratgies de prvention Aucune stratgie de prvention Faire la mme chose mieux Plus de diligence Plus de diligence par le mdecin Examen plus minutieux Considrer le diagnostic diffrentiel Considration plus prudente de l'histoire Pas daffirmation trop htive tre conscient des limites de la technologie Prendre des notes adquates Vrifier l'ordre du jour du patient au dbut de consultation crire mieux Plus diligences par personnel secrtariat/administration Plus de diligence par linfirmire / personnel clinique Plus de diligence par le pharmacien Plus de diligence par le radiologue Plus de diligence par le laboratoire Retour plus rapide de rsultats d'investigation Meilleur systme pour rcuprer les comptes rendus de laboratoire faits l'hpital Meilleur traitement de rsultats de laboratoire Patients agissant plus raisonnablement Employeurs reconnaissent leurs responsabilits lgales Plus de diligence par le mdecin consultant

69

1.1.9.1 1.1.10 1.1.11 1.2 1.2.1 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.2.1 1.4.3 1.4.4 1.5 1.5.1 1.6 1.6.1 1.7 1.7.1 1.7.2 1.7.3 1.7.4 1.8 1.8.1 1.8.2 1.8.2.1 1.8.3 1.8.4 1.8.5 1.8.6 1.8.7 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.3.1

Les spcialistes devraient couter des mdecins de soins 2.1.3.2 primaires Plus de diligence par la socit d'assurance Plus d'attention pour dtailler Suivre le protocole Dcharge hospitalire aprs directives Meilleur observation Meilleure documentation de soins Meilleure documentation de procdures Observation mise jour Stockage dobservations Classement opportun Meilleure information destine au patient Meilleurs traitements Meilleur contrle antidopage Meilleur tiquetage de mdicaments Mdicament plus distinctifs Le rglage convient aux conditions mdicales Schma plus simple de mdicaments Meilleur environnement Moins de bruit Meilleure planification Meilleur systme pour donner suite quand les patients manquent des rendez-vous Fournir le soin plus rapidement Suite plus rapide/meilleure Rfrence prcdente Observations prcdentes Envoyer l'ordonnance immdiatement Autres Utiliser des ressources disponibles Systme mieux organis Meilleure planification de systme de sant Meilleur maintenance d'quipement Des fournisseurs de soins complmentaires Les cliniciens devraient tre impliqus dans la conception de systmes Plus de considration pour les personnes Embaucher du personnel Fournir ou recevoir le soin diffremment Comportement diffrent des patients Patient responsable Les patients devraient obtenir le soin d'un mdecin Les patients devraient avoir juste 1 mdecin en soins primaires Les patients devraient avoir seulement 1 mdecin de soins primaires pour grer le dpistage 2.2.2.2 2.2.3 2.2.3.1 2.2.3.2 2.2.3.3 2.2.3.4 2.2.3.5 2.2.4 2.2.4.1 2.2.4.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.2.1.10 2.2.1.11 2.2.1.12 2.2.1.13 2.2.1.14 2.2.1.15 2.2.1.16 2.2.1.17 2.2.2 2.2.2.1 2.1.4 2.2 2.2.1 2.2.1.1 2.2.1.2 2.2.1.3 2.2.1.4 2.2.1.5 2.2.1.6 2.2.1.7 2.2.1.8 2.2.1.9

Les patients devraient avoir seulement 1 docteur prescrivant des mdicaments Les patients devraient utiliser seulement 1 pharmacie Comportement diffrent des fournisseurs de soins Le mdecin Instincts confiants Avoir un index plus haut de soupon Parlant au patient au lieu d'essayer de trouver des notes coute de patients Changement d'habitudes Ouvrir un seul dossier patient la fois Mise sous tutelle si personne psychiatrique Ne pas donner de conseil mdical par tlphone Les mdecins devraient voir seulement leurs patients propres Instructions de traitement pour patient en vacances Diminuer le nombre de requtes par visite tre prt admettre les plaintes chroniques des patients Demander l'aide quand vous ne savez pas Dlguer Rpondre au tlphone de linfirmire Rduire la liste de mdicaments couter tous ses messages L'infirmire Tous les patients avec des prothses devraient tre examins aprs chutes Demander l'aide quand vous ne savez pas Le personnel administratif Le rceptionniste pour demander tous les patients pourquoi ils appellent Demander l'aide quand vous ne savez pas viter de reproduire une action risque Passer en revue le dossier avant classement Contact alternatif pour Les patients Le pharmacien Pharmaciens vitent de diagnostiquer Le pharmacien en courage le patient consulter Systme diffrent pour accs aux services mdicaux Accs plus simple la scurit Sociale Visite de patient la maison Plus d'engagement des quipes pour les maladies chroniques ou patients handicaps Visite rgulire du spcialiste Systme de rendez-vous diffrent Les mdecins rserver des plages vides pour lurgence Dossiers sorties avant rdv/ discussion avec spcialiste Prvoir des visites prnatales

70

2.4.4 2.5 2.5.1 2.6 2.6.1 2.6.1.1 2.6.1.2 2.6.1.3 2.6.1.4 2.6.1.5 2.6.1.6 2.6.1.7 2.6.1.9 2.6.1.10 2.6.1.11 2.6.1.12 2.6.1.13 2.6.1.14 2.6.1.15 2.6.1.17 2.6.1.18 2.6.1.19 2.6.2 2.6.2.1 2.6.2.2 2.6.2.3 2.6.2.4 2.6.3 2.6.3.1 2.7 2.7.1 2.7.2 2.7.3 2.7.4 2.7.5 2.7.6 2.7.7 2.7.8 2.7.9 2. 7. 11 2.7.12

Dossier complet prt pour le rend vous Systme de dossier mdical diffrent Fichiers solidement joints ensemble Systme diffrent pour les examens complmentaires Systme diffrent pour examens de laboratoire INR ECBU et microscopie Utiliser BU Prlvements bactriens Rfrigrer des prlvements de laboratoire Systme de vrification de prlvement pour le laboratoire Vrifier le matriel de prlvement Noter les comptes rendus de laboratoire demand par dautres mdecins Rsultats de laboratoire incorrects annoncs au mdecin Prlvement urgent Tlphoner des rsultats incorrects Tous les patients sont informs de rsultats par tlphone

2.7.13 2.8 2.8.1 2.8.2 2.8.3 2.9 2.9.1 2.9.2 2.10 2.10.2 2.10.3 2.10.4 2.10.5 2.11 2.11.1 2.11.2 2.11.3 2.11.4

Ordonnances standardises Systme alerte diffrent Dans systme informatique Systme de rappel Systme de dpistage Systme de vrification double / listes de contrle Revue du pharmacien Garder une trace des appels tlphoniques Organiser la main-d'oeuvre diffremment Payer les gens pour faire des mises jour Personnel diffrent pour grer des tlphones Dlguer la responsabilit un autre mdecin Revue de mdecin Organiser le travail (l'endroit et l'quipement) diffremment Revtement de sol Fentre Visualiser le programme vaccinal Marche pied Systme diffrent pour rpondre aux erreurs Examen de morbidit dans pratique de soins primaires Avoir des runions de service pour passer en revue des soins donns aux malades Clarifier des rles de fournisseur et des responsabilits Fourniture de pratique propre au type de soins tablir des protocoles tablir le protocole pour partager des informations avec le personnel Le protocole de pratique pour transfrer la responsabilit entre des mdecins Vrifier des donnes patientes rapidement Meilleur systme pour mdicaments contrls Le systme informatique dysfonctionne Systme diffrent pour interfaces avec dautres Admettre des patients aux hpitaux qu on connat Les assistants sociaux devraient tre capables d'avoir accs aux valuations Liaison par ordinateur Lien laboratoire/pharmacie Ordonnance informatise laboratoire Transfert lectronique dobservations patients Liaisons ordinateurs d'hpital/laboratoire/ Meilleure communication Meilleure communication entre lquipe de services mdicaux Qualit de courrier Meilleure communication avec image diagnostique Meilleure communication avec patients

Le virement automatique de la glycmie vrifie sur des 2.11.5 diabtiques avec la fivre 2.11.5.1 Formulaires de laboratoire Disposition standard de formulaires de laboratoire lectroniques tiquettes pour des prlvements de laboratoire Systme de dpistage de laboratoire Systme diffrent pour image diagnostique Tlphone/fax de radiologue avec des rsultats incorrects Autres radio pour comparer Immdiatement rapporter dans l observation Systme de dpistage d'image diagnostique Systme diffrent pour d'autres examens Examiner l'oeil avec le colorant de fluorescine Systme diffrent pour les traitements Demandez les allergies en prescrivant Patient a la liste d'allergies Le patient apporte ses traitements en cours Ne prescrivez jamais des hypnotiques un alcoolique Prescription pour les maisons de repos Mdicament de relais Utilisation d'une alternative benzodiazpines Moins de mdicaments des patients en maison de repos Dpt de mdicament un endroit diffrent s'ils pouvaient tre dangereux Pas dordonnance type Prescription info. avec avertissements des contreindications 2.11.8.3 2.11.9 2.11.10 2.12 2.12.1 2.12.3 2.12.4 2.12.4.1 2.12.4.2 2.12.4.2 2.12.4.3 3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 2.11.5.2 2.11.6 2.11.7 2.11.8 2.11.8.1 2.11.8.2

71

3.1.4 3.1.4.1 3.1.4.2 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.6 3.3 3.3.1 3.3.4 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.5 3.5.1 3.5.2 3.6 3.6.1 4 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.1.7 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.3 4.3.1 4.4

Meilleure communication avec laboratoires viter des codes dans des rapports d'investigation L'utilisation standardis des mots dans comptes rendus Systme diffrent pour communication Faire rpter des instructions orales Assurer que le patient comprend : 1. Instructions de traitement; 2. Systme d'assurance Diminuer les critures Avoir plus de dtails dans le dossier Noter des instructions/messages/protocoles Mettre en vidence des articles importants Mettre en vidence des traitements importants avec le risque d'effets secondaires - par exemple la warfarine

4.4.1 5 5.1 5.1.1 5.2 5.2.1 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4

Meilleures informations entraneurs sportifs Plus de temps et-ou argent Plus de temps Prendre du temps pour rflchir Plus de personnel quipe de sant mentale disponible Plus d'argent Plus d'argent dans le systme de sant Avoir le paiement diffrent pour des problmes complexes Charge convenable pour service d'infirmire Facturer le patient pour le rendez-vous manqu Plus de ressources Systme informatique mis jour ou meilleur pargne d'quipement Avoir plus d'ouvrier de liaison Services de rfrence disponibles le week-end

5.4 Mettre en vidence des rsultats d'examen de laboratoire 5.4.1 importants Communication directe Communication directe au lieu de messages Rfrences directes entre services hospitaliers Des changements de mdicaments autoriss par le mdecin Communication tlphonique diffrente Remonter le volume sur le tlphone portable Assurer que l'on rpond tous les appels tlphoniques Meilleure communication - Autre Avertir d'autres d'effet dfavorable non document de mdicaments Meilleure formation Meilleur ducation patient Dire au patient si le nouveau mdicament est le complment ou le remplacement Meilleure explication au patient Encourager le patient lire la fiche d'information Meilleures informations dans prospectus d'informations de pratique Renfort par infirmire But plus clairement expliquer au patient Identifiez clairement le standard permanence des soins Meilleur formation de mdecin Plus d'exprience Avoir de meilleures informations disponibles de ressources de systmes de sant et leur accs Obtention d'un deuxime avis Meilleure surveillance de personnel tudiants Informations plus disponibles sur mdicament Plus ou meilleur enseignements (de personnel et formation) Plus d'exprience Autres 5.4.2 5.4.3 5.4.5

Dernire mise jour le 30 aot 2004

72

TAXONOMIE DE MAKEHAM :
1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7 1.1.8 1.1.9 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.5.5 Erreurs de procdures de soins Erreurs lies la coordination du systme de soins Identification incorrecte du patient Rendez-vous et messages Enregistrement du dossier, du patient Systme de rappel Systme informatique Maintien dun environnement physique sr Disponibilit de soins, heure, personnel inadquat Secret Professionnel Pratique ou procdure de soins non spcifie Erreurs lies aux examens complmentaires Identification incorrecte du patient Processus de requte dun examen Processus dentreprise dun examen Processus de compte-rendu ou gestion de compte- rendu Autres Erreurs lies aux traitements mdicamenteux Rdaction lectronique ou manuscrite de prescription Autre erreur lie la ralisation dune prescription Dlivrance du traitement Auto mdication par le patient Autres Erreurs lies aux traitements non mdicamenteux Processus de vaccinations Processus dentreprise dun traitement non mdicamenteux Autres processus non spcifi Communication et autres processus non spcifis Avec le patient Avec lhpital Avec les autres soignants du parcours de soins Erreurs de rfrents dans le parcours de soins Autres 2.2.4 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2 2.1 2.1.2 Erreurs de connaissances et de savoir-faire Erreurs de diagnostic Dans la prise des antcdents ou interrogatoire du patient Dans lexamen clinique Dans les examens complmentaires demands Dans linterprtation des examens complmentaires Erreurs de connaissance des bonnes pratiques Autres Erreurs de gestion de soins du patient Gestion dun traitement mdicamenteux Erreur de savoir-faire dans la gestion dune vaccination Erreur de savoir-faire dans la gestion dune procdure Autres

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TAXONOMIE DE RUBIN
1 1.1 1.1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.3 1.3.1 1.4 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.4.1 2.5 2.6 3 3.1 3.2 4 5 5.1 5.2 5.3 5.4 6 Prescriptions Administration Prescription perdue Formalits Non signe Patient non identifi Mdicament Dosage incorrect Erreur lie au logiciel de prescription Communication Dossier perdu Courrier perdu Information perdue ou une mauvaise place Mauvais dossier Patients avec un nom similaire Echec pour passer ou recevoir un message Erreur de rfrence quipement Informatique Autres Rendez-vous Clinique Garde de notes ou enregistrement de notes Diagnostic Thrapeutique Oublis Autres

74

TAXONOMIE DE ELDER

75

TAXONOMIE DE JACOBS
1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.2 1.2.1 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 Type derreurs Administrative Facturation Secrtariat Classement Prise de rendez-vous Dossier Patient Communication Transfert dinformation Diagnostic Processus de diagnostic Diagnostic incorrect Retard de diagnostic par investigations retardes Retard de diagnostic par dlai/attente Traitement mdicamenteux Raction allergique Mauvaise prescription Mauvaise dose Effets secondaires Procdure chirurgicale Traitements mdicaux Traitements chirurgicaux Intervention 2.4 2.4.1 2.5 2.6 2.6.1 2.6.2 2.7 2.8 2.9 2.9.1 2.10 2.10.1 2.10.2 2.10.3 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.3 Type de facteurs causaux Cas complexe Poly pathologie Plaintes multiples pendant la consultation Prsentation inhabituelle Discontinuit des soins Discontinuit des soins hpital /ambulatoire Transfert dun patient avec information insuffisante chec dune procdure de soins Connaissance de la procdure approprie mais chec de la mise en route du protocole Fatigue Performance altre Connaissances insuffisantes Charge de travail trop importante Temps insuffisant pour une charge administrative Temps insuffisant pour une tche clinique Information insuffisante sur les proprits pharmacologiques dun traitement Effets secondaires des mdicaments Relation mdecin malade Pression sur la prescription Problme dorganisation Structure /infrastructure Informatique /logiciel Environnement

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TAXONOMIE DE LASIPS Collaboration (la Version 650633600)


Les axes ont 2 codes, les vnements ont 11 codes. Domaines et Axes pour le codage et lanalyse : Domaine 2 : Consquences Axe 2.1 Axe 2.7 Statut du patient aprs lvnement Consquence sur son activit

Domaine 3 : volution de lvnement Axe 3.1 Axe 3.2 Axe 3.3 Axe 3.4 Axe 3.5 Ensemble dvnements types Emplacement de lvnement Intention de lvnement Activit menant lvnement Cause de lvnement

Domaine 4 : Les participants Axe 4.2 Axe 4.4 Participants impliqus Contribution

Domaine 5 : Observation de lvnement Axe 5.5 Dtection de lvnement

Exemple Axe 3.5 La cause de lvnement (Pourquoi lvnement est arriv, ce qui a caus latteinte)
3.5.1 3.5.2 3.5.2.1 Pas dinformations disponibles pour identifier la cause Intervention lie au traitement 3.5.6.4 3.5.6.5 Comptes rendus dexamens contrls Interprtation errone dinformations Informations dfectueuses ou incompltes Manques de conseil Suivi non recommand Informations dfectueuses ou incompltes Informations disponibles non interprtes Interprtation errone dinformations Li au systme de contrle Le systme na pas fonctionn au moment de lvnement Systme disponible mais non utilis Dfaillance de systme Pas de connaissance du systme de contrle Le systme inadquat, ou dfectueux (cest--dire, le systme existe, mais est inadquat.) Erreur dans connaissance clinique ou habilet (comptence) Connaissance dans sa spcialit propre Dans la capacit dexcuter la procdure fonction/disponibilit de matriel Disponibilit du matriel Fonction du matriel Matriel inadquat

Intention initiale bonne ou mauvaise entrane une action qui 3.5.6.6 cause latteinte 3.5.7 3.5.4 Erreur de jugement, en prsence dinformations adquates 3.5.7.1 3.5.5 Distraction ou inattention 3.5.7.3 3.5.5.1 Distraction ou inattention non spcifie 3.5.7.4 3.5.5.2 Conflit dintrt 3.5.7.5 3.5.5.3 Conditions physiques (fatigue, maladie, autre) du mdecin 3.5.8 3.5.5.4 Facteurs sociaux ou familiaux li au patient 3.5.8.1 3.5.5.5 Facteurs interpersonnels 3.5.8.2 3.5.5.6 Conditions environnementales 3.5.8.3 3.5.5.7 Requtes mdicales multiples du patient 3.5.8.4 3.5.5.7.1 Spcifique au patient (Maladies chroniques multiples, soins 3.5.8.5 complexes du patient) 3.5.5.7.2 Conditions de bureau (devoirs par exemple administratifs 3.5.9 multiples ou autres) 3.5.6 3.5.6.3 La recherche documentaire (passer en revue des informations 3.5.9.1 cliniques) 3.5.9.2 Revue des observations 3.5.10 3.5.10.1 3.5.10.2 3.5.10.3

77

TAXONOMIE DE LA JCAHO

Exemple de codes pour les causes dEI : Prciser pour chaque cause sil sagit : dune Ngligence / Imprudence / Violation
1.1 1.1.1 1.1.1.1 Systme de soins Organisation Gestion 1.1.1.3.3.2 Scurit 1.1.1.3.3.3 Programmes 1.1.1.2 Transfert de connaissance

1.1.1.1.2 Maintenance du matriel 1.1.1.1.3 Runion /formation 1.1.1.1.4 Budget 1.1.1.2 Culture organisationnelle

1.1.1.2.1 Supervision 1.1.1.2.2 Formation 1.1.2 1.1.2.1 Techniques quipement

1.1.1.2.1 Chane de commande 1.1.1.2.2 Dlgation 1.1.1.2.3 Communication 1.1.1.2.4 Comptabilit 1.1.1.2.5 Culture scurit 1.1.1.3 Protocoles/procdures

1.1.2.1.1 Construction 1.1.2.1.2 Mauvais fonctionnement 1.1.2.1.3 Disponibilit 1.1.2.1.4 Obsolte 1.1.2.2 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.2.1 1.2.2.2 1.2.2.3 1.2.2.4 1.2.3 Externe Erreur Humaine (presque incident, erreur) Patient (action au de l du praticien) Praticien chec dexcution dune instruction pour une tche de routine chec dans la rcupration dune instruction pour une tche de routine Formation incomplte Autres Externes

1.1.1.3.1 Processus 1.1.1.3.1.1 Pression de temps 1.1.1.3.1.2 Motivation 1.1.1.3.1.3 Programmes 1.1.1.3.2 Procdures 1.1.1.3.2.1 Performance 1.1.1.3.2.2 Objectifs 1.1.1.3.2.3 Documentation 1.1.1.3.2.4 Instruction 1.1.1.3.3 Surveillance 1.1.1.3.3.1 Gestion du risque

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Classification de lOMS (CISP) Plan de la classification


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Classification de lincident Rsultat Patient Les caractristiques du patient Les caractristiques de lincident Les facteurs contribuant la survenue de lincident Les facteurs attnuants la survenue de lincident Dtection de lincident Consquences de lincident sur lorganisation Action pour amliorer la situation Action pour rduire le risque

Dtail de la classification
1 CLASSIFICATION DE LINCIDENT 1.1 1.1.1 1.1.1.1 1.1.1.2 1.1.1.3 1.1.1.4 1.1.1.5 1.1.1.6 1.1.1.7 1.1.1.8 1.1.1.9 1.1.1.10 1.1.1.11 1.1.2 1.1.2.1 1.1.2.2 1.1.2.3 1.1.2.4 1.1.2.5 1.2 1.2.1 1.2.1.1 1.2.1.2 1.2.1.3 1.2.1.4 1.2.1.5 Administratif Processus Remise Rendez-vous Liste dattente Consultation Admission Dcharge Transfert de soins Identification patient Consentement Assignation de tache Rponse cas durgence Problme Non excut quand indiqu Incomplet /inadquat Indisponible Mauvais patient Mauvais processus Procdure clinique Processus Dpistage / prvention / examen de routine Diagnostic / jugement / valuation Procdure / traitement / intervention Soin gnral/gestion Test / investigation 1.3.1.7 1.3.1.8 1.3.2 1.3.2.1 1.3.2.2 1.3.2.3 1.3.2.4 1.3.2.5 1.4 1.2.1.6 1.2.1.7 1.2.2 1.2.2.1 1.2.2.2 1.2.2.3 1.2.2.4 1.2.2.5 1.2.2.6 1.3 1.3.1 1.3.1.1 1.3.1.2 1.3.1.3 1.3.1.4 1.3.1.5 1.3.1.6 Spcimen / rsultat Dtention / contrainte Problme Non excut quand indiqu Incomplet /inadquat Indisponible Mauvais patient Mauvais processus Mauvaise partie du corps Documentation Document impliqu Ordre /demande Charte / dossier mdical / consultation / valuation Liste dexamen Certificats Politique / directive tiquettes / autocollants / bande didentification (Numro de scu) / carte vitale Courrier / emails / compte rendu dhospitalisation Imagerie / rsultats / compte rendu Problme Document indisponible Dlai daccs aux documents Mauvais patient Mauvais document Peu clair /ambigu / illisible / incomplet Infection associe aux soins de sant

80

1.4.1 1.4.1.1 1.4.1.2 1.4.1.3 1.4.1.4 1.4.1.5 1.4.1.6 1.4.1.7 1.4.1.8 1.4.2 1.4.2.1 1.4.2.2 1.4.2.3 1.4.2.4 1.4.2.5 1.4.2.6 1.4.2.7 1.4.2.8 1.5 1.5.1 1.5.1.1 1.5.1.2 1.5.2 1.5.2.1 1.5.2.2 1.5.2.3 1.5.2.4 1.5.2.5 1.5.2.6 1.5.2.7 1.5.2.8 1.5.3 1.5.3.1 1.5.3.2 1.5.3.3 1.5.3.4 1.5.3.5 1.5.3.6 1.5.3.7 1.5.3.8 1.5.3.9 1.5.3.10 1.5.3.11 1.6 1.6.1

Type dorganisme Bactrie Virus Fungique Parasitaire Protozoaire Rickettsia Prion Organisme non identifi Site de linfection Systme sanguin Site chirurgical Abcs Pneumonie VVP Prothse Sonde urinaire Tissu mou Traitement IV Traitement impliqu Mdicaments Soluts Processus dutilisation Prescription Distribution Emballage Livraison Administration Provision / ordre Stockage Contrle Problme Mauvais patient Mauvais mdicament Mauvaise dose /dbit ou frquence dadministration Mauvaise prsentation Mauvaise quantit Mauvaise tiquette de distribution Contre indication Mauvais stockage Omettre le mdicament ou la dose Mdicament prim Effet secondaire Produits sanguins Produits impliqus

1.6.1.1 1.6.1.2 1.6.1.3 1.6.1.4 1.6.2 1.6.2.1 1.6.2.2 1.6.2.3 1.6.2.4 1.6.2.5 1.6.2.6 1.6.2.7 1.6.2.8 1.6.2.9 1.6.3 1.6.3.1 1.6.3.2 1.6.3.3 1.6.3.4 1.6.3.5 1.6.3.6 1.6.3.7 1.6.3.8 1.6.3.9 1.6.3.10 1.6.3.11 1.7 1.7.1 1.7.1.1 1.7.1.2 1.7.2 1.7.2.1 1.7.2.2 1.7.2.3 1.7.2.4 1.7.2.5 1.7.2.6 1.7.3 1.7.3.1 1.7.3.2 1.7.3.3 1.7.3.4 1.7.3.5 1.7.3.6 1.8

Produits cellulaires Facteurs de coagulation Albumine Immunoglobulines Processus dutilisation Test pr transfusionnel Prescription Distribution Emballage Livraison Administration Provision/ordre Stockage Contrle Problme Mauvais patient Mauvais mdicament Mauvaise dose /dbit ou frquence dadministration Mauvaise prsentation Mauvaise quantit Mauvaise tiquette de distribution Contre indication Mauvais stockage Omettre le mdicament ou la dose Mdicament prim Effet secondaire Nutrition Nutrition implique Classique Spcialise Processus dutilisation Prescription Fabrication/cuisine Provision/ordre Prsentation distribution Livraison Administration stockage Problme Mauvais patient Mauvais rgime Mauvaise quantit Mauvaise frquence Mauvaise consistance Mauvais stockage Oxygne arosol gaz

81

1.8.1 1.8.2 1.8.2.1 18.2.2 1.8.2.3 1.8.2.4 1.8.2.5 1.8.2.6 1.8.3 1.8.3.1 1.8.3.2 1.8.3.3 1.8.3.4 1.8.3.5 1.8.3.6 1.8.3.6 1.9 1.9.1 1.9.2 1.9.2.1 1.9.2.2 1.9.2.3 1.9.2.4 1.9.2.5 1.9.2.6 1.10 1.10.1 1.10.1.1 1.10.1.2 1.10.1.3 1.10.1.4 1.10.1.5 1.10.1.6 1.10.1.7 1.10.1.8 1.10.2 1.10.2.1 1.10.2.2 1.10.2.3 1.10.2.4 1.10.2.5 1.11 1.11.1 1.11.1.1

Oxygne arosol gaz impliqu Processus dutilisation tiquette du cylindre/code couleur indexation du numro didentification personnel Prescription Administration Livraison Provision ordre Stockage Problme Mauvais patient Mauvais gaz /arosol Mauvais flux/taux/concentration Contre indication Mauvais stockage chec dadministration Contamination chec dadministration Contamination Dispositif dquipement mdical Proprits Problme Prsentation emballage Manque de disponibilit Inopportun pour la tache Malpropre non strile

1.11.1.3 1.11.1.4 1.11.2 1.11.2.1 1.11.2.2 1.11.2.3 1.11.2.4 1.11.2.5 1.11.2.6 1.12 1.12 .1 1.12.1.1 1.12.1.2 1.12.1.3 1.12.1.4 1.12 .2 1.12.2.1 1.12.2.2 1.12.2.3 1.12.2.4 1.12 .3 1.12.3.1 1.12 .4

croulement Perte dquilibre Chute impliquant : Lit Chaise Civire toilette quipement thrapeutique Escalier /marche tre port par un autre individu Accidents du patient Force mousse Contact avec objet ou animal Contact avec une personne Broiement Abrasion / friction Force pntrante Griffant/dchirant /coupant Crevaison/agression au couteau Morsure/cuisant Autre Force mcanique Frapp par explosion/contact avec machine Force thermique Chaud/froid Menace respirer Noyade dfaut doxygne Autre Exposition produit chimique Empoisonnement Corrosion Autres mcanismes lectricit / irradiation Sons / vibrations Pressions Loi de la gravit Dsastre naturel environnement/temps Infrastructures construction installation Infrastructures impliques Structure Installation Construction Problme Inadapt Endommag dfectueux Ressources / organisation

1.12.4.1 chec/ mauvais fonctionnement/dplacement/mauvaise 1.12.5 connexion Erreur dutilisation Comportement patient Comportement Peu cooprant non compliant / obstacle Hostile/inconsidr / inappropri Abus de substance ou mauvaise utilisation Harclement Discrimination Prjudice Errance / Fuite Suicide / se faisant du mal Agression Verbale Physique Sexuelle Vers un objet inanim Ide de mort Chute Type Trbuchement / Drapage 1.12.5.1 1.12.5.2 1.12.6 1.12.6.1 1.12.6.2 1.12.7 1.12.7.1 1.12.7.2 1.12.7.3 1.12.7.4 1.12.8 1.13 1.13.1 1.13.1.1 1.13.1.2 1.13.1.3 1.13.2 1.13.2.1 1.13.2.1 1.14

82

1.14.1 1.14.2 1.14.3 1.14.4 1.14.5 1.14.6 1.15 1.15.1 1.15.2 1.15.3 1.15.4 1.15.5 1.15.6 1.15.7

Gestion de la charge de travail Lits /disponibilits de service Ressource humaine disponibilit de personnel Organisation du temps et du personnel Directive/protocole Politique/adquation Laboratoire Leve Transport Triage Entre des donnes Traitement Vrification/validation Rsultat

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.2 3.2.1 3.2.1.1 3.2.1.1 3.2.1.2 3.2.1.3 3.2.1.4 3.2.1.5 3.2.1.6 3.2.2

CARACTERISTIQUES DU PATIENT Dmographique Age Genre Autre Raison de rencontre Processus Dpistage /prvention /examen de routine Processus mdical/traitement/intervention Processus chirurgical/traitement/intervention Soins intensifs/processus/intervention Soins gnraux Tous soins Test / investigation Diagnostic premier Maladie infectieuse ou parasitaire Noplasme Maladie du sang ou des organes de lhmatopose Endocrine, nutritionnelle et mtabolique Maladie du systme nerveux Maladies de yeux et appendices Maladies des oreilles et des processus mastodiens Maladie du systme circulatoire Maladie du systme Respiratoire Maladie du systme Digestif Maladie du systme Peau tissu sous cutan Maladie du systme Musculosquelettique tissu conjonctif Maladie du systme Genito urinaire Grossesse naissance post-partum Malformation congnitale / anomalies chromosomiques / dformations Symptmes, signes cliniques anormaux / donnes de labo non confidentielles Dsordre mental ou comportemental Autres dsordres psychologiques CARACTERISTIQUES DE LINCIDENT Dans le parcours de soins Soins primaires tablissements de soins communautaires Service de sant mentale Service dincapacit Soins facilits Hpital Pharmacie Soins domicile Services de transports

2 2.1 2.1.1 2.1.1.1 2.1.1.2 2.1.1.3 2.1.1.4 2.1.1.5 2.1.1.6 2.1.1.7 2.1.1.8 2.1.1.9 2.1.1.10 2.1.1.11 2.1.1.12 2.1.1.13 2.1.1.14 2.1.1.15 2.1.1.16 2.1.1.17 2.1.1.18 2.1.2 2.1.3 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5

RESULTAT PATIENT Type de prjudice Physiopathologie Maladie infectieuse ou parasitaire Noplasme Maladie du sang ou des organes de lhmatopose Endocrine, nutritionnelle et mtabolique Maladie du systme nerveux Maladies de yeux et appendices Maladies des oreilles et des processus mastodiens Maladie du systme circulatoire Maladie du systme Respiratoire Maladie du systme Digestif Maladie du systme Peau tissu sous cutan Maladie du systme Musculosquelettique tissu conjonctif Maladie du systme Genito urinaire Grossesse naissance post-partum

3.2.2.1 3.2.2.2 3.2.2.3 3.2.2.4 3.2.2.5 3.2.2.6 3.2.2.7 3.2.2.8 3.2.2.9 3.2.2.10 3.2.2.11 3.2.2.12 3.2.2.13 3.2.2.14 3.2.2.15 3.2.2.16

3.2.2.17 Malformation congnitale / anomalies chromosomiques / dformations 3.2.2.18 Symptmes, signes cliniques anormaux / donnes de labo non confidentielles Dsordre mental ou comportemental Autres dsordres psychologiques Blessure Autre Degr de prjudice Aucun Peu svre Modr Svre Dcs 4 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.1.7 4.1.8 4.1.8

83

4.1.9 4.1.10 4.2 4.2.1 4.2.1.1 4.2.1.2 4.2.1.3 4.2.1.4 4.2.1.5 4.2.1.6 4.2.1.7 4.2.1.8 4.2.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.3.6 4.3.7 4.3.8 4.3.9 4.3.10 4.3.11 4.3.12 4.3.13 4.3.14 4.3.15 4.3.16 4.3.17 4.3.18 4.3.19 4.3.20 4.3.21 4.3.22 4.3.23 4.3.24 4.3.25 4.3.26 4.3.27 4.4 4.4.1 4.4.1.1 4.4.1.2

Soins dentaires Autre Survenue Sur le patient Pr admission Soins sur admission ou avant lopration de soins Pendant le processus de soins Immdiatement aprs Dans la salle de soins Transfert de soins Dcharge Aprs dcharge En dehors du patient Disciplines impliques Service administratif Service de soins Anesthsie Chirurgie dentaire Service diagnostic Dittique Urgences Gntique Soins intensifs Spcialits mdicales Neurologie Soins infirmiers Gynco obsttrique Pdiatrie Services anti-douleur Soins palliatifs Pharmacie Thrapie physiques Podologie Soins primaires Psychiatrie Sant publique Radiologie Psychothrapie Chirurgie Urologie Autre Personnes en rapport Professionnel de sant Infirmire Mdecin

4.4.1.3 4.4.1.4 4.4.1.5 4.4.1.6 4.4.1.7 4.4.1.8 4.4.1.9 4.4.1.10 4.4.2 4.4.2.1 4.4.2.2 4.4.2.3 4.4.2.4 4.4.2.5 4.4.2.6 4.4.2.7 4.4.2.8 4.4.2.9 4.4.3 4.4.3.1 4.4.3.2 4.4.3.3 4.4.4 4.4.4.1 4.4.4.2 4.4.4.3 4.4.4.4 4.4.4.5 4.4.5 4.5 4.5.1 4.5.1.1 4.5.1.2 4.5.1.3 4.5.1.4 4.5.1.5 4.5.1.6 4.5.1.7 4.5.1.8 4.5.1.9 4.5.1.10 4.5.2 4.5.2.1 4.5.2.2 4.5.2.3

Pharmacien Personnel de sant Dentiste Paramdicaux Aide soignant Interne Externe stagiaire Autre Agent de sant Officier de liaison Ambulancier Brancardier Personnel administratif Agent hospitalier interprte Technicien de laboratoire Personnel de soin pastoral Ingnieur biomdical Autre Personnel de service durgence Policier Pompier Autre Bnvole/auxiliaire de vie Un autre patient Gardien Visiteur/ami Bnvole Auxiliaire de vie/aide mnagre Autre Personnes impliques Professionnel de sant Infirmire Mdecin Pharmacien Personnel de sant Dentiste Paramdicaux Aide soignant Interne Externe stagiaire Autre Agent de sant Officier de liaison Ambulancier Brancardier

84

4.5.2.4 4.5.2.5 4.5.2.6 4.5.2.7 4.5.2.8 4.5.2.9 4.5.3 4.5.3.1 4.5.3.2 4.5.3.3 4.5.4 4.5.4.1 4.5.4.2 4.5.4.3 4.5.4.4 4.5.4.5 4.5.5

Personnel administratif Agent hospitalier interprte Technicien de laboratoire Personnel de soin pastoral Ingnieur biomdical Autre Personnel de service durgence Policier Pompier Autre Bnvole/auxiliaire de vie Un autre patient Gardien Visiteur/ami Bnvole Auxiliaire de vie/aide mnagre Autre

5.1.5.1 5.1.5.2 5.1.5.3 5.1.5.4 5.1.5.5 5.1.5.6 5.1.5.7 5.1.5.8 5.1.5.9 5.1.5.10 5.1.5.11 5.1.5.12 5.1.5.13 5.1.5.14 5.1.6 5.1.7 5.2

Symptmes gnraux Dsordre du systme nerveux /du comportement/ du mental Systme respiratoire Cancer/noplasme Sang/mcanisme immunitaire Systme digestif Endocrine/lectrolyte/fluide nutritionnel /dsordre mtabolique ou

Systme circulatoire et lymphatique Infection communautaire/parasitose Dsordre de la vue ou de laudition Maternit/dlivrance/puerpral et ftal/nonatal Systme rnal et genito urinaire Peau et tissu sous cutan Systme musculosquelettique / tissu conjonctif Facteurs motionnels Facteurs sociaux Facteurs lis au patient Facteurs cognitifs Comprhension/perception Connaissance de base/rsolution du problme Rgle de base cart /drapage/fait de minimiser/fait dtre distant Erreur dexcution technique chec de synthse Facteurs lis la performance Distraction/inattention Fatigue/puisement Comportement/violation Mauvaise compliance Violation de routine Comportement risqu Insouciant Abus de substance ou utilisation Sabotage/acte criminel Facteurs de communication Papier lectronique Verbale Difficults de langage Avec lquipe Avec le patient Facteurs en lien avec la maladie ou physiopathologie Symptmes gnraux Dsordre du systme nerveux /du comportement/ du mental Systme respiratoire

5 5.1 5.1.1 5.1.1.1 5.1.1.2 5.1.1.3 5.1.1.4 5.1.1.5 5.1.1.6 5.1.2 5.1.2.1 5.1.2.2 5.1.3 5.1.3.1 5.1.3.2 5.1.3.3 5.1.3.4 5.1.3.5 5.1.3.6 5.1.4 5.1.4.1 5.1.4.2 5.1.4.3 5.1.4.4 5.1.4.5 5.1.4.6 5.1.5

LES FACTEURS CONTRIBUANTS Les facteurs lis lquipe Facteurs cognitifs Comprhension/perception Connaissance de base/rsolution du problme Rgle de base cart /drapage/fait de minimiser/fait dtre distant Erreur dexcution technique chec de synthse Facteurs lis la performance Distraction/inattention Fatigue/puisement Comportement/violation Mauvaise compliance Violation de routine Comportement risqu Insouciant Abus de substance ou utilisation Sabotage/acte criminel Facteurs de communication Papier lectronique Verbale Difficults de langage Avec lquipe Avec le patient Facteurs en lien avec la maladie ou physiopathologie

5.2.1 5.2.1.1 5.2.1.1 5.2.1.2 5.2.1.3 5.2.1.4 5.2.1.5 5.2.2 5.2.2.1 5.2.2.2 5.2.3 5.2.3.1 5.2.3.2 5.2.3.3 5.2.3.4 5.2.3.5 5.2.3.6 5.2.4 5.2.4.1 5.2.4.2 5.2.4.3 5.2.4.4 5.2.4.5 5.2.4.6 5.2.5 5.2.5.1 5.2.5.2 5.2.5.3

85

5.2.5.4 5.2.5.5 5.2.5.6 5.2.5.7 5.2.5.8 5.2.5.9 5.2.5.10 5.2.5.11 5.2.5.12 5.2.5.13 5.2.5.14 5.2.6 5.2.7 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 5.4.5 5.5 5.5.1. 5.5.2 5.5.3

Cancer / noplasme Sang/mcanisme immunitaire Systme digestif Endocrine/lectrolyte/fluide /dsordre mtabolique ou nutritionnel Systme circulatoire et lymphatique Infection communautaire/parasitose Dsordre de la vue ou de laudition Maternit/dlivrance/puerpral et ftal / nonatal Systme rnal et genito urinaire Peau et tissu sous cutan Systme musculosquelettique/tissu conjonctif Facteurs motionnels Facteurs sociaux Facteurs lis lenvironnement Infrastructure loign du service valuation du risque environnemental Codes : rgulations Facteurs lis lorganisation Protocoles /politique/processus Discipline Temps Urgence /plan de scurit Charge de travail /ressources Facteurs externes Environnement naturel Produits/infrastructure et technologie Services et systmes politiques

6.3.2 6.3.3 6.4 6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4 6.4.5 6.5

Produits/quipements/disponibilit/accessibilit Correction derreur de document Entrepris par lagent Scurit Mesure environnementale Stratgie de contrle mise en oeuvre Correction dune erreur dagent thrapeutique Correction dune erreur dusage dquipement Autres

7 7.1 7.1.1 7.1.1.1 7.1.1.2 7.1.1.3 7.1.1.4 7.1.1.5 7.1.1.6 7.1.1.7 7.1.1.8 7.1.19 7.1.1.10 7.1.2 7.1.2.1 7.1.2.2 7.1.2.3 7.1.2.4 7.1.2.5 7.1.2.6

DETECTION Personnes impliques Professionnel de sant Infirmire Mdecin Pharmacien Personnel de sant Dentiste Paramdicaux Aide soignant Interne Externe stagiaire Autre Agent de sant Officier de liaison Ambulancier Brancardier Personnel administratif Agent hospitalier interprte Technicien de laboratoire Personnel de soin pastoral Ingnieur biomdical Autre Personnel de service durgence Policier Pompier Autre Bnvole/auxiliaire de vie Un autre patient Gardien Visiteur/ami Bnvole Auxiliaire de vie/aide mnagre Autre Processus

6 6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.3 6.3.1

FACTEURS ATTENUANTS Entrepris par le patient Appel laide Soins entrepris Le patient sest rfr ducation du patient/explication Excuse Entrepris par le chef de service Bonne supervision Bon travail dquipe Communication efficace Service apport par des personnes appropries ducation par des personnes appropries Chance Entrepris par lorganisation Protocoles disponibles et efficaces

7.1.2.7 7.1.2.8 7.1.2.9 7.1.3 7.1.3.1 7.1.3.2 7.1.3.3 7.1.4 7.1.4.1 7.1.4.2 7.1.4.3 7.1.4.4 7.1.4.5 7.1.5 7.2

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7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5

Reconnaissance de lerreur Changement du statut du patient par / une machine / le systme Le changement denvironnement / alarme Par un audit / une revue Par une valuation active du risque

10.1.3 10.1.4 10.2 10.2.1 10.2.2 10.2.3

Mise disposition de protocole / Appuis de dcision Mise disposition dun contrle dquipement Mise disposition dune aide la distribution des mdicaments Facteurs lis lquipe Formation Orientation Supervision / Assistance Stratgie pour grer la fatigue Disponibilit dune liste de protocole / dune politique de liste dexamens Nombre de staff adquat / Qualit Facteurs environnementaux et organisationnels Environnement physique correspondant au besoin Arrangement des accs au service Amliorer lvaluation du risque / Analyser la cause premire Code courant / Rgulation Arrangements prts pour accder au protocole / Politique / Support de dcision Amliorer le Leader Ship / Conseil Organisation de staff pour discuter / Comptence Amliorer la culture de scurit Facteurs lis lquipement Provision dquipement Audit rgulier Fonction efficace Autres

8 8.1 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 82.4 8.2.5 8.2.6 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7

CONSEQUENCE SUR LORGANISATION Dgt de proprit Augmentation des allocations pour le patient Longueur de sjour Admission en secteur spcialis de soin Traitements et tests supplmentaires Flux perturbs et dlais pour les autres patients quipe supplmentaire exige quipement supplmentaire ajout Attention des mdias Plainte officielle Rputation endommage Ramification lgale Autres

10.2.4 10.2.5 10.2.6 10.3 10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4 10.3.5 10.3.6 10.3.7 10.3.8 10.4 10.4.1

9 9.1 9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.1.4 9.1.5 9.2 9.2.1 9.2.2 9.2.3 9.2.4 9.2.5 9.2.6 9.2.7 9.2.8

ACTION MISE EN UVRE POUR AMELIORER Lie au patient Gestion de la maladie / du dsordre Gestion de la blessure Gestion de lincapacit Compensation Discussion ouverte / excuses Lie lorganisation Gestion des mdias/ Relations publiques Gestion de la plainte Gestion du risque / Revendications Compte rendu de situation / Conseil de personnel Note locale Rconciliation / Mdiation Changement de culture ducation / Formation

10.4.2 10.4.3 10.5

10 10.1 10.1.1 10.1.2

ACTIONS MISES EN UVRE POUR REDUIRE LE RISQUE Facteurs lis au patient Mise disposition de soins adquats Mise disposition dune ducation du patient / Formation

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TAXONOMIE DE KUZEL :
1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.7 1.7.1 1.7.2 1.7.3 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 4 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.2 4.2.1 Problme daccs aux soins Difficult contacter le cabinet mdical par tlphone Dlai excessif pour obtenir un rendez-vous Dlai excessif pour obtenir un avis spcialis Dlai excessif /ou absence de rappel tlphonique Attente excessive au cabinet mdical Service non couvert Mdicament non couvert Membre de la famille exclu de la pratique Service de spcialit limit Service non disponible Manque de conseils tlphoniques Manque de soins intensifs Manque dvaluation avant dadresser un rfrent Problme de communication A lintrieur du cabinet mdical Informations concernant lassurance non enregistr Informations concernant lassurance non mis jour Paiement non affich Rendez vous mal planifi Mauvais dossier patient Entre le cabinet mdical et une autre entit que le patient Pas de rfrences Service de codage incorrect Pas de commande des mdicaments par la pharmacie Courriers non transfrs la requte du clinicien Problme de relation mdecin malade Temps inadquat avec le mdecin Intermdiaire impos pour communiquer avec le mdecin Soins par un autre que le mdecin habituel Irrespect insensibilit Dans la communication entre les personnes Dans le flux des patients dans le cabinet mdical Dans lenvironnement du cabinet mdical Erreurs techniques Interrogatoire dficient Histoire de la maladie incomplte Traitement usuel incomplet Antcdents incomplets Examen clinique dficient Examen clinique incomplet 4.5.4 4.5.5 4.5.6 4.5.7 4.5.8 4.6 4.6.1 4.6.2 5 5.1 5.2 5.3 4.3 4.3.1 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5 .3 Investigations dficientes Artfacts la radiologie Diagnostic dficient Echec pour apprcier la svrit dun problme Mauvais diagnostic Mauvaise slection des symptmes Echec dans la perception pur faire u diagnostic Dficience dans le traitement et son suivi Technique dinjection Rsultats des investigations non partage avec le patient Procdure inadquat pour lducation du patient, diagnostic et traitement Recommandation prmature dune hystrectomie Poly mdication Mauvais dosage mdicament Pas de traitement de douleur Suivi inadquat Dficience dans la pratique du rglement Paiement requit avant le remboursement de lassurance Facturation du solde par le mdecin participant Inefficacit du soin Demande de donnes excessives pour tre enregistr Enregistrement duplifi Visite au cabinet mdical pas ncessaire

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KERIEL - GASCOU Maud. Dfinition et taxonomie des vnements indsirables en soins primaires : une synthse de la littrature de 2000 2007. 100f., ill., tabl. Th. Md. : Lyon 2008 ; n . RESUME : Objectif : Dgager une dfinition du concept vnement indsirable et analyser les diffrentes taxonomies de ces vnements indsirables utilisables en soins primaires. Type dtude : Revue systmatique et synthse de la littrature mdicale. Mthode : Recherche sur la base bibliographique de donnes Medline, la banque de donnes de sant publique, et les sites web de diffrents organismes dont lOMS. Les principaux mots-clefs utiliss sont : primary care / adverse events / taxonomy. Rsultats : 10 dfinitions et 14 taxonomies spcifiques ou non des soins primaires sont analyses et compares selon les recommandations de lOMS. Conclusions : La dfinition en terme de comprhensibilit valide par les mdecins gnralistes est celle de lacadmie amricaine des mdecins de famille (AAFP) et de linstitut amricain de mdecine. La taxonomie la plus fiable en terme de reproductibilit est celle de Makeham, inspire de celle de la Linneaus collaboration.

MOTS CLES : - Mdecine gnrale - Soins primaires - Taxonomie - Classification - Evnement indsirable - Erreur mdicale JURY : Prsident : Monsieur le Professeur Jean-Louis TERRA Membres : Monsieur le Professeur Cyrille COLIN Monsieur le Professeur Jean-Pierre DUBOIS Madame le Docteur Sophie FIGON Monsieur le Docteur Laurent LETRILLIART

DATE DE SOUTENANCE : le 15 dcembre 2008

ADRESSE DE L'AUTEUR : 11 alle du valombr - 69300 CALUIRE