PERITONITIS ANATOMOFISIOLOGA.

La cavidad peritoneal es mucho ms que un saco inerte; es un rgano altamente evolucionado que se encarga de preservar la integridad de los rganos intraabdominales. La superficie extraordinariamente grande unida al hecho de su gran capacidad de absorcin explica la gravedad del cuadro. Es una membrana formada por una capa nica de clulas mesoteliales y una capa de tejido conectivo que recubra las paredes de la cavidad peritoneal y de los rganos intraperitoneales. Aunque el peritoneo es una membrana nica y continua, arbitrariamente se ha dividido en 2 hojas: Peritoneo parietal: sobre la pared de las cavidades abdominal y plvica Peritoneo visceral: revestimiento seroso de rganos abdominales y plvicos Entre estas 2 capas existe una pequea pelcula de lquido seroso que lubrica las superficies y permite el movimiento de los rganos intraperitoneales sin friccin. El peritoneo parietal y visceral forman la misma membrana continua que delimita una cavidad virtual, la cavidad peritoneal. El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente secreta y absorbe lquido seroso. Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua, electrolitos, sustancias txicas endgenas y exgenas. Ciertas circunstancias modifican la absorcin. El aumento de la presin intraabdominal la favorece, lo mismo que el calor y la hiperemia, mientras que el fro y la vasoconstriccin la dificultan. El peristaltismo y el movimiento la aumentan, de ah el peligro de alimentacin, los purgantes, los enemas y la deambulacin, cuando la reabsorcin supone el paso de productos nocivos o bacterias txicas. CONCEPTO Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana (a menudo debido a la ruptura de un rgano hueco, como puede ocurrir en el traumatismo abdominal o apendicitis), necrosis local o contusin directa. ETIOLOGA Llegada de grmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son la apendicitis, colecistitis, lceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones plvicas, etc. por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumticos o estrangulacin o infarto intestinal. Presencia de sustancias qumicas irritantes: ej. Pancreatitis. Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, almidn, etc.

Por la presencia de sustancias extraas (endgenas o exgenas): escape anastomtico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc.

CLASIFICACION
a. POR SU EXTENSIN:

Peritonitis Localizadas o Focalizadas.- Como su nombre lo indica son aquellas que se localizan en un determinado espacio a consecuencia de inflamacin de una vscera abdominal, por ejemplo: Fosa Ilaca Derecha. Peritonitis Generalizadas, Difusas o Propagantes.- Localizadas en toda la cavidad peritoneal provienen de una localizacin especfica inicialmente circunscrita.

b. POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser:

Peritonitis Spticas.- Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las ms comunes son: por bacilos coliformes aerbicos gram negativos (Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen ginecolgico (Clostridium y Gonococo). Peritonitis Aspticas.- Se deben a irritacin del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocada por la introduccin en la cavidad peritoneal de ciertos lquidos o preparaciones qumicas con fines teraputicos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidn) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o jugo pancretico pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al principio no est infectado, tarde o temprano ocurre invasin bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar grmenes, se torna infecciosa.

c. POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN:

Peritonitis Primarias.- Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una lesin iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza secundaria ya que los organismos infectantes, que habitualmente son estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de algn foco distante por medio del torrente circulatorio, por los canales linfticos o a travs del tracto genital femenino. Peritonitis Secundarias.- Son entidades que pueden complicar casi cualquier patologa abdominal ya sea traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplsica. La peritonitis postquirrgica es una causa frecuente en ciruga de mucha gravedad. Generalmente son polimicrobianas.

d. POR SU EVOLUCIN:

Peritonitis Agudas.- Aqu tenemos a la mayora de las peritonitis secundarias que producen procesos, como su nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforacin de vscera hueca, estrangulacin o infarto intestinal que se producen en un tiempo corto y evolucin rpida. Peritonitis Crnicas.- Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentacin, ejemplo tpico de ello es la peritonitis crnica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por cuerpos extraos, etc.

Factores de Riesgo Los siguientes factores de riesgo pueden incrementar el riesgo de peritonitis primaria: Enfermedad del hgado (cirrosis) Fluido en el abdomen Sistema inmunolgico debilitado Enfermedad inflamatoria plvica Los factores de riesgo para la peritonitis secundaria son: Apendicitis (inflamacin del apndice) lceras estomacales Intestino retorcido o desgarrado Pancreatitis Enfermedad intestinal, tal como la enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa Lesin causada por una operacin Dilisis peritoneal Trauma

BACTERIOLOGA Peritonitis Primaria Streptococccus pneumoniae Streptococcus del grupo A. Cirrosis: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,S.pneumoniae,enterococos. S.aureus. Micobaterium Tuberculosis Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Peritonitis Secundaria Microorganismos de Origen Endgeno: 96% de los casos hay aislamiento de anaerobios: Bacteroides fragilis,C.perfringes, Bifidobacterium, Fusobacterium,Peptococcus, Peptoestreptococcus, Eubacteirum Escherichia coli, Enterococos,Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., N.gonorrhoeae, Cndida spp. EXAMEN FSICO Maniobra Inspeccin Signo Distensin: Esta es inicialmente localizada y cercana al foco desencadenante de la peritonitis (por efecto del leo adinmico regional) pero se extiende progresivamente, al dilatarse la totalidad del intestino. Fijeza respiratoria: De la cual son responsables el dolor y la contractura refleja parietal. Si esta condicin se generaliza, la respiracin pasa a ser costal superior, taquipneica y poco amplia.

Palpacin
(efectuada meticulosamente, utilizando la mano plana con una leve flexin de los dedos sobre la palma, flexin que se incrementa con movimientos breves y rpidos en aquellos puntos en los que se desee explorar el dolor provocado)

Hipersensibilidad, Defensa
Dolor sobre la regin afectada al ejercer presin sobre una porcin no afectada de peritoneo (Signo de Rovsing).

Dolor a la descompresin (signo de Blumberg) Contractura Timpanismo Silencio

Percusin

Auscultacin

MANIFESTACIONES CLNICAS. El comienzo y la evolucin pueden variar segn cada caso individual. Sbito en los casos de perforaciones y en otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o en ciertos casos postquirrgicos. El curso es variable dependiendo de la causa; es decir la naturaleza de la lesin primaria y de las defensas naturales del husped. Algunos pacientes mueren en pocos das por sepsis, pero tambin existen casos donde la muerte es casi fulminante. Generalmente la muerte ocurre por toxemia bacteriana, distensin abdominal paraltica, oligohemia, insuficiencia renal, a lo cual se suma falla respiratoria y circulatoria. Sintomatologa: Dolor Abdominal.- Es el sntoma ms importante y constante de los cuadros peritoneales. Puede ser sbito o gradual. Vara segn el agente causal, as, por ejemplo, en la peritonitis de causa qumica (pancreatitis) es muy intenso y en algunos casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo que est irritando al peritoneo, por ejemplo: orina. El dolor tambin puede ser difcil de evaluar en pacientes muy debilitados o ancianos. Nuseas y Vmitos.- Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el paciente ha ingerido o no lquidos o alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego son txicos por el leo paraltico. Hipo Trastornos de la Evacuacin Intestinal.- Puede existir diarrea o Estreimiento. Anorexia Sed Signos Fsicos: Apariencia general o aspecto.- El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado, inmvil por el dolor con las piernas flexionadas en posicin de gatillo o mahometana por el dolor. Shock.- Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusin tisular con hipotensin, Presin Venosa Central disminuida, volumen urinario disminuido,

hematocrito disminuido y presencia de cido lctico aumentado y bicarbonato disminuido (acidosis metablica). Temperatura.- Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con tendencia a elevarse. Su cada es de grave significacin. Y en casos fulminantes es subnormal. Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltn, luego dbil y rpido cuando el proceso contina. Respiraciones.- Pueden ser rpidas y superficiales (Taquipnea). De tipo torcico por inmovilidad de los msculos abdominales y del diafragma. Apariencia de la Lengua.- Saburral y hmeda al principio y luego seca y acartonada. Ictericia.

DIAGNSTICO Y EXMENES COMPLEMENTARIOS Anamnesis y examen fsico: Dolor y defensa al palpar el abdomen. Falta de ruidos. Fiebre. Gravedad. Hemograma y Hematocrito: Leucocitosis, acidosis. Radiografa simple de abdomen: Intestinos dilatados o edematosos. Neumoperitoneo. Cuando hay una perforacin, se puede ver gas justo debajo del diafragma Lavado Peritoneal Exploratorio: En busca de glbulos rojos, blancos o bacterias. Examen Vaginal o Rectal: Son esenciales para determinar la extensin del dolor y para ver si existe una masa o absceso plvico. Videolaparoscopia o Laparotoma: operando directamente el abdomen tras una fuerte sospecha de peritonitis. Paracentesis Examen Bacteriolgico y cultivo de la biopsia peritoneal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Quirrgico. Hematoma de la vaina de los rectos, rotura de bazo, rotura de aneurisma, pancreatitis, adenitis, apendicitis, diverticulitis, anexitis, patologa torcica. No Quirrgico: Endometriosis, hemorragia intraqustica, clico renal, pielonefritis, neumona basal, iam, pericarditis.

COMPLICACIONES

Secuestro de lquido y electrolitos, lo cual causa una disminucin de la presin venosa central, trastornos hidroelectrolticos e hipovolemia, que pueden derivar a shock o insuficiencia renal Absceso peritoneal, por ejemplo, justo debajo del hgado Sepsis puede ser vista, por lo que se indica la toma de hemocultivos El lquido puede ejercer presin sobre el diafragma causando dificultad respiratoria.