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SECRETARIA DE GESTÃO PÚBLICA

SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO
DEPARTAMENTO DE PERÍCIAS MÉDICAS DO ESTADO - D.P.M.E. Av Prefeito Passos S/N - Cx Postal 3078 - Cep 01517-020 - São Paulo-SP - Fone:(11)3386-5000

Foto 3x4

GPM-I GUIA PARA PERÍCIA MÉDICA DE INGRESSO Número da Guia: Dados Pessoais NI: Nome: NATALIA REGINA OLIVEIRA SANTOS Nasc: 02/03/1994 Sexo: F Estado Civil: Licenças: Readaptado: NÃO Status: Fase Ingresso CPF: 415.689.048-19 Def. Físico: N Pai: ALDEMAR DONIZETI DOS SANTOS nº: Município: MOGI GUACU Fone 2: (19) 9200-4961 Compl: CEP: 13843-375 RG: 364706739 / SP

Mãe: NATALICIA DE JESUS OLIVEIRA SANTOS Endereço: RUA JOAO BATISTA RANGEL N 116 Bairro: JD. CRISTINA Fone 1: (19 ) 3818-3928 Email: NATALIAROS1@HOTMAIL.COM Informações

Sim É ou foi servidor público estadual ? Obteve licença para tratamento de saúde ? Já foi examinado no DPME ?

Não

_______________________________ Assinatura do Diretor ou Chefe de Serviço

Dados do cargo Secretaria: SECRETARIA DA EDUCAÇÃO Dep. Funcional: 20278 - LUIZ MARTINI Endereço: FRANCISCO FRANCO DE GODOY BUENO, 175 Município: MOGI GUACU Cargo/Função: AGENTE DE ORGANIZACAO ESCOLAR Local da Perícia US: Endereço: Município: CEP: Bairro: Fone: Nome do local: Data: Cat. Funcional: EFETIVO CEP: 13845-180 Fund. Legal: Órgão: 20409 - MOGI MIRIM

Dt. publicação DO:

Parecer Final

Motivação do parecer

APTO:

NÃO APTO:

________________________________________________________ Médico Encarregado: CRM:

________________________________________________________ Reservado para despacho

Alcoolismos. doenças degenerativas. Antecedentes Familiares Idade Pai Mãe Cônjuge Número Filhos Irmãos Tem havido na família casos de: Tuberculose.Antecedentes Pessoais Sim A saúde tem sido boa? SE NÃO: POR QUÊ? ESCLARECER Faz uso de bebidas alcoólicas? SE SIM: QUANTO E QUAL A FREQUÊNCIA? ESCLARECER Número da Guia Não Você tem hipertensão arterial? SE SIM: FAZ TRATAMENTO? FAZ USO DE MEDICAÇÃO? QUAL? DESDE QUANDO? ESCLARECER Sim Não Já sofreu convulsões ou desmaios? SE SIM: QUANDO? FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER Você fuma? SE SIM: QUANTO E QUAL A FREQUÊNCIA? ESCLARECER Esteve internado para tratamento? SE SIM: QUAL O MOTIVO? ESCLARECER Já sofreu acidentes graves ou fraturas? SE SIM: ESCLARECER Já teve doenças de pulmões ou brônquios? SE SIM: QUAL? FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER Já foi operado alguma vez? SE SIM: QUAL O MOTIVO? ESCLARECER Já fez tratamento psiquiátrico? SE SIM: POR QUANTO TEMPO? FAZ ACOMPANHAMENTO? FAZ USO DE MEDICAÇÃO? QUAL? ESCLARECER Já sofreu doenças renais ou urinárias? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER Você é diabético? SE SIM: DESDE QUANDO? FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER Já fez uso de tóxicos? SE SIM: QUAL E POR QUANTO TEMPO? ESCLARECER Já teve úlcera ou gastrite? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER Fez uso contínuo de alguma medicação? SE SIM: QUAL? DESDE QUANDO? ESCLARECER Já teve doença venérea? Procurou médico nos últimos 2 anos? SE SIM: POR QUAL MOTIVO? ESCLARECER Já teve doença cardíaca? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER Já tirou licença médica? SE SIM: QUAL O MOTIVO? ESCLARECER Mencione todas as doenças que você teve nos últimos 5 (cinco) anos: Pneumonia. Epilepsia. acompanhamento com hematologista e ginecologista. Hipertensão Arterial. Câncer. Doença Cardíaca. Doenças Mentais. hipertensos e Cancer. Faço uso de anticoncepcional desde 2011 decorrente da coagulação sanguinea. rins policísticos? Diabéticos. Diabetes.Gripes. Condições de saúde(ou causa de morte) 48 54 Condições de saúde(ou causa de morte) Diabético controlado Hipertensa controlada Para Mulheres Sim Já se submeteu a cirurgia ginecológica? As menstruações são normais? Você tem cólicas? Qual a data da última menstruação? Não Tem fluxo excessivo? Faz consultas ginecológicas periódicas? Atividade sexual? ___/___/_____ Sim Não Antecedentes obstétricos Esclarecimentos: Declaro sob as penas da lei que as informações acima são verdadeiras.Won Willebrand Esclarecimentos: Cirurgia de realinhamento de patéla(joelho direito) em decorrência de um fratura. _____________________________de__________________de________________ ____________________________________________________________________ NATALIA REGINA OLIVEIRA SANTOS . Asma.

Exame Físico Estado Geral: Olhos: Orofaringe: Pescoço Gânglios: Ap.Articulação: Número da Guia: Peso: Altura: Dentes: Tireóide: Pressão Arterial: Outros dados: Laboratório: Dados periciais: Parecer Médico . Circulatório: Pulso: Auscultura Cardíaca: Ap. Respiratório: Abdome: Mamas: Genitália: Membros: Sistema Ósseo .Físico APTO: REPETIDO: NÃO APTO: __________________________________ ______________________ Médico CRM Data:___/___/_____ Hora:___:___h Motivação do Parecer: .

Oftalmológico APTO: REPETIDO: NÃO APTO: __________________________________ ______________________ Médico CRM Data:___/___/_____ Hora:___:___h Motivação do Parecer: .Exame Oftalmológico Acuidade Visual: Olho Direito: Olho Esquerdo: Fundoscopia: Observações: Número da guia: Lâmpada de Fenda: Olho Direito: Olho Esquerdo: Dados periciais: Parecer Médico .

Exame Psiquiátrico Você tem ou teve algum parente com doenças mentais ou nervosas ? Você já fez tratamento psiquiátrico(ambulatorial ou internação)? Condições de nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor: Antecedentes profissionais Exame psíquico Parecer Médico .Psiquiátrico APTO: REPETIDO: NÃO APTO: __________________________________ ______________________ Médico CRM Data:___/___/_____ Hora:___:___h Motivação do Parecer: .

: O.C.F.E.: P. Fetais: Observações: B.A: Dados periciais: Parecer Médico .: Toque: Especular: P.G.Ginecológico APTO: REPETIDO: NÃO APTO: __________________________________ ______________________ Médico CRM Data:___/___/_____ Hora:___:___h Motivação do Parecer: . Schiller: Resultado de Exames: Exame Obstétrico Altura Uterina: Mov.G.I.Exame Ginecológico Mamas: Abdome: O.

GAMA GT URÉIA E CREATININA ÁCIDO ÚRICO URINA TIPO I UROCULTURA (SE NECESSÁRIO) ECG(ELETROCARDIOGRAMA) COM LAUDO RAIO X DE TÓRAX COM LAUDO COLPOSCOPIA E COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA .CHECKLIST É DE RESPONSABILIDADE DO CANDIDATO APRESENTAR TODOS OS EXAMES SOLICITADOS NAS INSTRUÇÕES ESPECIAIS . ___/___/2013 ______________________________________________________________________ ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL PELO AGENDAMENTO ESPAÇO PARA PREENCHIMENTO EXCLUSIVO DO DPME: O CANDIDATO ACIMA CITADO TROUXE TODOS OS EXAMES? SIM NÃO ______________________________________________________________________ ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL PELA CHECAGEM .PARA MULHERES A PARTIR DE 40 ANOS NÃO EU.SE.VÁLIDOS POR 03(TRÊS) MESES PROVIDENCIADO? SIM HEMOGRAMA COMPLETO GLICEMIA DE JEJUM PSA PROSTÁTICO (HOMENS ACIMA DE 40 ANOS DE IDADE) TGO TGP . ____________________________________________________________(NOME POR EXTENSO) DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS QUE PROVIDENCIEI TODOS OS EXAMES SOLICITADOS. SEM OS QUAIS NÃO REALIZARÁ PERÍCIA MÉDICA NO DIA E HORA MARCADOS PARA AVALIAÇÃO MÉDICA OFICIAL EXAMES LABORATORIAIS .VALIDADE 01 ANO (PARA MULHERES ACIMA DE 25 ANOS OU COM VIDA SEXUAL ATIVA) LAUDO MAMOGRAFIA E ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA (SE NECESSÁRIO) VALIDADE 01 ANO .