You are on page 1of 16

Journal Reading

OPERASI NASAL PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEMIK

M. Sabri, S.Ked Marsita Ayu Lestari, S.Ked Yaoli Susantri, S.Ked Fauziah Rusli, S.Ked Iin Rosmita Sari Dewi, S.Ked Andriano Arie Wibowo, S.Ked Feldi Widianto, S.Ked Suci Firman, S.Ked Nurmauli, S.Ked Ihsan, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK - KEPALA LEHER RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2012

Operasi Nasal pada Pasien Dengan Gangguan Sistemik
Florian Sachse, Wolfgang Stoll. Universitas Munster, Departemen Bedah Otolaringologi Kepala dan Leher, Munster, Jerman.

Abstrak Gangguan multisistemik merupakan kelompok heterogen dari penyakit-penyakit yang secara primer bermanifestasi di hidung dan sinus paranasal sebagai penyakit terbatas atau sekunder yang terlibat pada bagian sistemik. Rhinologis berperan penting dalam proses diagnostik dan terapi. Meskipun terapi gangguan multisistemik yang utama adalah sistemik, sebagai tambahan operasi hidung juga diperlukan. Prosedur terdiri dari operasi sinus, operasi orbita dan duktus lakrimalis, septorhinoplasty dan penutupan perforasi septum nasal. Karena prevalensi penyakit sistemik jarang, rekomendasi didasarkan pada analisis laporan kasus tunggal dan seri kasus dengan jumlah pasien yang terbatas. Meskipun data masih terbatas, pengalaman-pengalaman yang diterbitkan sejauh ini telah menunjukkan bahwa kartilago autologus atau transplantasi tulang bisa digunakan pada rekonstruksi deformitas nasal yang disebabkan oleh tuberkulosis, kusta, granulomatosis Wegener, sarkoidosis dan polikondritis yang kambuh. Pengalaman yang diperoleh dari penyakit-penyakit ini mendukung konsep septorhinoplasty yang bisa juga digunakan pada penyakit sistemik. Bagaimanapun keadaan remisi merupakan kondisi penting sebelum mempertimbangkan rhinosurgery pada pasien ini. Revisi operasi diharapkan lebih sering dibandingkan dengan pasien yang menjalani septorhinoplasty kolektif. Selain itu, pengalaman yang diperoleh dari rekonstruksi saddle nasal dapat berguna untuk penatalaksanaan perforasi septum nasal sejak implantasi cangkok kartilago yang merupakan langkah penting pada penutupan perforasi septum nasal. Selain penatalaksanaan komplikasi orbital operasi sinus telah terbukti bermanfaat mengurangi gejala-gejala di nasal dan meningkatkan kualitas hidup pada pasien yang refrakter terhadap pengobatan sistemik. Kata kunci : gangguan sistemik, rhinoplasty, perforasi septum nasal, saddle nose, sinusitis. 1. Pendahuluan Gangguan sistemik merupakan kelompok heterogen dari penyakit-penyakit yang secara primer bermanifestasi di hidung dan sinus paranasal sebagai penyakit terbatas atau sekunder yang terlibat pada bagian sistemik. Secara umum, terapi untuk sistemik tapi sering membutuhkan pendekatan multidisiplin dari beberapa spesialis yang berbeda. Peranan rhinologis sangat penting sejak mereka menemukan penyakit multisistemik tahap awal saat penyakit masih terlokalisir. Pada kasus ini, terapi awal sistemik secara ideal mencegah atau setidaknya mengurangi kerusakan organik yang fatal. Selain itu, terapi sistemik biasanya penting sebelum operasi nasal. Ini menyeleksi penyakit sistemik dengan manifestasi nasal dan pilihan terapi operasi nasal. Karena prevalensi penyakit sistemik jarang, rekomendasi didasarkan pada analisis laporan kasus tunggal dan seri kasus dengan jumlah pasien yang terbatas. Teknik-teknik operasi nasal telah dilaporkan untuk penyakit spesifik, ini diuraikan dan didiskusikan pada korespondensi. 2. 2.1 Penyakit Infeksi Tuberkulosis Epidemiologi/patogenesis : Dewasa ini, tuberkulosis masih merupakan penyakit dengan frekuensi paling besar di dunia. Sesuai dengan Institut Robert Koch Jerman tahun 2007 insidensi tuberkulosis di Jerman adalah 6,1/100.000. Penyakit yang merupakan kasus paling besar ini disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis sering bersamaan dengan HIV atau AIDS. Secara klinis, yang melibatkan nasal secara primer bisa dibedakan dengan sekunder sebagai hasil tuberkulosis paru. Diagnosis tuberkulosis nasal berdasarkan

anamnesis, endoskopi medis, secara histologis ditemukan granuloma tuberkular tipikal di mukosa nasal, PCR-mendeteksi DNA mycobacterial dan perkembangan Mycobacterium tuberculosis dari mukosa nasal. Secara keseluruhan, tuberkulosis nasal sangat jarang dan lazim pada wanita.1-3 Gejala pada nasal : Gejala secara umum tidak spesifik dan tergolong obstruktif dan keluhan seperti rhinitis, epistaksis dan krusta. Temuan mencurigakan seperti membranmembran yang mudah berdarah dan krusta dapat diamati di bagian anterior septum kartilaginus dan di turbinasi inferior [3],[4]. Perforasi septum nasi bisa terjadi sebagai gejala utama penyakit [5]. Keterlibatan sinus-sinus dan nasofaring telah dilaporkan [6], [7], [8]. Baru-baru ini, kita sendiri dapat mengamati semua temuan ini pada pasien dengan tuberkulosis nasofaring (gambar 1). Polip nasal dapat diamati dengan baik pada pasien ini dan dipertimbangkan sebagai suspek tuberkulosis nasal bila berasal dari turbinasi inferior [9], [10]. Rhinosurgery : Selain mukosa nasal, kulit nasal juga terlibat. Manifestasi kutaneus tuberkulosis ditandai dengan “Lupus vulgaris”. Ini telah dilaporkan bahwa invasi terjadi di mukokutaneus junction, vestibulum nasal dan kulit nasal posterior berupa fisura-fisura dan kontraktur kartilago [11]. Setelah 6 bulan terapi sistemik, rhinosurgery rekonstruktif dilakukan dengan kombinasi graft aurikuler [3]. Operasi sinus diindikasikan pada pasien sinus yang refrakter terhadap terapi sistemik. Indikasi penutupan perforasi septum nasal yang disebabkan oleh tuberkulosis nasal tidak didiskusikan sejauh ini pada literatur. Bagaimanapun, keberhasilan terapi sistemik selama 12 bulan tanpa suspek klinis dan tidak ditemukan mikroba maka penutupan perforasi septum nasal tampaknya dapat diterima.

Gambar 1. Tuberkulosis nasal. Daerah koana nasal (C). Membran mudah berdarah dapat dilihat di nasofaring dan septum posterior (S).

2.2

Kusta Epidemiologi/patogenesis : Kusta penyakit Hansen) adalah penyakit infeksius yang disebabkan oleh Mycbacteryum leprae dan melibatkan kulit, permukaan mukosa dan nervus perifer. Meskipun penyakit ini sangat jarang di Eropa, kusta ergolong sebagai penyakit infeksius dengan frekuensi tertinggi dunia, annual incidence 250.000 kasus baru. Secara klinis, lima subtipe nya bisa dibedakan berdasarkan status imun, klinis dan secara histologis. Selain itu, diagnostik PCR juga berguna [12].

Gejala pada nasal : Secara umum, pada tahap awal ditandai dengan gejala nasal yang tidak spesifik kecuali penciuman yang brkurang. Gejala sinonasal bisa terjadi dan refrakter terhadap terapi sistemik [14]. [15]. Spektrum klinisnya berlokasi di eksternal hidung dan luasnya destruksi kartilago septum dan tulang berupa perforasi septum nasal dan deformitas saddle nose [16], [17], [18]. Selain itu, destruksi spina nasal anterior dan turbinasi nasal tidak luar biasa. Jadi, derajat destruksinya sering lebih luas dibandingkan penyakit sistemik lainnya yang didiskusikan pada review ini. Pada beberapa kasus hanya kulit nasal dan kartilago lateral bagian bawah yang dipertahankan [18]. Prinsipnya, terapi sistemik seharusnya mendahului operasi lokal. Rhinosurgery : Teman sejawat telah merekonstruksi 24 deformitas saddle nose dengan tingkat keparahan berbeda yang disebab oleh kusta [18]. Pada semua kasus digunakan pendekatan eksternal. Prosedur A V-Y digunakan pada empat pasien dengan tujuan memperpanjang retraksi columella. Septum nasal dan kartilago lateral bagian atas direkonstruksi dengan implantasi dengan graft posterior. Spina nasal anterior yang tidak ada direkonstruksi dengan implantasi columella secara kaudal. Penulis secara eksklusif menggunakan costal autologus dan kartilago aurikuler. Luka infeksi tidak diamati pada sebagian pasien. Perbaikan fungsi dan estetika diamati pada 15/17 pasien. Resorpsi implant tergantung pada lokasi implant. Resorpsi yang paling sedikit diamati pada graft posterior (4/17). Resorpsi moderat diamati pada columella. Secara umum, graft kartilago konka berhubungan dengan sedikitnya resorpsi dibandingkan dengan graft kartilago kosta. Keuntungan yang dominan adalah penulis menganjurkan untuk rekonstruksi deformitas saddle nose pada kusta dengan graft kartilago autologus [18]. Pada graft kartilago, graft tulang juga digunakan pada kelompok lainnya. Bagaimanapun, komplikasi seperti luka infeksi dan resorpsi graft sekitar 50% [19]. 3. Defisiensi Imun Defisiensi imun secara umum diklasifikasikan menjadi defisiensi imun primer yang sangat langka dan defisiensi imun sekunder yang didapat selama hidup. Akibatnya, pasien mudah terinfeksi oleh bakteri, virus, infeksi jamur atau parasit. Pada hidung dan sinus infeksi umumnya bermanifestasi sebagai sinusitis akut / kronis atau perforasi septum. Berbagai penyakit yang telah disebutkan dapat dikaitkan dengan kondisi imunosupresi. Sebagai contoh, kita membahas dampak penekanan kekebalan dan peran rhinosurgery pada pasien dengan HIV / AIDS dan NK primer/T-sel limfoma. 3.1 HIV/AIDS Epidemiologi/patogenesis: Menurut RKI 3.000 infeksi baru per tahun telah terjadi di Jerman sejak tahun 2007. beberapa penyebab merupakan jenis virus defisiensi kekebalan tubuh manusia (HIV). Gejala pada hidung: gejala Rhinitis merupakan yang sering terjadi pada beberapa pasien. Porter dkk mewawancarai pasien dengan HIV-positif dan menemukan gejala sinonasal pada 66% kasus, sinusitis ditemukan pada 54% kasus, dan gejala Rhinitis alergi ditemukan pada 80% kasus.20 Pengamatan serupa juga dilaporkan oleh Prasad dkk yang meneliti gejala sinonasal pada 968 pasien HIV-positif. Mereka menemukan bahwa keluhan sinusitis yang mendominasi pada pasien tersebut.21 Selain sinusitis oleh bakteri, infeksi oleh jamur juga merupakan ancaman serius bagi pasien imunosupresi. Terapi harus dilakukan segera dan terdiri dari operasi pengangkatan jaringan ekstensif yang terlibat dan penggunaan Amfoterisin B.22,23 selain itu juga telah dilaporkan adanya perforasi septum yang berhubungan dengan sinusitis karena jamur.24 Rhinosurgery: fungsional endoskopi sinus surgery dapat mengurangi gejala pada pasien HIV-positif dengan rasa penciuman berkurang.25,26 Perforasi septum hidung jarang terjadi tetapi mungkin merupakan gejala pertama dari penyakit. Kadang-kadang, penyebab

perforasi septum hidung dapat diidentifikasi. Bennett dkk menemukan Mycobakterium kansasii pada pasien HIV-positif dengan perforasi septum hidung.27 Sebelum rhinosurgery, pasien HIV positif dan mereka yang menderita AIDS memerlukan jangka waktu lama untuk stabilisasi sistem kekebalan tubuh mereka dan kontrol yang ketat terhadap infeksi oportunistik. penutupan perforasi septum hidung harus direncanakan.27,28 Di masa lalu, mortalitas pasien AIDS sangat tinggi daripada sekarang, Itulah sebabnya rhinosurgery kontraindikasi atau bukan merupakan prioritas pada pasien dengan AIDS. Kami sendiri telah menutup perforasi kecil pada pasien HIV positif menggunakan graft tulang rawan autologus septum dikombinasikan dengan mobilisasi bilateral flap mukosa (Gambar 2).

Gambar 2. Penutupan perforasi kecil septum nasal (tipe A) pada pasien positif HIV dengan penggantian kartilago.

Perforasi kecil (A). reseksi kartilago pada tepi perforasi (B, C). Dorsal septal cartilage graft (D). Menutup perforasi (E).

3.2

Tumor Primer Hidung/T-cell-Limfoma Epidemiologi/patogenesis: Imunofenotipe dan studi moleculargenetic modern yang mengungkapkan bahwa lesi destruktif midline sebenarnya merupakan manifestasi dari sinonasal Non-Hodgkin limfoma jenis " NK Primer (sel pembunuh alami) / T-sel limfoma" atau proses kerusakan yang disebabkan oleh Wegener granulomatosis.29,30,31 terdapat hubungan antara NK primer / T-sel limfoma dengan Epstein-Barr Virus.32,33 Insiden untuk Eropa Barat dan Amerika Serikat diperkirakan berada di bawah satu persen per tahun.34 Gejala hidung: limfoma NK primer / T-sel awalnya muncul dengan gejala yang tidak spesifik seperti sumbatan hidung, rhinorrhea purulen, epistaksis, peradangan dan pengerasan kulit lokal dari hidung dan wajah dan kadang keluhan ophthalmologic. Perkembangan penyakit yang berhubungan dengan ulserasi mukosa, perforasi septum hidung dan penghancuran langit-langit keras sebelumnya dalam istilah klinis disebut “lethal midline granuloma”. Penyakit diseminata ditandai dengan metastasis ke kulit, organ viseral, dan penyakit umum yang disebut B-gejala. NK Agresif / T-cell leukemia dikaitkan dengan perkembangan penyakit yang sangat cepat dan mematikan. Terapi NK / T-sel limfoma tergantung pada stadium tumor seperti yang klasifikasi oleh Ann Arbor: Untuk tahap I dan II radioterapi adalah terapi pilihan. Kemoterapi dan kemoterapi yang dikombinasikan dengan radioterapi pilihan untuk penyakit tumor progresif. tingkat kelangsungan hidup 5-tahun untuk tahap I dan II tidak melebihi 50%. Perkembangan penyakit ditandai dengan kematian dalam beberapa minggu atau bahkan hari dalam kasus penyakit leukemia.29,35

Rhinosurgery: Karena prognosis NK primer / T-sel limfoma hidung buruk, rhinosurgery baru di prioritaskan dan dapat dipertimbangkan dalam keadaan terus-menerus terjadi remisi. Bagaimanapun, penyembuhan luka lokal radioterapi berikut mungkin akan terganggu. Dalam kasus hidung yang hancur, palatum durum, sinus dan wajah rehabilitasi prostetik merupakan pilihan alternatif bagi pasien.36 4. 4.1 Penyakit Multisistemik ANCA yang Berhubungan dengan Vaskulitis Istilah ANCA yang berhubungan dengan vaskulitis mencakup granulomatosis Wegener, polyangitis mikroskopis dan Churg-Strauss Syndrome karena penyakit ini terbagi dalam beberapa temuan klinis, pathogenesis dan imunologi. Secara umum, kelompok ini melibatkan vaskulitis pembuluh darah kecil (small vessel vasculitis). 4.1.1 Granulomatosis Wegener Epidemiologi dan Patogenesis: Granulomatosis Wegener ditandai oleh adanya inflamasi granulomatous saluran pernafasan, nekrosis vaskulitis dari pembuluh darah kecil dan sedang dan nekrosis glomerulonefritis.37 penyakit ini biasanya tidak muncul sebelum decade ke-4 kehidupan. Di Jerman dilaporkan jumlah kasus sebanyak 10:1000.000 setiap tahunnya. 38 Saluran pernafasan atas, paru dan ginjal juga ikut terlibat. Bagaimanapun, lokasi granulomatosis Wegener yang sudah diamati pada 10-15% pasien hanya menunjukkan keterlibatan kepala dan leher.39 Diagnosis Granulomatosis Wegener ditegakkan berdasarkan kriteria dari American College of Rheumatology (ACR).40 Biopsi jaringan nasal menunjukkan tanda histopatologi granulomatosis Wegener yang khas pada kebanyakan pasien.41 Pemeriksaan serologi untuk antibodi sitoplasmatik antineutrofil dengan cytoplasmatic fluorescence (cANCA) dan Enzyme-linked immunosorbent Assay (ELISA) reaktifitas melawan proteinase 3 (anti-PR3) merupakan penemuan yang penting pada Granulomatosis Wegener. Sebagai tambahan, hal tersebut sudah diamati bahwa superantigen yang diperoleh dari Staphylococcus aureus yang dihubungkan dengan produksi PR3-ANCA.42 Secara klinis kolonisasi S. aureus pada mukosa nasal di anggap sebagai factor resiko untuk relaps.43 Banyak variasi manifestasi sistemik seperti pada system musculoskeletal, neurologi dan pada kulit juga dapat terjadi. Walaupun manifestasi pada ginjal jarang ditemukan, pada 75% pasien terdapat keterlibatan ginjal selama perjalanan penyakit.44 Gejala pada nasal: Pada daerah kepala dan leher, granulomatosis Wegener ini dapat bermanifestasi pada sinonasal, auricular, laryngotracheal, ophtalmologi dan glandula salivarius. Pada fase umumnya nasal dan sinus terdapat derajat aktivitas penyakit ini sering terjadi.45,46 Edem mukosa, granulasi dan mengeras adalah penemuan yang khas pada granulomatosis Wegener (Gambar 3). Kadang, pengerasan seperti batu pada mukosa dapat ditemukan.47 Bagian anterior dari septum nasi (area Kiesselbach) merupakan tempat yang sering terlibat. Sesuai progresivitas penyakit, erosi mukosa dan pembentukan jaringan parut pun dapat terlihat. Terakhir, perluasan penyakit dapat menimbulkan perforasi septum nasi atau deformitas berupa Saddle nose.41,48 Endoskopi pada nasal sangat penting dilakukan sejak penyakit ini dilaporkan sehingga dapat dievaluasi dengan inspeksi mukosa nasal.49 Rasmussen yang dikenal sebagai Cannady dan teman sekerjanya memeriksa pasien dengan granulomatosis Wegener dan mengevaluasi gejala pada nasal. Mereka melaporkan obstruksi nasal pada 54-58% pasien, epistaksis berulang dan hidung berbau pada 50-52%, pengerasan yang masif pada 56-69% dan keterlibatan sinonasal pada 33-61% pasien.50,51 Berdasarkan laporan Cannady, frekuensi perforasi septum nasi sekitar 33% dan 28% untuk deformitas berupa Saddle nose. Angka gejala oftalmologi seperti epiphora dan pseudomotor berurutan sekitar 13% dan 3%.50

Gambar 3. Granulomatosis Wegener aktif. Krusta massif dan inflamasi pada mukosa nasal.

Gambar 4. Remisi Granulomatosis Wegener. Perforasi lebar septum nasal (tipe C). Tidak terlihat tanda inflamasi atau krusta. Penutupan perforasi (bilateral) dengan inferior

turbinate flap (B) dan costal cartilage interposition graft.

Rhinosurgery: Pembedahan pada granulomatosis Wegener bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan yang disebabkan oleh perforasi septum nasi atau deformitas berupa Saddle nose. Pembedahan seharusnya ditunjukkan hanya jika remisi (remisi komplit ideal) dicapai atau gejala penyakit yang minimal.45,52,53 Perioperatif didahului oleh munculnya gejala penyakit dan gagalnya penyembuhan luka yang dipertimbangkan sebagai perdebatan untuk dioperasi. Seringnya, defek pada struktur kartilago dan mukosa dapat dilihat pada granulomatosis Wegener. Untuk pemecahan masalah ini, Duffy dan teman sekerjanya mengusulkan suatu teknik penggunaan musculoskeletal flaps pada arteri fasial bilateral.54 Baru-baru ini, Congdong dan teman sekerjanya mengenalkan rhinosurgey rekonstruktif dan analisis follow up jangka panjang pada kasus granulomatosis Wegener. Dua belas kasus deformitas saddle nose dikoreksi pada tahap remisi stabil. Dua orang pasien diperlukan rhinoplasty revisi (angka keberhasilan primer 77%, angka keberhasilan seluruhnya 92%). Untuk rekonstruksi kartilago kosta (39%) dan tulang temporoparietal (calvarial bone graft, 26%) ditanamkan pada kebanyakan kasus. Sebagai tambahan, irradiasi allogenous kosta (7%), irradiasi dura (7%), autologous kartilago konka (7%), iliacus crest (7%) dan tulang septum (7%) digunakan. Pada suatu kasus, campuran auricular graft digunakan untuk defek pada ala rima. Nishiike dan teman sekerjanya melakukan rekonstruksi kasus deformitas Saddle nose dengan menggunakan autologous iliacus crest.55 Sebuah penilaian pada Rhinosurgery yang dilakukan oleh Congdon dan teman sekerjanya yang tidak didahului oleh munculnya gejala ternyata tidak juga berpengaruh dalam perjalanan penyakit. Bagaimanapun, beratnya penyakit berkontribusi terhadap

keberhasilan rekonstruksi saddle nose karena pengamatan pada pasien dengan granulomatosis Wegener terlokalisasi memiliki angka keberhasilan 88% dimana keterlibatan paru hanya 60%. Hal ini sangat baik untuk menyebutkan bahwa resorpsi yang selalu diamati dengan irradiasi material (angka keberhasilan transplant: 0%), dimana sedikitnya resorpsi terlihat untuk autologous transplant (angka keberhasilan transplant kartilago kosta: 83%/ calvarial bone graft: 75%). Secara keseluruhan, rekonstruksi saddle nose pada pasien dengan granulomatosis Wegener adalah aman meskipun terdapat peningkatan jumlah pembedahan revisi yang harus diharapkan dibandingkan dengan septorhinoplasty kolektif tipikal.53 Shipchandler dan teman sekerjanya melakukan rekonstruksi 4 kasus deformitas saddle nose dengan menggunakan pendekatan rhinoplasty eksternal dengan implantasi potongan tualng calvarial L-shaped strut. L-shaped strut terdiri dari cangkok onlay dorsal dan strut columella bersama-sama dengan baut titan. Topangan ditempatkan dalam subkutan di bawah kulit dorsum hidung dan tetap diantara krura medial kartilago Alar. Infeksi luka, ekstrusi atau dislokasi dari transplantasi tidak pernah terjadi. Selama masa follow up dari 21 bulan tidak ada resorpsi transplantasi diamati.56 Penutupan perforasi septum hidung di Wagener Granulomatosis secara tradisional ditolak atau dianggap sebagai kontraindikasi sejak mulai penyakit kronis dan mencegah keberhasilan penyembuhan luka. Sebgai tambahan perforasi sering meluas.51,52 Namun, kami telah berhasil menutup perforasi septum hidung yang besar pada pasien Wagener Granulomatosis dalam penyembuhan dan mukosa hidung yang terawat baik. Penutupan dicapai dengan mobilisasi bilateral turbinate rendah pedicled flaps mukosa dan interposisi kartilago kosta (Gambar 4). pada kasus penyakit persisten aktif atau gagal penutupan dari implantasi perforasi tombol septum adalah pilihan alternatif pengobatan Operasi Sinus fungsional termasuk dekompresi orbit dan nervus optikus di perlukan untuk beberapa pasien meskipun data sangat terbatas.50,55,57 Selain itu, pasien dengan keterlibatan saluran nasolacrimal mungkin memerlukan pembedahan drainase.50,58,59 4.1.2 Polyangiitis Mikroskopis Epidemiologi / patogenesis: Polyangiitis microscopic (MPA) adalah vaskulitis nekrosis yang ditandai dengan deposisi rendah atau tidak adanya kompleks imun yang melibatkan pembuluh darah kecil (necrotizing glomerulonefritis, capillaritis pulmonal). Keterlibatan arteri berukuran sedang juga telah diamati. Kriteria definisi lebih lanjut tidak ada. Perbedaan dari panarteriitis nodosa telah dibuat hanya selama beberapa tahun [37]. Laporan tahunan di Jerman sebnayak 3/1, 000,000 [60]. Anti-neutrofil anticytoplasmatic antibodi dengan pola fluoresensi perinuklear (pANCA) yang diarahkan terhadap myeloperoxidase (anti-MPO) dapat dideteksi dalam MPA. Gold standart dalam diagnostik masih bukti histologis yang diperoleh dengan biopsi ginjal. Nasal biopsi biasanya tidak berhasil [41]. Terapi sistemik adalah analog dengan WG [61]. Gejala hidung: Secara umum, manifestasi sinonasal dari polyarteriitis nodosa dan MPA sangat jarang. Menurut studi rinosinusitis Paulsen dan Rudert, gejala paling sering adalah hanya dengan pengerasan kulit hidung[41]. Metaxaris dan rekan kerja menemukan gejala paling sering pada 8/18 pasien adalah gejala pada hidung seperti epistaksis dan sinusitis [62]. Kami sendiri telah mengamati pembuluh darah terkemuka bilateral di wilayah kiesselbach pada pasien dengan MPA dilaporkan episode paling sering adalah epistaksis (Gambar 5). Menariknya, daerah terlibat terutama dalam WG. Polip hidung dan perforasi septum hidung telah diamati, sedangkan untuk cacat pengetahuan pelana hidung sejauh ini belum dilaporkan [41], [63], [64], [65], [66]. Rhinosurgery: Karena pengobatan patofisiologi serupa harus menunjukkan arah di WG.

Gambar 5. Mikroskopis polyangiitis. Pembuluh darah di wilayah II pada pasien yang menderita episode berulang epsitaksis.

4.1.3 Churg-Strauss-Syndrome Epidemiologi/pathogenesis: Churg-Strauss-Syndrome (CSS) digambarkan untuk pertama kali pada tahun 1951 oleh Churg dan Strauss sebagai angiitis alergi dan granulomatosis alergi. Kejadian tahunan dari 1/1, 000,000 di Jerman telah diperkirakan [67]. Diagnosis CSS dapat dibuat sesuai dengan kriteria yang disarankan oleh American College of Rheumatology (ACR) atau sesuai dengan definisi dari Konferensi Chapel Hill Consenus [37], [68]. Temuan histopatologi khas eosinophilic vaskulitis dan asosiasi dengan asma memungkinkan perbedaan dari jenis-jenis vaskulitis. Namun, bukti histopatologi yang diperoleh dari biopsi hidung jarang berhasil [41]. Hypereosinophilia (> 1.500 / ml) dan deteksi pANCA diarahkan terhadap MPO curiga CSS. Gejala hidung: gejala sinonasal sering diamati pada pasien CSS. Sebenarnya, sepertiga pasien dengan CSS yang berkonsultasidengan otorhinolaryngologist disebabkan karena memburuknya keluhan hidung. Gejala yang berhubungan dengan rhinitis alergi seperti obstruksi (95%), Rhinorrhea (95%), anosmia (90%) dan bersin yang berlebihan (80%) . Beberapa pasien menderita tingkat ringan, pengerasan kulit hidung (75%) dan purulen (65%) atau berdarah (60%) Rhinorrhea dengan beberapa gejala juga diamati pada WG [69]. Nasal polip dapat hadir pada 76% dari pasien [70], [71], [72]. Perforasi septum hidung telah diamati di CSS [41], sedangkan cacat hidung pelana belum dilaporkan. Rhinosurgery: Karena pengobatan patofisiologi serupa harus menunjukkan arah pada WG. 4.2 Sarkoidosis Epidemiologi / patogenesis: Sarkoidosis (penyakit Boeck) adalah gangguan kronis multisistemik yang tidak diketahui etiolog, yang biasanya pada orang dewasa muda dan didominasi orang-orang usia paruh baya. Diperkirakan kejadian tahunan sebanyak 10/100.000[73]. Limfadenopati hilus bilateral dan peningkatan kadar enzim angiotensin converting (ACE) curiga adanya sarkoidosis. Tanda histopatologi yang paling penting adalah non-kaseosa granuloma. Selain itu, limfadenopati servikal, kelenjar ludah dan kelenjar lacrimalis hipertrofi, Lupus Pernio dan ophthalmologic keluhan yang diamati pada pasien ini. Keterlibatan sinonasal dapat terjadi sebagai bagian dari penyakit sistemik, tetapi dapat merupakan penyakit yang pada hidung dan sinus [74].

Zeitlin dan rekan kerja menganalisis 733 kasus sarkoidosis dan menemukan bahwa keterlibatan sinonasal sering diremehkan. Menariknya, pasien dengan keterlibatan sinonasal sering dibutuhkan terapi sistemik berkepanjangan [75]. Dalam rangka standarisasi diagnosis sarkoidosis sinonasal de Shazo dan rekan kerja telah mengembangkan sejumlah kriteria [76]. Gejala hidung: sarkoidosis sinonasal sering disertai dengan gejala tidak spesifik seperti obstruksi hidung, crusting, epistaksis, postnasal drip, episode berulang dari sinusitis, nyeri wajah dan sakit kepala. Namun, pemeriksaan endoskopi biasanya tampak mukosa yang hiperplastik dan rapuh dengan kemerahan dan bengkak. Selain itu, nodul kekuningan kecil di submukosa dari septum hidung dan turbinat rendah dianggap menuju ke diagnosis sarkoidosis [77]. Hyposmia atau bahkan anosmia dapat mewakili gejala lanjut dari penyakit. Selain itu, polip hidung, perforasi septum hidung dan rhinophym mungkin berhubungan dengan sarkoidosis. Arrosion dari langit-langit lunak dan keras karena granuloma destruktif serta deformitas hidung pelana telah dilaporkan [78], [79]. Keterlibatan dasar tengkorak dan penyebaran intrakranial serta invovlement dari saluran nasolakrimal telah diamati [80], [81]. Lesi kulit kecil nodular dari daerah hidung telah dilaporkan [82]. Rhinosurgery: Meskipun glukokortikosteroid merupakan pilihan pertama dalam pengobatan sarkoidosis, bedah sinus endoskopi fungsional ditunjukkan untuk tanpa gejala , untuk mengurangi jumlah glukokortikosteroid dan untuk meningkatkan kualitas hidup pada kelompok pasien [74], [83 ], [84]. Kay dan rekan kerja secara retrospektif menganalisis kolektif 86 pasien dengan sarkoidosis sinonasal. Enam dari pasien mereka (7%) menjalani operasi sinus karena penyumbatan anatomi kompleks osteomeatal karena epsidodes akut berulang pembentukan sinusitis, polip atau granuloma [83]. Pengamatan serupa juga dilaporkan oleh Goodmann dan rekan kerja yang melakukan operasi sinus di enam pasien dengan sarkoidosis sinonasal refraktori [84]. Sejalan dengan itu, Zeitlin dan rekan kerja advokasi rhinosurgery pada pasien refrakter terhadap pengobatan sistemik [75]. Hampir tidak ada data mengenai rekonstruksi hidung pelana pada pasien dengan sarkoidosis. Shipchandler dan rekan kerja menggunakan cangkok tulang L-berbentuk calvarial untuk rekonstruksi hidung pelana pada satu pasien [56]. 4.3 Relapsing polychondritis Epidemiologi / patogenesis: Relapsing polychondritis (RP) adalah penyakit rheumatologic sangat langka yang ditandai dengan peradangan berulang dan kerusakan kartilago aurikularis dan hidung. Selain itu, penyakit ini juga dapat melibatkan sendi, mata, sistem audiovestibular, sistem kardiovaskuler dan saluran pernapasan. Patogenesis dicurigai adanya autoimun karena antibodi terhadap kolagen tipe II telah terdeteksi di tulang rawan. Kejadian tahunan telah diperkirakan sebanyak 1, / 3 500.000 [85]. Gambaran klinis agak variabel dan dapat hadir sebagai aurikularis chondritis, hidung chondritis / hidung pelana cacat, chondritis laryngotracheal dengan runtuhnya saluran napas trakea atau stenosis trakea, gejala audiovestibular, radang struktur okular atau polyarthritis atau sebagai kombinasi dari gejala-gejala ini. Diagnosis dapat dibuat sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh McAdam [86] oleh Damiani dan Levine [87]. Gejala Hidung: chondritis Nasal menyerupai aurikularis chondritis di keduanya sering terjadi akut dan sangat menyakitkan. Selain itu, hidung yang terasa penuh dilaporkan dan disertai epistaksis dan Rhinorrhea. Setelah episode berulang beberapa deformitas pelana chondritis hidung hidung dapat menjadi hasil akhir. Rhinosurgery: Rhinosurgery di RP didasarkan pada sejumlah laporan kasus saja. Rapini menolak rekonstruksi cacat hidung pelana di RP karena karakter kekambuhan dari penyakit [88]. Sebaliknya, Haug dan rekan berhasil merekonstruksi hidung pelana menggunakan krista iliaka. Sebuah implan tulang dipilih karena penulis menganggap lebih tahan dan kurang resorpable dibandingkan dengan kartilago [89]. Torossian dan rekan kerja

direkonstruksi deformitas hidung pelana pada pasien muda yang menggunakan cangkok tulang calvarial. Operasi itu dilakukan 12 bulan setelah penegakan diagnosis RP dan dalam keadaan remisi yang stabil [90]. Pengalaman dilaporkan oleh Bell dan rekan kerja berdebat melawan superioritas teoritis implan tulang. Penggunaan implan tulang rawan dalam RP dapat dilakukan jika episode kekambuhan dari chondritis hidung dicegah atau dikurangi seminimal mungkin dengan terapi imunosupresif. Bell dan rekan kerja yang menggunakan autologous kartilago kosta untuk merekonstruksi hidung pelana dalam 14 tahun pasien lama. Meskipun dua episode lebih dari chondritis terjadi ada tanda-tanda resorpsi dari implan tulang rawan diamati satu tahun setelah operasi [91]. 4.4 Lupus Eritematosus Sistemik Epidemiologi / patogenesis: Lupus eritematosus sistemik (SLE) adalah penyakit autoimun dengan manifestasi potensial pada hampir semua organ dan jaringan tubuh manusia. Penyakit ini terutama melibatkan perempuan. Kejadian tahunan di Jerman di laporkan sebanyak 5/100, 000[92]. Ulserasi oral dan nasofaring dianggap sebagai kriteria diagnostik untuk SLE [93]. Gejala Nasal: Gejala Nasal umumnya tidak spesifik seperti episode epistaksis ringan atau nyeri lokal atau nyeri wajah. Mukosa hidung mungkin tampak kemerahan difus dan pembengkakan atau atrofi rhinitis. Kurang dari 70 kasus perforasi septum hidung telah dilaporkan sejauh ini di seluruh dunia. Perforasi septum hidung bahkan lebih jarang diamati sebagai gejala pertama [94]. Dalam sebuah penelitian retrospektif klinik lupus dari University of Toronto perforasi hidung septum ditemukan pada 40/885 (4,6%) pasien dengan SLE. Perforasi biasanya tetap asimtomatik karena mereka terdeteksi setelah 6,1 tahun dalam mean. Selain itu, perforasi septum hidung terjadi selama eksaserbasi penyakit atau dalam konteks vaskulitis [95]. Ulceration oral sering mendahului perforasi septum hidung. 5 5.1 Penyakit inflamasi usus Penyakit Crohn Epidemiologi/pathogenesis: Crohns’s diease adalah IBD dan dapat melibatkan seluruh bagian saluran cerna. Insiden tahunannya adalah 5,2/100.000 penduduk terkena penyakit ini, hasil histopatologis mengungkapkan non-caseting granuloma sebagai tanda diagnostic yang bermakna akan tetapi pada kasus ni hanya 10% yang ditemukan. Penyebaran ke ekstra intestinal juga diamati, selin dri rongga mulut, hidung dan juga laring pada region kepala dan leher juga dapat terkena, keterlibatan dari hidung sangatlah jarang, karena sejauh ini hanya 15 kasus yang dilaporkan dari seluruh dunia. Gejala pada hidung: Gejala pada hidung dapat berupa obstruksi hidung, rhinore, hiposomnia, dan juga epistaksis serta keluhan sinusitis. Mukosa nasal dapat terlihat kemerahan secara difus dan hipertrofi, sehingga dapat dengan mudah terjadi perdarahan, erosi, ulserasi, dan juga nekrosis daripada septum atau konka inferior dapat terlihat. Selanjutnya, telah dilaporkan juga terjadi perforasi septum nasal dan juga kelainan deformitas berupa “saddle nose”. Hal yang penting adalah gejala pada hidung dapat mendahului gejala intestinal. Pengamatan juga dilakukan terhadap hubungan WG dan RP. Dari buku dan rekanrekan menganalisa 160 pasien yang mengalami IBD secara retrospektif, mereka mengobservasi kejadian sinusitis kronik terutama pada kasus CD (23%) yang merupakan komplikasi obstruktif dari IBD, dimana rhinosinusitis diamati pada 7% dari pasen tanpa OBC (Obstruktif Bowel Complication). Rhinosurgery: Rekonstruksi dari deformitas hidung yang berupa saddle nose” atau perforasi septum hidung tertutup sejauh ini belum banyak didiskusikan pada literature. Reseksi sebagian dari konka telah dilaporkan. Operasi sinus diperlukan untuk mengurangi gejala dari sinonasal, dan untuk mengontrol komplikasi pada orbita.

5.2

Kolitis Ulseratif Epidemiologi / pathogenesis: selain CD colitis ulseratif juga termasuk dalam IBD, dilaporkan kejadian tahunan sebanyak 6/100.000 penduduk di Jerman. Walaupun etiologi dari KU ini belum jelas, diduga terjadi proses autoimunopatogenesis. Hubungan KU dengan sinusistis kronik telah dibuat hipotesisnya pada beberapa pasien. Gejala pada hidung berupa perforasi pada septal nasal jarang. 6. Perdarahan Telangektasia Herediter Epidemiologi/pathogenesis. Perdarahan Telangektasia Herediter/Penyakit Osler merupakan penyakit pembuluh darah dimana terdapat kelainan autosomal dominan. Penympangan genetic yang mendasari penyakit ini dihubungkan dengan pembentukan dari garis endotel yang luas dan pelebaran pembuluh darah. Karena terjadi kelainan dari struktur pembuluh darah yang abnormal akibat berkurangnya lapisan otot atau elastisitas dari pembuluh darah, menyebabkan pembuluh darah menjadi gampang pecah walaupun hanya dengan trauma yang ringan. Hal tersebut merupakan penyebab perdarahan yang utama walaupun factor koagulasi dan platelet dalam batas normal, karena pembuluh darah yang mengalami kelainan tidak berkontraksi dan berelaksasi. Gejala pada hidung: Kualitas hidup dari seseorang yang mengalami perdarahan telangektasia yang diturunkan ditentukan dari episode epistaksis yang berulang. Walaupun malformasi arteriovena salurn cerna, paru, liver dan otak berhubungan dengan angka kesakitan dan kematian yang tinggi. Ada beberapa penatalaksanaan untuk menangani epistaksis pada pasien perdarahan telangektasia yang diturunkan, diantara adalah terapi topical, hormonal dengan estrogen, koagulasi dengan laser seperti koagulasi argonplasma, koagulasi bipolar seperti tampon anterior dan atau posterior adalah prosedur yang lazim dilakukan. Epistaksis yang berat dapat dikontrol dengan intervensi embolisasi radiologic dan ligase arteri melalui operasi. Rhinosurgery: Akhir-akhir ini, data yang terbaru telah dipublikasikan mengenai analisa jangka panjang dan kualitas hidup pasien dengan perdarahan telangektasia yang diturunkan yang diobati dengan septodermoplasti atau penutupan nasal. Septodermoplasty Pengertian septodermoplasty adalah reseksi dari mukosa yang berpenyakit pada area II dan II septum dan implantasi epidermal graft. penyisihan area mukosa yang mudah berdarah untuk mengurangi frekuensi perdarahan dalam dua tahun pertama. Setelah dua tahun, formasi yang baru telangiektasi pembuluh darah dorsal ke epidermal graft seringkali diobservasi. Sebagai konsekuensi, frekuensi perdarahan meningkat lagi. Selain itu, akses pembuluh darah biasanya sulit. Argument ini dianggap poin besar untuk mengritik metode ini. Dengan kontras, baru-baru ini dipaparkan study yang menekankan kebaikan dari metode ini. Levine dan coworkers menganalisis secara retrospective (rata-rata follow up 3,75 tahun) 50 HHT pasien dan menemukan bahwa 86% pasien meningkat kualitas hidupnya dengan septodermoplasty walaupun mereka mengkomplain tentang kerusakan dari sensasi bau (78%), krusta (72%), hiposmia (58%) dan gejala sinusitis (30%). Harvey dan coworkers melaporkan sebuah kelompok pada 131 HHT pasien yang di follow up selama 60 tahun. Atas semua 268 KTP prosedur laser yang dilakukan. Ditambah lagi, 33 pasien mengalami SDP, yang mana secara signifikan berhubungan dengan penurunan jumlah prosedur laser post operative. Fiorella dan coworkers menganalisis secara retrospective 67 pasien yang menerima SDP. Sebagin besar pasien (57/67) dilaporkan meningkat kualitas hidupnya, ditambah, peneliti menemukan secara signifikan pengurangan dari transfusi darah dengan 12 bulan post operative berhubungan dengan 12 bulan periode sebelum operasi. Baru-baru ini, sebuah

modifikasi SDP telah dilaporkan oleh Lesnik, dia mereseksi kembali septum nasal dan kemudian dilaporkan SDP pada Sembilan pasien. Sebuah peningkatan kualitas hidup ditinjau dari baiknya pengurangan yang membutuhkan transfuse darah. Posedure Young Taylor dan Young memperkenalkan metode permanen penutupan nasal nostrils tahun 1961. Tujuan prosedur ini mencegah kekeringan dan trauma dari mukosa nasal dengan frekuensi perdarahan reduksi. Young melaporkan masalah permanen pernapasan melalui mulut dan membuka kembali cavitas nasal pada lima pasiennya. Namun, penutupan nasal secara permanen bisa jadi pilihan pada kasus refractory yang disarankan beberapa peneliti. Hitchings dan coworkers melaporkan sebuah modifikasi prosedur young’s pada delapan pasien dengan episode perdarahan yang banyak. Penelitian yang lengkap perdarahan diobservasi pada 88% pasien (rata-rata follow up 22 bulan). analisis rinci mengungkapkan bahwa pengurangan episode perdarahan hubungannya dengan peningkatan kualitas hidup yang dianggap lebih penting daripada obstruksi hidung permanen. Secara keseluruhan, SDP dan procedur young’s adalah pilihan untuk pasien HHT dengan episode berulang parah epistaksis refrakter terhadap terapi lokal dan koagulasi laser sejak dalam pengurangan pasien perdarahan jelas menentukan kualitas hidup lebih dari sumbatan hidung. Tabel 1. Survei literatur Penyakit Penutupan perforasi septum nasal Tuberculosis

Reconstruksi rhinosurgery

Pembedahan sinus

Leprosy

Immunodeficiency HIV/AIDS

Wegener’s Granulomatosi s

Alat rekonstruksi Caidwell luc proc. kartilago Ethmoidectomy pada kasus menggunakan refraktori ke kemoterapi comoposite graft - Rekonstruksi - Peextensive sinus surgery menggunakan pada kasus invasive fungal autologous costalsinusitis. dan conchal - Reduksi gejala HIV. kartilago. - Bone graf untuk kasus ekstensive deformitas Bisa diindikasi - Dacryocystorhinostomy mengikuti - Orbita-/optical nerve stabilisasi decompression pada kasus berkepanjangan yang perlu sistim imun - Sinus surgery pada kasus sinusistis refractory pada pengobatan medis Kontraindikasi - Rekonstruksi - Reduksi gejal septal button deformitas saddle - Endoskopi dan osteoplasti nose menggunakan pada pendekatan bedah autologous costal - Diagnosis biopsy cartilage/ carvarial bone graft. - Iliac crest - Pembedahan pada keadaan remisi.

Sarkoidosis

L-Shaped bone strus

carvarial

-

Ethmoidectomy dan orbital decompression pada kasus single

Relapsing polychondritis

- Rekonstruksi deformitas saddle nose menggunakan autologous iliac crest atau carvarial bone graft. - Autologous costal carlilage pada keadaan remisi. Ethmoidektomi dan dekompresi orbita pada kasus tunggal

Crohn’s disease 7.

Evaluasi Rhinosurgical prosedur Rhinosurgery pada pasien dengan penyakit sistemik mungkin menjadi perlu untuk merekonstruksi cacat hidung pelana dan perforasi septum hidung. Bedah sinus memainkan peran pada pasien dengan komplikasi orbital dan intrakranial. di samping itu, operasi sinus mungkin berguna pada beberapa pasien untuk mengurangi gejala sinonasal demikian meningkatkan kualitas hidup. Perpanjangan diagnostik adalah wajib jika penyakit sistemik yang mendasarinya dicurigai dan dalam kasus deformitas hidung pelana yang etiologinya belum jelas atau perforasi septum hidung untuk mencegah kegagalan pembedahan pada pasien tersebut. Selanjutnya, rhinosurgery yang tidak terefleksi dapat menutupi gejala dari hidung pelana atau perforasi septum hidung sebagai manifestasi dari penyakit sistemik lokal. Dengan demikian, kesempatan untuk mencegah penyakit sistemik potensial fatal dengan pengobatan dini dapat terjawab atau ditunda. Karena kelangkaan dari berbagai rekomendasi penyakit sistemik pada pengobatan cacat hidung yang disebabkan oleh penyakit sistemik didasarkan pada laporan kasus tunggal atau serangkaian kasus saja. Oleh karena itu, tidak ada teknik rhinosurgical tertentu telah didirikan sejauh ini. Namun, menurut pengalaman tulang rawan dan tulang diterbitkan haven cangkok telah ditanamkan dengan sukses dalam pengampunan yang stabil pada pasien yang menderita TBC, lepra, granulomatosis Wegener, sarkoidosis dan polychondritis kambuh. Pengalaman yang diperoleh dari pasien ini menunjukkan bahwa teknik bedah rhinoplasti tradisional yang telah terbukti juga dapat diterapkan pada penyakit sistemik sejauh penyakit yang mendasari telah berhasil diobati sebelumnya. Rhinosurgery dilakukan idealnya dalam keadaan makna remisi lengkap selama tidak lengkap klinis, serologi dan tanda-tanda radiologis penyakit. Namun demikian operasi revisi harus diharapkan lebih sering dibandingkan dengan kolektif normal rhinoplasties. Pertanyaan apakah tulang rawan atau tulang cangkokan berhubungan dengan hasil yang sama belum menjawab begitu jauh karena hasilnya juga tergantung beberapa faktor, termasuk tahap dan tingkat keparahan penyakit yang mendasari. Di WG pesisir rawan cangkok dikaitkan dengan tingkat keberhasilan transplantasi yang lebih baik (83%) dibandingkan dengan cangkok tulang (bone graft calvarial, tingkat keberhasilan transplantasi 75%). Namun, Shiochandler dan rekan kerja tidak melihat komplikasi atau resorptions dalam empat kasus WG dan dalam satu kasus pelana sarkoidosis deformitas hidung terkait dirawat oleh implantion dari strut perpecahan tulang L calvarial berbentuk. Cangkok tulang yang menganjurkan karena ketersediaan yang lebih besar dan

resorpsi kurang yang, bagaimanapun, tidak diperkuat oleh penelitian dari Congdon dan rekan kerja. Secara umum, infeksi dan resorpsi jarang diamati implantasi berikut tulang rawan autologous. dalam penambahan, cangkok tulang rawan menampilkan sifat biomekanik menguntungkan terutama digunakan di daerah tip. Meskipun bahan alloplastic tersedia dalam jumlah hampir tak terbatas, penggunaan dikaitkan dengan risiko tinggi infeksi dan ekstrusi. Oleh karena itu, autologous tulang rawan adalah bahan pilihan pertama dalam rekonstruksi hidung pelana cacat. Menurut data yang disajikan dalam ulasan ini pernyataan ini tampaknya berlaku untuk beberapa penyakit sistemik juga. Pada kasus perforasi septum nasi yang disebabkaan oleh penyakit sistemik direkomendasikan untuk menutup perforasi, itu hanya secara teoritis karena belum adanya data. Umumnya, perforasi septum nasi terjadi akibat komplikasi operasi septum, trauma atau kaena faktor lainnya. (48,132,144,145,146,147). Disamping faktor penyakit sistemik dapat berhubungan dengan perforasi septum. Pada kebanyakan kasus dan hasil analisis retrospektif hasil dari teknik yang berbeda untuk penutupan perforasi septum nasi, termasuk pasien yang bebas dari penyakit sistemik. Menurut pemilihan pasien dapat dianggap bahwa penyakit sistemik yang aktif erupakan kontraindikasi untuk dilakukan penutupan perfoasi septum nasi. Penutupan perforasi nasi yang asimptomatik tidak dindikasikan untuk melakukannya. Pada kasus penyakit sistemik yang aktif kita tidak dapat mengontrol implantasi untuk menutup septum sehingga menjadi pilihan alternatif. (146,148). Pada kasus operaasi penutupan, operasi hanya dilakukan jika mukosa telah membaik. (132,145)

Gambar 6. Graduasi perforasi septum nasi. Tipe A: perforasi kecil pada area I (D < 1 cm). Tipe B: perforasi besar pada area I dan II (D 1 - 1,5 cm). Tipe C: perforasi besar pada area II dan III (D > 1,5 cm)

Semenjak implanasi pada kartilago autologus atau graft tulang merupakan tindakan yang penting pada teknik yang banyak tingkatan untuk penutupan perforasi septum nasi, adanya keuntungan untuk operasi rekonstruksi deformitas punggung untuk dipertimbangkan. Adalah penting untuk dikenal, dihilangkan atau sedikit untuk dikurangi, faktor etiologi yang menyebabkan perforasi septum nasi. (132,144,145). Dengan ketentuan bahwa adanya kondisi yang baik dengan teknik operasi yang sama telah dibuktikan adanya keberhasilan pada penutupan perforasi septum nasi akibat trauma atau iatrogenic dapat dipakai pada penyakit sistemik. Menurut konsep pendektan operasi kami dan teknik bergantung pada lokalisasi dan ukuran perforasi (gambar 6). Perforasi kecil (tipe A) dapat ditutup dengan mengganti

kartilago seperti diperlihatkan pada pasien positif HIV (Gambar 2). Perforasi tipe B dapat ditutup dengan menggunakan penutup gingivobuccal bipedikel (gambar 7). Perforasi yang luas (tipe C) dapat ditutup dengan implant cartilage dan penutup turbinate inferior bilateral seperti diperlihatkan pada pasien remisi WG (gambar4)

Gambar 7. Perforasi besar septum nasi (tipe B). Demonstrasi perforasi (A). Prinsip mobilisasi pada gingivobuccal pedicled flap (B). Persiapan gingivobuccal

pedicled flap in vivo (C). Menutup perforasi dengan jahitan (D).

Pada umunya, penutupan yang berhasil pada perforasi septum nasi harus diobservasi jika menggunakan teknik yang bertingkat. Teknik ini diikuti dengan langkah umumnya ,a.diseksi periosteal atau subperikondrial yang luas dan mobilisasi mukosa nasal untuk sisa septum, dasar hidung, b. penutupan yang bebas tekanan pada pinggir mukosa, c. penempatan graft jaringan lunak seperti fascia otot temporal, periosteum graft kartilago dengan perikondrium atau kombinasi (48,144,145,149,150) Secara keseluruhan, rekontruksi pada deformitas nasi dan penutupan perforasi septum nasi berhubungan dengan penyakit sistemik harus memutuskan jenis penyakit, beratnya penyakit, frekuensi untuk rekuren dan prognosis. Idealnya, pasien dengan remisi yang lengkap didukung oleh ktetapan yang baik dan pengobatan yang lama.

(D).