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GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA EN EL NIO MENOR DE 2 AOS DE EDAD.

PER 2012

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA EN EL NIO MENOR DE 2 AOS DE EDAD. PER 2012

CIE- 10:

J21.0 : Bronquiolitis Aguda debida a Virus Sincitial Respiratorio. J21.8 : Bronquiolitis Aguda debida a otros microorganismos especificados. J21.9 : Bronquiolitis Aguda sin especificar, Bronquiolitis Aguda.

CONTENIDO

Pg.

1. Resumen.02 Nivel de Evidencia y Grado de Recomendacin...06 2. Introduccin...07 3. Alcance y Objetivos...07 4. Metodologa...08 Descripcin del proceso de Adaptacin08 Preguntas de Salud.09 Bsqueda y recuperacin de las guas ..12 5. Recomendaciones:.14 Epidemiologa14 Diagnstico14 Tratamiento20 Evolucin...24 Prevencin..25 6. Algoritmo de Manejo.28 7. Referencias Bibliogrficas.30 8. Anexos34 a. Revisin externa y proceso de consulta.34 b. Plan para la Revisin Programada y actualizacin34 c. Consideraciones de Implementacin.35 d. Glosario..35 e. Listado del Panel y Credenciales...37 f. Aplicabilidad de la Gua.37 g. De los derechos y Representatividad de los pacientes..37 Conflicto de Intereses37 Auspiciadores.37

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GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA EN EL NIO MENOR DE 2 AOS DE EDAD. PER 2012

1. RESUMEN
DEFINICIN La definicin ms aceptada de BA es la de McConnochie (6), que considera bronquiolitis el primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vas respiratorias altas (rinitis, tos, con/sin fiebre), que afecta a nios menores de 2 aos, aunque preferentemente se da en el primer ao de vida. Otras definiciones consideran ms importante la aparicin de taquipnea, hiperinsuflacion y subcrepitantes en el curso de la enfermedad. EPIDEMIOLOGIA 1. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cules son los agentes etiolgicos ms frecuentes? La bronquiolitis ocurre en relacin con infecciones virales, principalmente por el Virus Respiratorio Sincicial, pero tambin asociada a otros virus (parinfluenza, adenovirus, influenza, metapneumovirus, rhinovirus, enterovirus, bocavirus) o por el Mycoplasma pneumoniae. Tambin se han descrito coinfecciones. DIAGNSTICO 2. Cules son los criterios diagnsticos de Bronquiolitis Aguda? Cul es el cuadro clnico de Bronquiolitis Aguda? El diagnstico es eminentemente clnico: Rinorrea y fiebre; Signos / sntomas de dificultad respiratoria (Sibilancias, Retracciones, Aleteo nasal, Taquipnea, Hipoxia / cianosis, Subcrepitantes, Tos) y Dificultad para la alimentacin y / o la deshidratacin secundaria a insuficiencia respiratoria. 3. En los pacientes con bronquiolitis aguda, las escalas de valoracin de enfermedad son de utilidad para la toma de decisiones? Qu escalas debemos utilizar? No existe suficiente evidencia sobre el uso de escalas en la bronquiolitis aguda. Tampoco existen escalas validadas especficas para la bronquiolitis aguda. 4. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser de utilidad para valorar la derivacin desde la Atencin Primaria y Extrahospitalaria a los centros hospitalarios? Se recomienda remitir a un centro hospitalario a los pacientes con (D): Rechazo de alimento o intolerancia oral (ingesta aproximada inferior al 50% de lo habitual), Deshidratacin, Letargia, Historia de apnea, Historia de prematuridad (menor de 35 semanas), Taquipnea para su edad o Frecuencia Respiratoria (FR) mayor de 70 X o quejido, aleteo nasal, Dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis), Saturacin de oxgeno, menor de 91% en aire ambiente, Enfermedad grave segn la escala utilizada, Cuando el diagnstico sea dudoso. Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para remitir a un paciente a un centro hospitalario (D): Edad (menor de 3 meses), La presencia de comorbilidades, El inicio de la sintomatologa, 72 h por el riesgo de empeoramiento, Situacin socioeconmica del entorno, factores geogrficos y dificultad de transporte, Capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del nio/a. 5. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser de utilidad para valorar la necesidad de ingreso hospitalario? Se recomienda el ingreso hospitalario en los pacientes con (D): Edad inferior a 4-6 semanas; rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta aproximada inferior al 50% de lo habitual); deshidratacin, letargia; historia de apnea; taquipnea para su edad; dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis); saturacin de oxgeno, menor 91% en aire ambiente; presencia de las siguientes comorbilidades, pero no exclusivamente: cardiopata hemodinmicamente significativa, hipertensin pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopata dependiente de oxgeno e inmunodeficiencia y cuando el diagnstico es dudoso. Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para decidir el ingreso hospitalario (D): La presencia de otras comorbilidades: cardiopata, enfermedad pulmonar crnica, historia de prematuridad, sndrome de Down; el inicio de la sintomatologa, 24-48 h y la evolucin rpida de la sintomatologa; situacin socioeconmica del entorno, factores geogrficos y dificultad de transporte; capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del nio/a. 6. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de marcadores de proceso infeccioso? cundo es necesaria la realizacin del hemograma, protena C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo? Se recomienda que las exploraciones complementarias no se realicen de forma rutinaria en los pacientes con bronquiolitis aguda tpica (C) porque su diagnstico es clnico y porque presentan una menor incidencia de enfermedades bacterianas que los pacientes con fiebre sin bronquiolitis. 7. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de un anlisis de orina y/o urocultivo? Se recomienda descartar infeccin urinaria, en los lactantes menores de 60 das con sospecha de bronquiolitis aguda (C).

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8. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de la gasometra, y qu tipo de gasometra es adecuada? Se recomienda no realizar gasometras de forma rutinaria a los pacientes con bronquiolitis, y basar el diagnstico y la determinacin de la gravedad por criterios clnicos (D). 9. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de una Radiografa de trax? No se recomienda realizar la radiografa de trax de manera rutinaria, en los pacientes con bronquiolitis aguda tpica (A). Se recomienda reservar la radiografa de trax para aquellos pacientes en los que existen dudas diagnsticas, o en aquellos con clnica atpica(5), procesos graves o con mala evolucin (D). 10. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la investigacin de los virus asociados? No se recomienda la investigacin rutinaria de virus asociados, pues afectan poco en cuanto al manejo diagnstico-teraputico de estos pacientes (D). 11. En los pacientes con bronquiolitis aguda en los que se investigue la infeccin por VRS, qu tcnica de laboratorio se debe utilizar? Se recomienda realizar estudios moleculares, por su mejor rendimiento (sensibilidad y especificidad) (C). En lugares donde no puedan realizarse, las pruebas basadas en la deteccin de antgenos (a pesar de su menor sensibilidad y especificidad) pueden emplearse (D). TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES 12. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cul es el valor de la saturacin arterial de oxgeno medida mediante pulsioximetra necesaria para administrar oxgeno suplementario? Se recomienda administrar oxgeno suplementario a los pacientes con saturaciones menor de 91% (A). 13. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles la aspiracin de secreciones, la humidificacin y las medidas posturales para mejorar el cuadro clnico o la evolucin? Se recomienda la aspiracin de secreciones pues, por s misma, puede mejorar el cuadro clnico de los pacientes con bronquiolitis aguda, sobre todo si existe obstruccin nasal; esto podra mejorar la eficacia de los tratamientos inhalados, y se comenta que se pueden aplicar gotas de suero fisiolgico va nasal antes de la aspiracin (D). No se encuentra informacin sobre la humidificacin y medidas posturales, aunque se recomienda una mnima manipulacin en los pacientes con bronquiolitis aguda (D). 14. En los pacientes con bronquiolitis aguda, el fraccionamiento de la alimentacin, el espesamiento de las tomas, la alimentacin por sonda o dejar a dieta absoluta e hidratar por va endovenosa, mejora la clnica o la evolucin? En los pacientes que toleran la alimentacin enteral, se recomienda el fraccionamiento de las comidas o la alimentacin por sonda orogstrica o nasogstrica, como medida para mantener la hidratacin (D). 15. En los pacientes con bronquiolitis aguda, es til la fisioterapia respiratoria para mejorar la clnica o la evolucin? No se recomienda la fisioterapia respiratoria rutinaria en los pacientes con bronquiolitis aguda (A). 16. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo est indicada la determinacin de la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra de forma continua o puntual? Se recomienda monitorizar la saturacin de hemoglobina en todos los pacientes que acuden a un hospital dado que la valoracin clnica es insuficiente para valorar el estado de oxigenacin en nios con patologa respiratoria (D). TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 17. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles los broncodilatadores (el salbutamol, la terbutalina, la adrenalina o el bromuro de ipratropio) administrados por va nebulizada? No se recomiendan, de manera rutinaria, los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis, se recomienda valorar la realizacin de una prueba teraputica con broncodilatadores, y no continuar el tratamiento si no se demuestra una mejora (A). 18. En los pacientes con bronquiolitis aguda, es til la nebulizacin con suero fisiolgico o suero hipertnico? Se recomienda la nebulizacin con solucin salina hipertnica al 3 - 5% en los pacientes con bronquiolitis aguda (A). 19. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles la administracin de mucolticos, antitusgenos y descongestionantes nasales para mejorar el cuadro clnico y la evolucin? No se recomienda utilizar descongestionantes orales o vasoconstrictores nasales para el tratamiento de la bronquiolitis aguda (B). 20. En los pacientes con bronquiolitis aguda, es til la administracin de antibiticos para mejorar el cuadro clnico o la evolucin? No se recomienda el uso de los antibiticos de manera rutinaria, en el tratamiento de la bronquiolitis aguda, a no ser que se identifique un foco bacteriano, para lo cual hay que tener en consideracin el patrn de resistencia, los costos para el paciente y los efectos secundarios (B).

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21. En los pacientes con bronquiolitis aguda, la terapia con glucocorticoides es segura y eficaz para mejorar el cuadro clnico y la evolucin? No se recomienda la administracin de glucocorticoides en forma rutinaria (por cualquier va de administracin) en los pacientes con bronquiolitis aguda (A). 22. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles los antivricos para evitar el contagio, mejorar la clnica o la evolucin? No se recomienda el empleo de antivricos en los pacientes con bronquiolitis aguda (B). 23. En los pacientes con bronquiolitis aguda, el uso de montelukast mejora el cuadro clnico o la evolucin? No se recomienda el empleo de montelukast en los pacientes con bronquiolitis aguda (A).

EVOLUCION
24. Cul es la duracin habitual de los signos y sntomas en los pacientes con bronquiolitis aguda? Qu porcentaje de pacientes con bronquiolitis aguda ingresan en el hospital? De stos, cuntos ingresan en la UCIP? Se describe que en el primer ao de vida un 65% de los nios presentan una infeccin respiratoria (descriptivo) y que un 13% presenta una bronquiolitis (cohorte). Carroll (cohorte) encuentra que en el primer ao de vida, un 13,3% de los nios consulta ambulatoriamente por bronquiolitis, un 6,2% en Urgencias y un 5,5% fueron hospitalizados. Koehoorn (Cohorte) encuentra una tasa de ingreso ms baja, 1,7%. Mansbach (Cohorte) afirma que un 40% de los pacientes que consultan en urgencias acaban ingresando, y describe una tasa de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) del 3% (C).. En los pacientes hospitalizados, se describe una duracin media de la oxigenoterapia de 56 horas (descriptivo). En una revisin sistemtica sobre el suero hipertnico, se describe una duracin de la hospitalizacin de entre 3,5 y 4 das en el grupo placebo, y de 2,6 a 3 das en el grupo tratamiento. Regamey (descriptivo) describe que el 20% de los pacientes presentan test virolgicos positivos a las 3 semanas del inicio de una infeccin respiratoria (B). En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios clnicos se pueden considerar de gravedad para la evolucin de la bronquiolitis? Se consideran los siguientes criterios clnicos de gravedad (A): El rechazo del alimento o intolerancia oral; la presencia de letargia; la historia de apnea; cianosis, quejido; la taquipnea para su edad; el aleteo nasal, el tiraje grave; la presencia de quejido y la cianosis. Se recomienda realizar la exploracin fsica tras la aspiracin nasal, dado que un paciente con la va respiratoria superior obstruida por la mucosidad podra presentar aumento de los signos de dificultad respiratoria. Se consideran factores de riesgo para evolucin grave de la bronquiolitis (C): La edad inferior a 12 semanas; la presencia de las siguientes comorbilidades: cardiopata congnita hemodinmicamente significativa, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crnica, prematuridad; tiempo de evolucin corto (menor de 72 h); la presencia de tabaquismo en el entorno; mayor nmero de hermanos y acudir a guardera; el hacinamiento y la pobreza; la falta de lactancia materna; tener sndrome de Down; tener una enfermedad neuromuscular; tener bajo peso al nacimiento (menor de 2.500 g); tener una madre joven; la menor edad al inicio de la estacin VRS. 25. En los pacientes con bronquiolitis aguda que requieren ingreso hospitalario, qu criterios pueden ser de utilidad para valorar la necesidad de ingreso en UCIP? Se recomienda indicar el ingreso en UCIP si existe incapacidad para mantener la saturacin de oxgeno mayor de 90% o presin arterial de oxgeno (PaO2) < 60 mmHg, a pesar de oxigenoterapia en aumento a FiO2 mayor o igual a 40%, presin arterial de dixido de carbono (PCO2) > 65 mmHg, PH 7,20 de origen respiratorio o mixto, si existe un deterioro del estado respiratorio con signos de distrs respiratorio en aumento o signos de agotamiento, llanto dbil, quejido intenso, cianosis generalizada y si el paciente presenta apneas recurrentes, bradicardia (D). 26. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser de utilidad para establecer el alta hospitalaria? Se recomienda considerar los siguientes criterios de alta segura (desde el servicio de urgencias) (48) (D): Edad mayor de 2 meses; ausencia de antecedente de intubacin; historia de eccema; FR, menor de 45 rpm (0-1,9 m), menor de 43 (2-5,9 m) y menor de 40 (6-23,9 m); tiraje leve o ausente; saturacin inicial mayor de 91%; menor nmero de tratamientos con salbutamol o adrenalina en la primera hora; ingesta oral adecuada; paciente respirando sin oxgeno suplementario [4]; cuidadores capaces de hacer limpieza de la va area [4]; recursos familiares adecuados, padres confiables [4].

PREVENCION
27. En los nios/as menores de 24 meses, es til la administracin de anticuerpos monoclonales anti-VRS (virus respiratorio sincitial) para evitar la aparicin de la bronquiolitis o para reducir la gravedad de la clnica en caso de desarrollarla? Estn especialmente indicados en alguna poblacin determinada o de mayor riesgo?

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Se recomienda la administracin de palivizumab (preferible) o inmunoglobulina anti-VRS, para disminuir la posibilidad de hospitalizacin en los pacientes de riesgo (A). 28. Qu medidas son tiles para evitar la transmisin del VRS y otros virus respiratorios en la comunidad? Es importante recomendar a los padres el limitar el nmero de visitas, evitar la asistencia a guarderas, recomendar a los cuidadores no fumar, o al menos no hacerlo delante del nio, y tener en cuenta que las partculas del tabaco adheridas a la ropa tambin pueden perjudicar al nio (D). 29. Qu medidas son tiles para evitar la transmisin hospitalaria del VRS y otros virus respiratorios? Se recomienda el lavado de manos antes y despus de manipular al paciente. Es la medida ms importante para disminuir la transmisin nosocomial del VRS (A). 30. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu relacin tiene el tabaquismo materno durante la gestacin y la exposicin pasiva de los nios al humo del tabaco con la incidencia y la gravedad de la enfermedad? Se recomienda evitar el tabaquismo materno para disminuir la incidencia y la severidad de la bronquiolitis aguda, sobre todo durante la gestacin (B). 31. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu relacin tiene la lactancia materna con la incidencia y la gravedad de la enfermedad? Se recomienda fomentar la lactancia materna en los menores de dos aos, pues se asocia a menor frecuencia de tener bronquiolitis aguda y de presentarse, a una mejor evolucin (B).

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NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIONES (SEGN EL SIGN) NIVEL DE EVIDENCIA:

GRADO DE RECOMENDACIN

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2. INTRODUCCION Y DEFINICION Las referencias estn entre parntesis y en superndice. El nivel de evidencia en corchetes y el grado de recomendacin est entre parntesis y se designa por letras maysculas. La bronquiolitis aguda (BA) es la infeccin ms frecuente de las vas respiratorias inferiores en los menores de 2 aos(1-3). Tiene una incidencia anual del 10% en los lactantes y una tasa de ingreso hospitalario de entre el 2 y el 5%(4), con un incremento importante en los ltimos aos(4, 5) . En 1993, McConnochie estableci algunos criterios clnicos para definir la bronquiolitis(6): primer episodio agudo de sibilancias en un nio/a menor de 24 meses, disnea espiratoria y existencia de prdromos catarrales(6). Pero existe una gran variabilidad en cuanto a los criterios que utilizan los diferentes centros e incluso los distintos profesionales para definir esta entidad (algunos autores limitan los criterios diagnsticos a lactantes menores de 12 meses, otros incluyen tambin episodios sucesivos en un mismo paciente). La BA supone una importante demanda asistencial, no slo en el mbito de la Atencin Primaria, donde genera un importante nmero de consultas, tanto en fase aguda como en fase de secuelas, sino tambin a nivel hospitalario, con grandes requerimientos de asistencia en el rea de Urgencias e importante nmero de ingresos hospitalarios. Un 5-16% de ellos, a su vez, requerirn ingreso en la unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP)(7). En un estudio realizado en Espaa en el 2003, esta entidad era la responsable del ingreso hospitalario de 37 por 1.000 lactantes menores de 6 meses y de 25 por 1.000 si consideramos a los lactantes menores de 12 meses(8). DEFINICIN La definicin ms aceptada de BA es la de McConnochie(6), que considera bronquiolitis el primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vas respiratorias altas (rinitis, tos, con/sin fiebre), que afecta a nios menores de 2 aos, aunque preferentemente se da en el primer ao de vida. Pero no todos los autores estn de acuerdo con esta definicin y aun no se ha llegado a un consenso acerca de los criterios necesarios para hacer el diagnstico, especialmente los que se refieren a la edad o nmero de episodios. Algunos definen la bronquiolitis como un cuadro agudo de sibilancias que afecta a un nio previamente sano y que acompaa a una enfermedad viral respiratoria aguda, sin precisar si es un primer episodio o son episodios de repeticin. Otras definiciones consideran ms importante la aparicin de taquipnea, hiperinflacin y subcrepitantes en el curso de la enfermedad. 3. ALCANCE Y OBJETIVOS ALCANCE La Gua de Prctica Clnica (GPC) tratar sobre la etiologa, epidemiologa, cuadro clnico, diagnstico, tratamiento y prevencin de la Bronquiolitis Aguda (BA), en pacientes peditricos menores de 2 aos, en el mbito de atencin primaria y en el nivel hospitalario. OBJETIVO GENERAL: Establecer recomendaciones basadas en evidencia para un adecuado diagnostico y manejo de la Bronquiolitis Aguda en el paciente Peditrico menor de 2 aos. OBJETIVOS ESPECIFICOS: Optimizar la interpretacin de los signos y sntomas clnicos.

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Favorecer el uso apropiado de los mtodos de ayuda diagnstica. Fomentar la adecuada categorizacin de la gravedad. Mejorar la seleccin de la terapia. Disminuir el empleo inadecuado de antibiticos. Disminuir el porcentaje de pacientes con admisiones hospitalarias innecesarias. Acortar los tiempos de estancia hospitalaria.

POBLACIN OBJETIVO:
Inclusiones Exclusiones Primariamente propuesto para su uso en: La gua NO EST DIRIGIDA (todas aquellas consideraciones necesarias para tratar las siguientes Nios menores de 2 aos de edad. Con signos, sntomas u otros hallazgos sugestivos condiciones clnicas): Apariencia toxica o que requiera cuidados de Bronquiolitis aguda intensivos. Infecciones respiratorias complicadas con Neumona, neumotrax, enfisema, neumomediastino, para lo cual ser manejada con la Gua pertinente. Persistencia de un desorden cardiaco o pulmonar neonatal. Antecedente de hospitalizacin reciente con sospecha de Infeccin Intrahospitalaria (con exposicin a flora nosocomial). Probable aspiracin de un cuerpo extrao o contenido gstrico. Inmunocompromiso congnito, adquirido o inducido por drogas. Condiciones crnicas, tales como fibrosis qustica. Paciente con desnutricin severa. Paciente con 3 o ms episodios de sibilancias que mejoran al tratamiento de rescate con betaagonistas y no cumple criterios de hospitalizacin.

USUARIOS OBJETIVO: Personal Profesional y No profesional que atienden pacientes en los siguientes mbitos: Nivel Primario (Puestos y Centros de Salud) Nivel Hospitalario (Consulta ambulatoria, Consulta de Emergencia, Hospitalizacin)

4. METODOLOGIA DESCRIPCIN DEL PROCESO DE ADAPTACIN Se denomina Adaptacin a la aceptacin parcial (adecundola al mbito a ser empleado) de las guas de prctica clnica (GPCs), producidas en otro contexto (otros pases o regiones) y la Adopcin a la aceptacin tal como est de las mismas(9). As, en pases donde los limitados recursos son un obstculo para el desarrollo de GPCs, una gran opcin es la adaptacin de GPCs conservando su calidad metodolgica, evitando duplicidad de esfuerzos en el mismo tema y destinando los recursos disponibles a la gran labor de implementacin de las mismas.

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Se decidi por la adaptacin de una GPC de gran nivel metodolgico y aplicable a otro mbito de salud, para respetar y conservar su alto nivel metodolgico y obtener un material de calidad. En el proceso de adaptacin, la metodologa se bas en el material proporcionado por la Colaboracin ADAPTE, siendo el documento principal Resource Toolkit for Guideline Adaptation Version 2.0 que gui el desarrollo del proceso de adaptacin(10). PREGUNTAS DE SALUD Para realizar las preguntas clnicamente relevantes, nos basamos en las sugerencias del documento ADAPTE. El acrnimo PIPOH (Acrnimo de P, Poblacin; I, Intervencin; P, Profesionales objetivo; O, Outcomes o Resultados esperados; H, Health Care Setting, mbito clnico de aplicacin), orient para el desarrollo de las mismas. Se consider el resultado de cada LETRA de la siguiente manera: POBLACIN: Pacientes con BA (Edad: menores de 2 aos, Gnero: ambos sexos; Condicin clnica: pacientes con BA sin insuficiencia respiratoria, Caractersticas clnicas: Criterios de INCLUSIN y EXCLUSIN descritos). INTERVENCIONES (Diagnstico : Clnico, Radiolgico, Exmenes de laboratorio; Pronstico: Exmenes de laboratorio como PCR, hemograma, etc., Oximetra; Tratamiento: Medidas generales, Oxigenoterapia, Medicamentos; Prevencin). PROFESIONALES-PACIENTES (Asistenciales: Mdico general, pediatra, neumlogo pediatra, infectlogo pediatra, Mdico residente de pediatra; Pacientes: Diagnosticados con BA y sin criterios de exclusin y sus Padres o familiares y/o representantes; Otros interesados: Directores de hospitales, jefes de departamento de salud pblica, etc.). RESULTADOS (Pacientes: Cura clnica, disminuir la morbilidad, evitar complicaciones, uso racional de exmenes auxiliares, mejorar la adherencia al tratamiento; Sistema: Disminuir la variabilidad en la prctica clnica, optimizar costos, mejorar la calidad de atencin; Salud pblica: Disminuir la incidencia, disminuir la morbilidad, disminuir la mortalidad). MBITO (Nivel de atencin: Primario, Consulta externa, Hospitalizacin, Emergencia; Contexto: Nacional). Las preguntas (31) se agruparon en las en 6 reas principales para trabajar con las tres guas y plantear las respuestas a las mismas: 1. Epidemiologia (01) 2. Diagnostico (10) 3. Tratamiento (12) 4. Evolucin (03) 5. Prevencin (05) Preguntas planteadas segn rea de competencia:
EPIDEMIOLOGIA 1. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cules son los agentes etiolgicos ms frecuentes?

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DIAGNOSTICO 2. Cules son los criterios diagnsticos de Bronquiolitis Aguda? Cul es el cuadro clnico de Bronquiolitis Aguda? 3. En los pacientes con bronquiolitis aguda, las escalas de valoracin de enfermedad son de utilidad para la toma de decisiones? Qu escalas debemos utilizar? 4. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser de utilidad para valorar la derivacin desde la Atencin Primaria y Extrahospitalaria a los centros hospitalarios? 5. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser de utilidad para valorar la necesidad de ingreso hospitalario? 6. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de marcadores de proceso infeccioso? cundo es necesaria la realizacin del hemograma, protena C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo? 7. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de un anlisis de orina y/o urocultivo? 8. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de la gasometra, y qu tipo de gasometra es adecuada? 9. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de una radiografa de trax? 10. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la investigacin de los virus asociados? 11. En los pacientes con bronquiolitis aguda en los que se investigue la infeccin por Virus Respiratorio Sincitial (VRS), qu tcnica de laboratorio se debe utilizar? TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES 12. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cul es el valor de la saturacin arterial de oxgeno medida mediante pulsioximetra necesaria para administrar oxgeno suplementario? 13. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles la aspiracin de secreciones, la humidificacin y las medidas posturales para mejorar el cuadro clnico o la evolucin? 14. En los pacientes con bronquiolitis aguda, el fraccionamiento de la alimentacin, el espesamiento de las tomas, la alimentacin por sonda o dejar a dieta absoluta e hidratar por va endovenosa, mejora la clnica o la evolucin? 15. En los pacientes con bronquiolitis aguda, es til la fisioterapia respiratoria para mejorar el cuadro clnico o la evolucin? 16. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo est indicada la determinacin de la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra de forma continua o puntual? FARMACOLOGICO 17. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles los broncodilatadores (el salbutamol, la terbutalina, la adrenalina o el bromuro de ipratropio) administrados por va nebulizada? 18. En los pacientes con bronquiolitis aguda, es til la nebulizacin con suero fisiolgico o suero hipertnico? 19. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles la administracin de mucolticos, antitusgenos y descongestionantes nasales para mejorar el cuadro clnico y la evolucin? 20. En los pacientes con bronquiolitis aguda, es til la administracin de antibiticos para mejorar el cuadro clnico o la evolucin? 21. En los pacientes con bronquiolitis aguda, la terapia con glucocorticoides es segura y eficaz para mejorar el cuadro clnico y la evolucin? 22. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles los antivricos para evitar el contagio, mejorar el cuadro clnico o la evolucin? 23. En los pacientes con bronquiolitis aguda, el uso de montelukast mejora el cuadro clnico o la evolucin? EVOLUCION

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24. Cul es la duracin habitual de los signos y sntomas en los pacientes con bronquiolitis aguda? Qu porcentaje de pacientes con bronquiolitis aguda ingresan en el hospital? De stos, cuntos ingresan en la UCIP? 25. En los pacientes con bronquiolitis aguda que requieren ingreso hospitalario, qu criterios pueden ser de utilidad para valorar la necesidad de ingreso en UCIP? 26. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser de utilidad para establecer el alta hospitalaria? PREVENCION 27. En los nios/as menores de 24 meses, es til la administracin de anticuerpos monoclonales anti-VRS para evitar la aparicin de la bronquiolitis o para reducir la gravedad de la clnica en caso de desarrollarla? Estn especialmente indicados en alguna poblacin determinada o de mayor riesgo? 28. Qu medidas son tiles para evitar la transmisin del VRS y otros virus respiratorios en la comunidad? 29. Qu medidas son tiles para evitar la transmisin hospitalaria del VRS y otros virus respiratorios? 30. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu relacin tiene el tabaquismo materno durante la gestacin y la exposicin pasiva de los nios al humo del tabaco con la incidencia y la gravedad de la enfermedad? 31. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu relacin tiene la lactancia materna con la incidencia y la gravedad de la enfermedad?

La respuesta a cada una de las preguntas planteadas, se inicia con el mejor nivel de evidencia y se expresa como el GRADO DE RECOMENDACIN.

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BSQUEDA Y RECUPERACIN DE GUIAS DE PRCTICA CLNICA Las guas recuperadas fueron seleccionadas teniendo en cuenta los siguientes criterios: Criterios de inclusin: Se seleccionaron guas basadas en evidencias, guas nacionales o internacionales, guas publicadas en los ltimos 3 aos (salvo que se trate de una gua de buena calidad metodolgica y con buena presentacin de la informacin) y guas escritas en cualquier idioma. Criterios de exclusin: Se excluyeron guas escritas por un solo autor, guas publicadas sin referencias bibliogrficas. La bsqueda de GPC se inici el 13 de Noviembre del 2011 y termin el 20 de Agosto del 2012. Estrategia de bsqueda: Determinacin de las palabras claves y de los trminos MeSH. Las palabras claves que se emplearon fueron: Bronchiolitis, children, infections. Los trminos MeSH empleados fueron: Bronchilitis, Child, Infection, Viral, Respiratory Tract Infection, Respiratory Syncytial Viruses, Pneumovirus Infections, Adenoviridae Infections, Paramyxoviridae, Virus Diseases, acute bronchitis, lower respiratory tract, 1. Seleccin de base de datos de Guas de Prctica Clnica. La bsqueda se bas en el: SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), PubMed y Tripdatabase (Turning Research Into Practice). 2. Cuadro resumen de registros hallados. Bsqueda en PUBMED
(("Bronchiolitis, Viral"[Mesh] OR bronchiolitis [tw]) NOT Animal) OR (("Respiratory Tract Infections"[Mesh] AND "Respiratory Syncytial Viruses"[Mesh]) OR (("Pneumovirus Infections"[Mesh] OR "Adenoviridae Infections"[Mesh] OR "Paramyxoviridae"[Mesh] OR "Virus Diseases"[Mesh]) AND (Bronchopneumonia [tw] OR acute bronchitis [tw] OR lower respiratory tract* [tw]))) Limits: All Infant: birth-23 months, Publication Date from 2012/08/01 to ("Respiratory Syncytial Virus Infections/epidemiology"[Mesh] OR "Respiratory Syncytial Virus Infections/prevention and control"[Mesh] OR palivizumab[tw]) Limits: All Infant: birth-23 months, Publication Date from 2012/08/01 to 462441

7668 1983 753 4284861

Filtros de tratamiento:
((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinicaltrial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading] OR "Steroids"[Mesh] OR "Bronchodilator Agents"[Mesh] OR "Anti-Infective Agents"[Mesh] OR "Antiviral Agents"[Mesh] OR "AntiBacterial Agents"[Mesh])

Filtros de Revisiones Sistematicas:


(systematic[sb] OR "Meta-Analysis "[Publication Type]), Limits: All Infant: birth-23 months 114

Filtros de guas de prctica clnica:


("Guideline"[Publication Type]) 6 3

Guas de Prctica Clnica Manual


SIGN, NICE, GUIA SALUD

3. Bsqueda en las bases de datos. Basados en las palabras clave y los trminos MeSH.

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La bsqueda se inici en el SIGN (http://www.sign.ac.uk/) (http://www.nice.org.uk/). Se emplearon los trminos descritos.

en

el

NICE

La bsqueda en PubMed, Tripdatabase, adems de la bsqueda manual mostr: 1. Ttulo: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Bronchiolitis in children. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2003. Enlace web: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/91/index.html 2. Ttulo: Diagnosis and management of bronchiolitis. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics. 2006 Oct;118(4):1774-93. Enlace web: http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;118/4/1774.pdf 3. Ttulo: Wheeze and Chest Infection in Infants under 1 year. New Zealand Guidelines Group. April 2005. Enlace web: www.paediatrics.org.nz/files/guidelines/wheezeendorsed.pdf 4. Ttulo: Evidence based clinical practice guideline for medical management of bronchiolitis in infants less than 1 year of age presenting with a first time episode. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2010 Nov. Enlace Web: http://www.cincinnatichildrens.org/assets/0/78/1067/2709/2777/2793/9199/edf8f194-1a5648f7-8419-7c5e0a168b5d.pdf 5. Ttulo: Gua de Prctica Clnica sobre Bronquiolitis Aguda. 2010 Enlace web: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_475_Bronquiolitis_AIAQS_compl.pdf En las preguntas dnde las GPC no permitieron dar una respuesta, se opt por la bsqueda de una revisin sistemtica o meta-anlisis, o en su defecto un estudio primario que responda la pregunta clnica planteada. La fuente inicial para de bsqueda de Revisiones sistemticas y meta-anlisis fue la biblioteca de la Colaboracin Cochrane; y cuando no se hallaron en la Colaboracin Cochrane se realiz la bsqueda en PubMed, donde se emplearon los siguientes lmites: published in the last 3 years, Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Review, English, Systematic Reviews, Infant: birth 23 months

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5. RECOMENDACIONES EPIDEMIOLOGIA 1. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cules son los agentes etiolgicos ms frecuentes? La bronquiolitis ocurre en relacin con infecciones virales, principalmente por el VRS, pero tambin asociada a otros virus (parinfluenza, adenovirus, influenza, metapneumovirus, rhinovirus, enterovirus, bocavirus) o por el Mycoplasma pneumoniae (3,5) . Tambin se han descrito coinfecciones. La estacionalidad del VRS en los climas templados se confirma en un estudio epidemiolgico(11) realizado en los EE.UU., encontrando en otros climas otros patrones (climas clidos y hmedos, actividad constante con aumento en verano y otoo, y actividad constante en los climas con temperaturas fras). Kim(12) presenta un estudio en pacientes peditricos con infeccin respiratoria inferior, y afirma que en su serie, el metapneumovirus, es el virus ms frecuentemente aislado seguido del VRS. La clnica de los pacientes con metapneumovirus no fue diferente a la de otros virus, los nios coinfectados no mostraron mayor gravedad, se observaron picos de incidencia en otoo y primavera (estudio realizado en Corea), la relacin hombre-mujer es de 2:1 y un 58% de los infectados tenan menos de 2 aos de vida. En un estudio realizado en EE.UU.(13) se concluy que los pacientes con bronquiolitis asociada a rinovirus presentaron ms sibilancias, recibieron ms corticoides, y su estancia media hospitalaria fue ms corta. Otro estudio realizado en Grecia(14) encontr que el rinovirus era el segundo agente causal de infecciones respiratorias bajas despus del VRS, y que los pacientes infectados por rinovirus ingresaban antes en la evolucin de la enfermedad y parecan mostrar ms gravedad. DIAGNOSTICO 2. Cules son los criterios diagnsticos de Bronquiolitis Aguda? Cul es el cuadro clnico de Bronquiolitis Aguda? El diagnstico es eminentemente clnico, se basa principalmente en una adecuada historia clnica de los signos y sntomas que presenta un lactante menor de 2 aos. Generalmente es el primer episodio de obstruccin bronquial (B). El diagnostico de bronquiolitis debe basarse en la anamnesis y el examen fsico. La amplia gama de sntomas clnicos y la gravedad puede hacer el diagnstico difcil, pero incluyen caractersticas constantes (1,3,5) [2+]: Previamente a sntomas respiratorios superiores, como rinorrea, coraje y fiebre. Signos / sntomas de dificultad respiratoria: Sibilancias Retracciones Quejido y Aleteo nasal. Taquipnea Hipoxia / cianosis. Subcrepitantes Tos Dificultad para la alimentacin y / o la deshidratacin secundaria a insuficiencia respiratoria. La historia clnica debe incluir (1,3,5): Antecedentes: Edad Gestacional, Peso al nacer, hacinamiento, exposicin a tabaco prenatal, numero de hermanos, tiempo de lactancia materna, asma parental.

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Antecedentes patolgicos: Enfermedad pulmonar, cardiopata, inmunodeficiencia, eccema atpico, sntomas de rinitis alrgica, sndrome de distres respiratorio del recin nacido con/sin necesidad UCIP, numero de hermanos. Antecedente epidemiolgico: Contacto con personas con cuadro respiratorio. Examen Fsico: Estado general; Temperatura; Frecuencia Respiratoria; Frecuencia Cardiaca; Esfuerzo respiratorio; saturacin de oxgeno. Examen detallado poniendo nfasis en el aparato respiratorio, cardiovascular; Valorar el estado de hidratacin. Inicialmente, vemos a un lactante que comienza con sntomas y signos de una infeccin de va respiratoria alta, caracterizada por cornaje rinorrea y estornudos, estado que dura alrededor de 48 a 72 horas y puede acompaarse de poco apetito y fiebre poco elevada de 38 C en menos del 10 % de los enfermos. Posteriormente aparece de forma gradual la tos en accesos y la dificultad respiratoria progresiva, por lo general con presencia de sibilantes, como expresin del cuadro de obstruccin bronquial, con irritabilidad y dificultad para alimentarse. En los enfermos leves los sntomas desaparecen entre tres a cuatro das aunque vuelven a la normalidad entre cinco a siete das y en algunos pueden persistir sntomas leves por mayor tiempo; en los ms graves, los sntomas pueden aparecer en pocas horas y su evolucin es prolongada empeorando la tos; la dificultad respiratoria es de moderada a grave, de aparicin rpida; aparecen rechazo a la alimentacin, taquipnea y en algunos casos, cianosis y crisis de apnea(1,3,5). 3. En los pacientes con bronquiolitis aguda, las escalas de valoracin de enfermedad son de utilidad para la toma de decisiones? Qu escalas debemos utilizar? No existe suficiente evidencia sobre el uso de escalas en la bronquiolitis aguda. Tampoco existen escalas validadas especficas para la bronquiolitis aguda. El uso de diferentes escalas en los trabajos sobre tratamiento de la bronquiolitis dificulta su comparacin(15). En nuestra prctica cotidiana la que usamos es la de Bierman y Pierson Modificada por Tal, adems de la escala de Wood Downes modificada por Ferres. Escala de Bierman y PiersonTal*
PUNTAJE 0 1 2 3
1983,71(1):13-18.

FRECUENCIA RESPIRATORIA <6m 6m < 40 x < 30 x 41 45 x 31 45 x 46 70 x > 70 x 46 60 x > 60 x

SIBILANCIAS No Fin de espiracin Inspiracin y espiracin Audibles

CIANOSIS No Perioral al llorar Perioral en reposo Generalizada en reposo

RETRACCIN No (+) ( ++ ) ( +++)

* Tal A; Bavilski Y,- Bearman JE,- et al. Dexamethasone and Salbutamol in the Treatment of Acute Wheezing in Infants. Pediatrics

De acuerdo al puntaje obtenido se clasifica al proceso en: Leve : menor de 5 puntos Moderado : 6 a 8 puntos Grave : 9 a 12 puntos La medicin de la saturacin de oxgeno con el oxmetro de pulso es un mtodo eficaz para estimar la severidad y su evolucin: Leve : mayor de 95% Moderada : entre 93 y 95% Grave : menor de 92%.

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ESCALA DE WOOD-DOWNES MODIFICADA POR FERRS*.


ESCALA SatO2 Leve: 1 - 3 > 94% Sibilantes 0 1 No Tiraje No Moderada: 4 - 7 91 94% FR < 30 FC < 120 Grave: 8 14 < 91% Ventilacin Buena simtrica Regular simtrica Muy disminuida Cianosis No Si

Final Subcostal 31 45 > 120 espiracin Intercostal Toda + supraclavic. 46 60 2 espiracin + aleteo nasal Inspiracin + supraesternal Trax silente 3 Espiracin * Ferres J. Comparison of two nebulized treatments in wheezing infants. Eur Respir J 1988; 1 (suppl): 306.
Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Am J Dis Child. 1972;123:227228

Liu(16) propone una escala clnica basada en FR, tiraje, disnea y la auscultacin (puntuacin total de 1 a 12) y compara la concordancia inter observador entre los diferentes profesionales sanitarios, encontrando buenos ndices de correlacin (kappa). Este estudio no valora la capacidad de la escala para valorar la gravedad ni el pronstico.
Puntaje clnico, un crculo 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos Frecuencia respiratoria (resp./min.). Contar durante todo un minuto, al reposo 60 61 69 70 50 51 59 60 40 41 44 45 34 35 39 40 30 31 35 36 26 27 30 31 23 24 27 28 Intercostal, Intercostal y Ninguna Intercostal subesternal y subesternal supraclavicular Uno de los siguientes: dificultad para alimentarse, disminuye el habla o agitado Uno de los siguientes: disminucin del apetito, incremento de la tos luego de jugar, hiperatividad Cuenta de 7 9 en una respiracin Sibilancia al final de la espiracin Dos de los siguientes: dificultad para alimentarse, disminuye el habla o agitado Dos de los siguientes: disminucin del apetito, incremento de la tos luego de jugar, hiperatividad Cuenta de 4 6 en una respiracin Solo sibilancia espiratoria

Variable <2m 2 12 m 1 2 aos 2 3 aos 4 5 aos 6 12 aos > 12 aos Retracciones Disnea 0 2 aos

Alimentacin, habla y actividad normales

No se alimenta, no habla, somnoliento o confuso No se alimenta o bebe, no juega, somnoliento o confuso Cuenta 3 en una respiracin Sibilancia inspiratoria y espiratoria o disminucin de los sonidos respiratorios o ambos

2 4 aos

Alimentacin, habla y juego normales Cuenta 10 en una respiracin Respiracin normal; no sibilancias

5 aos

Sibilancias

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NDICE PULMONAR DE SCARFONE* Frecuencia respiratoria Puntos 0 1 2 3 6 aos < 21 21-35 36-50 > 50 < 6 aos < 31 31-45 46-60 < 60 Sibilancias Conciente ins/esp 2-1 1-1 1-2 2-3 Msculos accesorios Ausente + ++ +++ Sat O2

99-100 Ausente 96-98 Final espiracin 93-95 Toda la espiracin < 93 Inspiracin y espiracin *Scarfone RJ, Fuchs SM, Nager AN, Shane SA. Controlled trial of oral prednisone in emergency department tratment of children with acute asthma. Pediatrics 1993; 26: 207-12.

Leve: 1-8; moderada: 9-13; grave: 14-15.

4. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser de utilidad para valorar la derivacin desde la Atencin Primaria y Extrahospitalaria a los centros hospitalarios? Se recomienda remitir a un centro hospitalario a los pacientes con (5,15) [3] (D): Rechazo de alimento o intolerancia oral (ingesta aproximada inferior al 50% de lo habitual), Deshidratacin, Letargia, Historia de apnea, Historia de prematuridad (menor de 35 semanas) o peso menor de 2500 al nacer. Taquipnea para su edad o FR mayor de 70 X o quejido, aleteo nasal. Dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis), Saturacin de oxgeno, menor de 91% en aire ambiente, Enfermedad grave segn la escala utilizada, Cuando el diagnstico sea dudoso. Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para remitir a un paciente a un centro hospitalario(5,15) [3] (D): Edad (menor de 3 meses), La presencia de comorbilidades, El inicio de la sintomatologa, menor de 72 h por el riesgo de empeoramiento, Situacin socioeconmica del entorno, factores geogrficos y dificultad de transporte, Capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del nio/a. 5. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser de utilidad para valorar la necesidad de ingreso hospitalario? Se recomienda el ingreso hospitalario en los pacientes con(17, 18, 19) [3] (D): Edad inferior a 4-6 semanas, Rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta aproximada inferior al 50% de lo habitual), Deshidratacin, Letargia, Historia de apnea, Taquipnea para su edad, Dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis), Saturacin de oxgeno, menor 91% en aire ambiente,

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Presencia de las siguientes comorbilidades, pero no exclusivamente: cardiopata hemodinmicamente significativa, hipertensin pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopata dependiente de oxgeno e inmunodeficiencia, Cuando el diagnstico es dudoso. Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para decidir el ingreso hospitalario(17, 18, 19) [3] (D): La presencia de otras comorbilidades: cardiopata, enfermedad pulmonar crnica, historia de prematuridad, sndrome de Down, Antecedentes de Sndrome de Distres Respiratorio neonatal. El inicio de la sintomatologa, 24-48 h y la evolucin rpida de la sintomatologa, Situacin socioeconmica del entorno, factores geogrficos y dificultad de transporte, Capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del nio/a.

6. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de


marcadores de proceso infeccioso? cundo es necesaria la realizacin del hemograma, protena C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo? Se recomienda que las exploraciones complementarias no se realicen de forma rutinaria en los pacientes con bronquiolitis aguda tpica(2,3,5) [3] (C) porque su diagnstico es clnico y porque presentan una menor incidencia de enfermedades bacterianas que los pacientes con fiebre sin bronquiolitis. En concreto, las GPC recomiendan no realizar hemograma en los pacientes con bronquiolitis aguda tpica (A). En una RS(20) se afirma que hay pocos datos sobre la utilidad del recuento leucocitario en la bronquiolitis aguda [1++]. En dos estudios en los que se valor la incidencia de infeccin bacteriana potencialmente grave en lactantes febriles menores de 3 meses con o sin bronquiolitis aguda (21, 22), con n=3066 y 448 respectivamente, se encontr que los pacientes con bronquiolitis tenan significativamente menos incidencia de infeccin bacteriana potencialmente grave (en uno de ellos no se encontr ningn paciente en el grupo de bronquiolitis y en el otro solo un 2,2% siendo todas infecciones de origen urinario y ninguna sepsis) [2-]. 7. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de un anlisis de orina y/o urocultivo? Se recomienda descartar infeccin urinaria, en los lactantes menores de 60 das con sospecha de bronquiolitis aguda (C). Se ha observado que los lactantes menores de 60 das con bronquiolitis aguda y fiebre presentan una incidencia significativa de infeccin urinaria. Por ello, se recomienda descartar infeccin urinaria en este grupo de pacientes(5) [2-]. Purcell(23) presenta un trabajo retrospectivo de pacientes con infeccin del tracto respiratorio bajo por VRS (n=1.920) con o sin fiebre a los que se ha realizado un hemograma y un cultivo bacteriano, y compara las cifras de leucocitos y los cultivos positivos. Entre los que tenan fiebre (n=672) la tasa de cultivos positivos es del 5% (94% infecciones urinarias). No se encuentran diferencias estadsticamente significativas entre las cifras de leucocitos y la tasa de cultivos positivos. Slo se encuentran 3 casos de hemocultivo positivo y slo uno de ellos con hemocultivo positivo sin infeccin urinaria en una nia de 6 meses con fiebre de 38,5 C y leucocitos 38.200/Ul en el hemograma [2-].

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8. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de la gasometra, y qu tipo de gasometra es adecuada? Se recomienda no realizar gasometras de forma rutinaria a los pacientes con bronquiolitis, y basar el diagnstico y la determinacin de la gravedad por criterios clnicos(3,5) (D). En la GPC Escocesa(5) se sugiere que la gasometra podra tener un papel en la valoracin de pacientes con dificultad respiratoria grave o aquellos que tienen tiraje y que podran estar entrando en fallo respiratorio, y que el conocimiento de los niveles arteriales de CO2 podra indicar la necesidad de traslado a UCIP [4]. No se encuentran trabajos sobre la utilidad de la gasometra, ni sobre qu tipo de gasometra utilizar, en los pacientes con bronquiolitis aguda. En un trabajo sobre la eficacia del uso de presin positiva continua en la va respiratoria (CPAP) con heliox versus con aire-oxgeno(24) se utiliz la medicin del CO2 y la SpO2 [1-]. 9. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de una Radiografa de trax? No se recomienda realizar la radiografa de trax de manera rutinaria, en los pacientes con bronquiolitis aguda tpica(20) (A). Esta recomendacin est basada en que la radiografa de trax, a pesar de estar alterada en muchos de los pacientes con bronquiolitis, no ha demostrado ser eficaz en diferenciar un proceso vrico de un bacteriano, ni en predecir la gravedad, y en cambio, cuando se realiza, aumenta el empleo de antibiticos y otros tratamientos prescritos(1,2) [1++]. Se recomienda reservar la radiografa de trax para aquellos pacientes en los que existen dudas diagnsticas(3), o en aquellos con clnica atpica(5), procesos graves o con mala evolucin(2) (D). 10. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la investigacin de los virus asociados? No se recomienda la investigacin rutinaria de virus asociados, pues afectan poco en cuanto al manejo diagnstico-teraputico de estos pacientes(1,2,15) (D). En las GPC(2,5,15) se comenta la utilidad de la realizacin de test para VRS para establecer cohortes hospitalarias cuando no es posible aislar a los pacientes en habitaciones individuales(2,5,15), Las GPC y la revisin sistemtica de Bordley(20) se pronuncian principalmente en cuanto a la determinacin de VRS y no de otros virus, a pesar de que se comenta que otros virus pueden provocar bronquiolitis aguda [1++]. En la revisin de Bordley(20) se sugiere que en lactantes pequeos la determinacin de un test positivo podra reducir el nmero de exploraciones complementarias [1++]. 11. En los pacientes con bronquiolitis aguda en los que se investigue la infeccin por VRS, qu tcnica de laboratorio se debe utilizar? Se recomienda realizar estudios moleculares, por su mejor rendimiento (sensibilidad y especificidad) (C). En lugares donde no puedan realizarse, las pruebas basadas en la deteccin de antgenos (a pesar de su menor sensibilidad y especificidad) pueden emplearse (D). Dos trabajos(25,26) y una revisin de la literatura cientfica(27) coinciden en que las tcnicas ms sensibles son los estudios moleculares en comparacin con test rpidos. Henrickson(27) comenta que la elevada sensibilidad y especificidad de los estudios moleculares est desplazando al cultivo celular como referencia para el diagnstico de las infecciones virales [2+].

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Estas tcnicas son ms caras, algo ms lentas que los test rpidos (aunque mucho ms rpidas que el cultivo celular) y no estn disponibles en todos los centros sanitarios. Los test basados en deteccin de antgenos suelen estar disponibles, son fciles de usar, dan resultados rpidamente y son baratos; pero menos sensibles y especficos que otras tcnicas [4].

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES 12. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cul es el valor de la saturacin arterial de oxgeno medida mediante pulsioximetra necesaria para administrar oxgeno suplementario? Se recomienda administrar oxgeno suplementario a los pacientes con saturaciones menor de 91 %(2,3,5,15 28) (A). La RS Oxigenoterapia para las infecciones de las vas respiratorias inferiores en nios de entre tres meses y 15 aos de edad, incluye estudios de Bronquiolitis aguda, donde el punto de corte para la indicacin de oxigenoterapia es saturacin de oxigeno menor de 91% a nivel del mar, los puntos de corte son diferentes en la altura(28) [1+]. En una GPC(3) se concluye que el rango de normalidad de la saturacin de oxgeno es variable y paciente-especfico y se recomienda discontinuar la oxigenoterapia cuando la saturacin de hemoglobina sea mayor de 90%. En la GPC de la Academia Americana de Pediatra (AAP)(2), adems, se explica el porqu de esta variabilidad, ya que la curva de disociacin de la hemoglobina se modifica por diversos factores [4]. 13. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles la aspiracin de secreciones, la humidificacin y las medidas posturales para mejorar el cuadro clnico o la evolucin? Se recomienda la aspiracin de secreciones pues, por s misma, puede mejorar el cuadro clnico de los pacientes con bronquiolitis aguda, sobre todo si existe obstruccin nasal; esto podra mejorar la eficacia de los tratamientos inhalados, y se comenta que se pueden aplicar gotas de suero fisiolgico va nasal antes de la aspiracin(3,5) [4] (D). No se encuentra informacin sobre la humidificacin y medidas posturales, aunque se recomienda una mnima manipulacin en los pacientes con bronquiolitis aguda(15) [4] (D). 14. En los pacientes con bronquiolitis aguda, el fraccionamiento de la alimentacin, el espesamiento de las tomas, la alimentacin por sonda o dejar a dieta absoluta e hidratar por va endovenosa, mejora la clnica o la evolucin? En los pacientes que toleran la alimentacin enteral, se recomienda el fraccionamiento de las comidas o la alimentacin por sonda orogstrica o nasogstrica, como medida para mantener la hidratacin(1,2,3,5,15) (D). Los pacientes con bronquiolitis aguda tienen riesgo de deshidratarse (por la dificultad para la ingesta, secundaria al trabajo respiratorio). Se debe considerar solo la va parenteral para asegurar la hidratacin adecuada y evitar el riesgo de aspiracin en los bebs y los nios que son hospitalizados con moderada a severa dificultad respiratoria (aleteo nasal; intercostal, subcostal, o tiraje supraesternal, frecuencia respiratoria > 70 respiraciones por minuto, disnea, cianosis)(29) [3] (D). 15. En los pacientes con bronquiolitis aguda, es til la fisioterapia respiratoria para mejorar la clnica o la evolucin? No se recomienda la fisioterapia respiratoria rutinaria en los pacientes con bronquiolitis aguda (A).

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Perrota(30) concluye que la fisioterapia del tipo vibracin o percusin en los pacientes con bronquiolitis aguda, no consigue un efecto beneficioso en la puntuacin clnica, ni en la saturacin ni en la estancia hospitalaria [1++]. 16. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo est indicada la determinacin de la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra de forma continua o puntual? Se recomienda monitorizar la saturacin de hemoglobina en todos los pacientes que acuden a un hospital dado que la valoracin clnica es insuficiente para valorar el estado de oxigenacin en nios con patologa respiratoria(31, 32) (D). Se Recomienda monitorizar la saturacin pero no de forma continua, sino intermitente, con excepcin de los pacientes con patologa de base (cardiopata clnicamente significativa, hipertensin pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopata dependiente de oxgeno e inmunodeficiencia) en los cuales si hay que intensificar la monitorizacin, dado su mayor riesgo de gravedad(2,3,5,15) [4]. Un estudio retrospectivo(33) encuentra que el porcentaje de nios que necesita oxgeno a las 6 horas de ingresar es superior que al ingreso, y se atribuye a que la monitorizacin continua favorece que se detecten saturaciones bajas en algn momento que motiven la administracin de oxgeno. Tambin se encuentra una fuerte correlacin entre la duracin de la oxigenoterapia y la duracin del ingreso. La duracin media de la estancia hospitalaria desde la resolucin del resto de problemas hasta la retirada de la oxigenoterapia es de 66 horas [3]. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 17. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles los broncodilatadores (el salbutamol, la terbutalina, la adrenalina o el bromuro de ipratropio) administrados por va nebulizada? No se recomiendan, de manera rutinaria, los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis, se recomienda valorar la realizacin de una prueba teraputica con broncodilatadores, y no continuar el tratamiento si no se demuestra una mejora (A). En muchos estudios, estos frmacos no han demostrado eficacia, y en los estudios en los que s se ha demostrado efecto ste ha sido moderado y transitorio (mejora en la escala clnica o la oximetra), sin modificar el curso global de la enfermedad, ni reducir la tasa de ingreso ni la estancia hospitalaria(1,2,3,5,15,34, 35) [1++]. La adrenalina o epinefrina, parece ser ligeramente superior al salbutamol y al placebo, y slo en los pacientes no hospitalizados(35). Adems, se deben valorar los posibles efectos secundarios de estos frmacos y sus costos [1+]. La adrenalina o epinefrina versus placebo en los pacientes ambulatorios, mostr una reduccin significativa de los ingresos en el Da 1 (cociente de riesgos [CR] 0,67; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,50 a 0,89) pero no en el Da 7 despus de la visita al servicio de urgencias. No hubo diferencias en la duracin de la estancia hospitalaria para los pacientes hospitalizados. La epinefrina versus salbutamol no mostr ninguna diferencia entre los pacientes ambulatorios en cuanto a los ingresos en el Da 1 o 7. Los pacientes hospitalizados que recibieron epinefrina tuvieron duraciones de la estancia hospitalaria significativamente ms cortas en comparacin con el salbutamol (diferencia de medias -0,28; IC del 95%: -0,46 a -0,09). No hubo diferencias importantes en los eventos adversos(35). La combinacin de ADRENALINA mas DEXAMETASONA, en un ECA de 400 pacientes con bajo riesgo de sesgos, mostr una tasa de ingresos significativamente ms corta en el Da 7 para la combinacin de L-epinefrina (3mg) y dexametasona (1mg/kg dosis inicial seguida por una dosis de mantenimiento de 0.6 mg/kg/da) versus placebo (CR 0,65; IC del 95%: 0,44 a 0,95; NNT 11 IC 95% 7 a 76, para un riesgo basal de 26%) (35). Sin embargo, a pesar del nmero elevado de pacientes estudiados las diferencias clnicas encontradas en el estudio son muy pequeas y a

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partir de sus resultados es difcil justificar el tratamiento generalizado. Los estudios realizados en nios hospitalizados con bronquiolitis tampoco han demostrado claramente que la adrenalina y los corticoides tengan un efecto clnicamente importante y consistente. Una limitacin de este estudio es que el objetivo clnico marcado fue el ingreso hospitalario, y en l, adems de la gravedad de la insuficiencia respiratoria, pueden influir otros factores como la edad, factores de riesgo asociados y caractersticas familiares y sociales. Por otra parte, la respuesta individual de los nios con bronquiolitis al tratamiento es muy variable. Por eso motivo, puede estar justificado realizar un tratamiento de prueba con broncodilatadores y mantenerlo solamente si se demuestra una mejora clara de la insuficiencia respiratoria. El hecho de que ocasionalmente se haya demostrado algn efecto beneficioso justifica que en tres GPC(1,2,3) se recomiende valorar la realizacin de una prueba teraputica con broncodilatadores, y no continuar el tratamiento si no se demuestra una mejora [2+]. Las GPC(5,15) coinciden en no recomendar el uso de anticolinrgicos en la bronquiolitis aguda [4]. 18. En los pacientes con bronquiolitis aguda, es til la nebulizacin con suero fisiolgico o suero hipertnico? Se recomienda la nebulizacin con solucin salina hipertnica al 3% - 5% en los pacientes con bronquiolitis aguda (A). Los trabajos que han estudiado la eficacia del suero salino al 3% nebulizado son consistentes y se recogen en una revisin sistemtica(36) que muestra su eficacia en la reduccin de la estancia media de los pacientes con bronquiolitis (en aproximadamente un da). Es el nico tratamiento que ha conseguido mostrar dicho efecto [1++]. Se incluyeron en esta revisin cuatro ensayos con 254 lactantes con bronquiolitis viral aguda (189 pacientes hospitalizados y 65 pacientes ambulatorios). La duracin media de la estancia hospitalaria de los pacientes tratados con solucin salina nebulizada al 3% fue significativamente ms corta comparada con la de los pacientes tratados con solucin salina nebulizada al 0,9% (diferencia de medias [DM] -0,94 das, IC del 95%: -1,48 a -0,40; p = 0,0006). El grupo con solucin salina al 3% tambin tuvo una puntuacin clnica despus de la inhalacin significativamente menor que la del grupo con solucin salina al 0,9%, en los tres primeros das de tratamiento (da 1: DM -0,75, IC del 95%: -1,38 a -0,12; P = 0,02; da 2: DM 1,18, IC del 95%: -1,97 a -0,39; P = 0,003; da 3: DM -1,28, IC del 95%: -2,57 a 0,00; P = 0,05). La mejora de la puntuacin clnica con la solucin salina hipertnica nebulizada fue mayor en los pacientes ambulatorios que en los hospitalizados. No se describieron eventos adversos relacionados con la inhalacin de solucin salina al 3% [1++].
En un EC la aplicacin precoz de nebulizacin con Suero hipertnico al 5%, es segura y de eficacia superior al tratamiento habitual, la media de la puntuacin de gravedad a las 48 horas fue de 3,69 (desviacin tpica [DT]: 1,09), para los tratados con Suero al 5%, y de 4,12 (DT 1,11) para los tratados con Suero al 0,9%, diferencia de 0,43 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,02 a 0,88). La media de puntuacin para los tratados con Suero al 3% fue de 4 (DT: 1,22). El resto de las variables fueron similares en los tres grupos. No hubo reacciones adversas durante el tratamiento (37) [1+].

19. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles la administracin de mucolticos, antitusgenos y descongestionantes nasales para mejorar el cuadro clnico y la evolucin? No se recomienda utilizar descongestionantes orales o vasoconstrictores nasales para el tratamiento de la bronquiolitis aguda (B). No hay evidencia de que estos frmacos sean tiles para reducir la tos o la congestin en nios con infecciones respiratorias de vas altas o bajas y podran ser perjudiciales para los humanos.

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Los antitusivos (dos estudios), los antihistamnicos (dos estudios), las combinaciones de descongestivos y antihistamnicos (dos estudios) y de antitusivos/broncodilatadores (un estudio) no fueron ms eficaces que el placebo(38). 20. En los pacientes con bronquiolitis aguda, es til la administracin de antibiticos para mejorar el cuadro clnico o la evolucin? No se recomienda el uso de los antibiticos de manera rutinaria, en el tratamiento de la bronquiolitis aguda, a no ser que se identifique un foco bacteriano, para lo cual hay que tener en consideracin el patrn de resistencia, los costos para el paciente y los efectos secundarios (B). Se individualiza por cada una de estas potenciales coinfecciones eso quiere decir que cuando existe infeccin bacteriana se debe tratar igual que sin la presencia de la bronquiolitis: enfermedad bacteriana potencialmente grave o EBPG (sepsis, meningitis, infeccin del tracto urinario [ITU], neumona) en los menores de 60 das, otitis media aguda (OMA) o neumona(39) [1+]. Esto justificara estudiar la presencia de ITU en los menores de 60 das y en los menores de 28 das realizar el estudio de la fiebre igual que si no presentaran bronquiolitis Aguda(7,8, 40) [1+]. Sobre la OMA se comenta que puede ser producida por el propio VRS, que es altamente frecuente en los pacientes con bronquiolitis aguda y que en caso de presentarse, en un nmero importante de los cultivos del lquido obtenido por timpanocentesis se aslan bacterias. Por tanto, se debera manejar las otitis igual que si el paciente no presentara bronquiolitis1. Se afirma que la OMA en los pacientes con bronquiolitis aguda no altera su curso clnico ni analtico(2,3,39) [1+]. 21. En los pacientes con bronquiolitis aguda, la terapia con glucocorticoides es segura y eficaz para mejorar el cuadro clnico y la evolucin? No se recomienda la administracin de glucocorticoides en forma rutinaria (por cualquier va de administracin) en los pacientes con bronquiolitis aguda (A). Dos revisiones sistemticas(41, 42) coinciden en no encontrar efecto en la administracin de glucocorticoides en cualquiera de sus vas de administracin, ni en la fase aguda de la enfermedad, ni para prevenir las sibilancias recurrentes posteriores [1++]. Un ensayo clnico(43) doble ciego, multicntrico (datos recogidos en 20 centros), y de gran tamao (n=598), en el que se compara la administracin de una dosis nica de dexametasona oral comparada con placebo, tampoco encuentra diferencias significativas en cuanto a necesidad de ingreso, puntuacin en la escala severidad, FR aislada, duracin de la estancia hospitalaria y la necesidad de ingreso en los 7 das siguientes [1+]. Un ECA de 400 pacientes con bajo riesgo de sesgos, mostr una tasa de ingresos significativamente ms corta en el Da 7 para la combinacin de L-epinefrina (3mg) y dexametasona (1mg/kg dosis inicial seguida por una dosis de mantenimiento de 0.6 mg/kg) versus placebo (CR 0,65; IC del 95%: 0,44 a 0,95; NNT 11 IC 95% 7 a 76, para un riesgo basal de 26%) (35) [1+]. En base a los resultados no se puede justificar el uso generalizado de epinefrina y dexametasona en el tratamiento de los nios con bronquiolitis, su uso deber ser evaluado individualmente con cada paciente.

22. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles los antivricos para evitar el contagio, mejorar la clnica o la evolucin? No se recomienda el empleo de antivricos en los pacientes con bronquiolitis aguda (B).

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Una revisin sistemtica(44) aborda la eficacia de la ribavirina para el tratamiento de la bronquiolitis por VRS y concluye que no se debe recomendar su uso, ya que no se encontr diferencia significativa contra placebo [1+].

23. En los pacientes con bronquiolitis aguda, el uso de montelukast mejora el cuadro clnico o la evolucin? No se recomienda el empleo de montelukast en los pacientes con bronquiolitis aguda (A). Un ensayo clnico aleatorizado (ECA) multicntrico de Bisgaard(45), con un nmero considerable de pacientes (n=979), a los que se administra montelukast (4 mg/da vs 8 mg/da vs placebo) durante dos perodos (4 semanas y 20 semanas, respectivamente) desde el inicio de los sntomas, no encuentran diferencias significativas ni en cuanto a das sin sintomatologa diurna o nocturna, das de tos, sibilancias recurrentes, uso de broncodilatadores, uso de corticoides o consultas mdicas con ninguna de las pautas de administracin(7). Otro ECA doble ciego(46) tambin de montelukast versus placebo administrados durante la hospitalizacin, coincide en que no encuentra diferencias significativas ni en la duracin de la estancia hospitalaria, ni en la puntuacin en la escala clnica utilizada, ni en los niveles de citoquinas en el aspirado nasal [1+].

EVOLUCION 24. Cul es la duracin habitual de los signos y sntomas en los pacientes con bronquiolitis aguda? Qu porcentaje de pacientes con bronquiolitis aguda ingresan en el hospital? De stos, cuntos ingresan en la UCIP? Se describe que en el primer ao de vida un 65% de los nios presentan una infeccin respiratoria(47) (descriptivo) y que un 13% presenta una bronquiolitis(48) (cohorte). Carroll(49) (cohorte) encuentra que en el primer ao de vida, un 13,3% de los nios consulta ambulatoriamente por bronquiolitis, un 6,2% en Urgencias y un 5,5% fueron hospitalizados. Koehoorn(48) (Cohorte) encuentra una tasa de ingreso ms baja, 1,7%. Mansbach(50) (Cohorte) afirma que un 40% de los pacientes que consultan en urgencias acaban ingresando, y describe una tasa de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) del 3% [3] (C).. En los pacientes hospitalizados, se describe una duracin media de la oxigenoterapia de 56 horas(33) (descriptivo). En una revisin sistemtica(36) sobre el suero hipertnico, se describe una duracin de la hospitalizacin de entre 3,5 y 4 das en el grupo placebo, y de 2,6 a 3 das en el grupo tratamiento. Regamey(47) (descriptivo) describe que el 20% de los pacientes presentan test virolgicos positivos a las 3 semanas del inicio de una infeccin respiratoria [2+] (B). En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios clnicos se pueden considerar de gravedad para la evolucin de la bronquiolitis? En las diferentes GPC(1,2,3,5,15,49,51,52,53) se consideran criterios clnicos de gravedad [1+] (A): El rechazo del alimento o intolerancia oral, La presencia de letargia, La historia de apnea, Cianosis, quejido La taquipnea para su edad, El aleteo nasal, el tiraje grave, La presencia de quejido y Versin 0.2 Octubre 2012 24

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La cianosis. Se recomienda realizar la exploracin fsica tras la aspiracin nasal, dado que un paciente con la va respiratoria superior obstruida por la mucosidad podra presentar aumento de los signos de dificultad respiratoria. Se consideran factores de riesgo para evolucin grave de la bronquiolitis(1,2,3,5,15,49,51,52,53) [2-] (C): La edad inferior a 12 semanas, La presencia de las siguientes comorbilidades: cardiopata congnita hemodinmicamente significativa, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crnica, prematuridad. Tiempo de evolucin corto (menor de 72 h), La presencia de tabaquismo en el entorno, Mayor nmero de hermanos y acudir a guardera, El hacinamiento y la pobreza, La falta de lactancia materna, Tener sndrome de Down, Tener una enfermedad neuromuscular, Tener bajo peso al nacimiento (menor de 2.500 g), Tener una madre joven, La menor edad al inicio de la estacin VRS. 25. En los pacientes con bronquiolitis aguda que requieren ingreso hospitalario, qu criterios pueden ser de utilidad para valorar la necesidad de ingreso en UCIP? Se recomienda indicar el ingreso en UCIP si existe incapacidad para mantener la saturacin de oxgeno mayor de 90% o presin arterial de oxgeno (PaO2) < 60 mmHg, a pesar de oxigenoterapia en aumento a FiO2 mayor o igual a 40%, presin arterial de dixido de carbono (PCO2) > 65 mmHg, PH 7,20 de origen respiratorio o mixto, si existe un deterioro del estado respiratorio con signos de distrs respiratorio en aumento o signos de agotamiento, llanto dbil, quejido intenso, cianosis generalizada y si el paciente presenta apneas recurrentes, bradicardia (D). Un estudio realizado en Espaa(7) encontr que el principal factor de riesgo para el ingreso en UCIP era la corta edad (menor de 6 semanas), por lo que quiz se debera tener en cuenta este factor a la hora de decidir el ingreso en esta unidad(5,15) [3]. 26. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser de utilidad para establecer el alta hospitalaria? Se recomienda considerar los siguientes criterios de alta segura (desde el servicio de urgencias)(50) (D): Edad mayor de 2 meses. Ausencia de antecedente de intubacin. Historia de eccema. FR, menor de 45 rpm (0-1,9 m), menor de 43 (2-5,9 m) y menor de 40 (6-23,9 m). Tiraje leve o ausente. Saturacin inicial mayor de 91%. Menor nmero de tratamientos con salbutamol o adrenalina en la primera hora. Ingesta oral adecuada. Paciente respirando sin oxgeno suplementario(3) [4]. Cuidadores capaces de hacer limpieza de la va area(3) [4]. Recursos familiares adecuados, padres confiables(3) [4]. Versin 0.2 Octubre 2012 25

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PREVENCION 27. En los nios/as menores de 24 meses, es til la administracin de anticuerpos monoclonales anti-VRS (virus respiratorio sincitial) para evitar la aparicin de la bronquiolitis o para reducir la gravedad de la clnica en caso de desarrollarla? Estn especialmente indicados en alguna poblacin determinada o de mayor riesgo? Se recomienda la administracin de palivizumab (preferible) o inmunoglobulina antiVRS, para disminuir la posibilidad de hospitalizacin en los pacientes de riesgo (A). Una revisin sistemtica(54), afirma que el palivizumab, pero tambin las inmunoglobulinas anti-VRS, han demostrado reduccin de la tasa de hospitalizacin en los pacientes de riesgo. No ha demostrado reducir la incidencia de la enfermedad; ni la duracin de la hospitalizacin, de la oxigenoterapia o de la ventilacin mecnica; ni reducir la mortalidad. La ventaja del palivizumab es que la inmunoglobulina anti-VRS interfiere en el calendario vacunal, requiere hospitalizacin, su administracin comporta riesgo de transmisin de enfermedades, y no se puede administrar en pacientes con cardiopata porque podra aumentar su mortalidad. En cambio, la inmunoglobulina ofrece como ventaja que previene no slo la infeccin VRS, sino tambin el total de infecciones respiratorias y las otitis. Y aade un comentario sobre la importancia de informar a las familias de las medidas de prevencin: lavado de manos, y evitar las aglomeraciones, el tabaco y las guarderas [1+]. Tres revisiones sistemticas(55-57) sobre la eficacia econmica de la inmunoprofilaxis del VRS. Kamal-Bahl(53) evala tanto el palivizumab como la inmunoglobulina anti-VRS y encuentra que los dos tratamientos slo demuestran costo-efectividad en algunas subpoblaciones de entre los pacientes con riesgo alto. Las otras dos revisiones sistemticas(56,57) slo evalan el palivizumab, y concluyen tambin que slo es coste-efectivo administrado en subgrupos de los pacientes de riesgo, concretamente(57) en aquellos con enfermedad pulmonar crnica que tienen dos o ms factores de riesgo adicionales [1+]. Se considera recomendable la profilaxis con palivizumab en: Nios menores de 2 aos con displasia broncopulmonar que han requerido tratamiento (suplementos de oxgeno, broncodilatadores, diurticos o corticoides) en los 6 meses anteriores al inicio de la estacin del virus respiratorio sincitial o que son dados de alta durante sta. Nios menores de 2 aos con cardiopata congnita con alteracin hemodinmica significativa (no corregida o con ciruga paliativa), en tratamiento por insuficiencia cardaca, hipertensin pulmonar moderada o grave o cardiopatas ciangenas. Nios prematuros nacidos a las 28,6 semanas de gestacin o menos, que tengan 12 meses de edad o menos al inicio de la estacin del virus respiratorio sincitial o sean dados de alta durante sta. Nios prematuros nacidos entre las 29,0 y 32,0 semanas de gestacin, que tengan 6 meses de edad o menos al inicio de la estacin del virus respiratorio sincitial, o sean dados de alta durante sta. Nios prematuros nacidos entre las 32,1 y 35,0 semanas de gestacin y menores de 6 meses al comienzo de la estacin o dados de alta durante sta, que presenten dos o ms factores de riesgo para sufrir hospitalizacin por infeccin VRS: edad cronolgica inferior a 10 semanas al comienzo de la estacin, ausencia de lactancia materna o de duracin inferior a 2 meses (por indicacin mdica), tener al menos un hermano en edad escolar (menor de 14 aos), asistencia a guardera, antecedentes familiares de sibilancias, condiciones de hacinamiento en el hogar (4 personas adultas) o malformaciones de vas areas o enfermedad neuromuscular.

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28. Qu medidas son tiles para evitar la transmisin del VRS y otros virus respiratorios en la comunidad? Es importante recomendar a los padres el limitar el nmero de visitas, evitar la asistencia a guarderas, recomendar a los cuidadores no fumar, o al menos no hacerlo delante del nio, y tener en cuenta que las partculas del tabaco adheridas a la ropa tambin pueden perjudicar al nio(3,5) (D). El VRS, es altamente infectivo, se transmite mediante secreciones y fmites (como la ropa, manos y otros vehculos mecnicos) donde puede permanecer viable hasta 12 horas, tras un estornudo o la tos se han encontrado partculas con virus hasta a 2 metros del paciente, penetra en el husped a travs de las mucosas (ojos, nariz y boca), se destruye con agua y jabn o geles alcohlicos y los nios inmunocomprometidos pueden eliminarlo durante ms de 3 semanas(3,5) [3]. 29. Qu medidas son tiles para evitar la transmisin hospitalaria del VRS y otros virus respiratorios? Se recomienda el lavado de manos antes y despus de manipular al paciente. Es la medida ms importante para disminuir la transmisin nosocomial del VRS [1+] (A). Se recomienda establecer cohortes hospitalarias en funcin de si el paciente presenta infeccin por VRS, si no es posible disponer de habitaciones individuales. En consistencia con lo mencionado, Simon(58) observ un descenso de la densidad de incidencia de infeccin nosocomial de 1,67 a 0,18 por 1.000 pacientes ingresados y un descenso de la incidencia de infeccin nosocomial del 1,1 al 0,1%, tras aplicar unas medidas de control (informar al personal sanitario de las vas de transmisin, aislar o establecer cohortes hospitalarias, identificar a los pacientes VRS realizando test para VRS, aplicar medidas de contacto: desinfeccin de manos y de material mdico, uso de batas, mascarillas y guantes, y desinfeccin diaria de las superficies de contacto de la habitacin del paciente). Estas medidas se supervisaron dos veces por semana(58) [2+]. 30. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu relacin tiene el tabaquismo materno durante la gestacin y la exposicin pasiva de los nios al humo del tabaco con la incidencia y la gravedad de la enfermedad? Se recomienda evitar el tabaquismo materno para disminuir la incidencia y la severidad de la bronquiolitis aguda, sobre todo durante la gestacin (B). Existen trabajos(49,51,53) que confirman que la exposicin al humo de tabaco incrementa la incidencia y la severidad de bronquiolitis, encontrando mayor riesgo de tener y mayor riesgo de hospitalizacin por una infeccin VRS en aquellos cuyas madres fumaron durante la gestacin [2++]. 31. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu relacin tiene la lactancia materna con la incidencia y la gravedad de la enfermedad? Se recomienda fomentar la lactancia materna en los menores de dos aos, pues se asocia a menor frecuencia de tener bronquiolitis aguda y de presentarse, a una mejor evolucin (B). En un estudio de cohortes(51) se encuentra que los pacientes que no recibieron lactancia materna presentan mayor riesgo de tener una bronquiolitis aguda [2+]. Dornelles(59) encuentra que la duracin de la lactancia materna (exclusiva o mixta) se asocia a mejor evolucin (menor duracin de la oxigenoterapia y la hospitalizacin) [2+].

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ALGORITMO

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO

TRAT. EMERG. O UCI

SI

PACIENTE TOXICO O CON DISTRES RESPIRATORIO SEVERO

NO

< 2 AOS C/ 1 EPISODIO DE SOBA SI

NO

NO APLICA A ESTA GUIA TRATAMIENTO DE ACUERDO A DX.

ASPIRACION DE SECRECIONES CONTROL DE SAT. O2

SI SAT < 91%, EVALUACION DE


SEVERIDAD DE DIF. RESP.

MANEJO S / MEDICACION
NEBULIZACION ADRENALINA O SALBUTAMOL SUERO HIPERTONICO

NEBULIZACION
SUERO HIPERTONICO

CON

ADRENALINA O SALBUTAMOL

SI MEJORA NO

CONSIDERAR SU USO SI HAY HISTORIA FAMILIAR DE ASMA O ATOPIA.

PERIODO DE OBSERVACIN NO
ESTABLE Y / O EN MEJORIA

NO

CUMPLE CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

SI

HOSPITALIZACIN

SI

CUMPLE CRITERIOS DE ALTA

NO

CUMPLE CRITERIOS DE ALTA

SI

ALTA EDUCACION A LOS PADRES Y SEGUIMIENTO

SI 29

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TABLA DE FARMACOS
Terapia
Farmaco Dosis Formas de dosificacin Costo relativo Comentarios

Nebulizacin Broncodilatadores
Salbutamol Nebulizado 0.15mg / kg / dosis Dosis min. 2.5 mg/dosis Dosis mx. 5 mg /dosis Solucin (por 10ml): 5 mg/ml Alto Nebulizar con flujo de oxigeno de 6 8 lt /min

Adrenalina Racemica

0.5 mg /dosis Diluido en 3 cc NaCl 3-5%

Ampolla (por 0.5ml): 0.5 mg/1ml

Alto

Nebulizar con flujo de oxigeno de 6 8 lt /min

Adrenalina Levogira 0.5mg / kg / dosis Dosis Max. 5mg/dosis Dosis recomendadas fluctan entre 3 -5 mg/dosis diluidos en 3 cc NaCl 3-5%

Ampolla (por 1ml): 1 mg/1ml (1:1000)

Bajo

Nebulizar con flujo de oxigeno de 6 8 lt /min

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ANEXOS
8.1 EVIDENCIA E INFORMACIN DE APOYO PARA LAS RECOMENDACIONES

Para el proceso de toma de decisiones se tom como gua la metodologa de Tcnica de Grupo Nominal, un proceso de consenso formal que incorpora las tres vertientes de la evidencia: Investigacin, experiencia clnica y situacin de Salud (60). Los participantes del panel fueron seleccionados basados en los criterios recomendados por la bibliografa: Opinin aceptada en neumona, conocimiento en la investigacin base y el inters en participar. Como es planteado en el documento ADAPTE, la GPC puede rechazar la totalidad de la GPC, aceptar la totalidad de la GPC, aceptar las evidencias pero rechazar las interpretaciones derivadas, aceptar recomendaciones especficas y modificar recomendaciones especficas. En el caso del proceso de adaptacin de la presente Gua, se acept recomendaciones especficas y otras se modificaron a la luz de los conocimientos actuales, las caractersticas propias del mbito de adaptacin y opinin sustentada con elementos bibliogrficos por los integrantes del panel. En temas en los cuales las GPC recuperadas no aportaron la respuesta, se procedi a la bsqueda de revisiones de gran valor metodolgico, en fuentes autorizadas (Cochrane), pero si a pesar de ello no se encontr la bibliografa adecuada, se procedi a buscar la literatura primaria respectiva y su valoracin (Medline, Embase, CINAHL). Las recomendaciones se modificaron teniendo en cuenta tres criterios: Vigencia del tema Actualidad de la informacin sobre el tema Relacin con el mbito de adaptacin
8.2 REVISIN EXTERNA Y PROCESO DE CONSULTA

Para la revisin externa se cont con la opinin de la Dra. Claude S. Verges de Lpez (Neumloga Pediatra), Dr. Rafael Li (Mdico Pediatra), Dr. Eder Herrera (Mdico General). Todos recibieron el material respectivo para el anlisis.
8.3 PLAN PARA LA REVISIN PROGRAMADA Y ACTUALIZACIN

La etapa de evaluacin se basa en dos etapas: Identificacin de la evidencia reciente. Bsqueda en la literatura sobre los diferentes temas de inters. Determinacin s esa nueva evidencia garantiza una actualizacin. Si requiere actualizacin de la GPC, depender de cunto la nueva evidencia variar las recomendaciones. As, la actualizacin, depender de los resultados de la revisin en los siguientes puntos: Descontinuar el uso de la GPC. Descontinuar / retirar algunas de las recomendaciones, pero no la totalidad de la GPC. Realizar nuevamente revisin sistemtica. Reescribir slo aquellas recomendaciones que necesitan actualizacin mientras la validez de la GPC no se comprometa.

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La fecha de actualizacin se decidir conjuntamente con la revisin de la GPC ADAPTADA. Inicialmente, segn el SIGN (http://www.sign.ac.uk/), se describe que la revisin y actualizacin de la GPC se realizar cada 3 aos. La planificacin de las actividades posterior a la dacin de la GPC queda a cargo de las autoridades rectoras de las polticas de salud.

8.4 CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIN

El grupo elaborador en su totalidad acord adoptar el Plan de Implementacin, Seguimiento y Actualizacin sugerido tanto por el SIGN (http://www.sign.ac.uk/, revisado el 20 Agosto 2012) como por el instrumento ADAPTE. Identificacin de las barreras para su implementacin. Se identificarn las barreras propias de la GPC (Internas) y las barreras relacionadas al mbito de aplicacin y las circunstancias particulares. Estas ltimas pueden ser: Factor estructural (Financiero), Factor organizacional (Inadecuadas habilidades, Prdida de equipos), Grupo similar de uso (Estndar local de cuidados no afines), Factores individuales e Interaccin Pacienteprofesional. SIGN determina que tanto la identificacin como la superacin de las barreras internas, se da a travs de una metodologa de calidad. Por ello, la importancia que las barreras externas se identifiquen y planificar la forma de superarlas. Las reuniones previas con el equipo de gestin y los usuarios objetivo de aplicacin, ayudan a plantear estrategias para una implementacin y aceptacin de la GPC. rganos de apoyo como comits de auditora y rganos de control interno, pueden contribuir a su correcta implementacin y generalizacin de empleo. Hay 6 pasos prcticos de implementacin: Paso 1. Definir coordinador e identificar representantes para el grupo de implementacin. Debe ser compuesto de manera multidisciplinario. Paso 2. Determinar el diagnstico situacional. Paso 3. Preparar a los usuarios y el mbito para la implementacin de la GPC. Paso 4. Decidir tcnicas de implementacin a usar para promover el uso de GPC in la prctica. Paso 5. Trabajo sincrnico. Paso 6. Evaluar el progreso a travs de auditoria y revisin regular con retroalimentacin del equipo.

8.5 GLOSARIO (PARA TRMINOS NO FAMILIARES)

Aplicabilidad es la capacidad de una gua para ser utilizada por los usuarios diana. Esto puede estar influido por factores tales como a) la complejidad de la gua, b) la necesidad de nuevos conocimientos o habilidades, c) la necesidad de cambios organizativos o recursos adicionales, d) la compatibilidad con normas existentes y valores en prctica y e) la aceptabilidad de la gua por los pacientes. Aplicacin es el uso de las guas en la prctica clnica. Para ser efectiva, la aplicacin depende de las estrategias de diseminacin e implementacin. Herramientas para la aplicacin son ayudas para mejorar la efectividad de la aplicacin, tales como guas referenciales rpidas, software de ordenador y folletos para los pacientes.

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Auditora es el anlisis crtico y sistemtico de la calidad de los cuidados en salud, incluyendo los procedimientos empleados para diagnstico y tratamiento, el empleo de recursos, y el consiguiente resultado y calidad de vida para el paciente. Calidad de las guas de prctica clnica es la confianza en que los posibles sesgos en la elaboracin de la gua han sido controlados de forma adecuada y que las recomendaciones son vlidas interna y externamente y son factibles en la prctica. Consenso es un proceso que sintetiza el conocimiento colectivo y la informacin para establecer una recomendacin cuando existe un grado de incertidumbre. En el contexto de la elaboracin de una gua el consenso puede ser obtenido por diversos mtodos. Diseminacin es la comunicacin de las guas a los usuarios diana de cara a mejorar su conocimiento y habilidades. Se pueden emplear diferentes medios tales como: revistas profesionales, medios de comunicacin, conferencias, cursos de formacin u opiniones de lderes locales. Evaluacin puede ser definida como una estimacin del valor o la equivalencia de algo juzgado sobre criterios apropiados definidos y justificados, para realizar decisiones informadas. Gua de prctica clnica es un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre cual es la asistencia ms apropiada en las circunstancias clnicas especficas (adaptado de IOM, 1992) (61). Los trminos guas de prctica clnica y gua clnica son considerados sinnimos. Implementacin es la introduccin estructurada y esquemtica de las guas con el objetivo de lograr una utilizacin efectiva y sostenida de las guas en la prctica clnica. Se combinan frecuentemente una serie de estrategias con un programa funcional, el cual debe contener intervenciones dirigidas a los profesionales (Ej., Visitas programadas, auditorias y comentarios, recordatorios), e intervenciones organizativas y econmicas. Implicados sirve para definir a los individuos o grupos de individuos que tienen un inters directo en las guas de prctica clnica y que estn implicados de alguna forma en el proceso de elaboracin de la gua (adaptado de NZMJ, 2004) (62). Poblacin diana es el grupo de pacientes al que se intentan aplicar las recomendaciones de la gua. Recomendaciones clave son las recomendaciones que responden a las principales preguntas clnicas que pretende cubrir la gua. Revisin externa es el proceso en el que el borrador de la gua es analizado por expertos independientes antes de su publicacin. Los comentarios recibidos de los revisores son discutidos por el grupo elaborador y como resultado se pueden hacer correcciones a la gua. Este proceso asegura la validez de la gua y aumenta la probabilidad de que los pacientes se beneficien de la misma. Test piloto es el proceso de pre test del borrador de la gua y la aplicacin de sus recomendaciones en la prctica local antes de su publicacin. Los problemas al utilizar la gua (Ej. Complejidad, falta de capacidades, barreras organizativas, reacciones negativas de los pacientes) se reflejan y discuten por el grupo elaborador lo cual conduce a modificaciones de la gua. Este proceso valora la validez y factibilidad de la gua final y aumenta la probabilidad de que la gua sea implementada con xito en la prctica para el beneficio de los pacientes.

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8.6 LISTADO DE LOS MIEMBROS DEL PANEL

Comit Redactor El grupo de adaptacin est compuesto por un equipo multidisciplinario: Conocimiento clnico del rea: Carlos Gonzales, Carlos lamo y Ral Rojas, Pediatras. Subespecialista Pediatra: Guillermo Bernaola, Neumlogo Pediatra. Panel de Expertos: Pediatras: Irma Cabrejos, Rafael Gustn, Virginia Villanueva, Silvia Fernndez, Liliana Rebolledo, Omar Galds, Deborah Eskenazi, Ernesto Egoavil. Carlos Chvez, Ana Li, Mario Cruz, Subespecialistas Pediatras: Juan Carlos Torres Salas, Neumlogo Pediatra. Experiencia personal en el rea: Carlos lamo, Carlos Gonzles y Ral Rojas, Pediatras. Subespecialistas pediatras: Guillermo Bernaola, Neumlogo Pediatra. Experiencia metodolgica: Guillermo Bernaola y Ral Rojas, miembros del Grupo CASP Per (Medicina Basada en Evidencia), Revisores Cochrane. Experiencia en recuperacin de informacin: Guillermo Bernaola y Ral Rojas, miembros del Grupo CASP Per (Medicina Basada en Evidencia), Revisores Cochrane; Carlos lamo, autor y responsable de metaanlisis. Habilidades de director: Carlos Gonzles Habilidades de facilitador: Carlos Gonzles

8.9 DE LA APLICABILIDAD DE LA GUIA CLINICA

La GPC es aplicable por su diseo y sobretodo porque est dirigida a mltiples sectores, quienes han participado en el proceso de elaboracin de la misma. Se debe coordinar con las autoridades locales de salud el plan de implementacin.
8.10 DE LOS DERECHOS Y REPRESENTATIVIDAD DE LOS PACIENTES

Se realiz una evaluacin de la Gua por la representante de los pacientes Sra. Juana Ros. Se entreg una copia de la Gua y una hoja, planteando sus dudas y presentando sus sugerencias. Todas ellas fueron resueltas en su totalidad, antes de realizar el piloto de la aplicacin de la Gua en los usuarios objetivos.
8.11 CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno declarado por los autores de la presente Gua.


8.12 AUSPICIADORES

La presente Gua de Prctica Clnica fue desarrollada con el auspicio del Instituto Nacional de Salud del Nino, a quienes les estamos profundamente agradecidos por la confianza depositada en nuestro equipo de trabajo.

NOTA: Estas recomendaciones son el resultado de la revisin de la literatura y prctica actual al momento de su formulacin. La GPC no excluye el uso de modalidades de cuidado, de probada eficacia en estudios, publicados posterior a la revisin actual de este documento. Este documento no pretende imponer estndares de cuidado evitando las discrepancias selectivas de la Gua en encontrar los requisitos especficos y nicos de

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pacientes individuales. La adherencia a este formato es VOLUNTARIA. El mdico, a la luz de las circunstancias individuales que presenta el paciente, debe hacer el anlisis final respecto a la prioridad de cualquier procedimiento especfico. Comentarios, sugerencias y datos actualizados sobre temas relacionados en la presente Gua Clnica dirigirlos a los siguientes correos electrnicos: Carlos Gonzales Saravia * cg_saravia@yahoo.com Ral Rojas Galarza * ralroga@yahoo.es Luis Huicho Oriundo * lhuicho@gmail.com Guillermo Bernaola Aponte ** guiber0307@hotmail.com Carlos lamo Solis * alamosolis@yahoo.com

*Instituto Nacional de Salud del Nio ** Hospital Surez-Angamos, EsSalud


FECHA DE SIGUIENTE REVISIN: Octubre 2015.

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