You are on page 1of 2

KUESIONER FAKTOR RESIKO KEJADIAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT ( ISPA ) DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS SAMPARA KAB.

.KONAWE TAHUN 2009 Kecamatan Desa Puskesmas : : :

Petunjuk : a. Isilah kotak yang tersedia sesuai dengan nomor jawaban b. Isi garis titik sesuai jawaban responden A. KARATEKRISTIK SUBYEK No. Urut Responden 01. Nama KK 02. Pendidikan Ibu 1. Tidak sekolah/DO 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. PT/DIPLOMA 03. Nama anak 04. Umur anak 05. Status anak 06. Jenis kelamin B. VARIABEL YANG DITELITI 7. Berdasarkan hasil Diagnosa dokter atau paramedic pada catatan medis, anak Balita dinyatakan : 1. ISPA 2. Tidak ISPA 07 8. Apakah anak pernah menderita ISPA ? 1. Ya. Pernah 2. Tidak pernah 08 : : : 02 NO.VARIABEL

: : 1. < 1 Tahun 2. 1 5 Tahun : 1. Kasus 2. Kontrol : 1. Laki - laki 2. Perempuan

04

04 05 06

9. Apakah Ibu mengunakan bahan bakar tumbuhan (Kayu/ arang) dalam memasak sehari-hari ? 1. Ya, 09 2. Tidak pernah 10. Apakah dapur ibu mempunyai cerobong asap ? 1. Ya. 10 2. Tidak. 11. Adakah anggota keluarga ibu punya kebiasaan merokok dalam rumah? 1. Ya 11 2. Tidak 12. Pada saat bayi, anak mendapat ASI Ekslusif sampai umur berapa ? 1. Sampai umur 6 bulan 2. Tidak sampai umur 6 bulan 12 13. Imunisasi anak menurut umurnya : 1. Lengkap 2. Tidak lengkap 13 14. Berapakah Berat Badan anak ibu pada saat lahir ? 1 . 2500 gr 14 2. < 2500 gr

Responden

(..........................)