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afresis - procedimiento mediante el cual se retira la sangre de un paciente, se extraen determinados lquidos y elementos celulares y luego se devuelve esa

sangre al paciente. agudo - severo, penetrante, que comienza rpidamente. almacenamiento de la sangre - proceso que se lleva a cabo en el laboratorio para asegurarse de que la sangre donada o los productos derivados de la sangre sean seguros antes de ser utilizados en transfusiones de sangre y otros procedimientos mdicos. El almacenamiento de la sangre incluye la determinacin del grupo sanguneo y el "cross matching" (prueba cruzada de compatibilidad entre donante y receptor) de la sangre que se utilizar en transfusiones, as como tambin el anlisis de la misma para detectar la presencia de enfermedades infecciosas. anemia - trastorno de la sangre causado por una deficiencia de glbulos rojos o de hemoglobina (protena presente en los glbulos rojos cuya funcin principal es el transporte de oxgeno). anemia aplsica - tipo de anemia que se desarrolla cuando la mdula sea produce muy poca cantidad de los tres tipos de clulas de la sangre: glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas. anemia drepanoctica - de hemoglobina C - trastorno de la sangre en el cual se encuentra una copia del gen que causa la anemia drepanoctica (HbS) y una copia de otro gen de hemoglobina alterado (HbC). Este trastorno es similar a la anemia drepanoctica. anemia drepanoctica - de hemoglobina E - trastorno de la sangre en el cual se encuentra una copia del gen que causa la anemia drepanoctica (HbS) y una copia de otro gen de hemoglobina alterado (HbE). Este trastorno puede o no manifestar sntomas, excepto bajo una situacin de estrs (cansancio extremo, infeccin, etc.). anemia drepanoctica o de clulas falciformes - trastorno hereditario de la sangre caracterizado por hemoglobina anormal, en la cual estn presentes dos copias de un gen de hemoglobina anormal (su sigla en ingls es HbSS). anemia ferropnica - es el tipo ms comn de anemia. Se caracteriza por la deficiencia de hierro en sangre, el cual es necesario para fabricar la hemoglobina. anemia hemoltica - tipo de anemia en el que los glbulos rojos son destruidos prematuramente. anemia hemorrgica - anemia causada por la prdida sbita de una gran cantidad de sangre. anemia megloblstica - un trastorno sanguneo poco comn causado por una deficiencia de cido flico (una vitamina B) o de vitamina B-12 que ocasiona la produccin de una cantidad inadecuada de glbulos rojos. anemia perniciosa - un tipo de anemia megaloblstica en la que el cuerpo no absorbe suficiente vitamina B-12 del tracto digestivo.
B

[para volver al comienzo de la pgina] biopsia por aspiracin y por puncin de la mdula sea - la mdula puede ser extrada por medio de una biopsia por aspiracin (puncin aspirativa) o de una biopsia

por puncin (puncin bipsica) bajo anestesia local. En la biopsia por aspiracin, se extrae una muestra de lquido de la mdula sea. En la biopsia por puncin, se extraen clulas (en lugar de lquido) de la mdula sea. A menudo, estos mtodos se utilizan en combinacin. blastocitos - clulas inmaduras de la sangre
C

[para volver al comienzo de la pgina] clula madre pluripotente - la clula de la sangre ms primitiva y menos desarrollada. clulas madre - clulas de la sangre que producen otras clulas. En un trasplante de mdula sea se necesitan clulas madre. coagulacin - sellado de un vaso sanguneo con sangre coagulada. crisis drepanoctica (Tambin llamada crisis de dolor o vasooclusiva.) - en las anemias drepanocticas el dolor se origina cuando el flujo de sangre se estanca en un rea debido a que las clulas falciformes estn atrapadas en un vaso sanguneo.
D

[para volver al comienzo de la pgina] deficiencia de cido flico - deficiencia en una vitamina B conocida como cido flico, que puede causar anemia megaloblstica.
E

[para volver al comienzo de la pgina] enfermedad de injerto-contra-husped (su sigla en ingls es GVHD) - patologa que se origina cuando las clulas inmunes del trasplante (generalmente de mdula sea) de un donante reaccionan contra los tejidos del receptor del trasplante. enfermedad de von Willebrand - forma de hemofilia causada por una anomala del factor von Willebrand, necesario para que las plaquetas puedan adherirse a una vena o arteria para formar un cogulo que detenga la hemorragia. esofagografa / serie GI (gastrointestinal) superior - estudio de diagnstico que examina los rganos del tracto digestivo alto: el esfago, el estmago y el duodeno (la primera porcin del intestino delgado). Se ingiere un lquido denominado bario (medio de contraste qumico, metlico y espeso utilizado para recubrir el interior de los rganos de forma tal que se puedan distinguir en una placa radiogrfica). Luego, se toman radiografas para evaluar los rganos digestivos.
F

[para volver al comienzo de la pgina] factor - una protena de la sangre que es necesaria para formar cogulos de sangre.
G

[para volver al comienzo de la pgina] gammaglobulina endovenosa (su sigla en ingls es IVGG) - protena que contiene muchos anticuerpos y que reduce la destruccin de las plaquetas. Se la utiliza para el tratamiento de la PTI. ganglios linfticos - parte del sistema linftico; rganos en forma de frijol que se encuentran en la axila, la ingle, el cuello y el abdomen, y que actan como filtro del lquido linftico. gen - segmento de ADN que determina ciertos rasgos, como el color de ojos y el grupo sanguneo, as como la propensin a ciertas enfermedades. glbulos blancos (Tambin llamados leucocitos o su sigla en ingls es WBC.) clulas de la sangre que participan en la destruccin de los virus, las bacterias y los hongos que causan infeccin. glbulos rojos (Tambin llamados eritrocitos o su sigla en ingls es RBC.) clulas sanguneas cuya funcin principal es transportar oxgeno a todos los tejidos del cuerpo. granulocitos - tipo de glbulo blanco que ayuda al cuerpo a combatir las infecciones. Los tipos de granulocitos incluyen: basfilos, eosinfilos y neutrfilos.
H

[para volver al comienzo de la pgina] hemartrosis - hemorragia en una articulacin. hematocrito - medicin del porcentaje de glbulos rojos que se encuentran en un volumen especfico de sangre. hematologa - el estudio cientfico de la sangre y los tejidos que la forman. hematlogo - mdico especializado en las funciones y trastornos de la sangre. hematopoyesis - proceso de produccin y desarrollo de nuevas clulas sanguneas. hemofilia (Tambin llamada trastorno de la coagulacin.) - trastorno hereditario de la sangre causado por bajos niveles o ausencia de una protena de la sangre que es esencial para la coagulacin; la hemofilia A es secundaria a la ausencia del factor VIII, una protena de la coagulacin de la sangre; la hemofilia B es secundaria a la deficiencia del factor IX. hemoglobina - tipo de protena presente en los glbulos rojos cuya funcin es transportar oxgeno a los tejidos del cuerpo. hemoglobina S - beta talasemia - trastorno de la sangre en el cual se encuentra una copia del gen que causa la anemia drepanoctica (HbS) y una copia de la mutacin de un gen en la cadena beta de hemoglobina. Este trastorno produce anemia moderada y algunos sntomas similares a los de la anemia drepanoctica. hemograma completo (su sigla en ingls es CBC) - medicin del tamao, la cantidad y la madurez de las diferentes clulas sanguneas en un volumen de sangre especfico.

hemlisis - destruccin de los eritrocitos por parte del cuerpo. herencia autosmica recesiva - un gen de uno de los primeros 22 pares de cromosomas, que cuando est presente en dos copias expresa un rasgo o una enfermedad.
I

[para volver al comienzo de la pgina] ictericia - color amarillento de la piel, los ojos y la mucosa bucal. inmunodepresin - estado en el cual la capacidad de respuesta del sistema inmune del cuerpo est disminuida. Este trastorno puede estar presente en el nacimiento. Tambin puede ser causada por ciertas infecciones, como el virus de inmunodeficiencia humana (VIH, o HIV en ingls), o por ciertos tratamientos para combatir al cncer, entre los que se encuentran la radioterapia, los frmacos antineoplsicos (citotxicos) y el trasplante de mdula sea. inmunoterapia - serie de tratamientos que estimula o complementa la respuesta del sistema inmune del cuerpo a enfermedades como el cncer.
J

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K

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L

[para volver al comienzo de la pgina] leucemia - cncer de los tejidos que forman la sangre. Las clulas leucmicas tienen un aspecto diferente al de las clulas normales y no funcionan correctamente. leucemia linfoctica - tipo de leucemia en la cual el cncer se desarrolla en los linfocitos (clulas linfoides). leucemia linfoctica aguda (LLA) - cncer de la sangre que progresa rpidamente en el cual se encuentran demasiados linfocitos (uno de los tipos de glbulos blancos) inmaduros (no formados completamente) en la mdula sea, la sangre, el bazo, el hgado y otros rganos. leucemia mielgena - tipo de leucemia en la cual el cncer se desarrolla en los granulocitos o monocitos (clulas mieloides). leucemia mielgena aguda (LMA) - cncer de la sangre que progresa rpidamente en el cual se encuentran demasiados granulocitos (uno de los tipos de glbulos blancos) inmaduros (no formados completamente) en la mdula sea y en la sangre. leucemia mielgena crnica (LMC) - cncer de la sangre que progresa lentamente y en el cual se producen demasiados glbulos blancos en la mdula sea.

linfa - parte del sistema linftico; lquido transparente y poco espeso que circula a travs de los vasos linfticos y transporta las clulas sanguneas que combaten infecciones y enfermedades. linfangiograma (LAG) - estudio por imgenes que puede detectar la presencia de clulas cancerosas o anormalidades en el sistema y en las estructuras linfticas. Consiste en la inyeccin de un colorante en el sistema linftico. linfocitos - parte del sistema linftico; glbulos blancos que combaten infecciones y enfermedades.
M

[para volver al comienzo de la pgina] mdula sea - tejido esponjoso y blando que se encuentra en el interior de los huesos. Es el medio en el que se desarrollan y almacenan alrededor del 95 por ciento de las clulas sanguneas del cuerpo. mucositis - inflamacin de la boca y el tracto gastrointestinal. mutacin - cambio que se produce en un gen.
N

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O

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P

[para volver al comienzo de la pgina] petequia - diminutos puntos rojos debajo de la piel que son el resultado de hemorragias muy pequeas. plaquetas - clulas que se encuentran en la sangre y que son necesarias para controlar la hemorragia; a menudo utilizadas en el tratamiento de la leucemia y otras formas de cncer. plaquetofresis - procedimiento para extraer las plaquetas adicionales de la sangre. plasma - parte lquida y acuosa de la sangre en la que estn suspendidos los glbulos rojos, los glbulos blancos y las plaquetas. prpura - el color prpura de la piel luego de que la sangre se ha "filtrado" por debajo de ella, como ocurre en un moretn.

prpura trombocitopnica inmune (PTI) - trastorno de la sangre caracterizado por una disminucin anormal del nmero de plaquetas sanguneas, lo que provoca una hemorragia interna. Existen dos formas de PTI: PTI aguda y PTI crnica.
Q

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R

[para volver al comienzo de la pgina] rasgo drepanoctico - trastorno de la sangre en el cual se encuentra una copia del gen que causa la anemia drepanoctica (HbS) y una copia del gen de hemoglobina normal.
S

[para volver al comienzo de la pgina] sangre - lquido que mantiene la vida y que est compuesto de plasma, glbulos rojos (eritrocitos), glbulos blancos (leucocitos) y plaquetas. La sangre circula a travs del corazn, las arterias, las venas y los capilares del cuerpo; transporta los desechos y el dixido de carbono para su eliminacin y aporta nutrientes, electrolitos, hormonas, vitaminas, anticuerpos, calor y oxgeno a los tejidos. sistema inmune - sistema compuesto por lquido linftico, ganglios linfticos, el sistema linftico y glbulos blancos. Su funcin consiste en proteger al cuerpo de infecciones y enfermedades. sistema linftico - parte del sistema inmune que incluye la linfa, los conductos, los rganos, los vasos linfticos, los linfocitos y los ganglios linfticos. Su funcin es producir y transportar glbulos blancos para combatir infecciones y enfermedades.
T

[para volver al comienzo de la pgina] talasemia - trastorno hereditario de la sangre en el cual las cadenas de la molcula de hemoglobina (un tipo de protena presente en los glbulos rojos y que transporta el oxgeno a los tejidos) son anormales. La alfa talasemia es cuando se produce una mutacin en la cadena alfa, mientras que la beta talasemia es cuando se produce la mutacin en la cadena beta. Los signos y sntomas de las talasemias varan de leves (pocos sntomas o ninguno) a graves (que amenazan la vida). terapia adyuvante - tratamiento utilizado como complemento del tratamiento principal. En general, el trmino terapia adyuvante se refiere a la terapia hormonal, la quimioterapia, la radioterapia o la inmunoterapia que se efecta luego de una ciruga para mejorar las posibilidades de cura de una enfermedad o para minimizar los sntomas. trasplante alognico de mdula sea - procedimiento en el que una persona recibe clulas madre de un donante compatible. trasplante autlogo de mdula sea - procedimiento en el que se extrae la mdula sea del paciente, se trata con frmacos antineoplsicos o con radiacin y luego se la devuelve al paciente.

trasplante de mdula sea (TMO) - transfusin de clulas sanas de la mdula sea a un paciente tras haber eliminado la mdula sea enferma del mismo. trastornos mieloproliferativos - enfermedades en las que la mdula sea produce demasiada cantidad de uno de los tres tipos de clulas sanguneas: glbulos rojos, que transportan oxgeno a todos los tejidos del cuerpo; glbulos blancos, que combaten las infecciones y plaquetas, que contribuyen a la coagulacin de la sangre.

La Hematologa y los Trastornos de la Sangre


La Anemia Megaloblstica (Perniciosa)
Qu es la anemia megaloblstica?

La anemia megaloblstica, tambin llamada anemia perniciosa, es un tipo de anemia caracterizada por la presencia de glbulos rojos muy grandes. Adems del gran tamao de estos glbulos, su contenido interno no se encuentra completamente desarrollado. Esta malformacin hace que la mdula sea fabrique menos clulas y algunas veces stas mueren antes de los 120 das de su expectativa de vida. En vez de ser redondos o en forma de disco, los glbulos rojos pueden ser ovalados.
Cules son las causas de la anemia megaloblstica?

Existen diversas causas para la anemia megaloblstica, pero la ms comn en los nios es la deficiencia vitamnica de cido flico y la vitamina B12. Las siguientes son otras causas de la anemia megaloblstica:

Enfermedades del aparato digestivo Algunas enfermedades del tracto digestivo bajo pueden originar una anemia megaloblstica. Entre stas se encuentra la enfermedad celaca, la enteritis infecciosa crnica y las fstulas enteroentricas. La anemia perniciosa es una clase de anemia megaloblstica provocada por la incapacidad del organismo de absorber la vitamina B12 debido a la falta de factor intrnseco en las secreciones gstricas (estomacales). El factor intrnseco permite la absorcin de la vitamina B12. Malabsorcin La malabsorcin congnita hereditaria del folato, problema gentico en el que los bebs no pueden absorber cido flico en sus intestinos, puede originar una anemia megaloblstica. Esto requiere un tratamiento intensivo precoz para prevenir problemas a largo plazo como el retraso mental. Deficiencia de cido flico inducida por medicamentos Determinados medicamentos, especficamente los que previenen las crisis convulsivas, como la fenitona, la primidona y el fenobarbital, pueden alterar la absorcin de cido flico. La deficiencia puede normalmente ser tratada con un suplemento dietario. Deficiencia de cido flico El cido flico es una vitamina B necesaria para la produccin de glbulos rojos normales. El cido flico est presente en alimentos como los vegetales verdes, el hgado y la levadura. Tambin es producido sintticamente e incorporado a muchos productos alimenticios.

Cules son los sntomas de la anemia megaloblstica?

A continuacin se enumeran los sntomas ms comunes de la anemia. Sin embargo, cada nio puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir:

Palidez anormal o prdida de color en la piel Disminucin del apetito Irritabilidad Falta de energa o cansancio injustificado (fatiga) Diarrea Dificultad para caminar Entumecimiento u hormigueo en pies y manos Lengua lisa y sensible Debilidad muscular

Los sntomas de la anemia megaloblstica pueden parecerse a los de otros trastornos de la sangre o problemas mdicos. Siempre consulte al mdico de su hijo para el diagnstico.
Cmo se diagnostica la anemia megaloblstica?

Puede suponerse la presencia de la anemia megaloblstica a partir de los datos generales obtenidos de los antecedentes mdicos y el examen fsico completos. Adems, se pueden realizar diversos anlisis de sangre para confirmar el diagnstico. Si se cree que la anemia megaloblstica es causada por un problema del tracto digestivo, se pueden realizar estudios con bario.
El tratamiento de la anemia megaloblstica:

El tratamiento especfico para la anemia megaloblstica ser determinado por el mdico de su hijo basndose en lo siguiente:

La edad de su hijo, su estado general de salud y sus antecedentes mdicos La gravedad de la anemia La causa de la anemia La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias Las expectativas para la evolucin de la anemia Su opinin o preferencia

El tratamiento suele requerir que su hijo tome un suplemento dietario de cido flico oral durante dos o tres meses como mnimo. Si el trastorno es originado por un problema de absorcin en el tracto digestivo, es posible que se deba tratar este problema en primer lugar. Los alimentos que son ricos en cido flico incluyen los siguientes:

El jugo de naranja. Las naranjas. La lechuga romana. Las espinacas. El hgado. El arroz. La cebada. Los brotes. El germen de trigo. Los frijoles de soya.

Los vegetales de hojas verdes. Los frijoles. El man. El brcoli. Los esprragos. Los chcharos. Las lentejas. El germen de trigo. Los garbanzos.

Los alimentos que son ricos en cido flico y vitamina B12 incluyen los siguientes:

Los huevos. La carne. Las aves. La leche. El marisco. Los cereales enriquecidos.

A MEGALOBLASTICA
estados megaloblsticos se deben a la sntesis defectuosa de ADN. La sntesis de ARN contina y, como resultado, se produce un aumento de la masa y la maduracin citoplasmticas. La circulacin recibe hemates macroovalocticos y todas las clulas presentan dispoyesis, caracterizada porque la maduracin citoplasmtica es mayor que la nuclear, producindose el megaloblasto en la mdula. La dispoyesis incrementa la destruccin intramedular de las clulas (eritropoyesis ineficaz), originndose hiperbilirrubinemia indirecta e hiperuricemia. Como estn afectadas todas las lneas celulares, adems de la anemia, pueden aparecer leucopenia y trombocitopenia, aunque suelen tardar en desarrollarse. Otro hallazgo caracterstico del estado megaloblstico lo constituye la reticulocitopenia debida a la produccin defectuosa de hemates. La hipersegmentacin de los neutrfilos polimorfonucleares tambin es un hallazgo tpico, cuyo mecanismo de produccin se desconoce. Adems del reconocimiento morfolgico de los cambios megaloblsticos, puede utilizarse la prueba de supresin de desoxiuridina para demostrar la sntesis defectuosa de ADN a nivel bioqumico. Los mecanismos ms frecuentes que causan estados megaloblsticos incluyen la utilizacin deficitaria o defectuosa de vitamina B12 o cido flico, los frmacos citotxicos (generalmente antineoplsicos o inmunodepresores) que alteran la sntesis de ADN y una forma neoplsica autnoma rara, el sndrome de Di Guglielmo, que se considera una mielodisplasia en transformacin a leucemia mieloide aguda. La identificacin de la etiologa y de los mecanismos fisiopatolgicos de las anemias megaloblsticas resulta crucial. Anemia por dficit de vitamina B12 La molcula de vitamina B12 consta del nucletido 5,6-dimetilbencimidazol unido en ngulo recto con un anillo tetrapirrlico con un tomo de cobalto (el ncleo corrnico). En la naturaleza existen diversas cobalaminas (componentes de la vitamina B12) que slo varan en el radical unido al tomo de cobalto . La metilcobalamina (MeCbl) y la adenosilcobalamina (AdoCbl), dos coenzimas de cobalamina fisiolgicas, realizan las funciones bioqumicas de la B12. La MeCbl acta en el metabolismo del cido nucleico y es el cofactor que interviene en la sntesis de ADN defectuoso. La AdoCbl sirve como un sistema de recogida para el catabolismo de los aminocidos alifticos, las membranas lipdicas y los precursores de propionato y es posible que sea el cofactor implicado en la sntesis y reparacin de la mielina alterada. La vitamina B12 est presente en la carne y los alimentos con protenas animales. Su absorcin es compleja; se lleva a cabo en el leon terminal y requiere la presencia de factor intrnseco, una secrecin de las clulas parietales de la mucosa gstrica, para transportar la vitamina a travs de la mucosa intestinal. La vitamina B 12 alimentaria se une a protenas fijadoras (fijadoras R) de la saliva que protegen a la B12 en el medio cido gstrico. Cuando este complejo B12 (B12-fijadoras R) se introduce en el intestino delgado, unas enzimas pancreticas lo escinden y la vitamina B12 se une al factor intrnseco. La vitamina B12 est presente en el plasma como MeCbl, 5-desoxiAdoCbl e hidroxicobalamina, unida a protenas especficas, las transcobalaminas I y II. La transcobalamina I es una forma de depsito, en tanto que la transcobalamina II es la protena transportadora de B12 fisiolgica. La concentracin plasmtica normal de vitamina B12 oscila entre 200 y 750 pg/ml (150-550 pmol/l), lo que slo representa alrededor del 0,1% del

contenido total del organismo, la mayora del cual se localiza en el hgado. La excrecin es principalmente biliar y, en menor grado, renal. La prdida diaria total es de 2-5 mg; se produce cierta reutilizacin enteroheptica. Debido a la lenta tasa de utilizacin y a los considerables depsitos de vitamina B12, su deficiencia (depsitos tisulares <0,1 mg y valor srico <150 pg/ml [110 pmol/l]) tarda en aparecer entre varios meses y aos. Los depsitos hepticos de B12 suelen bastar para satisfacer las necesidades fisiolgicas durante 3-5 aos en ausencia de factor intrnseco y de meses a un ao en ausencia de capacidad de reabsorcin enteroheptica. No obstante, cuando los depsitos hepticos son limitados y la demanda por el crecimiento es elevada, las alteraciones hematolgicas y neurolgicas pueden aparecer con mayor rapidez (p. ej., nios lactantes de madres vegetarianas). Etiologa y fisiopatologa La disminucin de la absorcin de vitamina B12 es el principal mecanismo fisiopatolgico y puede deberse a varios factores. La anemia causada por deficiencia de vitamina B12 tambin suele denominarse anemia perniciosa. Clsicamente, el trmino anemia perniciosa expresa la deficiencia de B12 producida por prdida de la secrecin de factor intrnseco. La competencia por la vitamina B 12 disponible y la escisin del factor intrnseco pueden ocurrir en el sndrome del asa ciega (debido al empleo bacteriano de B 12) o en las infestaciones por cestodos. Las reas de absorcin ileal pueden faltar de forma congnita o destruirse por enteritis regional inflamatoria o reseccin quirrgica. Causas menos frecuentes de disminucin de la absorcin de B 12 incluyen la pancreatitis crnica, los sndromes de malabsorcin, la administracin de ciertos frmacos (p. ej., quelantes orales del calcio, cido aminosaliclico, biguanidas), la ingestin inadecuada de B12 (generalmente en vegetarianos) y, en muy raras ocasiones, el aumento del metabolismo de la B 12 en el hipertiroidismo de larga duracin. Una causa muy habitual de deficiencia de B12 en la poblacin anciana es la absorcin inadecuada de B12 unida a alimentos en ausencia de cualquiera de los mecanismos anteriores; la vitamina B12 pura se absorbe, pero la liberacin y la absorcin de la B12 unida a alimentos son defectuosas. La enfermedad sistmica combinada hace referencia a los cambios degenerativos que se producen en el sistema nervioso. Los cambios degenerativos en la sustancia blanca cerebral y en los nervios perifricos afectan tanto a los axones como a las vainas de mielina y suelen preceder a las alteraciones de las columnas posteriores y los tractos corticoespinales. Las neuronas corticales tambin pueden degenerar, aunque las alteraciones neuronales son menores en comparacin con las que se observan en los tractos mielinizados. En ocasiones se afectan los nervios pticos. Sntomas y signos La anemia generalmente se desarrolla de manera insidiosa y progresiva a medida que se agotan los depsitos hepticos de B12. A menudo, es ms intensa de lo que cabra esperar por los sntomas, porque su lenta evolucin permite una adaptacin fisiolgica. En ocasiones se palpan esplenomegalia y hepatomegalia. Pueden estar presentes diversas manifestaciones GI, como anorexia, estreimiento y diarrea intermitentes y dolor abdominal mal localizado. La glositis, descrita generalmente como una quemazn sobre la lengua, puede ser un sntoma temprano. Es frecuente una prdida de peso considerable. Un signo raro es la FOD que responde con rapidez al tratamiento con B12. Puede haber afectacin neurolgica incluso en ausencia de anemia. Este hecho se comprueba sobre todo en pacientes mayores de 60 aos. Los nervios perifricos son los que se afectan con mayor frecuencia, seguidos de la mdula espinal. Los sntomas neurolgicos preceden algunas veces a las alteraciones hematolgicas (e incluso ocurren en su ausencia, en especial si se ha administrado cido flico). En las fases iniciales se detecta una prdida perifrica de la sensibilidad posicional y vibratoria en las extremidades, junto con debilidad leve o moderada y prdida de reflejos. En fases posteriores aparecen espasticidad, signo de Babinski, mayor prdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en las extremidades inferiores y ataxia. La sensibilidad tctil, algsica y trmica se alteran con menos frecuencia. Las extremidades superiores se afectan ms tarde y con menos regularidad que las inferiores. Algunos pacientes tambin muestran irritabilidad y depresin moderada. Puede desarrollarse ceguera para los colores azul y amarillo. En los casos avanzados puede surgir paranoia (demencia megaloblstica), delirio, confusin, ataxia espstica y, en ocasiones, hipotensin postural. Diagnstico y datos de laboratorio La enfermedad sistmica combinada debe diferenciarse de las lesiones medulares compresivas y de la esclerosis mltiple. El diagnstico precoz es fundamental, ya que los defectos neurolgicos se vuelven irreversibles cuando persisten durante meses o aos. La anemia es macroctica, con un VCM >100 fl. En la extensin se aprecia macroovalocitosis, anisocitosis y poiquilocitosis. Como es de esperar, la ADE es elevada. Es frecuente la aparicin de cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos residuales del ncleo). A menos que el paciente haya sido tratado, existe reticulocitopenia. La hipersegmentacin de los granulocitos es uno de los primeros hallazgos; la neutropenia se desarrolla con posterioridad. Se observa trombocitopenia en aproximadamente la mitad de los casos graves, y las plaquetas a menudo tienen formas extraas y tamaos desiguales. En la mdula sea se aprecian hiperplasia eritroide y cambios megaloblsticos. La bilirrubina indirecta srica puede estar elevada como consecuencia de la

eritropoyesis ineficaz y la supervivencia reducida de los hemates defectuosos. La LDH srica suele estar muy aumentada, lo que refleja la hematopoyesis ineficaz y el incremento de la hemlisis. La ferritina srica est generalmente elevada (>300 ng/ml), lo cual concuerda con la existencia de hemlisis. El mtodo empleado con mayor frecuencia para establecer el dficit de B 12 como causa de la megaloblastosis es la determinacin de la vitamina B12 srica. Si bien pueden surgir valores falsos negativos, en general, niveles inferiores a 150 pg/ml (<110 pmol/l) indican, con fiabilidad, la existencia de dficit de B 12. Habitualmente, la anemia o las alteraciones neurolgicas son evidentes con niveles de B 12 menores de 120 pg/ml (<90 pmol/l). En circunstancias limtrofes (150-250 pg/ml [110-180 pmol/l) y cuando la sospecha clnica sugiere la existencia de una deficiencia de B12, el anlisis de B12 debe complementarse con otras pruebas. La deficiencia tisular de B12 ocasiona aciduria metilmalnica (y propinica); en consecuencia, la medicin del cido metilmalnico en suero es una prueba muy sensible para detectar el dficit de B12. Este anlisis se ha convertido en la prueba de eleccin para el diagnstico en caso de sospechar posibles valores falsos negativos, sobre todo en los ancianos, de los que el 5-10% tienen valores sricos de B12 normales a pesar de los indicios de deficiencia tisular. Un anlisis menos habitual consiste en la determinacin del contenido de transcobalamina II-B 12, que identifica un equilibrio negativo de B12 cuando la transcobalamina II-B12 es menor de 40 pg/ml (<30 pmol/l). Una vez confirmada la deficiencia de B12, debe identificarse el mecanismo fisiopatolgico responsable. Pueden detectarse autoanticuerpos contra las clulas parietales gstricas en el 80-90% de los pacientes con anemia perniciosa. Ms importantes para el diagnstico son los anticuerpos contra el factor intrnseco, que pueden hallarse en el suero de la mayora de los pacientes. La determinacin de anticuerpos antifactor intrnseco puede realizarse si el paciente no ha tomado B12 en los cinco das precedentes. La mayora de los pacientes con anemia perniciosa presentan aclorhidria. Los anlisis gstricos demuestran un pequeo volumen de secreciones gstricas (aquilia gstrica) con un pH >6,5; la aclorhidria se confirma si el pH se eleva a 6,8-7,2 tras la administracin de histamina. El origen de la anemia perniciosa tpica es la ausencia de secrecin de factor intrnseco; ste debe determinarse en la secrecin gstrica independientemente del pH, dado que puede existir una secrecin discordante de cido y de factor intrnseco. La prueba de Schilling mide la absorcin de vitamina B12 radiactiva con factor intrnseco y sin l. Es muy til para establecer el diagnstico en pacientes que han sido tratados y estn en remisin clnica, pero en los que existen dudas respecto a la validez del diagnstico. La prueba se realiza mediante la administracin v.o. de vitamina B12 marcada radiactivamente, seguida al cabo de 1-6 h de una dosis "de refuerzo" parenteral (1.000 mg) de B12 para evitar el depsito heptico de la B12 radiactiva; a continuacin se determina el porcentaje de material radiactivo en la orina de 24 h (valor normal >9% de la dosis administrada). Una excrecin urinaria reducida (<5% si la funcin renal es normal) indica una disminucin de la absorcin de vitamina B 12. Esta prueba (Schilling I) puede repetirse (Schilling II) empleando cobalto radiactivo unido a factor intrnseco de origen porcino. La correccin de una excrecin previamente reducida sugiere que la ausencia de factor intrnseco es el mecanismo fisiopatolgico responsable de los valores bajos de vitamina B 12. Finalmente, la incapacidad para corregir la excrecin indica un mecanismo de malabsorcin GI (p. ej., esprue). Puede practicarse una prueba de Schilling III tras la administracin de un antibitico oral durante 2 sem. Como la prueba produce replecin de vitamina B12, debe practicarse tras finalizar todos los estudios y ensayos teraputicos. La prueba de Schilling no mide la absorcin de B12 unida a los alimentos, por lo que no detecta los defectos de liberacin de esta fraccin de la vitamina en los pacientes ancianos. Debido al aumento de la incidencia de cncer gstrico en los pacientes con anemia perniciosa, es aconsejable practicar radiografas GI en el momento del diagnstico. stas tambin pueden descartar otras causas de anemia megaloblstica (p. ej., divertculos o asas ciegas intestinales o los patrones caractersticos del intestino delgado que aparecen en el esprue). Debe realizarse una vigilancia posterior cuando los hallazgos clnicos (p. ej., sntomas, prueba de sangre oculta en heces positiva) sugieren un cambio en el estado del estmago; el papel de la endoscopia o las radiografas peridicas no est completamente definido. Anemia por dficit de cido flico Numerosos tejidos vegetales y animales contienen cido flico (cido pteroilglutmico, folacina) como metil o formil poliglutamatos reducidos . En la forma tetrahidrato, los folatos actan como coenzimas en procesos en los que existe transferencia de una unidad de carbono (p. ej., en la biosntesis de nucletidos purnicos y pirimidnicos), en conversiones de aminocidos (p. ej., de histidina a cido glutmico a travs del cido formiminoglutmico) y en la sntesis y utilizacin de formatos. La absorcin se lleva a cabo en el duodeno y el yeyuno proximal. En las clulas epiteliales, los poliglutamatos de los alimentos se reducen hasta dihidrofolatos y tetrahidrofolatos. Se unen a protenas y se transportan como metiltetrahidrofolato. Los valores sricos oscilan entre 4 y 21 ng/ml (9-48 nmol/l) y son un fiel reflejo de la ingestin diettica. El folato eritrocitario (valores normales, 225-640 ng/ml de sangre total [510-1.450 nmol/l], corregido a un Hto del 45%) constituye un indicador ms adecuado del estado tisular de folato. El folato total del organismo se aproxima a 70 mg, localizndose la tercera parte en el hgado. Alrededor del 20% del folato ingerido se excreta sin haberse absorbido, junto con 60-90 mg/d no reabsorbidos por la bilis. Etiologa y fisiopatologa La coccin prolongada destruye los folatos, que son abundantes en ciertos alimentos como vegetales de hoja verde, levaduras, hgado y setas. En ausencia de ingestin, los depsitos hepticos slo proporcionan suministro durante 2-4 meses. Es habitual la ingestin diettica limitada de cido flico. El alcohol interfiere en

su metabolismo intermediario, absorcin intestinal y circulacin enteroheptica. Por esta razn, las personas que siguen una dieta carencial (p. ej., "t y tostadas", alcohlicos crnicos) son propensas a desarrollar una anemia macroctica por dficit de folato, al igual que aquellos que padecen una hepatopata crnica. Dado que el feto obtiene el cido flico por suministro materno, las mujeres gestantes son susceptibles de desarrollar una anemia megaloblstica. La malabsorcin intestinal es otra causa frecuente de deficiencia de folato. En el esprue tropical, la malabsorcin es secundaria a la atrofia de la mucosa intestinal resultante de la carencia de cido flico, por lo que incluso dosis mnimas suelen corregir la anemia y la esteatorrea. El dficit de folato puede desarrollarse en pacientes tratados con anticonvulsivantes o anticonceptivos orales durante perodos prolongados debido a la disminucin de la absorcin, as como en individuos en tratamiento con antimetabolitos (metotrexato) y frmacos antimicrobianos (p. ej., trimetoprim/sulfametoxazol) que alteran el metabolismo del folato. Finalmente, el aumento de la demanda de folato se produce en la gestacin y la lactancia, en las anemias hemolticas crnicas (sobre todo congnitas), en la psoriasis y en la dilisis crnica. Diagnstico Las manifestaciones clnicas principales son las propias de la anemia. La deficiencia de folato es indistinguible de la de vitamina B12 por los hallazgos en sangre perifrica y en mdula sea, pero no se observan las lesiones neurolgicas propias del dficit de B12. El folato es fundamental en la formacin del sistema nervioso durante los perodos fetal y neonatal. Cuando no se ingiere folato durante el embarazo pueden surgir defectos del tubo neural con alteraciones neurolgicas graves. Otros sntomas neurolgicos poco frecuentes (sndrome de piernas inquietas del embarazo) tambin se han relacionado con la deficiencia de folato. La principal prueba de laboratorio para diferenciar esta deficiencia de otras formas clnicas de anemia megaloblstica consiste en medir la deplecin de folato. Concentraciones sricas de cido flico <4 ng/ml (<9 nmol/l) sugieren deficiencia; el hallazgo de valores bajos de folato eritrocitario (valores normales, 225-600 ng/ml [510-1.360 nmol/l]) confirma el dficit tisular. (El intervalo de normalidad depende del mtodo de laboratorio empleado.) Ambas determinaciones presentan resultados falsos positivos y falsos negativos. Como consecuencia, la medicin de homocistena srica proporciona el mejor dato sugestivo de deficiencia tisular. No obstante, dado que la B 12 utiliza la misma va, deben determinarse el cido metilmalnico y la homocistena. Un valor normal de cido metilmalnico con una cifra elevada de homocistena confirma el diagnstico de dficit de folato.