Η ΜΙ ΚΡΑΝΙ Α

Μηχανισμοί και σύγχρονοι τρόποι αντιμετώπισης

Ιωάννης Καψοκαλύβας
Α.Ε.Μ.:25932
Μάθημα: Μοριακη Φαρμακολογία
Θεσσαλονίκη 2/2007

1

Η ΜΙ ΚΡΑΝΙ Α
Μηχανισμοί και σύγχρονοι τρόποι αντιμετώπισης
Ιωάννης Καψοκαλύβας
Α.Ε.Μ.:25932
Θεσσαλονίκη 2/2007
Εισαγωγή
Η ημικρανία αποτελεί τον πιο συνηθισμένο περιοδικό τύπο κεφαλαλγίας,
που στην πιο τυπική της μορφή έχει ετερόπλευρη εντόπιση. Μπορεί να
αρχίσει στην παιδική ηλικία, αλλά συνήθως αρχίζει στην εφηβική. Στους
ενήλικες είναι πολύ συχνότερη στις γυναίκες (η σχέση γυναικών-ανδρών
είναι 3,5-4/1)(1). Η ημικρανία είναι χρόνια νόσος με επίπτωση στο 12%
του γενικού πληθυσμού. Παραμένει ένα από τα πλέον υποδιαγνωσμένα
και

υποθεραπευόμενα

νευρολογικά

συμβάματα

με

σημαντικές

κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις στις ανεπτυγμένες χώρες. Θεωρείται
πλέον μια νευραγγειακή διαταραχή, διότι η παθολογία της περιλαμβάνει
σημαντικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ κρανιακών νεύρων και αγγείων (8).
Κλινική εικόνα - ταξινόμηση
Η συχνότητα των ημικρανικών κρίσεων ποικίλλει με μεσοδιαστήματα
ημερών, εβδομάδων ή μηνών.Συνήθη εκλυτικά αίτια είναι: ψυχικό στρες,
υπερκόπωση, οινοπνευματώδη (κυρίως το κόκκινο κρασί), τυριά πλούσια
σε τυραμίνη, έκθεση στον ήλιο, έμμηνος ρύση, ακατάστατα γεύματα κτλ.
Τα συμπτώματα έχουν κατά κανόνα γρήγορη, παροξυσμική έναρξη,
συχνά με το πρωϊνό ξύπνημα.
Οι προσβολές της ημικρανίας παρουσιάζονται με 4 χαρακτηριστικές
φάσεις: α) πρόδρομη φάση, με πρόδρομα συμπτώματα β) φάση αύρας, με
σύντομα σε διάρκεια συμπτώματα και σημεία γ) φάση της κεφαλαλγίας,
με σχετικές με αυτήν εκδηλώσεις δ) φάση ανάρρωσης, συχνά
συνδεόμενης με ανάπαυση και ύπνο. Μόνο η φάση της κεφαλαλγίας
μπορεί να αντιμετωπιστεί (7).
2

Στην πρόδρομη φάση (της αγγειοσύσπασης), που κρατά συνήθως 10-30
λεπτά,μπορεί να έχουμε:
1. φωτοψίες και σπινθηροβόλα σκοτώματα ή φαινόμενα οπτικής
απώλειας (αμφοτερόπλευρα ή ετερόπλευρα ημιανοπτικά από σύσπαση
της οπίσθιας εγκεφαλικής, ή ετερόπλευρα στο πεδίο του ενός
οφθαλμού από σύσπαση της οφθαλμικής ή της κεντρικής αρτηρίας
του αμφιβληστροειδούς).
2. ετερόπλευρη αιμωδία (ή ακόμη και αδυναμία) στο ένα πλάγιο του
σώματος, από σύσπαση στην κατανομή της μέσης εγκεφαλικής.
3. ζάλη και “πέπλο ομίχλης” από σύσπαση στην περιοχή της βασικής
αρτηρίας
Στη φάση της κεφαλαλγίας (φάση της αγγειοδιαστολής), ο πόνος είτε
είναι ετερόπλευρος, είτε είναι από την αρχή αμφοτερόπλευρος,
μετωπιαίος, ινιακός ή γενικευμένος. Ο πόνος έχει σφύζοντα χαρακτήρα
και συνοδεύεται από ναυτία ή έμετο και φωτοευαισθησία. Επίκεντρο
είναι συνήθως η περιοχή του κόγχου (1). Τα συμπτώματα αυτά
διακρίνουν την ημικρανία από την κεφαλαλγία τάσης, την πιο
συνηθισμένη από τις επεισοδιακές κεφαλαλγίες, διότι η τελευταία
χαρακτηρίζεται από την απουσία συνοδών συμπτωμάτων (2).
Οι ημικρανίες, με βάση την ταξινόμηση της Διεθνούς Εταιρείας
Κεφαλαλγίας της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (1988),ταξινομούνται
σε
1.1 Ημικρανία χωρίς αύρα
1.2 Ημικρανία με αύρα
1.2.1Ημικρανία με τυπική αύρα
1.2.2 Ημικρανία με παρατεταμένη αύρα
1.2.3. οικογενής ημιπληγική ημικρανία

3

1.2.4. Ημικρανία βασικής αρτηρίας
1.2.5. Ημικρανική αύρα χωρίς κεφαλαλγία
1.2.6. Ημικρανία με αύρα με οξεία έναρξη
1.3. Οφθαλμοπληγική ημικρανία
1.4.Αμφιβληστροειδική ημικρανία
1.5.Περιοδικά σύνδρομα της παιδικής ηλικίας που μπορεί να είναι
πρόδρομες καταστάσεις ή να σχετίζονται με την ημικρανία
1.5.1 Καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος της παιδικής ηλικίας
1.5.2.Εναλασσόμενη ημιπληγία της παιδικής ηλικίας
1.6.Επιπλοκές της ημικρανίας
1.6.1. Ημικρανιακή κατάσταση (status)
1.6.2. Ημικρανιακό έμφρακτο
1.7. Ημικρανιακή διαταραχή που δεν πληρεί τα παραπάνω κριτήρια (9)
Η ημικρανία διαφοροδιαγιγνώσκεται από:
• αγγειακές δυσπλασίες (συνήθως λείπει η τυπική εικόνα της ημικρανίας)
• κροταφική αρτηριϊτιδα (ευαισθησία στις κροταφικές χώρες, υψηλή
καθίζηση ερυθρών)
• γλαύκωμα
• παροδικά ισχαιμικά επεισόδια
• εστιακή επιληψία (1)

4

Εργαστηριακά ευρήματα
Το ΗΚΓ στην κρίση μπορεί να έχει βραδείς ρυθμούς ή αιχμηρά κύματα
στην περιοχή που αντιστοιχεί η αγγειοσύσπαση. Στα μεσοδιαστήματα
μπορεί να υπάρχουν μη ειδικά ευρήματα, όπως ελαφρά παροξυντικά
στοιχεία, συνήθως στις οπίσθιες απαγωγές. (1)

Εικόνα 1:Χαρακτηριστικές κυματομορφές

επεισοδίου ημικρανίας

Π ΑΘ Ο ΦΥΣΙ Ο ΛΟ ΓΙ ΚO Σ ΜΗ ΧΑΝΙ ΣΜO Σ
Η ημικρανία γίνεται καλύτερα κατανοητή ως πρωτοπαθής εγκεφαλική
διαταραχή. Είναι ένα είδος νευραγγειακής κεφαλαλγίας: μια διαταραχή
στην οποία τα νευρολογικά συμβάματα έχουν ως αποτέλεσμα τη
διαστολή των αιμοφόρων αγγείων, που με τη σειρά της έχει ως
αποτέλεσμα πόνο και περαιτέρω ενεργοποίηση των νεύρων. Η ημικρανία
δεν προκαλείται από κάποιο πρωτοπαθές αγγειακό φαινόμενο.
Οι ημικρανικές προσβολές είναι επεισοδιακές και ποικίλλουν τόσο από
ασθενή σε ασθενή, όσο και στον ίδιο ασθενή. Η ποικιλομορφία αυτή
εξηγείται από το γεγονός ότι το βασικό βιολογικό πρόβλημα στην
ημικρανία είναι η δυσλειτουργία ενός ιοντικού διαύλου του αμινεργικού
πυρήνα του εγκεφαλικού στελέχους, ο οποίος φυσιολογικά τροποποιεί τα
εισερχόμενα αισθητικά ερεθίσματα και ασκεί νευρολογική δράση επί των
κρανιακών αγγείων (2).
Η ενεργοποίηση των διαύλων Ca+2 υψηλού δυναμικού είναι γνωστό ότι
πυροδοτεί την έκλυση νευροδιαβιβαστών και ελέγχει σημαντικό αριθμό
νευρικών λειτουργιών, όπως η νευρική διεγερσιμότητα. Οι δίαυλοι αυτοί
διαιρούνται σε 4 υπότυπους: N-, P/Q-, L- και R-υπότυπος. Όλοι οι αυτοί
5

οι υπότυποι εντοπίζονται στους νευρώνες του μηνοειδούς γαγγλίου (6).
Σε ασθενείς με οικογενή ημιπληγική ημικρανία (2) και οικογενή
ημιπληγική ημικρανία με παρεγκεφαλιδικά σημεία (3) έχουν βρεθεί
μεταλλάξεις στην υπομονάδα του χρωμοσώματος 1 (CACNA1A) (3), που
κωδικοποιεί ένα νευρωνικό δίαυλο ασβεστίου τύπου P/Q (2).Αυτή η
σπάνια παραλλαγή ημικρανίας με αύρα χαρακτηρίζεται από αυτοσωμικό
επικρατή

χαρακτήρα

κληρονομικότητας.

Η

ποικιλομορφία

των

μεταλλάξεων της αλληλουχίας CACNA1A συμβάλλει εν μέρει στην
ποικιλία της κλινικης εικόνας αυτού του τύπου της ημικρανίας
(3).Πιθανώς άλλες μεταλλαξεις των ιοντικών διαύλων να ευθύνονται για
τις ημικρανίες χωρίς αύρα. Φαίνεται όμως πιθανό η αύρα της ημικρανίας
να είναι ανεξάρτητη της κεφαλαλγίας και να καθορίζεται η ύπαρξή της
από γονίδια που καθιστούν τον ασθενή επιρρεπή στην εμφάνισή της. Ο
πόνος και τα συνοδά συμπτώματά του μπορεί να καθορίζονται από
άλλο ή άλλα γονίδια (2)

Εικόνα 2: Μεταλλάξεις σχετιζόμενες με την οικογενή ημιπληγική ημικρανία, με ή χωρίς
παρεγκεφαλιδικά σημεία (στην εικόνα με πράσινο ή κόκκινο χρώμα αντίστοιχα) (3)

Η ημικρανία περιλαμβάνει δυσλειτουργίες των κυκλωμάτων του
εγκεφαλικού στελέχους, που φυσιολογικά τροποποιούν τα εισερχόμενα
αισθητηριακά ερεθίσματα. Η βασική οδός του πόνου είναι η
6

τριδυμοαγγειακή οδός που ξεκινά από τα μηνιγγικά αγγεία, διέρχεται
από το γασσέριο

(μηνοειδές) γάγγλιο και συνάπτεται με νευρώνες

δεύτερης τάξης στους τελικούς αισθητικούς πυρήνες του τριδύμου. Οι
νευρώνες
αυτοί,
στη
συνέχεια,
προβάλλουν
διαμέσω
της
τριδυμοθαλαμικής οδού, και αφού χιαστούν στο εγκεφαλικό στέλεχος
(σχηματισμός λημνίσκου τριδύμου), συνάπτουν συνάψεις με πυρήνες του
θαλάμου. Υπάρχει αντανακλαστικό τόξο (reflex connection) μεταξύ των
αισθητικών νευρώνων της γέφυρας και του άνω σιαλικού της γέφυρας,
που έχει ως αποτέλεσμα παρασυμπαθητικές διεγέρσεις προς το κρανίο ,
οι οποίες μεταβιβάζονται διαμέσω του πτερυγοϋπερώιου,του ωτικού και
του καρωτιδικού γαγγλίου. Αυτό το αυτόνομο αντανακλαστικό του
τριδύμου απαντάται σε φυσιολογικά άτομα και εκδηλώνεται πιο έντονα
σε άτομα με κεφαλαλγίες τριδύμου, όπως αθροιστική κεφαλαλγία και
παροξυσμική ημικρανία (paroxysmal hemicrania).Το ίδιο αντανακλαστικό
μπορεί να εμφανίζεται και στην ημικρανία. Απεικονιστικές μελέτες του
εγκεφάλου δείχνουν ότι ο ραχιαίος πυρήνας της ραφής, ο locus ceruleus
και ο μεγάλος πυρήνας της ραφής επιφέρουν σημαντική τροποποίηση
του τρίδυμο-αγγειακού προσαγωγού ερεθίσματος.
Όπως προαναφέρθηκε, η ημικρανία είναι αποτέλεσμα δυσλειτουργίας
του πυρήνα του στελέχους και του διεγκεφάλου, οι οποίοι εμπλέκονται
στην αισθητηριακή τροποποίηση -κυρίως σε επίπεδο νευρομεταβίβασηςτων

κρανιαγγειακών

ερεθισμάτων.

Η

αύρα

της

ημικρανίας

χαρακτηρίζεται από κύμα ολιγαιμίας που διατρέχει τον εγκεφαλικό
φλοιό με ταχύτητα 2-6 mm το λεπτό. Μια βραχεία φάση υπεραιμίας
προηγείται της ολιγαιμίας και συσχετίζεται με συμπτώματα όπως οι
φωτοψίες. Η ολιγαιμία αποτελεί απάντηση στην ελαττωμένη νευρωνική
λειτουργία και εξακολουθεί να υπάρχει ακόμη και κατά την έναρξη της
κεφαλαλγίας (2).
Σχετικά με την παθογένεση του πόνου, πρέπει να σημειωθεί ότι το
εγκεφαλικό παρέγχυμα σε πολύ μεγάλο μέρος στερείται αισθητικότητας.
Αίσθημα πόνου μπορεί να παραχθεί από τις μεγάλες φλέβες του κρανίου,
7

τις ενδοκρανιακές φλέβες εγγύς της μέσης γραμμής ή από τις μήνιγγες.
Οι φλέβες αυτές νευρώνονται από κλαδους του οφθαλμικού νεύρου, ενώ
οι δομές του οπίσθιου κρανιακού βόθρου από κλάδους της Α2 νωτιαίας
ρίζας. Η διέγερση κλάδων του Α2 νευροτομίου στα πρωτεύοντα
ενεργοποιεί νευρώνες των επιφανειακών στιβάδων του πυρήνα της
νωτιαίας δεσμίδας του τριδύμου και των οπίσθιων κερατων των Α1 και
Α2 νευροτομίων.

Η συμμετοχή του οφθαλμικού κλάδου του τριδύμου

και η αλληλεπικάλυψη με δομές που νευρώνονται από κλάδους του Α2
νευροτομίου εξηγούν την κοινή κατανομή του πόνου της ημικρανίας στο
προσωπικό κρανίο, τo θόλο, όπως και την αντανάκλαση του πόνου στη
βρεγματική, ινιακή και ανώτερη αυχενική χώρα (2).

Εικόνα 3: Η οδός του πόνου στην ημικρανία

Η περιφερική ενεργοποίηση του τριδύμου αποδεικνύεται από την έκλυση
του εξαρτώμενου από το γονίδιο της καλσιτονίνης πεπτιδίου,που είναι
αγγειοδιασταλτική ουσία (2). Το πεπτίδιο αυτό είναι ένα από τα πολλά

8

πεπτίδια που βρέθηκαν στους αισθητικούς νευρώνες του τριδύμου στον
άνθρωπο. Απαντάται τόσο στα περικρανιακά νεύρα των αγγείων, όσο
και στο μηνοειδές γάγγλιο. Είναι ισχυρός αγγειοδιαστολέας τόσο των
εγκεφαλικών όσο και των μηνιγγικών αγγείων. Τα επίπεδα του πεπτιδίου
αυτού στο κρανίο ανευρίσκονται αυξημένα σε ασθενείς με μηνιγγίτιδα
και η έγχυσή του μπορεί να πυροδοτήσει ημικρανική προσβολη (4).
Ωστόσο όμως ο μηχανισμός γένεσης του πόνου εξακολουθεί να μην είναι
ξεκάθαρος. Μελέτες σε ζώα προτείνουν ότι ο πόνος μπορεί να
προκαλείται από μια άσηπτη νευρογενή φλεγμονώδη διαδικασία στις
μήνιγγες, αλλά δεν έχει βρεθεί να σχετίζεται αυτός ο μηχανισμός με τον
άνθρωπο. Ο πόνος μπορεί να αποτελεί συνδυασμό τροποιημένης
αντίληψης των κρανιαγγειακών διεγέρσεων που συνήθως δεν είναι
οδυνηρές, αποτέλεσμα κεντρικής ή περιφερικής ευαισθητοποίησης και
ενεργοποίησης ενός νευραγγειακού μηχανισμού διαστολής
με
λειτουργική ειδικότητα για τον πρώτο κλάδο του τριδύμου (2).

Θ Ε ΡΑΠ Ε ΥΤΙ ΚΗ Π ΡΟ ΣΕ ΓΓΙ ΣΗ Η ΜΙ ΚΡΑΝΙ ΑΣ
Η θεραπευτική προσέγγιση της ημικρανίας διακρίνεται
φαρμακολογικές και μη φαρμακολογικές θεραπείες.
Οι

σε
μη

φαρμακολογικές θεραπείες περιλαμβάνουν την ενημέρωση του ασθενή
σχετικά με τη νόσο, τους μηχανισμούς της, τη θεραπευτική προσέγγιση
και τις αλλαγές στον τρόπο ζωής, που περιλαμβάνουν την αποφυγή των
εκλυτικών παραγόντων της ημικρανίας. Τακτικός ύπνος, τακτικά
γεύματα, άσκηση, αποφυγή υπερβολικού στρες και ελλιπούς ανάπαυσης
και αποφυγή διαιτητικών εκλυτικών παραγόντων μπορεί να ωφελήσουν.
Το κεντρικό μήνυμα είναι ότι ο ασθενής θα πρέπει να επιδιώκει τακτικές
συνήθειες μάλλον, παρά την αποφυγή μιας σειράς τροφών και
δραστηριοτήτων. Αυτό που δεν μπορεί να είναι γνωστό, βέβαια, είναι η
ευαισθησία του εγκεφάλου στους εκλυτικούς παράγοντες κάθε χρονική
στιγμή. Η μεταβλητότητα αυτή απογοητεύει τους ασθενείς, υπό τη
έννοια ότι οι ίδιοι χειρισμοί αντιμετώπισης της ημικρανίας έχουν
9

διαφορετικά αποτελέσματα από μέρα σε μέρα. Η επεξήγηση αυτής της
μεταβλητότητας στους ασθενείς μπορεί να έχει θετικά αποτελέσματα.
Τα φάρμακα για την αντιμετώπιση της ημικρανίας διακρίνονται σε αυτά
που λαμβάνονται καθημερινά, ανεξάρητα από την εμφάνιση ή μη της
κεφαλαλγίας,προκειμένου να ελαττώσουν τη συχνότητα και τη
σοβαρότητα των κρίσεων, και σε αυτά που λαμβάνονται για τη θεραπεία
των κρίσεων, όταν αυτές εμφανίζονται. Τα φάρμακα για την
αντιμετώπιση των κρίσεων διαιρούνται περαιτέρω σε μη ειδικά και σε
ειδικά για την ημικρανία. Τα μη ειδικά φάρμακα, όπως η ασπιρίνη, η
ακεταμινοφαίνη, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τα οπιοειδή και ο
συνδυασμός αναλγητικών χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση
ευρέως φάσματος διαταραχών που συνοδεύονται από πόνο.Τα ειδικά για
την ημικρανία φάρμακα (εργοταμίνη, διϋδροεργοταμίνη και τριπτάνες)
είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της νευροαγγειακής
κεφαλαλγίας, όπως η ημικρανία και η αθροιστική κεφαλαλγία, αλλά όχι
στην αντιμετώπιση άλλων τύπων πόνου, όπως η κεφαλαλγία τύπου τάσης
και η άτυπη προσωπαλγία (2).
Προφυλακτική θεραπεία
Ο αντικειμενικός σκοπός της προφυλακτικής θεραπείας είναι να
επαναφέρει τον ασθενή σε φυσιολογική λειτουργία ελαττώνοντας την
κεφαλαλγία και τα συνοδά συμπτώματα της ναυτίας, του εμέτου και των
αισθητηριακών φοβιών (φωτοφοβία) χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες και
υποτροπή της κρίσης εντός 24 ωρών (7).
Η απόφαση έναρξης προφυλακτικής θεραπείας για την ημικρανία καλό
είναι λαμβάνεται σε συνεργασία με τον ασθενή. Η επιλογή θεραπείας
γίνεται με βάση τη συχνότητα, διάρκεια, σοβαρότητα και τη δυνατότητα
αντιμετώπισης, καθώς και τις προτιμήσεις του ασθενούς. Υποψήφιοι για
προφυλακτική αγωγη είναι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στα
φάρμακα αντιμετώπισης των κρίσεων και που οι κρίσεις τους προκαλούν
σημαντική ανικανότητα. Αν οι προσβολές της ημικρανίας συμβαίνουν

10

τουλάχιστον

δύο

φορές

το

μήνα,

αν

υπάρχει

κίνδυνος

επαναλαμβανόμενης κεφαλαλγίας ή αν το ημερολόγιο ημικρανίας που
τηρεί ο ασθενής δείχνει τάση αύξηση της συχνότητας των προσβολών,
τότε η πρόληψη είναι προτιμότερη. Η προληπτική θεραπεία φαίνεται να
τροποποιεί την ευαισθησία του εγκεφάλου, η οποία αποτελεί την αιτία
της ημικρανίας.
Στον πίνακα που ακολουθεί, φαίνονται οι επιλογές προληπτικής
θεραπείας. Κάθε φάρμακο θα πρέπει να χορηγείται αρχικά σε χαμηλή
δόση, η οποία θα πρέπει να αυξάνεται βαθμιαία μέχρι ένα λογικό
ανώτατο όριο και να υπενθυμίζεται στους ασθενείς ότι η προσέγγιση
αυτή σημαίνει συχνά καθυστέρηση στην επίτευξη του θεραπευτικού
αποτελέσματος.
ΦΑΡΜΑΚΑ

ΔΟΣΕΙΣ

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ
ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ

ΑΠΟΔΕΔΕΙΓΜΕΝΗΣ
ΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Ή
ΕΥΡΕΩΣ ΔΙΑΔΕΔΟΜΕΝΑ
Β-ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟΙ
ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΈΣ

Προπρανολόλη

40-120mg 2

Απώλεια ενέργειας,

φορες την

αίσθημα κόπωσης,
συμπτώματα στάσης.

ημέρα

Μετοπρολόλη

100-200 mg

Αντενδείκνυνται σε
ασθματικούς ασθενείς

ημερησίως

ΑΜΙΤΡΥΠΤΙΛΙΝΗ

25-75mg πριν

Υπνηλία

την κατάκλιση

DIVALPROEX

400-600 mg 2

Υπνηλία, αύξηση βάρους,

(VALPROATE)

φορές την

τρόμος, απώλεια
μαλλιών, εμβρυϊκές

ημέρα

ανωμαλίες,ηπατικές &
αιματολογικές διαταραχές

11

ΦΑΡΜΑΚΑ

ΦΛΟΥΝΑΡΙΖΙΝΗ

ΔΟΣΕΙΣ

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ
ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ

5-15mg

Κόπωση, αύξηση βάρους,

ημερησίως

κατάθλιψη,
παρκινσονισμός

ΣΕΡΟΤΟΝΙΝΕΡΓΙΚΟΙ
ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ

Πιζοτυλίνη (πιζοτιφαίνιο) 0,5-3mg

Υπνηλία, αύξηση βάρους

ημερησίως

Μεθυσεργίδη

1-6mg

Υπνηλία, κράμπες κάτω

ημερησίως

άκρων, απώλεια μαλλιών,
οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση

160-320mg

Δυσκοιλιότητα, οίδημα

ημερησίως

κάτω άκρων,
κολποκοιλιακές

ΕΥΡΕΩΩΣ ΔΙΑΔΕΔΟΜΕΝΑ ΑΛΛΑ
ΑΜΦΙΒΟΛΗΣ
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΗΤΑΣ
Βεραπαμίλη

διαταραχές μετάδοσης
ρυθμού
Άγχος, αμνησία

Εκλεκτικοί αναστολείς
επαναπρόσληψης
σεροτονίνης
ΥΠΟΣΧΟΜΕΝΑ
Γκαμπαπεντίνη

900-2400mg

Κόπωση, ζάλη

ημερησίως

Τοπαμιράτη

25-200mg
ημερησίως

Σύγχυση, παραισθησίες,
απώλεια βάρους

Κατά μέσο όρο, περίπου τα 2/3 των ασθενών λαμβάνουν τα φάρμακα
που περιλαμβάνονται στον παραπάνω πίνακα (2).

12

Θεραπεία κρίσεων ημικρανίας
Αναλγητικά και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
Σε πολλούς ασθενείςη ημικρανία ανταποκρίνεται καλά σε μια απλή
θεραπεία την ώρα της κρίσης. Υπάρχουν πολλά σημεία-κλειδιά στη
χρήση μιας τέτοιας θεραπείας:
• το φάρμακο θα πρέπει να λαμβάνεται αμέσως μόλις γίνεται αντιληπτή η
κεφαλαλγία.
• η δόση του φαρμάκου θα πρέπει να είναι επαρκής: π.χ. 900 mg
ασπιρίνης, 1000 mg ακεταμινοφαίνης, 500-1000 mg ναπροξένης, 400-800
mg ιβουπροφαίνης ή κατάλληλες δόσεις συνδυασμού αυτών των
φαρμάκων.
• η χορήγηση αντιεμετικών ή φαρμάκων που αυξάνουν τη γαστρική
κινητικότητα είναι πιθανό να διευκολύνει την απορρόφηση του κυρίως
φαρμάκου και επιπλέον να βελτιώνει την κρίση.
• κατάχρηση αυτών των φαρμάκων πρέπει να αποφεύγεται. Η λήψη τους
πρέπει να περιορίζεται σε 2-3 μέρες την εβδομάδα. Το ημερολόγιο των
προσβολών ημικρανίας θα πρέπει να τηρείται και να καταγράφεται
κάθε ραγδαία αύξηση λήψης ενός φαρμάκου. Είναι σημαντικό αν
θυμόμαστε ότι η σοβαρότητα των ημικρανικών προσβολών, καθώς και
ανταπόκρισή τους στη θεραπεία μπορεί να ποικίλλει.
• ως κανόνα, θα πρέπει να αποφεύγεται η χρήση οπιοειδών. Τα φάρμακα
αυτά καλύπτουν τον πόνο, χωρίς να καταστέλλουν τον
παθοφυσιολογικό μηχανισμό της προσβολής, συχνά ελαττώνοντας το
επίπεδο συνείδησης του ασθενούς. Η χρήση τους μπορεί να οδηγήσει σε
εξάρτηση (2).
Παράγωγα εργοταμίνης
Σε περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στα συνήθη αναλγητικά χορηγείται η
εργοταμίνη, η οποία δρα στο μηχανισμό της ημικρανικής κρίσης, προκαλώντας
αγγειοσύσπαση και αποτρέπει έτσι τον πόνο. Tα πρόδρομα όμως συμπτώματα της
13

αντιεμετικό φάρμακο. H εργοταμίνη είναι αποτελεσματική όταν χορηγείται στη φάση
των πρόδρομων συμπτωμάτων ή το αργότερο κατά την έναρξη του πόνου. H
εργοταμίνη δεν πρέπει να χορηγείται περισσότερο από δύο φορές την εβδομάδα και
δεν πρέπει ποτέ να χρησιμοποιείται για την προφυλακτική αντιμετώπιση της
ημικρανίας (10).

Τα

κύρια

πλεονεκτήματα

των

παραγώγων

εργοταμίνης

και

διϋδροεργοταμίνης είναι το χαμηλό κόστος τους και η μακρά εμπειρία
χρήσης τους. Τα κύρια μειονεκτήματά τους είναι η ασυνήθιστη
φαρμακοκινητική τους, η έλλειψη στοιχείων σχετικά με το ποιά είναι η
επαρκής δόση τους, η ισχυρή και παρατεταμένη γενικευμένη
αγγειοσυσπαστική τους δράση, που συνδέονται με αγγειακά επεισόδια
και υψηλό κίνδυνο κατάχρησης και επαναλαμβανόμενης κεφαλαλγίας.

Οι τριπτάνες
Σε

σύγκριση

με

τα

παράγωγα

της

εργοταμίνης

οι

τριπτάνες

παρουσιάζουν ξεκάθαρα πλεονεκτήματα: επιλεκτική δράση, απλή και
σταθερή φαρμακοκινητική, evidence-based οδηγίες συνταγογράφησης,
δεδομένη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια. Τα σημαντικότερα
μειονεκτήματα των τριπτανών είναι το υψηλό τους κόστος και οι
περιορισμοί στη χρήση τους, εάν συνυπάρχει καρδιαγγειακή νόσος.
Οι

τριπτάνες

είναι

αγωνιστές

των

5-HT1B/1D

υποδοχέων

της

σεροτονίνης. Οι υποδοχείς αυτοί είναι γνωστοί και ως G-πρωτεϊνικοί
υποδοχείς (6). Η ενεργοποίηση αυτών των υποδοχέων μπορεί να κλείσει
τις αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις του κρανίου. Η κατανομή αυτών των
υποδοχέων είναι περιορισμένη σε έκταση in vivo. Επτά κύριες υποτάξεις
των 5-HT υποδοχέων είναι σήμερα γνωστές. Οι τριπτάνες ενεργοποιούν
τους 5-HT1B/1D και, σε μικρότερο βαθμό, τους 5-HT1A ή τους 5-HT1F
υποδοχείς. Φαίνεται ότι η δράση τους επί των 5-HT1B/1D υποδοχέων
είναι ο βασικός μηχανισμός της θεραπευτικής τους δράσης.
Οι τριπτάνες έχουν τρεις δυνατούς μηχανισμούς δράσης: αγγειοσύσπαση
των κρανιακών νεύρων, περιφερική νευρική αναστολή και αναστολή της
14

μετάδοσης μέσω των νευρώνων δεύτερης τάξης του τριδυμο-αυχενικού
συμπλέγματος. Ποιός από τους τρεις μηχανισμούς είναι σημαντικότερος,
δεν είναι ακόμη σαφές (2). Η αύξηση του ενδοκυττάριου ασβεστίου από
τη δράση του 5HT1 υποδοχέα σχετίζεται με ενεργοποίηση του Gi/G0
πρωτεϊνικού μονοπατιού και τροποποίηση των διαύλων Ca+2 υψηλού
δυναμικού. Όλα αυτά δείχνουν ότι αυτοί οι δίαυλοι Ca+2 μπορεί να
ενέχονται στη θεραπευτική δράση των τριπτανών επί της ημικρανίας,
ενισχύοντας την άποψη ότι οι τριπτάνες αναστέλλουν την απελευθέρωση
νευροδιαβιβαστών από το κεντρικό ή το περιφερικό προσυναπτικό άκρο

Εικόνα 3: Πιθανές θέσεις δράσης των τριπτανών στο τριδυμοαγγειακό σύστημα

διαμέσω των διαύλων αυτών (6).
Στην καθημερινή κλινική πράξη χρησιμοποιούνται 5 τριπτάνες: η
σουματριπτάνη, η ναρατριπτάνη, η ριζατριπτάνη, η ζολμιτριπτάνη και η
15

αλμοτριπτάνη. Η ελετριπτάνη εγκρίθηκε πρόσφατα στην Ευρώπη, η
φροβατριπτάνη περιμένει έγκριση και η δονιτριπτάνη βρίσκεται σε
προκλινικό στάδιο. Κατα τη διάρκεια της κρίσης η απορρόφηση πολλών
λαμβανόμενων από το στόμα φαρμάκων καθυστερεί. Μπορεί γι’αυτό να
πλεονεκτούν παρεντερικές μέθοδοι λήψης όπως ρινικά σπραίυ,
νεφελοποιητές, υπόθετα ή ενέσεις. Το 80% των τριπτανών απαντάται σε
από του στόματος μορφή. Η σουματριπτάνη διατίθεται επίσης σε
υποδόρια, από το ορθό και ενδορινινικά χορηγούμενη μορφή (2).

Εικόνα 4: Φαρμακοκινητική των τριπτανών

Θεραπεία κρίσεων ημικρανίας: καταργώντας το στερεότυπο της
μονοθεραπείας
Λόγοι αλλαγής της θεραπευτικής προσέγγισης
• Οι περισσότεροι ασθενείς θέλουν άμεση έναρξη της ανακούφισης από
τον πόνο, που δεν μπορεί να επιτευχθεί από τις περισσότερες
μεμονωμένες θεραπευτικές επιλογές.
• Η μονοθεραπεία με εκλεκτικούς 5-HT1B/1D αγωνιστές, ίδίως από του
στόματος, δεν έχει ως αποτέλεσμα άμεση, μόνιμη και πλήρη
ανακούφιση από την ημικρανία σε όλους τους ασθενείς.Η φάση της
αύρας στους ασθενείς με ημικρανία με αύρα δεν μπορεί να
αντιμετωπιστεί, ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να εμφανιστούν στο 89%
των ασθενών και εώς και 31% αυτών που παίρνουν σουματριπτάνη
διακόπτουν τη λήψη της εξαιτίας της έλλειψης αποτελεσματικότητας,
16

της υποτροπής της κεφαλαλγίας του κόστους και/ή των ανεπιθύμητων
ενεργειών.
• Η υποδόρια χορήγηση της σουματριπτάνης, που θεωρείται ακόμη η
πλέον αποτελεσματική θεραπεία των ημικρανικών προσβολών,
ανεβάζει το θεραπευτικό ώφελος της θεραπείας της κεφαλαλγίας στο
51-52%. Οι υπόλοιπες τριπτάνες κυμαίνονται από 10-47% αναφορικά με
το θεραπευτικό ώφελος.
• Τα παράγωγα της εργοταμίνης χρησιμοποιούνται εδώ και 40 χρόνια,
αλλά λίγα στοιχεία υπάρχουν ότι είναι σημαντικά πιο αποτελεσματικά
σε σχέση με σκευάσματα placebo. Η φαρμακοκινητική τους είναι
απρόβλεπτη και η βιοδιαθεσιμότητά τους μικρότερη από 5%, κάτι που
δεν παρέχει σταθερό αποτέλεσμα επί των προσβολών στον ίδιο ασθενή.
• Η μετοκλοπραμίδη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη ποικίλλουν ως
προς τα χαρακτηριστικά τους, αλλά ως προς το θεραπευτικό
αποτέλεσμα παρουσιάζουν παρόμοιο αποτέλεσμα με αυτό 100 mg
σουματριπτάνης (περίπου 29-31%)
• Η υποτροπή της κεφαλαλγίας εντός 24 ωρών από τη στιγμή που αυτή
εξαλείφεται ή γίνεται ήπια συμβαίνει τόσο με τις τριπτάνες, όσο και με
τις άλλες θεραπείες της οξείας ημικρανικής προσβολής.
• Επιπλέον, η ημικρανία φαίνεται να εμπλέκει διαφορετικούς
παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς (χαμηλή σεροτονίνη, νευρογενής
φλεγμονή και ντοπαμινεργική υπερευαισθησία), κάτι που φανερώνει ότι
αντιμετωπίζοντας έναν από τους εμπλεκόμενους μηχανισμούς, το
αποτέλεσμα θα υπολείπεται πάντοτε του ιδανικού. (7)
Στοιχεία αποτελεσματικότερης θεραπείας της ημικρανίας
• Το περιοδικό “Lance” πρότεινε τη χορήγηση μετοκλοπραμίδης πριν από
τη χορήγηση ενός παραγώγου εργοταμίνης για την επίτευξη ταχύτερης
γαστρικής απορρόφησης.

17

• Ο Wilkinson ανέφερε ότι

61% των ασθενών του είχαν πλήρη ή

σημαντική ανακούφιση από την ημικρανία ακολουθώντας ένα σχήμα
που περιελάμβανε έναν ανταγωνιστή της ντοπαμίνης, ένα απλό
αναλγητικό και μια προσπάθεια για ύπνο από τον ασθενή. Στους
υπόλοιπους ασθενείς η προσθήκη ενός παραγώγου εργοταμίνης στο
σχήμα ανέβασε το ποσοστό αποτελεσματικότητας στο 91%.
• Ο συνδυασμός της διϋδροεργοταμίνης με προχλωρπεραζίνη σε
ενδοφλέβια χορήγηση αποδείχθηκε ένα πολύ αποτελεσματικό σχήμα
για εφαρμογή στο Τμήμα Επειγόντων (Callaham and Raskin).
• Ο συνδυασμός σουματριπτάνης μαζί με ένα μη στεροειδές
αντιφλεγμονώδες όπως το τολφαιναμικό οξύ ή η νατριούχος ναπροξένη
ελαττώνει την υποτροπή στην κλινική πράξη.
• Η χρήση 100 mg σουματριπτάνης και 550 mg νατριούχου ναπροξένης
ελάττωσε το ποσοστό της υποτροπής από 59% σε 25,5% (p < 0.0003) σε
σύγκριση με τη χρήση σουματριπτάνης μαζί με placebo.
• Η γρήγορα δρώσα ριζατριπτάνη σε συνδυασμό με ένα COX-2
αναστολέα με μακρύ χρόνο ημιζωής στο πλάσμα όπως η ροφεκοξίμπη
ελάττωσε την υποτροπή, πέτυχε καλύτερα ποσοστά διατήρησης χρόνου
ελεύθερου από πόνο και παρουσίασε καλύτερα ποσοστά
αποτελεσματικότητας αναφορικά με την ανακούφιση από την
κεφαλαλγία και τη ναυτία σε σχέση με τη μεμονωμένη χρήση της
ριζατριπτάνης.
• Πρόσφατα αποδείχθηκε ότι 10 mg ριζατριπτάνης σε συνδυασμό με 50
mg ροφεκοξίμπης ήταν πιο αποτελεσματικό σχήμα σε σχέση με την
ριζατριπτάνη μόνη της και το συνδυασμό της ριζατριπτάνης μαζί με 200
mg τολφεναμικού οξέος, ως προς το ποσοστό των ασθενών ελεύθερων
πόνου στις 2 ώρες και ως προς την εκδήλωση φωτοφοβίας στις 2 και
στις 4 ώρες μετά την έναρξη της κρίσης(7).

18

Νεώτερες θεραπείες της ημικρανίας
Θεραπεία ημικρανίας με ενδοφλέβια και από του στόματος χορήγηση
νιασίνης
Μια καινούρια, αλλά όχι πραγματικά νέα θεραπεία είναι η χορήγηση
νιασίνης (νικοτινικού οξέος) ενδοφλεβίως ή/και από του στόματος. Η
νιασίνη είναι γνωστό διαιτητικό συμπλήρωμα, χρησιμοποιούμενο κυρίως
για την ικανότητά της να επηρεάζει θετικά τα επίπεδα χοληστερίνης.
Πρόσφατα εμφανίστηκαν προσωπικές τοποθετήσεις που υποδεικνύουν
την αποτελεσματικότητα της νιασίνης στην εξάλειψη των οξέων
προσβολών ημικρανίας και στην πρόληψη της κεφαλαλγίας της
ημικρανίας
Η συστηματική ανασκόπηση αυτών των άρθρων δείχνει ότι η νιασίνη
πιθανώς να έχει κάποιο θεραπευτικό αποτέλεσμα στην κεφαλαλγία της
ημικρανίας, την κεφαλαλγία τάσης και κεφαλαλγίες άλλης αιτιολογίας. Η
ποιότητα των στοιχείων είναι τέτοια, που να επαρκεί μόνο για τη
διατύπωση υποθέσεων. Είναι απαραίτητες οι τυχαιοποιημένες μελέτες
για τον καθορισμό των κλινικών ενδείξεων αυτής της θεραπείας.
Τα αίτια της αποτελεσματικότητας της νιασίνης μπορούμε να τα
προσεγγίσουμε μόνο υποθετικά. Όταν λαμβάνεται ενδοφλεβίως ή από το
στόμα η νιασίνη προκαλεί ερυθρίαση του δέρματος, κάτι που μπορεί να
εξαλείφει τα οξέα συμπτώματα της ημικρανίας προκαλώντας διαστολή
των κρανιακών αγγείων και κατ, επέκταση προλαμβάνοντας την
αγγειοσύσπαση των εξωκρανιακών αγγείων. Το γεγονός αυτό αποτελεί
στοιχείο ότι η νιασίνη είναι αποτελεσματικός περιφερειακός
αγγειοδιαστολέας, αλλά η ικανότητά του να επηρεάζει κεντρικούς
μηχανισμούς (π.χ. αιματική ροή των ημισφαιρίων, και αιμοδυναμική του
κρανίου) που ενέχονται στην κεφαλαλγία της ημικρανίας δεν έχει
μελετηθεί επαρκώς. Η νιασίνη προκαλεί περιφερική αγγειοδιαστολή και
19

ερυθρίαση επάγοντας την παραγωγή της προσταγλανδίνης D2 (PGD2)
στο δέρμα, οδηγώντας σε μια αξιοσημείωτη αύξηση του μεταβολίτη της
9α,11β-PGF2 στο πλάσμα. Όταν η νιασίνη χορηγείται σε δόση 500 mg από
το στόμα ή τοπικά σε μορφή αυτοκόλλητου με υδατικό διάλυμα 10-1
methylnicotinate στην ωλένη, η PGD2 απελευθερώνεται σε μεγάλο βαθμό
στο δέρμα και ο μεταβολίτης της εμφανίζεται σε υψηλές συγκεντρώσεις
στο πλάσμα. Δεν είναι γνωστό αν η PGD2 προκαλεί αγγειοδιαστολή στις
κρανιακές αρτηρίες, αλλά η ικανότητα της νιασίνης να εξαλείφει την
οξεία κεφαλαλγία της ημικρανίας δείχνει ότι κάτι τέτοιο είναι αυτό που
πιθανώς συμβαίνει. Παλιές αναφορές που χρησιμοποιήθηκαν από τους
Bicknell και Prescott αποδεικνύουν ότι η νιασίνη πράγματι προκαλεί
αγγειοδιαστολή των εγκεφαλικών και σπονδυλικών αγγείων, και η
ενδοφλέβια χορήγηγησή της αυξάνει την ενδοκράνια αιματική ροή στους
ανθρώπους για 20-60 λεπτά, χωρίς να μεταβάλλεται σημαντικά η
αρτηριακή πίεση. Δυστυχώς δεν υπάρχουν πιο πρόσφατες αναφορές που
να εξετάζουν τη δράση της νιασίνης επί της αιματικής ροής στον
εγκέφαλο του ανθρώπου (5).
Ανταγωνιστές των CGRP υποδοχέων
Οι σημερινές θεωρίες
προτείνουν ότι τα ειδικά ερεθίσματα που
πυροδοτούν την ημικρανία, προκαλούν την πρωτοπαθή εγκεφαλική
δυσλειτουργία, η οποία ξεκινά αλλαγές στη διαστολή των μηνιγγικών
αγγείων και την ενεργοποίηση των περιαγγειακών κλάδων του τριδύμου.
Τα νεύρα αυτά προσάγουν αισθητηριακά ερεθίσματα από τα μεγάλα
αιμοφόρα αγγεία που είναι υπεύθυνα για τη ρύθμιση της εγκεφαλικής
αιματικής ροής, και από μικρότερα αγγεία που βρίσκονται στις
ευαίσθητες στον πόνο μήνιγγες.
Οι απολήξεις του ενεργοποιημένου
τριδύμου απελευθερώνουν αγγειοδραστικά νευροπεπτίδια μέσα στις
μήνιγγες, τα οποία μεσολαβούν στην νευρογενή φλεγμονή, η οποία
χαρακτηρίζεται από αγγειοδιαστολή, αγγειακή διαφυγή και
αποκκοκίωση των ιστιοκυττάρων. Επιπρόσθετα, τα νευροπεπτίδια
αναμεταδίδουν
20

διεγέρσεις

προς

το

κεντρικό

νευρικό

σύστημα

προκαλώντας έτσι σοβαρό πόνο, κεντρική διέγερση που ελαττώνει τον
ουδό ανταπόκρισης του πόνου, και αλλοδυνία που μετατρέπει ανώδυνα
ερεθίσματα, όπως το δέσιμο των μαλλιών σε κώτσο ή τον πταρμό σε
επώδυνα.
Η απελευθέρωση του νευροπεπτιδίου CGRP (πεπτίδιο εξαρτώμενο από το
γονίδιο της καλσιτονίνης) από το τρίδυμο πίστεύεται ότι παίζει κεντρικό
ρόλο στην βασική παθοφυσιολογία της ημικρανίας. Τα επίπεδα στον ορό
του GCRP στην έξω σφαγίτιδα φλέβα είναι αυξημένα σε ασθενείς κατά
τη διάρκεια κάθε είδους αγγειακής κεφαλαλγίας, συμπεριλαμβανόμενης
και της ημικρανίας (με ή χωρίς αύρα).Το CGRP πρόσφατα αποδείχτηκε
ότι έχει αιτιολογικό ρόλο στην ημικρανία, όπου η έγχυσή του επήγαγε την
εμφάνιση ημικρανιών και κεφαλαλγίας σε επιρρεπή άτομα.
Το CGRP εντοπίζεται στο μηνοειδές γάγγλιο και απελευθερώνεται μετά
από νευρική διέγερση. Φυσιολογικές μελέτες απέδειξαν ότι το CGRP είναι
ισχυρός αγγειοδιαστολέας των εγκεφαλικών και μηνιγγικών αγγείων και
ως εκ τούτου παίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της αιματικής ροής
στον εγκέφαλο και στις ευαίσθητες στον πόνο μήνιγγες. Το CGRP επίσης
μπορεί επίσης να προκαλέσει αποκοκκίωση και απελευθέρωση
παραγόντων φλεγμονής από τα μηνιγγικά ιστιοκύτταρα. Επιπρόσθετα το
CGRP ενέχεται στη μεταβίβαση επώδυνων ερεθισμάτων από
ενδοκρανιακά αγγεία προς το κεντρικό νευρικό σύστημα. Αυτά τα
ευρήματα δείχνουν ότι οι ανταγωνιστές των υποδοχέων του CGRP μπορεί
να είναι αποτελεσματικοί στη θεραπεία της ημικρανίας.
Οι πρώτοι ανταγωνιστές των υποδοχέων του CGRP ήταν βραχύτερα
κλάσματα του CGRP. Το CGRP(8–37), που περιλαμβάνει μόνο τα 7 πρώτα
πεπτίδια του CGRP λειτουργεί ως ισχυρός ανταγωνιστής του υποδοχέα
μπλοκάροντας τη σύνδεση του ενδογενούς CGRP. Παρόλο που το
CGRP(8–37) αναστέλλει επιτυχώς την αγγειοδιαστολή και τη νευρογενή
φλεγμονή, έχει βραχύ χρόνο ημιζωής και δεν είναι κλινικά
αποτελεσματικό. Πρόσφατα αναπτύχθηκε ένας μη πεπτιδικός
ανταγωνιστής, ο BIBN 4096 BS, ο οποίος επιδεικνύει υψηλή συγγένεια
21

για τους ανθρώπινους υποδοχείς GCRP. Ο BIBN 4096 BS αποδείχθηκε
ότι είναι τουλάχιστον εξίσου αποτελεσματικός με τις τριπτάνες στη
διακοπή ή την αναστροφή της αγγειοδιαστολής των ενδοκρανιακών
νεύρων και στην αναστολή της νευρογενούς φλεγμονής που ακολουθεί
τη διέγερση του τριδύμου.
Οι Olesen και συνεργάτες παρουσιάζουν στοιχεία που δείχνουν ότι ο
BIBN 4096 BS είναι μια αποτελεσματική και καλά ανεκτή θεραπεία της
ημικρανίας. αναφέρουν ποσοστό ανταπόκρισης 60% 2 ώρες μετά την
θεραπεία, που είναι παρόμοιο με το ποσοστό αποτελεσματικότητας των
τριπτανών. Επιπλέον, σε αυτήν τη μελέτη ο BIBN 4096 BS ήταν
αποτελεσματικός
στη
θεραπεία
προσβολών
ημικρανίας
που
κατατάχτηκαν ως μέτριες έως σοβαρές και δεν είχαν υποχωρήσει 6 ώρες
μετά την έναρξη της προσβολής. Όπως σημειώνουν οι Olesen και
συνεργάτες παρουσιάζει ενδιαφέρον να καθοριστεί αν οι ασθενείς που
δεν ανταποκρίνονται στις τριπτάνες θα μπορούσαν να θεραπευτούν
αποτελεσματικά με τον BIBN 4096 BS. Βελτιωμένη ανταπόκριση φαίνεται
απίθανη, αν η δράση των τριπτανών επί της ημικρανίας επιτυγχάνεται
πρωτίστως διαμέσω της αναστολής έκκρισης του CGRP και ο BIBN 4096
BS μπλοκάρει τη λειτουργία του υποδοχέα του CGRP. Η ικανότητα τόσο
των τριπτανών, όσο και των ανταγωνιστών των υποδοχέων του CGRP να
ελαττώνουν τον πόνο της ημικρανίας μπορεί να επιτυγχάνονται από τους
ίδιους μοριακούς στόχους, δηλαδή από μοριακά μονοπάτια που
ενεργοποιούνται ακολούθως προς την ενεργοποίηση των υποδοχέων του
CGRP.
O BIBN 4096 BS είναι ο πρώτος ανταγωνιστής των υποδοχεων του CGRP
για τον οποίο αναφέρεται σημαντική αποτελεσματικότητα στη θεραπεία
της ημικρανίας. Με δεδομένη την απόλυτη απουσία αγγειοσυσπαστικής
δράσης αυτού του παράγοντα, ο BIBN 4096 BS και πιθανώς και άλλοι
ανταγωνιστές των υποδοχέων του CGRP μπορεί να αποτελούν μια
εναλλακτική λύση για τη θεραπεία της ημικρανίας που ανταγωνίζεται τις

22

τριπτάνες, παρόλο που πρέπει πρώτα να αναπτυχθεί ένα σκεύασμα που
να χορηγείται τόσο εύκολα όσο οι τριπτάνες.

Εικόνα 5: Πιθανές θέσεις δράσης του μη πεπτιδικού ανταγωνιστή του υποδοχέα του CGRP BIBN 4096
BS

23

Β Ι Β ΛΙ ΟΓ ΡΑΦΙ Α
1. Λογοθέτης Ιωάννης, Μυλωνάς
Ιωάννης, “Νευρολογία Λογοθέτη”,
σελ.315-317, Θεσσαλονίκη
2004,εκδόσεις University Studio Press

zolmitriptan, inhibits high-voltage
activated calcium currents in a population
of acutely dissociated rat trigeminal
sensory neurons”, Molecular Pain 2006,
2:10, doi:10.1186/1744-8069-2-10

2. Peter J. Goadsby, M.D., D.Sc., Richard
B. Lipton, M.D., and Michel D. Ferrari,
M.D., Ph.D., “Migraine — Current
Understanding and Treatment”, New
England Journal of Medicine, Volume
346:257-270 January 24, 2002, Number 4

7. Abouch Valenty Krymchantowski ,
“Acute treatment of migraine. Breaking
the paradigm of monotherapy,”, BMC
Neurology 2004, 4:4,
doi:10.1186/1471-2377-4-4

3. Anne Ducros, M.D., Ph.D., Christian
Denier, M.D., Anne Joutel, M.D., Ph.D.,
Michaelle Cecillon, Christelle Lescoat,
Katayoun Vahedi, M.D., Francoise Darcel,
M.D., Eric Vicaut, M.D., Ph.D.,
Marie-Germaine Bousser, M.D, “The
Clinical Spectrum of Familial Hemiplegic
Migraine Associated with Mutations in a
Neuronal Calcium Channel”, New
England Journal of Medicine, Volume
345:17-24, July 5, 2001, Number 1
4. Jes

Olesen, M.D., Hans-Christoph
Diener, M.D., Ingo W. Husstedt, M.D.,
Peter J. Goadsby, M.D., David Hall, Ph.D.,
Ulrich Meier, Ph.D., Stephane Pollentier,
M.D., Lynna M. Lesko, M.D., for the
BIBN 4096 BS Clinical Proof of Concept
Study Group, “Calcitonin Gene–Related
Peptide Receptor Antagonist BIBN 4096
BS for the Acute Treatment of Migraine”,
New England Journal of Medicine,
Volume 350:1104-1110, March 11, 2004,
Number 11
5. Jonathan Prousky and Dugald Seely, “
The treatment of migraines and
tension-type headaches with intravenous
and oral niacin (nicotinic acid): systematic
review of the literature”, Nutrition Journal
2005, 4:3, doi:10.1186/1475-2891-4-3
6. Tomoko Morikawa, Yoshiyasu
Matsuzawa, Koshi Makita and Yoshifumi
Katayama, “Antimigraine drug,
24

8. Paul L. Durham, Ph.D., “CGRPReceptor Antagonists — A Fresh
Approach to Migraine Therapy?”, New
England Journal of Medicine,Volume
350:1073-1075, March 11, 2004, Number 11
9. Peter Berlit, “Memorix Νευρολογία”,
σελ. 137, Αθήνα 2005, Ιατρικές
Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης
10. Εθνικό Συνταγολόγιο, “Φάρμακα
κατά της ημικρανίας”, τελευταία
αναθεώρηση: 18-07-2001

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful