Clase 3.

Historia Clínica: Examen Funcional
Constituye el interrogatorio de un grupo de síntomas (fenómenos clínicos subjetivos) ó funciones de órganos y sistemas del paciente con sus características, que han estado presentes o no, durante los últimos 6 meses, que pueden cursar paralelamente con la enfermedad actual, pero que no forman parte de ella. Explora la función de Órganos y Sistemas Confirma o descarta la función de un órgano cuando se investiga ese mismo órgano u otro durante el interrogatorio. Investiga las tendencias o las manifestaciones de las funciones de ciertos órganos o sistemas que pueden ser indicio de algún otro tipo de enfermedad Debe integrarse al interrogatorio general de la Historia Clínica y permitir por el análisis médico, discriminar los problemas existentes en el paciente, no englobados dentro de la Enfermedad Actual. Permite un recordatorio organizado en una lista de chequeo adicional a la historia clínica que puede ser útil, pues evita las fragmentaciones innecesarias de los datos y permite la revisión detallada de aquellos aspectos que pudieron haber sido ignorados a pesar de ser relevantes. Permite una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado dando más seguridad que la información esté completa. Esta revisión no debe ser larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados como parte la Enfermedad Actual. Si al hacer este interrogatorio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido expuestos por el paciente, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la Enfermedad Actual En la revisión por sistemas, no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve. No olvidar que los antecedentes que pudieran revelar una patología que no constituye un Antecedente Personal , puede clasificar la presencia de un trastorno actual. En el exámen funcional el médico puede asignar lo que es normal para el paciente y lo que le preocupa verdaderamente y puede ser indicio de otra enfermedad diferente a la actual
REVISION POR SISTEMAS “Examen funcional” - Es pasar una revista sobre el funcionamiento de otros órganos y sistemas (especialmente sobre aquellos a que el paciente no hizo referencia al narrar su enfermedad actual), proporcionando una visión global sobre la salud general del paciente. - Síntomas generales: fiebre, escalofríos, astenia, adinamia, insomnio, anorexia, pérdida de peso.

se dice que fumó 40 paquetes-año. cocaína. etc. y una estimación de cuánto fumaba. conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de fármacos). epistaxis. los 40 paquetes-año también pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 años. perdida del olfato. afecciones coronarias. Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. adenopatías. 4. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. al principio. por el riesgo de dañar el hígado. halitosis(mal aliento) Garganta: dolor de faringe. Boca: dolor dentario. caries dentales. Por ejemplo. Una forma de resumir esta información es usando el concepto "paquetes-año". 3. diplopía (visión doble) fotofobia. El hábito de fumar (tabaquismo). Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas. tinitus (zumbidos). pacientes diabéticos. lagrimeo Ojos : agudeza visual. en quienes han bajado mucho de peso. El énfasis se pondrá dependiendo de cada caso. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. visión borrosa Oídos : agudeza auditiva. desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto. Tipo de alimentación. La ingesta de bebidas alcohólicas. 340 mL de cerveza. . Ejemplo: En números redondos. con dislipidemias. 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados.  Antecedentes sobre uso de medicamentos. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana. disfagia. también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores. disfonía. Entre los hábitos que se investigan destacan: 1. ulceraciones en la lengua. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. contienen aproximadamente 10 g de etanol. Cuello: dolor. agrandamiento de la tiroides. o múltiplos equivalentes. Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. si una persona fumó 1 cajetilla al día durante 40 años. 2.  Hábitos. perdida del gusto. personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. Como el daño por fumar se considera acumulativo. xerostomia (sequedad de la boca). numero de resfriados al año.Cabeza : cefalea . No son recomendables ingestas de más de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres. En el caso de haber dejado de fumar. Los alumnos. También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la persona sobre esta ingesta. trastornos de la visión. dolor.sensación de vértigo Nariz: obstrucción. En algunos casos. se precisa la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó.

p.PRURITO:localización.horario. y.amarillo pajiza.morena. 2.flictenas. c. l.anhidrosis.d. eritrocianosis(color rojo azulado). trigueña. no se detallan todos los componentes de un preparado.nódulos (son lesiones sólidas).b LESIONES: LESIONES PRIMARIAS: máculas o manchas (sin alterar el relieve) pápulas.erosión.salpullido bromhidrosis(mal olor).3 EXAMEN DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO . Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial que se usa más que el genérico que corresponde a.eritrosis(color rojo púrpura). 4. o.liquenificación. n. j. 5.hiperqueratosis. resquebrajaduras.sudamina. h. si el médico requiere más información puede consultar algún libro de medicamentos). En algunos casos.ulceración aguda. w. 5.a COLORACION: Pálida.e. pero es importante mencionarlo si está cursando con un cuadro febril. 5.2.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces.pústulas(son lesiones líquidas) escamas. Ejemplos: 1. amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás.c HUMEDAD:hiperhidrosis. 3. s.2 EXAMEN SEMILOGICO DE LA PIEL 5.costras. LESIONES SECUNDARIAS: Escamas.rubicunda. e.paraqueratosis. el paciente ya no está tomando el antibiótico. 5. m.ampollas.acompañada de un eczema de tipo resquebrajado. x.ictérica. d. Por ejemplo: a. t.duración e intensidad. k. el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasía).2. (este es un preparado que contiene varias vitaminas del complejo B. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida. vesículas. q. v. Escoriación. u. b.tubérculos. la forma de administración y la frecuencia. Fisuras o grietas.2.2.2. lívida (palidez mas cianosis) .atrofia. En este ejemplo. r.blanca . Neurobionta de 5. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana. 5.Se debe precisar: el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma). f. g.cicatrices. ácido acetilsalicílico). Úlcera crónica. atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.COMPLEJO DERMATO VARICOSO DE LA PIEL:suele verse en la úlcera crónica yuxtamaleolar y presenta:angiodermitis purpúrica y pigmentaria. z. aparición y desaparición.cromhidrosis(transpiración coloreada) urhidrosis(transpiración con contenido alto de urea) 5. cianótica. i.

qqq. Entropión(inversión)Ectropión(eversión) kkk. Globo ocular:exoftalmos. abscesos ff. abundante) nn. cc. nódulos. dd. 5. Anestesia.5 EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO aaa.braqui. Se debe investigar si hay lipomas subcutaneos.mégalo y microcefálica. 5. Epicanto.enfisema celular bb. caquexia(adelgazamiento extremo.si es abundante o no. rr.doli.hipoestesia (lepra) zz.cianótico. celulitis ww. (colección de pus localizada).hiperestesia.flemón(pus difuso).3-TROFISMO ss. 5.duro) jj. Edemas lll. Párpados:Blefaritis.terminal) vv.estrabismo. Ptosis( caída del párpado por parálisis muscular) mmm. ver qq. intensidad(cuantificarlo de alguna manera(poco notable mm. subcutáneo. Se debe informar sobre el panículo adiposo. temperatura(frío. Se debe estudiar la presencia de edemas. emanciación(adelgazamiento pronunciado) tt.enoftalmo.caliente) kk. EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES.olímpica. OJOS: fff. 5.chalazión. sensibilidad(picazón. de acuerdo a la edad y su distribución (de acuerdo a sexo y edad). Conjuntivas: ppp. Observar coloración amarilla en la ictericia. Craneotabes o craneomalacia(ablandamiento de huesos ddd. paniculitis xx. ver:color(rojo.3.trofismo y sensibilidad.3. Pinguécula(mancha amarilla en el lado interno o externo de la córnea) .pequeña. ccc.1-EDEMAS PUEDEN SE LOCALIZADOS O GENERALIZADOS hh. eee. gg. si hay crepitación.SACRO Y FLANCOS oo. ee.orzuelo.3. forma:normal. amarillento) ooo. 5.3.2-ENFISEMA CELULAR SUBCUTÁNEO pp. Auscultar soplos hhh. consistencia(blando. consunción(emanciación más rápida y pérdida de fuerza) uu. iii.triquiasis jjj.lívido) ii.quemadura) ll.4-SENSIBILIDAD yy. CABEZA: bbb.aa. Es la infiltración de gases en el tejido celular subcutáneo.tonismo ggg. craneales) Frente:normal.granulomas. Xantelasmas(depósitos de colesterol color nnn.

Escrotal(fisurada). Pterigión:pliegue triangular que se extiende desde la porción interna de la conjuntiva hacia la córnea. situación:central. Epistaxis:Pérdida hemática por la nariz. PALPACION DE LA PARÓTIDA uuuu. llll. NARIZ: jjjj. Queratitis zzz.si se ve cianosis. inflamaciones(queilitis) yyyy. AMIGDALAS E ISTMO DE LAS FAUCES. LENGUA:(NORMAL:húmeda y rojiza).mióticas.renales.disminución de la endidura parpebral.delgada . Se le pregunta al paciente si fuma cigarrillos o pipas. hipertensión arterial. LABIOS:color(rosado.violáceos.Macroglosia. kkkk. forma:Normal.Várices de la zona oooo.leucoma. eeeee.inflamaciones(estomatitis) zzzz. DIENTES Y ENCIAS:número.mácula.traumatismos) qqqq. PUPILA: bbbb.discoria(contornos irregulares). ffff. disendocrinias. Tamaño.Forma(normal. Signo de Claude Bernard Horner.implantación.dolorosa(glosodimia).anisocoria ( cccc. de loro. BOCA: vvvv. Color(Telangiectasias en los alcohólicos)digestivos o mmmm. Enoftalmia.excéntricas. Arco senil(pensar en hipercolesterolemia) yyy. bbbbb. ddddd. Conjuntivitis. Ver si hay aleteo nasal.  Tabaquismo: es el hábito de consumir tabaco. OREJAS: ssss.etc.tofos en los gotosos.aframbuesada(escarlatina). preguntar el número de cigarrillos por día. (glositis). Signo de Argyll Robertson. sss.pálido) wwww. hemorrágica del tabique.en silla de montar(sífilis). rinofima. (afecciones hepáticas. tttt. Córnea: xxx.miosis. gggg.pilosa. pupilas de diferentes diámetros). Tamaño.rrr. deformaciones(leporino) xxxx. Tracoma vvv. Simbléfaron:adherencia de la conjuntiva palpebral o bulbar. eeee. aaaa.enf de Hansen. geográfica . pppp. años de duración del . dddd. Quemosis:edema de la conjuntiva bulbar ttt. hhhh.inflamada aaaaa. nébula. www. ccccc.acromegálica. nnnn. uuu.midriáticas. Tamaño:normal.saburral.etc. caries dentarias. MUCOSAS:Color. iiii.piorrea. rrrr.

del comportamiento social y de la productividad económica. Establecer: edad de comienzo. . si es ex fumador porque dejo de fumar... de magnitud tal que muestra pródromos o manifestaciones francas de alteración mental o por la perturbación de la salud física y mental. El consumo de 80 a 160 gramos de alcohol al día por más de 10 años lleva a la posibilidad de desarrollar cirrosis hepática. numero de cajetillas por día. consumo diario. a que edad empezo a fumar. de las relaciones interpersonales.Tratar de establecer: cantidad. fffff.  Alcoholismo: según la OMS se define como un trastorno crónico de conducta manifestado por la ingestión excesiva de bebidas alcohólicas y por dependencia al alcohol. constancia o discontinuidad. tipo de bebida.hábito. fecha de comienzo.