DENGUE Y FIEBRE HEMORRAGICA DENGUE.

Autor. Dr. Domingo Sabina Molina Febrero del 2002 Definición y algunos datos históricos. Enfermedad infecciosa viral aguda caracterizada por un amplio espectro clínico; que varía desde formas de infección asintomática o fiebre indiferenciada hasta las formas mas graves de hemorragias y / o choque. En la actualidad los virus del dengue de múltiples tipos son endémicos en muchos paises tropicales. En Cuba en 1977 ocurrió una gran epidemia que afectó a 477438 personas y se aisló e identificó el Dengue 1, el cual circuló ampliamente en la población durante 1977 y 1978. El primer brote de FHD reportado en América ocurrió en Cuba en 1981, afectando todo el país con 344203 casos, de ellos más de 10000 casos severos y 158 fallecidos ( 101 niños y 57 adultos). En esta ocasión se aisló el Dengue 2. En enero de 1997 se detectó la reintroducción del Dengue en Cuba, especificamente el tipo 2, genotipo Jamaica. Se notificaron 3012 casos confirmados por serología, 205 clasificados como FHD/SCD, de los cuales 12 fallecieron (todos ellos adultos). Por primera vez se observó la posibilidad de contraer Dengue hemorrágico en personas con una infección secundaria de 16 a 20 años después de la primera infección. Todos los casos en esta epidemia ocurrieron en el municipio de Santiago de Cuba. Las medidas tomadas por las autoridades sanitarias del país evitaron la extensión de la epidemia a otros municipios que estaban infestados por el mosquito Aedes Aegypti. Etiopatogenia. El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae. Con métodos serológicos se distinguen 4 serotipos ( 1, 2, 3 y4). La infección del hombre por un serotipo produce inmunidad permanente contra la reinfección por ese serotipo, pero solo protección temporal y parcial contra los otros. Los estudios moleculares permiten clasificar el agente en genotipos. Existen varias hipótesis para explicar la evolución del dengue a la forma clásica o a la FHD/ SCD. La mas aceptada es la conocida como teoría de la infección secuencial (desarrollada por Halstead), la cual considera que el desarrollo del FHD/SCD es el resultado de una respuesta inmunológica previa con el virus del Dengue. Se incluyen los niños menores de 1 año con infección primaria nacidos de una madre portadora con experiencia inmunológica con Dengue (Transmisión de Ac por vía transplacentaria). En estas situaciones, la presencia de Ac. heterotípicos en la circulación provocaría la formación de complejos inmunes circulantes que al unirse a los receptores Fc de la membrana celular, facilitaría la penetración y multiplicación viral en el interior de los fagocitos mononucleares (fenómeno denominado amplificación dependiente de anticuerpos). De este modo, infectan mayor cantidad de células y por un mecanismo aún no conocido, habría liberación transitoria de mediadores químicos, responsables del incremento de la permeabilidad vascular, lo cual genera salida de plasma hacia el espacio extravascular, resultando un cuadro de hipovolemia, hemoconcentración y choque; y por alteraciones en la hemostasia con trombocitopenia, cierto grado de vasculopatía, trastorno de la coagulación y en algunos casos, coagulación intravascular diseminada, resultando en cuadros hemorrágicos. Actualmente se tiene una visón más amplia sobre la patogénesis de FHD/SCD considerando la existencia de una serie de factores de riesgo para desarrollar las formas más graves de la enfermedad. Factores de riesgo para el desarrollo de la FHD/SCD. 1. • • Factores de riesgo individual. Edad infantil Sexo femenino.

Los casos típicos de Dengue pueden agruparse en dos categorías principales: • • Síndrome de fiebre del Dengue o Dengue clásico. El vector fundamental en América es el Aedes Aegypti. (Asma bronquial. Intervalos entre las dos infecciones. cefalea. inicialmente indiferenciable del SD. Es frecuente encontrar linfadenopatías y una bradicardia relativa. Epítopes amplificadores comunes entre los dos virus infectantes. La prueba del lazo puede ser positiva. epístaxis y gingivorragia. Factores epidemiológicos. vómitos diarreas y dolores abdominales. El periodo de incubación es de 4 a 6 días. artralgias. Infección secundaria. equímosis. • • • Raza blanca. Manifestaciones clínicas. alteraciones gastrointestinales que incluyen nauseas. Pueden ocurrir algunos trastornos hemorrágicos sin mayores consecuencias.El cuadro que lo distingue aparece entre el 3ro y el 5to días en una etapa de aparente mejoría por la normalización de la temperatura. no así en Asia donde el Aedes Albopictus constituye el vector más importante en la transmisión. Circulación simultanea de varios serotipos.mosquito. el mosquito puede transmitir el agente después de un periodo de 8-12 días de incubación extrínseca. . como petequias. dolor retroorbitario que aumenta con los movimientos de los globos oculares. epistaxis.hombre. anorexia. diabetes y drepanocitosis) Preexistencia de anticuerpos.. Población susceptible Alta densidad del vector. Existencia de enfermedades crónicas. Serotipo. y de este a la fiebre hemorrágica o al síndrome de choque por Dengue.• • • • 1. caracterizado por fenómenos hemorrágicos (petequias. Fiebre Hemorrágica del Dengue o Dengue Hemorrágico/Síndrome de Choque del Dengue(FDH/SCD) En un caso típico el comienzo es brusco con fiebre alta de 39 a 40 grados C que dura de 3 a 6 días. Siguiendo a la picadura de un individuo infectado. Coincidiendo con la defervescencia de la fiebre suele aparecer un exantema maculopapular morbiliforme o escarlatiniforme generlalizado. • • • • • 1. rara vez más de 7 días y suele ser bifásica(fiebre cabalgante o en silla de montar). Intensidad de respuesta inmunológica individual (factor genético). mialgias. La FHD/SCD se presenta como una enfermedad febril. sangramiento gingival. Transmisión del virus El virus del Dengue persiste en la naturaleza a través de un ciclo mosquito . Amplia circulación del virus Dengue. Las infecciones por virus del Dengue producen un espectro clínico que varía desde el proceso asintomático a la fiebre indiferenciada o al dengue clásico. Circulación de una cepa virulenta. Factores virales. hematemesis y melena) y/o insuficiencia circulatoria con o sin choque hipovolémico.(SD).

Deben encontrarse todos los signos siguientes: • • • • Fiebre o antecedente cercano de fiebre aguda. del tracto gastrointestinal. Definición de caso clínico de síndrome de choque del Dengue. Erupción. Mialgias. Grado I: Fiebre acompañada de síntomas generales no específicos. además de las manifestaciones del Grado I. . Resultados positivos en un monosuero de fase aguda tardía o de convalescencia (IH mayor o igual de 1/ 280. Piel fría y húmeda y alteración del estado mental Clasificación de la FHD/SCD) de acuerdo con su severidad. Definición de caso clínico de Dengue Hemorrágico. descenso mayor del 20% del hematocrito después del tratamiento. Dolor retroorbital. ascitis e hipoproteinemia. generalmente en forma de hemorragia cutánea.La prueba del torniquete positiva. Artralgias. Trombocitopenia de 100000/mm o menos. o signos asociados a la extravasación de plasma: derrame pleural. la única manifestación hemorrágica es una prueba del torniquete positiva. equímosis y hemorrágias de las mucosas. Manifestaciones hemorrágicas. Confirmado.( Mediante pruebas de laboratorio) • • • Aislamiento del virus del Dengue. o ELISA para detección de IgG o IgM) O presencia en la misma localidad y en el mismo periodo de otros casos confirmados de Dengue. de los sitios de punciones. Demostración del antígeno del virus en muestras de tejidos o sueros mediante inmunohistoquímica. Definición de caso. Grado II: Hemorragia espontanea. Los cuatro criterios anteriores más evidencias de colapso circulatorio que se manifiesta por los síntomas siguientes: • • • Pulso rápido y débil. Demostración de que se han cuadriplicado o más los títulos de Ac. en pares de muestras de sueros. Extravasación de plasma por aumento de permeabilidad capilar que se manifiesta por al menos uno de los siguientes signos: hematocrito inicial mayor del 20%( del correspondiente a su edad. petequias. u otras. de otra localización o ambas. Tensión diferencial disminuida ( 20 mm de Hg o menos) o bién hipotensión. Probables: Enfermedad febril aguda en la que se observan dos o más de las siguientes manifestaciones: • • • • • • • • Cefalea. la trombocitopenia menor de 100000/ mm y hemoconcentración con hematocrito mayor del 20% son hechos característicos de FHD/SCD. sexo y población). Fiebre Dengue o Dengue clásico. Manifestaciones hemorrágicas que incluyan por lo menos una de las siguientes: prueba del torniquete positiva. inmunofluorescencia o detección de ácido nucleico vírico.

Manejo y tratamiento de los pacientes con Dengue durante epidemias de Dengue hemorrágico. hipotensión . Es importante buscar los signos de alarma: ( Agitación. aportar líquidos y sales de rehidratación oral. Pacientes con signos de alerta sin choque profundo. Tratamiento de la fiebre. En estos casos siempre debe considerarse el Dengue en el diagnóstico diferencial. Es importante alertar al personal médico y de enfermería para identificar los signos de alarma. dolor abdominal intenso y continuo. vómitos persistentes. húmeda y agitación. pulso rápido y débil. Estos pacientes pueden ser casos de FHD/SCD de los grados II o III No es obligatoria la presencia de todos los signos de alarma. así como una acción terapéutica oportuna y apropiada son indispensables para salvar la vida al paciente en casos de FHD/SCD. Pacientes con fiebre y síntomas constitucionales no específicos (Grupo A). Tratamiento: Analgésicos. síntomas constitucionales inespecíficos y manifestaciones hemorrágicas. Tratamiento: Sintomático. débil. La presencia de trombocitopenia con hemoconcentración simultanea diferencia el Dengue simple de los grados I y II del Dengue hemorrágico. tensión diferencial disminuida. No dar aspirina. Grupo B: Pacientes con fiebre. Lugar de atencióan: En la casa. Se deben ralizar: • • • Hematocrito seriado para vigilar el estado de hemoconcncetración (al menos una vez al día) Conteo de plaquetas (al menos una vez al día). Se debe realizar prueba del torniquete. Ambulatorio. Evitar la deshidratación. Lugar de atención: Sala de observación en el Hospital o sala de Infecciosos u otra sala hospitalaria. uno o dos son suficientes. cianosis.Grado III: Insuficiencia circulatoria que se manifiesta por pulso rápido. O menos) o hipotensión con piel fría. (Si fuera necesario) Rx de torax para comprobar derrame pleural. Grado IV: Choque profundo con presión arterial y pulso imperceptibles. letargia. oliguria). La clasificación adecuada del paciente y la observación clínica correcta. No dar aspirina. extremidades frías. Contro de los Vómitos. Estos pueden ser casos de FHD/SCD con gravedad de grados I o II. pue su presencia exige otra conducta terapéutica. Grupo C. piel fría y húmeda. Se deben realizar: . estrechamiento de la presión del pulso (20 mm de Hg.

acetato de Ringer. En casos de choque deben determinarse cada dos horas durante las primeras seis horas y luego cada cuatro horas hasta la estabilización del paciente. Rx. glucosa al 5% en lactato de Ringer.• • • • Hematocrito seriado (al menos una vez al día). UTS. Si el choque persiste después de la reanimación líquida inicial se administrarán soluciones coloidales o expansores del plasma. Vigilancia para identificar dificultad respiratoria. En casos de choque profundo pueden requerirse velocidades de infusión mayores. plasma y sustitutos del plasma y dextrán 40. albúmina sérica. EKG. El tratamiento precoz para el choque en esta es decisivo para el pronóstico. Tratamiento: • • • • • • • • Infusiones intravenosas con soluciones salinas o que contengan albúmina. Oxigenoterapia. Está contraindicado el uso de dopamina y dobutamina mientras persista la hipovolemia. Pacientes con choque. Lugar de atención: Hospital en la UCI. Prevención del edema pulmonar. La elección y volumen de los líquidos requeridos dependerán de la edad y el peso del paciente y del grado de pérdida de plasma. Un paciente en estas condiciones debe ser considerado en peligro de choque inminente. Glucosa al 5% en solución salina fisiológica (glucofisiológico). Vigilancia para detectar sangramiento gastrointestinal u otra hemorragia masiva. Albúmina sérica. De torax. Conteo de plaquetas ( al menos una vez al día). Hematocrito y hemoglobina seriados según situación clínica. El ritmo de administración de líquidos intravenosos deberá reducirse en la medida que se restablece la pérdida de volumen. hemograma. determinado según el grado de hemoconcentración. Estos pacientes pueden ser casos de FHD/SCD de grado IV. Signos clínicos o radiológicos de ascitis o derrame pleural. ionograma. Administración de sangre fresca total u otros hemoderivados. Está contraindicado el uso de esteroides o heparina. Grupo D. Lugar de tratamiento: Hospital preferente en salas con condiciones para atender enfermos graves. La administración parenteral de líquidos se debe interrumpir cuando el hematocrito . La reposición de líquidos se inicia a razón de 10 a 20 ml x kg x hora. Las soluciones empleadas para la reposición de volumen en el DH son: lactato de Ringer. Tratamiento: Infusiones intravenosas con soluciones salinas o que contengan albúmina. Se deben realizar: • • • • Gasometría. coagulograma completo. UTS y Radiografía de tórax para evaluar acumulación de líquidos en cavidades serosas.

a pesar de la administración suficiente de líquidos.DDENGUE HEMORRAGICO/ SINDROME DE CHOQUE DEL DENGUE. Decimosexta edición. Delgado J. Hematocrito estable. En general no hay necesidad de administrar los líquidos por mas de 48 horas después que termina el choque. Deben evitarse los fármacos hepatotóxicos. 1999. indica una hemorragia interna importante. Rosario D. La epidemiológia del dengue y del dengue hemorrágico en Santiago de Cuba. Transcurso de tres días después de la recuperación del choque. BIBLIOGRAFIA. Guzmán M. Rev Panam Salud Pública/ Pan Am J Public Health 6(1). 1997. Administración de oxígeno a todos los paciente en choque. Rev.disminuye a un nivel estable.Dengue hemorrágico. Vazquez S. alrededor de 40%. Un descenso del hematocrito del 50% a 40% sin mejoría clínica. Kourí G. Cubana med. Lashley M. Estudio clínico de 200 pacientes. Organización panamericana de la Salud. González M. __ Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: Guias para su prevención y control. La heparina puede utilizarse con sumo cuidado en casos de coagulación intravascular diseminada. 1995. Carbonell I. --. Mejoría visible del cuadro clínico. Cepero J. edema pulmonar o insuficiencia cardiaca si se administra más líquido. Se produce una reabsorción del plasma extravasado ( puesta de manifiesto por una disminución adicional del hematocrito después de terminar la administración intravenosa de líquidos) y puede causar hipervolemia. Valdés L. Cabrera M. 1999. 1997. Conteo de plaquetas superior a 50000 x mm Ausencia de sufrimiento respiratorio secundario a derrame pleural o ascitis. Organización Panamericana de la Salud. Puede ser difícil reconocer la hemorragia interna cuando hay hemoconcentración. Criterios de alta a pacientes hospitalizados con FHD/SCD. Vidal D. En pacientes con DH puede producirse hiponatremia por lo que los electrolitos y gases en sangre deben determinarse periódicamente. Publicación científica No. 548. Benenson.38(1): 13-18. • • • • • • Ausencia de fiebre durante 24 horas. Preguntas Básicas A B Se identificaron los factores de riesgo individual Se identificaron los factores epidemiológicos Si No Parcial Si las respuestas a las preguntas básicas fueron afirmativas deben contestar las preguntas complementarias Preguntas Complementarias 1 2 3 4 Tienen realizada prueba del torniquete Está definido el caso según los criterios diagnósticos Se clasificó adecuadamente el caso Si 20 20 20 No 0 0 0 0 Parcial 10 10 5 5 Se ingresó en el paciente en el área correspondiente según 20 . En el control de las enfermedades transmisibles para el hobre de Abram S.

Total 0 5 100 .clasificación y estado clínico 5 Se evitaron las medidas y medicamentos contraindicados 20 en el curso de la enfermedad.