Infección Respiratoria Aguda (IRA

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Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son padecimientos infecciosos de las vías respiratorias con evolución menor a 15 días y en ocasiones se complican con neumonía. Las IRA constituyen un importante problema de salud pública.

Mortalidad por IRA* en menores de 5 años, por grupo de edad (México 1990-1997) Año 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 < 1año 1 Defunciones Tasa 10122 370.0 8594 311.8 8127 290.5 6996 246.4 7687 264.7 6955 252.9 6647 245.5 6218 281.2 1 - 4 años 2 Defunciones Tasa 2785 32.7 1651 19.4 1470 17.2 1614 18.9 1669 18.8 1694 19.8 1498 16.9 1259 14.2

*Incluye neumonía e influenza 1 Tasa por 100 000 nacidos vivos registrados (NVR) 2 Tasa por 100 000 habitantes del grupo de edad Fuente; Dirección General de Estadística e Informática. S.S.A. En México en el año de 1997, la neumonía ocupó el 3er lugar como causa de muerte en la población infantil 3 con 5,375 defunciones (tasa de 199.2 por 100 000 NVR), y en los preescolares la tasa fue 12.5 por 100,000. La neumonía es la principal complicación de las IRA, responsable de un número significativo de muertes.

Los factores predisponentes más importantes se relacionan con exposición ambiental, datos individuales y sociales:

Ambientales
     
Contaminación ambiental dentro o fuera del hogar Tabaquismo pasivo Deficiente ventilación de la vivienda Cambios bruscos de temperatura Asistencia a lugares de concentración como teatros, cines, estancias infantiles, etc. Contacto con personas enfermas de IRA

Individuales
      
Edad. La frecuencia y gravedad son mayores en menores de un año, y especialmente en los menores de dos meses de edad Bajo peso al nacimiento Ausencia de lactancia materna Desnutrición Infecciones previas Esquema incompleto de vacunación Carencia de vitamina A

exudado purulento en faringe. Agentes causales de las IRA En los menores de 5 años. a las complicaciones otitis media y neumonía se agrega la etiología bacteriana. rinorrea.Sociales    Hacinamiento Piso de tierra en la vivienda Madre con escasa escolaridad. el 95% de los casos de IRA son de origen viral. influenzae M. pneumoniae Parainfluenza H. pneumoniae* Diagnóstico Debido a la elevada frecuencia de las IRA y al número de episodios mal diagnosticados y tratados es necesario unificar los criterios que faciliten su manejo. Influenzae Adenovirus S. otorrea. pneumoniae Neumonía Influenza Parainfluenza H. catarrhalis S. Se agrega: taquipnea (menores de 2 meses más de 60X'. pyogenes S. fiebre. tiraje. cianosis y en los menores . de 2 a 11 meses más de 50x' y de 1 a 4 años más de 40 x') Se agrega: Aumento de la dificultad respiratoria. Aureus* K. Las IRA se clasifican en: Clasificación IRA sin neumonía IRA con neumonía leve IRA con neumonía grave Signos y Síntomas Tos. Infecciones Respiratorias Agudas Etiología Entidades clínicas más frecuentes Virus Rinofaringitis Faringoamigdalitis Congestiva Rhinovirus Bacterias Influenza Parainfluenza Adenovirus Adenovirus Influenza Faringoamidalitis Purulenta Otitis media S. Otalgia. disfonía y odinofagia.

en dosis única § Otitis media aguda y sinusitis: administrar trimetoprim con sulfametoxasol 8/40 mg/kg/día V. · Control del dolor y el malestar general. tres veces al día. laringitis y bronquitis (no prescribir antibióticos ya que son de origen viral) § Pacientes con faringitis purulenta: administrar penicilina benzatínica combinada.O. . · Evaluar el estado nutricional. faringitis congestiva. · Instruir a la madre en el reconocimiento de los signos de alarma. divididos en cuatro a seis tomas. para mayores de 30 Kg. administrar 1 200 000 UI. revalorar en 48 horas. 600./día por vía oral. Si hay otorrea: limpieza del conducto auditivo externo con mechas de gasa o tela absorbente. No aplicar gotas óticas. en menores de un año. en 3 dosis (cada 8 horas) por 10 a 14 días · Revalorar en 24 horas. en 2 dosis (cada doce horas por siete días o amoxicilina 40 mg/kg/día V. Cartilla Nacional de Vacunación.de 2 meses hipotermia.M. registrar peso y talla.000 UI I. No usar ácido-acetil-salicílico o vasoconstrictores nasales · Control de la temperatura con medios físicos cuando es menor de 38° C · No aplicar supositorios para la fiebre. y en menores de 30 Kg. se cuenta con tres planes generales de tratamiento: Plan A Tratamiento para niños con IRA sin neumonía · · · · Incrementar ingesta de líquidos Mantener la alimentación habitual. · Revisar la Cartilla Nacional de Vacunación y aplicar las dosis faltantes. § Antibióticos: pacientes con rinofaringitis.O. con: acetaminofen 60 mg/kg. Para la atención de IRA. · No utilizar antitusivos o antihistamínicos · Si existen factores de mal pronóstico. o antes si se agrava. Los errores más frecuentes en el diagnóstico de las IRA están relacionados con:    Inadvertencia de signos tempranos de neumonía o complicaciones que ameriten la referencia a otro nivel de atención Solicitud excesiva o inadecuada de exámenes de laboratorio Clasificación equivocada Factores de Mal Pronóstico        Niño menor de dos meses Presencia de alguna inmunodeficiencia Muerte de un menor de 5 años en la familia Madre analfabeta o menor de 17 años Dificultad para el traslado al médico si se agrava el niño Menor de un año con antecedentes de bajo peso al nacer Desnutrición moderada o grave. No suspender la lactancia al seno materno.

cuyos efectos no sólo son muy discutibles sino también potencialmente deletéreos. Se puede decir que las IRA altas están siempre "maduras" para ser objeto de iatrogenia y que por ello y por las características sociológicas de la población consultante (exceso de consultas y aprehensión al respecto). costo del tratamiento y complicaciones. Paradójicamente. especialmente en lactantes y preescolares que comienzan a concurrir a sala cuna o jardín infantil. pudiendo elevarse el número hasta 8 episodios por niño por año calendario entre el año y los 5 años de edad. existe una gran diversidad de tratamientos no acordes a su etiología y evolución. Dentro del grupo de las IRA altas se pueden mencionar la otitis media aguda. faringitis. es fundamental conocer su etiología. A pesar que las IRA bajas concentran habitualmente la atención por su mayor complejidad. patogenia y evolución para poder formular un diagnóstico correcto que permita. Por este motivo. resfrío común. Las IRA son más frecuentes en niños pequeños. se debe tener presente que muchas patologías respiratorias afectan tanto el tracto superior como el inferior en forma concomitante o secuencial. son las IRA altas las que se presentan con mayor frecuencia en la consulta ambulatoria. Etiología . a su vez. adenoiditis. contacto previo con el mismo agente infeccioso. presentándose principalmente en las épocas frías en forma de brotes epidémicos de duración e intensidad variable. Aunque no existe consenso en cuanto al sitio anatómico que separa las IRA en altas y bajas. con uso y abuso de medicamentos. sexo. alergias y estado nutricional. ocasionan más problemas que lo que su importancia clínica justifica. las IRA de origen viral tienden a tener una estacionalidad. Lorena Cifuentes Aguila Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen la causa más frecuente de consulta en la edad pediátrica. sinusitis. Epidemiología A pesar de encontrarse a lo largo de todo el año. un tratamiento concordante. faringoamigdalitis. presentes a lo largo de todo el año y aumentando de manera muy importante durante los meses de invierno. Corresponden a la principal causa de ausentismo escolar y de hospitalización. Pueden producir infección inaparente o sintomática. se acepta como IRA alta toda aquella patología que afecta al aparato respiratorio de laringe a proximal (incluyendo región subglótica). de distinta extensión y gravedad dependiendo de factores del paciente como edad. a pesar de ser un motivo de consulta tan frecuente. laringitis obstructiva y epiglotitis. Sin embargo.INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN PEDIATRIA AMBULATORIA Dra.

de 1 a 3 días. Patogenia El período de incubación de las IRA es corto. obstrucción nasal y estornudos. decaimiento. irritabilidad. Finalmente se produce descamación del epitelio afectado. pudiendo incluso producir reinfección por reexposición. Esto se debe principalmente a que el órgano blanco de la infección es la misma mucosa respiratoria que sirvió como puerta de entrada. La transmisión viral se produce por vía aérea desde un enfermo o portador a un individuo susceptible. está relacionada a algunos cuadros específicos de IRA alta. seguido de una infiltración de mononucleares y posteriormente de polimorfonucleares. La infección se propaga por vecindad en la vía respiratoria hacia las regiones colindantes. y el cuadro dura generalmente de 3 a 7 días. también conocido como rinofaringitis aguda. La replicación viral en una puerta de entrada abierta hacia el exterior explicaría su alta contagiosidad. Los niños presentan en promedio 5 a 8 infecciones al año. encontrándose ocasionalmente agentes bacterianos. La etiología bacteriana. influenza. coronavirus. con una incidencia máxima en el menor de dos años. es la infección más frecuente en los niños y se caracteriza principalmente por rinorrea. cada uno tiende a producir un síndrome característico lo que permite diferenciarlos clínicamente. adenoiditis y faringoamigdalitis.El 80 a 90% de los cuadros de IRA son de etiología viral. Dentro de cada uno de ellos existen. Su etiología es predominantemente viral. estornudos y ruidos nasales. Cuadro Clínico Dentro de las manifestaciones más constantes a lo largo de las distintas edades se encuentran las locales como la rinorrea y la obstrucción nasal. Pronto aparece rinorrea. el coronavirus y el VRS. aunque con cuadros más leves. virus sincicial respiratorio (VRS) y algunos enterovirus (ECHO y coxsackie). El período de incubación es corto. adenovirus. La infección se localiza preferentemente en la mucosa nasal y rinofaríngea. con un promedio de 2 a 4 resfríos al año en el adulto. a su vez. como otitis media aguda. En los lactantes el cuadro comienza habitualmente con fiebre. donde se produce un fenómeno de inflamación local. sin necesidad de pasar a través de la sangre. numerosos serotipos por lo que el número de posibles agentes patógenos para la vía respiratoria asciende al menos a 150. a través de gotas de Pflugger o por vía directa a través de objetos contaminados con secreciones. parainfluenza. Esta frecuencia se mantiene relativamente alta a lo largo de la vida. A pesar que todos pueden afectar varios niveles en la vía respiratoria. de mucho menor frecuencia. sinusitis. RESFRIO COMUN El resfrío común. en forma secundaria. que se va transformando en mucosa al pasar . con edema y vasodilatación en la submucosa. El contagio se realiza por vía aérea. pudiendo ser incluso de pocas horas. Los grupos más importantes corresponden a rinovirus. Los agentes más importantes son el rinovirus. en casos de complicación. con más de 100 serotipos distintos. inicialmente serosa.

A mayor edad. favorecida por un anillo de Waldeyer hiperplásico. habitualmente se presenta al inicio del cuadro extendiéndose no más allá de 72 horas. Con respecto a la alimentación. una adecuada hidratación y uso de antipiréticos en caso de fiebre. El tratamiento es principalmente sintomático. Otra complicación es la adenoiditis en el lactante. Aunque pueden aliviar en forma transitoria los síntomas. El uso profiláctico de antibióticos está completamente contraindicado. por lo general. Considerando la evolución normal del resfrío común. La más frecuente es la otitis media aguda favorecida por una trompa de Eustaquio más corta y más ancha en el lactante lo que facilita la contaminación del oído medio.los días hasta adquirir aspecto mucopurulento y desaparecer dentro de la primera semana. se de"no come nada" y sólo acepta líquidos. Cuando se asocia fiebre. como disfonía o tos productiva. . Además se deben tener presente enfermedades como el coqueluche. sarampión. 2 a 4 días. En los mayores de 4 años. fiebre tifoidea y otras que pueden presentar síntomas catarrales en su inicio. Esta fase aguda también dura. Complicaciones Las complicaciones se producen por sobreinfección bacteriana o desencadenamiento de fenómenos alérgicos. Los síntomas comienzan a disminuir hacia el cuarto día. los principales diagnósticos diferenciales corresponden a la rinitis alérgica y vasomotora. Otros síntomas como mialgias. En el escolar. pudiendo aparecer otros signos respiratorios por extensión o por contiguidad. lo que es especialmente peligroso en los lactantes menores. cefalea. En los lactantes más pequeños es fundamental realizar un buen aseo nasal en forma frecuente. fiebre baja y tos pueden estar presentes. Dentro del diagnóstico diferencial se debe considerar. Finalmente. Mientras más pequeño el niño. El mal uso de los antibióticos suprime la flora bacteriana normal lo que permite la sobreinfección con agentes patógenos. Los lactantes mayores y preescolares habitualmente presentan menos fiebre y menor compromiso del estado general. hechos que pueden indicar sobreinfección del cuadro. pueden producir efectos adversos como rebote en el caso de los descongestionantes. en los niños pequeños. con reposo relativo dependiendo de la edad. se debe recordar que los síntomas iniciales de cualquier patología respiratoria pueden sugerir un resfrío común por lo que es esencial considerar y supervisar la evolución del cuadro. se debe poner atención a la persistencia o reaparición de fiebre más allá del cuarto día. la etapa inicial de una bronquiolitis o una laringitis. el que debe hacerse con "cotonitos" de algodón (sin varilla plástica o de papel) y "suero fisiológico" (solución de NaCl al 9 por mil). prolongación más allá de 7 días de la etapa purulenta de la rinorrea y falta de tendencia a la mejoría a partir del quinto día de evolución. la complicación más frecuente es la sinusitis. poliomielitis. seguido de estornudos y coriza serosa. el cuadro comienza con sensación de sequedad e irritación nasal. El uso de antihistamínicos y vasoconstrictores es discutido. por lo que esta obstrucción puede incluso producir síntomas de dificultad respiratoria. En el examen físico sólo se objetiva congestión faríngea y presencia de coriza. más depende de su respiración nasal. Puede ocurrir aumento transitorio de las evacuaciones intestinales.

Complicaciones Las complicaciones de la FA por EBHA se pueden dividir en:   Supuradas: linfoadenitis cervical. virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa). No supuradas: enfermedad reumática. coronavirus (resfrío común). ocasionalmente cefalea Presencia de exudado blanco. citomegalovirus (síndrome mononucleósico). Dentro de las causas bacterianas se encuentran el estreptococo betahemolítico grupo A (EBHA). no adherente y/o Enantema con petequias en el paladar blando Adenopatías regionales El diagnóstico se apoya en la anamnesis. estreptococo betahemolítico grupo C. fiebre faringoconjuntival). cremoso. Mycoplasma y otros estreptococos. virus herpes (gingivo-estomatitis). Dentro de las causas infecciosas se distinguen las bacterianas y las virales. enterovirus (herpangina).FARINGOAMIGDALITIS La faringoamigdalitis (FA) corresponde a una infección o inflamación de la faringe y las amígdalas. examen físico y certificación etiológica. absceso retrofaríngeo. virus Influenza (gripe o influenza). Sin embargo. con una sensibilidad alrededor del 90% y especificidad sobre el 95%. glomerulonefritis aguda. otitis media aguda y sinusitis. En los menores de tres años es mucho más frecuente la etiología viral. mientras que en los mayores aumenta significativamente la etiología bacteriana. Las causas virales habitualmente se encuentran en el contexto de un cuadro clínico más generalizado: rinovirus (resfrío común). hoy se dispone de métodos de aglutinación de látex (test-pack) que permiten una rápida aproximación diagnóstica. hasta alcanzar ambas etiologías una frecuencia similar en el adulto. La más importante corresponde al EBHA por su mayor frecuencia y potenciales complicaciones graves. Tratamiento . absceso periamigdaliano. El único método certero de laboratorio continúa siendo el cultivo faríngeo. adenovirus (faringitis. dolor abdominal. Cuadro clínico Dentro de las manifestaciones clínicas de la FA estreptocócica existen elementos que son muy constantes y que ayudan a sospechar el diagnóstico:       Inicio agudo de los síntomas Ausencia de síntomas catarrales Odinofagia intensa.

Tabla 1 Medicamento Penicilina Benzatina I. fiebre. sin embargo. Se debe recordar.   Sintomático: hidratación. c/12 hrs. llanto persistente y a veces vómitos. lo que dificulta la ventilación y el drenaje adecuados. Dentro de la etiología bacteriana predominan el Streptococcus pneumoniae. la Moraxella catarrhalis. Eritromicina Cefadroxilo Claritromicina Azitromicina OTITIS MEDIA AGUDA La otitis media aguda (OMA) se presenta con mayor frecuencia a edades tempranas. Con respecto a la etiología se estima que un tercio de las OMA son de origen viral y el resto. Erradicación: existen distintas alternativas. Los niños mayores pueden comunicar otalgia. Los niños menores de 3 años poseen una TE más corta. cuya función consiste en igualar las presiones entre la faringe y el oído medio. diferenciables sólo por timpanocentesis. Esta distribución etaria se explicaría por las diferencias anatómicas de la trompa de Eustaquio (TE) a distintas edades. antipiréticos. c/8 hrs. por 10 días 50 mg/kg/día div. por 10 días 30 mg/kg/día div.Debe estar orientado al alivio sintomático y erradicación del EBHA. Haemophilus influenzae y. Frecuentemente existe el antecedente de IRA alta. analgésicos. por 10 días 15 mg/kg/día div. especialmente en el menor de 2 años. Frente a una IRA alta se produce congestión y edema de la mucosa respiratoria incluyendo la TE. Dentro de las manifestaciones clínicas se observa. Se acumula líquido en el oído medio permitiendo la proliferación de agentes infecciosos y desencadenando la OMA. c/6-8 hrs.M. La otoscopia . previa. más ancha y más horizontal lo que favorece este mecanismo de disfunción. que el tratamiento de elección continúa siendo la penicilina. en los lactantes: irritabilidad.O. Dosis Menores de 3 años Mayores de 3 años < 27 kg 600 000 U dosis única Contraindicada > 27 kg 1 000 000 U dosis única 50 000 .100 000 U/kg/día div. c/12 hrs. de origen bacteriano. con una muy baja incidencia en el mayor de 7 años. rechazo alimentario. menos frecuentemente. por 10 días 12 mg/kg/día en una toma diaria por 5 días Penicilina V.

revela un conducto auditivo externo normal o congestivo. De lo contrario. se deben reexaminar y plantear eventualmente un cambio de antibiótico. poco frecuentes. debido a que no se ha logrado determinar de manera fehaciente la real utilidad de los antibióticos. sin embargo. Una buena aproximación clínica asociada a un alto grado de sospecha son generalmente suficientes para hacer el diagnóstico de sinusitis en la edad pediátrica. El tímpano que. en condiciones normales se aprecia rosado y refractante. eritematoso. Los lactantes menores de dos meses requerirán una cobertura antibiótica más amplia por la posibilidad de infecciones y complicaciones más graves. la rinitis alérgica estacional o perenne y los cuerpos extraños intranasales (menos frecuente). Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae. pudiendo prescindirse del uso excesivo de radiografías y otros exámenes de laboratorio. con o sin descarga. en tres dosis por 10 días. necesitando a veces incluso hospitalización y uso de antibióticos intravenosos. SINUSITIS Se estima que un 5% a 10% de todos los niños con IRA alta tienen sinusitis contemporáneamente. Dentro de la segunda línea antibiótica se encuentra la asociación amoxicilina-ácido clavulánico. preparados de trimetoprimsulfa. con disminución de la fiebre y mejoría de los otros síntomas. Parece razonable. eritromicina-sulfa y cefalosporinas de 2a generación. La otoscopia neumática confirma el diagnóstico al observar disminuida o ausente la movilidad normal de la membrana timpánica al insuflar aire a presión. mantener la indicación medicamentosa frente a la OMA mientras no existan más estudios que incluyan grupos controles sin tratamiento y que permitan establecer qué niños se agravarán si no reciben tratamiento. Tratamiento Existe controversia con respecto al tratamiento. En niños con alergia a la penicilina se recomienda. La etiología bacteriana más frecuente corresponde a Streptococcus pneumoniae. Generalmente esta conducta se plantea frente a niños de aspecto muy enfermo. opaco y poco translúcido. La mayoría de los niños presentan mejoría clínica dentro de 48 horas. dentro de la primera línea. pero potencialmente graves. se observa abombado. y eventualmente en dosis de 60 a 80 mg/kg/día en aquellos lugares con cepas de neumococos resistentes. sin olvidar que pueden desencadenar fenómenos alérgicos. En algunas ocasiones se requerirá ampliar el espectro antibiótico contra bacterias productoras de beta-lactamasa. inmunodeprimidos o en riesgo de adquirir un neumococo resistente. Como antibiótico de primera línea se recomienda la amoxicilina 50 mg/kg/día div. niños menores de dos meses. . Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo de esta patología se encuentran las IRA virales.

Resfrío común. Dentro del examen físico se pueden realizar hallazgos poco específicos como: mucosa nasal eritematosa (IRA viral).Saunders Company 1996. 23(4): 701-17. especialmente en los menores de 1 año. Kirkpatrick GL. W. eritema faríngeo. 23(4): 719-39.B. Glasziou P. Child care and communicable diseases.Se debiera sospechar sinusitis aguda frente a síntomas persistentes o severos en una IRA alta. 23(4): 657-75. Textbook of Pediatrics. BMJ 1997.B. The common cold. los criterios que habitualmente se aceptan para apoyar el diagnóstico corresponden a opacificación completa. Acute respiratory illnesses in the first 18 months of life. Morrow AL. 1264-8. Pickering LK. Clarity G. Valdés I. Arnold JE. Sinusitis. el estudio radiológico debería reservarse para casos específicos como presentación clínica atípicas. Prim care 1996. 1187-93. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. Del Mar C. Editorial Médica Panamericana 1997. refractariedad a tratamiento y otros. en lactantes. edema periorbitario. En los mayores de 1 año. En: Nelson W. Hayem M. Pharyngitis. Prim care 1996. . con congestión o descarga nasal. Pediatría. Sepúlveda H. 1028-30. grave. W.1(1): 9-17.314: 1526-9. descarga faríngea posterior. 23(4): 67786. Newton DA. Prim care 1996. Persistentes: Síntomas de IRA alta más allá de 10 días sin mejoría. 15th edition. OMA. Severos: Fiebre ( permanentemente >39 º) con descarga nasal purulenta. influenza y otras infecciones respiratorias virales. Menos frecuente: halitosis. Avendaño LF. éste carece de especificidad. sensibilidad sinusal. cefalea o dolor facial. y por ende. violácea (rinitis alérgica). Infections of the upper respiratory tract. Middleton DB. En: Nelson W. Acute otitis media in children. descarga mucopurulenta en el meato medio. REFERENCIAS          López IM. Prim care 1996. olor fétido de la respiración. Rosenfeld JA. de valor clínico por encontrarse muchas veces alterado aún en ausencia de sinusitis. 15th edition. Por esta razón. tos diurna y nocturna. En: Meneghello J. Con respecto al estudio radiológico. Textbook of Pediatrics. 5™ Edición. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 1997.Saunders Company 1996. engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm o presencia de nivel hidroaéreo.