Datos Filiatorios

:
Apellido: ___________________________________Nombres:______________________________________________________
Domicilio: ________________________________________Localidad:_____________________Tel:_______________________
Fecha de nacimiento_____/_____/________Obra Social: _________________N° de afiliado___________________________

HISTORIA CLINICA GENERAL
Medico de Cabecera ____________________________________
Teléfono: ______________________________________________
¿Esta asociado a algún Servicio de Urgencia?
SI NO
¿Cuál? ________________________________________________
Debió ser hospitalizado en los últimos dos años?
SI NO
¿Por qué? ______________________________________________
Esta bajo tratamiento medico por alguna enfermedad? SI NO
¿Cuál? ________________________________________________
¿Es alérgico a alguna droga, como aspirinas, penicilina, sulfas
Anestesias, etc.? ________________________________________
Marque cualquiera de las afecciones que haya tenido con una X

Problemas cardiacos
Sida
Presión sanguínea alta
Epilepsia
Presión sanguínea baja
Artritis
Enfermedades venéreas
Cáncer
Fiebre reumática
Diabetes
Hepatitis
Alteraciones Nerviosas
Úlcera de estomago
Sinusitis
Dolor de cabeza
* Otras
*Observaciones __________________________________
________________________________________________

_________________________
Firma del paciente o tutor

________________________
Aclaración

¿Qué medicamento consume habitualmente¿ _______________
_______________________________________________________
¿Fuma? SI NO / ¿Cuántos? __________________________
¿Bebe?
SI NO / ¿Cuánto? ___________________________
Paciente Mujer
¿Esta embarazada?
SI
NO
¿De cuantos meses? ____________________________________
¿Ha recibido problema radiante? SI NO
Otros (especificar) ______________________________________
______________________________________________________

________________________________________________
Adjunta informe medico
Declaro que he contestado todas las preguntas son honestidad
y según mi conocimiento. Asimismo he sido informado que
los datos suministrados quedan reservados en la presente
Historia Clínica y amparada en el Secreto Profesional.
Si el paciente es menor de edad, discapacitado o inconciente
una persona debe firmar por el. Debe aclarar la relación del
f irmante con el paciente y nombre.

______________________
DNI

__________________________
Firma del Profesional

APELLIDO Y NOMBRE_________________________________

18

17

16

48

47

46

15

45
55

14

13

12

44
54

43
53

42
52

HC

11

21

22

41
51

31
61

32
62

85
84
83
82
81
Tiene dificultad para hablar ¿_____________________
Para masticar? __________________________________
Para abrir la boca? ______________________________
Tiene movilidad en los dientes: ___________________

23

24

33
63

34
64

25

35
65

26

27

28

36

37

38

71
72
73
74
75
Le sangran las encias? __________________________________
Sale pus de algun lugar de la boca? ______________________
Donde? ______________________________________________
Estado de la Higiene bucal: _____________________________

Estado de los tejidos blandos
Lengua__________________________ Labios______________________ Estado gíngivo-periodontal ____________________
Carrillos________________________.Piso de boca___________________Cantidad de dientes___________________________
Presenta Sarro SI NO
Enfermedad Periodontoal _______________________________________________

_________________________
Firma del paciente o tutor

________________________
Aclaración

______________________
DNI

__________________________
Firma del Profesional

APELLIDO Y NOMBRE
Diagnostico

___________________________

HC

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Plan de tratamiento ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

_________________________
Firma del paciente o tutor

________________________
Aclaración

______________________
DNI

__________________________
Firma del Profesional

APELLIDO Y NOMBRE __________________________________
Fecha:
Trabajos Realizados
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
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Próxima consulta:____/___/____Hora:

Indicaciones
Firma
________________________________
________________________________ _________________
________________________________ Firma del Paciente
________________________________
_________________
Entrega Receta:
SI
NO
Firma del Profesional

Fecha:
Trabajos Realizados
_________ ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
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Próxima consulta:____/___/____Hora:

Indicaciones
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________________________________
Entrega Receta:
SI
NO

Firma
_________________
Firma del Paciente

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Firma del Profesional

Fecha:
Trabajos Realizados
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Próxima consulta:____/___/____Hora:

Indicaciones
Firma
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________________________________ __________________
Firma del Paciente
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__________________
Entrega Receta:
SI
NO
Firma del Profesional

Fecha:
Trabajos Realizados
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Próxima consulta: ____/_____/_____ Hora:

Indicaciones
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Entrega Receta:
SI
NO

Firma
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Firma del Paciente

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Firma del Profesional

Fecha:
Trabajos Realizados
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Próxima consulta:____/___/____Hora:

Indicaciones
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Entrega Receta:
SI
NO

Firma
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Firma del Paciente

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Firma del Profesional