FORO Reforma Sistema de Salud

El Aseguramiento en la Reforma JUAN MANUEL DÍAZ-GRANADOS Febrero 8 de 2011

Lineamientos Ley 1438 de 2011
1. Mantiene un sistema de salud administrada bajo el esquema de aseguramiento especial 2. Consolidación de la universalidad 3. Introducción de beneficios a afiliados y pacientes 4. Énfasis en prevención – APS y medición de resultados 5. Mayores exigencias a las EPS 6. Modernización del régimen subsidiado 7. Esfuerzo en financiación 8. Nuevo esquema NO POS 9. Incentivos a los planes voluntarios

Sistema de Salud Administrada bajo el Esquema de Aseguramiento Especial • La Ley mantiene un sistema de salud administrada • La EPS es una de las piezas esenciales de dicho modelo • La EPS no es un asegurador puro que asume el riesgo y se limite a pagar las cuentas médicas • La EPS tampoco es un administrador de recursos ajenos sin asunción de riesgos • La EPS es una figura especial que tiene las siguientes tareas o funciones: Da protección financiera a sus afiliados (asume el riesgo) Garantiza el servicio mediante la organización de la red Gestiona el riesgo en salud (Prevención) Gestión de los costos (comprador de servicios de salud) • Mantiene la participación del sector privado en EPS e IPS .1.

1. Sistema de Salud Administrada bajo el Esquema de Aseguramiento Especial Gobierno • Planeación EPS • Protección financiera • Organizar y garantizar los servicios •Prestar de salud para su población (red) servicios de salud • Prestar • Verificar calidad de los servicios servicios de los prestadores (auditoria de salud médica) • Gestión del riesgo en salud Clínicas Médicos • Regulación • Supervisión • Prestar servicios de • Gestión de costos .Búsqueda de • Financiamiento salud eficiencia .

Existe posibilidad de recuperar el subsidio sin límite de tiempo • Los afiliados al subsidiado que obtienen empleo formal pueden afiliarse al régimen contributivo cotizando a la EPSC por lo menos sobre 1 SMLMV y tendrán derecho a prestaciones económicas (Lay 1429/10 Art 46). Existe posibilidad de recuperar el subsidio antes de 2 años .2. Consolidación de la Universalidad • Todos los residentes del país deben estar afiliados al Sistema de Salud (Art 32) • Personas con capacidad de pago se deben afiliar al régimen contributivo (Art 32) • Los afiliados al subsidiado que obtienen empleo formal pueden continuar en el subsidiado pero cotizando a la EPSS por lo menos sobre 1 SMLMV y tendrán derecho a prestaciones económicas (Art 35) .

(Art 34) .5% del salario por los días efectivamente trabajados sin prestaciones económicas.465% de 1 SMLMV (sin prestaciones económicas) en el régimen contributivo o en el régimen subsidiado. Afiliarse al contributivo de acuerdo con el régimen general cotizando sobre 1 SMLMV • Los trabajadores independientes con capacidad de pago se afiliarán al RC • Los trabajadores independientes sin capacidad plena de pago: Serán beneficiarios de subsidio pleno (no cotización) Serán beneficiarios de subsidio a la cotización pagando un aporte del 3.2. Consolidación de la Universalidad • Los trabajadores dependientes que ganen menos de 1 SMLMV podrán: (Art 35) Continuar en el subsidiado con una cotización del empleador del 8.

BASE MINIMA 1 SMLMV .COTIZACION Empleador 0.TRABAJADORES DEPENDIENTES REGIMEN CONTRIBUTIVO SALUD PENSIONES RIESGOS PROFESIONALES REGIMEN GENERAL .POS CONTRIBUTIVO formal .5% Empleador 8.PRESTACIONES 1 o + SMLMV ECONOMICAS .COTIZACION 16% Empleador 12% Trabajador 4% .COTIZACION 12.BASE MINIMA 1 SMLMV REGIMEN GENERAL .5% Trabajador 4% Trabajador .8.348% .7% REGIMEN CONTRIBUTIVO .BASE MINIMA 1 SMLMV .

7% .POS SUBSIDIADO??? .5% Trabajador 4% .BASE MINIMA 1 SMLMV .BASE MINIMA 1 SMLMV .PRESTACIONES ECONOMICAS .7% -COTIZACION 12.8.348% .5% Empleador 8.8. art 35.COTIZACION Recuperación subsidio antes de Empleador 12% Empleador 2 años Trabajador 4% 0.5% Trabajador 4% . art 46 . inc 1 .POS CONTRIBUTIVO .PRESTACIONES ECONOMICAS REGIMEN CONTRIBUTIVO REGIMEN GENERAL REGIMEN GENERAL Ley 1429/10.TRABAJADORES DEPENDIENTES REGIMEN SUBSIDIADO SALUD PENSIONES RIESGOS PROFESIONALES Afiliado al subsidiado que obtiene un trabajo formal 1 o + SMLMV REGIMEN SUBSIDIADO REGIMEN GENERAL REGIMEN GENERAL Ley 1438/11.COTIZACION 12.COTIZACION 16% .348% .COTIZACION Recuperación subsidio sin limite Empleador 12% Empleador de tiempo Trabajador 4% 0.5% Empleador 8.BASE MINIMA 1 SMLMV .COTIZACION 16% .BASE MINIMA 1 SMLMV .

5% . art 35.COTIZACION 8.COTIZACION 16% Empleador 12% Trabajador 4% RIESGOS PROFESIONALES EMPLEADOR persona natural. inc 2 Recuperación subsidio sin limite de tiempo .BASE MINIMA 1 SMLMV .COTIZACION Empleador 0.COTIZACION 16% Empleador 12% Trabajador 4% .7% Afiliado al subsidiado que obtiene un trabajo formal menos de 1 SMLMV (temporal.BASE MINIMA 1 SMLMV .TRABAJADORES DEPENDIENTES REGIMEN SUBSIDIADO SALUD REGIMEN SUBSIDIADO Ley 1438/11.8. art 40 -COTIZACION por los días trabajados EMPLEADOR persona jurídica REGIMEN GENERAL . art 46 Recuperación subsidio antes de 2 años .COTIZACION 12.BASE MINIMA 1 SMLMV REGIMEN GENERAL .BASE MINIMA 1 SMLMV REGIMEN GENERAL .BASE MINIMA 1 SMLMV .348% .POS SUBSIDIADO ????? .COTIZACION 12% por los días trabajados Empleador 12% EMPLEADOR persona jurídica REGIMEN GENERAL . art 40 .NO PRESTACIONES ECONOMICAS PENSIONES EMPLEADOR persona natural Ley 1151/07. jornaleros) REGIMEN CONTRIBUTIVO Ley 1429/10. Ley 1151/07.5% Empleador 8.5% por los días trabajados Empleador 8.5% Trabajador 4% .POS CONTRIBUTIVO .PRESTACIONES ECONOMICAS .

POS SUBSIDIADO .BASE MINIMA 1 SMLMV No por 3 años Ley 1250/08. art 6 .POSS Trabajador independiente 1 SMLMV Afiliación voluntaria a través del contratante Decreto 2800/03 NO NO Trabajador independiente Menos de 1 SMLMV NO NO .COTIZACION 16% Empleador 12% Trabajador 4% .Ley100/93 REGIMEN SUBSIDIADO .035% Trabajador (33%) 3.TRABAJADORES INDEPENDIENTES – (Incluye informales) SALUD PENSIONES REGIMEN GENERAL . art 34 -COTIZACION 10.econo) -Reg.BASE MINIMA 1 SMLMV REGIMEN CONTRIBUTIVO Ley 797/03. Contributivo – POSC -Reg.No prestaciones económicas SUBSIDIO PARCIAL COTIZACION Ley1438/11. Subsidiado .465% ALTERNATIVAS (Sin prest.5% de1 SMLMV Subsidio (67%) 7. art 6 .REGIMEN GENERAL .REGIMEN GENERAL . art2 RIESGOS PROFESIONALES Afiliación voluntaria a través del contratante Decreto 2800/03 Trabajador independiente + de 1 SMLMV REGIMEN CONTRIBUTIVO Ley 797/03.BASE MINIMA 1 SMLMV SUBSIDIO PLENO .No cotización .

54) • Libre escogencia de IPS. Rige a partir del 1 de junio de 2013 (Art 22) • Actualización del POS cada 2 años.3. Introducción de beneficios a Afiliados y pacientes • Atención preferente para la infancia y la adolescencia (Arts. dentro de la red de la EPS. La primera debe realizarse antes del 1 de diciembre de 2011 (Art 25) • Eliminación de periodos de carencia a partir del 1 de enero de 2012 (Art 32 parágrafo) • Acceso a servicios NO POS por un nuevo CTC y la creación de la Junta Técnica Científica en la SNS (Arts. en cualquier momento . 17 y 21) • Portabilidad Nacional: garantía de servicios en el territorio nacional por acuerdos con IPS o EPS. 55) • Eliminación de cuotas moderadoras y copagos a mujeres víctimas de la violencia (Art. 26 y 27) • Eliminación de multas por inasistencia a citas médicas (Art.

Énfasis en prevención – APS y medición de resultados • Plan decenal de salud pública de ejecución intersectorial (Art. 2 y 108) .concepto funcional (Art 15) • Creación del Observatorio de la Salud en el INS para monitorear los indicadores de salud pública por cada entidad.4. 8) • Definición de metas e indicadores de resultado por parte del Gobierno Nacional (Arts. 6 ) • Ejecución articulada de las acciones de promoción y prevención de las EPS con las de salud pública de las ET • Adopción de la estrategia de Atención Primaria en Salud (coordinación intersectorial) • Creación de equipos básicos de APS . (Art.

(Art 23) • Los recursos para la atención en salud no podrán usarse para adquirir activos fijos. Mayores exigencias a las EPS • Portabilidad nacional: garantía de servicios en el territorio nacional por acuerdos con IPS o EPS. con tope del 10% de la UPC.5. fijados por el MPS con base en estudios técnicos. ni en actividades distintas a la prestación de servicios de salud (Art 23) • El Gobierno fijará para las EPS el número mínimo de afiliados. y normas de solvencia financieras y de calidad (Art 24) • Montaje de estrategia de Atención Primaria en Salud • Sistema sancionatorio mas severo • Limitación a la contratación por capitación (sólo para primer nivel) . Rige a partir del 1 de junio de 2013 (Art 22) • Gastos de administración máximos de EPS. Aplicable el 1º de enero de 2013.

6. Modernización del régimen subsidiado • Elimina los contratos entre las entidades territoriales y las EPSS (Art 145) • Modifica la operación del régimen subsidiado – giro directo de las UPC del MPS a las EPSS e IPS. El MPS debe reglamentar esta operación en 6 meses – 19 de julio (Art 29) • La operación del régimen subsidiado se definirá por el Gobierno Nacional de forma similar al régimen contributivo (Art 31. parágrafo 3) • El Gobierno definirá el esquema de aseguramiento para territorios con población dispersa (Art 30) • Término de 3 meses calendario para liquidar contratos suscritos con anterioridad al 1 de abril de 2010 y garantía de pago de saldos con recursos del FAEP u otros recursos territoriales (Art 31) .

5% de la cotización de solidaridad) • Préstamo Interfonfos (Ley de presupuesto) • FINANCIAMIENTO DEL ASEGURAMIENTO RS • No se aumentaron los recursos de SGP para salud • Se redujo del 90% al 80% la transformación de recursos del SGP para aseguramiento (Art 44) • Recursos del monopolio de juegos de suerte y azar y de regalías (Art 44) • Los recursos del 1. Esfuerzo en financiación • FINANCIAMIENTO DEL ASEGURAMIENTO RC • Incorpora mayores recursos a la financiación del régimen contributivo (hasta el 1.7.5% de solidaridad serán compartidos con el régimen contributivo (Art 44) • ¼ punto de la contribución a las Cajas de Compensación Familiar para la unificación de planes y/o acciones de pyp definidas de forma concertada entre las Cajas y el Gobierno Nacional (Art 46) • Prohibición a los entes territoriales de reducir el monto de los aportes para financiar la salud (Art 49) .

conformados por profesionales de la salud especializados (Art 26) • Revisión por parte de la SNS -Junta Técnica Científica de pares (Art 27) • Ampliación de la facultad jurisdiccional de la SNS a los servicios NO POS (Art. Nuevo esquema NO POS • Autorización a cargo de nuevos CTC organizados por las EPS.reembolso del 50% por tutela (Art 145) .8. 126) • Deroga el literal j del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 .

NO POS-C antes Médico Tratante EPS CTC 1 semana Autoriza No Autoriza EPS EPS IPS Afiliado Tutela .

SNS Tutela Nota: las solicitudes aceptadas por el CTC también deben ser revisadas por la JTCP .NO POS-C Ley 1438 de 2011 Médico Tratante EPS Nuevo CTC 2 días Autoriza No Autoriza EPS JTCP* SNS 7 días IPS No Autoriza Afiliado Autoriza * Junta Técnica Científica de Pares Fac. Juris.

NO POS-S antes Médico Tratante EPS S ET D. 4747/08 Autoriza Omite tramite EPS S IPS Red ET No Autoriza Afiliado CTC Tutela No Autoriza Afiliado Autoriza Tutela .

NO POS-S Ley 1438 de 2011 Médico Tratante EPS S Nuevo CTC 2 días Autoriza NO Autoriza JTCP* SNS 7 días IPS Red ET Autoriza NO Autoriza Afiliado * Junta Técnica Científica de Pares Fac. SNS Tutela Nota: las solicitudes aceptadas por el CTC también deben ser revisadas por la JTCP . Juris.

Cronograma de las reformas • CTC actual Ley 1438 de 2011 • Nuevo CTC (2 semestre) • Junta Técnico – Científica de pares (2 semestre) • Facultad jurisdiccional de la SNS LEY ESTATUTARIA •Mecanismo especial para la provisión • Nuevo POS • Inclusiones POS? • Control precio de medicamentos (1 de dic 2011) 2011 2012 .

de atención prehospitalaria o servicios de ambulancia prepagada • Pólizas de seguros de salud • Otros planes autorizados por la Supersalud y la Superfinanciera • Características de los planes (Art 37) • Voluntarios • Se financian en su totalidad por el afiliado o las empresas • Se pagan con recursos distintos de las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización • La adquisición y permanencia implica la afiliación previa y continuidad en el POS del RC .9. Incentivos a los planes voluntarios • Clases de planes voluntarios de salud (Art 37) • Planes de Atención Complementaria • Planes de Medicina Prepagada.

enfermedades. Incentivos a los planes voluntarios • Régimen de aprobación de planes y tarifas de planes complementarios y de medicina prepagada (Art 38): • Se registran ante la Superintendencia Nacional de Salud • La Superintendencia tiene un plazo de 30 calendario para el registro • Verificación posterior • Las pólizas se siguen rigiendo por el Estatuto Financiero • Coberturas de los planes voluntarios de salud (Art 40) • Servicios de salud: médicos. odontológicos. pre y pos hospitalarios. hospitalarios • Transporte • Condiciones diferenciales frente a los planes de beneficios • Otras coberturas de contenido asistencial o prestacional • Copagos y cuotas moderadoras exigibles en otros planes de beneficios • Preexistencias (Art 41) No se podrán incluir como preexistencias al tiempo de la renovación del contrato.9. malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial .