BAB II Bronkopneumonia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Pola Nafas tidak efektif Gangguan Pertukaran gas Kurang Pengetahuan Disfungsi respon penyapihan ventilator Resiko Aspirasi PK : Syok Septik Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Hipertermia

B. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut : a. Status pernafasan yang stabil b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat c. Kebutuhan obat yang stabil d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah 1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan 2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan 3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan 4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan 2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut : a. penjelasan tentang penyakit b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya c. kebutuhan makan perorangan d. kebutuhan bayi sehat e. kapan harus memanggil dokter f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan

1

i. j. l.

pencegahan infeksi pentingnya daerah bebas rokok pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi

k. aktivitas perkembangan yang tepat m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada. 3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus. a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan keluarga

2

No 1

Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

Tujuan dan criteria Hasil
NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control

Intervensi NIC : Airway suction
          Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

Airway Management
• • • • • • • • • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu

3

• • •

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

2

Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya

NOC :
 Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status

NIC : Airway Management
• • • • • • • • • • • • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Terapi Oksigen
       Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

4

dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. bradikardi. sebelum.Kecemasan . peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik :  Gangguan penglihatan  Penurunan CO2  Takikardi NOC :  Respiratory Status : Gas exchange  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status NIC : Airway Management • • • • • Buka jalan nafas. RR.Kelainan bentuk dinding dada .Hiperventilasi .Penurunan energi/kelelahan .Timing rasio . selama.Hipoventilasi sindrom .500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg .Posisi tubuh .Kerusakan persepsi/kognitif .Kelelahan otot pernafasan . duduk. nadi.Disfungsi Neuromuskuler . nadi. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD.Nyeri .Penurunan kapasitas vital  Faktor yang berhubungan : .Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang . guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress 5 . dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal . suhu.Obesitas . warna.Imaturitas Neurologis Vital sign Monitoring              Monitor TD.Deformitas tulang .

tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal • • • • • • • • • • • • • • • • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas.amati kesimetrisan. penggunaan otot tambahan. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal 6 . biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas. cheyne stokes. kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar   pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada. NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : NIC : Teaching : disease Process 1. mampu bernafas dengan mudah. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring Monitor rata – rata. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. hiperventilasi. Hiperkapnia  Keletihan  somnolen  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  Dyspnoe  nasal faring  AGD Normal  sianosis  warna kulit abnormal (pucat. takipenia. seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya 4 Kurang Pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. kussmaul. retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas. kedalaman. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

14. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. perilaku tidak sesuai. interpretasi terhadap informasi yang salah. dengan cara yang tepat. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya 3. dengan cara yang tepat 5 Disfungsi respon penyapihan ventilator Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan. 5. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. kondisi. 8. dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. 6.  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. 9. 10. 13. 7. dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab.Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. 12. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. 4. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. NOC :  Respiratory Status : Gas Exchage  Respiratory Status : Ventilatory  Vital Sign NIC : Mechanical Ventilation     Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan Monitor adanya kegagalan respirasi Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara 7 . 11. ketidakakuratan mengikuti instruksi.

Ringan a. diaporesis. cairan mengoptimalkan 8 . kegelisahan. Berat a. putus asa. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. tidak berdaya c. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit) e. mata melebar 3. hangat b. 2. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan b. Kecemasan. Sedang a. tidak nyaman untuk bernafas Faktor faktor yang berhubungan: Psikologi a. TD sedikit meningkat <20mmHg b. Nafas dangkal. kekuatan inspirasi  Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas  Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat  Suktion jalan nafas  Konsulkan ke fisioterapi dada  Gunakan tehnik relaksasi Airway management • • • • • • • • • • Buka jalan nafas. terdengar sekresi jalan nafas. penurunan motivasi nafas yang bersih. sianosis e. d. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal c. cemas. Sianosis h. mampu bernafas dengan mudah. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bial perlu Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab) • Atur intake untuk keseimbangan. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg).Batasan karakteristik: 1. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal inspirasi  Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas  Gunakan tehnik aseptic  Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada  Tingkatkan intake dan cairan adekuat Mechanicai ventilation weaning  Monitro kapasitas vital. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit d. Penurunan tingkat kesadaran i. Pucat. b. g. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. kelelahan c. Adanya bunyi nafas. Pernafasan abdomen paradoks f.penurunan gas darah arteri dari batas normal. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit c. takut d. defisit pengetahuan e.

peningkatan residu lambung .keperluan pengobatan . mudah bernafas. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol d.adanya kawat pada rahang .penurunan tingkat kesadaran . nutrisi yang tidak adekuat b.f.adanya tracheostomy atau selang endotracheal . ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator e.gangguan menelan NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control  Swallowing Status Kriteria Hasil :  Klien dapat bernafas dengan mudah.peningkatan tekanan dalam lambung .menurunnya fungsi sfingter esofagus . oropharingeal. gangguan pola tidur c. episode masalah tidak terkontrol b. bersihan jalan nafas tidak efektif • Monitor respirasi dan status O2 6 Resiko Aspirasi Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal .situasi yang menghambat .kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu d. reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan 9 . tidak irama. atau cairan kedalam tracheobronkhial Faktor-faktor Resiko : .selang makanan . dan mampumelakukan oral hygiene  Jalan nafas paten. frekuensi pernafasan normal  Pasien mampu menelan. benda-benda padat. mengunyah tanpa terjadi aspirasi. penurunan harga diri Situasional a.elevasi tubuh bagian atas . lingkungan yang . riwayat usaha penyapihan tidak berhasil c. ketidakadekuatan dukungan sosial Fisiologi a. tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal NIC: Aspiration precaution  Monitor tingkat kesadaran.

penyakit/ trauma .terpapar dilingkungan panas . merasa nyaman NIC : Fever treatment                Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. laju sedimentasi.ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat . dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil 10 . suplemen intravena.pengaruh medikasi/anastesi .- NGT Operasi/trauma wajah. Hb. pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram.dehidrasi NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. hitung darah lengkap. elektrolit 8 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : . leher Batuk dan gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung 7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik a. Kolaborasi pemberian antimikrobal.aktivitas yang berlebih . tes serologis. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC.peningkatan metabolisme . Pantau adanya tanda dan gejala syok septic b. mulut.

RR. nadi. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal 11 . sebelum.- pakaian yang tidak tepat Temperature regulation             Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD. duduk. suhu. dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring          Monitor TD. nadi. selama. nadi.

dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer   Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC : Nutrition Management            Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor suhu. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. warna. bradikardi. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa . Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring   BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan 12 . peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

psikologis atau ekonomi. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat.- Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. misinformasi                Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. hiperemik. Catat jika lidah berwarna magenta. Hb. rambut kusam. scarlet 13 . dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. total protein. kemerahan.

Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan . Defisit Volume Cairan 2. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Hipertermia 5. efek samping 2. Discharge Planning 1. Nyeri 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 6. Kurang pengetahuan B. Kelebihan Volume Cairan 3.BAB II Dengue Syok Syndrome A. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untukmengatasi gejala 3. Resiko infeksi 7.

nadi.Hematokrit meninggi . • Monitor vital sign HT normal • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake  Tekanan darah. tekanan darah ortostatik ). membran • Berikan cairan mukosa lembab. tidak ada rasa haus • Berikan diuretik sesuai interuksi yang berlebihan • • • • • • • • Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah.No Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler.Membran mukosa/kulit kering . jika diperlukan Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN .Konsentrasi urine meningkat . Hmt . Ini mengarah ke dehidrasi. osmolalitas urin ) dengan usia dan BB.Penurunan turgor kulit/lidah . suhu tubuh kalori harian dalam batas normal • Kolaborasi pemberian cairan IV  Tidak ada tanda tanda dehidrasi. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi 2 Kelebihan Volume Cairan Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : NOC :  Electrolit and acid base balance  Fluid balance  Hydration NIC : Fluid management • • Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat . penurunan volume/tekanan nadi .Kehilangan volume cairan secara aktif . • Monitor status nutrisi Elastisitas turgor kulit baik.Temperatur tubuh meningkat . interstisial. dan/atau intrasellular. penurunan tekanan darah.Kelemahan .Peningkatan denyut nadi.Perubahan status mental . BJ urine normal. Intake nadi adekuat.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: .Haus .Kegagalan mekanisme pengaturan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC: NIC : Fluid management  Fluid balance • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : .Pengisian vena menurun .

reflek hepatojugular (+)  Memelihara tekanan vena sentral.Asupan natrium berlebihan Fluid Monitoring • • • • • • • • . disfungsi hati. efusi.Asupan cairan berlebihan . dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP. tekanan kapiler paru. CVP . kecemasan Kriteria Hasil:  Terbebas dari edema. gagal jantung. edema. MAP. dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Faktor-faktor yang berhubungan : . HR. dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles.- - Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah. kegelisahan. azotemia Perubahan status mental. distensi vena leher. khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria. asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. dyspnoe/sesak nafas. perubahan elektrolit. kecemasan atau kebingungan  Menjelaskanindikator kelebihan cairan • • • • • • • • • • • Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. tekanan arteri pulmonalis berubah. anaskara  Bunyi nafas bersih. tidak ada dyspneu/ortopneu  Terbebas dari distensi vena jugularis. PAP. kongestikemacetan paru. output jantung dan vital sign dalam batas normal  Terbebas dari kelelahan. osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP. terapi diuretik.Mekanisme pengaturan melemah . kelainan renal. Hmt . pleural effusion Hb dan hematokrit menurun. orthopnoe. suara nafas abnormal (Rales atau crakles). diaporesis.

bantuan)  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain  Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan . mampu Nyeri Internasional): serangan mendadak atau mengetahui pengalaman nyeri pasien pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat untuk mengurangi nyeri.  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri . Sensori yang tidak menyenangkan dan termasuk lokasi.• • • • Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher. frekuensi dan tanda nyeri) . kualitas  Comfort level pengalaman emosional yang muncul secara aktual dan faktor presipitasi Kriteria Hasil : atau potensial kerusakan jaringan atau  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Mampu mengontrol nyeri (tahu menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk penyebab nyeri. tampak capek. mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.Gerakan melindungi  Kurangi faktor presipitasi nyeri . Definisi :  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Pain control. karakteristik.Tingkah laku berhati-hati  Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. frekuensi. rinchi. non . durasi. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. contoh : jalan-jalan.Gangguan tidur (mata sayu. kerusakan proses berpikir.Muka topeng nyeri berkurang farmakologi dan inter personal) .Laporan secara verbal atau non verbal nyeri menemukan dukungan . pencahayaan dan kebisingan intensitas. eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat meningkatkan output urin 3 NOC : NIC : Pain Management  Pain Level.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri seperti suhu ruangan.Fakta dari observasi  Mampu mengenali nyeri (skala.  Tanda vital dalam rentang normal Nyeri sulit atau gerakan kacau.       Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil . penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. menemui orang lain dan/atau aktivitas.

IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. kualitas. dosis. dan Hct . karakteristik. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration           Tentukan lokasi. merintih. psikologis) 4 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing NIC : Fever treatment       Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah.- aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. waspada. menangis. tanda dan gejala (efek samping) Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. fisik. perubahan tekanan darah. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. Hb. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. rute pemberian. dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. kimia. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat. perubahan nafas. iritabel.

dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring .penyakit/ trauma .ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat .• • • pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : .aktivitas yang berlebih .peningkatan metabolisme .terpapar dilingkungan panas .pengaruh medikasi/anastesi .dehidrasi . nadi.pakaian yang tidak tepat  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Kolaborasipemberian cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation             Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD.

suhu. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD.             Monitor TD. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. selama. sebelum. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. warna. sesaat setelah NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan NIC : Nutrition Management          Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori . nadi. bradikardi. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. RR. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. nadi. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. duduk. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring.

dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. misinformasi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti   Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring                  BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. kemerahan. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. scarlet Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. 6 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : NOC :  Immune Status  Knowledge : Infection control  Risk control Kriteria Hasil : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • • • • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan . Hb. psikologis atau ekonomi. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. total protein.- mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. hiperemik. rambut kusam. Catat jika lidah berwarna magenta.

drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep . cairan tubuh statis. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. trauma jaringan. perubahan sekresi pH. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. Leukopenia. sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • • • • • • • • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. perubahan peristaltik) Penyakit kronik  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Mendeskripsikan proses penularan penyakit. penurunan kerja silia.  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat • • • • • • • • saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju. panas. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.- - Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.

dengan cara yang tepat 7. 3.  Pasien dan keluarga mampu Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif.• • • • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 7 NOC :  Kowlwdge : disease process Definisi :  Kowledge : health Behavior Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Kriteria Hasil : sehubungan dengan topic spesifik. Kurang pengetahuan NIC : Teaching : disease Process 1. Identifikasi kemungkinan penyebab. tidak  Pasien dan keluarga mampu mengetahui sumber-sumber informasi. ketidakakuratan mengikuti instruksi. dijelaskan secara benar kurangnya keinginan untuk mencari informasi. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. dengna cara yang tepat 6. dengan cara yang tepat. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. prognosis dan program masalah. dengan cara yang tepat . Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat 5. dengan cara yang tepat 13.  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. Hindari jaminan yang kosong 8. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya kondisi. Gambarkan proses penyakit. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. dengan cara yang tepat 4. pengobatan perilaku tidak sesuai. melaksanakan prosedur yang interpretasi terhadap informasi yang salah.

14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengan cara yang tepat .

Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi 2. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan. edema. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua . peningkatan a. Intoleransi aktivitas b/d fatigue 4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah 9. diit. nyeri abdomen. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi. Masalah Yang lazim muncul pada klien permeabilitas dinding glomerolus 3. pengobatannya Discharge Planning 7. dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan. sakit kepala. perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi 11.BAB II Glomerulonefritis a. perubahan kebiasaan makan. pemeriksaan tindak lanjut harus diatur 10. dan hilangnya protein 6. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana 8. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan.

distensi vena leher. reflek hepatojugular (+)  Memelihara tekanan vena sentral. edema. perubahan elektrolit. osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP. MAP. peningkatan permeabilitas dinding glomerolus. peningkatan CVP .Asupan berlebihan dibanding output . kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : . disfungsi hati. kegelisahan. diaporesis.No 1 Diagnosa Keperawatan Kelebihan volume cairan b/d perubahan NOC : mekanisme regulasi.Perubahan status mental. CVP . suara nafas abnormal (Rales atau crakles). tekanan kapiler paru. PAP. orthopnoe. anaskara  Bunyi nafas bersih. khususnya perubahan berat jenis .Asupan cairan berlebihan . tekanan arteri pulmonalis berubah. kecemasan atau kebingungan  Menjelaskanindikator kelebihan cairan NIC : Fluid management • • • • • • • • • • • • • Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . output jantung dan vital sign dalam batas normal  Terbebas dari kelelahan.Berat badan meningkat pada waktu yang singkat .Hb dan hematokrit menurun.Suara jantung SIII . gagal jantung. efusi.Distensi vena jugularis . Hmt . dll ) Monitor berat badan • .Asupan natrium berlebihan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi  Electrolit and acid base balance  Fluid balance  Hydration Kriteria Hasil:  Terbebas dari edema.Oliguria. Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : . terapi diuretik.Reflek hepatojugular positif .Perubahan pada pola nafas. tidak ada dyspneu/ortopneu  Terbebas dari distensi vena jugularis.Mekanisme pengaturan melemah . dyspnoe/sesak nafas.Tekanan darah berubah. pleural effusion . kelainan renal. asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. kongestikemacetan paru. azotemia .

nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.• • • • • • • • • 2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat meningkatkan output urin NOC :  Energy conservation  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan . HR. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c. dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher. rinchi. Faktor factor yang berhubungan : • Tirah Baring atau imobilisasi Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP. b. Batasan karakteristik : a. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d.

tekanan.Kelembaban udara . emoi.Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : . hidrasi.Immobilitas fisik NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang baik bisa  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan (sensasi.Substansi kimia . psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda.  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik.• • • Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. social dan spiritual 3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : .Hipertermia atau hipotermia .Gangguan pada bagian tubuh . krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. pigmentasi) sekali  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami .  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur.Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. restraint) .Kerusakan lapisa kulit (dermis) . elastisitas.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Kelembaban kulit .Perubahan sirkulasi . Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori .Perubahan status nutrisi (obesitas. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.Obat-obatan Internal : .Perubahan status metabolik .Perubahan turgor (elastisitas kulit) 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan.Radiasi .Perubahan pigmentasi .Tulang menonjol .. kekurusan) .Usia yang ekstrim . diit. dan hilangnya protein Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Faktor yang berhubungan dengan perkembangan .Perubahan status cairan .Defisit imunologi .Perubahan sensasi . inflamasi pada rongga mulut NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan NIC : Nutrition Management          Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

scarlet Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Catat jika lidah berwarna magenta. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. psikologis atau ekonomi. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. hiperemik. kemerahan. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin.- Mudah merasa kenyang. misinformasi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti   Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring                  BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. total protein. 5 Kecemasan berhubungan dengan kurang NOC : NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)  Anxiety control pengetahuan dan hospitalisasi • Gunakan pendekatan yang menenangkan  Coping Definisi : • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Kriteria Hasil : Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Klien mampu mengidentifikasi dan • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai selama prosedur . Hb. rambut kusam.

ekspresi wajah. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan • • • • • • • • • • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi.respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). ketakutan. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan .

BAB II Diabetes Mellitus A. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki. hindari perlukaan. buat jadwal 6. Discharge Planning 1. Defisit Volume Cairan 2. Pola Nafas tidak efektif 3. .gunakan sikat gigi yang halus. Kurang pengetahuan B. Perencanaan diit. Resiko Infeksi 4. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan 3. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. 8. Cemas 6. Jelaskan komplikasi yang muncul 9. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 5. 2. Perencanaan latihan. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine 5. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai 4. jelaskan dampak latihan dengan diabetik 7.

nadi.Perubahan status mental .Peningkatan denyut nadi.Kehilangan volume cairan secara aktif .Kegagalan mekanisme pengaturan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC: NIC : Fluid management  Fluid balance • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa.Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status NIC : Airway Management • • • Buka jalan nafas. Elastisitas turgor kulit baik. Ini mengarah ke dehidrasi.Pengisian vena menurun . membran • Dorong masukan oral mukosa lembab.Kelemahan . tidak ada rasa haus • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan • • • • Tawarkan snack ( jus buah. tidak ada sianosis . suhu tubuh • Monitor status nutrisi dalam batas normal • Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi.Konsentrasi urine meningkat . BJ urine normal. jika diperlukan Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai • Monitor vital sign dengan usia dan BB. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : . penurunan volume/tekanan nadi .Temperatur tubuh meningkat .Membran mukosa/kulit kering .Penurunan turgor kulit/lidah . buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi 2 Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : . • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian HT normal • Kolaborasikan pemberian cairan IV  Tekanan darah.Haus . Intake nadi adekuat. tekanan darah ortostatik ).Hematokrit meninggi . penurunan tekanan darah. dan/atau intrasellular.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: . guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. interstisial.No Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler.

suhu. tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah.Penurunan energi/kelelahan . duduk. nadi. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. pernafasan) • • • • • • • • • Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas.Deformitas tulang . hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring         Monitor TD. Monitor respirasi dan status O2 Terapi oksigen        Bersihkan mulut.Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg . nadi. irama nafas. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring.Hiperventilasi .Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : .Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 . dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru . nadi. mampu bernafas dengan mudah.Kelainan bentuk dinding dada . catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. RR.Timing rasio . frekuensi pernafasan dalam rentang normal. selama.Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal . sebelum.Obesitas dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum.

Ruptur membran amnion .Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.Trauma .Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen .Prosedur Infasif .Peningkatan paparan lingkungan patogen .- Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis      Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. penekanan respon inflamasi) . penurunan kerja NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Menunjukkan kemampuan untuk • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan mencegah timbulnya infeksi • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan  Jumlah leukosit dalam batas normal kperawtan  Menunjukkan perilaku hidup sehat • Gunakan baju. trauma jaringan. sarung tangan sebagai alat pelindung • • • • • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu . peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : .Ketidakadekuatan imum buatan . warna. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.Malnutrisi .Imonusupresi .Agen farmasi (imunosupresan) . bradikardi. Leukopenia.

perubahan sekresi pH. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. panas. cairan tubuh statis. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan NIC : Nutrition Management      Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. perubahan peristaltik) Penyakit kronik Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • • • • • • • • • • • • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.- silia. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula .

sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Hb.- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. Catat jika lidah berwarna magenta. kemerahan. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. misinformasi  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti       Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. hiperemik. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. scarlet Nutrition Monitoring                  Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. total protein. psikologis atau ekonomi. . rambut kusam. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan.

tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit.5 Cemas Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. ekspresi wajah. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 6 Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. kondisi. dengan cara yang tepat . NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. 3. dengan cara yang tepat. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • • • • • • • • • • • • • • Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. ketidakakuratan mengikuti instruksi. prognosis dan program pengobatan NIC : Teaching : disease Process 1. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. ketakutan. perilaku tidak sesuai.

Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. 4.Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat 14.  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. interpretasi terhadap informasi yang salah. Identifikasi kemungkinan penyebab. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat 13. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. dengna cara yang tepat 6. Hindari jaminan yang kosong 8. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. dengan cara yang tepat 7. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. dengan cara yang tepat . Gambarkan proses penyakit. dengan cara yang tepat 5. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12.

.

Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya 3. tindakan yang dilakukan. penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya. hipertensi pulmonal. komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup. hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.BAB II Gagal Jantung A. 5. obat obatan yang diberikan. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi . Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik 2. 7. retensi cairan dan natrium oleh ginjal. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung. hipoksemia jaringan. Cemas b/d penyakit kritis. asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli. 6. Discharge Planning 1. peningkatan frekuensi. 2. ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka. 3. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung. kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia. B. dilatasi. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung. 4. hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup. takut kematian atau kecacatan. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.

tidak ada kelelahan  Tidak ada edema paru. duduk. hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : • Cardiac Pump effectiveness • Circulation Status • Vital Sign Status Kriteria Hasil:  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah. dilatasi. nadi.lokasi. durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. sebelum. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus . perifer. respirasi)  Dapat mentoleransi aktivitas. Nadi. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring        Monitor TD. dan tidak ada asites  Tidak ada penurunan kesadaran NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas. RR. nadi. peningkatan frekuensi.No 1 Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung. fatigue. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. selama. suhu.

Oliguri/anuria .Perubahan tekanan darah di luar batas parameter . mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian.Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal . bradikardi.Distensi abdomen .          2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung.Secara usus hipoaktif atau tidak ada .Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. warna. asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Renal . peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign NOC :  Circulation status  Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : a. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi .Nausea . mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. hipoksemia jaringan.Hematuria .

Kesulitan untuk menelan .Abnormalitas bicara .Perubahan pada respon motorik .Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) .Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter .Perubahan karakteristik kulit (rambut.Edema .Perubahan sensasi . warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral .Abnormal gas darah arteri .Perubahan status mental .Tanda Homan positif .Bronkospasme .Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) .Kebiru-biruan .Dyspnea  membuat keputusan dengan benar c.Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar . menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik.Terlambat sembuh . tidak ada gerakan gerakan involunter .Penggunaan otot pernafasan tambahan . air/kelembaban) .Perubahan reaksi pupil .Perubahan suhu kulit .Diskolorisasi kulit .Kelemahan ekstremitas atau paralis .Warna kulit pucat pada elevasi.Bruit .Denyut nadi lemah atau tidak ada .Pulsasi arterial berkurang .Perubahan tekanan darah di ekstremitas . kuku.Peripheral .

 Vital Sign Status Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik :  Gangguan penglihatan  Penurunan CO2  Takikardi NIC : Airway Management • • • • • • • • Buka jalan nafas.Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri .Keracunan enzim .. penurunan  Respiratory Status : Gas exchange perifer yang mengakibatkan asidosis  Respiratory Status : ventilation laktat dan penurunan curah jantung.Exchange problems . tidak ada sianosis . hipertensi pulmonal.Aliran vena terputus .Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb .Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler .Penurunan konsentrasi Hb dalam darah 3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti NOC : paru.Hipovolemia .Retraksi dada .Hidung kemerahan .Aritmia .Hipoventilasi .Hipervolemia .Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah . guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas.Aliran arteri terputus .Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan : . catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.

takipenia. retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal • • • • • • • • • • • • • Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan keseimbangan.amati kesimetrisan. tingkat elektrolit Monitor status hemodinamik(CVP. kedalaman. kussmaul. seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena. mampu bernafas dengan mudah. Monitor respirasi dan status O2 mengoptimalkan Respiratory Monitoring Monitor rata – rata. hiperventilasi. irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada. penggunaan otot tambahan. biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas. cheyne stokes. kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. MAP. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya AcidBase Managemen       Monitro IV line Pertahankanjalan nafas paten Monitor AGD. Hiperkapnia  Keletihan  somnolen  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  Dyspnoe  nasal faring  AGD Normal  sianosis  warna kulit abnormal (pucat. PAP) Monitor adanya tanda tanda gagal nafas Monitor pola respirasi .

asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. pleural effusion . edema. hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : .Asupan cairan berlebihan NOC :  Electrolit and acid base balance  Fluid balance Kriteria Hasil:  Terbebas dari edema. kecemasan atau kebingungan  Menjelaskanindikator kelebihan cairan NIC : Fluid management • • • • • • • • • • • • • Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . anaskara  Bunyi nafas bersih.Berat badan meningkat pada waktu yang singkat . tekanan kapiler paru. output jantung dan vital sign dalam batas normal  Terbebas dari kelelahan. MAP.Tekanan darah berubah. khususnya perubahan berat jenis . Fluid Monitoring • • . suara nafas abnormal (Rales atau crakles).Hb dan hematokrit menurun. reflek hepatojugular (+)  Memelihara tekanan vena sentral.Perubahan pada pola nafas.Reflek hepatojugular positif . perubahan elektrolit. orthopnoe. dyspnoe/sesak nafas.Perubahan status mental. Hmt . dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. peningkatan CVP . distensi vena leher. retensi cairan dan natrium oleh ginjal. efusi. terapi diuretik.Distensi vena jugularis .Mekanisme pengaturan melemah . Lakukan terapi oksigen  Monitor status neurologi  Tingkatkan oral hygiene 4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung. PAP. kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : . tidak ada dyspneu/ortopneu  Terbebas dari distensi vena jugularis. kongestikemacetan paru. osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP. CVP .Suara jantung SIII .Asupan berlebihan dibanding output . azotemia . kegelisahan.Oliguria. tekanan arteri pulmonalis berubah.

mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. HR. diaporesis. disfungsi hati. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan . perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. takut kematian atau kecacatan. Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • • • • • • • • • • • Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher. eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema 5 Cemas b/d penyakit kritis. gagal jantung.- Asupan natrium berlebihan • • • • • • • • • kelainan renal. rinchi. ekspresi wajah. perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi.

Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia h.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. f. dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai . Faktor factor yang berhubungan : • Tirah Baring atau imobilisasi NOC :  Energy conservation  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas g.− − − − − − 6 Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas • • • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah. nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. ketakutan. ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Batasan karakteristik : e. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda.

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. dengan cara yang tepat 5. dengan cara yang tepat 4. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. ketidakakuratan mengikuti instruksi.• • • Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. obat obatan yang diberikan.  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik.  Pasien dan keluarga mampu Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya melaksanakan prosedur yang masalah. dengna cara yang tepat 6. social dan spiritual 7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya. emoi. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. Identifikasi kemungkinan penyebab. 3. komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan . dijelaskan perawat/tim kesehatan interpretasi terhadap informasi yang salah. Gambarkan proses penyakit. dengan cara yang tepat 7. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. dengan cara yang tepat. Hindari harapan yang kosong 8. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. tindakan yang dilakukan. dijelaskan secara benar perilaku tidak sesuai. prognosis dan program Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif pengobatan sehubungan dengan topic spesifik. lainnya.  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. NIC : Teaching : disease Process 1. Definisi : kondisi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat 13. dengan cara yang tepat .12. dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal.

Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi b. Nasehat keuangan . Batasi kontak dengan agens terinfeksi c.BAB II Anemia A. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang a. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi 3. anoreksia 3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat a. Resiko infeksi 5. pantau respon terapeutik anak b. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik 4. masuk kembali ke sekolah b. Identifikasi tanda dan gejala infeksi 2. Discharge Planning 1. Kelompok orang tua c. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas B. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Kelompok anak dansaudara kandungnya d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan 4. suplai oksigen berkurang 2.

mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar 3. suplai oksigen Tissue Prefusion : cerebral berkurang Kriteria Hasil : 1. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi .No 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : Circulation status konsentrasi Hb dan darah. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)             Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala.

Diare dan atau steatorrhea NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC : Nutrition Management            Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan .Tonus otot jelek .Miskonsepsi .Kehilangan BB dengan makanan cukup .Kram pada abdomen .Keengganan untuk makan . anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Pembuluh darah kapiler mulai rapuh . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. tidak ada gerakan gerakan involunter 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang.utuh : tingkat kesadaran mambaik.Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi .Kurang berminat terhadap makanan . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa . Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring        BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi .

kemerahan. berhias. rambut kusam. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema.           Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. kerusakan kognitif atau perceptual. ketidakmampuan untuk makan. kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf NOC :  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil :  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan NIC : Self Care assistane : ADLs   Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.. Berikan aktivitas rutin sehari.Kurangnya informasi. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. berpakaian. Catat jika lidah berwarna magenta. Hb. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. psikologis atau ekonomi. ketidakmampuan untuk berpakaian. Dorong untuk melakukan secara mandiri.Suara usus hiperaktif . ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. toileting dan makan.hari sesuai kemampuan. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan       . dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) . scarlet 3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi. total protein. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. hiperemik.

aktivitas sehari-hari.Prosedur Infasif .Malnutrisi .Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan . WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p .Penyakit kronik NOC :  Immune Status  Risk control Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • • • • • • • • • • • • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju. perubahan sekresi pH.Agen farmasi (imunosupresan) .Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen . perubahan peristaltik) .Ketidakadekuatan imum buatan . Leukopenia. sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. trauma jaringan.Trauma . penekanan respon inflamasi) .Peningkatan paparan lingkungan patogen . penurunan kerja silia. cairan tubuh statis. 4 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : .Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.Ruptur membran amnion .Imonusupresi .Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.

• • • • • • • • • • • 5 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : . drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang baik bisa  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali sensasi atau nyeri pada daerah kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan yang mengalami gangguan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan mencegah  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien terjadinya sedera berulang  Monitor status nutrisi pasien  Mampumelindungi kulit dan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami .Hipertermia atau hipotermia . tekanan.Gangguan pada bagian tubuh .Substansi kimia .Kelembaban udara .Radiasi . panas.Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : .Usia yang ekstrim Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.Kerusakan lapisa kulit (dermis) .Immobilitas fisik . restraint) .

Perubahan turgor (elastisitas kulit) .Perubahan status nutrisi (obesitas.Defisit imunologi .Tulang menonjol .Obat-obatan Internal : ..Perubahan status cairan .Faktor yang berhubungan dengan perkembangan .Perubahan status metabolik .Perubahan sensasi . kekurusan) .Kelembaban kulit .Perubahan pigmentasi .Perubahan sirkulasi .

Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat . bulu binatang dsb 4.BAB II Asma A. debu debu. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul 5. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus 3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme 2. Ajarkanpenggunaan nebulizer 6. takut. 7. Discharge Planning 1. stress 8. Ajarkan strategi kontrol kecemasan. termasuk latihan nafas 9. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu B. efek samping. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah 3. dosis. waktu pemberian. karpet. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah. nama obat. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar 2. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan.

infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. menghirup asap rokok. sekresi bronkus. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Tujuan Dan Krietria Hasil NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Intervensi NIC : Airway Management • • • • • • • • • • • • Buka jalan nafas. irama nafas. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. banyaknya mukus. perokok pasif-POK. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. adanya eksudat di alveolus. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. sekresi tertahan. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. mampu bernafas dengan mudah. adanya jalan nafas buatan. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. Monitor respirasi dan status O2 Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. asma. adanya benda asing di jalan nafas.No 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. alergi jalan nafas. . hiperplasia dinding bronkus. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu. tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok.

penurunan Kriteria Hasil : • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi perifer yang mengakibatkan asidosis laktat  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan dan penurunan curah jantung.  Keletihan • Monitor respirasi dan status O2  somnolen  Iritabilitas Respiratory Monitoring  Hypoxia • Monitor rata – rata.amati kesimetrisan. cheyne stokes. seperti dengkur  warna kulit abnormal (pucat. kehitaman) • Monitor pola nafas : bradipena.  Gangguan penglihatan mampu bernafas dengan mudah. hipertensi pulmonal. kussmaul. tidak ada sianosis dan Batasan karakteristik : • Lakukan suction pada mayo dyspneu (mampu mengeluarkan sputum.  nasal faring penggunaan otot tambahan.  Hipoksemia hiperventilasi. catat area penurunan / tidak Faktor faktor yang berhubungan : NIC : Airway Management .2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus NOC :  Respiratory Status : Gas exchange  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status • Buka jalan nafas. takipenia. retraksi otot  AGD Normal supraclavicular dan intercostal  sianosis • Monitor suara nafas. irama dan usaha  kebingungan respirasi  Dyspnoe • Catat pergerakan dada. guanakan teknik chin lift atau jaw Gangguan pertukaran gas b/d kongesti thrust bila perlu paru. dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan  Memelihara kebersihan paru paru dan • Pasang mayo bila perlu Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam bebas dari tanda tanda distress • Lakukan fisioterapi dada jika perlu oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di pernafasan • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction dalam membran kapiler alveoli  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara • Auskultasi suara nafas. catat adanya suara tambahan nafas yang bersih. tidak ada • Berika bronkodilator bial perlu  Penurunan CO2 • Barikan pelembab udara pursed lips)  Takikardi • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Hiperkapnia keseimbangan. biot  hiperkarbia • Catat lokasi trakea  sakit kepala ketika bangun • Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis frekuensi dan kedalaman nafas abnormal ) • Auskultasi suara nafas. kedalaman.

Miskonsepsi . inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi .Kurang berminat terhadap makanan NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC : Nutrition Management            Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Keengganan untuk makan . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Kehilangan BB dengan makanan cukup .Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan . Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring      BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan .Tonus otot jelek .Kram pada abdomen . ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar • • adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa .

hiperemik. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. Hb.- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. scarlet . total protein. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. rambut kusam. Catat jika lidah berwarna magenta. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. psikologis atau ekonomi. kemerahan. misinformasi             Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan B. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload. latihan . Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. hipertrofi/rigiditas ventrikuler. pengobatan c. batasan diet dan pengendalian berat badan d. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral 4. iskemia miokard 2. vasokonstriksi. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan.BAB II Hipertensi A. 3. penjelasan menganai hipertensi b. masukan garam e. ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi : a. Discharge Planning 1.

tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress • Vital Sign Status Fluid Management • • • • • • Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. • Cardiac Pump effectiveness vasokonstriksi. jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . Hmt . iskemia miokard NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas. PAP. durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. MAP. . osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP. tekanan darah ortostatik ). fatigue.No 1 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC : jantung b/d peningkatan afterload. hipertrofi/rigiditas • Circulation Status ventrikuler.lokasi. nadi adekuat.

CVP .• • • • • • • • • • • • • • • • • • • dan PCWP Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. distensi vena leher. terapi diuretik. asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program Monitor status nutrisi Berikan cairan Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring • • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. . edema.

rinchi. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. RR. suhu. gagal jantung.• • • • • • • • • • • • • • kelainan renal. dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP<HR. selama. nadi. diaporesis. sebelum. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus . atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. duduk. nadi. jumlah dan Monitor adanya distensi leher. eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri cairan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring        Monitor TD. serta rasa haus Catat monitor warna. disfungsi hati. dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit.

 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Faktor factor yang berhubungan : Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri NIC : Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan . psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. bradikardi. j. Batasan karakteristik : i. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas k. warna. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia l. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.          2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan. ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign NOC :  Energy conservation  Activity tolerance  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah.

karakteristik. sulit  Tanda vital dalam rentang normal atau gerakan kacau. mampu serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari mengetahui pengalaman nyeri pasien ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri. kerusakan proses berpikir. durasi. non . aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman termasuk lokasi. kualitas  Comfort level emosional yang muncul secara aktual atau potensial dan faktor presipitasi Kriteria Hasil : kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Mampu mengontrol nyeri (tahu kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk penyebab nyeri. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu.Gerakan melindungi .Fakta dari observasi  Mampu mengenali nyeri (skala. bantuan)  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain  Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan . frekuensi dan tanda nyeri) . penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. menemui orang lain dan/atau aktivitas. frekuensi. pencahayaan dan kebisingan intensitas. Nyeri • • •  Monitor respon fisik. Definisi :  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Pain control. contoh : jalan-jalan.Muka topeng nyeri berkurang farmakologi dan inter personal) .Laporan secara verbal atau non verbal nyeri menemukan dukungan . emoi.  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri .        Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri . social dan spiritual NOC : NIC : Pain Management  Pain Level.3 Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan • Gaya hidup yang dipertahankan. mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau kurang dari 6 bulan. tampak capek.Tingkah laku berhati-hati  Menyatakan rasa nyaman setelah  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi.Gangguan tidur (mata sayu.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri seperti suhu ruangan.

peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. rute pemberian. waspada. kimia. latihan. tanda dan gejala (efek samping) Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. psikologis) 4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh Batasan karakteristik : . kualitas. dosis. iritabel. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat.BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Mengerti factor yang meningkatkan berat badan  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan. menangis. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Analgesic Administration           Tentukan lokasi. gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang . fisik.- perubahan tekanan darah.Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria . dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. merintih. perubahan nafas. karakteristik.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. sepanjang hari) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) Tingkat aktivitas yang menetap Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam  Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan  Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg  Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management            Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh Weight reduction Assistance Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan     .- - Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial.

.

Masalah Yang lazim muncul pada klien 1.BAB II Meningoencephalitis A. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler 4. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah 2. . Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang B. Discharge Planning Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang. Nyeri akut b/d proses infeksi 3. Resiko trauma b/d kejang 5.

No Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar 3. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi . mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. tidak ada gerakan gerakan NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)             Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala.

Tingkah laku distraksi. perubahan tekanan darah. Batasan karakteristik : .Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu.Fakta dari observasi .involunter 2 Nyeri akut b/d proses infeksi Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. kualitas. termasuk lokasi. nadi dan dilatasi pupil) NOC : NIC : Pain Management  Pain Level. durasi.Tingkah laku berhati-hati . kerusakan proses berpikir. tampak capek. mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau bantuan)  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain  Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan nyeri menemukan dukungan  Mampu mengenali nyeri (skala. menyeringai) . frekuensi.Gangguan tidur (mata sayu. dan derajat .Respon autonom (seperti diaphoresis.Laporan secara verbal atau non verbal . pencahayaan dan kebisingan intensitas. sulit atau gerakan kacau. menemui orang lain dan/atau aktivitas. non nyeri berkurang farmakologi dan inter personal)  Tanda vital dalam rentang normal        Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) .Terfokus pada diri sendiri .Muka topeng . contoh : jalan-jalan. aktivitas berulang-ulang) .Posisi antalgic untuk menghindari nyeri .  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  pain control. kualitas  comfort level dan faktor presipitasi Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk penyebab nyeri. perubahan nafas.Gerakan melindungi . karakteristik. frekuensi dan tanda nyeri)  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. mampu mengetahui pengalaman nyeri pasien menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri untuk mengurangi nyeri. karakteristik.  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan.

tanda dan gejala (efek samping) 3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler NOC :  Joint Movement : Active  Mobility Level Definisi :  Self care : ADLs Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan  Transfer performance fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih Kriteria Hasil : ekstremitas Batasan karakteristik :  Klien meningkat dalam aktivitas . fisik. iritabel. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum          Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi.Keterbatasan kemampuan untuk melakukan mobilitas keterampilan motorik kasar  Memverbalisasikan perasaan . dosis. waspada. kimia.- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah.Keterbatasan kemampuan untuk melakukan dalam meningkatkan kekuatan dan keterampilan motorik halus NIC : Exercise therapy : ambulation        Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu . merintih. rute pemberian. menangis.Postur tubuh yang tidak stabil selama fisik melakukan kegiatan rutin harian  Mengerti tujuan dari peningkatan . dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. psikologis) nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik.

Kesulitan berbalik (belok) .Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina .Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik .Bergerak menyebabkan tremor Faktor yang berhubungan : .Pengobatan .Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan.Penurunan waktu reaksi . fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) .Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak .Penurunan kekuatan otot. goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) .Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler . Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan . kontrol dan atau - kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)   penuhi kebutuhan ADLs ps.Tidak nyaman. langkah sempit. nyeri .Depresi mood atau cemas . kaki diseret.Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. mengontrol perilaku.Kerusakan kognitif . kesulitan memulai jalan.Terapi pembatasan gerak .Pergerakan yang lambat .Kerusakan persepsi sensori .Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek .Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia .Keterbatasan ROM .

tidak digunakan.Malnutrisi selektif atau umum Resiko trauma b/d kejang - NOC : • Knowledge : Personal Safety • Safety Behavior : Faal Prevention • Safety Behavior : Falls occurance • Safety Behavior : Physical Injury NIC : Environmental Management safety   Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen NOC :  Immune Status  Risk control Kriteria Hasil : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • • • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu . Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. deconditioning .4 masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap.           5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.

penurunan kerja silia. sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • • • • • • • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit.Trauma . WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.Malnutrisi . penekanan respon inflamasi) . panas.Prosedur Infasif . drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat . cairan tubuh statis.Peningkatan paparan lingkungan patogen . perubahan peristaltik) .Faktor-faktor resiko : .Ruptur membran amnion .Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. perubahan sekresi pH.Agen farmasi (imunosupresan) . Leukopenia.Imonusupresi .Penyakit kronik  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat • • • • • • • • • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju.Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen . trauma jaringan.Ketidakadekuatan imum buatan .Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .

• • • • • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif .

Resiko Injury b/d immobilisasi. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1.BAB II Penurunan Kesadaran A. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah 2. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran . kerusakan persepsi dan kognitif 4. penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran 3.

mulut.No Diagnosa keperawatan Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal. gag reflek • Penurunan motilitas gastrointestinal • Lambatnya pengosongan lambung Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control Kriteria Hasil :  Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi  Jalan nafas paten dan suara nafas bersih NIC: Aspiration precaution  Monitor tingkat kesadaran. Faktor factor resiko : • Peningkatan tekanan dalam lambung • Selang makanan • Situasi yang menghambat • Elevasi bagian tubuh atas • Penurunan tingkat kesadaran • Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal • Keperluan pengobatan • Adanya kawat rahang • Peningkatan residu lambung • Menurunnya fungsi spingter esophagus • Gangguan menelan • NGT • Operasi. trauma wajah. secret secret oropharingeal. benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial. reflek batuk kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan dan . leher • Batuk.

Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat. kosmetik. sickle cell. racun.Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial) . obat.Mal nutrisi .  Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera  Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal  Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan           .Psikolgik (orientasi afektif) . Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.Kimia (polutan.Pola kepegawaian : kognitif. kafein nikotin. mikroorganisme) . dan faktor psikomotor . perubahan faktor pembekuan. Faktor resiko : Eksternal . Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. contoh : leukositosis/leukopenia. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. penekanan NOC : Risk Kontrol sensorik patologi intrakranial dan Kriteria Hasil : ketidaksadaran  Klien terbebas dari cedera Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan. agen farmasi. celupan (zat warna kain)) Internal . NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)   Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.Bentuk darah abnormal.Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) .2 Resiko Injury b/d immobilisasi. penurunan Hb. bangunan dan atau perlengkapan) .Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat. afektif.Mode transpor atau cara perpindahan . thalassemia. bahan pengawet. trombositopeni. Imunautoimum tidak berfungsi. alkohol.

ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan. ketidakmampuan untuk makan. kerusakan persepsi dan kognitif Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi. berhubungan dengan mobilitas) 3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. toileting dan makan.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran NOC :  Nutritional Status :  Nutritional Status : food and Fluid Intake NIC : Nutrition Management   Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah .hari sesuai kemampuan. fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik.- Biokimia. kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf NOC :  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil :  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan NIC : Self Care assistance : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh. berpakaian. ketidakmampuan untuk berpakaian.  Dorong untuk melakukan secara mandiri. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Berikan aktivitas rutin sehari. kerusakan kognitif atau perceptual. berhias.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Kehilangan BB dengan makanan cukup . Hb. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin.Keengganan untuk makan .Kurangnya informasi.Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan .Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) . dan kekeringan jaringan konjungtiva Nutrition Monitoring               . inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi . Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti          kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Diare dan atau steatorrhea .Tonus otot jelek .Pembuluh darah kapiler mulai rapuh .Kurang berminat terhadap makanan . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. rambut kusam. total protein. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. kemerahan.Suara usus hiperaktif . sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa .Kram pada abdomen .Miskonsepsi .

Catat jika lidah berwarna magenta.berhubungan dengan faktor biologis.    Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. hiperemik. scarlet . hipertonik papila lidah dan cavitas oral. psikologis atau ekonomi.

4. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan lendir. paparan lingkungan dingin/panas.BAB II BBLR A. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan . Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR. PK : Hipoglikemia 2. usia kehamilan kurang. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin 7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh 8. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas 6. reflek batuk 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb 5.

Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg .No Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : . tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. suhu. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas.Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 . catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. mampu bernafas dengan mudah.Pernafasan pursed-lip .Dyspnea . dan RR .Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama .Assumption of 3-point position .Penurunan pertukaran udara per menit .Nasal flaring . Monitor respirasi dan status O2 Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. nadi. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring  Monitor TD.Timing rasio .Menggunakan otot pernafasan tambahan .Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi . irama nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. pernafasan) Oxygen Therapy        Bersihkan mulut. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. nadi. frekuensi pernafasan dalam rentang normal.Peningkatan diameter anterior-posterior .Orthopnea .Penurunan kapasitas vital Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status NIC : Airway Management • • • • • • • • • • • • Buka jalan nafas.Perubahan penyimpangan dada .Nafas pendek .

sebelum.Kelelahan otot pernafasan . dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.Kelainan bentuk dinding dada . wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. Batasan Karakteristik : Dispneu.Kerusakan persepsi/kognitif . tidak ada suara nafas abnormal) . Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales.Hiperventilasi .Nyeri .Faktor yang berhubungan : . irama nafas.Obesitas . Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. duduk.Kecemasan .Penurunan energi/kelelahan . bradikardi.Hipoventilasi sindrom . RR.Disfungsi Neuromuskuler .Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang . frekuensi pernafasan dalam rentang normal. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. reflek batuk. warna. selama. mampu bernafas dengan mudah.Deformitas tulang .Posisi tubuh . Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. nadi. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu.Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal .Imaturitas Neurologis             Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. tidak efekotif atau tidak ada NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control NIC : Airway suction          Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD.

infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. Monitor respirasi dan status O2 Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. adanya benda asing di jalan nafas. sekresi bronkus. menghirup asap rokok. perokok pasif-POK. peningkatan saturasi O2. usia kehamilan kurang. Airway Management • • • • • • • • • • • • Buka jalan nafas. dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat        . nadi. adanya jalan nafas buatan. hiperplasia dinding bronkus. alergi jalan nafas. Faktor factor resiko: • Perubahan metabolisme dasar • Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu • Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan NOC :  Hydration  Adherence Behavior  Immune Status  Infection status  Risk control  Risk detection NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu) Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. paparan lingkungan dingin/panas Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. adanya eksudat di alveolus. 3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR. dll.- Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas menunjukkan bradikardi. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. banyaknya mukus. sekresi tertahan. asma. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas.

inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.Kehilangan BB dengan makanan cukup NOC :  Nutritional Status :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC : Nutrition Management            Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring   BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan .Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan .Miskonsepsi . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.• • • • • vasodilatasi Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi Pemberian obat penenang Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

-

Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi

              

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5

Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

NOC : • Breastfeeding Estabilshment : infant • Knowledge : breastfeeding • Breastfeeding Maintenance Kriteria Hasil :  Klien dapat menyusui dengan efektif  Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui  Bayi menandakan kepuasan menyusu  Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui

NIC : Breastfeeding assistance
 Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )  Monitor kemampuan bayi untuk menghisap  Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari  Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui  Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu  Monitor integritas kulit sekitar putting  Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet  Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi

tidakmampu menyusu  Monitor peningkatan pengisian ASI  Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan  Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui  Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus  Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui  Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudara  Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah

6

Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

NOC :  Thermoregulation  Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal

NIC : Temperature regulation
           Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring
             Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7

Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Menunjukkan kemampuan untuk • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan mencegah timbulnya infeksi • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan  Jumlah leukosit dalam batas normal kperawtan  Menunjukkan perilaku hidup sehat • Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

-

-

Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik

• • • • •

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
• • • • • • • • • • • • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

8

PK : Hipoglikemia

Tujuan : perawat dapat menangani dan

 Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat

kulit dingin. mudah mengantuk)  Jika klien dapat menelan. berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol . tidak terkoordinasi. berikans etengah gelas jus jeruk. bingung. tidak sadar. lembab dan pucat. takikardi. cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl  Jika klien tidak dapat menelan.meminimalkan episode hipoglikemi hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur  Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl.peka terhadap rangsang.

Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat 4. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi). hipertermi. jelaskan untukpemberian imunisasi 5. 3.BAB II Hiperbilirubinemia A. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi). diare. 5. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice). 2. Diare b/d efek fototerapi 4. Discharge Planning 1. eritema. dehidrasi 3. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan . Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh 2. perubahan turgor kulit. PK : Asidosis B.

Penurunan turgor kulit/lidah .Membran mukosa/kulit kering . Elastisitas turgor kulit baik. • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian HT normal • Kolaborasikan pemberian cairan IV  Tekanan darah.No Diagnosa keperawatan Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi).Perubahan status mental . penurunan volume/tekanan nadi . diare. Intake nadi adekuat. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala .Hematokrit meninggi .Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: .Konsentrasi urine meningkat . suhu tubuh • Monitor status nutrisi dalam batas normal • Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi.Kegagalan mekanisme pengaturan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC: NIC : Fluid management  Fluid balance • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. tidak ada rasa haus • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan • • • •         Tawarkan snack ( jus buah. interstisial.Haus .Kelemahan .Pengisian vena menurun . penurunan tekanan darah.Temperatur tubuh meningkat . jika diperlukan Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai • Monitor vital sign dengan usia dan BB. Ini mengarah ke dehidrasi.Peningkatan denyut nadi. Definisi : Penurunan cairan intravaskuler.Kehilangan volume cairan secara aktif . BJ urine normal. nadi. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : . membran • Dorong masukan oral mukosa lembab. dan/atau intrasellular. tekanan darah ortostatik ).

nadi. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. dehidrasi Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : .terpapar dilingkungan panas NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing NIC : Fever treatment                Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah.pengaruh medikasi/anastesi .penyakit/ trauma .ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat . Hb.peningkatan metabolisme .aktivitas yang berlebih . dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat        . dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil - dehidrasi pakaian yang tidak tepat Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD.kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal 2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi).

dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. suhu. selama. nadi. sebelum. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. bradikardi. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Diare b/d efek fototerapi NOC:  Bowel elimination  Fluid Balance  Hydration  Electrolyte and Acid base Balance Kriteria Hasil : NIC : Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. warna. duduk. RR. nadi. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. .panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring              Monitor TD.

tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman        4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous pigmentasi (jaundice). frekuenai dan konsistensi dari feses Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Monitor tanda dan gejala diare Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus Instruksikan pasien untukmakan rendah serat. Membranes perubahan turgor kulit. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik . eritema. elastisitas. hipertermi. temperatur. hidrasi. Kriteria Hasil : NIC : Pressure Management          Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami 5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik 1. Feses berbentuk. BAB sehari sekalitiga hari  Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi  Tidak mengalami diare  Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan  Mempertahankan turgor kulit jumlah.

peningkatan usaha nafas h. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik a. a. Untuk asidosis Respiratorik 1. dyspneu g. penurunan frekuensi pernafasan i.2. d. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya. mengantuk f. takikardi b. penurunan HCO3 Untuk klien klien dengan asidosis metabolik a. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter e. dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi d. Jika etiologinya DM. pernafasan cepat danlambat sakit kepala mual dan muntah bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah e. Kaji tanda dangejala hipokalsemia. klorida serum meningkat h. peningkatan PCO2 . rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia c. b. perubahan tingkah laku. berkeringat d. c. kalsium serum meningkat g. gelisah f. b. hipokalemia. mual/muntah e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine. disritmia c.

perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis c. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik d.j. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal . peningkatan kalsium serum k. latihan nafas dalam b. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik a. penurunan natrium klorida 2.

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir 3. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan 2. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. BBL . Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan 4.BAB II Asfiksia Neonatorum A.

guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas.Dyspnea .Nafas pendek .Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama . catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. nadi. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. pernafasan Oxygen Therapy        Bersihkan mulut.Nasal flaring .Menggunakan otot pernafasan tambahan .Penurunan pertukaran udara per menit .Peningkatan diameter anterior-posterior . frekuensi pernafasan dalam rentang normal. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik.No Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : .Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 .Perubahan penyimpangan dada .Pernafasan pursed-lip . Monitor respirasi dan status O2 Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg . hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring .Timing rasio .Penurunan kapasitas vital Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Airway Management • • • • • • • • • • • • Buka jalan nafas.Assumption of 3-point position . irama nafas.Orthopnea .Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi . mampu bernafas dengan mudah.

Kelelahan otot pernafasan . irama nafas. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum.Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal .Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang . suhu. tidak ada suara nafas abnormal) . tidak efekotif atau tidak ada NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency Airway suction        Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. sebelum.Obesitas . selama.Kerusakan persepsi/kognitif .Deformitas tulang . dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring.Kecemasan . Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.Imaturitas Neurologis              Monitor TD.Hipoventilasi sindrom . RR. nadi. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.Nyeri . duduk. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales.Faktor yang berhubungan : . warna.Disfungsi Neuromuskuler . frekuensi pernafasan dalam rentang normal. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. mampu bernafas dengan mudah.Penurunan energi/kelelahan . bradikardi.Kelainan bentuk dinding dada .Posisi tubuh . nadi.Hiperventilasi . dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Batasan Karakteristik : Dispneu. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

menghirup asap rokok. dll. peningkatan saturasi O2. Airway Management • • • • • • • • • • • • Buka jalan nafas. adanya eksudat di alveolus. asma. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. sekresi bronkus. sekresi tertahan. adanya jalan nafas buatan.- Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas    Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. banyaknya mukus. adanya benda asing di jalan nafas. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. Monitor respirasi dan status O2 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. hiperplasia dinding bronkus. Batasan karakteristik : NOC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Nutritional Status :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. perokok pasif-POK. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas.  Nutritional Status : nutrient Intake  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Kriteria Hasil : vitamin C . alergi jalan nafas.

total protein. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring                 BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. . dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. hipertonik papila Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. misinformasi  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti        Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. psikologis atau ekonomi. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. hiperemik.- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. rambut kusam. kemerahan. Hb.

nadi. BBL NOC :  Thermoregulation  Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal NIC : Temperature regulation             Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD. duduk. nadi. sebelum. scarlet 4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin. nadi. suhu. RR. dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring        Monitor TD. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan . atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. Catat jika lidah berwarna magenta. lidah dan cavitas oral. selama.

dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer   Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign .    Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. bradikardi. warna.

. Kelelahan b/d status penyakit. Diare b/d proses pemyakit B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping 3. nyeri abdomen 3. Nyeri akut/kronis b/d infeksi. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan 4. malnutrisi 2.BAB II AIDS A. anemia.

Batasan karakteristik : . nyeri abdomen Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.Laporan secara verbal atau non verbal . frekuensi. termasuk lokasi. mampu  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri menggunakan tehnik nonfarmakologi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau untuk mengurangi nyeri. kualitas  Pain control.Fakta dari observasi .No Diagnosa keperawatan Kelelahan b/d status penyakit. durasi. pencahayaan dan kebisingan  Mampu mengenali nyeri (skala.  Kurangi faktor presipitasi nyeri intensitas. non farmakologi dan inter personal) . dan faktor presipitasi  Comfort level  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil :  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk  Mampu mengontrol nyeri (tahu mengetahui pengalaman nyeri pasien penyebab nyeri.Gerakan melindungi NOC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Pain Level. mencari  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. malnutrisi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC :  Endurance  Concentration  Energy conservation  Nutritional status : energy Kriteria Hasil :  Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik  Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien 2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi. anemia.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri . karakteristik. frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi.

- Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. tampak capek. tanda dan gejala (efek samping) Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. menangis. rute pemberian. psikologis) 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan NOC :  Nutritional Status : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan . fisik. contoh : jalan-jalan. dosis. perubahan nafas. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. merintih. sulit atau gerakan kacau. perubahan tekanan darah. waspada. menemui orang lain dan/atau aktivitas. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. kualitas. kerusakan proses berpikir. kimia. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. karakteristik. iritabel. dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal        Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration           Tentukan lokasi.

dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan .Diare dan atau steatorrhea .Keengganan untuk makan .Kehilangan BB dengan makanan cukup . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring              BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan.Suara usus hiperaktif . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa . total protein.Kurangnya informasi.Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi . dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. Hb.Pembuluh darah kapiler mulai rapuh .Kurang berminat terhadap makanan .Kram pada abdomen . rambut kusam.Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan .Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) .Miskonsepsi . misinformasi  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti           Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Tonus otot jelek .pencernaan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Catat jika lidah berwarna magenta. Evaluasi intake makanan yang masuk tiga hari  Identifikasi factor penyebab dari diare  Menjaga daerah sekitar rectal dari  Monitor tanda dan gejala diare iritasi  Observasi turgor kulit secara rutin  Tidak mengalami diare  Ukur diare/keluaran BAB  Menjelaskan penyebab diare dan  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus rasional tendakan  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Kriteria Hasil : jumlah. kemerahan. psikologis atau ekonomi. BAB sehari sekali. hiperemik. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema.     Monitor pucat. frekuenai dan konsistensi dari feses  Feses berbentuk. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Mempertahankan turgor kulit  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman .Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. scarlet 4 Diare b/d proses pemyakit NOC: NIC : Diarhea Management  Bowel elimination  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap  Fluid Balance gastrointestinal  Hydration  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Electrolyte and Acid base Balance  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna.

.

Jelaskan obat obatan yang diberikan. Discharge Planning 1. Cemas b/d perubahan status kesehatan B. ubun ubundan mata cekung. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan 4. turgor kulit tidak elastis. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2. . membran mukosa kering 3. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. pemberian makanan dan minuman (missal oralit). efek samping dan kegunaannya. 2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering 3.BAB II Diare A.

Pengisian vena menurun . kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : . nadi.Membran mukosa/kulit kering .Temperatur tubuh meningkat . • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian HT normal • Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV  Tekanan darah. Ini mengarah ke dehidrasi. interstisial.Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: NIC : Fluid management  Fluid balance • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. tidak ada rasa haus • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah. membran • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output mukosa lembab.No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. penurunan tekanan darah.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: .Penurunan turgor kulit/lidah .Kelemahan . penurunan volume/tekanan nadi .Konsentrasi urine meningkat . BJ urine normal. Intake nadi adekuat. dan/atau intrasellular. Elastisitas turgor kulit baik.Haus .Kehilangan volume cairan secara aktif . jika diperlukan Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai • Monitor vital sign dengan usia dan BB.Perubahan status mental .Peningkatan denyut nadi. suhu tubuh • Monitor status nutrisi dalam batas normal • Dorong masukan oral  Tidak ada tanda tanda dehidrasi. tekanan darah ortostatik ).Hematokrit meninggi . buah segar ) yang berlebihan • • • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management         Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala .

elastisitas.Tulang menonjol .Perubahan status nutrisi (obesitas.kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal 2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : .Immobilitas fisik .Perubahan sirkulasi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan (sensasi.Usia yang ekstrim .Kelembaban kulit .Kerusakan lapisa kulit (dermis) .Kelembaban udara .  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur.Perubahan status cairan .Gangguan pada bagian tubuh .Obat-obatan Internal : .Hipertermia atau hipotermia .Defisit imunologi .Radiasi .Perubahan sensasi . kekurusan) .Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : .Perubahan pigmentasi .Perubahan status metabolik . tekanan.Substansi kimia .Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Faktor yang berhubungan dengan perkembangan . pigmentasi) sekali  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami . hidrasi. restraint) .

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.Keengganan untuk makan .Kehilangan BB dengan makanan cukup .Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) .Suara usus hiperaktif NOC :  Nutritional Status :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Management            Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan .Miskonsepsi . Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring         BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit .Tonus otot jelek . inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.Diare dan atau steatorrhea . sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa .Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi .Kurang berminat terhadap makanan .Pembuluh darah kapiler mulai rapuh .- Perubahan turgor (elastisitas kulit) 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Kram pada abdomen .

         Monitor kekeringan.. Hb. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. ekspresi wajah. ketakutan. persepsi . dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. scarlet 4 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. total protein. hiperemik. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • • • • • • • • • • • • Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. rambut kusam. psikologis atau ekonomi. Catat jika lidah berwarna magenta. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema.Kurangnya informasi. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. kemerahan. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

− Cemas • • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan .

Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus . Hipertemia b/d proses penyakit 2. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis B. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme 3. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat 2. Discharge Planning 1.BAB II Febris/demam A. Instruksikan untuk kontrol ulang 5. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi 4. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu 3.

nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC.penyakit/ trauma .dehidrasi .peningkatan metabolisme . dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat        . Hb.pengaruh medikasi/anastesi . dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasikan pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD.aktivitas yang berlebih .pakaian yang tidak tepat Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing NIC : Fever treatment                Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah.ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat .terpapar dilingkungan panas . nadi.No Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : .

RR. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. selama. sebelum. nadi. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien  Klien mampu menjelaskan factor resiko . suhu. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. nadi. bradikardi.panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring              Monitor TD. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. duduk. warna. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD.

Kelemahan .Membran mukosa/kulit kering . interstisial.Penurunan turgor kulit/lidah . nadi adekuat. suhu tubuh • Monitor status nutrisi • Berikan cairan dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi. jika diperlukan Intake • Monitor vital sign Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB. tekanan darah ortostatik ). nadi. membran • Dorong masukan oral mukosa lembab. 3 Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. dan/atau intrasellular. BJ urine normal. tidak ada rasa haus • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan . kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : .dari lingkungan/perilaku personal  Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan           Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. penurunan tekanan darah. penurunan volume/tekanan nadi . Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.Pengisian vena menurun . • Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik.Peningkatan denyut nadi.Perubahan status mental Fluid management NOC: • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. Ini mengarah ke dehidrasi. • Lakukan terapi IV HT normal  Tekanan darah.Haus .

Kegagalan mekanisme pengaturan - • • • • Tawarkan snack ( jus buah.Kehilangan volume cairan secara aktif .Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: . buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi .

Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic 5. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi 3. Cemas b/d perubahan status kesehatan .BAB II Vomitus A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia 4. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2.

Peningkatan denyut nadi. tidak ada rasa haus • Tawarkan snack ( jus buah.Konsentrasi urine meningkat . interstisial. • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Elastisitas turgor kulit baik. jika diperlukan Intake • Monitor vital sign Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan .No Diagnosa keperawatan Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. Ini mengarah ke dehidrasi.Penurunan turgor kulit/lidah . • Kolaborasikan pemberian cairan IV HT normal  Tekanan darah. membran • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan mukosa lembab. nadi. penurunan tekanan darah.Kelemahan . kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : . nadi adekuat.Haus . dan/atau intrasellular. BJ urine normal.Kehilangan volume cairan secara aktif . tekanan darah ortostatik ).Kegagalan mekanisme pengaturan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 Fluid management NOC: • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa.Perubahan status mental . suhu tubuh • Monitor status nutrisi • Dorong masukan oral dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi. penurunan volume/tekanan nadi .Membran mukosa/kulit kering .Hematokrit meninggi .Pengisian vena menurun . Batasan karakteristik : NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Nutrition Management     Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Temperatur tubuh meningkat . buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul yang berlebihan • • meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi 2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

rambut kusam. hipertonik papila lidah Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring                 BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. total protein.- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. misinformasi  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti        vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Hb. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. hiperemik. . psikologis atau ekonomi. kemerahan. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat.

scarlet 3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi . Catat jika lidah berwarna magenta. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. dan cavitas oral.

Defisit imunologi .Kelembaban kulit .Hipertermia atau hipotermia . membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik.Tulang menonjol .Gangguan pada bagian tubuh .  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur.Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Faktor yang berhubungan dengan perkembangan NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang baik bisa  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan (sensasi. tekanan.Kelembaban udara .Kerusakan lapisa kulit (dermis) .Substansi kimia . restraint) .Radiasi .Obat-obatan Internal : .Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : .Perubahan status metabolik . hidrasi.Immobilitas fisik . elastisitas.Usia yang ekstrim . pigmentasi) sekali  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami . tidak ada gerakan gerakan involunter 4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : .

ekspresi wajah. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan . ketakutan. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • • • • • • • • • • • • • • Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) 5 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.- Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas.

.

penanganan dan perjalanan penyakit B. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas 3. stomatitis. aspek kronis penyakit 2. kehilangan nafsu makan. kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat  Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut . Discharge Planning 1. Kurang pengetahuan mengenai penularan. kelemahan. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi  Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun  Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak)  Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat 2.BAB II CytoMegaloVirus A. Nyeri akut b/d proses penyakit 5. 4. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang  Kuatkan informasi tentang virus  Jika ada sekuele neurologik. gangguan absorbsi.

.

Ruptur membran amnion . factor yang mempengaruhi • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penularan serta penatalaksanaannya.Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen .Penyakit kronik Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Mendeskripsikan proses penularan penyakit.Trauma . Leukopenia. trauma jaringan. penurunan kerja silia. aspek kronis penyakit. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : .Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.Peningkatan paparan lingkungan patogen . cairan tubuh statis.Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan . sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan  Jumlah leukosit dalam batas normal alat  Menunjukkan perilaku hidup sehat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing • • • sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit.Prosedur Infasif .Imonusupresi .Agen farmasi (imunosupresan) . penekanan respon inflamasi) .Malnutrisi . perubahan sekresi pH. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p .Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. perubahan peristaltik) .Ketidakadekuatan imum buatan . • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Menunjukkan kemampuan untuk • Gunakan baju.No Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun.

drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas.Penurunan pertukaran udara per menit .Nasal flaring . mampu bernafas dengan mudah. tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah.Pernafasan pursed-lip .Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi .Nafas pendek . pernafasan) . catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Perubahan penyimpangan dada .• • • • • • • • • • • Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.Peningkatan diameter anterior-posterior NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status NIC : Airway Management • • • • • • • • • • • • Buka jalan nafas. irama nafas.Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama .Orthopnea . Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : .Assumption of 3-point position . panas. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. nadi.Menggunakan otot pernafasan tambahan .Dyspnea . Monitor respirasi dan status O2 Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. frekuensi pernafasan dalam rentang normal.

Nyeri . NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan .Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 . peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring.Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg . sebelum.Kecemasan . selama. duduk.Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang .Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : .Posisi tubuh . suhu.Imaturitas Neurologis Oxygen Therapy        Bersihkan mulut. nadi.Disfungsi Neuromuskuler . dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.. warna.Deformitas tulang .Obesitas .Kelainan bentuk dinding dada . bradikardi. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring              Monitor TD. nadi. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD.Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal .Hipoventilasi sindrom .Hiperventilasi .Kerusakan persepsi/kognitif .Penurunan energi/kelelahan . RR. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu.Kelelahan otot pernafasan .Timing rasio .

Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan . kehilangan nafsu makan. kelemahan.Kram pada abdomen .Keengganan untuk makan .Kurangnya informasi. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin.Pembuluh darah kapiler mulai rapuh . total protein. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring              BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.Kurang berminat terhadap makanan .Tonus otot jelek . dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan . gangguan absorbsi.stomatitis. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) .Kehilangan BB dengan makanan cukup .Miskonsepsi . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa .Suara usus hiperaktif . misinformasi Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti           Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Diare dan atau steatorrhea . Hb.Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi . rambut kusam.

scarlet 4 NOC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Pain Level. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. karakteristik. Definisi : termasuk lokasi. kerusakan proses berpikir. kemerahan. mampu  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari menggunakan tehnik nonfarmakologi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri. tampak capek. sulit  Tanda vital dalam rentang normal Nyeri akut b/d proses penyakit atau gerakan kacau.Laporan secara verbal atau non verbal nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri . pencahayaan dan kebisingan  Mampu mengenali nyeri (skala.Fakta dari observasi seperti suhu ruangan.Gangguan tidur (mata sayu. aktivitas berulang-ulang)       Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri . menemui orang lain dan/atau aktivitas.Tingkah laku berhati-hati farmakologi dan inter personal) . kualitas  Pain control. hiperemik. Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman dan faktor presipitasi  Comfort level emosional yang muncul secara aktual atau potensial  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil : kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk  Mampu mengontrol nyeri (tahu kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui pengalaman nyeri pasien penyebab nyeri. psikologis atau ekonomi. frekuensi dan tanda nyeri) . hipertonik papila lidah dan cavitas oral. bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan .Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Kurangi faktor presipitasi nyeri intensitas. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi.Muka topeng nyeri berkurang  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi . durasi. . contoh : jalan-jalan. mencari  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain kurang dari 6 bulan.     Monitor pucat. non .Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. frekuensi. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. Catat jika lidah berwarna magenta.Gerakan melindungi  Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi.

NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. rute pemberian. perilaku tidak sesuai.- Respon autonom (seperti diaphoresis. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Analgesic Administration           Tentukan lokasi. dengan cara yang tepat. karakteristik. psikologis) 5 Kurang pengetahuan mengenai penularan. menangis. dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. fisik. merintih. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. kualitas. iritabel. perubahan tekanan darah. kondisi. tanda dan gejala (efek samping) Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. waspada. perubahan nafas. kimia. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. dengan cara yang tepat  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah.  Kowlwdge : disease process Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. ketidakakuratan mengikuti instruksi.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar . Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. NOC : penanganan dan perjalanan penyakit. dosis.

kurangnya keinginan untuk mencari informasi. dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengan cara yang tepat .Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan.  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya  Identifikasi kemungkinan penyebab. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. interpretasi terhadap informasi yang salah. dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi.

.

4. muntah. panas tubuh Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut 4. 5. atau output yang berlebihan akibat diare. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa 2. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak 2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis. Resiko 3. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. muntah/pengeluaran yang berlebihan. Discharge Planning 1. 6. defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang. anoreksia. mual. diare. delirium/psikosis B. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan .BAB II Thypoid A. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental. efek samping 3.

.

Hb. nadi.dehidrasi .pakaian yang tidak tepat Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing.No Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : .aktivitas yang berlebih . dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh . merasa nyaman NIC : Fever treatment                Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC.ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat .terpapar dilingkungan panas . dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasi pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena sesuai program Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation        Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD.penyakit/ trauma .pengaruh medikasi/anastesi .peningkatan metabolisme .

nadi. panas tubuh Fluid management NOC: • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. tekanan darah ortostatik ). diare. mual. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring              Monitor TD. nadi adekuat. warna. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. RR. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. nadi. suhu. selama. muntah/pengeluaran yang berlebihan. duduk. sebelum. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. bradikardi. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang. jika diperlukan Intake .

tidak ada rasa haus yang berlebihan • • • • • • • • • • • • • Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah.Membran mukosa/kulit kering . membran mukosa lembab. atau Intake output yang berlebihan akibat diare. nadi. penurunan volume/tekanan nadi . BJ urine normal. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi 3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang  Nutritional Status : food and Fluid akibat mual.Kelemahan . suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi.Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : .Kegagalan mekanisme pengaturan Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB.Penurunan turgor kulit/lidah . penurunan tekanan darah. HT normal  Tekanan darah. dan/atau intrasellular.Kehilangan volume cairan secara aktif .Konsentrasi urine meningkat . anoreksia. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi . muntah. Elastisitas turgor kulit baik.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: .Peningkatan denyut nadi. Kriteria Hasil : Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Perubahan status mental . Ini mengarah ke dehidrasi. interstisial.Pengisian vena menurun .Hematokrit meninggi . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Nutrition Management        Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Haus .Temperatur tubuh meningkat .

hiperemik. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. kemerahan. Catat jika lidah berwarna magenta. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. psikologis atau ekonomi. Hb. 4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses NOC: NIC : . Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring                  BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat.- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. rambut kusam. total protein. scarlet Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. misinformasi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti     dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

frekuenai dan konsistensi dari feses  Feses berbentuk. delirium/psikosis NOC:  Knowlwdge : personel safety  Safety behavior : falls Prevention  Safety Behavior : Falls Occurance  Safety behavior : Physical injury NIC : Environmental Management safety   Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Kriteria Hasil : jumlah. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup       . BAB sehari sekali. Evaluasi intake makanan yang masuk tiga hari  Identifikasi factor penyebab dari diare  Menjaga daerah sekitar rectal dari  Monitor tanda dan gejala diare iritasi  Observasi turgor kulit secara rutin  Tidak mengalami diare  Ukur diare/keluaran BAB  Menjelaskan penyebab diare dan  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus rasional tendakan  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Mempertahankan turgor kulit  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman 5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental.peradangan pada dinding usus halus Diarhea Management  Bowel elimination  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap  Fluid Balance gastrointestinal  Hydration  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Electrolyte and Acid base Balance  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna.

    Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. konsistensi dan volume Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi Dukung intake cairan Kolaborasikan pemberian laksatif Kriteria Hasil :  Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari  Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi  Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi . Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit 6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d NOC: proses peradangan pada dinding usus  Bowel elimination halus.  Hydration NIC: Constipation/ Impaction Management          Monitor tanda dan gejala konstipasi Monior bising usus Monitor feses: frekuensi.

BAB II Pneumonia
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas 2. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam 3. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory 4. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya b. efek samping c. respon anak 2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya a. hindari pemajanan kontak infeksius b. ikuti jadwal imunisasi

No

Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency

Intervensi

1

NIC : Airway suction
          Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. • • • • • • •

Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

• • • • •

Lakukan suction pada mayo Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

2

Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

Fluid management NOC: • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake • Monitor vital sign Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB, BJ urine normal, • Lakukan terapi IV HT normal • Monitor status nutrisi  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh • Berikan cairan dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, • Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik, membran • Dorong masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan • • • • Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. social dan spiritual Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas . Faktor factor yang berhubungan : • • • • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. NOC :  Energy conservation  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. n. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas o.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. Batasan karakteristik : m. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. emoi. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia p. nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri NIC : Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengan cara yang tepat. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien 4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. kondisi. dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat . dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi.

.

pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan 2. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak a.BAB II Idiopatik Trombo Purpura (ITP) A. anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal b. 4. Discharge Planning 1. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan. tingkatkan aktivitas sesuai toleransi c. darah dalam urine atau feses dan sakit kepala 3. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat a. waktu dan rute pemberian b. anjurkan aktivita yang tenang. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder 2. ekimosis. PK : Anemia B. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia. Resiko infeksi b/d imunosupresi 3. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA . Masalah Yang lazim muncul pada klien 1.

sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien  Klien mampu menjelaskan factor resiko  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya dari lingkungan/perilaku personal memindahkan perabotan)  Mampumemodifikasi gaya hidup  Memasang side rail tempat tidur untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah ada dijangkau pasien.  Mampu mengenali perubahan status  Membatasi pengunjung kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup     Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Mendeskripsikan proses penularan .Prosedur Infasif . 2 Resiko infeksi b/d imunosupresi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : . Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.No Diagnosa keperawatan Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.

trauma jaringan. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.- - Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju. cairan tubuh statis. penurunan kerja silia. panas. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) . sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. perubahan sekresi pH. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. Leukopenia. perubahan peristaltik) Penyakit kronik penyakit.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Nutrition Management            Nutrition Monitoring           BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. dan mudah patah Monitor mual dan muntah . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.• Laporkan kultur positif Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. rambut kusam.

Catat jika lidah berwarna magenta. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. scarlet 4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan 1. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Hb. kemerahan. hiperemik. total protein. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Monitor kadar Hb 3.       Monitor kadar albumin. Pantau tanda dan gejala anemia  Adanya letargi  Adanya kelemahan  Keletihan  Peningkatan pucat  Dyspneu saat melakukan aktivitas 2. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi .

.

Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas 4. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen 2. 2. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Nyeri akut b/d agen injury B. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi 6. efek samping. batuk) .BAB II Morbili A. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap 3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat 5. Discharge Planning 1. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda kekambuhan (demam. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis.

trauma jaringan.Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen .Penyakit kronik Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien infeksi  Mendeskripsikan proses • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penularan penyakit. penurunan kerja silia. factor yang • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan mempengaruhi penularan serta • Gunakan baju.Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan . penekanan respon inflamasi) .Agen farmasi (imunosupresan) . sarung tangan sebagai alat pelindung penatalaksanaannya.Ruptur membran amnion . cairan tubuh statis. perubahan peristaltik) .Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.Prosedur Infasif . Leukopenia.Trauma .Ketidakadekuatan imum buatan .Peningkatan paparan lingkungan patogen . perubahan sekresi pH.Imonusupresi . WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.No Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : .  Menunjukkan kemampuan untuk • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai mencegah timbulnya infeksi dengan petunjuk umum  Jumlah leukosit dalam batas • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi normal kandung kencing  Menunjukkan perilaku hidup • Tingktkan intake nutrisi sehat • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • • • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit.Malnutrisi .Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. .

guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency NIC : Airway suction           Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. irama nafas. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. dll.• • • • • • • • • panas. . peningkatan saturasi O2. tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Airway Management • Buka jalan nafas. menghirup asap rokok. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah. Batasan Karakteristik : Dispneu. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk.

adanya benda asing di jalan nafas. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. temperatur. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. sekali pigmentasi)  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Perfusi jaringan baik tertekan  Menunjukkan pemahaman  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien dalam proses perbaikan kulit  Monitor status nutrisi pasien dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NOC : Nutrition Management . adanya eksudat di alveolus.  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam elastisitas. Monitor respirasi dan status O2 3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang baik bisa  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan (sensasi.- perokok pasif-POK. alergi jalan nafas. sekresi bronkus. sekresi tertahan. hidrasi. asma. adanya jalan nafas buatan. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. banyaknya mukus. hiperplasia dinding bronkus. • • • • • • • • • • • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas.

Miskonsepsi . dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti            Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. total protein. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring              BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan.Tonus otot jelek .Kurang berminat terhadap makanan .Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi . sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa . dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan . rambut kusam. Hb.Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) .Keengganan untuk makan . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Kram pada abdomen .Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan .Kurangnya informasi. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.Kehilangan BB dengan makanan cukup .Pembuluh darah kapiler mulai rapuh .Suara usus hiperaktif .Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Diare dan atau steatorrhea .

NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit.     Monitor pucat. psikologis atau ekonomi. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan . Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. hiperemik. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. kemerahan. tidak mengetahui sumber-sumber informasi.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. perilaku tidak sesuai.makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. kondisi. interpretasi terhadap informasi yang salah. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. scarlet 5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. ketidakakuratan mengikuti instruksi. Catat jika lidah berwarna magenta. kurangnya keinginan untuk mencari informasi.

 Kurangi faktor presipitasi nyeri . Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Definisi : lokasi.Tingkah laku berhati-hati farmakologi dan inter personal) .Muka topeng nyeri) . sulit  Menyatakan rasa nyaman  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi atau gerakan kacau. kualitas dan faktor  Pain control. non . mampu  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi nonfarmakologi untuk  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang kurang dari 6 bulan.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala. menyeringai)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi setelah nyeri berkurang Nyeri akut b/d agen injury Terfokus pada diri sendiri  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri . dengan cara yang tepat 6 NOC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk  Pain Level. pencahayaan dan kebisingan .Gerakan melindungi intensitas. Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman presipitasi  Comfort level emosional yang muncul secara aktual atau potensial  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil : kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui  Mampu mengontrol nyeri (tahu kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): pengalaman nyeri pasien penyebab nyeri. karakteristik. dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. tampak capek. mencari ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau bantuan)  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan Batasan karakteristik :  Melaporkan bahwa nyeri dukungan . durasi.Fakta dari observasi manajemen nyeri suhu ruangan. frekuensi dan tanda  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi.Gangguan tidur (mata sayu. frekuensi.Laporan secara verbal atau non verbal berkurang dengan menggunakan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti . mengurangi nyeri.

fisik. karakteristik. rute pemberian. kualitas. kerusakan proses berpikir. iritabel. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. psikologis) . perubahan tekanan darah. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat. tanda dan gejala (efek samping) Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik.- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. contoh : jalan-jalan. menangis. dosis. menemui orang lain dan/atau aktivitas. perubahan nafas. waspada. dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. merintih. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. kimia. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum     Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration           Tentukan lokasi.

.

Resiko infeksi b/d pembedahan 7. terasa panas)  Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal  Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah  Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang . kemerahan di daerah luka. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan 6. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi 4.BAB II Atresia Anii A. Discharge Planning  Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga  Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan B. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit 3. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna 2. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan 5.

No Diagnosa keperawatan Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). ekspresi wajah. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • • • • • • • • • • • • • • Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. ketakutan. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 2 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang NOC: tidak komplit  Bowel Continence NIC : Bowel Inkontinence care  Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal  Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan  Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada  Bowel Elimination Kriteria Hasil :  BAB teratur. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari . mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh.

pigmentasi) jam sekali  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah  Menunjukkan pemahaman dalam yang tertekan . Defekasi lunak. elastisitas. Bowel Training  Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain  Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria  Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB  Anjurkan pasien untuk cukup minum  Dorong pasien untuk cukup latihan  Jaga privasi klien  Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan  Evaluasi status BAB secara rutin  Modifikasi program BAB jika diperlukan 3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : .  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua temperatur.Kerusakan lapisa kulit (dermis) .Gangguan pada bagian tubuh .Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : .Hipertermia atau hipotermia NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang baik bisa  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan (sensasi. hidrasi. feses berbentuk  Penurunan insiden inkontinensia usus pasien/keluarga  Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien  Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses  Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan  Jaga kebersihan baju dan tempat tidur  Lakukan program latihan BAB  Monitor efek samping pengobatan.

Perubahan pigmentasi .Perubahan status nutrisi (obesitas. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. restraint) .Defisit imunologi .Radiasi . kondisi. dengna cara yang  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit.Usia yang ekstrim . tekanan. dengan cara yang tepat. kekurusan) .Faktor yang berhubungan dengan perkembangan . dengan cara yang tepat  identifikasi kemungkinan penyebab.Tulang menonjol .Perubahan sensasi .Immobilitas fisik .Kelembaban kulit .  Kowlwdge : disease process Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. ketidakakuratan mengikuti instruksi. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan .Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) - proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami    Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien pasien dengan sabun dan air hangat 4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di NOC : rumah dan pembedahan.Perubahan status cairan .Perubahan status metabolik . perilaku tidak sesuai.Obat-obatan Internal : . dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif.

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan  Nutritional Status : food and Fluid mencerna makanan Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan . dengan cara yang tepat. kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. dengan cara yang tepat  Hindari jaminan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang Nutrition Management       Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. tidak mengetahui sumber-sumber informasi.interpretasi terhadap informasi yang salah.

psikologis atau ekonomi. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. kemerahan. hiperemik. Hb. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat.- kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. . total protein. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. Catat jika lidah berwarna magenta. scarlet Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. misinformasi nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti      untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. rambut kusam. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring                  BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema.

6

Resiko infeksi b/d pembedahan Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik

NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Mendeskripsikan proses penularan • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Menunjukkan kemampuan untuk • Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan  Jumlah leukosit dalam batas normal alat  Menunjukkan perilaku hidup sehat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
• • • sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
• • • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

• • • • • • • • •

kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

7

Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan:

NOC: Fluid management  Fluid balance • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Kriteria Hasil : • Monitor vital sign  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian HT normal • Kolaborasi pemberian cairan IV  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh • Monitor status nutrisi dalam batas normal • Kolaborasikan pemberian cairan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran • Berikan cairan IV pada suhu ruangan mukosa lembab, tidak ada rasa haus • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output yang berlebihan
• • • • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi

- Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

Persiapan untuk tranfusi

BAB II Megakolon Kongenital
A. Masalah yang lazim muncul pada klien Pra Bedah
1. Cemas b/d krisis situasional 2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus

Pasca Bedah 1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan 3. Defisit Volume cairan 4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang berikut ini:  Stenosis dan konstriksi  Inkontinensia  Pengosongan usus yang tidak adekuat 2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak  Persiapan kulit  Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi  Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps, feses seperti pita)  Irigasi kolostomi 3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet  Makanan rendah sisa  Masukan cairan tanpa batas  Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi 4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi  Tampilan  Bau  Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal 5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas

6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah .

sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien  Klien mampu menjelaskan factor resiko  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya dari lingkungan/perilaku personal . ketakutan. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. ekspresi wajah. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan.No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 Pra Bedah Cemas b/d krisis situasional Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • • • • • • • • • • • • • • Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh.

Ruptur membran amnion .Trauma . Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .Peningkatan paparan lingkungan patogen NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Mendeskripsikan proses penularan • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit. 3 Pasca Bedah Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : .Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen . Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.Prosedur Infasif .Agen farmasi (imunosupresan) . Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan          memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan  Jumlah leukosit dalam batas normal alat  Menunjukkan perilaku hidup sehat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing • sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi .Malnutrisi . • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Menunjukkan kemampuan untuk • Gunakan baju. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya.

 Comfort level Kriteria Hasil : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. perubahan peristaltik) Penyakit kronik • • kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • • • • • • • • • • • • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. cairan tubuh statis. penurunan kerja silia. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. perubahan sekresi pH.  Pain control. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial NOC :  Pain Level. kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk   . frekuensi. durasi. trauma jaringan. panas. Leukopenia. karakteristik.- - Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.

Gangguan tidur (mata sayu. nafas panjang/berkeluh kesah) . perubahan tekanan darah.Respon autonom (seperti diaphoresis.Tingkah laku berhati-hati . Batasan karakteristik : . intensitas. nadi dan dilatasi pupil) .Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) .Terfokus pada diri sendiri . tampak capek. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. rute pemberian. perubahan nafas. kerusakan proses berpikir.Fakta dari observasi . menemui orang lain dan/atau aktivitas. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi.Laporan secara verbal atau non verbal . menangis.Muka topeng . contoh : jalan-jalan. sulit atau gerakan kacau. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) .Tingkah laku distraksi. waspada. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri . mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala.Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah.Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. iritabel. menyeringai) . aktivitas berulang-ulang) . kualitas. dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. dosis. frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal               mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan.Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. dan dosis . merintih. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration       Tentukan lokasi.kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. karakteristik.Gerakan melindungi .

nadi. dan/atau intrasellular. interstisial. tanda dan gejala (efek samping) 5 Defisit Volume cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler.Penurunan turgor kulit/lidah .Kelemahan .Haus .Agen injuri (biologi. membran • Dorong masukan oral mukosa lembab. BJ urine normal. suhu tubuh • Monitor status nutrisi • Berikan cairan dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi.Perubahan status mental . kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : .Membran mukosa/kulit kering .Hematokrit meninggi . penurunan volume/tekanan nadi . jika diperlukan Intake • Monitor vital sign Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB. penurunan tekanan darah. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi . • Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik. fisik. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik.Temperatur tubuh meningkat . tidak ada rasa haus • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan • • • • Tawarkan snack ( jus buah. tekanan darah ortostatik ).Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: .Pengisian vena menurun .Peningkatan denyut nadi.Kehilangan volume cairan secara aktif . psikologis)     optimal Pilih rute pemberian secara IV. kimia.Kegagalan mekanisme pengaturan Fluid management NOC: • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa.Konsentrasi urine meningkat . nadi adekuat. Ini mengarah ke dehidrasi. • Lakukan terapi IV HT normal  Tekanan darah.

tidak mengetahui sumber-sumber informasi.kebutuhan pengobatan b/d  Kowlwdge : disease process keterbatasan kognitif. interpretasi terhadap informasi yang salah. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. perilaku tidak sesuai. dengan cara yang tepat. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. NOC : prognosis.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. ketidakakuratan mengikuti instruksi. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya .  Kowledge : health Behavior Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat. kondisi.6 Kurang pengetahuan tentang kondisi. dengan cara yang tepat  identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit.

.

prosedur perawatan. anoreksia 9. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri 4. disorientasi 8. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya . muntah. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler 3. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit. kurangnya intake cairan 6. Cemas b/d perubahan status kesehatan 12. status nutrisi 11. Resiko injury b/d kejang tonik klonik. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional 7. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial 13. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif. Discharge Planning 1. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik. Masalah yang lazim muncul pada klien 1.BAB II Meningitis A. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler 2. pengobatan 10. Hipertermi b/d proses penyakit 5. PK : Hipertermia B.

irama nafas. adanya benda asing di jalan nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. peningkatan saturasi O2. asma. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. • • • • • • • Airway Management Buka jalan nafas. alergi jalan nafas. dll. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. sekresi tertahan. mampu bernafas dengan mudah. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. hiperplasia dinding bronkus. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. sekresi bronkus. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. banyaknya mukus. menghirup asap rokok. adanya jalan nafas buatan. Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.No Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler. perokok pasif-POK. Batasan Karakteristik : Dispneu. adanya eksudat di alveolus. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Intervensi 1 NIC : Airway suction           Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. catat adanya suara tambahan . tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik.

nadi. Monitor respirasi dan status O2 2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status NIC : Airway Management • • • • • • • • • • • • Buka jalan nafas. irama nafas. Monitor respirasi dan status O2 Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. mampu bernafas dengan mudah. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien . tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum.• • • • • Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. pernafasan) Oxygen Therapy      Bersihkan mulut. tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik.

peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Ketidakefektifan perfusi jaringan penurunan aliran darah vena arteri b/d NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. RR. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik . suhu. duduk. sebelum. selama. warna. nadi. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring              Monitor TD. bradikardi. nadi.

konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. merasa nyaman NIC : Fever treatment          Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. Hb. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. tidak ada gerakan gerakan involunter  4 Hipertermi b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab .Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian.

terpapar dilingkungan panas .dehidrasi .penyakit/ trauma .peningkatan metabolisme . duduk. suhu.pengaruh medikasi/anastesi . atau berdiri . nadi.Faktor faktor yang berhubungan : . nadi. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring    Monitor TD.aktivitas yang berlebih .pakaian yang tidak tepat       demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation            Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD.ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat .

Haus . nadi adekuat. bradikardi. dan/atau intrasellular. tekanan darah ortostatik ). dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. selama. penurunan tekanan darah.Konsentrasi urine meningkat .Perubahan status mental .          Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD.Pengisian vena menurun . buah segar ) . kurangnya intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. warna.Peningkatan denyut nadi. • Lakukan terapi IV HT normal  Tekanan darah.Kelemahan . interstisial. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. membran • Dorong masukan oral mukosa lembab. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : .Penurunan turgor kulit/lidah . nadi. tidak ada rasa haus • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan • Tawarkan snack ( jus buah. jika diperlukan Intake • Monitor vital sign Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB.Membran mukosa/kulit kering . peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif.Temperatur tubuh meningkat Fluid management NOC: • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. BJ urine normal. nadi. sebelum. • Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik. RR. Ini mengarah ke dehidrasi. suhu tubuh • Monitor status nutrisi • Berikan cairan dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi. penurunan volume/tekanan nadi .

Kegagalan mekanisme pengaturan • • • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi 6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional NOC : NIC : Fluid management  Electrolit and acid base balance • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration • Pasang urin kateter jika diperlukan Kriteria Hasil: • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan  Terbebas dari edema. CVP  Memelihara tekanan vena . MAP. asites) sentral.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: . PAP. • Monitor vital sign reflek hepatojugular (+) • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. tidak ada • Monitor status hemodinamik termasuk CVP.Hematokrit meninggi .. anaskara (BUN . • Monitor status nutrisi kecemasan atau kebingungan • Berikan diuretik sesuai interuksi  Menjelaskanindikator • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi kelebihan cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Fluid Monitoring • . distensi vena leher. efusi.Kehilangan volume cairan secara aktif . tekanan kapiler paru. dyspneu/ortopneu dan PCWP  Terbebas dari distensi vena jugularis. osmolalitas urin )  Bunyi nafas bersih. Hmt . output • Kaji lokasi dan luas edema jantung dan vital sign dalam batas • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake normal kalori harian  Terbebas dari kelelahan. edema.

dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher. kelainan renal. rinchi. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien  Klien mampu menjelaskan factor resiko  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya dari lingkungan/perilaku personal memindahkan perabotan)  Mampumemodifikasi gaya hidup  Memasang side rail tempat tidur untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah ada dijangkau pasien. diaporesis.• • • • • • • • • • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. terapi diuretik. eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema 7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik. HR. disorientasi NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP. gagal jantung. disfungsi hati.  Mampu mengenali perubahan status  Membatasi pengunjung .

inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.  Nutritional Status : food and Fluid anoreksia Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Miskonsepsi Nutrition Management            Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Monitoring   BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan .Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan . Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. 8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : kebutuhan tubuh b/d mual. muntah. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.kesehatan      Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

rambut kusam.- Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. psikologis atau ekonomi. hiperemik. kemerahan. perilaku tidak sesuai. pengobatan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. total protein.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. kondisi. misinformasi                Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. scarlet 9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit. prosedur perawatan. dengan cara yang tepat. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Hb. dengan cara yang tepat . NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. Catat jika lidah berwarna magenta. ketidakakuratan mengikuti instruksi. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat.

Hipertermia atau hipotermia . dengan cara yang tepat  identifikasi kemungkinan penyebab. pigmentasi) sekali  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien berulang . 10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik. dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. interpretasi terhadap informasi yang salah. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi.Gangguan pada bagian tubuh .Kerusakan lapisa kulit (dermis) . hidrasi. secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya  Gambarkan proses penyakit. dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengan cara yang tepat.Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. status nutrisi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : .Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : .Substansi kimia NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan (sensasi.  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur. elastisitas.

perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi.Obat-obatan Internal : .Defisit imunologi . mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • • • • • • • Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak .Kelembaban kulit .Tulang menonjol . kekurusan) .Perubahan status cairan .Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Perubahan turgor (elastisitas kulit) -  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 11 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). restraint) .Usia yang ekstrim .Perubahan status metabolik .Perubahan sensasi .Immobilitas fisik . tekanan.Perubahan pigmentasi .Radiasi .Faktor yang berhubungan dengan perkembangan .Perubahan sirkulasi .Perubahan status nutrisi (obesitas.

− − − − − − − −

Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

• • • • • • •

Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

BAB II Nefrotik Syndrome
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Kelebihan volume cairan 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Resiko infeksi 4. Kerusakan integritas kulit 5. Nyeri 6. PK : Hipoalbuminemi 7. PK : sepsis 8. PK : Efusi Pleura 9. PK : Asites

B.

Discharge Planning Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini : 1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan 2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi) 3. perawatan kulit 4. nutrisi 5. pencegahan infeksi 6. penatalaksanaan nyeri 7. pembatasan aktivitas 8. pemeriksaan lebih lanjut

No

Diagnosa keperawatan Kelebihan volume cairan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

1

NOC : NIC : Fluid management  Electrolit and acid base balance • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration • Pasang urin kateter jika diperlukan Kriteria Hasil: • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan  Terbebas dari edema, efusi, anaskara (BUN , Hmt , osmolalitas urin )  Bunyi nafas bersih, tidak ada • Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dyspneu/ortopneu dan PCWP  Terbebas dari distensi vena jugularis, • Monitor vital sign reflek hepatojugular (+) • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP  Memelihara tekanan vena , edema, distensi vena leher, asites) sentral, tekanan kapiler paru, output • Kaji lokasi dan luas edema jantung dan vital sign dalam batas • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake normal kalori harian  Terbebas dari kelelahan, • Monitor status nutrisi kecemasan atau kebingungan • Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi  Menjelaskanindikator • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi kelebihan cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan

Fluid Monitoring
• •

• • • • • • • •

Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema

2

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi

NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nutrition Management
           Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal

- Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Catat jika lidah berwarna magenta. • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Menunjukkan kemampuan untuk • Gunakan baju. sarung tangan sebagai alat pelindung .Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen .Prosedur Infasif . rambut kusam. Hb. scarlet 3 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : .Trauma . dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. total protein. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. misinformasi                 Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.Ruptur membran amnion NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Mendeskripsikan proses penularan • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit. kemerahan. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. psikologis atau ekonomi.Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan . hiperemik.

perubahan peristaltik) Penyakit kronik mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat • • • • • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • • • • • • • • • • • • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. panas. Leukopenia. perubahan sekresi pH. cairan tubuh statis. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 4 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management . penurunan kerja silia. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. trauma jaringan.- - Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.

Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. tekanan. kualitas .Perubahan status cairan . karakteristik.Kelembaban kulit .Perubahan status nutrisi (obesitas.Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : .Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Perubahan status metabolik .Hipertermia atau hipotermia . hidrasi.Tulang menonjol .Obat-obatan Internal : . frekuensi.Faktor yang berhubungan dengan perkembangan . durasi.Immobilitas fisik .Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : .Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Nyeri Definisi : Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi.Gangguan pada bagian tubuh . restraint) . kekurusan) .Defisit imunologi . elastisitas.Kelembaban udara .Substansi kimia .Perubahan pigmentasi .Perubahan sensasi .Kerusakan lapisa kulit (dermis) .  Pain control.Usia yang ekstrim .Radiasi . pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami          Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 5 NOC :  Pain Level. temperatur.

menemui orang lain dan/atau aktivitas. perubahan nafas.Gangguan tidur (mata sayu. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Tentukan lokasi. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat.  Comfort level Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan Analgesic Administration . frekuensi dan tanda nyeri) .Gerakan melindungi  Menyatakan rasa nyaman setelah . kerusakan proses berpikir. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. . nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. merintih. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. contoh : jalan-jalan.Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. iritabel. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri.Muka topeng  Tanda vital dalam rentang normal . sulit atau gerakan kacau.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas. menangis. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. tampak capek. karakteristik. dosis.Tingkah laku berhati-hati nyeri berkurang .Fakta dari observasi  Mampu mengenali nyeri (skala. mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen . nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum                      dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. waspada. kualitas. perubahan tekanan darah.Laporan secara verbal atau non verbal nyeri .

000 sel/ mm2. 3.Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. normotermi atau hipertermia dan anoreksia. psikologis)      7 PK : sepsis Tujuan : Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi 1.000 sel/mm3 . Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi. imunomodulasi dan dukungan nutrisi. beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. Jika ada indikasi. • • • • 2. pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya. atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita). rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut. kimia. . malaise.3 kPa) SDP > 12. 4. kelemahan. rute pemberian. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental. < 4. tanda dan gejala (efek samping) Pantau tanda dan gejala septicemia Suhu > 38 C atau < 36 C Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4. fisik.

.

Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi 4. Discharge Planning 1.BAB II Heart disease A. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) 3. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal 2. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik 2. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua . Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya 3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan B.

. durasi)  Circulatory status  Catat adanya disritmia jantung  Tissue perfusion : peripheral  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac  Vital Sign Status putput Kriteria Hasil :  Monitor status kardiovaskuler  Menunjukkan keadekuatan  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal output jantung ditunjukkan dengan jantung tekanan darah dan nadi normal.lokasi. kemampuan untuk  Monitor balance cairan mentoleransi aktivitas tanpa dispneu.  Monitor adanya perubahan tekanan darah sinkope dan nyeri dada  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan  Bebas dari efek samping antiaritmia pengobatan yang digunakan untuk  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari mencapai keadekuatan output jantung kelelahan  Menjelaskan tindakan dan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. Hmt . nadi adekuat. MAP. PAP. fatigue. jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN .No Diagnosa keperawatan Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : NIC : Cardiac Care  Cardiac Pump Effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas. osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP. tekipneu dan peringatan penyakit jantung ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management • • • • • • Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. tekanan darah ortostatik ). nadi  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi perifer kuat.

asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program Monitor status nutrisi Kolaborasikanpemberian cairan IV Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. terapi diuretik. CVP . buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring • • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia.• • • • • • • • • • • • • • • • • • • dan PCWP Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. . distensi vena leher. edema.

eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri cairan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring        Monitor TD. gagal jantung. suhu. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. jumlah dan Monitor adanya distensi leher. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus . dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. rinchi. selama. nadi. duduk. diaporesis. sebelum. disfungsi hati. dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP<HR.• • • • • • • • • • • • • • kelainan renal. serta rasa haus Catat monitor warna. nadi. RR.

PAP. Hmt . • Monitor status nutrisi kecemasan atau kebingungan • Berikan diuretik sesuai interuksi  Menjelaskanindikator • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi kelebihan cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l . peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) NOC : NIC : Fluid management  Electrolit and acid base balance • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration • Pasang urin kateter jika diperlukan Kriteria Hasil: • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan  Terbebas dari edema. anaskara (BUN . dyspneu/ortopneu dan PCWP  Terbebas dari distensi vena jugularis. bradikardi.          Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. osmolalitas urin )  Bunyi nafas bersih. distensi vena leher. tekanan kapiler paru. MAP. tidak ada • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. • Monitor vital sign reflek hepatojugular (+) • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. edema. output • Kaji lokasi dan luas edema jantung dan vital sign dalam batas • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake normal kalori harian  Terbebas dari kelelahan. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. warna. asites) sentral. efusi. CVP  Memelihara tekanan vena .

diaporesis.• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. rinchi. HR. dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber . eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Fluid Monitoring • • • • • • • • • • • 3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan NOC :  Energy conservation  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. gagal jantung. terapi diuretik.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher. nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri NIC : Energy Management Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. disfungsi hati. kelainan renal.

social dan spiritual . emosi.yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik.

.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3.BAB II Varicella A. Kerusakan integritas kulit 2. Resiko infeksi . Hipertermi 5. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Nyeri akut 4.

Kelembaban udara .Perubahan status metabolik .Tulang menonjol .Perubahan sirkulasi .Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Perubahan status nutrisi (obesitas.Perubahan sensasi .Perubahan turgor (elastisitas kulit) Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi.Defisit imunologi .Usia yang ekstrim .Radiasi . pigmentasi) sekali  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami . hidrasi.  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur.No Diagnosa keperawatan Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : . elastisitas.Kerusakan lapisa kulit (dermis) .Perubahan pigmentasi .Hipertermia atau hipotermia .Immobilitas fisik .Gangguan pada bagian tubuh .Substansi kimia . restraint) . kekurusan) .Obat-obatan Internal : .Faktor yang berhubungan dengan perkembangan .Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : .Perubahan status cairan .Kelembaban kulit . tekanan.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Keengganan untuk makan . misinformasi NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Management            Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Nutrition Monitoring             .Suara usus hiperaktif .Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi .Kurang berminat terhadap makanan .Miskonsepsi .Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) . dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin.Kram pada abdomen .Diare dan atau steatorrhea .2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Hb. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa . total protein. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.Pembuluh darah kapiler mulai rapuh . Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.Kurangnya informasi.Kehilangan BB dengan makanan cukup . rambut kusam.Tonus otot jelek .Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan .

Gerakan melindungi . penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. scarlet 3 NOC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Pain Level.      Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan . frekuensi dan tanda nyeri) . contoh : jalan-jalan. kerusakan proses berpikir.Fakta dari observasi seperti suhu ruangan. kualitas  Pain control. .Laporan secara verbal atau non verbal nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri . mencari  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain kurang dari 6 bulan. bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan . psikologis atau ekonomi. mampu  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik nonfarmakologi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri. karakteristik. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.      Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. hiperemik. sulit  Tanda vital dalam rentang normal Nyeri akut atau gerakan kacau. Definisi : termasuk lokasi.Muka topeng nyeri berkurang  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi . Catat jika lidah berwarna magenta. Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman dan faktor presipitasi  Comfort level emosional yang muncul secara aktual atau potensial  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil : kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk  Mampu mengontrol nyeri (tahu kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui pengalaman nyeri pasien penyebab nyeri. pencahayaan dan kebisingan  Mampu mengenali nyeri (skala. durasi. tampak capek.Gangguan tidur (mata sayu. non farmakologi dan inter personal) . kemerahan. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu.Tingkah laku berhati-hati  Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Kurangi faktor presipitasi nyeri intensitas. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. frekuensi.Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.

perubahan nafas. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. Hb. dosis. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. menangis. dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik . rute pemberian. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum            tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Tentukan lokasi. fisik. kualitas.- menemui orang lain dan/atau aktivitas. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. psikologis) 4 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. merasa nyaman NIC : Fever treatment         Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. merintih. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat. karakteristik. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. iritabel. kimia. waspada. tanda dan gejala (efek samping) i akut Analgesic Administration Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. perubahan tekanan darah.

dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring   Monitor TD.aktivitas yang berlebih .dehidrasi . nadi.peningkatan metabolisme .• saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : . dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah . suhu.pengaruh medikasi/anastesi .ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat .penyakit/ trauma . nadi.terpapar dilingkungan panas .pakaian yang tidak tepat  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation            Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD.

Ruptur membran amnion .Peningkatan paparan lingkungan patogen . duduk. bradikardi.Trauma . sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan  Jumlah leukosit dalam batas normal alat  Menunjukkan perilaku hidup sehat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing • sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing . peningkatan sistolik) dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Mendeskripsikan proses penularan penyakit.Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen . dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.Prosedur Infasif .           5 Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : . RR. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. nadi.Tidak adekuat pertahanan sekunder Monitor VS saat pasien berbaring.Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan . • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Menunjukkan kemampuan untuk • Gunakan baju.Imonusupresi .Ketidakadekuatan imum buatan .Agen farmasi (imunosupresan) . sebelum. warna. factor yang mempengaruhi • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penularan serta penatalaksanaannya.Malnutrisi . atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. selama.

penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. perubahan peristaltik) Penyakit kronik • • Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • • • • • • • • • • • • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. panas.- - (penurunan Hb. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif . trauma jaringan. Leukopenia. cairan tubuh statis. perubahan sekresi pH. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. penurunan kerja silia.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful