Case Report Sub Bagian Bedah Digestive Rabu 3 Mei 2006 IDENTITAS Nama Usia Alamat Bandung Pekerjaan

Tgl masuk RS Tgl pemeriksaan ANAMNESA KU AK : Tidak bisa buang air besar (BAB) : Kurang lebih 2 minggu SMRS Os mengeluh tidak bisa BAB. Os juga mengeluh tidak bisa buang angin. Os merasa perut sebelah kiri penuh. Keluhan disertai kembung dan juga nyeri perut yang hilang timbul. Mual dan muntah disangkal. Riwayat panas badan disangkal. Buang air kecil tak ada kelainan. Sejak ±1 tahun yang lalu os mulai merasakan perubahan pola BAB, menjadi BAB setiap 10 hari sekali. Riwayat BAB berbentuk kecil-kecil seperti kotoran kambing disertai darah berwarna merah segar diakui. Keluhan disertai penurunan berat badan sebanyak ±25 kg selama setahun ini. Karena keluhannya Os berobat ke dokter umum tetapi keluhan tidak berkurang. Kemudian os berobat ke dokter spesialis bedah dan dikatakan terkena tumor di saluran pencernaan. Lalu os datang ke UGD RSHS. Riwayat tidak pernah makan sayuran diakui. Riwayat operasi sebelumnya disangkal. Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal. : : Rabu, 26 April 2006 : Selasa, 2 Mei 2006 : Tn. J : 26 thn : Guna Sari RT 02 RW 05, Sumedang Selatan,

mukosa terasa massa keras. VBS kiri=kanan. metallic sound (+) Dum contour (+). KGB tidak teraba : bentuk dan gerak simetris. sarung tangan : feses (+). kembung (+).PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tensi Nadi Respirasi Suhu Kepala Konjunctiva Sklera Mulut Leher Thoraks : tidak anemis : tidak ikterik : mukosa kering (+) : JVP tidak meningkat. : CM Tampak sakit sedang : 120/70 mmHg : 104x/ mnt : 24x/mnt : afebris Wheezing (-) Abdomen : lihat status lokalis Ekstrimitas Status Lokalis : a/r abdomen cembung. Ronkhi (-).perut sebelah kiri terasa penuh. bising usus (+) meningkat. nyeri : dbn 2 . Keluhan dirasakan sejak ±2 minggu SMRS. Dun Steiny (+) DM (-). darah (-) Resume Seorang pria berusia 26 tahun datang dengan keluhan utama tidak bisa buang air besar (BAB). Flatus (-). sirkuler. berbenjol-benjol 5 cm dari anal. NT(-). NT(-) PS/PP (-)/(-) Hepar tidak teraba Lien tidak teraba RT : Sphingter lemah.

Riwayat BAB berbentuk kecil-kecil seperti kotoran kambing disertai darah berwarna merah segar diakui. Lalu os datang ke UGD RSHS. N:104x/m.abdomen (+). metallic sound (+). Riwayat operasi sebelumnya (-). PS/PP (-)/(-). Panas badan (-). Sejak ±1 tahun yang lalu os mulai merasakan perubahan pola BAB. Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-). Pada pemeriksaan fisik terlihat mukosa mulut kering. Riwayat tidak pernah makan sayuran (+). R:24x/m. berbenjolbenjol 5 cm dari anal.c suspect Carcinoma Recti 1/3 distal + dehidrasi sedang DD: Ileus obstruksi totalis e. Hepar tidak teraba. Riwayat berobat tapi tidak ada perbaikan (+). Dun Steiny (+). DM (-). mukosa terasa massa keras. Lien tidak teraba. Buang air kecil tak ada kelainan. CEA Urinalisa BNO 3 posisi Rencana pengelolaan IVFD RL rehidrasi sedang 3 . Riwayat penurunan berat badan yang drastis (+). Status lokalis a/r abdomen terlihat bentuk abdomen cembung. NT(-). sirkuler. Lainlain dalam batas normal. bising usus (+) meningkat. Status generalis: T: 120/70.c suspect Volvulus + dehidrasi sedang Pemeriksaan Penunjang : Darah lengkap. Mual dan muntah (-). Dum contour (+). sarung tangan : feses (+). Os berobat ke dokter spesialis bedah dan didiagnosis tumor di saluran pencernaan. RT: Sphingter lemah. NT(-). menjadi BAB setiap 10 hari sekali. S:afebris. darah (-). Diagnosa Klinis: Ileus obstruksi totalis e.

025 : 5.0 :+ : Negatif :1 :8 : 136 : 4.000 : 207.8 : 15 : 7900 : 45 : 350.4 ng/ml) : 49 : 0.5 (normal <3. Metronidazole Rantin Hasil Lab Tgl 26/4/06 Hb Leukosit Ht Trombosit CEA Ureum Kreatinin Na K Urinalisa BJ pH Protein Reduksi Bilirubin Nitrit Keton Eri Leuko Epitel ::+++ : 1-2 : 2-3 : 1-2 : 1.88 Glukosa sewaktu :105 Urobilinogen Granular cast : positif 4 .Rencana cito colostomy + biopsi PA NGT Antibiotika: Cefotaxime.

Obstruksi ini dapat akut atau kronik. Etiologi Obstruksi usus dapat bersifat mekanis atau non mekanis. (2) lesi instrinsik pada 5 .15% obstruksi usus terjadi dimana saja. mulai gaster sampai ileum termina dan letak rendah mulai ileum terminal sampai anus. Pada orang dewasa. Sebagian besar obstruksi mengenai usus halus. ileus obstruksi dibagi menjadi simple obstruction dan strangulated obstruction. Pembagian obstruksi berdasarkan letaknya dapat juga dibedakan menjadi obstruksi pada usus halus. duodenum dan closed-loop obstruction. Sedangkan berdasarkan letaknya dapat dibedakan menjadi letak tinggi. Penyebabnya dapat berupa proses mekanik. inflamasi. atau keganasan. misalnya hernia interna dan eksterna. yaitu ileus paralitik (adinamik) dan ileus obstruktif (mekanik). usus besar. Berdasarkan sifatnya. Obstruksi usus halus toal merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat. Obstruksi usus kronik biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat. Sedangkan pada ileus obstruktif terdapat rintangan fisik yang menghalangi proses pengeluaran isi usus. tetapi yang tersering adalah di kolon sigmoid. Terdapat 2 jenis obstruksi.Tinjauan Pustaka Ileus Obstruktif Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Penyebab obstruksi mekanis pada lumen dibagi menjadi (1) lesi ekstrinsik pada usus. Pada ileus paralitik terjadi hambatan peristaltik usus karena toksin atau trauma yang mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus. parsial atau total. Diagnosa ileus obstruktuf dapat dilakukan dengan cara menetukan sifat dan letak sumbatan.

Sedangkan motilitas inadekuat dapat disebabkan oleh gangguan neuromuskular (megakolon. askarisis. Obstrusi usus besar disebabkan oleh tumor. Meckel. Penyebab obstruksi mekanik berhubungan dengan golongan usia yang terserang dan tempat obstruksi. diantaranya berdasarkan letak. intraluminal (seperti gallstone ileus atau striktur) dan intramural (Crohn’s disease). neoplasma. Hal ini karena penyebab. Obstruksi kanker paling sering terjadi pada splenik dan flexura sigmoid. impaksi oleh feses. Ada banyak klasifikasi obstruksi usus. trauma. toxemia. ileus paralitik. Berdasarkan mekanisme obstruksinya dibedakan menjadi mekanik dan motilitas inadekuat. Obstruksi usus halus sering disebabkan oleh hernia inkarserata atau karena adhesi. Pada bayi sering disebabkan oleh mekonium usus. atau usus besar. gangguan elektrolit. intusepsi.dinding usus. intusepsi. inflamasi.s divertikulum atau Crohn’s disease. 6 . misalnya batu empedu. atresia. Tumor meliputi kanker yang menghambat lumen dan jarang lesi jinak yang dapat menyebabkan intusepsi. Meskipun demikian. volvulus dan intusepsi. Sekitar 50% terjadi karena operasi sebelumnya. secara klinis yang palinbg bermanfaat adalah mempertimbangkan apakah mekanisme obstruksi melibatkan usus kecil. Volvulus usus tengah jarang terjadi. Ileus paralitik disebabkan oleh distensi abdomen. dan (3) obstruksi lumen. Intusepsi pada remaja dan dewasa sering disebabkan oleh tumor. misalnya divertikulitis. gejala dan pengobatannya berbeda. karsinoma. cacing) dan lesi pada usus (berupa kelainan congenital. volvulus). batu empedu. yaitu ekstralumen (termasuk adhesi dan neoplasma). barium. duodenum. Dapat disebabkan oleh obstruksi lumen (mekonium. divertikulitis. Penyebab lain obstruksi usus halus dapat karena tumor (primer atau metastase). volvulus dan impaksi feses. peritonitis. ileus spasme) dn oklusi vaskuler. obstruksi benda asing.

mekanisme obstruksi usus dengan supai darah yang baik adalah akumulasi cairan dan gas di atas titik obstruksi serta perubahan motilitas usus yang menyebabkan gangguan sistemik. air liur yang ditelan. Tekanan intraluminal meningkat dari nilai normalnya 2-4 cmH2O menjadi 8 cmH2O. Setelah 24 jam. Obstrusi closed loop pada usus halus timbul bila lumen usus tersumbat pada dua tempat yaitu pada pembuluh darah aferen dan eferen. tekanan intraluminal mencapai 30-60 cmH2O. terjadi perpindahan natrium dan air ke dalam lumen usus yang dapat memeperberat distensi dan cairan yang hilang. Akumulasi cairan terjadi oleh karena penurunan absorpsi dan/atau peningkatan sekresi. Hal ini terjadi oleh mekanisme tunggal seperti cincin hernia. Selama peristaltik. terdapat penurunan aliran natrium yang disertai dengan air. Distensi usus disebabkan oleh kumpulan gas dan cairan proksimal terhadap dan di dalam segmen usus yang tersumbat. Keseimbangan cairan dalam usus tergantung dari absorpsi dan sekresi. bila ada obstruksi sederhana atau closed loop. 7 . Kumpulan cairan proksimal terhadap mekanisme obstruksi tidak hanya dihasilkan dari cairan yang diminum. Udara ini terdiri dari nitrogen (70%) yang sulit diserap dari lumen usus sehingga pengeluaran udara secara berkesinambungan melalui pengisapan lambung adalah cara yang bermanfaat dalam pengobatan distensi usus. Diantara 70-80% gas dalam usus terdiri atas udara yang tertelan. getah lambung serta sekresi empedu dan pankreas tetapi juga dari terganggunya transport normal natrium dan air.Patofisiologi Pada prinsipnya. dari lumen usus ke dalam darah di bagian proksimal usus yang mengalami distensi. Selama 12 sampai 24 jam obstruksi pertama.

hipovolemi. Gejala Klinis Obstruksi mekanis usus halus ditandai dengan nyeri abdomen bagian tengah seperti kram yang bertambah berat sejalan dengan makin beratnya obstruksi. Nyeri bersifat hilang timbul. muntahannya fekulen. Bila terjadi gangguan aliran darah. insufisiensi ginjal. Bila terjadi strangulasi. Nekrosis usus halus dapat terjadi melalui mekanisme yang sama bila distensi sangat mencolok. dan kematian bila tidak dikoreksi. Gejala muntah paling sering ditemukan dan timbulnya lebih awal pada obstruksi usus halus. biasanya di anterior. Obstipasi dan 8 . namun distensi caecum terlihat karena diameternya yang besar (hukum LaPlace) dan terganggunya aliran darahnya intramural sangat berbahaya karena dapat mengakibatkan gangrene dinding caecum. mungkin disebabkan oleh gannguan motilitas pada usus yang membengkak.yang secara bersamaan suplai darah sering terhambat. muntahan mengandung empedu dan mukus dan menetap bila obstruksi ususnya tinggi. biasanya nyeri lebih terlokalisir dan mungkin menetap. Meskipun aliran darah pada usus besar tidak terganggu selama mekanisme obstruksi. syok. Nyeri dapat berkurang sejalan dengan bertambahnya distensi. yaitu berwarna coklat jingga dan berbau busuk yang disebabkan oleh pertumbuhan bakteri berlebih pada bagian proksimal tempat obstruksi. Awalnya. timbul invasi bakteri dan dapat berkembang peritonitis. Pada obstruksi letak rendah. Pelepasan prostaglandin sebagai respon terjadinya distensi abdomen juga meningkatkan sekresi ke lumen. Cairan dan elektrolit yang hilang dapat sangat ekstrim sehingga menimbulkan hemokonsentrasi. Pada penelitian disimpulkan bahwa peningkatan sekresi merupakan penyebab utama kehilangan cairan tubuh dan distensi abdomen.

perut dapat menjadi besar sekali. merupakan gejala yang pertama timbul 9 . Diagnosis Klinis Terdapat beberapa bentuk obstruksi usus. Simple obstruction dapat berkurang secara spontan. Distensi abdomen tampak jelas. Bila pada colok dubur trasa massa di rektum atau terdapat darah atau lendir. dan bila penyebabnya volvulus sigmoid. Diagnosis didasarkan 3 gejala: (1) kram abdomen di sekitar umbilicus atau epigastrium. Obstipasi komplit dapat atau tidak diketemukan. maka hal itu membantu diagnosis kemungkinan karsinoma rektum. (2) Muntah. Diare kadang terdapat pada obstruksi parsial. tidak ada gejala kolik dan hanya rasa tidak enak yang disebabkan distensi. Pada ileus adinamik. Penebabnya dapat berupa obstruksi dari cacing Ascaris atau adhesi. Darah dalam feses jarang ditemukan. Muntahan fekulen jarang terjadi. tetapi muncul pada kasus intusepsi. Penderita tidak dapat defekasi atau flatus. Obstruksi mekanik pada usus besar sering menimbulkan nyeri kolik yang tidak terlalu hebat.kegagalan mengeluarkan gas sering ditemukan bila obstruksinya komplit. Riwayat perubahan kebiasaan buang air besar dan darah dalam feses sering disebabkan oleh karsinoma dan divertikulosis. a. Simple obstruction disebabkan oleh hambatan mekanik tanpa adanya gangguan aliran darah. yang ditentukan dari bagaimana usus terobstruksi dan dimana letak obstruksinya. Pertamatama obstruksi dapat dibedakan menjadi simple atau strangulasi. meskipun pada awalnya terjadinya obstruksi beberapa feses dan gas dapat dikeluarkan dengan spontan atau setelah pemberian enema. Muntah dapat sering terjadi tapi jarang profuse. Muntah tidak terlalu menonjol. Muntahan biasanya terdiri dari isi lambung dan empedu serta hampir tidak pernah fekulen. Bila kram menjadi berat dan menetap mungkin tela terjadi strangulasi.

terjadi pada obstruksi komplit. maka terjadi distensi abdomen. Strangulated Obstruction. Dilatasi dapat menghambat aliran darah dan menimbulkan gangren dan peritonitis. Pada mulanya hanya terjadi dilatasi kolon. Kemudian tentukan level dimana obstruksi terjadi: Obstruksi di usus halus menimbulakn pengaruh yang berbeda tergantung level dimana terjadinya. Muntah dapat berkurang secara bertahap. usus menjadi gangren dan bisa perforasi. dapat terjadi nyeri periumbilikal dan kolik. tapi kemudian katup ileosekal dapat menjadi inkompeten (pada 2/3 pasien) dan diikuti dilatasi bagian proksimal usus kecil. Terjadi obstruksi di 2 tempat. b. Dapat terjadi pada volvulus. sedangkan diare pada obstruksi parsial. (3) Obstipasi. Bila perforasi mencapai rongga peritoneum maka terjadi peritonitis dan bisa syok septik. menjadi spasme. Penyebab tersering adalah hernia strangulasi dan volvulus. Anamnesis Riwayat Nyeri Pada obstruksi usus halus. Pada obtruksi yang lebih tinggi. Karena usus berdilatasi. maka kolik juga berhenti dan merupakan tanda buruk.pada obstruksi usus halus. Gejala dehidrasi jarang berat karena kolon masih dapat mengabsorbsi cairan. Dalam 6 jam setelah gangguan aliran darah. 10 . Obstruksi usus besar gejalanya muncul lebih lambat. Jika peristaltik berhenti. Kadang-kadang nyeri reguler dan hilang dalam interval 2-5 menit. Terjadi bila ada hambatan mekanik dan adanya gangguan aliran darah. gejala awal berupa muntah dan dapat terjadi gangguan keseimbangan elektrolit dan jarang terjadi distensi. Obstruksi Closed Loop dihasilkannya oleh katup ileosekal.

Setelah 3 hari obstruksi komplit. Konstipasi Jika usus halus obstruksi. nyeri timbul di bawah umbilikus dan menghilang dalam interval 6-10 menit. Distensi bukan merupakan gejala yang esensial.m muntah lebih hebat dan sering. Bising usus Pada auskultasi terdengar borborigmus nada tinggi bersamaan dengan nyeri kolik tetapi penemuan ini sering tidak ada beberapa waktupada obstruksi strangulasi. Bilatidak ada nyeri. Teraba massa 11 . Bila meragukan antara distensi atau asites maka pada asites akan terjadi dullness. Tidak ada flatus. Jika nyeri hebat dan terus menerus diduga terjadi obstruksi strangulasi. maka akan terlihat gerakan peristaltik. maka kolon dalam sehari atau dua hari menjadi kosong. Visible peristaltik Bila kulit tipis.Obstruksi usus besar. Muntah Pada obstruksi lebih tinggi. Nyeri Tekan Nyeri tekan dan kekakuan biasanya minimal dan terjadi pada obstruksi usus halus dan usus besar non-strangulasi. Pemeriksaan Fisik Distensi dan hiperesonasi Jika terjadi kolik dan muntah mungkin terjadi obstruksi. Dan bila nyeri disertai dengan demam maka diduga terjadi sepsis abdomen. muntah menjadi fekulen. namun terjadi gurgling dan bloating kemungkinan merupakan gejala subakut usus besar atau distal usus halus. Tanda dini adalah daerah flank sedikit penuh atau peningkatan resonansi pada perkusi menjadi tympani.

Leukositosis dengan sebagian shift to the left. Teraba massa keras feses diduga konstipasi adalah penyebabnya. Rectal Toucher Bila ditemukan darah segar dan mucus. Asidosis metabolik paling sering terjadi akibat dehidasi. hipokalemi dan proteinuri. peningkatan kreatinin. Dan bila teraba gumpalan pada right lower quadran. hemokonsentrasi. Asidosis respiratorik terjadi karena distensi abdomen. Gangguan asam basa terjadi akibat hipovolemia. maka obstruksi terjadi di usus halus. Alkalosis metabolik jarang terjadi dan merupakan akibat kehilangan gastric juice oleh karena muntah. akan didapatka bahwa terjadi obstruksi. Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan lab dapat ditemukan peningkatan urea nitrogen darah. kemungkinan tuberculosis ileosecal. derajat obstruksi dan kadang dapat menentukan penyebabnya. Pemeriksaan X-Ray Pada posisi terlentang.000/mm3 dengan predominan PMN dengan sel immatur mengindikasikan adanya strangulasi. yang menyebabkan diafragma terangkat sehingga terjadi retensi CO2. Gas pada peritoneum dapat dilihat di bawah diafragma. Bisa tedapat peningkatan serum amilase oleh karena regurgitasi dari pankreas ke aliran darah karena backpressure dari duodenum. Harus pula diperhatikan adanya pembesaran kelenjar limfe. kemungkinan strangulasi lebih tinggi atau karsinoma usus besar.Bila teraba massa pada anak-anak. kelaparan. Leukosit berjumlah 15. atau intusepsi. Harus diperhatikan bahwa tidak boleh diberikan kontras. Bila pada sekum tidak terlihat adanya banyangn udara. Ketosis dan kehilangan basa. 12 .000-25. kemungkinan merupakan ascaris. hiponatremi.

Pada obstruksi strangulasi cairan peritoneum akan tampak sebagai celah yang melebar diantara loop usus yang berdekatan serta berdilatasi. Karena hal ini berguna untuk secepatnya membuang lesi (sering tumor ganas) daripada untuk menundanya berhari-hari atau beringgu-minggu setela sebelumnya dilakukan tindakan manuver dekompresi. Operasi dibutuhkan bila obstruksi tetap ada dalam beberapa hari walaupun obstruksinya parsial. Hal ini dapat ditemukan pula pada obstruksi simpel. gambarannya seperti bingkai yang meliputi rongga abdomen. Selain itu tanda vital dan penyakit sistemik lainnya harus dimonitor. Antibiotik harus segera diberikan terutama bila dicurigai adanya strangulasi. Manajemen Obstruksi parsial usus dapat diobati secara konservatif selama masih ada keluarnya feses dan flatus. Anastomosis biasanya ditunda dan end-colostomi dibuat untuk sementara. Kolon dibedakan dari usus halus karena adanya gambaran haustra yang tidak melingkari seluruh lumen kolon yang distensi.Pada kolon yang distensi. Resusitasi cairan harus segera dimulai dengan cairan isotonik dan gangguan elektrolit harus segera dikoreksi. Adanya air fluid level di luar usus menunjukan adanya perforasi. Pengobatan dengan menggunakan NGT menunjukan angka keberhasilan 90%. Obstruksi pada kolon bagian kiri sebaiknya diterapi dengan mereseksi segmen yang terobstruksi. Menghilangnya gambaran mukosa serta adanya gas dalam dinding usus atau cabang-cabang intrahepatik dari vena porta menunjukan adanya strangulasi. Permasalahan 13 .

NT(-). PS/PP (-)/(-) yang menunjukan etiologi dari obstruksi adalah mekanik yang belum perforasi. Mukosa mulut kering dan nadi yang agak cepat menunjukkan adanya dehidrasi sedang. berbenjol-benjol 5 cm dari anal. Serta pada pemeriksaan RT ditemukan sphingter lemah. Karena hal ini berguna untuk 14 . Hal ini mengarahkan kita pada kecurigaan adanya keganasan pada rectum. Dari anamnesa didapatkan adanya riwayat BAB seperti kotoran kambing dan berdarah. Apakah penegakkan diagnosis pada kasus di atas sudah tepat? Dari anamnesa didapatkan riwayat: Obstipasi atau konstipasi kronik Distensi abdomen Nyeri abdomen yang tidak terlalu hebat Mual dan muntah (-) Hematoskizis Dari riwayat tersebut merupakan gejala dari obstruksi pada kolon yang kronik. sirkuler. darah (-). metallic sound (+). DM (-). NT(-). dapat disimpulkan bahwa penegakkan diagnosis pada kasus ini sudah benar. 2. Selain itu. Apakah penatalaksanaan kasus di atas sudah tepat? Obstruksi pada kolon bagian kiri sebaiknya diterapi dengan mereseksi segmen yang terobstruksi.1. Kemudian pada pemeriksaan fisik ditemukan bising usus (+) meningkat. dan riwayat penurunan berat badan yang drastis. Oleh karena itu. Dum contour (+). mukosa terasa massa keras. Dun Steiny (+). sarung tangan : feses (+). diagnosa obstruksi totalis didapatkan dari keluhan tidak bisa flatus dan BAB.

Obstruksi kolon yang disebabkan oleh kanker mempunyai prognosis yang lebih buruk karena lebih cenderung menyebar secara lokal atau metastasis ke KGB atau ke tempat yang jauh. Metronidazole Rantin Jadi dapat disimpulkan sejauh ini pemgelolaan pada pasien ini sudah tepat. Bagaimana prognosa pasien di atas? Prognosis tergantung dari umur dan keadaan pasien. Wim & Sjamsuhidajat.secepatnya membuang lesi (sering tumor ganas) daripada untuk menundanya berhari-hari atau beringgu-minggu setela sebelumnya dilakukan ditunda tindakan dan manuver dekompresi. Angka kematian ratarata 20%. 3. DAFTAR PUSTAKA 1. biasanya Tetapi end-colostomi untuk sebelumnya harus dilakukan resusitasi cairan dan elektrolit. 15 . ada/tidaknya perforasi. R. serta pemberian antibiotik terlebih dahulu. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2. De Jong. Jakarta: EGC. luasnya gangguan vaskularisasi usus. sebab dari obstruksi dan ketepatan dari terapi operasi. 2003. Pada pasien ini dilakukan : IVFD RL rehidrasi sedang Rencana cito colostomy + biopsi PA NGT Antibiotika: Cefotaxime. dibuat Anastomosis sementara.

Seymour. 3. Schwartz. 2003.1999. Lange Current Surgical diagnose and therapy. First aid for the surgery clerkship. USA:McGraw-Hill. 1986. Singapore: McGraw-Hill . Stead. Principles of Surgery 7th edition. Singapore: McGraw-Hill. 16 . 4. Latha et al.2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful