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II.

Perfil del Paciente Paciente femenina de 62 años de edad, nacionalidad mejicana, tez blanca, ojos color café, pelo castaño y estatura baja, apariencia sencilla, llega a consulta por su propio pies. Llega consciente, orientada en las tres esferas de la conciencia. Coopera con el interrogatorio y con la exploración física. III. Motivo de la consulta Paciente refiere infección de orina recurrente. IV. Descripción de Padecimientos Actuales Paciente refiere infección de vías urinarias, de dos meses de evolución. Inicio su padecimiento con dolor y ardor al orinar. La orina la noto con mal olor, se veía turbia, lechosa, blanca, con moco blanco. La paciente refiere haber recibido tratamiento para este mismo problema, le prescribieron ciprofloxacina 500 mg y nitrofurantoina, pero no tomo los medicamentos como se lo indicaron ya que le ocasionaba dolor en el estomago. Hace 8 días presenta nauseas, vómitos y diarreas, refiere que todo lo come en aproximadamente 10 min lo evacua sin ser digerido. A sus 14 años fue diagnosticada con Vitiligo. Hace 15 años fue diagnosticada con hipertensión arterial, ahora es tratada con Lozartan 50mg cada 12 hrs. Hace 4 años fue diagnosticada con Diabetes mellitus, ahora esta tomando metformina 850 mg cada 12 hrs y dimenclamida de 4mg cada 12 hrs. También refiere que hace dos años consulta un psiquiatra y desde entonces toma Sertralina 50mg y clonazepam en gotas cuando considera necesario.

V. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas A. Órganos de los Sentidos Visión: Paciente refiere utilizar lentes hace 20 años indica que padece de miopía y astigmatismo, visión borrosa, fotofobia, prurito y secreciones en ambos ojos. Refiere distinguir todos los colores y figuras. Niega fosfoneo, epifora, ojos rojos, diplopía. - Audición: Refiere distinguir todos los sonidos. Refiere otalgia y zumbidos en ambos oídos hace 15 años. Niega otorrea, otorragea. - Olfacción: Refiere poder distinguir todos los olores. Últimamente siente su nariz un poco reseca. Niega congestión nasal, irritación y estornudos. - Gusto: Refiere distinguir todos los sabores. Niega gingivitis, halitosis, gingivorrea, gingivorragia y glositis. - Tacto: Refiere distinguir todas las texturas y formas así como también lo frío o caliente. Niega perdida de sensibilidad. B. Órgano de la piel 1. Pelo: color castaño, limpio -

Su ciclo era regular y su sangrado era moderado. Antecedentes Patológicos Refiere hacer sido hospitalizada al menos en siete ocasiones. tuberculosis. fracturas de huesos. En dos meses ha bajado 5 kg de peso. limitación de movimiento. Niega tos. Refiere heces color café. Ha tenido dos parejas sexuales. Genito-Urinario Refiere tomar dos litros de agua al día. Niega haber sufrido convulsiones. Niega lombrices. Refiere tener dolor en ambos senos. Refiere que su memoria se ha visto afectada desde hace un año. odinofagia. movimientos involuntarios.2. Menstruó por primera vez a los catorce años. Su ultimo examen de Papanicolaou y mamografía fueron hace dos meses sin ninguna alteración en los resultados de los mismos. Fue operada hace 4 años de hemorroides. arritmias. mal oliente. Niega espasmos. con moco. en este momento también fue diagnosticada con Hipertensión arterial. Refiere ser intolerante a la lactosa. Su primera relación sexual fue a los 20 años. Al igual que calambres y adormecimiento en sus extremidades superiores. También refiere dolor de cabeza desde hace dos meses. Niega dolor abdominal. Refiere disuria con dos semanas de evolución. sin razón aparente. cianosis. estreñimiento. F. Hace dos años visita a un psiquiatra ya que se siente deprimida. edema maleolar. Hace 28 años se le realizo salpingostomía. Niega alguna enfermedad respiratoria como asma. Uñas: saludables C. Refiere tener resequedad vaginal y presentar dolor durante el coito. borborismo. liquida. lumbalgia parestesia y dorsalgias. G. sin sangre y sin parásitos. Su última regla fue hace 20 años. irritantes. se autoexamina semanalmente. Niega dolor precordial. E. Las . Niega secreción por el pezón. H. Músculo esquelético Refiere dolor en las articulaciones hace un año. Actualmente presenta un flujo vaginal. reflujo. parálisis. olor característico. Niega movimientos involuntarios. Desconoce que válvula esta afectado. Refiere varices en sus piernas. Tuvo 5 gesta. 4 partos. flema. Cardiovascular Refiere un soplo cardiaco que fue diagnosticado hace 15 años accidentalmente. pirosis. Hace 22 años se le practico una colecistectomía por litiasis biliar. fiebre. de donde es el soplo. Refiere hace 8 días tiene nauseas y vómitos acompañado de prurito anal. Sistema Nervioso Refiere dormir alrededor 6 horas diarias. actualmente esta activa sexualmente. Refiere evacuar acuoso 3 veces al día. Indica ser una persona de temperamento fuerte. Refiere tomar clonazepam cuando tiene dificultad para conseguir el sueño. 1 aborto. disfagia. Respiratorio Refiere disnea cuando camina varias cuadras. de color blanco. Niega piedras o cálculos. olor fuerte característico y niega sangrado. Refiere orinar de 5-6 veces al día de color blanco o amarillo oscuro. D. VI. Niega taquicardia. mialgias. Gastrointestinal Refiere que ha disminuido su apetito.

drenaje y luz. Presencia de múltiples hemangiomas aproximadamente de 5mm en la piel cabelluda. El paciente no refirió dolor durante la palpación del cráneo. Refiere vivir en una casa de cuatro recamaras con su esposo. Cabello de color castaño.Oídos: Simétricos. consensual. Niega transfusiones de sangre. La casa tiene buena iluminación y ventilación.Cabeza: Normocéfalo sin masas palpables. No presento dolor a la palpación del pabellón auricular. No se realizo la prueba de Shnell ya que no estaba disponible la carta en el consultorio. tapando todo el conducto. cicatrices o hematomas. pupilas isocóricas y simétricas. Refiere tener todas sus vacunas al día. Antecedentes Psico-sociales Paciente niega tabaquismo. En la Prueba de Webber la paciente sintió la vibración solamente en el centro de la frente y la prueba del reloj escuchó el sonido a distancias similares.52m *IMC: 31. La audición parece estar dentro de los límites normales. VII. Antecedentes Familiares Refiere tener ambos padres vivos.demás hospitalizaciones fueron al momento de dar a luz a sus hijos. Refiere tener buenas relaciones con su familia y amigos. Membrana timpánica integra de color perla y reflejo luminoso en oído izquierdo. bien implantado. En este oído presento dolor al momento de utilizar el otoscopio. Tampoco se detectó hiperemia. No se detectó seborrea. buena implantación de pestañas y cejas. La misma tiene todas las necesidades incluyendo servicio de agua. excepto con sus esposo. hemorragia o indicio de sangrado . alcoholismo. No se observaron cicatrices en ninguno de los párpados. sin presencia de caspa. Se lava los dientes dos veces al día. sin embargo se pudo observar icterica. respuestas normales a reflejo fotomotor. Refiere bañarse todos los días. ni alopecia. Refiere que una de sus hermanas también sufre de vitíligo y los demás hermanos algunos padecen de hipertensión arterial y otros de diabetes mellitus. No se observó inflamación de la conjuntiva.2 Kg/m * Perímetro abdominal: No se realizo por falta de tiempo .5° C . La frecuencia y la velocidad del parpadeo eran aceptables. toxicomanías. -Ojos: Color café. madre con 83 años de edad diagnostica con diabetes mellitus y su padre de 86 años diagnosticado con hipertensión arterial.Somatometría: *Peso: 72 kg *Talla: 1. Exploración Física -Signos vitales: *Pulso: 80/min *Respiración: 24/min *Presión Arterial: 120/90mmHg *Temperatura: 35. IX. . Niega tener mascotas. acomodación y convergencia. Sin embargo esto no se pudo evaluar en el oído derecho porque presentaba cerumen. dos hijos y un nieto. VIII.

No hay limitaciones de movimiento. Permeable. sin hiperestesias ni parestesias. . simétrica. piel suave mucha vellosidad y uñas cortas. sin presencia de cicatrices. Mucosas orales levemente humectadas. tráquea movible e indolora. Dentadura incompleta. Paladares duros y blandos sin lesiones. Pulso radial y cubital presentes. no hay sibilancias ni estertores de ningún tipo. bicipital y braquio-radial presentes con buena intensidad y ritmo.Torax posterior: Normolíneo. intensos frecuentes y rítmicos. sin cortaduras presencia de vellos. . Hepatomegalia no detectable durante percusión. Buena respuesta de sensiblidad y dolor ante la prueba de pica y toca pudo diferenciar entre ambos estimulos. No se escucharon ruidos roncantes ni crepitantes en la auscultación de los ruidos pulmonares. No se observó presencia de fracturas. No se detectó diplopía durante la prueba de campimetría. Las pupilas se contrajeron rápidamente al ser expuestas a la luz. Reflejo de cortina presente y reflejo nauseoso presente. Sus encías en buen estado de salud e higiene. Lengua color rosada y humectada. sin lesiones aparentes. . movimientos de amplexión y amplexación simétricos. sin masas palpables. Palpación superficial y profunda sin dolor. Conducto lacrimal permeable. Extremidades inferiores simétricas. Movimientos de la lengua estaban presentes sin dificultad. Focos cardiacos presentes. reflejos presentes. sin dolor a la percusión. . Llenado capilar bueno y temperatura uniforme en ambos lados. No presenta cicatrices ni dolor en la palpación de la tiroides y ni al deglutar. largas.Nariz: Rectilínea. sin cortaduras ni cicatrices. sin glositis. sin cicatrices. senos paranasales palpables sin dolor. La respuesta pupilar referente a la intensidad y velocidad fue adecuada. Choque de punta detectable. . . En la rinoscopia se observo mucosa y cornetes íntegros. sonido claro pulmonar.Boca: Labios simétricos y humectados. Conductos de Stenson y Wharton permeables. Presentan buen llenado capilar. tibial posterior y pedio de buena intensidad . Reflejos rotulianos. Presenta poca secreción cristalina. no presenta hepatomegalia. panículo adiposo de 6 cm. campos pulmonares bien ventilados.Tórax anterior: Simétrico. poplíteo. También se observó simetría en los movimientos oculares. temperatura tibia. percusión con sonido timpánico hasta llegar al hemisferio superior derecho del abdomen antes de las costillas que cambia a un sonido más mate. Presencia de pocas varices en ambas piernas. Pulsos carotideos simétricos. trae puente. No se pudo detectar soplo cardiaco que la paciente refiere. plantares y aquilianos presentes. y hubo simetría en cuanto al diámetro pupilar resultante de ambos ojos. con una cicatriz de 15 cm colecistectomía.Cuello: Cilíndrico y simétrico. . Pulso femoral. No presenta hernias inguinales ni umbilicales. No se detectó ningún tipo de secreción.Abdomen: Globoso. El paciente no presenta nistagmo ni problemas de movimiento del globo ocular. Piel bien hidratada. largas y delgadas. Reflejos tricipital.ocular. pulsos carotídeos regulares y simétricos. Coloración igual a la del resto de la piel. no se presentaron adenopatías ni dolor en la palpación ganglionar.Extremidades y Columna: Extremidades superiores simétricas.

Manejo especifico: • Ceftriazona 1gr IM • Clindamicina 300 mg • Colestiramina 4g VO c/12 hrs para tratar la diarrea crónica Justificación: Aun se esperan los resultados del urocultivo pero la paciente tiene historial de infecciones de vías urinarias recurrentes y es diabética. Con la clindamicina al ser un bacteriostático detiene el crecimiento de la bacteria mediante el bloqueo de la formación de unidad de 50s ribosomal. X. Urea) • EGO y Urocultivo al finalizar el tratamiento • Panel hepático . K. Glucosa. sangre y glóbulos blancos elevados Coprocultivo: Presencia de bilirrubinas en las heces Urocultivo: Esperando resultados XI. En ambos pies presentaba onicomicosis en las uñas. debemos estudiar su sistema urinario. Estudios • Insulina sérica • Hemoglobina glucosada • Química sanguínea (Na. tomar suficiente agua al día. Terapéutica empleada según resultados obtenidos Manejo general: • Educar el paciente sobre la condición de Diabetes mellitus y como llevar una dieta balanceada. paraliza. • Educar al paciente que se hidrate bien.y ritmo.coli y anaerobios. • Disminuir consumo de azucares y harinas. Creatinina. • Evitar bebidas carbonatadas y refrescos oscuros. endocrino. • Educar al paciente en el modo de cortado de uñas. Paraclínicos Previos EGO: Presencia de proteínas. . Seguimiento Interconsulta : Nutrición. Además debemos repetir el examen de orina general luego del tratamiento establecido. por lo tanto la bacteria mas común en las vías urinarias en estos pacientes es Escherichia coli. gram – simples como E. urología Justificación: Se referirá al paciente a los servicios antes mencionados ya que las infecciones urinarias son muy recurrentes. además ayudara al paciente a combatir infecciones de gram + y estafilococcus aureus.Columna: No se realizo por falta de tiempo. Cl. Buenos movimientos y sin limitaciones.

Diagnósticos y problemas clínicos: 1. además durante la exploración física pudimos observar sus conjuntivas ictéricas. Infección de vías urinarias 4. por lo tanto se debe hacer un panel hepático. Diabetes mellitus 3. Hipertensión Arterial 2. Ictericia en conjuntivas Nombre: Astrid G Lajara Montero Firma: . En el coprocultivo demostró elevación de bilirrubinas.Justificación: Se deben realizar estas pruebas ya que la paciente fue diagnosticada de diabetes mellitus hace 4 años y ella acepta no tomarse los medicamentos como se le indican.