BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Keperawatan sebagai profesi dituntut untuk mengembangkan keilmuannya sebagai wujud kepeduliannya dalam meningkatkan kesejahteraan umat manusia baik dalam tingkatan preklinik maupun klinik. Untuk dapat mengembangkan keilmuannya maka keperawatan dituntut untuk peka terhadap perubahan-perubahan yang terjadi di lingkungannya setiap saat. Keperawatan medikal bedah sebagai cabang ilmu keperawatan juga tidak terlepas dari adanya berbagai perubahan tersebut, seperti teknologi alat kesehatan, variasi jenis penyakit dan teknik intervensi keperawatan. Adanya berbagai perubahan yang terjadi akan menimbulkan berbagai trend dan isu yang menuntut peningkatan pelayanan asuhan keperawatan. Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja. Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan

secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien. B. Tujuan 1. Tujuan umum Untuk memahami dokumentasi praktek keperawatan medical bedah 2. Tujuan khusus a. Untuk mengetahui konsep dasar dokumentasi keperawatan b. Untuk mengetahui konsep dasar keperawatan medical bedah c. Untuk mengetahui pengkajian kasus medical bedah

C. Manfaat 1. Makalah ini di harapkan dapat bermanfaat dan dapat menambah pengetahuan bagi pembaca pada umumnya dan Mahasiswa STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu. 2. Makalah ini di harapkan dapat menjadi panduan oleh mahasiswa dalam proses belajar mengenai dokumentasi praktek keperawatan medical bedah

BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Teori Dokumentasi Keperawatan 1. Pengertian Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah

mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB ) Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ). Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ). Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pendokumentasian adalah sebagai berikut : a. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh. b. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan

keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya. c. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum. 2. Komponen Dokumentasi Keperawatan Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna

dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek : 1. Komunikasi Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Kegunaan komunikasi : a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat b. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi c. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat d. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif 2. Proses Keperawatan Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan, Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap.

Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah : 1. Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi), 2. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen, 3. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat 4. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen 5. Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu 6. Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun perubahan keadaan klien , 7. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.

3. standar dokumentasi Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap dan akurat. Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi : i. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah ii. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial. iii. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan, keperawatan.

menghindari kesalahan. Tujuan utama dokumentasi Tujuan Dokumentasi Keperawatan yaitu Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan f. dokumentasi juga diperlukan untuk : a. Selain itu. Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan d. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. 2. Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan i. Persepsi hak klien k. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan . Pengurangan biaya informasi g. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien c. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan h. terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan. Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang. hukum dan etika. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan e. Hal ini juga menyediakan : a. Informasi untuk murid j. Dokumentasi untuk penelitian. merencanakan.iv. Pedoman akreditasi harus diikuti. melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan. catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya. Informasi terhadap perlindungan individu d. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk : 1. tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keperawatan b. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang. Suatu data keuangan yang sesuai m. Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien l. 4. keuangan. Bukti kualitas asuhan keperawatan b. c.

maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Memberikan data bagi penelitian. sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.e. Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. 3. Perawat mendapat perlindungan secara hukum f. Oleh karena itu. obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat). penulisan karya ilmiah. tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah. 2. Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. 1999 ) 5. Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan. Semua tindakan keperawatan yang belum. 5. data-data harus diidentifikasi secara lengkap. dan penyempurnaan standar asuhan keperawatan. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa.karena isinya dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat . Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. ( Zaidin Ali. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan ) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. 4. Pendidikan Dokumentasi menyangkut keperawatan kronologis mempunyai nilai pendidikan . Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan. jelas. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.

Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi. Misal : . Brevity Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity. Legibility. dan Accuracy (Carpenitto. 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut: 1. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan. yang jaga sihf pagi. Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. 6.dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. 3. Legidibility a. Brevity sendiri adalah ringkas. 7. jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan. Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia. 2. Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. 6. Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity) b. AA Sp. Misal : a. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.D. Prinsip Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity.( tidak brevity).

Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah. A tidak boleh di berikan kepada Tn. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan. 4. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda. 7. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat. catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya 3. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru.b. Untuk setiap kegiatan dokumentasi. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus. coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani. demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan 2. Bila memungkinkan. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas. 9. cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis . Accuracy a. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. laboratorium dan radiologi pada setiap klien. 10. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut. dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi 5. Misal : b. obat yang resepkan untuk Tn. harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat 8. Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain. Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis. dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. respon pasien terhadap bimbingan perawat 6. C. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat 4. Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah : 1.

Pengkajian a. Evaluasi a.11. Diagnosa Keperawatan a. Mendokumentasikan asuhan keperawatan c. yaitu : 1. Validasi data c. Organisasi data d. Mengevaluasi pencapaian tujuan c. Memilih strategi keperawatan d. jelas dan lengkap 7. Perencanaan / Intervensi a. Melaksanakan intervensi keperawatan b. Mengidentifikasikan kriteria hasil b. Pelaksanaan / implementasi a. Karena suatu . 12. Mempertahankan rencana asuhan 5. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir. Menentukan tujuan c. Memberikan laporan secara verbal d. Prioritas Masalah b. Mengumpulkan Data b. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat. Identifikasdi masalah c. Formulasi diagnosa 3. Memodifikasi rencana keperawatan 8. Mencatat data 2. Naratif Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Proses Dokumentasi Keperawatan 1. Mengembangkan rencana keperawatan 4. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dalam pendokumentasian ada 3 teknik. Analisa data b.

rekasi pasien dan outcomes Kelemahan catatan naratif : a. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa. catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. hasil observasinya. misalnya catatan dokter. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. intervensi. atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan b. Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif Keuntungan catatan naratif : a. menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. kejadian perubahan. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut . Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya c. Setiap narasumber memberikan. Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus. bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti b. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus.

suhu). Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas . karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu 2. nadi. Flowsheet (bentuk grafik) Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif. Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan. pernafasan. termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat. berat badan. berupa kesimpulan penemuan. catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat. flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai. Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah. terutama data fisiologis. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama f. 3. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah. Lembar alur yang unik. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien e. catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. grafik. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.c. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh d. jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.

Standar 6. Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain Kelemahan model ini adalah : a. Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan b.misal pada data vital sign. Standar 8. Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan keperawatan selanjutnya . Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist. b. Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan. Standar 5. h. Standar 4. Standar Dokumentasi Keperawatan Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat. Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan. Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam. Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan. Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan. g. Standar 2. Standar 7. Keuntungan model flowsheet dan checklist : a. Standar 3. 9. d. yang berguna untuk mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan. f. a. c. Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan. e. Mudah dalam pengisian dan lebih cepat b. Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat. Standar I. Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus c.

harga diri dan aktualisasi diri. Keterbatasan pengetahuan 5. Jadi. Pada kebanyakan pusat-pusat kesehatan anak-anak dipisahkan dari orang dewasa karena perbedaan kebutuhannya. Pelayanan Keperawatan Berupa bantuan Diberikan Dengan Alasan 1. keluarga. dan masyarakat baik sakit maupun sehat yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia.B.psiko-sosio-spritual yang komprehensif ditujukan pada individu. Keperawatan medical bedah merupakan bagian dari keperawatan. Kelemahan fisik 2. cinta dan dicintai. . dan praktik spesialisasi keperawatan yang maju dengan memfokuskan pelayanan keperawatan anak. Pengertian Keperawatan Medikal Bedah adalah Pelayanan profesional yang didasarkan Ilmu dan teknik Keperawatan Medikal Bedah berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yg komprehensif ditujukan pada orang dewasa dengan atau yang cenderung mengalami gangguan fisiologi dengan atau tanpa gangguan struktur akibat trauma. Pada prinsipnya kebutuhan yang paling dasar harus memuaskan. praktik keperawatan medikal bedah tumbuh terutama sebagai keperawatan bagi orang yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau telah berkembang. 1992) Praktik keperawatan medikal bedah meliputi pelayanan orang yang beresiko terhadap orang yang sedang mengalami kelainan patofisiologi. Konsep Dasar Keperawatan Medikal Bedah a. Masalah psikososial 4. Kelemahan mental 3. Maslow menguraikan hirarki kebutuhan dan yang paling mendasar ialah kebutuhan fisiologi diikuti keselamatan. Ketidakmampuan dan ketidakmauan melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri akibat gangguan patofisiologis (CHS. bagi yang beresiko atau mengalami variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik dan yang membutuhkan intervensi pengobatan medikal atau bedah. Kerangka acuan yang digunakan dalam keperawatan medikal bedah adalah kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan oleh Maslow. dimana keperawatan itu sendiri adalah bentuk pelayanan professional yang merupakan bagian integral dari pelayanan bio.

Data subjektif dan objektif dipisahkan pada pencatatan pada metode orientasi masalah. Data yang terkumpul dari pasien bisa subjektif atau objektif. Dasar-dasar data awal menyajikan landasan demi perencanaan asuhan keperawatan. Pengkajian Proses pengkajian terdiri dari pengumpulan data mengenai pasien yang tepat untuk memperoleh asuhan keperawatan. Banyak rumah sakit yang menempatkan bagian catatan medik di dalam atau dibagian luar ruang pasien sehingga observasi yang berkesinambungan dan kegiatan yang terpisah-pisah dapat catat dengan segera. Data Subjektif diperlukan demi penyajian pengertian dari pengalaman pasien dan pengindraannya terhadap sakit dan sehat. . biasanya merupakan kebutuhan prioritas diatas kebutuhan yang berkembang. c. Banyak rumah sakit yang mengembangkan data pasien pada waktu masuk sebagai pembuktian data yang tepat dari populasi pasien spesifik. Sebagian dari data adalah sama seperti yang dikumpulkan oleh pelayanan kesehatan profesional lain. Metode pencatatan data bervariasi menurut lembaga dan kerangka acuan yang dipakai oleh perawat dalam pengumpulan data.Menggunakan acuan kebutuhan dasar manusia dalam asuhan keperawatan berarti pengumpulan dan analisis data yang menyangkut tiap kategori kebutuhan. Data awal dari pasien terhitung informasi dari riwayat keperawatan dan hasil pemeriksaan fisik yang tercatat dan digunakan dalam analisis dan perencanaan asuhan serta menyajikan sarana dasar untuk perbandingan. Pengkajian terdiri dari dua jenis yaitu: a. penggunaan data berbeda. Konsep hirarki kebutuhan sangat berguna pada perencanaan asuhan melalui bantuan pencanangan prioritas umpanya kebutuhan untuk tetap hidup. b. Dokumentasi Data Pasien Data pasien harus segera dicatat untuk meyakinkan kecermatan dan kegunaannya. Pengkajian awal Data pasien didapat oleh perawat waktu pasien masuk dirawat dirumah sakit atau lembaga kesehatan. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah 1. Data Objektif dapat dibuktikan kebenarannya.

Sebagian kegiatan keperawatan tidak mengikuti diagnosa keperawatan. Tanda-tanda vital c. Data tambahan digunakan untuk evaluasi masalah yang direncanakan dan untuk merencakan masalah baru. Diingatkan kembali bahwa kegiatan keperawatan terdiri dari dua bentuk.ubah selamanya. Menegakkan diagnosa . Pada setiap saat terjadi interaksi antara perawat dan pasien tambahan data dikumpulkan. Pengkajian Berkesinambungan Karena kesehatan itu dinamis. Sangat sukar sekali untuk berkecimpung dengan data yang sangat banyak tanpa pengelompokkan dalam pelaksanaan. Muntah g. Berat badan d. Alergi b. Jadi. statusnya berubah . Contoh pengkajian data subjektif : 1) Pasien menyatakan bahwa ia ada disis untuk menjalani pembedahan yang kedua kalinya dan merasa cemas 2) Pasien mengeluh nyeri dan nyeri tekan pada tempat insisi pembedahan Contoh pengkajian data objektif : a. terminologi diagnosa keperawatan dalam perbincangan akan dibatasi sampai hasil akhir dari analisa data. namun demi menghilangkan kerancuan proses dengan hasil akhir. Feses cair atau padat f. pengkajian tidak berakhir pada data yang terkumpul waktu masuk dirawat. Kerangka acuan seperti yang diuraikan sebelumnya untuk praktek keperawatan sangat membantu untuk pengelompokkan data yang akan dianalisa sehingga bisa sampai kepada kondisi yang sehat dari data landasan. independen dan interdependen atau kolaboratif. Suara nafas 2. Hasil lab/rontgen e. pengkajian harus merupakan proses yang berkesinambungan. Diagnosa Keperawatan Langkah kedua dari proses keperawatan adalah membuat kesimpulan dari data yang terkumpul. Proses analisa data dapat disebut sebagai diagnosis.b. Cara pendekatan yang direncanakan dan diatur sama keutamaannya demi pengkajian yang berkesinambungan demikian juga untuk pengkajian awal.

hasil diharapkan dan kegiatan keperawatan. Tujuan pelayanan keperawatan adalah mencapai kesehatan pasien yang optimal. Perencanaan mencakup diagnosa keperawatan. Bila perawatan mandiri tidak mungkin atau tidak pada tempatnya dilakukan. Kegiatan ditermionologi ”pesan perawatan “ dan mencantumkan petunjuk yang jelas. Diantisipasi pada waktu mendatang. Contoh diagnosa keperawatan: Pola nafas tidak efektif : a. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan dan yang paling bisa diterima adalah yang bisa menyegarkan ingatan kepada data awal masalah atau masalah potensial.memberi bantuan dan memotivasi. Gangguan pertukaran gas b.karena itu perawatan mandiri dititik beratkan sejauh itu masih memungkinkan dilaksanakan oleh pasien karena penanggung jawab yang tertinggi demi pelestarian kesehatan pasien itu sendiri. Implementasi Perawat dapat membantu pasien untuk meraih tujuan dengan berbagai strategi cara. Mobilitas. 4. Jadi strategi keperawatn yang paling utama ialah memberi penyuluhan.keperawatan dan melaksanakan kegiatan yang sesuai terhadap diagnosa keperawatan yang telah ditentukan adalah kegiatan independen atau tidak ada ketergantungan. lebih banyak diagnosa yang akan berkembang yang dimaksudkan untuk membantu orang maju ketingkat kesehatan yang optimal. . Perencanaan Perencanaan keperawatan melalui beberapa tahap : a. menentukan tujuan atau hasil dari pelayanan keperawatan untuk tiap diagnosa keperawatan memeilih langkah keperawatan yang spesifik Recana keperawatan harus tertulis pada status pasien. Gangguan pola tidur e. gangguan fisik c. Gangguan integritas kulit 3.maka harus mengkompensasikan ketidakmampuan pasien dengan melaksanakan kegiatan. Nyeri kronis d. menentukan preoritas setelah diagnosa-diagnosa keperawatan b.

Tidak semua pelayanan yang direncanakan itu dilakukan oleh perawat profesional. cultural dan spiritual.bentuk tingkatannya tergantung kepada tingkat sakit dan penyakitnya. Pelayanan ini diberikan oleh perawat yang berkompetensi dan telah menyelesaikan pendidikan profesi keperawatan pada jenjang yang lebih tinggi. empati. Pelayanan professional berdasarkan ilmu pengetahuan menggunakan scientific metode berlandaskan etika keperawatan. Veracity ( kejujuran ) f. Keperawatan medical bedah dilakukan dengan 4 cara yaitu : 1. Seorang perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien. sehingga dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien berdasarkan perkembangan ilmu pengetahuan terbaru. Avoiding killing 2. Fidelity ( setia) e. psiko. Autonomi b. sensitive. dalam setiap tindakan perawat dituntut untuk memberikan asuhan keperawatan secara professional sesuai dengan standarisasi profesi keperawatan. Beneficienci c. Sebagian pelayanan dapat dilimpahkan kepada pemberi pelayanan kesehatan yang lain yang bekerja dengan cara hubungan kerja dengan perawat d.Pemantauan merupakan strategi yang harus berlangsung. Menggunakan scientific metode . social. Ilmu pengetahuan terus berubah dari waktu ke waktu ( dinamis ). selalu memandang pasien secara holistic/ menyeluruh baik bio.prinsip moral dalam praktek keperawatan antara lain : a. Dalam hal ini perawat hrus bersikap acceptance. 3. Kegiatan keperawatan dapat diarahkan ke berbagai hal dan keadaan. dan trust kepada klien. selain itu perawat harus memahami dan mengaplikasikan prinsip. Justice d. Berdasarkan ilmu pengetahuan Perawat dalam melaksanakan tugasnya sudah melalui jenjang pendidikan formal yang sudah ditetapkan oleh pemerintah.

penyakit keperawatan medikal bedah 1. masyarakat dan profesi keperawatan. Ca. Memberi dasar dalam menilai tindakan keperawatan c. meliputi asas autonomy ( menghargai hak pasien/ kebebasan pasien ). stroke 7. Fungsi kode etik keperawatan antara lain : a.tahap dalam proses keperawatan berasarkan pendekatan ilmiah. dm 8. Cedera Kepala 4. Berdasarkan etika keperawatan Perawat dalam melaksanakan tugasnya. fraktur . Dengan menggunakan standarisasi asuahn keperawatan yang ada ( NANDA. NOC ) 4. appendicitis 2. klien. tenaga kesehatan lain .Dalam melaksanakan asuhan keperawatan melalui tahap. chf 5. e. NIC. justice ( keadilan ). dituntut untuk dapat menerapkan asas etika keperawatan yang ada. Mamae 3. ckd 6. Member dasar dalam membuat kurikulum pendidikan keperawatan d. beneficience ( menguntungkan bagi pasien ). b. veracity ( kejujuran ). Membantu masyarakat untuk mengetahui pelaksanaan pelayanan kesehatan yang benar. Memberi dasar dalam mengatur hubungan perawat.

pendidikan terakhir. Pola makan : frekuensi. kesulitan dalam tidur atau tidur tidak teratur 4. pemasukan nutrisi berkurang. Pola tidur : jumlah tidur. adanya luka yang tidak sembuh. 2. agama. alamat. rasa raba yang menurun. Aktifitas sehari-hari : Kegiatan yang dilakukan dari bangun tidur hingga tidur kembali b. Riwayat kesehatan dahulu : Sebelum klien masuk kerumah sakit. Pengkajian Teoritis a) Identitas Klien Melakukan pengkajian pada identitas klien. 2. jumlah porsi yang habis. cara makan. Pola minum : frekuensi 3. Keluhan utama : biasanya klien dengan diabetes mellitus adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah.sembuh dan berbau. tanggal pengkajian. 3. Biologis 1. meliputi : nama. c) Kebiasaan sehari-hari a. sering merasa lapar.BAB IV Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. adanya luka yang susah sembuh. ISK berulang. pekerjaaan. umur. adanya nyeri pada luka. kesemutan. sering merasa lapar. jenis kelamin. b) Riwayat Keperawatan 1. status perkawinan. Psikologis Keadaan emosi : kondisi psikologis . riwayat penyakit pancreas. kemungkinan klien pernah menderita atau mengalami penyakit hipertensi. Riwayat kesehatan keluarga : ada anggota keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien yaitu Dabetes mellitus. Riwayat kesehatan sekarang : biasanya klien dengan dibetes melitus mengalami atau menampakkan gejala seperti sering buang air kecil. sering buang air kecil. makanan yang disukai dan tidak disukai. 4.

penyembuhan yang lama. Urin berkabut. nokturia. ISK baru atau berulang. Eliminasi Gejala : perubahan pola berkemih (poliuria). hiperaktif ( diare ) e. kuning . Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi. Intergritas Ego Gejala : stres . Kram otot. bau busuk ( infeksi ) Abdomen kera. Makanan/ cairan . Rasa nyeri atau terbakar. IM akut. Aktivitas/Istirahat Gejala : lemah.d) Dasar Data Pengkajian Pasien a. Tanda : urin encer. Sirkulasi Gejala : adanya riwayat hipeertensi. Bising usus lemah dan menurun . d. Tanda : takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas. koma. Nyeri tekan abdomen atau diare. bebas dan kesemutan pada ekstremitas. kering dan keemerahan . peka rangsang. Penurunan kekuatan otot b. letih. Klaudikasi. bola mata cekung. tergantung pada orang lain. Tanda : takikardia. hipertensi Nadi yang menurun/ tak ada Distritmia Krekels . c. poliuri( dapat berkembang menjadi oliguria/ anuria jika terjadi hipovolemia berat). Ulkus pada kaki. Letargi/ disorientasi. adanya asites. Tanda : ansietas. tonus otot menurun. sulit bergerak/ berjalan. Perubahan tekanan darah postural . kesulitan berkemih ( infeksi). DVJ ( GJK ) Kulit panas. Gangguan tidur / istirahat. pucat.

bebas kelemahan pada otot. peningkatan masukan glukosa/ karbohidrat. Aktivitas kejang ( tahap lanjut dari DKA) g. Bau halitosis/ manis. bau buah ( napas aseton ) f.hati. h. Nyeri/Kenyamanan Tanda : abdomen yang tegang/ nyeri ( sedang/ berat ) Gejala : wajah meringis dengan palpitasi. Keamanan Gejala : kulit kering. Pernapasan Gejala : merasa kekurangan oksigen. ulkus kulit. Haus Penggunaan diuretik ( tiazid ) Tanda : kulit kering/ bersisik.Gejala : hilang nafsu makan. mual/ muntah Tidak mengikuti diet . Tanda : disorientasi . Penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/ minggu. mengantuk. Pembesaran tiroid ( peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah ). . gatal. tampak sangat berhati. Refleks tendon dalam ( RTD ) menurun ( koma). kacau mental. letargi. muntah. parestesia. dengan/ tanpa sputum purulen ( infeksi) Frekuensi pernapasan i. Gangguan memori ( baru. stupor/ koma ( tahap lanjut ). batuk dengan / tanpa sputum purulen ( tergantung adanya infeksi/ tidak ) Tanda : lapar udara Batuk. turgor jelek. Kekakuan/ distensi abdomen. masa lalu) . Gangguan penglihatan. neurosensori gejala : pusing/ pening sakit kepala kesemutan.

DM. Penggunaan obat seperti steroid. penyakit jantung.Tanda : demam. h. c. diuretic ( tizid ). Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir ( lama hidup SDM ) dan karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan kontrol tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan insiden ( mis. Glukosa darah : meningkat 200mg/dl atau lebih Aseton plasma ( keton) : positif secara mencolok Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mg/ dl Elektrolit : natrium : mungkin normal. Trombosit darah : Ht mungkin meningkat ( dehidrasi ) . Pemeriksaan Diagnostik a. ISK baru ) Gas darah arteri : biasanya menunjukkan Ph rendah dan penurunan pada HCO3 ( asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik. e. f. dilantin dan fenobarbital ( dapat meningkatkan kadar glukosa darah ) Mungkinatau tidak memerlukan obat diabetic sesuai pesanan.otot pernapasan ( jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam ) Seksualitas Gejala : rabas vagina ( cenderung infeksi ) Masalah impoten pada pria. b. merupakan respons terhadap stres atau infeksi. hemokonsentrasis. Fosfosr : lebih sering menurun. meningkat. Parestesia/ paralisis otot termasuk otot. stoke. j. leukositosi. 2. atau menurun. Kalium : normal atau peningkatan semu ( perpindahan seluler ). hipertensi. Menurunnya kekuatan umum/ rentang gerak. ii. diaforesi Kulit rusak. kesulitan orgasme pada wanita Penyuluhan / pembelajaran Gejala: factor risiko keluarga. d. lesi/ ulserasi. selanjutnya akan menurun fosfor. Ureum / kreatinin : mungkin meningkat atau normal ( dehidrasi / penurunan fungsi ginjal) Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab dari DKA. i. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul . g. Penyembuhan yang lambat. i.

1. Gangguan sensori (penglihatan) berhubungan dengan gangguan transmisi impuls sebagai akibat penekanan tumor pada nervus optikus. Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur tubuh atau fungsi seksual dan perubahan pola respon seksual 4. Gangguan harga diri rendah berhubungan adanya perubahan kondisi fisik 2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan . 3.

NCP (Nursing Care Planing) Diagnosa Keperawatan 1. visualisasi. berpartisipasi dalam perasaan stres. diharapkan  Dapat beradaptasi dan klien dapat menunjukkan kemampuan adaptasi terhadap perubahan yang terjadi. Gangguan harga diri rendah berhubungan adanya perubahan kondisi fisik Tujuan Kriteria Hasil  Mengungkapkan penerimaan Intervensi Rasional Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 Mandiri : periode tanpa singkat diganggu untuk  Membina dan untuk perasaan yang  Meminimalkan hubungan dan terhadap  Atur bicara dorong keadaan diri sendiri di ungkapkan verbal. Mis : teknik relaksasi. prustasi : meningkatkan kemampuan koping dan meningkan kemampuan untuk mengendalikan diri. menurunnya pigmentasi seperti ini dapat mengangkat semangat pasien dan meningkatkan harga diri. mis.  Fokuskan pada perbaikan yang  Ungkapan sedang terjadi dan pengobatan. dan bimbingan imajinasi. dengan orang lain. berhubungan lingkungan. . berikan ruang tersendiri jika ada indikasi.3. secara meningkatkan keterbukaan dengan pasien. pasien mengungkapkan tentang keadaan nya stimulus pada aktif  Kurangi berlebihan jam. Sarankan pasien untuk menggunakan keterampilan manajemen stres.

Kolaborasi :  Rujuk konsling ke pelayanan dan social. perbaikan siklus Anjurkan beristirahat  Sarankan untuk mengunjungi  Dapat seseorang yang penyakitnya menolong pasien untuk menstruasi klien normal. telah terkontrol dan gejalanya telah berkurang. menurunnya berat badan. untuk melihat hasil dari pengobatan yang telah di lakukan. meningkatnya pertumbuhan rambut (jika hormone laki-laki telah di berikan). Gangguan persepsi sensori Setelah dilakukan intervensi selama berpartisipasi Mandiri : program  Pastikan derajat/tipe kehilangan  Mempengaruhi harapan masa depan penglihatan pasien dan pilihan intervensi .kulit.  Pendekatan dpat secara komprehensif memenuhi kelompok membantu pendukung sesuai kebutuhan. 2.  Dapat dalam pengobatan kebutuhan pasien untuk memelihara tingkah laku koping.

atur perobatan. ingatkan memutar kepala kesubyek yang terlihat. perbaiki sinar suram dan terhadap sinar lingkungan. masalah penglihatan malam Kolaborasi : Berikan obat sesuai indikasi : . kemungkinan pasien atau menghadapi mengalami atau kemungkinan kehilangan penglihatan  Tunjukkan mata.(penglihatan) berhubungan dengan gangguan transmisi impuls sebagai akibat penekanan tumor nervus pada 3x24 diharapkan gangguan jam. lapang pandang atau kehilangan penglihatan akomodasi pupil contoh.  Memepertahankan lapang penglihatan ketajaman tanpa  Dorongan perasaan mengekspresikan  Sementara intervensi dini mencegah tentang kehilangan kebutaan. kurangi kekacauan.  Lakukan tindakan untuk  Menutunkan sehubungan bahaya dengan keamanan perubahan membantu pasien menangani keterbatasan penglihatan. tidak salah dosis. mengikuti jadwal. persepsi sensori (penglihatan) berkurang kehilangan lebih lanjut pengalaman kehilangan penglihatan sebagian atau total. pemberian : tetes  Mencegah kehilangan penglihatan lanjut contoh menghitung tetesan.

dan dilatasi pembuluh keluar traktus selama serangan akut / sebelum pembedahan inhibitor karbonik anhidrase.  Menurunkan sekresi akueus humor contoh asetazolamid (diamox) . mendalamkan bilik anterior.  Membuat kontraksi otot sfingter iris.  Menurunkan laju produksi akueus tumor. Kronis. akueus menyebabkan memudahkan humor. tipe sudut terbuka : pilokarpin hidroklarida. sederhana. penglihatan.  Menurunkan pembentukan akueus tumor tanpa mengubah ukuran pupil. timolol maleat. atau akomodasi asetazolamid.  Obat miotik topikal konstriksi keluarnya ini pupil. tipe sudut sempit : miotik.

hastrat  Identifikasi factor budaya atau  Dapat mempengaruhi kembalinya seksual pasangan nilai dan adanya konflik. lingkungan tenang dan batasi pengunjung peran seksual. terdeka tentang anatomi/ fungsi seksual dan pengaruh prosedur pembedahan. struktur tubuh jam.  Mendiskusikan masalah tentang gambaran diri. ungkapan 3x24  Mengidentifikasi kepuasan/ praktik gamblang. Berikan kadar hormone dan atau mempengaruhi libido menurukan kelunakan vagina. secara sesuai yang diterima  Kaji informasi pasien atau orang  Perubahan dan beberapa alternatif cara mengeksporesikan seksual. proses secara nyata normal atau dapat dan  Bantu pasien untuk menerima  Mengakui atau menyadari tahap berduka. hubungan seksual. perubahan kopinh memudahkan resolusi. funsional pasien / orang terdekat. kehilangan menerima meningkatkan dengan orang terdekat.3. Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama  Menyatakan Mandiri : pernyataan  Masalah tersembunyi humor dan/ seksual sebagai sering pernyataan yang pemahaman perubahan  Mendengarkan anatomi/ seksual. diharapkan atau seksual perubahan pola seksual respon fungsi dapat menerima dan situasi nyata. .

tambahan di butuhkan bantuan untuk meningkatkan kepuasan hasil.Kolaborasi  Rujuk ke konselor/ ahli seksual  Mungkin sesuai kebutuhan. .

jam 10. S (48 th) datang ke RS dr. .00 wib dengan keluhan luka pada yang tidak sembuhsembuh. N : 50 Tahun : Indonesia : Sudah Menikah : Islam : SMA : Swasta (pekerja bangunan) : Suka Merindu No.registrasi : – Tanggal masuk rumah sakit : 20 Oktober 2012 Tanggal pengkajian Catatan kedatangan : 22 oktober 2012 : Kursi Roda ( – ). M. Ambulance ( – ).Riwayat Kesehatan/keperawatan 1) Keluhan utama/alasan masuk RS : Tn.BAB III TINJAUAN KASUS 1) Pengkajian  Biodata / Data Biografi Identitas Klien : Nama Umur Suku/bangsa Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. Brankar (√ )  Keluarga terdekat yang dapat dihubungi: Nama/umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Sumber informasi : Tn. Yunus Bengkulu pada tanggal 20 oktober 2012. D/35 Tahun : SMA : Pedagang : Suka Merindu : Keluarga Pasien No telepon : – 2.

dan luka semakin melebar kemudian nyeri akan terasa terus menerus dan bertambah dengan aktivitas.2) Riwayat Kesehatan Sekarang :  Faktor pencetus Klien mengatakan ketika beraktivitas akan mengalami lelah dan lemah.     Lokalisasi dan sifatnya : Menetap Berat ringannya keluhan Klien mengatakan nyeri area luka cenderung bertambah Lamanya keluhan : ± 2 minggu Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi Klien mengatakan ketika mengalami luka yang tidak berangsur sembuh klien akan datang untuk berobat ke dokter/pelayanan kesehatan. debu dan lain-lain. lemah dan lelah.  Diagnosa Medik : Diabetes mellitus Tanggal : 23-10-2012 3) Riwayat kesehatan dahulu  Penyakit yang pernah dialami klien pernah masuk RS selama lebih kurang 1 minggu dengan keluhan Peningkatan tekanan darah ( diagnose medic : hipertensi)  Alergi klien mengatakan tidak mengalami atau memiliki riwayat alergi terhadap makanan. dan nyeri pada luka yang kemungkinan berhubungan dengan pekerjaan klien yang terlalu berat yaitu sebagai pekerja bangunan  Sifat keluhan Klien mengatakan nyeri timbul perlahan setiap saat.  Keluhan saat pengkajian Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri yang sangat parah pada luka. .

extra joss. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon) 1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Persepsi terhadap penyakit klien merasakan dengan penyakit yang ia alami menyebabkan hilangnya kenyamanan. . selama sebulan ini klien berhenti merokok karena klien merasa nyeri dada dan batuk setiap setelah merokok. klien merokok semenjak berusia 20 tahun. Alkohol Alergi : klien tidak mengkonsumsi alkohol : klien tidak memiliki alergi Reaksi alergi : tidak ada reaksi alergi Obat-obatan (Resep/obat bebas) Dosis Dosis terakhir Frekuensi 2) Pola nutrisi dan metabolisme Diet/suplemen khusus : pasien biasa mengkonsumsi minuman berenergi seperti hemaviton.4) Riwayat Kesehatan Keluarga Penyakit menular atau keturunan dalam keluarga : Klien mengatakan ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit diabetes melitus seperti yang dialaminya. 3. kartingdeng. Penggunaan : Tembakau : klien perokok berat.

keringat berlebihan) penyembuhan abnormal : tidak ada Jumlah minum/24 jam dan jenis (kehausan yang sangat) : 12 gelas/24 jam. sayur.konstipasi. mengurangi makanan yang mengandung karbohidrat tinggi. Frekuensi makan Jenis makanan Pantangan/alergi : 5X sehari : nasi. mual-muntah. Jenis : air putih. stomatitis : tidak ada Fluktuasi BB 6 bulan terakhir (naik/turun) Kesulitan menelan (disfagia) Gigi (lengkap/tidak.inkontinensia : tidak terdapat kesulitan Buang air kecil (BAK) Frekuensi Warna : 8x sehari : kuning pekat Kesulitan(disuria.gigi palsu) : turun 2 kg : tidak ada : Lengkap Riwayat masalah kulit/penyembuhan (ruam.nokturia.inkontenensia): ada kesulitan .retensi.hematuria.lauk pauk.Instruksi diet sebelumnya : rendah gula. Nafsu makan : Meningkat (5x sehari) Penurunan sensasi kecap. : klien dianjurkan untuk tidak mengkonsumsi yang berminyak makanan seperti dan banyak goreng-gorengan makanan :– yang mengandung karbohidrat Lain-lain 3) Pola eliminasi Buang air besar (BAB) Frekuensi Warna : 1X/ hari : kuning waktu konsistensi : pagi hari : lunak Kesulitan (diare.kering.

5) Pola istirahat dan tidur Lama tidur Waktu : 6 jam/malam.Alat bantu (kateter intermitten. 1-2 jam tidur siang : 22. kursi roda Kekuatan otot Kemampuan ROM aktif tetapi dapat bergerak tanpa alat bantu) Keluhan saat beraktifitas : pada saat bekerja terlalu berat klien mengeluh nyeri bertambah pada luka.kateter eksternal): tidak menggunakan alat bantu 4) Pola aktifitas dan latihan Kemampuan perawatan diri 0 = mandiri 1 = dengan alat bantu 2 = dibantu orang lain Kegiatan/aktifitas Makan/minum Berpakaian/berdandan Toileting Mobilisasi ditempat tidur Berpindah Berjalan Menaiki tangga Memasak Pemeliharaan rumah Mandi Berbelanja √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ √ 1 2 3 4 3 = dibantu orang lain dan peralatan 4 = ketergantungan/tidak mampu Alat bantu (kruk.pispot.00-04.kursi roda) : tongkat.tongkat.00 WIB : lemah : tidak baik/mampu (gerakan tidak .indwelling.

lensa kontak.dll) : katarak Vertigo : tidak ada 7) Persepsi diri dan konsep diri Perasaan klien tentang masalah kesehatan ini : klien takut akan penyakit yang dialami Lain-lain : – 8) Pola peran hubungan Pekerjaan : swasta System pendukung : pasangan ( √ ). compos mentis Bicara : normal ( √ ). berat ( √ ).keluarga tinggal berjauhan ( √ ) Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS : tdk ada Kegiatan social : – Lain-lain : – 9) Pola seksual dan reproduksi Masalah seksual b. sedang ( ).keluarga serumah ( √ ). tidak ( ) Kemampuan memahami : ya ( √ ). perawatan diri) : baik.buta.aphasia ekspresif ( ) Kemampuan berkomunikasi : ya ( √ ).kacamata.panic ( ) Pendengaran : DBN ( √ ).tetangga/teman ( √ ). tidak ( ) Tingkat ansietas : ringan ( ).tidak ada ( ).orientasi baik/tidak) : sadar. tak jelas ( ). gagap ( ).tuli ( ).terbangun dini.d penyakit Lain-lain 10) Pola koping dan toleransi stress Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (financial.mimpi buruk) 6) Pola kognitif dan persepsi Status mental (sadar/tidak. alat bantu dengar ( ) Penglihatan (DBN. kanan/kiri.tinnitus ( ).Kebiasaan menjelang tidur : berwudhu : terbagun dini Masalah tidur (insomnia.katarak. tetapi klien sedikit terpikir dengan masalah biaya perawatan Kehilangan/ perubahan besar dimasa lalu Hal yang dilakukan saat ada masalah (sumber koping) istri dan keluarga : tidak ada : musyawarah dengan : ada :- .

TTV : TD ND RR S 3. tidak berminyak : sianosis : lembab : tidak elastic : tidak ada oedema : 130/90 mmHg : 110 x/i : 30 x/i : 39 °C : compos mentis : 50 Kg : 172 cm GCS : 15 . Mata Fungsi penglihatan Ukuran pupil : tida baik : 2mm : baik. tidak ada ketombe : tidak ada nyeri. Pemeriksaan fisik 1. Kepala/rambut Inspeksi Palpasi 5. textur tidak halus dan kering. pucat. gaya bicara tidak terkoordinasi Klien tampak sehat/sakit/sakit berat : Klien tampak sakit.Penggunaan obat untuk menghilangkan stress Keadaan emosi dalam sehari-hari (santai/tegang) 11) Keyakinan dan kepercayaan Agama Pengaruh agama dalam kehidupan : islam : tidak ada : tegang : baik. Kesadaran BB TB 2. Keadaan umum : Penampilan umum : Penampilan tidak baik. pasien mengatakan agama adalah pedoman hidup pasien dan juga keluarga 4. ikterus. eritema.dll) Kelembapan Turgor kulit Ada/tidaknya oedema 4. warna rambut kusam. Kulit Warna kulit (sianosis.

Leher Trachea (simetris/tidak) Carotid bruid JVP Kelenjar limfe Kelenjar toroid Kaku kuduk : simetris : ada bunyi bruid : 5-2 cm H2O : tidak ada pembesaran kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan : tidak ada kaku kuduk dan kepala pasien bisa fleksi ke dada : kering. Telinga : anemis : Lensa warna hitam. Hidung dan sinus Inspeksi Fungsi penciuman Pembengkakan pendarahan Kebersihan Secret : bentuk simestris : baik : tidak ada : tidak ada : bersih : ada : bersih : tidak ada lesi secret fungsi keseimbangan : baik : tidak ada 8. tidak ada kekeruhan lensa : Terbuka : Tidak ada oedema palpebra : an ikterik Fungsi pendengaran : kurang baik Kebersihan Daun telinga 7.Konjungtiva Lensa/iris Palpebra Oedema palpebra Sclera 6. lidah) Trismus Kesulitan menelan 9. pucat : bersih : lengkap : tidak ada : tidak ada kesulitan buka mulut : disfagia tidak ada . gusi. Mulut dan tenggorokan Membrane mukosa Kebersihan mulut Keadaan gigi Tanda radang (bibir.

kekuatan tidak penuh : tidak baik (gerakan tidak aktif tetapi dapat bergerak : bersih. Rectal 15. tidak ada bunyi tambahan S3 dan S4. : batas atas jantung RIC ke-2 : S1 dan S2 terdengar jelas. Vascular perifer Capillary refille Clubbing : < 3 detik : tidak menonjol 444 444 : baik. ada otot bantu pernapasan : pergerakan dada kiri dan kanan tidak sama : resonan pada kedua lapang paru : vesikuler. Ekstermitas Ektermitas atas Ektermitas bawah ROM dibantu dengan alat) Kekuatan otot : tonus otot lemah 444 444 16. ada gangren. tidak ada pembesaran hepar dan : simetris tdk ada pembengkakan. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba 1 jari LMCS RIC ke5. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi limfa 13. kulit. Thorak/paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 11. bibir) : sianosis .10. tidak ada oedem : tidabaik. Genetalia 14. murmur dan gallop tidak ada 12. tanda-tanda radang tidak ada : hemoroid dan lesi atau kemerahan tidak ada : simestris : bising usus 15 x/i : timpani : hepar dan limfa tidak teraba. terdapat secret diparu kanan Perubahan warna (kuku.

Osmolaritas serum (lebih dari 330 osm/l) 5. Gula darah 2 jam PP (post prandial) lebih dari 200 mg/dl 2. ketonuria. Asam lemak bebas menyebabkan terjadinya peningkatan lipid dan kolesterol 4.parese. Gula darah puasa/nuchter lebih dari 126 mg/dl c. Penatalaksanan pengobatan  Tujuan pengobatan adalah nyeri yang dirasakan klien berkurang dengan memberikan suntikan insulin agar luka cepat teratasi. Kadar glukosa a. . Neuorologis Kesadaran (GCS) Status mental Motorik (kejang.tremor. Urinalisis menyebabkan terjadinya proteinuria.paralisis) Sensorik Tanda rangsang meningeal Saraf cranial Reflek fisiologis Reflek patologis : : compos mentis/15 : normal : normal :– : normal : baik :– 1.17. glukosuria 2. Gula darah sewaktu/random lebih dari 200 mg/dl b. Aseton plasma menghasilkan hasil yang mencolok 3. Pemeriksaan penunjang (dibuat setiap dilakukan pemeriksaan berdasarkan tanggal dilakukan) Pemeriksaan diagnostic : 1.

Yunus Bengkulu Diagnosa Medik : Diabetes melitus No 1 DS:   Data Etiologi Ventilasi dan Masalah Gangguan Klien mengatakan sesak napas Klien mengatakan napasnya perfusi seimbang. tidak pertukaran gas terasa pendek dan kesulitan untuk bernapas       Klien mengatakan sesak pada saat kerja fisik Klien mengatakan nyeri dada Klien mengatakan sering pusing berat Klien berdahak Klien mengatakan mudah lemah dan lelah. Klien pucat mengatakan kulitnya menyatakan batuk DO :     Klien tampak sesak napas dan kesulitan untuk bernapas Klien berdahak Klien tampak lemah dan lelah Klien tampak sianosis mengalami batuk .2) Analisa Data Nama Klien Ruang Rawat : Tn.N : Ruang C2 RSUD M.

    Bunyi napas klien menurun Pernapasan dangkal Takipnea dan dispnea positif TTV: TD: 110/80 mmHg ND:80 x/i RR : 30 x/i S : 37oC  Hasil pemeriksaan analisis data gas darah (AGD) menunjukan sebagai berikut : pH PaCO2 HCO3 PaO2 SaO2 : 7.2 : 49 mmHg : 28 mEq/L : 85 mmHg : 97 % Terjadinya Klien mengatakan sesak napas Klien mengatakan kesulitan sianosis Pola napas tidak efektif 2 DS :       bernafas dan batuk berdahak Klien menyatakan nyeri dada Klien mengatakan badannya lemah Klien mengatakan sesak pada saat kerja fisik Klien pucat mengatakan kulitnya DO :  Klien tampak lemah dan lelah .

       Klien bernafas Bunyi tampak kesulitan napas melemah (menurun) atau tidak normal Klien tampak ansietas (takut. cemas dan bingung) Klien tampak sianosis Pernapasan dangkal Takipnea dan dispnea positif TTV:  TD : 110/80 mmHg  ND : 80 x/i  RR : 30 x/i  S : 37oC 3 DS :      Klien mengatakan nyeri saat bernafas Klien mengatakan sesak saat bernafas Klien mengatakan sesak pada saat kerja fisik Klien berdahak Klien adanya   mengatakan benda seperti asing mengatakan batuk Penurunan suplai O2 Intoleransi aktivitas ditenggorokan Klien mengatakan nyeri dada Klien pucat mengatakan kulitnya . gelisah.

cemas. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan terjadinya sianosis.DO :        Klien tampak sesak napas dan kesulitan untuk bernapas Klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan Terdengar mengi saat klien bernafas Klien tampak ansietas (takut. bingung. dan gelisah) Klien tampak sianosis Takipnea dan dispnea positif TTV :  TD : 110/80 mmHg  ND : 80x/i  RR : 30 x/i  S : 37oC 3) Diagnosa keperawatan    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi dan perfusi tidak seimbang. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2 .

kedalaman.4) Nursing care planning(NCP)/Rencana Asuhan Keperawatan Nama Klien Ruang Rawat : Tn. lelah  Auskultasi area paru terhadap  Agar dapat mengetahui adanya adanya bunyi mengi.S : Ruang C2 RSUD M. krekels dan ronki berkurang atau hilang  Sianosis tidak ada  Bunyi napas normal  Ajarkan klien untuk batuk efektif  Agar sputum dapat dikeluarkan  Takipnea dan dispnea  Kaji frekuensi. diharapkan  Tidak tidak gangguan pertukaran dapat teratasi gas  Lemah mengalami  Anjurkan klien untuk beristirahat  Agar kesulitan untuk bernapas dan dirasakan pasien berkurang/hilang seimbang. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi Tujuan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 Kriteria Hasil  Menunjukkan perbaikan Mandiri : Intervensi Rasional ventilasi dan oksigenasi  Anjurkan dan bantu pasien untuk  Agar yang adekuat  Menunjukkan napas yang paten merubah posisi semi fowler jalan  Ciptakan nyaman lingkungan pasien dapat bernapas dengan lancar yang  Agar pasien dapat beristirahat dengan nyaman lemah dan lelah yang dan jam. dan  Agar dapat mengetahui ada/tidak tidak ada kemudahan bernafas terjadinya takipnea & dispnea . krekels. dan ronki bunyi napas yang tidak normal seperti mengi.Yunus Bengkulu Diagnosa Medik : Atelektasis Diagnosa Keperawatan 1.

hangat sedikitnya 2500 ml/hari sputum dapat dengan mudah dikeluarkan catat  Agar mengetahui adanya sianosis kuku yang menunjukkan adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral)  Ukur TTV vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demam/menggigil.35 – 7.45 PaCO2 : 35 – 45 mmHg HCO3 : 22 – 26 mEq/L PaO2 : 80 – 95 mmHg SaO2 : 95 – 99 % dengan AGD Kolaborasi :  Berikan O2 dg metode yang tepat  Berikan indikasi obat sesuai dengan memberikan diberikan indikasi yang sesuai .  Agar mengetahui TTV pada klien  Memaksimalkan sedian 02 untuk pertukaran gas  Untuk membantu mengurangi atau menghilangkan buruk pada keadaan klien obat yang yang dengan telah dengan pernapasan normal atau efektif DBN : pH : 7. Pernapasan tidak ada  TTV DBN : dangkal  Ajarkan klien untuk nafas dalam  Dengan napas dalam klien dapat melakukan normal ventilasi dengan TD : 110/70 – 120/80  Anjurkan klien untuk minum air  Agar sputum tidak kental sehingga mmHg ND : 60 – 80 x/i RR : 16 – 24 x/i S : 36.5 – 37 oC  Menunjukkan pola  Observasi warna kulit.

Pola tidak napas Setelah efektif dilakukan  Menunjukkan napas yang paten jalan Mandiri :  Anjurkan dan bantu pasien untuk  Agar merubah posisi semi fowler pasien dapat bernapas berhubungan dengan terjadinya sianosis. bunyi napas yang tidak normal seperti mengi.2. dan ronki  Observasi warna kulit. krekels dan ronki sianosis tidak ada  Ansietas menurun  Pernapasan tidak ada  Takipnea dan dispnea positif  TTV DBN : dangkal catat  Agar mengetahui adanya sianosis kuku yang menunjukkan adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral)  Ciptakan nyaman pasien latihan vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demam/menggigil. lingkungan yang  Agar pasien dapat beristirahat dengan nyaman napas  Napas ekspansi dalam memudahkan paru- TD : 110/70 – 120/80  Bantu mmHg ND : 60 – 80 x/i RR : 16 – 24 x/i S : 36. krekels. diharapkan pola  Lemah nafas efektif kembali mengalami dengan lancar lemah dan lelah yang kesulitan untuk bernapas  Anjurkan klien untuk beristirahat  Agar dan lelah dirasakan klien dapat berkurang atau hilang  Auskultasi area paru terhadap  Agar dapat mengetahui adanya berkurang atau hilang  Bunyi napas normal  Bebas sianosis atau adanya bunyi mengi. Tunjukkan/bantu pasien mempelajari melakukan batuk maksimum paru/jalan napas lebih kecil takut dan ansietas ketidak  Bantu pasien mengatasi takut  Perasaan atau ansietas berhubungan dengan . intervensi selama  Tidak 3x24 jam.5 – 37 oC sering.

kedalaman.45 PaCO2 : 35 – 45 mmHg HCO3 : 22 – 26 mEq/L PaO2 : 80 – 95 mmHg SaO2 : 95 – 99 % Kolaborasi :   Berikan oksigen tambahan dengan AGD oksigen atau kebutuhan  Kaji frekuensi. kapasitas volume tidal  vital/pengukuran kelanjutan atau gangguan dalam terapi  Agar keadaan klien membaik Berikan obat sesuai dg indikasi .35 – 7. dan  Agar dapat mengetahui ada/tidak kemudahan bernafas. Menunjukkan pola mampuan bernapas dan secara actual meningkatkan konsumsi pernapasan normal atau efektif DBN : pH : 7. perlu untuk oksimetri.  Ukur TTV terjadinya takipnea & dispnea  Agar mengetahui TTV pada klien  Anjurkan klien mengkonsumsi  Mengencerkan secret cairan 1500-2000 ml  Memaksimalkan  Membantu secret bernapas dan menurunkan kerja napas Berikan humidifikasi tambahan dalam pengenceran untuk atau sputum  memudahkan pembersihan Awasi/gambarkan dan nadi seri GDA Kaji  Mengkaji status pertukaran gas dan ventilasi.

krekels. diharapkan  Menunjukkan pasien dapat menunjukkan keadaan membaik napas paten pada saat  Berikan lingkungan tenang dan  Menurunkan kerja fisik batasi pengunjung rangsangan berlebihan. yang  Menunjukkan hilangnya dan suara mengi pada saat  Bantu bernapas  Menunjukkan pasien memilih meningkatkan istirahat posisi  Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi. kedalaman. dan ronki bunyi napas yang tidak normal seperti mengi. terjadinya takipnea & dispnea . peningkatan kelemahan dan dan memudahkan pilihan terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnea jalan intervensi perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas stress dan jam. tidur di kursi atau menunduk ke depan meja atau bantal dapat melakukan aktivitas nyaman untuk istirahat atau tidur tidak  Kaji adanya penggunaan otot bantu pernapasan kesulitan untuk bernapas  Takipnea dan dispnea  Auskultasi area paru terhadap  Agar dapat mengetahui adanya tidak ada  Sianosis tidak ada atau hilang  Menunjukkan tidak adanya bunyi mengi. Catat laporan dispnea.3. krekels dan ronki pasien dapat bernapas  Anjurkan dan bantu pasien untuk  Agar merubah posisi semi fowler dengan lancer adanya kelemahan yang  Kaji frekuensi. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24  Menunjukkan peningkatan Mandiri : toleransi  Evaluasi respon pasien terhadap  Menetapkan kemampuan pasien aktivitas. dan  Agar dapat mengetahui ada/tidak berlebihan kemudahan bernafas.

Yunus Bengkulu Diagnosa Medik : Atelektasis Hari/ tanggal Senin. menganjurkan dan bantu pasien untuk S : merubah posisi semi fowler hasil : posisi pasien semi fowler menciptakan lingkungan yang nyaman hasil : lingkungan kondusif Klien mengatakan sudah tidak sesak napas dan tidak kesulitan untuk bernapas. 5) Implementasi dan Evaluasi (SOAP) Nama Klien Ruang Rawat : Tn. catat  Agar mengetahui adanya sianosis kuku yang menunjukkan adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral) vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demam/menggigil.00 WIB Jam 13. 7 Diagnosa Keperawatan Gangguan pertukaran Implementasi Jam 9.5 – 37 oC  Observasi warna kulit.R : Ruang C2 RSUD M. TTV DBN : TD : 110/70 – 120/80 mmHg ND : 60 – 80 x/i RR : 16 – 24 x/i S : 36. Klien mengatakan batuk berdahak berkurang dan sudah dapat mengeluarkan dahak 2012 .30 WIB   Evaluasi Mei gas berhubungan dengan  ventilasi dan perfusi  tidak seimbang.

dan ronki hasil : terdapat bunyi mengi pada klien  mengajarkan klien untuk batuk efektif hasil : klien dapat melakukan batuk efektif  mengkaji frekuensi.40 PaCO2 : 40 mmHg HCO3 : 24 mEq/L PaO2 : 85 mmHg SaO2 : 97 % adanya bunyi mengi. dan kemudahan bernafas hasil : RR = 24 x/I. Klien tampak tidak sesak napas dan kesulitan untuk bernapas lagi Klien dapat mengeluarkan dahak Klien tampak tidak lemah dan lelah Klien tampak tidak pucat/sianosis lagi Bunyi napas melemah/menurun pada klien berkurang/hilang Pernapasan dangkal tidak ada Takipnea dan dispnea berkurang Hasil pemeriksaan AGD : pH : 7. krekels. catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral) . pernapasan normal   mengajarkan klien untuk nafas dalam hasil : klien melakukan napas dalam menganjurkan klien untuk minum air hangat sedikitnya 2500 ml/hari hasil : klien mau meminum air hangat sesuai dengan yang dianjurkan  mengobservasi warna kulit. kedalaman.  menganjurkan klien untuk beristirahat hasil : klien dapat beristirahat mengauskultasi area paru  Klien mengatakan tidak mudah lemah dan lelah terhadap  O:          Klien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.

catat adanya .30 wib     dengan  menganjurkan dan bantu pasien untuk S : merubah posisi semi fowler hasil : posisi pasien semi fowler  menganjurkan klien untuk beristirahat hasil : klien dapat beristirahat  mengauskultasi area paru terhadap Klien mengatakan sesaknya sudah banyak berkurang Klien mengatakan sudah dapat bernafas dengan agak lega Klien mengatakan badannya tidak merasa lemah dan lelah Klien mengatakan kulitnya tidak terlihat pucat atau kebiruan terjadinya sianosis.00 wib  TTV : TD : 120/80 mmHg ND : 80 x/i RR : 22 x/i S : 37 oC A:   Tujuan tercapai Klien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat P : intervensi dihentikan Jam 13. adanya bunyi mengi.hasil : klien mau untuk dilakukannya observasi kulit  mengukur TTV hasil : TD: 120/80 mmHg. RR : 31 x/I S : 37oC   memberikan O2 dg metode yang tepat hasil : klien mau diberikan O2 memberikan obat sesuai dengan indikasi hasil : klien mau meminum obat yang telah diberikan Pola napas tidak efektif berhubungan Jam 09. krekels. ND:90 x/I. dan ronki hasil : terdapat bunyi mengi pada klien  mengobservasi warna kulit.

pernapasan normal  mengukur TTV : P : intervensi dihentikan . Tunjukkan/bantu melakukan batuk hasil : pasien mau mendemonstrasikan latihan napas tersebut  membantu pasien mengatasi takut atau ansietas hasil : pasien dapat mengikuti prosedur yang dilakukan untuk menghilangkan ansietasnya  mengkaji frekuensi. hasil : RR = 24 x/I. kedalaman. dan   pasien mempelajari         Klien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih Takipnea dan dispnea berkurang Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada Kesulitan bernapas tidak ada Pernapasan dangkal tidak ada Ansietas berkurang/hilang Pucat atau sianosis berkurang/hilang Klien tampak tidak mengalami kelemahan dan kelelahan Klien tampak nyaman pada saat beristirahat TTV : TD : 120/80 mmHg ND : 80 x/i RR : 22 x/i S : 37 oC A : tujuan tercapai  Klien dapat bernafas dengan normal kembali kemudahan bernafas.sianosis perifer (kuku) atau sianosis O : sentral (sirkumoral) hasil : klien mau untuk dilakukannya observasi kulit  menciptakan lingkungan yang nyaman hasil : lingkungan kondusif  membantu pasien latihan napas sering.

00 wib Jam 13. RR : 31 x/I S : 37oC  menganjurkan klien mengkonsumsi cairan 1500-2000 ml hasil : klien mau meminum cairan sesuai dengan yang dianjurkan   memberikan oksigen tambahan hasil : klien mau diberikan O2 memberikan obat sesuai dg indikasi hasil : klien mau meminum obat yang telah diberikan Intoleransi berhubungan aktivitas Jam 09. ND:90 x/I.30 wib     dengan  memberikan lingkungan tenang dan batasi S : pengunjung hasil : lingkungan kondusif  membantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat atau tidur hasil : posisi klien nyaman untuk istirahat  mengkaji adanya penggunaan otot bantu pernapasan Klien mengatakan sudah bisa tidur nyenyak dan bisa tenang Klien mengatakan sesak napas berkurang dan tidak kesulitan untuk bernapas Klien mengatakan kulitnya tidak terlihat pucat atau kebiruan Klien mengatakan rasa cemas sudah tidak penurunan suplai O2 .hasil : TD: 120/80 mmHg.

hasil : klien mau dilakukan pengkajian  mengauskultasi area paru terhadap O:       dan     Klien tidak mengalami sesak napas lagi Klien tampak tidak kesulitan untuk bernapas Klien dapat tidur dengan nyenyak Klien sudah tenang dan tidak cemas Klien dapat beraktivitas Klien tampak nyaman pada saat beristirahat Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada Ansietas dan sianosis berkurang/hilang adanya bunyi mengi. catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral) hasil : klien mau untuk dilakukannya observasi kulit  memberikan tekhnik relaksasi hasil : dapat menanggulangi rasa A : Tujuan tercapai Klien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal Klien mampu menunjukan rentang perasaan yang tepat dan penampilan wajah tampak rileks/istirahat. krekels. kemudahan bernafas. P : intervensi dihentikan cemas/gelisah Tanda tangan perawat . hasil : RR = 24 x/I. dan ronki hasil : terdapat bunyi mengi pada klien  menganjurkan dan bantu pasien untuk merubah posisi semi fowler hasil : posisi pasien semi fowler  mengkaji frekuensi. kedalaman. pernapasan normal  mengobservasi warna kulit.

Saran .BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan B.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful