You are on page 1of 66

UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINELE EDUCAIEI CATEDRA DE PSIHOLOGIE NVMNT LA DISTAN

PSIHOTERAPII INDIVIDUALE I DE GRUP


- SEMESTRUL I -

Lector univ. dr. psiholog Daniel DAVID


E-mail: dand@psiho.ubb.soroscj.ro

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 2

PREZENTARE GENERAL
DENUMIREA CURSULUI: Psihoterapii individuale i de grup SCOPUL: Modulul de psihoterapie individual i de grup const n curs i seminariile aferente. El are ca scop familiarizarea studenilor cu tehnicile de intervenie psihoterapeutic i asigurarea unui bagaj de cunotine declarative i procedurale care s-i fac api pentru o activitate eficient n optimizarea uman, tratamentul psihologic i ameliorarea tulburrilor psihice i psihosomatice i controlul factorilor psihologici implicai n tulburrile somatice. Competena oferit de acest modul studenilor se refer la (a) dezvoltarea i rafinarea abilitilor n consilierea psihologic din sntate i boal i (b) crearea prerechizitelor obligatorii n formarea postuniversitar ca psihoterapeut. TIPUL CURSULUI: Opional CONDIIONRI: Psihiatrie, Psihologie generala, Psihodiagnostic METODE: Modulul va fi structurat sub form de curs i seminarii aferente pe parcursul unui semestru. Ca metode cursul va presupune prelegeri i discuii interactive iar seminarul va presupune prelegeri, discuii interactive i activiti practice. CERCETARE: Echipa de cercetare este format din: Lector univ. Dr. Daniel David, Lector univ. dr. Viorel Lupu, Asistent univ. drd. Ana-Maria, Psiholog Bianca Macavei. Temele de cercetare in anul 20022003 sunt: (1) tehnici de psihoterapie validate empiric in optimizare personala si psihopatologie (2) hipnoza, sugestia i hipnoterapia. EVALUARE: Evaluarea cunotinelor declarative i procedurale dobndite n cadrul acestui modul se va face printr-un exam oral sau scris acoperind temele de curs i seminar (5 puncte), o prezentare de caz (diagnostic i intervenie psihologic ntr-un caz real-2 puncte) i o caset audio de 20 minute care reprezint un fragment din intervenia psihologic (3-puncte). Pentru obinerea punctajului maxim la examenul oral/scris pe lng materialele obligatorii (suportul de curs, -4 puncte) este necesar i consultarea bibliografiei obligatorii (1 punct); bibliografia este accesibil la Biblioteca Facultii de Psihologie i tiinele Educaiei, Universitatea Babe-Bolyai, Cluj-Napoca (de asemenea este accesibila online la adresele indicate in suportul de curs). RAPORT PSIHOLOGIC TIP I. Raport psihologic Numele, prenumele i afilierea autorului Destinaia / scopul raportului Istoricul cazului (aprox. 750 cuvinte) A. Date de identificare B. Acuze principale C. Istoricul tulburrii prezente (simptome emoionale, comportamentale, cognitive, fiziologice, mecanisme coping, stresori cureni) D. Istoric psihiatric E. Istoric personal i social F. Istoric medical G. Status mental H. Diagnostic DSM IV Formularea cazului (aprox. 500 cuvinte) A. Factori precipitani B. Examinarea cogniiilor i comportamentelor actuale C. Examinarea longitudinal (evoluia n timp) a cogniiilor i comportamentelor D. Aspecte pozitive ale subiectului E. Ipoteza de lucru

II.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 3 III. Planul terapeutic (aprox. 250 cuvinte) A. Listarea problemelor B. Scopuri terapeutice C. Planificarea terapiei Evoluia terapiei (aprox.500 cuvinte) A. Relaia terapeutic B. Procedura de intervenie C. Obstacole n terapie D. Rezultate

IV.

BIBLIOGRAFIE: Bibliografie obligatorie *American Psychiatric Association (1994). DSM-IV, A.P.A., Washington, DC. (sau varianta n limba romn-DSM-IV); online: http://www.psychologynet.org. *Mental Health: A Report of the General Surgeon; online: http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth *Empirically Suported Psychological Treatments; online: http://www.apa.org/divisions/div12 *Effectiveness of Psychotherapy; online: http://www.apa.org/divisons/div29 Bibliografie facultativ David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., Bban, AS. (2000). Psihoterapie i hipnoterapie cognitivcomportamental, Editura Risoprint, Cluj-Napoca. Hawton, K., Salkovskis, P., Kirk, J. & Clark, D. (1991). Cognitive-behavior therapy for psychiatric problems, Oxford University Press. Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie, Editura All, Bucureti. Ionescu, G. (1990). Psihoterapia, Ed. tiinific, Bucureti. Kaplan, H. I., Sadock, B. J., Grebb, J. A. (1994). Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry; Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry, Williams and Wilkins, London. !!!Verificati periodic site-ul si revista Asociatiei de Hipnoza si Psihoterapie Cognitiva si Comportamentala (http://rahcbp.cjb.net) pentru informatii suplimentare legate de acest domeniu!!!.

TUTORI: - adresa e-mail la care acetia pot fi contactai este: IntroducerePsihoterapiiTutor@psychology.ro Psiholog, Bianca Macavei

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 4

TEMATICA CURSULUI
1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Introducere 2 ore (Modul 1) Ce este psihoterapia? Evoluia psihoterapiei i relaia ei cu disciplinele colaterale Orientri psihoterapeutice actuale Fundamentare teoretico-experimental a psihoterapiei Rolul, formarea i atribuiile psihoterapeutului Psihoterapie i neurobiologie

2. Anatomia actului psihoterapeutic 2 ore (Modul 2) 2.1. Diagnostic i evaluare clinic 2.2. Conceptualizare problemei 2.3. Relaia psihoterapeutic 2.4. Intervenia psihoterapeutic 2.5. Evaluarea rezultatelor 3. Tehnici de intervenie psihoterapeutic- 10 ore (Modul 3) 3.1. Tehnici dinamic-psihanalitice; individuale i de grup 3.2. Tehnici umanist experieniale; individuale i de grup 3.3. Tehnici cognitiv-comportamentale i de relaxare; individuale i de grup (prezentare general) 3.4. Tehnci ericksoniene; individuale i de grup 3.5. Hipnoz i terapia sugestiv 3.6. Alte tehnici de intervenie psihoterapeutic

TEMATICA SEMINARULUI
Intervenia psihoterapeutic n: (28 ore) 1. Delir, demen, amnezie, tulburri cognitive i tulburri psihice datorate unor condiii medicale 2. Tulburri legate de consumul de substane 3. Schizofrenia i alte tulburri psihotice 4. Tulburri afective 5. Tulburri de anxietate 6. Tulburri somatoforme i durerea 7. Tulburri factice 8. Tulburri disociative 9. Tulburri sexuale i de identitate sexual 10. Tulburri de alimentaie; prezentare general 11. Tulburri de somn 12. Tulburri ale impulsului 13. Tulburri de adaptare 14. Tulburri de personaliate 15. Stresul i tulburri psihosomatice; prezentare general 16. Alte condiii clinice (ex. factori psihologici care afecteaz tulburrile somatice, noncompliana la tratamentul medical, pregtire preoperatorie etc.); prezentare general 17. Probleme de cuplu i familie; terapia grupului mic.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 5

CUPRINS

CURS:

PSIHOTERAPII INDIVIDUALE I DE GRUP

1.

Introducere n psihoterapie 1.1 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. Ce este psihoterapia? Evoluia psihoterapiei i relaia ei cu disciplinele colaterale Orientri psihoterapeutice actuale Fundamentare teoretico-experimental a psihoterapiei Rolul, formarea i atribuiile psihoterapeutului Psihoterapie i neurobiologie Sumar

5 5 5 11 14 14 15 16 17 17 17 21 21 21 22 23 24 26 26 36 37 53 53 56 59

2.

Anatomia actului psihoterapeutic 2.1. Diagnostic i evaluare clinic 2.2. Conceptualizare problemei 2.3. Relaia psihoterapeutic 2.4. Intervenia psihoterapeutic 2.5. Evaluarea rezultatelor 2.6. Sumar

3.

Tehnici de intervenie psihoterapeutic 3.1. Tehnici dinamic-psihanalitice; individuale i de grup 3.2. Tehnici umanist experieniale; individuale i de grup 3.3.Tehnici cognitiv-comportamentale i de relaxare; individuale i de grup 3.4. Tehnci ericksoniene; individuale i de grup 3.5. Hipnoz i terapia sugestiv 3.6. Alte tehnici de intervenie psihoterapeutic 3.7. Sumar

SEMINAR:

PSIHOTERAPII INDIVIDUALE I DE GRUP

ntrebri de autoevaluare

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 6

PSIHOTERAPII INDIVIDUALE I DE GRUP

1. INTRODUCERE IN PSIHOTERAPIE 1.1. Ce este psihoterapia? Psihoterapia este intervenie psihologic n patologie i n optimizarea subiecilor umani sntoi (ex. profilaxia bolilor, optimizarea performanelor intelectuale etc.). Patologia studiaz modul n care se instaleaz, evolueaz i se termin bolile. Modificarea factorilor psihologici implicai n patologie revin interveniei psihoterapeutice. De asemenea, intervenia psihoterapeutic vizeaz nu doar modificarea factorilor psihologici implicai n boal ci i a celor care ne predispun la mbolnvire aduncndu-i astfel contribuia att la profilaxia bolilor ct i la meninerea strii de sntate i a optimizrii personale. 1.2. Evoluia psihoterapiei i relaiile ei cu disciplinele colaterale

n 1962 Thomas Kuhn a publicat cartea numit "Structura revoluiilor tiinifice" n care afirma c istoria unui domeniu al tiinei trebuie s parcurg ase etape: (1) perioada preparadigmatic, (2) tiin normal - n care este explorat i elaborat paradigma tiinific, (3) faza de criz, (4) apariia unei noi paradigme tiinifice, (5) faza de lupt ntre vechea i noua paradigm, (6) victoria uneia dintre cele dou paradigme i rentoarcerea la etapa de tiin normal. Aceast descriere a tiinei i a evoluiei tiinifice a exercitat o puternic atracie asupra oamenilor de tiin, cartea lui Thomas Kuhn devenind cea mai citat carte de filosofia tiinei n revistele de specialitate (Mc Connel, 1983). (a). Perioada preparadigmatic. Aceast etap a evoluiei tiinifice este caracterizat prin urmtoarele: - datele obinute sunt ntmpltoare, aleatoare i superficiale; - cercetarea se bazeaz pe observaie, nu pe experiment; - majoritatea datelor combin simplul cu complexul, adevrul cu falsul, rmnnd numeroase "bree"; - se dezvolt coli care sunt n competiie unele cu altele. Avnd n vedere aceste caracteristici, putem afirma faptul c n psihoterapie la acest nivel se situeaz psihanaliza, terapiile umanist-experieniale i terapia eriksonian de la nceputul secolului XX spre mijlocul secolului XX.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 7

(b). Faza de tiin normal. Aceasta se caracterizeaz prin: - descoperirea unor aspecte tiinifice semnificative; - elaborarea unei paradigme tiinifice; - elaborarea teoriilor; cercetarae se bazeaz n special pe experiment, nu pe observaie; - apar ipoteze tiinifice testabile i falsificabile. Verificabil direct (propoziii de observaie) sau indirect (se fac predicii i se caut exemple). Falsificabil se fac predicii i se caut contraexemple Paradigma reprezint un set de idei elaborate de teoreticienii aprinnd unei anumite discipline. Ea este reprezentat de asumpii fundamentale care nu pot fi testate n mod direct prin experiment. Dimpotriv, teoria trebuie formulat n termeni care permit cercettorilor s o testeze experimental (Eysenck & Keane, 1992). Din acest punct de vedere, n psihoterapie putem vorbi despre tiin normal abia n anii 1950, cnd a aprut terapia comportamental. Paradigma tiinific reinterpreteaz i integreaz aspectele valide ale teoriilor anterioare i ale abordrilor din perioada preparadigmatic n cadrul sistemului su teoretic, utiliznd termeni proprii. De exemplu, n psihoterapie, terapia comportamental a reinterpretat tehnicile analitice n termenii teoriei nvrii care lipsea n abordarea lui Freud. De exemplu: (1) transferul este interpretat ca un aspect specific al fenomenului de generalizare a nvrii; (2) represia este un comportament nvat deoarece este ntrit prin reducerea anxietii; (3) interpretarea este util chiar dac nu este adevrat, deoarece ofer pacientului o istorie coerent de via; (4) tehnica asociaiilor libere este folositoare pentru obinerea de material incontient deoarece pacientul interpreteaz acceptarea de ctre psihoterapeut a verbalizrilor sale ca iertare i deci teama asociat cu aceste idei se reduce etc. (Udolf, 1987). n aceast etap, paradigma tiinific poate coexista cu alte abordri, expresii ale perioadei preparadigmatice sau ale dezvoltrii din etapa preparadigmatic. n psihoterapie, alturi de paradigma comportamental dominant, exist abordri dinamice i umaniste, i psihoterapeui care nu au acceptat asimilarea teoretic a acestora n cadrul paradigmei comportamentale. n orice caz, forate de succesul i de modelul terapiei cognitivcomportamentale, aceste abordri au ncercat s se dezvolte ntr-un mod propriu, dei progresul lor a fost relativ mic (Bergin & Gardiner, 1994 - vezi terapia dinamic de scurt durat). Aa cum am menionat anterior, acest lucru nu este neobinuit pentru tiin, uneori putnd fi chiar stimulativ pentru progresul tiinific. (c). Etapa de criz. Paradigma tiinific este acceptat de ctre oamenii de tiin chiar dac ea nu explic toate datele obinute experimental. n orice caz, perioada de criz survine atunci cnd vechea paradigm este confruntat cu numeroase predicii eronate i cnd apar bree ale teoriilor sale explicative (Mc Connel, 1983). Din punct de vedere al filosofiei tiinei, n psihoterapie putem vorbi despre criz n 1960, cnd behaviorismul i terapia comportamental nu au reuit s explice modul n care cogniiile i procesrile informaionale ne influeneaz comportamentul i emoiile. (d). Apariia unei noi paradigme tiinifice. Cnd vechea paradigm nu poate explica numeroase fenomene relevante pentru tiin i se acumuleaz predicii eronate, apare o nou paradigm. Acesta este momentul nceperii revoluiei tiinifice. n acest punct, n

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 8

psihoterapie a aprut terapia cognitiv. (anii 1960), ncercnd s explice modul n care cogniiile i procesrile informaionale ne influeneaz comportamentul i emoiile. (e). Revoluia tiinific este caracterizat prin: - se adncete aspectul de inutilitate a instituiilor existente; - crile de tiin sunt rescrise n spiritul noii paradigme; - vechile idei sunt considerate false. n psihoterapie lupta a avut loc ntre terapia behaviorist i cea cognitiv. (f) Rentoarcerea la faza de tiin normal. Cnd una dintre abordri ctig explicnd majoritatea aspectelor tiinifice, cealalt abordare va fi reinterpretat i integrat n acest sistem teoretic. n psihoterapie, lupta a fost ctigat de ctre terapia cognitiv, dar dup ce s-a ntmplat acest lucru, ea a asimilat asumpiile corecte ale terapiei behavioriste, astfel nct a aprut terapia cognitiv-comportamental. Astzi exist trei tipuri de abordri terapeutice: (1) cognitiv-comportamental (dominant), (2) dinamic-psihanalitic, (3) umanist-experienial (orientarea ericksonian este nglobat-dei unii consider forat acest lucru-n aceast orientare). Ca abordare dominant, terapia cognitiv-comportamental prezint o puternic tendin de a ngloba celelalte dou forme de terapie prin asimilarea aspectelor lor eficiente n termeni cognitiv-comportamentali. Asumpiile fundamentale din spatele acestor curente (substratul filosofic): - determinismul rspunsurile subiectului uman sunt guvernate de legi care trebuie identificate pentru a putea face predicii comportamentale (orientarea cognitivcomportamental i psihanaliza freudian) - nondeterminismul fiecare persoan este liber i are o voin liber (orientarea umanist-experienial) - adeterminismul comportamentul uman este guvernat de reguli, dar noi nu le putem cunoate pentru c metodele utilizate modific regula (orientarea dinamicpsihanalitic modern). Perioada modern a psihoterapiei ncepe n secolul XVII cu Mesmer (pentru evoluia conceptului n Antichitate i Evul Mediu vezi cursul de psihologie clinic). Mesmer era un medic vienez care considera c bolile psihice i somatice i au originea n dezechilibrul magnetismului animal. Magnetismul animal era un fluid prin care corpurile cereti influenau organismele vii de pe pmnt. Pentru a echilibra magnetismul animal se utilizau magnei. Sigur c aceast perspectiv a fost infirmat de Academia Francez de tiine dar Mesmer este acela care a orientat serios eforturile spre o explicaie nonreligioas a tulburrile psihice i somatice pe acest motiv fiind acreditat ca printele psihoterapiei moderne. Timp de mai muli ani, de la sfritul secolului XIX pn aproximativ n anii "50-"60, influena cea mai puternic n psihoterapie a fost cea a psihanalizei i a terapiilor derivate din aceasta. De asemenea, n aceast perioad apar terapiile experienial-existenialiste (ex. psihodrama-Moreno) care nu dobndesc ns o influen major. Dezvoltarea terapiei comportamentale n anii "50 i "60 s-a realizat datorit:

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 9

dezvoltrii cercetrii fundamentale n psihologia experimental i maturizrii behaviorismului; - raportului Comisiei Reunite a Bolilor Mentale i Sntii n 1950 ctre Congresul S.U.A., conform creia psihanaliza nu este foarte eficient, fiind necesar dezvoltarea altor forme de psihoterapie; - publicrii de ctre Eynseck, n 1952, a unei metaanalize a 24 de studii, concluzionnd c nu exist nici o cercetare care s susin eficacitatea psihoterapiei i c psihanaliza este mai puin eficient dect lipsa terapiei; acest articol a subliniat necesitatea unei psihoterapii tiinifice, bazate pe cercetare fundamental; - publicarea n 1952 a crii lui Wolpe "Psihoterapie prin inhibiie reciproc". Cele mai importante figuri ale psihoterapiei comportamentale din acea perioad au fost: Dollard, Eysenck, Miller, Skinner, Wolpe. n loc de a vedea problemele aprute ca fiind simptome ale unor tulburri, terapeuii comportamentaliti le vedeau ca fiind rspunsuri dezadaptative nvate, care trebuie s reprezinte inta interveniei terapeutice. Tot n aceast perioad apar terapiile umaniste (terapia centrat pe client-Rogers) care mpreun cu terapiile existenialiste aprute anterior vor forma curentul umanistexperienial n psihoterapie n anii "60 i "70 a aprut terapia cognitiv (ca nou paradigm). Conform terapiei cognitive, problemele emoionale nu sunt produse de anumite evenimente, ci de modul n care aceste evenimente sunt interpretate. Strategia terapiei cognitive este de a rezolva problemele emoionale prin determinarea pacientului s interpreteze evenimentele ntr-un mod mai adaptativ. Cele mai importante nume sunt ale lui Ellis i Beck (considerai fondatorii terapiei cognitive). n aceast perioad, terapia cognitiv a fost puternic legat de cercetarea fundamental a psihoterapiei cognitive. Acest fapt a dat ocazia terapiei cognitive s devin n scurt timp cea mai eficace metod de tratament a problemelor psihologice. n anii "70 terapia cognitiv a asimilat asumpiile corecte ale terapiei comportamentale prin lucrrile lui Ellis, Bandura, Lazarus, Meinckebaum. n acest mod a aprut ceea ce azi se numete terapie cognitiv-comportamental. n anii "80 terapeuii cognitiv-comportamentaliti au fcut o important eroare, nebazndu-i suficient tehnicile terapeutice pe cercetarea fundamental din domeniu, astfel nct progresul realizat din punct de vedere al eficienei a fost relativ mic fa de anii "70. n orice caz, la sfritul anilor "80 i n anii"90, terapia cognitivcomportamental a renceput s se apropie de psihologia cognitiv, asimilnd rezultatele acesteia (de ex. cercetarea procesrilor informaionale incontiente). A.P.A. (Asociaia Psihologilor Americani) a fondat o societate numit Societatea pentru tiinele Psihologiei Clinice (Divizia XIII Seciunea III A.P.A.), al crei obiectiv este de a stimula relaia dintre cercetarea fundamental i practica clinic. De fapt, cred c ncepnd din anii "90 putem vorbi despre terapia cognitiv-comportamental modern, mai strns relaionat cu cercetarea tiinific fundamental. O numesc terapie cognitivcomportamental modern sau intervenie psihologic n practica clinic i o vd ca pe o inginerie psihologic. Figurile importante ale acestei orientri sunt: Ellis, Eysenck, Mandler, Stein, Salkovski, Clark. -

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 10

Psihoterapie versus medicin Medicina este tiina care vizeaz aspectul curativ i profilactic al bolilor. Interveniile medicale vizeaz mai ales modificri la nivelul organismului uman n vederea profilaxiei i tratamentului bolilor. Intervenia psihoterapeutic urmrete modificarea unor aspecte psihologice implicate n profilaxia i tratamentul bolilor. Cum de cele mai multe ori factori somatici i cei psihologici se afl n interaciune i intervenia medical i psihoterapeutic se pot combina n scopul eficientizrii profilaxiei i tratamentului bolilor. Psihoterapie versus psihologie. Psihoterapia, aa cum a fost definit i mai sus, este intervenie psihologic n patologie i n optimizarea subiecilor umani sntoi. Aadar ntre psihoterapie i psihologie este o strns legtur psihoterapia fiind fundamentat de dezvoltrile teoretico-experimentale care aparin psihologiei tiinifice. Cuvinte cheie: etapele dezvoltrii psihologiei ca tiin, perioada modern a psihoterapiei.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 11

Epoca modern 1900 Perioada preparadigmatic (sf. sec. XIX- jum. sec. XX) - psihanaliza - psihodrama Moreno ( experienial-existenialism)

1950 terapia nondirectiv (centrat pe client) C. Rogers logoterapia Frankl gestaltterapia Perls terapia ericksonian M. Erickson programarea neurolingvistic (NLP)

Perioada paradigmatic (anii 60) - behaviorism Perioada de criz/noua paradigm (anii 60-70) - cognitivism vs. behaviorism - ctig cognitivismul (Neisser, 1967) Perioada revenirii la tiina normal (anii 70) - apare psihologia cognitiv-comportamental

1980 - terapia dinamic de scurt durat (Malass, Davenloo, Sifneos) Perioada terapiei cognitiv-comportamentale moderne (anii 90) - intervenie psihologic n practica clinic 2000

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 12

1.3.

Orientri psihoterapeutice actuale

n acest moment exist trei mari orientri psihoterapeutice: (1) Orientarea cognitiv-comportamental (2) Orientarea dinamic-psihanalitic (3) Orientarea umanist-experienial (incluznd i orientarea ericksonian). Prezentarea general a acestor orientri psihoterapeutice a fost fcut la cursul de psihologie clinic (pentru detalii vezi cursul de psihologie clinic). Tendina n psihoterapia modern este de a integra aceste trei mari orientri psihoterapeutice n scopul unui demers unitar n psihoterapie. Prezentm n continuare un astfel de demers. Modelul CCBS (modelul nivelelor cognitiv, comportamental, biologic, subiectiv). Nivelul cognitiv se refer la procesrile informaionale i la coninutul acestora. Exist dou tipuri de procesri informaionale: contiente i incontiente. Procesrile informaionale contiente se refer la contientizarea i verbalizarea coninutului mental i a procesrilor informaionale. Procesrile informaionale incontiente se refer la faptul c nu putem verbaliza coninutul mental i procesrile informaionale i c nu suntem contieni de existena acestora. Nivelul cognitiv determin calitatea nivelului subiectiv. Nivelul comportamental se refer la ceea ce n psihologie este denumit comportament operant. Comportamentul operant este reprezentat n special de comportamentele motorii nvate aflate sub control voluntar. Nivelul biologic se refer la toate modificrile ce au loc n organismul nostru la nivel fiziologic i anatomic. Modificrile la nivelul sistemului nervos vegetativ genereaz intensitatea strii noastre subiective. Nivelul subiectiv se refer la tririle subiectului i la descrierile pe care subiectul le face propriei stri: pozitiv, negativ sau neutr. Mai mult, acesta se refer la etichetele verbale ale strii emoionale (ex. "m simt anxios/dezamgit/ruinat" etc.). Exist numeroase interaciuni ntre aceste nivele (vezi fig. 1):

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 13


subje ctive le ve l

e ve nts

8 2
co gnitive le ve l

10 3 4 7
biolog ical le ve l

12

be havioral le ve l

1 1
e nvironm e nt

Fig. 1. Modelul cvadrinivelar al analizei psihologice (CCBS). sgeata 1- se refer la procesrile informaionale ale stimulilor din mediul extern (ex. procesul percepiei). sgeata 2- se refer la faptul c propriile emoii influeneaz selecia stimulilor din mediu ce urmeaz a fi procesai. De exemplu, n cazul depresiei, stilul cognitiv negativ l va determina pe subiect sgeata selecteze din mediu n special aspectele negative. sgeata 3- se refer la faptul c procesrile informaionale pot influena nivelul biologic. De exemplu, discrepana cognitiv este una dintre cauzele de activare vegetativ. sgeata 4- se refer la procesrile informaionale ale stimulilor din mediul intern. n cazul atacului de panic, de exemplu, senzaiile corporale genereaz i amorseaz procesrile cognitive negative ale acestor senzaii. sgeata 5- se refer la faptul c comportamentul nostru este expresia procesrilor informaionale (ex. achiziionarea deprinderilor). sgeata 6- se refer la procesrile informaionale ale stimulilor interni n timpul unui anumit comportament (ex. achiziionarea deprinderilor). sgeata 7- se refer la faptul c comportamentul poate influena nivelul biologic (ex. comportamentul de a mnca, stilul de via etc.). sgeata 8- se refer la procesrile informaionale ale strii subiective, mai exact la semnificaia etichetei sale lingvistice. sgeata 9- se refer la faptul c starea noastr subiectiv este o variabil dependent sau un efect al interaciuni dintre celelalte trei nivele: cognitiv, comportamental i biologic (vezi experimentul lui Singer i Schacter, 1962). sgeata 10- se refer la faptul c starea noastr subiectiv pozitiv sau negativ determin mecanisme de coping la trei nivele: cognitiv, comportamental i biologic. sgeata 11- se refer la influena pe care comportamentul nostru o are asupra mediului extern. sgeata 12- se refer la faptul c mediul extern poate influena mediul intern, nu doar prin procesrile informaionale, dar i prin aciune direct asupra nivelului biologic (ex. aciunea virusurilor, bacteriilor, traumatismele fizice etc.).

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 14

n psihopatologie, trei ci etiopatogenetice sunt importante: (a). Calea 1.2.9. n acest caz, interaciunea dintre mediul extern i procesrile informaionale pot determina o stare subiectiv negativ sau o stare de distres. Pentru a modifica starea de distres, trebuie s se modifice: - mediul extern, prin tehnica rezolvrii de probleme; - procesrile informaionale, prin tehnici de restructurri cognitive i prin hipnoterapie; - nivelul comportamental, prin modificri comportamentale i tehnici hipnoterapeutice; - nivelul biologic, prin chimioterapie, tehnici de relaxare, flooding, desensibilizare i tehnici de hipnoterapie. Este foarte important ca modificrile s se realizeze la toate cele patru nivele (dac este posibil), altfel, intervenia noastr va fi eficient doar pentru o scurt perioad de timp datorit nivelelor rmase nemodificate care vor funciona ca prerechizite pentru o alt stare de distres, n noi condiii. (b). Calea 10.9. n acest caz, dac mecanismele de coping sunt dezadaptative, atunci ele pot amplifica starea noastr subiectiv negativ. n aceast situaie este util tehnica inoculrii stresului prin faptul c l nva pe pacient mecanisme de coping adaptative pentru a nltura distresul (vezi Cap. 2). (c). Calea 8.9. n acest caz, modul n care subiectul i interpreteaz starea subiectiv poate influena distresul. De exemplu, dac el nu i nelege distresul i l consider ca fiind semn al unei boli grave, atunci aceast discrepan cognitiv va amplifica la rndul ei starea de distres. Este necesar o intervenie la nivel cognitiv care s i ofere pacientului o explicaie raional a propriului distres. Aceast explicaie trebuie s aib urmtoarele caracteristici: - s fie acceptat de ctre subiect; - s i explice pacientului cauza tulburrilor, acest lucru sugerndu-i i existena unui tratament; - nu este necesar s fie adevrat pentru a fi util. Dup cum am menionat anterior, n abordrile integrative sunt utilizate trei tipuri de tehnici: cognitiv-comportamentale, dinamic-psihanalitice i umanist-experieniale, toate fiind interpretate din punctul de vedere al perspectivei cognitiv-comportamentale. n cele ce urmeaz vom prezenta felul n care acest model interpreteaz eficiena terapiilor dinamic-psihanalitice sau umanist-experieniale. Terapiile dinamic-psihanalitice sunt n oarecare grad eficiente, deoarece: - relaia terapeutic reduce intensitatea distresului la nceputul terapiei i apoi genereaz nevroza de transfer; aceasta este o prerechizit pentru modificarea mecanismelor dezadaptative de coping; - interpretarea oferit pacientului influeneaz direct calea 8.9 i i sugereaz n mod indirect necesitatea modificrii la nivelul 1.2.9 i 9.10 (de exemplu, n lumina interpretrii oferite, subiectul nelege c stilul su cognitiv i mecanismele sale de coping sunt justificate pentru perioada vieii sale cnd era copil, dar nu sunt justificate pentru perioada de adult). Oricum, aceste tehnici au cteva dezavantaje: - dureaz o perioad lung de timp;

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 15

sunt utile doar pentru indivizi aparinnd claselor sociale superioar i medie, cu un nalt nivel educaional; sunt utile doar n caz de tulburri mai puin severe. Terapiile umanist-experieniale sunt n oarecare grad eficiente pentru c: relaia terapeutic este caracterizat prin empatie, congruen, acceptare necondiionat, astfel nct reduce starea de distres, oferind pacientului posibilitatea de a descoperi noi experiene, reducnd starea de distres i amorsnd o stare subiectiv pozitiv i de asemenea stimulnd pacientul s-i discrimineze i s-i neleag simptomatologia, sunt influenate indirect cile 1.2.9, 8.9 i 10.9. Dezavantajele acestor tehnici sunt: nu este sigur c tehnicile umaniste vor modifica calea respectiv pentru a influena tulburarea; nu sunt foarte ecologice; n viaa real, pacientul va fi abordat mai degrab direct dect indirect; sunt folositoare doar pentru nceputul terapiei; pentru alte critici vezi terapiile dinamice.

Cuvinte cheie: orientri psihoterapeutice actuale, modelul CCBS 1.4. Fundamentarea teoretico-experimental a psihoterapiei

Cnd discutm despre fundamentarea teoretico-experiemental a psihoterapiei trebuie s avem n vedere dou aspecte. Primul se refer la ancorarea pe care psihoterapia trebuie s o aib n cercetarea fundamental din psihologie (vezi curs-psihologie clinic). Al doilea aspect se refer la validarea experimental a pachetelor de intervenie psihoterapeutic. Aceast idee este preluat din medicin. n medicin nainte ca un pachet de tratament s fie eliberat pe piaa el trebuie testat riguros (uneori ani n ir) lundu-se n calcul: (a) eficiena lui n comparaie cu efectul placebo, (b) efectele secundare i riscurile pe care le implic, (c) populaia creia i se adreseaz, (d) recderile etc. Pe acest model i sub presiunea caselor de asigurri de sntate intervenia psihoterapeutic trebuie s fac fa acestor constrngeri, favorizndu-se acele pachete de intervenie psihoterapeutic care au trecut testul acid al verificrii lor (vezi pentru detalii http://www.apa.org). 1.5. Rolul formarea i atribuiile psihoterapeutului Psihoterapeutul ndeplinete mai multe funcii: (1) Diagnostic psihologic i evaluare clinic; se refer la identificare factorilor psihologici implicai n problema n care se cere intervenie psihoterapeutic; (2) Consiliere psihologic i intervenie psihoterapeutic; se refer la controlul factorilor psihologici n boal i n optimizarea subiecilor umani sntoi; (3) Cercetare; se refer la investigarea rolului factorilor psihologici n sntate i boal;

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 16

(4) Educaie (popularizarea relaiei dintre factorii psihologici i boal i sntate; metode de control). Formarea psihoterapeutului se face conform unor norme bine precizate de ctre Consiliul Mondial al Psihoterapiei prin Declaraia de la Strasbourg, 1992. Formarea presupune: (1). O pregtire teoretic. Aceast pregtire teoretic este asigurat de curricula universitara a facultilor de psihologie. Pentru cei care nu sunt psihologi aceste cursuri pot fi oferite n regim de nvmnt la distan. (2). Formare ntr-o form specific de psihoterapie. Profesorii care fac formarea trebuie s fie psihoterapeui formatori acreditai n acea form de psihoterapie. (3). Practic cu caz. Cursanii trebuie s fie angajai ntr-o instituie a Ministerului Sntii, Ministerului Educaiei Naionale sau n organizaii guvernamentale sau nonguvernamentale unde ofer servicii de consiliere psihologic i psihoterapie. (4). Supervizare. Supervizarea se face de psihoterapeui acreditai n acea form de psihoterapie. Aceast schem general de formare n psihoterapie ia o form specific n funcie de programul de formarea al fiecrei coli de psihoterapie. 1.6. Psihoterapie i neurobiologie Psihoterapia modific factorii psihologici implicai n patologie; modificarea factorilor psihologici este nsoit de o serie de manifestri biochimice. n acest context se afirm c orice psihoterapie este ntr-o ultim analiz farmacoterapie. Aceast afirmaie este susinut de urmtoarele argumente: (1) psihoterapia afecteaz rata metabolismului cerebral; (2) psihoterapia modific metabolismul serotoninei; (3) psihoterapia afecteaz activitatea glandei tiroide; (4) psihoterapia determin creterea plasticitii cerebrale. Mai detaliat: psihoterapia cognitiv-comportamental determin modificri la nivelul amigdalei, nucleii bazali i hipocampus (prin tehnici comportamentale-condiionare clasic i operant) i la nivelul neocortexului (lobul frontal) prin tehnicile cognitive (modificarea schemelor cognitive). Psihoterapia dinamic-psihanalitic influeneaz lateralizarea emisferic cerebral i ariile subcorticale (modificarea reprezentrilor interpersonale ncrcate afectiv). Psihoterapia umanist-experienial influeneaz activitatea sistemului nervos implicat n strile emoionale (hipotalamusus, sistemul limbic). Adesea n practica clinic o combinaie ntre intervenia psihoterapeutic i cea farmacologic este de dorit sporindu-se astfel eficiena actului terapeutic. Spre exemplu, n cazul depresiei intervenia farmacologic este nsoit de o reducere mai rapid a simptomatologiei iar intervenia psihoterapeutic de o reducerea mai lent dar cu recderi mai puine (o stabilitate mai mare a efectului terapeutic); aadar o combinaie a lor este de dorit. Cuvinte cheie: relaia farmacoterapie psihoterapie.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 17

1.7. Sumar Psihoterapia este intervenie psihologic n patologie i n optimizarea subiecilor umani sntoi (ex. profilaxia bolilor, optimizarea performanelor intelectuale etc.). Conform lui Kuhn, istoria unui domeniu al tiinei trebuie s parcurg ase etape: perioada preparadigmatic (n psihologie aici se situeaz psihanaliza, terapiile umanistexperieniale i terapia ericksonian specifice primei pri a secolului XX), perioada tiinei normale (care n psihologie a aprut o dat cu terapia behaviorist a anilor 50), etapa de criz (a terapiei comportamentale, survenit prin anii 60), apariia unei noi paradigme tiinifice (cognitivismul anilor 60), revoluia tiinific (dat de lupta dintre behaviorism i cognitivism) i rentoarcerea la tiina normal (apariia terapiei cognitivcomportamentale, prin anii 70). Astzi exist trei tipuri de abordri terapeutice: (1) cognitiv-comportamental (dominant), (2) dinamic-psihanalitic, (3) umanist-experienial, terapia cognitivcomportamental prezentnd o accentuat tendin de a ngloba celelalte dou forme. Psihologia clinic se leag att de medicin, reliefnd factorii psihologici implicai n profilaxia i vindecarea bolilor, precum i de psihologie, a crei ramur este, fiind fundamentat de dezvoltrile teoretico-experimentale ale acesteia. Modelul cvadrinivelar al analizei psihologice arat modul n care cele patru nivele (cognitiv, comportamental, biologic i subiectiv) interacioneaz, genernd psihopatologia i ofer o interpretare n termeni cognitiv-comportamentali a eficienei terapiilor dinamic-psihanalitice i umanist-experieniale. Fundamentarea teoretico-experimental a psihoterapiei se refer att la ancorarea acesteia n cercetarea fundamental din psihologie, ct i la validarea experimental a pachetelor de intervenie psihoterapeutic. Psihologul clinician ndeplinete mai multe funcii, i anume: diagnostic psihologic i evaluare clinic, consiliere psihologic i intervenie psihoterapeutic, cercetare i educaie. Pornind de la datele care atest impactul pe care modificarea factorilor psihologici l are asupra aspectelor biochimice, se poate afirma c orice psihoterapie este farmacoterapie. Exerciii i aplicaii: (1) Aducei argumente pro i contra ideii conform creia psihoterapia trebuie s-i valideze pachetele de intervenie, dup modelul medicinii. (2) Comparai eficiena terapiei dinamic-psihanalitice, umanist-experieniale i cognitivcomportamentale, bazndu-v analiza pe modelul CCBS. (3) Identificai calea etiopatogenetica principala implicata in problemele clientei: PS trece frecvent prin stri de dezamgire profund i tristee, situaii n care se gndete c acesta este debutul unei psihoze i c, asemeni mamei sale, va trebui s fie internat ntr-un sanatoriu. Imaginea creat i adncete starea de dezamgire i disperare, ducnd-o n pragul depresiei.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 18

2. ANATOMIA ACTULUI PSIHOTERAPEUTIC Orice intervenie psihoterapeutic, indiferent de orientare ei, conine mai multe ingrediente. La o analiz atent aceste componente sunt: (a) diagnosticul i evaluarea clinic, (b) conceptualizarea problemei, (c) relaia psihoterapeutic, (d) intervenia psihoterapeutic i (e) evaluarea rezultatelor. 2.1. Diagnosticul i evaluarea clinic Diagnosticul este, din punct de vedere al sensului etimologic, o activitate de cunoatere. Psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihici implicai n geneza tulburrilor psihice i psihosomatice. Diagnosticul i evaluare clinic se poate face n dou mari modaliti. Prima se refer la urmtoarea secven: analiza nosologic prin care ncercm s ncadrm bolnavul ntr-o anumit categorie de patologie, apoi particularizm categoria printr-o evaluare clinic centrat pe bolnavul din faa noastr iar apoi ne focalizm pe descompunerea n probleme specifice a patologiei pacientului. Acest model este preferat de orientarea cognitiv-comportamental. A doua modalitate ncepe cu definirea problemelor cu care se confrunt pacientul evaluarea i diagnosticul realizndu-se pe parcursul interveniilor n problemele specifice. Diagnosticul nosologic se face doar dac se cere din punct de vedere administrativ (ex. fi medical). Acest model este mbriat de psihoterapia cognitiv-comportamental- coala lui Albert Ellis, orientarea dinamic-psihanalitic i orientarea umanist-experienial. Caracteristicile diagnosticului: 1. permite culegerea de informaii care vor fi ulterior sintetizate n cadrul conceptualizrii; 2. permite culegerea de informaii pentru evaluarea rezultatelor terapiei; 3. faciliteaz structurarea relaiei terapeutice i aderena la terapie; 4. permite ajustarea terapiei n funcie de posibilitile clientului; 5. permite iniierea procesului terapeutic. Pentru detalii privind diagnosticul i evaluarea clinic vezi cursul de psihologie clinic. Cuvinte cheie: diagnostic nosologic, diagnostic funcional. 2.2. Conceptualizarea (explicaia) clinic Conceptualizarea fcut simptomelor pacientului: stimuleaz nevoia de a modifica cogniiile i comportamentele dezadaptative; reduce de asemenea i simptomatologia pentru c pacientul i nelege tulburarea, astfel nct anxietatea determinat de incontrolabilitatea i nenelegerea

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 19

simptomelor este eliminat, i pentru c accentuez speranele i expectanele de recuperare (efect placebo); este o prerechizit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor i interaciunii cu mediul. Explicaia terapeutic este fundamental n reducerea simptomatologiei. O explicaie inadecvat, negativ, poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera. Spre exemplu, dac modificrile benigne ale ritmului cardiac ca urmare a unui efort fizic sunt interpretate ca semne ale unui iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat vom dezvolta un atac de panic sau o nevroz cardiac. Caracteristicile eseniale ale unei explicaii terapeutice eficace sunt: gradul n care este acceptat de pacient; gradul n care conceptualizeaz teoretic problemele pacientului transformnd incomprehensibilul n comprehensibil; gradul n care sugereaz existena unor tehnici de intervenie legate de conceptualizarea teoretic n reducerea simptomatologiei. Deci, aa cum se observ, nu este important ca explicaia terapeutic s fie adevrat pentru a fi util. Pacientul are nevoie de o conceptualizare care s-i explice simptomele i s-i spun cum le poate ameliora, nu de un adevr tiinific. Sigur c mitul poate fi un adevr tiinific (i este de dorit) dar dac nu reuim s-l facem pe pacient s accepte ca explicaii adevrul tiinific, nu este o tragedie. Putem construi un mit care s-i ndeplineasc aceast funcie ca adevr tiinific (ex.: vezi impactul explicaiei religioase, psihanalitice etc.). Deci, contrar a ceea ce credea Freud, nu adevrul elibereaz pe bolnavul psihic ci ceea ce el consider a fi adevr (mitul). Aceast tez c ceva nu trebuie s fie adevrat pentru a fi util n psihoterapie, dei sfidtoare, greu de digerat pentru practicienii i psihanalitii, este o realitate care a primit un enorm suport experimental. Exist mai multe tipuri de conceptualizri psihoterapeutice: nosologice, funcionaliste, dinamic-psihanalitice, umanist-experieniale. Explicaia nosologic Explicaia nosologic conceptualizeaz problemele pacientului sub forma unui diagnostic nosologic (depresie, anxietate etc.). Acest diagnostic nosologic joac rolul unei explicaii terapeutice eficace dac: (1) este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.); (2) pacientului i se explic ce nseamn categoria nosologic (ex.: depresia este o tulburare/boal emoional care implic factori psihici sau/i biologici i care v face s nu putei dormi, s nu avei poft de mncare etc.); (3) pacientului i se d a nelege c avnd un nume pentru ce se ntmpl cu el (boala), nseamn c avem i un tratament pentru boala respectiv. Dup cum se poate observa din punct de vedere logic, explicaia nosologic este o tautologie fr valoare tiinific. Depresia nu mi explic simptomele, ci este un termen care simbolizeaz tocmai simptomele respective. Dac angajez depresia ca un mecanism explicativ al simptomatologiei mele, atunci comit o eroare de argumentare care n logic se numete tautologie. Dar cu toate c din punct de vedere tiinific aceast explicaie nu are valoare terapeutic, ea este uneori extrem de eficace, salvnd pacientul de la alte explicaii dezadaptative care ar putea s-i amplifice simptomatologia.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 20

Explicaia funcional Explicaia funcional pornete de la observaia c pacienii i prezint simptomatologia n termeni globali, de trsturi de personalitate (ex.: sunt dezamgit, trist, m simt fr sperane, mi se face ru etc.). Aceti termeni nu au o realitate n sine, ci descriu anumite comportamente ale subiectului. Numai comportamentele sunt obiective, observabile i msurabile. Orice comportament este determinat de prelucrrile informaionale angrenate de stimuli i meninute de consecinele sale (ntriri pozitive, negative). Astfel c sarcina terapeutului este de a traduce termenii globali ai pacienilor n comportamente observabile i msurabile. Ex. n depresie: st mai mult n pat; plnge; mnnc rar; nu vorbete la telefon cu prietenii; merge rar la coal; Dup aceast etap, pentru fiecare comportament se face analiza funcional cutnduse antecedentele (stimulii i prelucrrile informaionale) i consecinele sale (ntriri pozitive, negative). Conceptualizarea funcional const n a explica apariia unui comportament prin antecedentele sale i prin consecinele sale. Odat identificate, pentru a elimina comportamentul respectiv, se elimin sau se modific prin tehnici specifice antecedentele i consecinele sale. Odat modificat un comportament, se trece la urmtorul etc. pn se elimin ntregul spectru comportamental etichetat prin depresie. Odat eliminate comportamentele, n fapt am eliminat ceea ce subiectul numea depresie. De cele mai multe ori conceptualizarea nosologic i cea funcional se fac mpreun. Explicaia nosologic clarific problemele de ansamblu ale pacientului, iar explicaia funcional detaliaz mecanismele implicate n problemele specifice ale pacientului. Explicaia dinamic-psihanalitic Explicaia dinamic presupune ca prerechizit realizarea unei relaii terapeutice de tip transferenial. nti i se explic pacientului faptul c comportamentele sale fa de terapeut (nevroza de transfer), reprezint o transpunere n prezent a unor capaciti, stri afective din trecutul su; aceasta se realizeaz prin analiza materialului adunat n cursul psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective i comportamentale din terapie ci cele relatate de pacient din trecutul su. Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers ntrete credina pacientului c, vechile conflicte pot influena reacii actuale evidente. Aceast etap poate genera reacii puternice n care pacientul retriete conflicte trecute. Retrite n prezent cu ajutorul terapeutului, prin asistena i prezena acestuia, ele vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul c pacientul, adult fiind, are o alt perspectiv, alte modaliti de interpretare dect atunci cnd era cazul. Ulterior, prin acelai procedeu, se arat cum conflictul bazal a determinat n fapt conflictul actual. Psihanaliza clasic freudian considera c interpretarea primit de pacient, dac i-a redus simptomatologia, este i adevrat. Nimic mai fals. Nu tim, nu este important, dac este adevrat faptul c conflictul bazal explic conflictul actual. Important este c

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 21

interpretarea pe care i-o dm pacientului i ofer acestuia o istorie coerent de via, o alternativ la explicaia dezadaptativ pe care acesta a avut-o fa de propria simptomatologie. Interpretarea oferit este adaptativ deoarece: (1) explic pacientului conflictul i problemele actuale; (2) explicaia oferit face apel la trecutul su i toi tim c este extrem de probabil ca trecutul s ne influeneze prezentul dei poate fi uor asimilat, considerat de pacient ca adevrat; (3) este greu de verificat i de contrazis att de pacient ct i eventual de evenimentele din prezent sau din inventarul pacientului, deoarece angajeaz fapte petrecute cu muli ani n urm; de aceea este bine s gsim un conflict bazal ct mai ndeprtat, pe care pacientul n fapt de muli ani l reconstruiete n cursul terapiei (uneori l construiete total false memorii). (4) interpretarea produce restructurri cognitive; pacientul nelege c modul su de a reaciona la situaii frustrante este infantil. El era adecvat i justificat ntr-o anumit etap a vieii sale. Acum, ca adult, nu se justific i trebuie modificate. Aceasta va constitui premisa asimilrii unor pattern-uri cognitive i comportamentale noi n cursul terapiei, care apoi vor fi testate n condiii ecologice. Explicaia umanist-experienial n acest caz terapeutul nu ofer propriu-zis o explicaie pacientului. Dar prin reflectrile empatice structurate pe care le face, ajut pacientul s descopere mecanismele tulburrilor sale. Odat clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie i ajutat de terapeut, tie i poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Scurt spus, n acest caz terapeutul ofer explicaia indirect, dnd impresia pacientului c a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicaiei de ctre pacient. n ncheiere facem observaia c n practica clinic explicaia nosologic/funcionalist tinde s se impun deoarece salveaz timp, bani, energie iar eficiena este comparabil cu a celorlalte. La nevoie, pentru a demonstra pacientului evoluia istoric a mecanismelor presupuse a explica simptomatologia, ea poate fi dublat de o interpretare istoric. Aceasta ns nu se confund cu explicaia dinamic-psihanalitic ci se construiete pe baza datelor culese n interviul clinic. Explicaia dinamic consum prea mult timp i energie, fiind nepractic n condiiile n care i se cere s fi eficient n timp scurt. Explicaia unamist-experienial singur este o ntreprindere temerar care are parte de succes doar n condiiile n care pacientul nu este grav afectat i are rbdare s asculte reflectrile noastre empatice (vezi congruena cu modelul cultural al tratamentului medical). Integrat ns n cadrul explicaiei nosologic/funcionale, poate spori gradul de receptivitate al subiectului i continu n fapt relaia empatic/colaborativ dintre pacient i terapeut. Cuvinte cheie: explicaie terapeutic, conceptualizarea nosologic, explicaia funcional, conceptualizare dinamic-psihanalitic, conceptualizarea umanistexperienial.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 22

2.3. Relaia psihoterapeutic Relaia terapeutic (pentru detalii vezi cursul de psihologie clinic) - este caracterizat ca o alian de lucru i este descris ca o atitudine cald, colaborativ i de ncredere a pacientului fa de terapeut, determinat de sperana pacientului c simptomatologia va fi eliminat i de acceptarea necondiionat a pacientului de ctre terapeut. Ea poate reduce anxietatea pacientului, ceea ce reduce la rndul su simptomatologia, furniznd clientului o nou experien emoional i oportunitatea de a discrimina ntre trecut i prezent (Bergin & Garfield, 1994). Mai mult, n cazul terapiei dinamic-psihanalitice, relaia terapeutic genereaz i nevroza de transfer; aceasta este stimulat prin comportamentul terapeutului i este foarte important pentru urmtoarea etap a tratamentului dinamic-psihanalitic. n alte forme de terapie, (ex. terapia cognitivcomportamental, terapia umanist-experienial), aliana de lucru nu genereaz nevroza de transfer pentru c terapeutul menine aceast "alian" printr-un comportament empatic, congruent i colaborativ fa de pacient. Relaia terapeutic este strns legat de conceptualizare: - n abordarea cognitiv-comportamental, nevoia de raionalitate face ca terapeutul s adopte o atitudine de adult / model; - n psihanaliz, nevoia de revenire la conflictele bazale din copilrie duce la o atitudine de neutralitate binevoitoare i infantilizare a pacientului; - n abordarea umanist-experienial, nevoia de acceptare i siguran duce la o relaie dominat de empatie, acceptare necondiionat, congruen. Cuvinte cheie: raportul pacient-pasihoterapeut. 2.4. Intervenia psihoterapeutic Tehnicile sunt strns legate de explicaia terapeutic i vizeaz modificarea mecanismelor etiopatogenetice responsabile de boal. n plus, ele pot elimina anxietatea de performan, crescnd autoeficacitatea pacientului. Aceasta, la rndul ei, este o prerechizit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor i interaciunii cu mediul de ctre pacientul nsui. 2.5. Evaluarea rezultatelor Se face la dou nivele: subiectiv (declaraiile clientului) obiectiv (nregistrarea datelor comportamentale sau frecvenei simptomelor pe parcursul terapiei) Evaluarea rezultatelor intervenie psihoterapeutice este important din mai multe motive: - n primul rnd ea ofer un feedback pozitiv psihoterapeutului i pacientului referitor la intervenia psihoterapeutic (este ea eficace?, dac nu, ce trebuie fcut? etc.).

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 23

n al doilea rnd evaluarea este necesar activitilor administrative din cadrul n care psihoterapeutul i desfoar activitatea (ex. statistica interveniilor psihoterapeutice, a reuitelor i eecurilor ntr-o anumit perioad de timp n cadrul unui spital). n al treilea rnd datele culese pot face obiectul unor analize tiinifice i a publicrii. Pentru detalii vezi experimentul cu un singur subiect descris la cursul de psihologie clinic. Ajut la pregtirea pentru ntreruperea terapiei.

2.6. Sumar: Orice intervenie psihoterapeutic, indiferent de orientare ei, conine mai multe componente: (a) diagnosticul i evaluarea clinic, (b) conceptualizarea problemei, (c) relaia psihoterapeutic, (d) intervenia psihoterapeutic i (e) evaluarea rezultatelor. n funcie de orientarea i scopurile psihoterapeutului, diagnosticul poate fi nosologic sau funcional (pe problem). Conceptualizarea (explicaia) clinic este fundamental n reducerea simptomatologiei. Exist mai multe tipuri de conceptualizri psihoterapeutice: nosologice, funcionaliste, dinamic-psihanalitice, umanist-experieniale. Explicaia nosologic conceptualizeaz problemele pacientului sub forma unui diagnostic nosologic, avnd puin valoare tiinific, dar un impact pozitiv asupra simptomatologiei. Explicaia funcional vizeaz traducerea simptomelor n comportamente explicate prin antecedentele i consecinele lor. Explicaia dinamic-psihanalitic pune la baza problemelor prezente conflicte bazale, din prima copilrie, centrndu-se pe mecanismul transferului. Psihanaliza clasic freudian considera c interpretarea primit de pacient, dac i-a redus simptomatologia, este i adevrat, idee infirmat n prezent. n abordarea umanist-experienial terapeutul ofer explicaia indirect, dnd impresia pacientului c a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicaiei de ctre pacient. Relaia terapeutic este strns legat de conceptualizare; aceasta este caracterizat ca alian de lucru n abordarea cognitiv-comportamental, este marcat de neutralitatea binevoitoare a terapeutului i infantilizarea pacientului n psihanaliza clasic i se prezint ca o relaie dominat de empatie, acceptare necondiionat, congruen n abordarea umanist-experienial. Tehnicile psihoterapeutice sunt strns legate de explicaia terapeutic i vizeaz modificarea mecanismelor etiopatogenetice responsabile de boal. Evaluarea rezultatelor se poate face n mod obiectiv sau subiectiv; evaluarea obiectiv fiind specific terapiei cognitiv-comportamentale. Exerciii i aplicaii: (1) Oferii o explicaie funcional n cazul unui pacient adult cu fobie social. (2) Facei un diagnostic de tip psihanalitic unui pacient cu urmtoarea problem: A.N. are 32 de ani i i este foarte team de psri. Provine dintr-o familie de intelectuali i, n copilrie, a stat foarte mult la bunici. Bunicul su era o persoan autoritar i cretea porumbei. Pe ce tip de informaie v centrai? Oferii o explicaie clinic acestui pacient.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 24

(3) Prezentai ct mai multe dimensiuni/aspecte pe care le-ai putea urmri ntr-o evaluare obiectiv a eficienei intervenie n cazul unui pacient cu tulburare obsesivcompulsiv. Cum anume ar decurge o astfel de evaluare? 3. TEHNICI DE INTERVENIE PSIHOTERAPEUTIC Tehnicile de intervenie psihoterapeutic vor fi prezentate n cadrul orientrii din care fac parte. Exist n practica psihoterapeutic un eclectism la nivel de tehnici (putem folosi tehnici diverse); acelai eclectism nu este ns ncurajat la nivel teoretic unde se accept acele teorii care au o susinere experimental. Aadar tendina este de a utiliza o varietate de tehnici conceptualizate ns n cadrul teoretic oferit de teoriile nvrii (orientarea cognitiv-comportamental). Tehnicile care urmeaz a fi prezentate pot fi utilizate individual sau n grup. Utilizare lor n grup nu angajeaz modificri semnificative. Modificrile intervin mai ales n organizarea grupului. Construirea unui grup terapeutic n principiu (exist mai multe variante) presupune urmtoarele (grup n terapia cognitiv-comportamental): (a) subiectul trebuie s beneficieze de pe urma grupului i grupul de pe urma subiectului; (b) nu se introduc n grup subieci extrem de agresivi deoarece aceasta afecteaz dinamica grupului; pentru subiecii agresivi se organizeaz grupuri speciale; (c) numrul membrilor grupului este ntre 6-8 membri; un numr prea mare de subieci pot afecta negativ dinamica grupului; (d) pot fi inclui subieci cu diverse probleme respectndu-se doar grupele mari de vrst (copii, adolesceni, aduli). edinele de grup au loc de aproximativ dou ori pe sptmn. O atenie special se acord edinelor iniiale de construcie a grupului. Exerciiile de nclzire i de familiarizare a subiecilor n grup sunt foarte importante. Exemplu: Tehnica scaunului. Pentru a facilita discuiile subiectul se prezint ca i cum ar fi o alt persoan care st lng el pe un scaun; se descrie la persoana a doua. De asemenea, terapeutul trebuie s fie atent ca s stimuleze toi membri grupului: ncurajeaz pe cei tcui, strunete pe cei prea vorbrei i intruzivi etc. Numrul mediu de edine de grup este de 25. Mecanismele interveniei Psihoterapia de grup, spre deosebire de cea individual, acioneaz prin alte mecanisme. Dac n psihoterapia individual factorii principali ai reuitei sunt: o relaie terapeutic eficient, un diagnostic i o conceptualizare clinic corecte i tehnici eficace de intervenie n psihoterapia de grup factorii reuitei sunt: (a) accesul la un numr mai mare de informaie terapeutic; (b) instalarea speranei; vznd c unii membri ai grupului au reuit subiectul nelege c i el poate reui; (c) nvarea prin modelare i imitaie; (d) suportul social al grupului;

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 25

(e) universalitatea; problema pe care o are nu l vizeaz doar pe el ci apare i la ali subieci. Adesea o combinaie ntre psihoterapia individual i de grup este extrem de eficace. Oricum, psihoterapia individual este indicat n cazuri mai severe iar psihoterapia de grup n cazuri mai puin severe adesea cu rol educativ i profilactic (dificulti de relaionare interpersonal, lipsa asertivitii etc.). Ca regul general, nainte de psihoterapia de grup este indicat o psihoterapie individual. Tot n acest context trebuie menionat faptul c unii autori fac distincie ntre psihoterapia de grup i psihoterapia n grup. Psihoterapia n grup este focalizat pe individ i problemele lui care beneficiaz de cadrul grupului terapeutic (un subiect anxios ntr-un grup terapeutic). Psihoterapia de grup care ca obiect grupul ca ntreg i nu att individul (ex. terapia de cuplu, terapia de familie etc.). Orientarea cognitiv-comportamental i umanist-experienial i-au dezvoltat tehnici care funcioneaz bine att la nivel individual ct i la nivel de grup. n schimb orientarea dinamic-psihanalitic este mai mult focalizat pe psihoterapia individual. Tipuri de grupuri Grupurile de orientare cognitiv-comportamental grupul de training grupul terapeutic grupul maraton (variant a grupului terapeutic) Grupurile de orientare umanist-experienial grupul de psihodram grupul de training (accent pe interaciuni sociale) encounters groups (dezvoltare a T-grupului, cu accent pe aspectele personale autocunoatere) grupuri maraton Grupurile de orientare psihanalitic Cuvinte cheie: psihoterapie n grup, psihoterapie de grup. 3.1. Tehnici dinamic-psihanalitice; individuale i de grup Tehnicile dinamic-psihanalitice au ca scop contientizarea unor coninuturi informaionale incontiente, considerate rspunztoare de manifestrile psihopatologice i psihosomatice. Contientizarea acestor manifestri i modificarea semnificaiei lor duce la remiterea simptomatologiei. Tehnica interpretrii viselor Tehnica se aplic n cazul n care un vis repetitiv anxietizeaz pacientul sau n cazul n care se urmrete obinerea de informaii suplimentare (dac pacientul declar c nu i vine nimic n minte prin asociaii libere de la teme discutate n terapie se trece la analiza viselor pe care acesta le are) pentru a construi o interpretare dinamic.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 26

Exist mai multe tipuri de vise: 1. Vise infantile - motivele frustrate pe parcursul zilei apar n vis (activiti din timpul zilei) 2. Vise simbolice (logice i ilogice) - logice - aciune cu o anumit structur - ilogice aciune nestructurat 3. Vise de angoas - exprimarea unor pulsiuni bazale sexuale i agresive Obiectul interpretrii terapeutice l fac visele simbolice i de angoas. Tehnica interpretrii viselor angajeaz urmtorul algoritm: (1). Pacientul este pus s-i povesteasc visul. Terapeutul noteaz temele visului, evenimentele n ordinea prezentat de pacient. De asemenea este atent la emoiile experieniate de pacient n cursul povestirii i legtura lor cu temele expuse, relaiile spaiale care pot semnifica relaii interpersonale (2). Pornind de la evenimentele relatate (coninutul manifest), pacientul este rugat s fac asociaii libere adunndu-se treptat un volum mare de informaii (coninut latent) (3). Pe baza materialului obinut, terapeutul ofer o interpretare a visului i/sau a repetrii sale ce pune n legtur n fapt coninutul manifest cu coninutul latent. Eficiena tehnicii depinde nu de valoarea de adevr a interpretrii, ci de plauzibilitatea i gradul acceptrii ei de ctre pacient. Altfel spus, un vis care se repet anxientiznd pacientul este incomprehensibil. Aceast incoprehensibilitate, impredictibilitate i sentimentul lipsei de control pe care l experieniaz subiectul n raport cu apariia i semnificaia visului, genereaz anxietate anticipativ, care n fapt menine i perpetueaz visul respectiv n diverse variante. nvingerea anxietii anticipative i n consecin reducerea frecvenei repetrii visului se face prin oferirea unui mit terapeutic, n forma interpretrii visului. Sigur, n unele cazuri, interpretarea poate fi adevrat dar nu acest lucru este important n terapie, ci caracterul de coeren i predictibilitate pe care aceasta l d pacientului. Tehnica asociaiilor libere Pacientului i se cere s spun tot ce i vine n minte atunci cnd terapeutul va pronuna numele temei de interes. Se precizeaz ca este necesar ca pacientul s spun totul fie c este logic fie c nu este logic, orice i vine n minte. Tema o stabilete terapeutul n funcie de domeniul n care dorete s afle mai multe informaii pe care el le consider relevante pentru simptomatologie (ex. relaia cu mama). Pentru tehnicile de construcie a relaiei transfereniale, tehnici dinamice de scurt durat i tehnica interpretrii, vezi cursul de psihologie clinic sau 2.2 din prezentul curs. Cuvinte cheie: coninuturi informaionale incontiente, asociaii libere, interpretarea viselor.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 27

3.2. Tehnici umanist-experieniale; individuale i de grup Tehnicile umanist-experieniale urmresc asigurarea unui cadru psihoterapeutic facilitator i suportiv n care pacientul i poate gsi spontaneitatea i libertatea facilitnd astfel dezvoltarea personal, capacitatea de a-i rezolva problemele cu impact favorabil asupra remiterii psihopatologiei. Vezi tehnicile de construcie a relaiei psihoterapeutice caracterizat prin empatie, acceptare necondiionat i congruen (cursul de psihologie clinic) i tehnicile de psihodram (seminarul de psihologie clinic). Tehnica jocului de rol n condiii ecologice n acest caz se realizeaz un contract cu pacientul n care se precizeaz c acesta timp de o sptmn trebuie s se comporte conform unui rol prescris de terapeut. Terapeutul va prescrie un rol pentru pacient care este opus modului su cotidian de a se comporta. Acest lucru are dou consecine pozitive pentru demersul terapeutic. n primul rnd, va apare o disonan cognitiv ntre comportamentul nou i credinele anterioare ale subiectului. Or, noi tim din cercetrile de psihologie social (Festinger, 1957) c n acest caz de disonan neforat normele se schimb pentru a fi congruente cu comportamentul. Se modific astfel cogniiile dezadaptative ale pacientului; modificarea este ns indirect terapeutul ajutndu-l pe pacient s neleag c exist posibiliti de soluionare eficient a problemelor sale. n al doilea rnd, pacientul are posibilitatea de a se decentra de pe sistemul su anterior de relaionare cu mediul i de a experienia alte modaliti de relaionare. Conteaz foarte mult ca terapeutul s creeze un scenariu realist, adaptativ, incompatibil cu cel vechi pe care pacientul s-l accepte i s-l implementeze experimental n viaa cotidian. Cuvinte cheie: cadru psihoterapeutic facilitator, jocul de rol . 3.3. Tehnici cognitiv-comportamentale; individuale i de grup Tehnicile cognitiv-comportamentale urmresc modificarea cogniiilor i comportamentelor care susin simptomatologia subiectului. Tot n aceast categorie sunt incluse tehnicile de relaxare, de control al comportamentului respondent (nvat prin condiionare clasic) i de control al respiraiei. A. Tehnicile de intervenie la nivel cognitiv se clasific n trei categorii: (1) tehnici de restructurare cognitiv. Ele vizeaz modificarea cogniiilor dezadaptative. Altfel spus, problema psihologic generatoare de distres rezid n modul eronat n care subiectul interpreteaz situaiile din realitate, interpretare care intr n discrepan cu ateptrile i dorinele subiectului. Tehnicile de restructurare cognitiv modific modul n care subiectul interpreteaz realitatea reducnd discrepana cognitiv i n consecin distresul. (2) tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv . Ele urmresc modificarea situaiilor generatoare de discrepan cognitiv din realitatea extern (ex. relaiile interpersonale). n acest caz problema psihologic sau discrepana cognitiv rezid in faptul c subiectul nu are abilitile necesare rezolvrii unor situaii din realitate

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 28

pentru a le adapta expectanelor i necesitilor lui, aceasta genernd o discrepan cognitiv ntre ce ateapt subiectul i ce se ntmpl n realitate. Tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv nva subiectul cum s controleze situaiile din realitate, eliminnd discrepana cognitiv i distresul asociat acesteia. (3) tehnica inoculrii stresului (SIT-stress innoculation training). Ea vizeaz modificarea mecanismelor de coping dezadaptativ emoional. n acest caz, cauza situaiei de distres nu poate fi eliminat, dar subiectul poate fi nvat cum s se adapteze situaiei respective diminund sau chiar eliminnd stare neplcut de distres. Aceasta se realizeaz prin eliminarea mecanismelor de coping dezadaptative ce amplific i menin starea de distres i asimilarea unor mecanisme de coping adaptative ce reduc distresul. n modificarea mecanismelor de coping utilizm, pe lng tehnici specific i tehnicile de restructurare cognitiv, rezolvarea de probleme i antrenamentul asertiv, dar ntr-un context diferit. Astfel, tehnica restructurrii cognitive vizeaz, n acest caz, nu modul n care subiectul percepe realitatea extern ci modul eronat n care i percepe starea de distres nemodificabil. Tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv vizeaz nu modul de control al situaiilor din realitatea extern ci modul de control i gestionare ale strii de distres. B. Intervenia la nivel comportamental este ghidat de dou legi importante. Regula 1 precizeaz c orice comportament este determinat de antecedente (1. stimuli externi; 2. stimuli interni- modificri fiziologice, subiective; 3. prelucrri informaionale) i este meninut de consecinele sale (1. ntriri pozitive; 2. ntriri negative; 3.pedepse). Pentru a modifica un comportament, trebuie fcute modificri la nivelul antecedentelor i consecinelor acelui comportament. Altfel spus, orice comportament este determinat de procesri informaionale amorsate de stimuli externi sau interni i este meninut de consecinele sale. Regula 2 precizeaz c accelerarea sau decelerarea unui comportament este natural i automat nsoit de decelerarea respectiv accelerarea comportamentului opus (A*). n terapie ns de multe ori urmrim o decelerare a unui comportament dezadaptativ (A) nsoit de accelerarea unui comportament adaptativ (B). Comportamentul adaptativ B trebuie s aib urmtoarele caracteristici (Catania i Brigham, 1987): s fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ A s aduc aceleai beneficii cu comportamentul dezadaptativ A s fie adaptativ Se observ c dac am rmne doar la tendina natural de a accelera A* n loc de B, nu am respecta cu certitudine dect prima condiie a unei schimbri eficace de comportament (s fie incompatibil cu A) ceea ce face ca intervenia terapeutic s nu-i aib rostul. Exemplu. (1). comportamentul A: fumeaz Acest comportament are urmtoarele beneficii: elimin anxietatea i stresul, atrage atenia i stima celorlali, etc. (2). comportamentul A*: nu fumeaz

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 29

Acest comportament este incompatibil cu A, este adaptativ, dar nu are aceleai beneficii ca A (ex. nu i reduce anxietatea). (3). comportamentul B: face sport, alearg Acest comportament este incompatibil cu A (este greu s alergi i s fumezi n acelai timp), este adaptativ, are aceleai beneficii ca i A (reduce stresul i anxietatea, atrage atenia i stima celorlali). C. Tehnicile de relaxare induc modificri la nivel biologic prin modificarea balanei neurovegetative n sensul echilibrrii acesteia i scderii dominanei sistemului nervos vegetativ simpatic. Acest fapt este benefic n sensul c reduce parametrii psihofiziologici ai stresului i anxietii cu impact pozitiv asupra tratamentului tulburrilor psihosomatice i recuperrii dup stres i anxietate (Catania i Brigham, 1987). Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt: trainingul (antrenamentul) autogen relaxarea progresiv Jacobson tehnica biofeedback hipnoza (vezi partea a doua a lucrrii) 1. Antrenamentul autogen Starea autogen se obine printr-un antrenament de cteva luni n cursul crora se efectueaz urmtoarele exerciii: (1). exerciiul bazal prin care se obine starea de relaxare; introducere (1-2 edine) exerciiul greutii (2-3 edine) exerciiul cldurii (2-3 edine) exerciiul cardiac (2 edine) exerciiul respirator (1 edin) exerciiul plexului solar (1 edin) exerciiul rcelii frunii (2 edine) (2). exerciiul prin care se induc modificri somatice; (3). exerciiul prin care se induc modificri psihice; (4). exerciiul meditaiei. Vom prezenta n cele ce urmeaz una din variantele primului exerciiu n scopul obinerii relaxrii. Exerciiul bazal prin care se obine starea de relaxare Introducere: se prezint tehnica, istoricul ei, aplicaiile acesteia, se alege poziia confortabil (cele mai indicate: culcat pe spate sau ntr-un fotoliu comod) apoi ntr-o ambian linitit se spune: acum te rog s nchizi uor ochii i s respiri adnc de 2-3 ori, ncepi s fii calm i relaxat, la nceput, ncercnd s te relaxezi, s-ar putea s-i vin n minte mai multe gnduri dect erau nainte; las-le s treac, cum vin aa pleac,

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 30

o linite plcut te cuprinde, eti tot mai calm i mai relaxat. Exerciiul greutii Acum te concentrezi uor asupra minii drepte (sau stngi n funcie de braul dominant - se ncepe cu braul dominant). Mna dreapt ncepe s devin mai grea. Mna dreapt este mai grea. O greutate plcut cuprinde mna dreapt. Mna dreapt este grea. Mna dreapt este grea ca plumbul. Mna dreapt este grea ca un bra de statuie. Mna dreapt grea. (repet de 5-20 ori). (Identic pentru mna stng). Braele sunt grele, grele ca plumbul, ca nite brae de statuie. (repet de 5-20 ori). Acum te concentrezi uor asupra picioarelor. Picioarele ncep s devin mai grele. Picioarele sunt mai grele. O greutate plcut cuprinde picioarele. Picioarele sunt grele. Picioarele sunt grele ca plumbul. Picioarele sunt grele ca nite picioare de statuie. Picioarele grele. (repet de 5-20 ori). ntregul corp este greu. Greu ca plumbul. Sunt calm, relaxat. ntregul corp este greu ca plumbul. Sunt calm, relaxat. Exerciiul cldurii Mna dreapt ncepe s devin mai cald. Mna dreapt este mai cald. O cldur plcut cuprinde mna dreapt. Mna dreapt este cald. Mna dreapt cald. (repet de 5-20 ori). (Identic pentru mna stng). Braele sunt calde. (repet de 5-20 ori). Picioarele ncep s devin mai calde. Picioarele sunt mai calde. O cldur plcut cuprinde picioarele. Picioarele sunt calde. Sunt calm, relaxat. ntregul corp este greu ca plumbul. Braele i picioarele sunt calde. O linite plcut m cuprinde. Sunt calm, relaxat. Exerciiul cardiac Inima bate linitit i ritmic. (repet de 5-20 ori).

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 31

Exerciiul respiraiei Respiraia este adnc i linitit. (repet de 5-20 ori). Exerciiul plexului solar Plexul solar este mai cald. O cldur plcut cuprinde plexul solar. Plexul solar este cald. (repet de 5-20 ori). Exerciiul frunii O rcoare plcut cuprinde fruntea. Fruntea este rcoroas. (repet de 5-20 ori). Sunt calm, relaxat. O linite plcut m-a cuprins. Orice senzaie neplcut a disprut. Sunt calm, relaxat. Exerciiul de anulare a strii autogene Respir adnc, linitit. M simt refcut ca dup un somn lung, odihnitor. Deschid uor ochii, m trezesc. Mic braele i picioarele. Mecanismul antrenamentului autogen Poziia aleas, nchiderea ochilor i condiiile de mediu induc n mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare muscular. Exemplu: lipsa stimulrii proprioceptive intense (prin poziia aleas) i a stimulrilor din mediu (prin nchiderea ochilor i organizarea mediului) reduc activitatea formaiunii reticulate i gradul de stimulare pe care aceasta l exercit asupra scoarei cerebrale. n consecin, tonusul muscular se reduce i muchii se relaxeaz. Pe acest fond se exercit ulterior formule verbale specifice. Acestea ndeplinesc dou funcii: (1) se asociaz cu starea de relaxare natural indus prin mecanismele amintite anterior; prin asocieri repetate se ajunge s se poat declana ulterior rapid starea de relaxare ca urmare a conexiunii puternice existente la nivel cortical, formate prin exerciiu, ntre formulele verbale i starea de relaxare muscular. Altfel spus, ulterior subiectul i genereaz prin formule verbale relaxarea muscular. (2) n primele edine ale trainingului autogen, formulele verbale joac de asemenea rolul unor atribuiri eronate. Mai precis, subiectul interpreteaz subiectiv senzaiile musculare ca o stare de relaxare etichetat de formule verbale (vezi teoria detectrii semnalului - alarme false). Aceast etap este esenial n nvarea trainingului autogen, deoarece ea nvinge anxietatea de performan care ar rezulta n cazul n care subiectul nu ar simi n scurt timp, la nivel subiectiv, senzaiile sugerate. Mai mult, aceast anxietate de performan ar mpiedica realizarea relaxrii. 2. Relaxarea progresiv Jacobson Este o metod de relaxare iniiat de Jacobson. Ea const n alternarea relaxrii i tensionrii principalelor grupe de muchi pn la eliminarea contraciilor musculare i obinerea relaxrii.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 32

1. Introducere: se prezint principiile tehnicii, istoricul, aplicaiile ei; se alege o poziie confortabil ntr-un fotoliu sau culcat pe spate. 2. Acum nchide uor ochii i respir adnc de trei ori. 3. Strnge puternic pumnul drept astfel nct s simi tensiune n mn i antebra, ine aa, observ ce simi, bine, acum relaxeaz. 4. Repet 3. 5. Repet 3 i 4 pentru pumnul stng. 6. Strnge puternic pumnul drept i ndoiete antebraul astfel nct s simi tensiune n antebra i biceps, ine aa, observ ce simi, acum relaxeaz. 7. Repet 6. 8. Repet 6 i 7 pentru mna stng. 9. Acum repet simultan 7 i 8. 10. Strnge puternic muchii din jurul ochilor astfel nct s simi tensiune n jurul ochilor i a frunii, ine aa, observ ce simi, bine, relaxeaz. 11. Repet 10. 12. Strnge puternic maxilarul, ridic brbia astfel nct muchii cefei s fie contractai, observ ce simi, bine, acum relaxeaz. 13. Repet simultan 10 i 12. 14. mpinge puternic pieptul n fa i trage umerii n spate, astfel nct s simi tensiune n muchii spatelui, ine aa, foarte bine, acum relaxeaz. 15. Repet 14 i n plus trage abdomenul astfel nct s simi ncordai muchii abdomenului, ine aa, observ ce simi, bine, acum relaxeaz. 16. Repei 15. 17. Respir adnc de trei ori i repet simultan 9, 13 i 15. 18. Ridici degetele de la picioare astfel nct s simi o puternic tensiune n gamba i coapsa dreapt, ine aa, bine, acum relaxeaz. 19. Repet 18. 20. Repet 18, 19 pentru piciorul stng. 21. Repet 20 i 19 simultan. 22. Respir adnc de trei ori i repet simultan 9, 13, 15 i 21. Fiecare exerciiu dureaz aproximativ 20-30 de minute. 1. Practicai cei 22 de pai cel puin de 3 ori n decursul a 2 zile. 2. Practicai paii 1, 9, 17, 22 de ce puin 3 ori n decursul a 2 zile. 3. Practicai paii 1 i 22 de ce puin 3 ori n decursul unei zile. Mecanismul relaxrii progresive Jacobson Prin tehnica relaxrii progresive Jacobson, subiectul nva s operaionalizeze conceptele de relaxare i tensiune. Ulterior, ca urmare a exerciiilor repetate, se ntrete conexiunea ntre eticheta lingvistic de relaxare i starea efectiv pe care aceasta o definete, subiectul reuind astfel s-i controleze lingvistic i voluntar relaxarea muscular. 3. Tehnica biofeedback Biofeedback-ul este o metod dezvoltat din anii 60 n Statele Unite. Sintetic prezentat, tehnica presupune utilizarea unor instalaii electronice pentru detectarea i amplificarea unor procese fiziologice incontiente (ex. conductana electric a pielii,

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 33

pulsul, ritmul cardiac, undele alfa cerebrale, etc.). Semnalul fiziologic - transformat cu ajutorul acestor instalaii electronice n stimul auditiv sau vizual -, este prezentat subiectului, care astfel contientizeaz indirect (cu ajutorul semnalului vizual sau auditiv) procesele fiziologice incontiente respective. Aceasta constituie premisa controlului pe care subiectul l poate dobndi asupra proceselor fiziologice incontiente. Pe scurt spus, biofeedback-ul este o tehnic prin care ajungem s controlm funciile biologice interne ale organismului. n comparaie cu tehnicile de relaxare amintite mai sus, biofeedback-ul realizeaz o mai mare discriminare a proceselor fiziologice incontiente. Spre exemplu, n trainingul autogen i n relaxarea progresiv Jacobson subiectul discrimineaz numai ntre starea de relaxare versus starea de tensiune. Sigur c aceste stri presupun modificri specifice ale proceselor fiziologice (ex. starea de relaxare presupune reducerea ritmului cardiac, reducerea conductanei electrice a pielii, apariia undelor alfa, etc.), dar subiectul nu contientizeaz i nu controleaz modificarea fiziologic specific (ex. reducerea ritmului cardiac) ci doar o stare de ansamblu (ex. starea de relaxare) care presupune uneori implicit starea fiziologic specific. Aceast diferen ntre tehnicile prezentate nu are importan dac scopul pe care l urmrim este inducerea unei stri generale de relaxare. Consecina ns este alta dac urmrim modificarea specific a unor parametri fiziologici incontieni, cum se ntmpl n cazul unor tulburri psihosomaticeint (ex. reducerea tensiunii arteriale n cazul hipertensiunii). n acest ultim caz, utilizarea tehnicii biofeedback pentru modificarea parametrului fiziologic-int n opoziie cu utilizarea unei tehnici de relaxare ce determin o modificare global a tuturor parametrilor fiziologici se exprim ntr-o eficientizare a modificrii parametrului fiziologic de interes att sub aspectul vitezei, ct i al stabilitii i intensitii. Sigur c i n cazul tehnicii biofeedback, modificnd un parametru fiziologic (ex. reducnd ritmul cardiac), influenm i parametrii altor procese fiziologice (ex. reducerea tensiunii arteriale) dar tehnica se focalizeaz n principal pe parametrul care ne intereseaz, cu consecinele pozitive amintite mai sus. Procedur: edina 1. Introducere. Se urmrete: (a) justificarea fa de subiect a utilizrii tehnicii biofeedback raportat la problema pe care urmrim s o rezolvm; (b) operaionalizarea termenilor de relaxare i tensiune; (c) prezentarea tehnicii biofeedback ca tehnic de relaxare i/sau de modificare a unor parametri specifici: istoric, evoluie, procedur, eficien; (d) prezentarea instalaiei i a aparaturii: este important ca subiectul s manipuleze aparatul pentru a se familiariza cu el; (e) alegerea funciei fiziologice specifice care va face obiectul controlului prin tehnica biofeedback. Dac scopul este inducerea unei stri de relaxare este indicat ca subiectul s fie determinat indirect s opteze pentru modificarea pulsului (deoarece este o funcie mai uor controlabil comparativ cu undele alfa sau cu conductana electric a pielii, corespunde cu miturile subiectului referitoare la ceea ce nseamn relaxare i nu implic o stare de anxietate care s-ar genera n cazul n care am ncerca s modificm funciile strns legate de un organ vital -ex. modificarea ritmului cardiac). Optm pentru o modificare a oricrui parametru fiziologic, n cazul n care condiiile i boala pacientului o cer. edina 2. Se ncepe exerciiul propriu-zis ntr-o ambian linitit, cu lumin difuz i dup ce pacientul i alege o poziie confortabil ncercnd s se relaxeze. Uneori este indus o relaxare prealabil de ctre terapeut, treptat pacientul nvnd cu ajutorul tehnicii biofeedback s i-o induc singur. Pe msur ce apar modificrile dorite

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 34

(ex. reducerea intensitii sunetului n casc pe msura reducerii frecvenei pulsului), terapeutul administreaz ntriri pacientului (ex. Da, Bine, Excelent, Continu sau semne non-verbale de ncurajare), efectele biofeedback-ului fiind condiionate n fapt de binecunoscuta lege a efectului - un comportament urmat de o consecin pozitiv tinde s-i creasc frecvena. Treptat ntririle sunt administrate de pacient (autontriri), pentru ca apoi s funcioneze ca ntrire tocmai apariia n diverse grade a efectului dorit (ex. reducerea intensitii sunetului). Cnd subiectul reuete s-i controleze voluntar funcia intern n aceste condiii, se trece n edinele urmtoare la ncercarea de a controla aceast funcie n condiii mai ecologice, trecndu-se prin urmtoarele gradaii: aceleai condiii ca mai sus, dar cu ochii deschii; aceleai condiii ca mai sus dar fr aparat; ntr-o camer bine luminat, cu aparat; ntr-o camer bine luminat, fr aparat; ntr-o camer bine luminat, n prezena a 2-3 persoane, cu aparat; ntr-o camer bine luminat, n prezena mai multor persoane, fr aparat. n condiiile n care exerciiile se desfoar fr aparat, nregistrarea modificrii se realizeaz ulterior efecturii exerciiului. Ori de cte ori o faz nu funcioneaz, ne ntoarcem la faza anterioar pe care o stabilizm i ncercm apoi s abordm din nou, n mod gradat, faza la care au existat probleme. ntre edinele terapeutice, este indicat ca pacientul s exerseze singur acas cel puin de dou ori pe zi n faza de nvare. Ulterior, dup ce subiectul a nvat tehnica, frecvena exerciiilor se poate reduce, cu condiia ca tehnica s fie efectiv practicat pentru modificri fiziologice specifice sau generale (vezi starea de relaxare). Mecanismul biofeedback-ului Prin tehnica biofeedback, subiectul nva s operaionalizeze conceptul de relaxare i/sau de modificare a unui parametru specific (ex. apariia ritmului alfa). Ulterior, ca urmare a exerciiilor repetate, se ntrete conexiunea ntre eticheta lingvistic de relaxare i/sau modificare specific i starea efectiv pe care acestea o definesc, subiectul reuind astfel s-i controleze lingvistic i voluntar relaxarea muscular i/sau modificarea specific. Tehnica biofeedback este favorizat de urmtoarele premise: De cele mai multe ori o funcie intern a organismului nu este liniar, ea variind continuu ntre anumite limite; n momentul n care terapeutul observ o variaie a funciei n sensul urmrit, va administra ntririle care conform legii efectului vor duce la creterea frecvenei modificrii dorite. Poziia aleas, nchiderea ochilor i condiiile de mediu induc n mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare muscular. Exemplu: lipsa stimulrii proprioceptive intense (prin poziia aleas) i a stimulrilor din mediu (prin nchiderea ochilor i organizarea mediului) reduc activitatea formaiunii reticulate i gradul de stimulare pe care aceasta l exercit asupra scoarei cerebrale. n consecin, tonusul muscular se reduce i muchii se relaxeaz. n cazul n care dup mai multe ncercri, modificarea dorit nu apare sau nu se menine nici mcar un timp scurt, terapeutul poate schimba uor (n sensul dorit i ateptat de subiect) i intenionat valoarea parametrului contientizabil (ex. sunet) prin care funcia intern se exprim. Aceasta duce la scderea anxietii de performan a subiectului, care

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 35

se presupune c interfera cu apariia modificrii dorite. Mai mult, pentru a stimula apariia modificrii dorite, terapeutul poate da pacientului sugestii asemntoare celor din cadrul trainingului autogen; nu este ns indicat a se abuza de aceste formule, deoarece astfel se elimin unul dintre aspectele fundamentale ale biofeedback-ului, i anume acela care confer individului sentimentul de independen i autocontrol, cu efecte benefice asupra eficientei terapiei. Tehnica biofeedback este indicat n special atunci cnd dorim s modificm preponderent un proces fiziologic-int. De asemenea, este indicat n cazul subiecilor cu o pregtire tehnic, n tiinele exacte. Concluzie. Tehnicile de relaxare propuse se constituie n metode eficace de intervenie nu doar pentru remiterea simptomelor generate de o situaie anxiogen i/sau stresant, ci i pentru prevenirea acestora i mbuntirea performanelor subiecilor n situaii n care starea de relaxare este un factor ce poate crete eficiena (ex. performane sportive - tir cu arcul, etc). Cercetrile actuale se focalizeaz n special pe circumscrierea profilului psihologic al subiecilor care pot obine beneficii printr-o tehnic sau alta, precum i asupra modului n care tehnicile pot fi combinate n scopul creterii eficienei lor (n special trainingul autogen cu biofeedback-ul, relaxarea progresiv cu biofeedback-ul, hipnoza cu fiecare dintre ele). D. Tehnici de control al comportamentului respondent. Aceste tehnici au fost elaborate de terapia comportamental n scopul modificrii efectelor biologice (activarea SNV) ale stimulilor int. Altfel spus, se modific legtura ntre stimulul condiionat i reacia necondiionat. (1) Tehnica flooding (sau a inhibiiei de stingere) Ruperea legturii ntre stimulul condiionat (ex. stimulul fobic) i reacia necondiionat (reacia anxioas exprimat prin dominana simpaticului) se face pe baza inhibiiei de stingere. Subiectul este expus stimulului fobic, fiind lsat s experienieze timp ndelungat starea de anxietate pn la apariia inhibiiei de stingere. Inhibiia de stingere se refer la faptul c dac stimulul condiionat nu este nsoit de stimulul necondiionat treptat acesta nu mai determin rspunsul condiionat. Altfel spus, dac stimulul fobic nu este nsoit de un stimul necondiionat care determin o reacie de anxietate acesta treptat nu mai determin anxietate condiionat (intensitate anxietii se reduce treptat n cursul expunerii). Exist cteva variante ale acestei tehnici: (1) stimulul anxiogen poate fi prezentat in vivo (real) - integral sau gradat (2) stimulul anxiogen poate fi prezentat n imaginar - integral sau gradat. Indicaii: fobii de intensitate subclinic; timpul de expunere ct mai mare. Contraindicaii: cardiaci; nu se fac expuneri de scurt durat. (2) Tehnica desensibilizrii progresive (sau a inhibiiei condiionate) Ruperea legturii ntre stimulul condiionat (ex. stimul fobic) i reacia necondiionat (ex. anxietatea) se face n baza inhibiiei reciproce. Stimulului condiionat

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 36

i se ataeaz un nou rspuns (ex. relaxare) incompatibil cu reacia anterioar (ex. anxietatea). Procedura presupune urmtoarele etape: (1). se identific stimulul anxiogen (ex. nlimea n cazul fobiei de nlime); (2). stimulul anxiogen este gradat (ex. gradaia 1 etajul 1, gradaia 2 etajul 2, etc.) astfel nct evaluarea pe o scal de la 0 (stimul neanxiogen) la 100 (stimul extrem de anxiogen) a fiecrei gradaii s nu depeasc cu mai mult de 5 puncte gradaia imediat inferioar; Se fac aproximativ 15-20 de gradaii ncepnd de la gradaia 0 pn la 100 sau peste 100; (3). subiectul este nvat o tehnic de relaxare; (4). subiectului i se prezint, pe fondul strii de relaxare, n mod gradat, stimulul anxiogen in vivo sau n imaginar. Se ncepe cu prima gradaie (ex. etajul 1). Subiectul este expus timp de 10 secunde la acest stimul . Dac reacia anxioas nu apare (evaluarea gradaiei pe care o face subiectul n aceast condiie pe scala de la 0 la 100 este 0 sau mai mic dect 5) se trece la gradaia 2. Dac apare reacia anxioas, atunci se efectueaz urmtorul algoritm: (a) se repet prezentarea gradaiei 1 pe fondul de relaxare. Dac nu apare reacia anxioas, atunci se trece la gradaia 2. Dac apare reacia anxioas, atunci se trece la (b); (b) se prezint pe fondul de relaxare gradaia 1 timp de 20 secunde. Dac nu apare reacia anxioas, atunci se trece la gradaia 2. Dac apare reacia anxioas, atunci se trece la (c); (c) gradaia 1 se descompune n alte componente mai puin anxiogene (ex. gradaia 1a parter, gradaia 1b urc treptele ctre etajul 1 etc.); (d) se prezint gradaia 1a i algoritmul se reia. Indicaii: fobii clinice extrem de intense. Dac desensibilizarea se realizeaz n imaginar, treptat, spre sfritul terapiei, ea trebuie transpus in vivo. Exist o diferen cam de 5 situaii din cele ierarhizate ntre expunerea n vivo i expunerea n imaginar, expunerea n imaginar devansnd aadar expunerea n vivo cu 5 situaii. (3) Tehnica expunerii gradate Ruperea legturii ntre stimulul condiionat i reacia necondiionat se realizeaz prin inhibiie condiionat. Mai precis, stimulul anxiogen este prezentat gradat la o intensitate extrem de slab, el neputnd declana rspunsul necondiionat. Repetnd aceast procedur, stimulul fobic i pierde valoarea de stimul condiionat. O variant a acestei tehnici este tehnica modelrii, n care subiectul este expus la stimulul fobic gradat i indirect, observnd involuntar comportamentul terapeutului (de abordare gradat) fa de stimulul fobic. Pacientul urmeaz i imit comportamentul gradat al terapeutului fa de stimulul fobic. Indicaii: terapia copilului. (4) Tehnica imploziv (sau a inhibiiei de protecie) n acest caz, stimulul fobic este exagerat n frecven sau intensitate, astfel nct acesta genereaz o stare de anxietate extrem de puternic. Aceast stare se diminueaz ulterior prin inhibiia de protecie. Rspunsul inhibitiv este unul nnscut, de protecie a sistemului nervos fa de un excitant prea puternic. Spre exemplu, n cazul unei fobii fa

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 37

de obolani, subiectului i se cere s-i imagineze c este acoperit cu obolani care miun pe corpul su; obolanii sunt muli, din ce n ce mai muli etc. Contraindicaii: Nu se utilizeaz in vivo, n cazul fobiilor de intensitate clinic i a pacineilor cu tulburri cardiovasculare. Indicaii: Se utilizeaz in vivo ( sau n imaginar), n cazul fobiilor de intensitate subclinic i a subiecilor motivai spre o remitere rapid a simptomatologiei. E. Tehnici de control al respiraiei Tehnica expunerii interoceptive Se cere pacientului s respire adnc i cu frecven mare pe gur timp de 1-2 minute. Acest exerciiu va duce la apariia hiperventilaiei i n consecin la declanarea unor simptome asemntoare celor declanate n crizele anxioase (ex. lein, ameeal, ritm cardiac crescut etc.). Indicaii: Tehnica este util n modificrile cognitive din atacul de panic, cnd pacientul trebuie convins c, crizele sale sunt declanate prin mecanismul hiperventilaiei i nu se datoreaz unei boli grave, incurabile i incontrolabile. Tehnica de control al respiraiei. Pacientul este nvat s respire uor i lent pe nas (3-4 secunde inspiraia, 4 secunde expiraia). Indicaii: Tehnica este util cnd dorim s nvm pacientul s previn i s controleze hiperventilaia. Cuvinte cheie: restructurare cognitiv, discrepan cognitiv, mecanisme de coping, accelerarea / decelerarea comportamentului, controlul activrii SNV, principiul condiionrii clasice. 3.4. Tehnici ericksoniene; individuale i de grup. Tehnicile ericksoniene urmresc accelerarea rspunsurilor adaptative i reducerea rezistenei i a rspunsurilor dezadaptative. Tehnici de accelerare a rspunsurilor adaptative Tehnica amorsajului. Pentru a facilita un comportament sau o interpretare terapeutul amorseaz anterior reprezentarea mental a comportamentului sau a informaiilor utilizate n interpretare. Exemplu: nainte de a efectua o tehnic de relaxare pacientul este ntrebat de momentele plcute de relaxare pe care le-a experieniat anterior. Tehnica imersiei n scenariu. Pentru a facilita un anumit comportament, pacientului nu i se cere doar s fac un anumit comportament dar i se d i o justificare plauzibil pentru acel comportament. Tehnica justificrii efortului. Pacientul este implicat n sarcini extrem de dificile, mai dificile dect ar fi nevoie n mod real. Cercetrile arat c cu ct efortul angajat n sarcin este mai mare cu att subiecii se simt mai ataai i mai implicai n sarcin.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 38

Tehnici de minimizare a rezistenei Tehnica paradoxului. Pornete de la ideea c dac se ncerc blocarea unui comportament pozitiv atunci acesta i crete frecvena. Daca subiectului care sufer de o depresie uoar i se cere s experienieze o depresie sever atunci este posibil ca acesta s nu mai experienieze simptomatologie depresiv. Tehnici de stimulare a controlului. Pacientul este nvat cum s-i exagereze simptomatologia. Observnd c aceasta este sub controlul su nseamn c o poate controla i n sensul reducerii. Desigur aici intervin i mecanismele descrise n cazul tehnicilor paradoxale. Tehnica reinterpretrii. Orice manifestare n cadrul psihoterapeutic este interpretat ca fiind favorizant pentru psihoterapie. Exemplu: dac pacientul casc n cursul psihoterapiei i se spune c este pregtit pentru relaxare sau c este relaxat, nu c este plictisit. Cuvinte cheie: accelerarea rspunsurilor adaptative, minimizarea rezistenei. 3.5. Hipnoza i terapia sugestiv Puine teme atrag n psihologie n msura n care o face hipnoza. Cauzele acestui interes sunt multiple. Hipnoza fascineaz prin neobinuitul su i nu tim dac ceea ce atrage este interesul de a-i descifra taina sau dorina de a te lsa furat de ea. (Gheorghiu, 1977). tim ns cu certitudine c cercetrile experimentale moderne sunt expresia a dou paradigme aflate fundamental n opoziie: (1) paradigma clasic sau a transei avnd ca reprezentani de marc pe Hilgard, Erickson, Spiegel i Edmonston; (2) paradigma cognitiv-comportamental de inspiraie social, avnd ca reprezentani pe Barber, Spanos, Wagstaff, Lynn, Kirsch i Gorassini. Ne aflm, parafrazndu-l pe Kuhn (1976) ntr-o faz de cercetare tiinific a hipnozei, extraordinar dar i paradoxal. Cercetarea este extraordinar deoarece este expresia luptei ntre cele dou paradigme mai sus menionate. Cercetarea este paradoxal deoarece lupta ntre paradigme dureaz de aproximativ 30 de ani fr a se ntrevedea clar un ctigtor. Or, Kuhn (1976) arat c ar fi trebuit s se ntmple unul din urmtoarele dou lucruri: (1) schimbarea de paradigm prin nlocuirea paradigmei vechi (clasic) cu noua paradigm (cognitiv-comportamental); (2) asimilarea paradigmei noi n paradigma clasic. Nu s-a ntmplat nimic, i aceast stagnare la nivel paradigmatic are consecine negative asupra elaborrilor teoretice i aplicative n domeniu; n crile noi (anii 90) despre hipnoz gsim tratate i prezentate aproximativ aceleai tehnici i proceduri ca acum 20-30 de ani, progresul fiind deci infim. Hipnoza nu este considerat astzi un domeniu major de interes n cercetarea tiinific mondial. n SUA i Marea Britanie ea nu este vzut ca o ntreprindere serioas. Cauzele sunt naivitatea, ambiguitatea i uneori comicul conceptelor utilizate n paradigma clasic, fr valene euristice pe de o parte i dogmatismul teoreticometodologic behaviorist care limiteaz nc abordarea cognitiv-comportamental pe de alt parte. Se face simit astfel necesitatea unei perspective noi asupra hipnozei care s depeasc impasul n care s-a ajuns i care s revitalizeze activitatea de cercetare

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 39

fundamental i aplicativ n domeniu integrnd ns asumpiile valide ale paradigmelor anterioare. Din punct de vedere istoric, paradigma clasic a fost prima care s-a impus n studiul modern i experimental al hipnozei (de aici i denumirea de clasic). Paradigma clasic n studiul hipnozei Paradigma clasic a generat att teorii i orientri tiinifice asupra hipnozei, fundamentate experimental, (ex. teoria neodisociaionist - Hilgard) ct i teorii i orientri naive situate n apropierea simului comun, fr o baz experimental riguroas (ex. orientarea New Age cu implicaii asupra hipnozei). Cu toat aceast diversitate se poate evidenia un nucleu comun de asumpii teoretico-metodologice proprii acestei paradigme: *0 prin procedura de inducie hipnotic se induce o stare de trans hipnotic numit i hipnoz neutral (Edmonston, 1981) sau trans A (Barber, 1969). nelegem prin transa A o stare de contiin caracterizat prin faptul c subiectul rupe legtura cu mediul nconjurtor, comportamentul este experieniat ca involuntar, atenia se concentreaz pe un stimul intern sau extern iar la nivel fiziologic apare o stare de relaxare; *1 transa hipnotic are diferite nivele de adncime care pot fi evaluate cu diverse scale de hipnotizabilitate (ex. scala Barber, Scalele Stanford: A, B, C sau de grup, etc.); *2 pe fondul transei A se fac sugestii hipnotice specifice generndu-se fenomenele hipnotice int (ex. catalepsia braului). Transa A este considerat o condiie absolut necesar pentru producerea fenomenelor hipnotice int. Ea poate fi interpretat ca un fenomen hipnotic difuz care urmeaz i este indus de procedura de inducie hipnotic, i care precede, condiioneaz i explic apariia fenomenelor hipnotice int; *3 realizarea fenomenelor hipnotice depinde de nivelul de adncime a transei; unele necesit ca o condiie prealabil pentru apariia lor doar un nivel superficial de adncime a transei (ex. catalepsia braului), altele presupun un nivel profund de adncime a transei (ex. amnezia posthipnotic); *4 hipnotizabilitatea este o trstur relativ stabil de personalitate, fiind greu i puin modificabil prin tehnici i exerciii specifice (ex. biofeedback, deprivare senzorial etc.). Figura 2 prezentat n continuare ilustreaz aceast perspectiv. Teoria dominant din cadrul acestei paradigme este teoria neodisociaionist (teoria observatorului ascuns - Hilgard, 1965, 1973). Ea i are rdcinile n cercetrile lui Janet (1925) asupra fenomenelor de disociere. n aceast teorie se afirm c prin procedura de inducie hipnotic se induce o stare de trans caracterizat printr-o disociere a contiinei. Adic unele sisteme de prelucrare a informaiei se separ de procesorul central - contiina - funcionnd automat i independent. Aceast capacitate de disociere este stabil pentru fiecare subiect n parte, neputnd fi modificat prin diverse proceduri (ex. biofeedback, relaxare, etc.) dect ntr-o msur extrem de mic. Disocierea contiinei indus prin proceduri de inducie hipnotic este condiia absolut necesar pentru producerea fenomenelor hipnotice.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 40


Procedura de inducie hipnotic Stare de veghe Transa hipnotic
(nivel de adncime) uoar medie profund

Sugestii specifice Fenom ene hipnotice


Ex.: catalepsie, amnezie posthipnotic, hipermnezie hipnotic, anestezie i analgezie, etc. etc.

Procedura de anulare a inducie hipnotice

Anularea sugestiilor specifice

Figura 2. Abordarea clasic a hipnozei (dup Fellows, 1986). Aceast perspectiv asupra hipnozei a fost criticat serios de programul cognitivcomportamental iniiat de Barber (1969, 1979). Ca urmare a acestui fapt, impactul ei asupra cercetrii fundamentale i asupra hipnozei experimentale a fost drastic redus. Cu toate acestea, ea domin n practica clinic i juridic, deoarece prin tehnicile i procedurile riguroase i sofisticate pe care le presupune, hipnoza se constituie ntr-un pretext i ritual cu funcie terapeutic. Altfel spus, nu tehnica n sine este eficient, ci semnificaia i funcia care i se atribuie de ctre pacient tehnicii este fundamental. Utile n anumite situaii, astfel de tehnici sunt totui departe de a genera aplicaii i intervenii de anvergur. Impactul lor pragmatic ar putea fi comparat cu eficiena clinic a ritualurilor religioase. Or, dei nu trebuie ridiculizate, ele trebuie depite, altfel riscm s ne situm la nivelul unor intervenii practice situate cu o palm deasupra simului comun, rupte de aplicaiile de vrf din tiin. Schimbarea care trebuie realizat ar fi similar trecerii de la vindecarea prin ierburi tmduitoare la farmacologia modern sau de la altoiri la ingineria genetic. O astfel de ntreprindere i ncercare de schimbare este programul cognitiv-comportamental iniiat de Barber (1969, 1979). Cuvinte cheie: transa A, adncimea transei, hipnotizabilitate, sugestii hipnotice specifice, teoria neodisociaionist. Paradigma cognitiv-comportamental n studiul hipnozei Programul de cercetare asupra hipnozei iniiat de Barber (1969) s-a derulat pe parcursul a dou etape: 1) etapa de negare i invalidare a rezultatelor teoreticoexperimentale obinute pn la el, caracterizat printr-o poziie behaviorist radical; 2) etapa de construcie a unei noi paradigme de orientare cognitiv-comportamental, mbogit ulterior prin cercetrile lui Spanos (1971) i Wagstaff (1981) cu elemente de psihologie social. n etapa de negare, Barber aduce urmtoarele argumente pentru a discredita rezultatele teoretico-experimentale obinute n studiul hipnozei pn la el: *5 explicaia tautologic a fenomenelor hipnotice n paradigma clasic i, n consecin, lipsa suportului logic pentru astfel de explicaie. Se afirm, arat Barber, c hipnoza este o stare de trans iar fenomenele hipnotice apar ca urmare a faptului c subiectul se afl n stare de trans. n acelai timp ns, continu autorul, starea de trans este evaluat i identificat prin producerea fenomenelor hipnotice. Avem deci o explicaie tautologic, circular, n care starea de trans este definit prin fenomenele hipnotice, iar acestea la rndul lor prin starea de trans;

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 41

*6 existena unor variabile mascate n studiile anterioare. Spre exemplu, procedura de inducie hipnotic are o structur ce cuprinde urmtorii factori: (1) situaia este definit de subiect ca hipnoz; (2) sugestiile vizeaz inducerea greuttii, nchiderea ochilor, somnul; (3) subiectului i se spune ca i va fi uor s rspund la sugestii; (4) subiectul este motivat s realizeze sugestiile. Cercetrile lui Barber (1969) arat c factorii 3 i 4, reunii sub numele de sarcina de supramotivare, sunt tot att de eficieni n producerea fenomenelor hipnotice ca i procedura de inducie considerat n structura ei (fact.1,2,3 i 4.). Acest lucru nseamn c nu procedura de inducie este rspunztoare de producerea fenomenelor hipnotice, ci doar factorii 3 i 4 din cadrul procedurii; *7 studiile anterioare utilizau design-uri experimentale n care acelai lot de subieci era examinat n stare de veghe i sub hipnoz pentru a se nregistra eventualele diferene. Dar este posibil ca sub hipnoz subiecii s se comporte diferit dect n starea de veghe deoarece cred c hipnotizatorul ateapt acest lucru de la ei. n consecin, sugereaz Barber, studiile asupra hipnozei trebuie s se realizeze pe eantioane independente de subieci, nu pe eantioane paralele n care acelai lot de subieci este testat n pretest i posttest; *8 multe rezultate obinute anterior nu au putut fi reproduse utilizndu-se o metodologie experimental riguroas sau dac s-au obinut, amplitudinea lor (exprimat n mrimea efectului i prag de semnificaie) a fost mult mai redus comparativ cu exagerrile anterioare; *9 fenomenele hipnotice pot fi produse utilizndu-se sarcina de supramotivare cu aceeai eficien ca i n cazul utilizrii procedurii de inducie hipnotic. Dei unele critici sunt exagerate i nefondate (Gauld, 1992), n ansamblu ele sunt valide i se menin, pregtind drumul pentru o schimbare de paradigm. n etapa de construcie, ca urmare a unei activiti de cercetare sistematic i prolific, Barber (1969, 1979) (Barber este considerat dup Spanos cel mai prolific autor n domeniul hipnozei) iniiaz o nou paradigm, paradigma cognitiv-comportamental, avnd urmtorul nucleu tare: *10 hipnoza este o stare de trans, dar transa nu are valoare explicativ ca n paradigma clasic, ci este o variabil dependent alturi de celelalte fenomene hipnotice, care trebuie ea nsi explicat; *11 avem dou tipuri de trans, i anume transa A i transa B. Transa A este rezultatul procedurii de inducie hipnotic i se caracterizeaz prin faptul c subiectul rupe legtura cu mediul nconjurtor, comportamentul este experieniat ca involuntar, atenia se concentreaz pe un stimul intern sau extern, iar la nivel fiziologic apare o stare de relaxare. Pe fondul transei A se fac sugestiile specifice, generndu-se fenomene hipnotice int (ex. catalepsia braului) i transa B. Transa B este rezultatul unor sugestii specifice care vizeaz declanarea unor fenomene hipnotice int pe fondul transei A sau dup sarcina de supramotivare. Acest tip de trans se caracterizeaz prin faptul c subiectul este absorbit n imaginar, efectund involuntar sugestia hipnotizatorului, rupnd legtura cu mediul nconjurtor; altfel spus, transa B este o stare de contiin ce nsoete fenomenele hipnotice int, generate prin sugestii specifice, pe fondul transei A sau dup sarcina de supramotivare; *12 variabilele independente care condiioneaz apariia fenomenelor hipnotice sunt: (1) sugestiile hipnotizatorului; (2) atitudinile, expectanele i motivaiile subiectului; (3) abilitile imagistice ale subiectului;

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 42

*13 hipnotizabilitatea nu este o trstur stabil de personalitate, ci este modificabil relativ uor. Gorassini i Spanos (1986) elaboreaz programul Carleton care vizeaz modificarea hipnotizabilitii. Pe scurt, programul are urmtoarele componente: (1) restructurri cognitive cu scopul de a elimina concepiile greite despre hipnoz i de a crea atitudine i motivaie pozitive ale subiecilor fa de hipnoz; (2) dezvoltarea abilitilor imagistice ale subiecilor i ncurajarea utilizrii lor n cursul hipnozei; (3) oferirea de informaii cu privire la modul n care trebuie interpretate sugestiile. Se insist asupra faptului c subiectul trebuie s interpreteze i s iniieze activ fenomenele sugerate, cel puin n faza iniial, n acelai timp lsndu-se absorbit n imaginar pentru a genera n plan subiectiv senzaia c fenomenele sugerate se produc involuntar, automat, ca de la sine; *14 procedura de inducie hipnotic i transa A sporesc sugestibilitatea subiecilor evaluat cu scala Barber cu aproximativ 2,5 puncte (din 8 posibile) n comparaie cu sugestibilitatea evaluat n starea de veghe. Acelai efect l are ns i sarcina de supramotivare, ceea ce l face pe Barber s afirme c tot ce se face cu hipnoza se poate face i fr ea, utiliznd doar sarcina de supramotivare. n acest context prin hipnoz se nelege utilizarea procedurii de inducie hipnotic. Figura 3, prezentat n continuare, ilustreaz aceast perspectiv. Dei iniial revoluionar i progresist, programul iniiat de Barber s-a blocat la un moment dat, neputnd depi dogmatismul teoretico-metodologic al behaviorismului clasic din care s-a inspirat, ignornd totodat dezvoltrile teoretice recente din psihologia cognitiv. Mai mult, el nu a penetrat niciodat serios practica clinic i juridic. Aceasta deoarece, n numele unui pozitivism logic extrem, ridicat de behavioriti la rangul de lege, s-a abordat preferenial relaia stimul-rspuns sau variabile antecedente - variabile dependente n studiul hipnozei, ignorndu-se (n prima faz a programului) sau minimalizndu-se i neabordndu-se sistematic (n a doua faz) prelucrrile informaionale intermediare. n plus, acest program cognitiv-comportamental n studiul hipnozei s-a rupt de cercetarea avansat din psihologia cognitiv, lipsindu-se astfel de o surs serioas de cunotine riguroase care i-ar fi dat un ascendent n lupta cu paradigma clasic. Astfel, tehnicile elaborate nu au generat aplicaii practice de anvergur, ele dominnd ns hipnoza experimental i cercetarea fundamental datorit rigorii i caracterului lor obiectiv susinute de cercetri experimentale serioase.
Sugestii verbale int Atitudinea, expectan a i motiva ia subiectului Fenomene hipnotice

Absorb ie/Implicare n imaginar TRANSA B

Ex.: catalepsie, amnezie hipnotic, etc. etc. Absorb ia (n lectur, audiat muzic, etc.)

Abilit ile imagistice ale subiectului

Figura 3. Abordarea cognitiv-social asupra hipnozei (dup Fellows, 1986).

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 43

Recapitulnd, dei paradigma cognitiv-comportamental n studiul hipnozei a reuit n foarte scurt timp s penetreze acest domeniu, ea nu a putut s se impun definitiv n competiia cu paradigma clasic, n acest moment ele coexistnd panic. Aceast coexisten panic paradoxal a dou paradigme aflate fundamental n opoziie este posibil deoarece ele i-au epuizat potenialul creativ i valenele euristice, nemaireprezentnd una pentru cealalt un pericol. n tiin, ns, o asemenea coexisten a dou paradigme opuse cu aceeai influen asupra unui domeniu int, este periculoas deoarece nu se stimuleaz competiia i progresul, acest lucru avnd un impact negativ asupra elaborrilor teoretico-metodologice n domeniu. Cu toate acestea, cele dou paradigme au avut o contribuie covritoare n abordarea i cercetarea tiinific a hipnozei prin reprezentanii lor marcani, oameni de mare capacitate intelectual i tiinific: Barber, Hilgard, Orne, Sarbin, Spanos, Wagstaff, etc., ntr-o perioad cnd n hipnoz se manifestau i ncercau s-i fac loc cu pregnan influene pseudotiinifice ca mesmerismul, magnetismul animal, orientarea New Age reprezentat prin neoericksonieni i programare neurolingvistic (NLP), caracterizate prin comicul conceptelor, naivitate, sim comun sau, i mai grav, uneori prin fraud (Heap, 1988, 1991). Paradigma clasic i paradigma cognitiv-comportamental vor rmne n istoria hipnozei ca puncte de referin, iar abordrile noi nu pot face abstracie de ele i de rezultatele lor teoretico-experimentale valide, care trebuie integrate, reevaluate i dezvoltate. Laboratorul de cercetare creat la Cluj-Napoca n cadrul Seminarului de Studii Avansate asupra Hipnozei i Sugestiei ncearc s depeasc aceast stagnare paradigmatic n cercetarea hipnozei printr-o infuzie de cunotine fundamentale din psihologia cognitiv care vor face posibil trecerea peste impasul n care se gsete paradigma cognitiv-comportamental integrnd i dezvoltnd totodat asumpiile sale valide. Altfel spus, ncercm s revigorm paradigma cognitiv-comportamental n studiul hipnozei prin ancorarea ei la cercetarea fundamental recent din psihologia cognitiv. Cuvinte cheie: hipnotizabilitii . transa B, sarcina de supramotivare, modificabilitatea

ANGAJAMENTUL COGNITIVIST N STUDIUL HIPNOZEI. PROGRAMUL DE CERCETARE AL SEMINARULUI DE STUDII AVANSATE ASUPRA HIPNOZEI I SUGESTIEI Cercetrile realizate pn acum asupra hipnozei i asupra temelor din psihologia cognitiv care pot avea un impact considerabil asupra acesteia (David, 1996a, 1996b; Miclea, 1994, 1996), coroborate cu rezultatele cercetrilor fundamentale din literatura de specialitate (Barber, 1969, 1979; Naish, 1986; Rhue, Lynn i Kirsch, 1993; Udolf, 1987) susin urmtoarea perspectiv asupra hipnozei: *15 hipnoza este un termen care descrie urmtoarea situaie din realitate: un subiect numit hipnotizator i sugereaz altui subiect numit subiect hipnotizat modificri la nivel, subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic. Sugestiile se pot face: (1) n stare de veghe, fr a se obine un rezultat evident (doar 1/6 dintre subieci obin un scor

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 44

mare la scalele de sugestibilitate n aceste condiii); (2) pe fondul transei A, dup procedeele de inducie hipnotic, generndu-se transa B i fenomenele hipnotice int; sau (3) dup sarcina de supramotivare, generndu-se transa B i fenomenele hipnotice int. Altfel spus, hipnoza este o tehnic prin care se induc modificri subiective, cognitive, comportamentale i fiziologice int numite fenomene hipnotice (vezi detalierea lor n cele ce urmeaz); prin sugestii posthipnotice i tehnici specifice unele modificri cognitive, comportamentale i fiziologice din cursul hipnozei se menin i dup anularea strii de trans (ex. restructurrile cognitiv-comportamentale). Aceasta are implicaii pozitive pentru psihoterapie. Mai mult, prin sugestii posthipnotice se pot induce n starea de veghe modificri subiective, cognitive, comportamentale i fiziologice adaptative, chiar dac acestea nu au fost produse n stare de trans (ex. emoii, pattern-uri comportamentale, etc.); *16 modificrile la nivel subiectiv se refer la tririle subiectului aflat n starea de trans, operaionalizate prin descrierile pe care subiectul le angajeaz strii sale subiective (ex. m simt calm, relaxat, etc.). Nivelul subiectiv este o variabil dependent a interaciunii celorlalte trei nivele: cognitiv, comportamental i biologic; *17 modificrile la nivel cognitiv sunt reprezentate de modificri ale senzaiilor i percepiilor (halucinaii hipnotice, iluzii, anestezie i analgezie, etc.), ale memoriei (hipermnezie, amnezie hipnotic, etc.), ale gndirii (logica transei, modificri ale cunotinelor, etc.), ale limbajului i imaginaiei (vis hipnotic, etc.). Cercetrile experimentale care urmeaz a aborda aceste modificri trebuie s aib ca premise cercetri riguroase din psihologia cognitiv asupra prelucrrii primare de informaie (Marr, 1982), memoriei (Baddeley, 1986; Schacter, 1987; Jacoby, 1991), imaginaiei (Kosslyn, 1990), teoriei detectrii semnalului (Naish, 1986), cercetri din psihologia cognitiv realizate sau care urmeaz a fi realizate; *18 modificrile la nivel comportamental se caracterizeaz prin faptul c prin hipnoz putem produce orice comportament al subiectului din starea de veghe. n acest caz ns, comportamentul este experieniat de acesta ca fiind automat, involuntar, declanat de sugestiile hipnotizatorului i nu generat voluntar. Abordarea experimental a modificrilor comportamentale din hipnoz trebuie s ia n considerare cercetrile cognitive asupra ateniei, controlului i prelucrrilor automate de informaie (vezi Broadbendt, 1958; Norman, 1968; Treisman, 1988; Jacoby, 1991); *19 modificrile la nivel fiziologic sunt induse prin starea de relaxare sau arousal (activare) fiziologic (n cazul inducerii hipnotice a unor stri emoionale sau n cazul hipnozei activ/alerte). Cercetrile arat c nu exist pattern-uri i modificri neurofiziologice specifice hipnozei; *20 pentru explicarea fenomenelor hipnotice (modificri la nivel subiectiv, cognitiv, comportamental i fiziologic) optm n favoarea microteoriilor. Abordrile anterioare (vezi Hilgard i Barber) propuneau pentru explicarea fenomenelor hipnotice o perspectiv holist i globalist. Spre exemplu, att Hilgard ct i Barber ncearc s explice printro singur teorie globalist i unificatoare (vezi figurile 2 i 3) ntreaga diversitate a fenomenelor hipnotice. Dar abordarea holist este astzi vzut n tiin ca nerealist, innd mai mult de dorin dect de activitatea tiinific i performan. Este nevoie de teorii distincte pentru a explica fenomenele hipnotice de la nivele diferite (ex. nivelul cognitiv, comportamental, fiziologic) sau chiar din cadrul aceluiai nivel (ex. amnezia i hipermnezia hipnotic din cadrul nivelului modificrilor hipnotice cognitive). Peste tot n

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 45

tiin lucrurile stau la fel. n inteligena artificial, spre exemplu, s-a renunat la mitul construirii unui sistem artificial inteligent n general, cercetarea focalizndu-se pe construirea unor sisteme artificiale inteligente ntr-un domeniu bine circumscris. Studiul hipnozei persevereaz nc pe o linie greit, cutndu-se mecanismele hipnozei, rspunzndu-se la ntrebri globaliste de genul ce este hipnoza? sau care sunt mecanismele hipnozei?, etc. Prin aceasta, studiul hipnozei se ndeprteaz de demersul tiinific. n consecin, aceast abordare trebuie abandonat n favoarea elaborrii microteoriilor ce ncearc s clarifice mecanismele implicate ntr-un fenomen hipnotic int i nu mecanismele implicate n hipnoz. Sigur, ideea unei teorii unificatoare nu trebuie abandonat ci trebuie lsat viitorului. Ne putem pune problema ei atunci cnd vom avea microteorii riguroase ce se cer articulate pentru a oferi o perspectiv de ansamblu, unitar. ns, n studiul hipnozei nu s-a ajuns nc la acest nivel. Putem totui angaja teorii asupra hipnozei n msura n care gsim elemente comune tuturor fenomenelor hipnotice. Dup cum vom vedea n capitolul urmtor, un astfel de element comun este involuntaritatea care caracterizeaz toate fenomenele hipnotice. Cu aceast excepie, teoriile asupra hipnozei trebuie focalizate, cum argumentam mai sus, pe fenomene i mecanisme specifice; *21 rspunsul hipnotic la stimulul sugestie apare n patru modaliti: (1) automat, direct i ntr-un timp scurt (2) subiectul angajeaz contient anumite modaliti cognitive (ex. imaginaia) pentru a genera automat i involuntar rspunsul sugerat n acelai timp nerealiznd faptul c el a angajat iniial voluntar aceste modaliti cognitive (3) subiectul angajeaz contient anumite modaliti cognitive (ex. imaginaia) pentru a genera automat i involuntar rspunsul sugerat n acelai timp realiznd faptul c el a angajat iniial voluntar aceste modaliti cognitive (4) subiectul a generat voluntar rspunsul sugerat. Rspunsuri hipnotice sunt considerate doar primele trei modaliti ultima modalitate fiind considerat complian sau simulare hipnotic. Pe msura exersrii i repetrii induciei hipnotice rspunsurile hipnotice de tip (3) i (2) tind s devin rspunsuri tip (1) datorit automatizrii. n cursul unei inducii hipnotice rspunsurile tip (1), (2), (3) apar totdeauna mpreun dei ntr-o proporie variabil n funcie de antrenamentul subiectului; *22 valoarea pragmatic a hipnozei trebuie vzut cu realism i ca derivnd din modificrile pe care ea le induce dincolo de dorinele i ateptrile nerealiste ale omului modal vizavi de miracolul hipnozei sau de scepticismul nejustificat izvort, de cele mai multe ori, din ignoran i necunoatere, al omului de tiin sau al practicianului. Modificrile la nivel subiectiv n hipnoz se constituie n experiene de via noi pentru subiect, cu impact asupra stimei de sine i evoluiei speranei de rezolvare a problemelor pentru care hipnoza a fost angajat. Modificrile la nivel cognitiv ne permit s sperm n utilizarea hipnozei ca: (a) tehnic de restructurri cognitiv-comportamentale n psihologia clinic i psihoterapie (ex. terapia anxietii, depresiei, etc.); (b) tehnic de anestezie i analgezie, induse prin mecanisme cognitive n interveniile medicale acolo unde anestezia prin substane chimice este ineficient sau imposibil de aplicat; (c) tehnic de ameliorare a capacitii mnezice cu implicaii n psihoterapie i practica juridic (memoria martorilor).

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 46

Modificrile comportamentale sporesc ncrederea pacientului n eficacitatea unor sugestii posthipnotice, ameliornd astfel integrarea lui ecologic. Modificrile la nivel fiziologic se constituie n stri de relaxare utile n tratamentul anxietii i a tulburrilor psihosomatice (Udolf, 1987), sau, prin inducerea unui arousal fiziologic, contribuie la realizarea unor tehnici de inoculare a stresului, cu implicaii psihoterapeutice. Dup cum se observ, aceste modificri nu aduc nimic miraculos sau supraomenesc. Mai mult, eficacitatea lor pragmatic trebuie evaluat n comparaie cu alte tehnici asemntoare utilizate deja n practica psihologic. Dar i a te situa pe o poziie din care s afirmi c hipnoza este o tehnic netiinific, amanic, care creeaz o puternic dependen a pacientului de terapeut, fr valene pragmatice, este o eroare izvort fie din ignoran, fie din examinarea unei bibliografii de mna a doua cumprat de pe taraba de la col. Hipnoza, n msura n care este bazat pe o relaie de colaborare i nu de autoritate extrem ntre pacient i terapeut i este transformat spre sfritul edinelor de psihoterapie n autohipnoz, nu produce o dependen mai mare dect alte tehnici psihoterapeutice. n concluzie, am putea spune c tehnica hipnotic n sine nu este eficient sau neeficient. Eficiena ei depinde de valoarea i cunotinele celui care o utilizeaz. n acest context merit s ne oprim puin asupra rolului de pretext al hipnozei n psihoterapie, rol care ar merita s fie investigat amnunit i sistematic i care ar genera aplicaii practice interesante. n cele ce urmeaz vom oferi dou exemple. Exemplul 1. Uneori, n cursul psihoterapiei, pacienii evit s aduc n discuie anumite fapte sau evenimente care i-ar pune pe ei sau pe terapeut ntr-o poziie delicat. Aceste fapte i informaii ar putea avea ns o importan covritoare pentru desfurarea psihoterapiei i remiterea simptomului. Utilizarea hipnozei poate elibera pacientul de responsabilitatea aducerii n discuie a acestor evenimente jenante, responsabilitatea cznd pe utilizarea hipnozei: nu am vrut s vorbesc despre asta, dar dac m-ai hipnotizat, nu am avut ncotro, nu m-am putut opune s-i spun (cazuistic proprie). n acest caz hipnoza este un pretext pe care subiectul l folosete prin delegarea responsabilitii, pentru aducerea n discuie a acestor evenimente jenante pe care altfel nu ar avea curajul s le abordeze. Exemplul 2. Utilizarea regresiei n vrst poate ajuta subiectul s-i aminteasc sau s cread c-i amintete o mulime de informaii pe care le considerase uitate. Nu conteaz dac aceste informaii sunt corecte, trite de subiect sau sunt doar construite de acesta n cursul hipnozei. n msura n care subiectul le consider ca fiind adevrate i trite de el cndva, ele dobndesc o funcie terapeutic prin faptul c l ajut s-i construiasc o istorie de via coerent cu implicaii directe asupra remiterii simptomatologiei. Hipnoza n acest caz este tocmai pretextul construirii unei astfel de istorii coerente de via cu funcie terapeutic. Rolul de pretext al hipnozei n cursul psihoterapiei, utilizat des dar nesistematic n paradigma clasic, a fost total ignorat n paradigma cognitiv-comportamental a lui Barber. Probabil aceasta este i explicaia impactului redus n practica clinic a acestei paradigme. Credem c el trebuie reconsiderat i dezvoltat. La ntrebarea Se induce prin hipnoz o stare de trans? rspundem n felul urmtor: da, dar transa este un fenomen hipnotic, o variabil dependent fr valoare explicativ; ea este o trire la nivel subiectiv expresie a modificrilor de la nivelele

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 47

cognitiv, comportamental i biologic. Mai mult, exist dou tipuri de trans: transa A i transa B. Abordarea clasic consider c transa A este absolut necesar pentru producerea fenomenelor hipnotice (pe fondul ei se fac sugestiile specifice care genereaz fenomenele hipnotice int). Abordarea cognitiv-comportamental consider c apariia fenomenelor hipnotice i a transei B presupune doar sarcina de supramotivare i sugestii specifice, putndu-ne dispensa de transa A i, n consecin, de procedura de inducie hipnotic ca factor absolut necesar pentru geneza fenomenelor hipnotice (transa B n acest caz este o variabil dependent ca toate fenomenele hipnotice, n fapt un fenomen hipnotic care se cere explicat). Cercetrile iniiate de noi (vezi n continuare) sugereaz urmtoarea concluzie: transa A nu este absolut necesar pentru producerea fenomenelor hipnotice int i a transei B, dar le poate favoriza. Gndind prin analogie, ea joac rolul catalizatorilor ntr-o reacie chimic: se poate i fr ei, dar eficiena i rapiditatea reaciei chimice sunt mult mai mari cnd sunt prezeni. Aceast perspectiv asupra hipnozei poate fi rezumat i sintetizat aa cum apare ilustrat de figura 4.
sarcina de supramotivare sugestii specifice atitudine, motivaie, expectane im aginaia fenom ene hipnotice

sarcina de supramotivare sugestii specifice absorbie atitudine, motivaie, expectane imaginaia stare de veghe

procedura de inducie

transa evaluare uoar anularea induciei hipnotice medie adnc sugestiile

fenomene hipnotice

- amnezie hipnotic - halucinaii, etc.

absorbie n lectur, vizionarea unui film, etc. - subieci cu imaginaie mare - studii experimentale - subieci cu imaginaie mic, medie sau m are - practica clinic / studii experimentale

Figura 4. Abordarea cognitiv comportamental modern asupra hipnozei.

Cuvinte cheie: sarcina de supramotivare, microteorii, hipnoza ca pretext. COMPONENTE ALE ABORDRII COGNITIV-COMPORTAMENTALE MODERNE ASUPRA HIPNOZEI (FIG. 3). DETALIERI I PRECIZRI SUPLIMENTARE (1) Procedura de inducie hipnotic care apare ca un factor important n aceast perspectiv are urmtoarele componente: *23 nceputul induciei; Se asigur un mediu linitit i securizant, ferit pe ct posibil de zgomote, o poziie confortabil pentru subiect, sugestii securizante i de inducere a calmului;

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 48

*24 concentrarea ateniei; se poate face pe un stimul intern (ex. respiraia subiectului, propriile senzaii corporale-ex. relaxarea, etc.) sau pe un stimul extern (ex. punct luminos, obiect, etc.); *25 relaxarea corporal; se face prin sugestii specifice i se regsete n majoritatea procedurilor de inducie hipnotic (dei alte tehnici hipnotice se bazeaz nu pe relaxare, ci pe declanarea unui arousal fiziologic - ex. hipnoza activ-alert); *26 adncirea transei A; se face prin sugestii specifice n scopul creterii eficienei sugestiilor int; *27 evaluarea adncimii transei prin scale de hipnotizabilitate standardizate pentru cercetarea experimental sau prin forme prescurtate ale acestora i itemi specifici pentru practica clinic; *28 tehnici de hipnoterapie n tulburri specifice sau cercetare experimental; *29 procedura de anulare a strii de trans; Se insist asupra faptului c orice sugestie dat sub hipnoz (exceptnd sugestiile posthipnotice) trebuie anulat n cursul acestei proceduri; *30 discuii; Se insist asupra experienelor pe care le-a trit subiectul, rolului lor diagnostic i de tratament iar apoi se programeaz edinele urmtoare. Toate procedurile hipnotice respect aceast structur, cu mici variaii; diferenele majore ntre diversele tehnici de inducie hipnotic constau nu n structura acestora, ci n coninutul lor. (2) Atitudinea pozitiv spre hipnoz, motivaia de a fi hipnotizat i stimularea capacitilor imagistice ale subiectului se realizeaz prin sarcina de supramotivare. (3) Sugestia este o component fundamental a acestei perspective astfel c ea este abordat detaliat n cele ce urmeaz. Sugestia o definim ca un stimul ce urmrete declanarea unui rspuns (comportamentul A) cognitiv, comportamental i/sau fiziologic prin amorsarea unor procese informaionale int. Pentru ca un stimul s fie considerat sugestiv, trebuie s existe posibilitatea subiectului de a nu declana rspunsul sugerat (comportamentul B) iar costurile rspunsului sugerat A i al rspunsului opus B s fie comparabile. Mai mult, pentru a considera un stimul -sugestie i un rspuns -rspuns sugerat, trebuie ndeplinite mai multe constrngeri. Rspunsul sugerat s fie involuntar i contientizat n momentul execuiei, subiectul comportndu-se ca i cum n contextul dat aceasta ar fi singura posibilitate de rspuns. Dac rspunsul este voluntar i contient, atunci vorbim despre simulare i complian. Dac rspunsul este involuntar i incontient, atunci subiectul nu are opiunea alternativei, deci nu discutm despre sugestie i sugestibilitate. Extinznd aceast idee, prelucrrile incontiente de informaie (ex. n procesul de atribuire, evaluare etc.) nu trebuie incluse n domeniul sugestiei i sugestibilitii, modul lor de funcionare excluznd din start opiunea alternativei i posibilitatea subiectului de a se comporta ca i cum doar rspunsul sugerat este posibil. Cred c este mai pragmatic s separm cele dou domenii n beneficiul rigorii studiului lor, rmnnd deschis ns posibilitatea de a gsi mecanisme comune i analoge. Dac aceste constrngeri nu sunt satisfcute, nu putem vorbi despre sugestie, ci eventual despre comand, constrngere sau cerere. n funcie de tipul de sugestie, avem trei tipuri de sugestibilitate (sugestibilitatea este eticheta lingvistic pentru rspunsul vizat de stimulul sugestiv): (1) sugestibilitate motorie (primar) -cnd stimulul sugestiv urmrete direct sau indirect declanarea unui rspuns motor;

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 49

(2) sugestibilitate senzorial (secundar) -cnd stimulul sugestiv urmrete direct sau indirect declanarea unui rspuns senzorial i fiziologic; (3) sugestibilitatea cognitiv sau teriar -cnd stimulul sugestiv vizeaz declanarea unei modificri la nivel cognitiv (ex. memorie, gndire); n acest caz dac stimulul sugestiv apre sub forme unei ntrebri sugestiv-cognitive, se numete sugestibilitate interogativ; (4) sugestibilitatea de tip placebo; n acest caz apar un agent chimic inactiv sau nespecific determin modificri la nivel biologic asemntoare celor determinate de un agent chimic activ sau specific. Mecanismul presupus aici este cel al expectanelor pe care le are subiectul vizavi de aciunea agentului chimic; (5) sugestibilitatea de tip hipnotic. Ea se refer la evaluarea sugestibilitii dup o procedur de inducie hipnotic. Sugestiile hipnotice se clasific n trei categorii: (1) sugestii de inducie i deinducie hipnotic; (2) sugestii date n cadrul hipnozei pentru evaluarea hipnotizabilitii sau n scop terapeutic i (3) sugestii posthipnotice. Cele mai studiate tipuri de sugestibilitate sunt: sugestibilitatea motorie direct, sugestibilitatea senzorial indirect, sugestibilitatea placebo, sugestibilitatea hipnotic i sugestibilitatea interogativ. Cercetrile au artat ferm urmtoarele: *31 aceste tipuri de sugestibilitate nu coreleaz ntre ele; *32 cu hipnotizabilitatea cel mai puternic coreleaz sugestibilitatea motorie direct. Urmeaz ca viitoarele cercetri s clarifice i s detalieze mecanismele i relaiile reciproce ale sugestiei i hipnozei. Sugestia/sugestiile stimul, pentru a fi eficace, trebuie s ndeplineasc o serie de constrngeri: (1) s fie simpl i concis Corect: Mna dreapt este grea. Incorect. Parte de sus a corpului i capul este grea i relaxat ca o bucat de plumb sau ca o bar de fier. (2) s fie repetat * simplu: Braul drept e greu. Braul drept e greu. * parafrazat: Braul drept e greu, o greutate plcut cuprinde braul drept, braul drept e greu ca de plumb. * sinonim: Braul drept e greu, braul drept e ca de plumb. (3) s fie credibil i dezirabil Corect: O energie plcut i reconfortant te cuprinde... Te simi tot mai refcut... tot mai energizat i puternic. Incorect: O energie plcut te cuprinde. Te simi puternic, tot mai puternic... eti cel mai puternic om. (4) s fie ncadrat temporal: ex.: acum, n scurt timp, cnd voi ajunge la 10 etc. Corect: Eti calm, relaxat (implicit acum). Cnd voi ajunge la 10 vei fi ntr-o stare adnc de relaxare. Incorect: Vei fi calm i relaxat. Vei fi ntr-o stare adnc de relaxare. (5) pe ct posibil s nu fie ambigu Corect: Mine la concurs vei alerga ca o cprioar, vei alerga la maximum capacitii tale, vei da tot ce poi. Incorect: Mine la concurs vei alerga ca o cprioar.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 50

(6) pe ct posibil sugestia s fie bine intit, s vizeze o problem i nu dou sau trei simultan Corect: Braul drept este greu. Respiraia este adnc, linitit. Incorect: Braul drept i picioarele sunt grele, iar respiraia i relaxarea sunt adnci i linititoare. (7) dac problema int vizat de sugestie este prea complex, atunci ea se sparge n probleme mai simple Corect: Mine la concurs vei fi n form ... vei alerga la maximum capacitii tale... orice sentiment neplcut de anxietate va disprea. Incorect: Mine la concurs vei fi cel mai bun. (8) s fie formulate n termeni pozitivi Corect: Sunt calm, relaxat. Alerg din ce n ce mai mult. Fumez din ce n ce mai puin. Incorect: Nu mai sunt tensionat. Fac sport, nu fumez. (9) la nceputul induciei, sugestiile care vizeaz relaxarea s nu amorseze gnduri sau imagini prea bogate sau prea vii; acestea pot fi uneori anxiogene, interfernd cu relaxarea (10) pe parcursul induciei, sugestiile s fie dublate de coninut imagistic care le poate potena efectul Indicat: Imagineaz-i realmente cum braul drept e rigid ca o bar de oel. Contraindicat: Braul e rigid. (11) sugestiile s fie formulate cu o voce hipnotic. O voce hipnotic se caracterizeaz prin faptul c: *33 este monoton sau ritmic, uor mai grav dect vocea pe care o folosim n mod normal; *34 distorsioneaz uor cuvintele importante: Eti tot mai caaalm i relaxaaat; *35 accelereaz uor ritmul la sugestiile int; *36 este un raport adecvat ntre un ritm continuu (susinut prin operaii logice: i, sau) i pauze (necesare pentru a da ocazia apariiei raspunsului sugerat) (12) sugestiile pot fi directe sau indirecte Directe: Braul drept e greu, braul drept coboar uor jos, tot mai jos. Indirecte: - Imagineaz-i c pe braul drept i se aeaz un dicionar i mai greu. Braului i este greu s susin dicionarul i coboar uor n jos. - n cazul utilizrii metaforelor (13) s fie aplicate n condiii favorizante Efectul stimulului-sugestie este mai eficace dac acioneaz ntr-un context mai puin structurat, ambiguu, care nu impune constrngeri, dar nici nu favorizeaz evident rspunsul sugerat. n ansamblu, tehnicile hipnotice pot fi de dou feluri: (1) predominant autoritare: folosesc predominant sugestii directe, o voce ritmat i mai autoritar. Aceast tehnic este indicat la subiecii care se supun autoritii, caut autoritatea ca mijloc de protecie i respect autoritatea n viaa cotidian (ex. militari, profesori, prini, leaderi, etc.). Este utilizat n hipnoza individual i nu de grup.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 51

(2) predominant de colaborare: folosete sugestii directe sau indirecte, o voce monoton, mult imagerie. Este indicat subiecilor creativi i cu mult imaginaie, care doresc s-i depeasc continuu propriile limite. In concluzie, mizm pe faptul c aceast perspectiv cognitiv-comportamental asupra hipnozei va genera aplicaii de anvergur n practica clinic i n ncercarea de a stimula performanele subiecilor umani. Cuvinte cheie: procedee de inducie hipnotic, stimulul sugestiv i sugestia. HIPNOTERAPIA Hipnoterapia. Hipnoterapia este hipnoza utilizat n tratamentul diverselor afeciuni psihice, somatice i psihosomatice (Holdevici, 1996). Hipnoterapia se deruleaz pe parcursul mai multor faze: (1). Decizia de a utiliza hipnoterapia ca form de tratament. Aceast faz este condiionat de: angajamentul teoretico-pragmatic i pregtirea psihoterapeutului; calitile pacientului care se constituie n disponibiliti pentru hipnoterapie; gradul de eficien a hipnoterapiei n tratamentul tulburrilor int reflectat de cercetarea de specialitate i de experiena clinic. (2). Aplicarea programului Carleton de sporire a hipnotizabilitii (3). Stpnirea unei tehnice hipnotice i a interveniei hipnoterapeutice propriu zise. Din punctul nostru de vedere i lund ca i criteriu sursa angajamentului teoretic ce fundamenteaz intervenia hipnoterapeutic, hipnoterapia poate fi utilizat n psihoterapie n dou forme: *37 hipnoterapie propriu-zis; *38 hipnoterapie combinat cu psihoterapie cognitiv-comportamental: hipnoterapie cognitiv-comportamental. HIPNOTERAPIA PROPRIU-ZIS Hipnoza, prin modificrile la nivelele subiectiv, cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic pe care le induce, se constituie n tehnic de intervenie psihoterapeutic prin ea nsi. Moficrile la nivel subiectiv prin experienele generate au un rol stimulativ asupra stimei pacientului fa de propria persoan, expectanelor de vindecare i prin aceastea un rol catalizator asupra procesului terapeutic. Altfel spus, modificrile la nivelele cognitiv, comportamental i fiziologic determin la nivel subiectiv o stare de trans- care se constituie ntr-o experien de via nou pentru subiect, cu efect stimulator asupra eficienei psihoterapiei i modificrilor pe care aceasta le vizeaz. Modificrile la nivel cognitiv *39 regresia n vrst, visul hipnotic pot ajuta pacientul s i genereze o istorie coerent de via cu implicaii n reducerea simptomatologiei

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 52

*40 amnezia posthipnotic pentru informaii traumatizante poate reduce diconfortul emoional pe termen scurt sau n situaiile de criz, pn cnd se rezolv problema prin tehnici de psihoterapie mai adecvate Modificrile la nivel comportamental n cazul multor pacieni simptomatologia este ntreinut printr-un cerc vicios n care cauza i simptomatologia i schimb locul continuu (vezi exemplele 1 i 2 de mai jos).
Ex.1

simptomatologia: consumul de alcool, alimente, tutun, etc.

anxietate anticipatorie

cogniii dezadaptative: nu poate renuna la ele, ar vrea dar nu reuete.

Ex.2

simptomatologia: comportament nonasertiv.

anxietate de performan

cogniii dezadaptative: ar dori s fie asertiv, dar nu se poate comporta astfel.

n aceste cazuri sugestiile posthipnotice pot sparge cercurile vicioase reducnd simptomatologia i apoi n combinaie cu alte tehnici s o elimine. Mecanismul este urmtorul: *41 subiectul realizeaz faptul c el poate executa orice sugestie dat lui de ctre hipnotizator n cursul hipnozei; *42 sugestia posthipnotic vizeaz declanarea unui comportament a crui realizare este mpiedicat de anxietatea anticipatorie sau de performan; *43 sugestia posthipnotic fiind dat de ctre hipnotizator n cursul hipnozei, elimin n fapt tocmai anxietatea de performan crescnd eficacitatea individual a pacientului. Cazuistica proprie: Pentru ex.1: Subiectul C.V., 26 ani, internat cu delirium tremens. A nceput s bea la vrsta de 14 ani pe fondul unor probleme familiale i colare. Dup dou sptmni ncepe terapia de desensibilizare. Relateaz ns c ori de cte ori vede o sticl cu alcool nu se poate stpni (n timpul curei de dezintoxicare) s nu consume alcool. Analiza detaliat arat c vederea sticlei cu alcool l face pe subiect s se ndoiasc de eficiena tratamentului nceput, iar pe fondul anxietii generate de aceast stare, ncepe s consume alcool. n acest caz sugestiile posthipnotice incluse n tratament s-au dovedit salutare n continuarea i eficiena tratamentului, reducnd n fapt anxietatea anticipatorie: Pe zi ce trece vei consuma tot mai puin alcool, vei fi mai sntos Consumul de alcool este sub controlul tu. Te simi stpn pe situaie. Orice situaie o tratezi cu calm i superioritate.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 53

Pentru ex.2: Subiectul P.D., 15 ani, are probleme de relaionare interpersonal. n urm cu 2 luni a fost aleas efa clasei, dar problemele sale interferau cu rolul cerut de aceast numire. Tratamentul ales a fost antrenamentul asertiv. Dei n imaginar reuete s i ndeplineasc atribuiile, in vivo ddea gre. Analiza atent a relevat mecanismul de la ex.2. Pentru a elimina anxietatea de performan am optat pentru urmtoarele sugestii posthipnotice: Mine la ora 6 vei anuna n faa clasei programul excursiei. Modificrile la nivel fiziologic La nivel fiziologic hipnoza este o excelent tehnic de relaxare, mult mai eficient dect tehnicile clasice, deoarece: * timpul necesar obinerii strii de relaxare este redus; * hipnoza poate fi transformat n autohipnoz, pacientul dobndind astfel autonomie; * relaxarea este extrem de profund. Dezavantaje: * nu implic de la nceput n mod activ pacientul; * nu se aplic (sau necesit mult timp pentru aplicare) pacienilor nonhipnotizabili sau greu hipnotizabili. Oricum, hipnoza ca tehnic de relaxare este indicat dac dorim s obinem rezultate n timp scurt. Pentru a avea rezultate durabile i pentru a stimula o activitate de prevenie: (1) hipnoza trebuie transformat n autohipnoz, sau (2) pacientul trebuie nvat o tehnic de relaxare prin care s devin autonom fa de terapeut . HIPNOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL Psihoterapia cognitiv-comportamental presupune tehnici de intervenie la nivel cognitiv, comportamental i fiziologic. Eficiena acestor tehnici poate crete dac sunt asociate cu tehnica hipnotic (David, 1998). Interveniile la nivel cognitiv Unele tehnici de modificare la nivel cognitiv: blocheaz influena informaiilor false asupra comportamentului (ex. oferirea informaiilor alternative, restructurarea global etc. vezi cap.2). i favorizeaz astfel procesul de asimilare a cogniiilor adaptative. Alte tehnici favorizeaz procesul de asimilare a cogniiilor adaptative prin repetarea acestora (a cogniiilor) un timp ndelungat. Dei eficiente la nivel experimental unele sunt mai greu de implementat n practic. Aceasta deoarece ele creeaz un sentiment de penibil i de neverosimil. Exemple. (1) Tehnica repetiiei: Repet de 10-20-30-40 de ori: Sunt cel puin la fel de valoros ca ceilali sau (2) Tehnica restructurrii globale-vezi cap.2 Uite, hai s presupunem c eti o persoan nou, uitm toate trsturile pe care le-ai avut nainte i i formezi o nou personalitate caracterizat prin-se enumera aspectele pozitive- .... Totui, aplicate sub hipnoz, n contextul special creat de aceasta, aceste tehnici par mai verosimile i acceptabile, nefiind cu mult mai ciudate ca alte lucruri care se ntmpl sub hipnoz.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 54

Interveniile la nivel comportamental nainte de a implementa in vivo un anumit comportament, el poate fi experimentat sau simulat n imaginar sub hipnoz. Se pot identifica astfel consecinele pozitive ale realizrii lui, crete sentimentul de autoeficacitate al subiectului, se anticip eventualele piedici i modul de depire a lor, se elimin anxietatea de performan. Intervenille la nivel fiziologic n acest caz hipnoza poate fi folosit n locul tehnicilor de relaxare, cu avantajele i dezavantajele pe care aceasta le aduce (vezi mai sus). Mai mult, flooding-ul i desensibilizarea progresiv n imaginar pot fi realizate mai eficient pe fondul hipnozei, deoarece: *44 relaxarea este mai adnc i mai rapid; *45 imaginile sunt mai vii i mai clare. Trebuie ns s se aib n vedere i s se elimine dezavantajele pe care utilizarea hipnozei ca tehnic de relaxare le-ar putea aduce. Cuvinte cheie: comportamental. programul Carleton, hipnoterapia, hipnoterapia cognitiv-

3.6. Alte tehnici de intervenie psihoterapeutic Sub acest nume includem orice tehnici i proceduri care nu au un angajament teoretic riguros i bine sistematizat dar care totui duc la obinere unor rezultate pozitive. Mecanismul rspunztor de efectul acestor tehnici este efectul pacebo (vezi cursul de psihologie clinic). Sumar: Exist n practica psihoterapeutic un eclectism la nivel de tehnici (putem folosi tehnici diverse); acelai eclectism nu este ns ncurajat la nivel teoretic unde se accept acele teorii care au o susinere experimental. Tehnicile pot fi utilizate individual sau n grup, folosirea lor n grup neangajnd modificri semnificative. Tehnicile dinamic-psihanalitice au ca scop contientizarea unor coninuturi informaionale incontiente, considerate rspunztoare de manifestrile psihopatologice i psihosomatice. Contientizarea acestor manifestri i modificarea semnificaiei lor duce la remiterea simptomatologiei. Printre tehnicile dinamic-psihanalitice se numr: tehnica interpretrii viselor, tehnica asociaiilor libere, tehnica interpretrii, tehnica podului, tehnici de construcie a relaiei transfereniale. Tehnica interpretrii viselor se utilizeaz atunci cnd se urmrete obinerea de informaii suplimentare sau cnd visul anxietizeaz pacientul. Tehnicile umanist-experieniale urmresc asigurarea unui cadru psihoterapeutic facilitator i suportiv n care pacientul i poate gsi spontaneitatea i libertatea facilitnd astfel dezvoltarea personal, capacitatea de a-i rezolva problemele cu impact favorabil asupra remiterii psihopatologiei. Tehnicile umanist-experieniale cuprind tehnicile de construire a relaiei terapeutice, tehnici psihodramatice, tehnica jocului de rol n condiii ecologice. Tehnicile cognitiv-comportamentale urmresc modificarea cogniiilor i comportamentelor care susin simptomatologia subiectului. Tot n aceast categorie sunt

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 55

incluse tehnicile de relaxare, de control al comportamentului respondent (nvat prin condiionare clasic) i de control al respiraiei. Tehnicile de restructurare cognitiv vizeaz modificarea cogniiilor dezadaptative, tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv urmresc modificarea situaiilor generatoare de discrepan cognitiv din realitatea extern, iar tehnica inoculrii stresului are ca scop modificarea mecanismelor de coping dezadaptativ emoional. Intervenia la nivel comportamental se bazeaz pe regula de aur, conform creia orice comportament este determinat de procesri informaionale amorsate de stimuli externi sau interni i este meninut de consecinele sale. Decelerarea unui comportament dezadaptativ trebuie s fie ntotdeauna dublat de accelerarea unuia adaptativ care: s fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ, s aduc aceleai beneficii ca acesta i s fie adaptativ. Tehnicile de relaxare induc modificri la nivel biologic prin modificarea balanei neurovegetative n sensul echilibrrii acesteia i scderii dominanei sistemului nervos vegetativ simpatic Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt: trainingul (antrenamentul) autogen, relaxarea progresiv Jacobson, tehnica biofeedback, hipnoza. Tehnicile de control al comportamentului respondent au fost elaborate de terapia comportamental n scopul modificrii efectelor biologice (activarea SNV) ale stimulilor int. Altfel spus, se modific legtura ntre stimulul condiionat i reacia necondiionat. Aceste tehnici sunt: tehnica flooding, tehnica desensibilizrii progresive, tehnica expunerii gradate i tehnica imploziv. Tehnicile de control a respiraiei (tehnica expunerii interoceptive i tehnica de control a respiraiei) sunt utilizate mai ales n prevenirea i controlul hiperventilaiei. Tehnicile ericksoniene urmresc accelerarea rspunsurilor dezadaptative i reducerea rezistenei i a rspunsurilor dezadaptative. Hipnoza este un termen care descrie urmtoarea situaie din realitate: un subiect numit hipnotizator i sugereaz altui subiect, numit subiect hipnotizat, modificri la nivel subiectiv, cognitiv, comportamental i fiziologic. n prezent, coexist dou paradigme n hipnoz: paradigma clasic i paradigma cognitiv-comportamental. Cele mai recente studii asupra hipnozei arat c: (1) pentru a fi eficiente, sugestiile se pot face pe fondul transei A sau dup sarcina de supramotivare, (2) variabilele independente care condiioneaz apariia fenomenelor hipnotice sunt: sugestiile hipnotizatorului; atitudinile, expectanele i motivaiile subiectului; abilitile imagistice ale subiectului, (3) hipnotizabilitatea este modificabil relativ uor. Hipnoterapia cognitiv-comportamental presupune eficientizarea tehnicilor de intervenie la nivel cognitiv, comportamental i fiziologic prin utilizarea lor n asociaie cu hipnoza. Exerciii i aplicaii: (1) Putei utiliza tehnici ericksoniene ntr-o intervenie cognitiv-comportamental? Dac da, cum i pentru ce? Dac nu, explicai de ce. (2) Elaborai un joc de rol n condiii ecologice pentru urmtorul pacient: M.P. are 29 de ani. De la 17 ani experieniaz frecvent o suit de dificulti, care s-au accelerat cu trecerea timpului. Astfel: - este foarte izolat. Se simte extrem de tensionat n compania altor persoane, chiar i a colegilor. Recent, a fost invitat de civa prieteni s ia masa n ora cu ei, dar a refuzat deoarece s-a temut c s-ar putea face de rs n public.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 56

(3) (4) (5) (6)

este tot mai puin sigur pe ea la servici. Are impresia c nu reuete s se descurce suficient de bine i o ngrijoreaz prerea superiorilor despre ea. Recent a ncercat s discute cu eful su despre eficiena ei la lucru, dar nu a reuit fiind foarte tensionat. Practicai relaxarea Jacobson i observai rezultatele obinute. Folosii tehnica reinterpretrii n cazul unui pacient care: se uit distrat pe perei abordeaz o postur agresiv la una dintre interveniile psihologului uit s-i fac tema de cas ntrzie la edina de psihoterapie Schiai conceptualizarea i etapele terapiei ntr-o intervenie psihanalitic cu un pacient care se teme de ap. Gsii formule noi, inedite de adncire a transei hipnotice.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 57

SEMINAR: PSIHOTERAPII INDIVIDUALE I DE GRUP Seminarul i propune s particularizeze n cadrul unor tulburri psihice i psihosomatice tehnicile de intervenie psihoterapeutic prezentate n cadrul cursului. Tehnicile vor fi grupate n pachete de intervenie psihoterapeutic; vor fi prezentate doar acele pachete care au o susinere experimental. Prezentarea pachetelor de intervenie va fi detaliat prin lucrri i demonstraii ce urmeaz a fi realizate mpreun cu studenii i prin bibliografia obligatorie. 1. Delir, demen, amnezie, tulburri cognitive i tulburri psihice datorate unor condiii medicale Pachetul de intervenie psihoterapeutic: Tehnici cognitiv-comportamentale - cu rol educativ i pentru optimizarea memoriei; Tehnici umanist-experieniale - cu rol suportiv; Tehnici dinamic-psihanalitice - reducerea mecanismelor defensive asociate tulburrilor. 2. Tulburri legate de consumul de substane Pachetul de intervenie psihoterapeutic: Tehnici umanist-experieniale-cu rol suportiv; Tehnici cognitiv-comportamentale-controlul comportamentului dezadaptativ, restructurarea cogniiilor dezadaptative, inducerea relaxrii pentru a contracara anxietatea de performan asociat tratamentului; Hipnoterapie-sugestii directe i indirecte viznd reducerea consumului de substane. 3. Schizofrenia i alte tulburri psihotice Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale-cu rol educativ (ncadrarea n grupul social), prevenirea recderilor, reducerea delirului i halucinaiilor care nu cedeaz la medicaie, creterea complianei la tratament, reducerea simptomatologiei negative; Hipnoterapia-ntrirea eului. 4. Tulburri afective Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale-modificarea comportamentelor i cogniiilor dezadaptative, rol educativ; Tehnici dinamic-psihanalitice-reducerea simptomatologiei depresive.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 58

5. Tulburrile de anxietate Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale-modificarea comportamentelor i cogniiilor dezadaptative, inducerea relaxrii. 6. Tulburrile somatoforme i durerea Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale-modificarea cogniiilor dezadaptative (interpretrile eronate ale semnalelor coprorale); Hipnoterapia-sugestii viznd reducerea durerii. 7. Tulburrile factice Pachetul de intervenie: nu exist nc tehnici eficiente de intervenie psihoterapeutic. Asistena psihologic vizeaz mai ales personalul medical i grupul primar al bolnavului care sunt inclui n programe educaionale cu referire la boal pentru o relaionare mai eficient cu bolnavul. 8. Tulburri disociative Pachetul de intervenie: Tehnici dinamic-psihanalitice-integrarea aspectelor contiente i a celor incontiente; Hipnoterapia-sugestii viznd reducerea disocierii. 9. Tulburri sexuale i de identitate sexual Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale-controlului anxietii de performan asociat tulburrilor, rol educativ, modificarea comportamentelor dezadaptative. 10. Tulburri de alimentaie Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamnetale-controlul comportamentelor dezadaptative, a cogniiilor iraionale, controlul anxieatii de performan asociat tulburrilor, ntrirea eului. 11. Tulburri de somn Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale-controlul anxietii asociat tulburrii, eliminarea comportamentelor dezadaptative.

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 59

12. Tulburri ale impulsului Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale-reducerea tensiunii asociate tulburrii, controlul comportamentelor dezadaptative. 13. Tulburri de adaptare Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale de control al stresului i consecinelor acestuia. 14. Tulburri de personalitate Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale-modificare comportamentelor i cogniiilor care susin manifestri dezadaptative i relativ stabile, adaptarea la situaii problematice; Tehnici dinamic-psihanalitice-eliminarea conflictelor care susin manifestri Dezadaptative; Tehnici umanist-experieniale-favorizarea exprimrii libere i a dezvoltrii personale. 15. Stresul i tulburrile psihosomatice Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamnetale-controlul cogniiilor dezadaptative implicate n stress, reducerii dezechilibrului balanei vegetative, reducerea anxietii asociate tulburrilor psihosomatice; Tehnici dinamic-psihanalitice-eliminarea mecanismelor defensive i rezolvarea conflictelor implicate n tulburrile psihosomatice. 16. Tulburrile clinice ale copilului i adolescentului Pachetul de intervenie: interveniile utilizeaz tehnicile descrise n cazul psihoterapiei adultului care au fost ns adaptate particularizilor de vrst (vezi psihologia clinic) 17. Alte condiii clinice Tulburrile somatice. Factorii psihologici intervin n etiogeneza tulburrilor somatice favoriznd dezvoltarea sau meninerea bolilor. Intervenia psihoterapeutic urmrete modificarea acestor factori cu impact favorabil asupra strii de sntate. Domeniile majore unde intervenia psihoterapeutic s-a dovedit eficace sunt: oncologia (psihooncologia), imunologia (psihoneoroimunologia), nefrologia (psihonefrologia). Asistena psihologic n chirurgie. Controlul factorilor psihologici preoperator, perioperator i postoperator contribuie pozitiv la pregtirea bolnavului, desfurarea

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 60

interveniei chirurgicale i starea de recuperare a bolnavului (ex. reducerea anxietii, durerii, consumului de medicamente etc.) 18. Probleme de cuplu i familie; terapia grupului mic Pachetul de intervenie: Tehnici cognitiv-comportamentale: de comunicare i negociere eficient, tehnica contractului; analiza sistemic i a relaiilor interpersonale (tehnici de terapie interpersonal); Tehnici umanist-experieniale: tehnica jocului de rol n condiii ecologice; Tehnici dinamic-psihanalitice: tehnica interpretrii relaiilor transfereniale i a mecanismelor defensive.

ntrebri de autoevaluare 1. (a) (b) (c) Psihoterapia, n sens larg, este: Intervenie psihologic n patologie i optimizarea subiecilor umani sntoi Intervenie psihologic n patologie i boli psihosomatice Intervenie psihologic n tulburrile psihice

2. Funciile psihoterapeutului vizeaz: (a) Diagnosticul i evaluarea clinic, cercetarea, pregtirea pacientului, educaia pentru sntate. (b) Educaia, cercetarea, consilierea psihologic i intervenia clinic, diagnosticul i evaluarea. (c) Consilierea psihologic i psihoterapia, evaluarea clinic, educaia i prevenia primar. 3. Stabilii corespondena ntre etapele istoriei unui domeniu al tiinei i evoluia abordrilor terapeutice n psihologie: (a) Perioada preparadigmatic (1) terapia comportamental (b) Faza de tiin normal (2) terapia cognitiv (c) Etapa de criz (3) terapia cognitiv-comportamental (d) Apariia unei noi paradigme tiinifice (4) terapia comportamental vs. cognitiv (e) Revoluia tiinific (5) psihanaliza, terapii umanist-experieniale, Terapia ericksonian (f) Rentoarcerea la tiina normal (6) terapia comportamental 4. O conceptualizare eficient are urmtoarele caracteristici (bifai toate rspunsurile care se potrivesc): (a) Explic pacientului cauza tulburrilor sale (b) Este ntotdeauna adevrat (c) Sugereaz pacientului existena unui tratament pentru problema sa

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 61

(d) Este conform cu adevrul tiinific (e) Este acceptat de pacient (f) Nu este necesar s fie adevrat pentru a fi util 5. (a) (b) (c) 6. (a) (b) (c) 7. (a) (b) (c) 8. (a) (b) (c) Nivelul comportamental se refer la: comportamentele respondente comportamentele operante comportamentele respondente i operante Comportamentul respondent este: comportament dobndit comportament nnscut comportament nvat Procesrile informaionale determin: intensitatea tririlor subiective calitatea tririlor subiective cantitatea tririlor subiective Abordarea cognitiv-comportamental consider problemele psihologice ca fiind: cogniii disfuncionale susinute de emoii dezadaptative rspunsuri dezadaptative susinute de cogniii disfuncionale emoii disfuncionale susinute de cogniii adaptative

9. Cile etiopatogenetice cele mai importante n psihopatologie se refer la faptul c: (a) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (b) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (c) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 10. Fundamentarea teoretico-experimental a psihoterapiei se refer la: (a) Ancorarea psihoterapiei n cercetarea fundamental din psihologie i validarea experimental a pachetelor de tratament (b) Ancorarea psihoterapiei n cercetarea fundamental din psihologie i validarea experimental a metodelor de diagnoz (c) Ancorarea psihoterapiei n cercetarea aplicativ i validarea experimental a asumpiilor teoriei 11. Componentele oricrei intervenii psihoterapeutice sunt: (a) Diagnostic psihologic i evaluare clinic, relaia terapeutic, conceptualizarea, reflectarea empatic, evaluarea rezultatelor interveniei (b) Diagnostic psihologic i evaluare clinic, relaia terapeutic, conceptualizarea, intervenia, evaluarea rezultatelor interveniei

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 62

(c) Diagnostic psihologic i evaluare clinic, relaia terapeutic, conceptualizarea, intervenia, depirea rezistenelor pacientului 12. Diagnosticul funcional se refer la: (a) ncadrarea clientului ntr-o categorie i particularizarea ei pentru subiect (b) Identificarea antecedentelor i consecinelor unui comportament (c) ncadrarea problemelor clientului n diferite categorii nosologice 13. Diagnosticul i evaluarea clinic permit: (a) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (b) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (c) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 14. n abordarea cognitiv-comportamental, explicaia oferit pacientului va fi: (a) ntotdeauna adevrat (b) Uneori adevrat, uneori nu (c) Niciodat adevr tiinific 15. Explicaia umanist-experienial este oferit: (a) direct, ntr-un cadru de empatie, congruen i acceptare necondiionat (b) indirect, prin intermediul reflectrilor empatice structurate (c) direct, contribuind la o mai mare acceptare a acesteia de ctre pacient 16. Evaluarea rezultatelor interveniei psihoterapeutice este important deoarece: (a) ____________________________________________________________________ (b) _____________________________________________________________________ (c) _____________________________________________________________________ 17. n abordarea cognitiv-comportamental se accept: (a) Un eclectism la nivel de tehnici (b) Un eclectism la nivel de teorie (c) Un ermetism la nivel de tehnici 18. ntre psihoterapia individual i psihoterapia de grup diferenele rezid: (a) La nivelul conceptualizrilor oferite (b) La nivelul mecanismelor de aciune (c) La nivelul tehnicilor utilizate 19. Mecanismele de aciune n terapia de grup sunt: (a) _____________________________________________________________________ (b) _____________________________________________________________________ (c) _____________________________________________________________________ (d) _____________________________________________________________________

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 63

(e) _____________________________________________________________________ 20. Tehnica interpretrii viselor se utilizeaz atunci cnd (bifai toate rspunsurile corecte): (a) un vis repetitiv anxietizeaz pacientul (b) se urmrete obinerea de informaii suplimentare (c) pacientului nu-i mai vine nimic n minte pornind de la asociaii libere (d) nu se dorete accesarea coninutului latent 21. Tehnicile dinamic-psihanalitice au ca scop: (a) Modificarea credinelor iraionale ale pacientului (b) Contientizarea unor coninuturi informaionale incontiente (c) Modificarea, n mod direct, a coninuturilor informaionale incontiente 22. Realizai corespondena ntre tipul de tehnic i abordarea creia aceasta i aparine: (a) Interpretarea viselor (1) abordarea ericksonian (b) Tehnica jocului de rol (2) abordarea cognitiv-comportamental (c) Antrenamentul autogen (3) abordarea dinamic-psihanalitic (d) Desensibilizarea progresiv (4) abordarea umanist-experienial (e) Tehnica paradoxului (5) abordarea cognitiv-comportamental 23. Tehnicile umanist-experieniale urmresc: (a) Modificarea convingerilor eronate (b) Schimbarea direct a comportamentelor dezadaptative (c) Asigurarea unui cadru psihoterapeutic suportiv 24. Modificarea cogniiilor dezadaptative n urma jocului de rol n condiii ecologice apare deoarece: (a) Noul comportamentul adoptat este asemntor celui anterior (b) Atitudinile se schimb pentru a fi n acord cu noul comportament (c) Cogniiile se schimb pentru a corespunde solicitrilor terapeutului 25. Tehnicile cognitiv-comportamentale duc la (bifai toate rspunsurile corecte) : (a) Transformarea incomprehensibilului n comprehensibil (b) Transformarea miturilor terapeutice n adevr tiinific (c) Modificarea cogniiilor i comportamentelor dezadaptative 26. Realizai corespondena ntre tehnicile de intervenie la nivel cognitiv i scopul acestora: (a) restructurare cognitiv (1) modificarea copingului dezadaptativ (b) antrenament asertiv i rezolvare de probleme (2) modificarea cogniiilor dezadaptative (c) SIT (3) modificarea situaiilor reale care genereaz discrepan cognititv

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 64

27. Care sunt caracteristicile eseniale ale unui comportament adaptativ ce va nlocui unul dezadaptativ? (a) ____________________________________________________________________ (b) ____________________________________________________________________ (c) ____________________________________________________________________ 28. Ce anume determin i menine un comportament? (a) Procesrile informaionale i stimulii (b) Procesrile informaionale i consecinele (c) Stimulii i consecinele 29. Realizai corespondena dintre tehnicile de relaxare i mecanismele lor specifice: (a) Antrenamentul autogen (1) operaionalizarea conceptului de modificare a unui parametru specific. (b) Relaxarea Jacobson (2) asocierea formulelor verbale cu relaxarea natural (c) Tehnica biofeedback (3) operaionalizarea conceptelor de relaxare i tensiune muscular 30. Realizai corespondena dintre tehnic i mecanismul acesteia: (a) Tehnica imploziv (1) inhibiia condiionat (b) Tehnica desensibilizrii progresive (2) inhibiia de stingere (c) Tehnica flooding (3) inhibiia reciproc (d) Tehnica expunerii gradate (4) inhibiie de protecie 31. n paradigma clasic, se consider ca i condiie necesar pentru apariia fenomenelor hipnotice: (a) transa B (b) transa A (c) sarcina de supramotivare 32. Teoria dominant n cadrul paradigmei clasice este: (a) teoria rspunsului expectat (b) teoria deschiderii operaionale (c) teoria neodisociaionist 33. n paradigma cognitiv-comportamental se consider c: (a) hipnotizabilitatea este modificabil (b) hipnotizabilitatea este o caracteristic stabil (c) hipnotizabilitatea este o trstur de personalitate 34. Variabilele independente care condiioneaz fenomenele hipnotice sunt: (a)_____________________________________________________________________ (b)_____________________________________________________________________ (c)_____________________________________________________________________

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 65

35. Sarcina de supramotivare se refer la faptul c: (a) subiectului i se spune c-i va fi uor s rspund la sugestii i este motivat s le realizeze (b) subiectului i se explic motivele pentru care este hipnotizat (c) subiectul este prea motivat ca s mai poat rspunde la hipnoz 36. Transa este: (a) factor de explic apariia fenomenelor hipnotice (b) factor absolut necesar n apariia fenomenelor hipnotice (c) o consecin a sugestiei, fr valoare explicativ 37. Pentru a fi eficiente, sugestiile trebuie fcute: (a) pe fondul transei A (b) dup sarcina de supramotivare (c) pe fondul transei A sau dup sarcina de supramotivare 38. Hipnoterapia cognitiv-comportamental se refer la: (a) Utilizarea hipnozei pentru tratamentul diferitelor afeciuni psihice i psihosomatice (b) Utilizarea tehnicilor cognitiv-comportamentale sub hipnoz (c) Utilizarea unor tehnici hipnoterapeutice specifice 39. Programul Carleton vizeaz: (a) creterea sugestibilitii (b) mbogirea sugestiilor (c) creterea hipnotizabilitii Rspunsuri la ntrebrile de autoevaluare: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. a b a5, b1sau6, c1sau6, d2, e4, f3 a,c,e,f b b b b interaciunea dintre mediul extern i procesrile informaionale poate determina o stare subiectiv negativ / mecanismele de coping dezadaptative pot amplifica starea subiectiv negativ / modul n care subiectul i intrpreteaz starea subiectiv poate influena distresul 10. a 11. b 12. b 13. culegere de informaii sintetizate n conceptualizare / culegere de informaii pentru evaluarea rezultatelor terapiei / faciliteaz structurarea relaiei terapeutice / permite ajustarea terapiei la posibilitile clientului / permite iniierea procesului terapeutic

Psihoterapii individuale i de grup Dr. psiholog Daniel David 66

14. b 15. b 16. ofer un feedback pozitiv psihoterapeutului i pacientului referitor la intervenia psihoterapeutic / este necesar activitilor administrative din cadrul n care psihoterapeutul i desfoar activitatea / datele culese pot face obiectul unor analize tiinifice i a publicrii / ajut la pregtirea pentru ntreruperea terapiei 17. a 18. b 19. accesul la un numr mai mare de informaie terapeutic / instalarea speranei / nvarea prin modelare i imitaie / suportul social al grupului / universalitatea 20. a,c,d 21. b 22. a3, b4, c2 sau 5, d2 sau 5, e1 23. c 24. b 25. a, c 26. a2, b3, c1 27. s fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ / s aib aceleai beneficii ca i comportamentul dezadaptativ / s fie adaptativ 28. b 29. a2,b3,c1 30. a4, b3, c2, d1 31. b 32. c 33. a 34. sugestiile hipnotizatorului / atitudinile, expectanele , motivaiile subiectului / abilitile imagistice ale subiectului 35. a 36. c 37. c 38. b 39. c