Revascularização do Miocárdio

- Enxertos Arteriais - Sem Circulação extracorpórea - Sem manipulação da Aorta - Sem “Transfusão Sanguinea”

Alterações da Prótese Cardíaca Starr-Edwards

Enrollment and Randomization of Patients with Previously Untreated Three-Vessel or Left Main Coronary Artery Disease in the SYNTAX Trial.

The New England Journal of Medicine 360:961-972 March 5 2009 Number 10

Outcomes of Coronary Artery Bypass Grafting Versus Percutaneous Coronary Intervention With Drug-Eluting Stents for Patients With Multivessel Coronary Artery Disease
Javaid, Aamir MD; Steinberg, Daniel H. MD; Buch, Ashesh N. MBChB; Corso, Paul J. MD; Boyce, Steven W. MD; Slottow, Tina L. Pinto MD; Roy, Probal K. MD; Hill, Peter MD; Okabe, Teruo MD; Torguson, Rebecca MPH; Smith, Kimberly A. BS; Xue, Zhenyi MS; Gevorkian, Natalie MD; Suddath, William O. MD; Kent, Kenneth M. MD; Satler, Lowell F. MD; Pichard, Augusto D. MD; Waksman, Ron MD

Circulation, 2007;116(suppl I):I-22-I-206

Clinical 12 – month outcomes for 2-vessel CAD “Figure 1”
25
P<0.001 21,2

20
P=0.001 13,3 P=0.006 8,1 P=0.005 2 0,1 0,5 P=0.10 2,7 5,5 9,7

15

10

CABG PCI

5
2,6

0 Death

CVE

QWMI

TVF

MACCE

Clinical 12-month outcomes for 3-vessel CAD “Figure 2”
P<0,001

30 25
P<0,001

28.2

20 15 10 5 0 Death
P=1,00 3.1 1 1.1 3.6 2 P=0,003 10.9 P=0, 41 5.7

18.8

10.8

CABG PCI

CVE

QWMI

TVF

MACCE

Clinical 12-month outcomes for 2-vessel CAD with diabetes mellitus “Figure 3”
30 25 20 15 10 5
1.4 P=0.005 12.8 P=0.008 14.3 P=0.001 26.6

CABG PCI
8.6

P=0.02 4.3 0.3

P=0.14 4.4 0

2.9

0 Death

CVE

QWMI

TVF

MACCE

Clinical 12-month outcomes for 3-vessel CAD with diabetes mellitus “Figure 4”
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Death
3.2 P=1,00 1.1 0 P=0.15 6.3 1.6 4.6 P=0.002 18.4 10.7 P<0.001 25 P<0.001 41

CABG PCI

CVE

QWMI

TVF

MACCE

Veia Safena: lesões adquiridas

Veia Safena X Artéria Torácica Interna Esquerda

Buxton B et al. Isc H Dis Surg Man.1999:13:139-51

Enxertos Arteriais

TIPO I
Artérias Somáticas pouco Espásticas A. Torácica Interna A. Epigástrica Inferior A. Subscapular

TIPO II
Artérias Esplâncnicas Espásticas A. A. A. Gastroepiplóica Esplênica Mesentérica Inferior

Tipo III
Artérias Extremidades Espásticas A. Radial A. Ulnar A.Cir.Lateral Femoral A.descendente lateral femural

Guo-Wei HE. Ann Thorac Surg 1999: 67; 277- 84

Esta inovação gerou 75 citações em revistas com fator de impacto

Seventeen-year experience with bilateral internal mammary artery grafts

Galbut DL et al. Ann Thorac Surg 1990;49:195-201

Improved survival with multiple left-sided bilateral thoracic artery graft
It appears that maximum long-term benefit from bilateral ITA is achieved by grafting the ITA conduit to coronary arteries that supply more left ventricular

muscle.

Schmidt SE, et al. Ann Thorac Surg 1997;64:9-15

Early and late outcome of skeletonized bilateral internal mammary arteries anastomosed to the left coronary system

In 1984, Puig and colleagues reported use of the in situ RIMA through th transverse sinus for circumflex artery grafting. This configuration associated with in situ LIMA anastomosed to the LAD offers a series of grafting. advantages

1. The LAD is revascularised by the in situ LIMA, which is the ideal technique.

2. The left coronary system is perfused by two in situ IMAs. 3. It avoids the difficulties of anastomosing a thin walled vessel such as the free RIMA to a thick walled vessel such as the aorta. 4. There are no grafts crossing the midline behind the sternum and both IMAs are in a safe position, which decreases the risk of injury in case of mediastinal revision or repeat operation. 5. It offers the possibility of easily applying the “non-touch” principle, by using different composite graft configurations. 6. The calibre and flow of the distal segment of the skeletonised IMA is greater than those of the pedicled IMA. 7. Fewer anastomoses are required.

8. Sem CEC Bonacchi M, et al. Heart 2005;91:195-202

REVASCULARIZATION OF THE CIRCUNFLEX ARTERY WITH THE PEDICLED RIGHT INTERNAL THORACIC ARTERY

Cinecoronariografia Pós-Operatória Tardia: 6 – 58 meses (média 13,2) ATIE – 74 (100%) ATID – 73 (98,6%)
Buche M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1338-14

RIGHT INTERNAL THORACIC ARTERY THROUGH TRANSVERSE SINUS IN MYOCARDIAL REVASCULARIZATION

Pós-Operatório Imediato - 44 pacientes ATIE - DA - 43 (97.7%) ATID - CX - 42 (95.4%) VS 30 (78.9%) Pós-Operatório Tardio - 36 pacientes - 51.6 m. (média) ATIE - DA - 34 (94,4%) ATID - CX - 33 (91,6%) VS 19 (67.8%)
Gerola LR, Puig LB, Pinho Moreira LF, Cividanes GV, Gemha GP, Souto RC, Oppi E, Sousa, AH. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1708-13.
(Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo)

IN SITU RIGHT INTERNAL THORACIC ARTERY GRAFT VIA TRANSVERSE SINUS FOR REVASCULARIZATION OF POSTEROLATERAL WALL: EARLY RESULTS IN 116 CASES CINECORONARIOGRAFIA: PÓS – OPERATÓRIO IMEDIATO Pérvia Ocluída “String sign” 111 1 2 (97%) (0,87%) (1,74%)

Ueyama K, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:731-6

USO DAS ARTÉRIAS TORÁCICAS INTERNAS ESQUERDA E DIREITA NA REVASCULARIZAÇÃO DA ARTÉRIA CORONÁRIA ESQUERDA

Pós-operatório Imediato
ATID – 47/49 (96%) ATIE - 48/49 (98%) VS – 32/40 (80%)

Tardio
ATID – 46/50 (92%) ATIE – 48/50 (96%) VS – 25/37 (67,5%)

Puig LB, Papanicolau CG, Najar MP, Cividanes GV, Souto RC, Puig J, Brandão C, Rossini RC, Oppi E. Arq Bras Cardiol 1997;68(6):437-42
(Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo)

ANALYSIS BY EARLY ANGIOGRAPHY OF RIGHT INTERNAL THORACIC ARTERY GRAFTING VIA THE TRANSVERSE SINUS ATIE – 355 pacientes
. Oclusão . “String-sign” . Estenose . Pérvia – 6 (1,70%) 3 (0,85%) 3 (0,85%)

- 343 (97.2%) 4 (1.07%) 11 (2,94%) 7 (1.87%)

ATID - 373 pacientes
. Oclusão . “String-sign” . Estenose . Pérvia

- 351 (94,1%) Ura et al. Circulation 2000;101:640-6

Esta inovação gerou 94 citações em revistas com fator de impacto

HARVESTING THE INFERIOR EPIGASTRIC ARTERY THROUGH A TRANSVERSE SUPRAPUBIC INCISION

Rocha BC, Succi JE, Dauar R, Kiyose T, Puig LB, Oliveira SA. Ann Thorac Surg 2003;76:1749-50 2003;76:1749-

Luiz B Puig,

EARLY ANGIOGRAPHIC PATENCY RATES OF THE INFERIOR EPIGASTRIC ARTERY GRAFT autor
Puig et al. Mills et al. Perrault et al. Cremer et al. Teerenhovi et al. Manaplat et al. Gurné et al.

pós-operatório
< 10 dias < 10 dias < 10 dias < 6 meses < 3 meses 5 dias a 13 meses < 14 dias

perviabilidade
88% 100% 57% 83% 72% 86% 97%

Dagenais F et al. In: Guo-Wei HE – Arterial Grafts for Coronary Artery Bypass Surgery. Singapore - Springer Verlag 1999 p. 311

MID-TERM (> 6 MONTHS) ANGIOGRAPHIC PATENCY RATES OF THE INFERIOR EPIGASTRIC ARTERY GRAFT

autor Buche et al.

pós-operatório 8,5 meses 25 meses 39 meses

perviabilidade 92% 97% 100% 87,5%

Puig et al.

81,2 meses

Dagenais F et al. In: Guo-Wei HE – Arterial Grafts for Coronary Artery Bypass Surgery. Singapore - Springer Verlag 1999 p. 311

CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING USING THE GASTROEPIPLOIC ARTERY IN 1000 PATIENTS Hirose H, et al. Ann thorac Surg 2002;73(5):1371-9

Artéria gastroepiplóica direita: Perviabilidade de 98%, 91% e 84% respectivamente para o 1º, 3º e 5º anos.

PATENCIES OF 2127 ARTERIAL CORONARY CONDUITS OVER 15 YEARS
Tatoulis J et al. Ann Thorac Surg 2004;77:93-101

Artéria radial: Perviabilidade de 94% e 89% respectivamente para o 1º e 4º ano.

LONG-TERM OUTCOME OF MYOCARDIAL REVASCULARIZATION IN PACIENTS WITH KAWASAKI CORONARY ARTERY DISEASE
84 months

35 months 14 months 1 month

Kitamura S. et al. J Thorac Cardiovsc Surg 1994; 107:663-74

RIGHT INTERNAL THORACIC ARTERY REMODELING 18 YEARS AFTER CIRCUMFLEX SYSTEM GRAFTING Diâmetro Proximal Médio Distal 16 anos 2,27 2,19 2,15 17 anos 2,48 2,39 2,36 18 anos 2,60 2,50 2,47

Operação em 12/10/1984: ATIE – DA; ATID - MGE; PVS - CD

Puig LB, Soares PR, Platania F, Dallan L, Lisboa L, Kajita L, Ramires J, Oliveira S. Ann Thorac Surg 2004;77:1072-4.

REMODELAMENTO DA ARTÉRIA EPIGÁSTRICA INFERIOR enxerto livre

Puig LB, Brandão C, Pomerantzeff P, Jatene AD. In: Guo-Wei HE – Arterial Grafts for Coronary Artery Bypass Surgery. Singapore - Springer Verlag 1999 p. 311

REMODELAMENTO DA ARTÉRIA EPIGÁSTRICA INFERIOR enxerto composto

Puig LB, Brandão C, Pomerantzeff P, Jatene AD. In: Guo-Wei HE – Arterial Grafts for Coronary Artery Bypass Surgery. Singapore - Springer Verlag 1999 p. 311

REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO c/CEC x s/CEC
PROPOSTA DE INDICAÇÃO
1) Anatomia Coronária favorável - Diâmetro ≥ 1.5mm - Localização epicárdica - Arterosclerose proximal - Parede vascular adequada - Endarterectomia excepcional - Ramos inacessíveis – circunflexo e septal 2) Comodida

Sem CEC

de significante - > 75 anos

REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO c/CEC x s/CEC
RESULTADOS:
1) Sem diferença – “Trial” 2) Favoráveis* - Menor liberação de enzimas - Decrescimo de transfusão - Menor incidência de Insuficiência Renal - Menor incidência de complicações neurológicas - Menor morbidade em geral - Menor mortalidade

REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM CEC x SEM CEC
100 80 60 Com CEC Sem CEC

%
40 20 0 2000 2001 2002 2003
Anos

2004

2005

2006

2007

ATID - MgE

13 Anos de pós-operatório

A.J.P. Op 8.5.1983 Cat. - 11.7.2002 ΔT - 19 anos ATID

ATIE - RIVA

22 Anos de pós- operatório

ESTADO DA ARTE
Enxertos Arteriais Esqueletizado Sem CEC Sem manipulação da aorta “Sem utilização de hemoderivados” Número de enxertos necessários

Casuística – 229 Pacientes 2000 / 2007 CARACTERÍSTICAS PRÉ-OPERATÓRIAS
Variáveis
Homen Angina Instável Instá Idade (anos) Diabetes Tabagismo Doença Arterial Periférica Doenç Perifé Hipertensão Insuficiência Renal DPOC Lesão de tronco de ACE Fração de Ejeção < 30% Fraç Ejeç Reoperação Reoperaç Obesidade mórbida mó Escore Bernstein-Parsonnet Bernstein-

Nº (%)
74% 22% 20-80 (M- 64) 20- (M31% 52% 20% 82% 10% 6% 21% 11% 4% 2% 3,67% (0,88%-23,7%) (0,88%-

REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM ENXERTOS ARTERIAIS COM ENXERTOS ARTERIAIS

REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM ENXERTOS ARTERIAIS COM ENXERTOS ARTERIAIS

EVENTOS AVALIADOS
1) MORTE 2) INFARTO 3) AVC 4) REOPERAÇÃO

Grupo I: uniarterial

Lesão primária da DA: 32 (74,5%) Estenose intra-stent: 11 (25,5%)

Total = 43 pacientes

REVASCULARIAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM REVASCULARIAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM ENXERTOS ARTERIAIS, SEM MANIPULAÇÃO DA ENXERTOS ARTERIAIS, SEM MANIPULAÇÃO DA AORTA E SEM CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPÓREA AORTA E SEM CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPÓREA UNIARTERIAL (GRUPO I) – 43 pacientes UNIARTERIAL (GRUPO I) – 43 pacientes

Eventos Imediatos Morte Infarto AVC Reintervenção

Nº 0 0 0 0

REVASCULARIAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM REVASCULARIAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM ENXERTOS ARTERIAIS, SEM MANIPULAÇÃO DA ENXERTOS ARTERIAIS, SEM MANIPULAÇÃO DA AORTA E SEM CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPÓREA AORTA E SEM CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPÓREA UNIARTERIAL (GRUPO I) – 43 pacientes UNIARTERIAL (GRUPO I) – 43 pacientes Eventos Tardios Morte Insuficiência Renal Neoplasia Infarto AVC Reintervenção 2 2 0 0 0 Nº 4

MULTIARTERIAL (GRUPO II) – 186 MULTIARTERIAL (GRUPO II) – 186

Eventos Imediatos Morte Infarto AVC Reintervenção

Nº 4 (2,1%) 5 (2,6%) 0 0

MULTIARTERIAL (GRUPO II) – 186 MULTIARTERIAL (GRUPO II) – 186

Eventos Tardios Morte Infarto AVC Reintervenção

Nº 0 2 (1%) 0 0

Grupo II: multiarteriais

Lesões Coronárias isoladas: 155 (83,5%) Re-revascularização: Estenose intra-stent: 2( 1%) 29 (15,5%)

Total =

186

REVASCULARIAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM ENXERTOS ARTERIAIS, SEM MANIPULAÇÃO DA AORTA E SEM CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPÓREA

*Escore de risco: Grupo II - 186 pacientes

Escore 0 – 10 10,5 – 20 20,5 – 30 30,5 – 40

Mortalidade preditiva 0 – 2,2(0,9) 2,3 – 4,7 (2,2) 4,8 – 10 (5,6) 10,1 – 23 (13,6)

observada 0 (0%) 0 (0%) 1 (3%) 3 (9%)

* Escore Bernstein-Parsonnet

CONCLUSÕES:
• BAIXA INCIDÊNCIA DE INFARTO DO MIOCÁRDIO • SEM EVENTO NEUROLÓGICO • SEM REINTERVENÇÃO • BAIXA MORTALIDADE IMEDIATA • MORTALIDADE TARDIA COM PREDOMÍNIO DE CAUSAS NÃO CARDÍACAS

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Revascularização do miocárdio com enxertos arteriais embora mais complexos proporcionam: 1) 2) 3) 4) 5) Melhor resultado imediato Importantemente melhor perviabilidade tardia Melhores resultados clínicos Poucos casos de reoperação Oportunidade para melhores resultados no insucesso do tratamento clínico nos multiarteriais.
STS/AATS TECH-COM January 27 e 28,2007 – San Diego, Califórnia

OBRIGADO