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Demande de RSA

(Revenu de Solidarit Active)


Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

Vous-mme
Madame

logo CG
18 X 34 maxi

xxxxx*xx

Art. L 262-1 du code de laction sociale et des familles

Votre Conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)


Monsieur

Madame

Monsieur

Nom de famille (de naissance) : ___________________________

Nom de famille (de naissance) : ___________________________

Nom dusage sil y a lieu : ___________________________________

Nom dusage sil y a lieu : ___________________________________

(du conjoint, ex-conjoint, pre et/ou mre)

(du conjoint, ex-conjoint, pre et/ou mre)

Prnoms (dans lordre de ltat civil) : ________________________


Date de naissance :
Pays de naissance : ___________________________________
Commune : _______________________Dpartement :
Nationalit :
Franaise
EEE* ou Suisse
Autre

Prnoms (dans lordre de ltat civil): _________________________


Date de naissance :
Pays de naissance :____________________________________
Commune : _______________________Dpartement :
Nationalit :
Franaise
EEE* ou Suisse
Autre

* Voir liste des pays en dernire page

* Voir liste des pays en dernire page

Date dentre en France si vous rsidiez ltranger

Date dentre en France si il(elle) rsidait ltranger

Numro de scurit sociale :

Numro de scurit sociale :

Etes-vous inscrit(e) la Caf/MSA de votre dpartement de rsidence ?

Est-il(elle) inscrit(e) la Caf/MSA de son dpartement de rsidence ?

oui
non
N allocataire : ______________________________________
Etes-vous inscrit(e) ou avez-vous t inscrit(e) un autre organisme ?
oui
la Caf
MSA
Autre
non
dans le dpartement

oui
non
N allocataire : ______________________________________
Est-il(elle) inscrit(e) ou a-t-il(elle) t inscrit(e) un autre organisme ?
oui
la Caf
MSA
Autre
non
dans le dpartement

Votre adresse complte


N ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________
Complment dadresse (lieu-dit, rsidence, btiment...) : _______________________________________________________________
Code postal :
Commune : _______________________________________________________________
Tl.* : domicile
autre* (travail ou portable)
Adresse ml* : ________________________________ @ ________________________________________________________________
* La Caf/MSA pourra lutiliser pour vous contacter (ces informations resteront confidentielles).

Vous rsidez cette adresse depuis le :


Si vous avez lu domicile auprs dun organisme (centre communal daction sociale, association, organisme agr), prcisez lequel :
________________________________________________________________________________________________________________
Si votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e) a une adresse diffrente, prcisez laquelle :
N ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________
Complment dadresse (lieu-dit, rsidence, btiment...) : _______________________________________________________________
Code postal :
Commune : _______________________________
Pays : _________________

Votre logement
Vous tes locataire, colocataire, sous-locataire
Vous payez une participation pour votre logement (camping, caravane, hbergement payant...)
Vous remboursez un prt immobilier
Vous tes propritaire et vous ne remboursez pas de prt immobilier
Vous tes log(e) gratuitement chez :
un parent
un enfant
autres
Vous tes dans un autre cas. Prcisez lequel : ___________________________________________________________________
Emplacement rserv

Date de la demande
N de demande
DRSA
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Service instructeur N

2 Demande de RSA

(Revenu de solidarit active)

Votre situation familiale


Vous vivez en couple
Vous tes maris depuis le
Vous tes pacss depuis le
Vous vivez en couple sans tre maris et sans tre pacss depuis le
Vous avez repris une vie commune depuis le
Vous vivez seul(e)
Vous tes spar(e) de fait* depuis le
Vous tes spar(e) lgalement depuis le
Vous tes divorc(e) depuis le
Vous tes veuf(ve) depuis le
Vous avez rompu votre vie en concubinage depuis le
Vous avez toujours vcu seul(e) et vous tes clibataire
* Une sparation de fait est une sparation du couple sans intervention du juge
Attendez-vous un enfant ? oui
non

Enfants et autres personnes de moins de 25 ans vivant votre foyer


Nom et prnom(s)

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Lien de parent

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Date et lieu
de naissance

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Nationalit
N de Scurit
sociale

______________________ ______________________ ______________________ ______________________


______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Date darrive
au foyer

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

Situation*

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

* scolaris, apprenti, salari, en formation professionnelle, demandeur demploi, en chmage indemnis, sans activit, autre.

Vos droits pension alimentaire


Vous tes mari(e) et vous ne vivez plus avec votre conjoint(e)
Avez-vous demand une pension alimentaire pour vous-mme ?......................................................................................
oui
non
Vous avez un ou des enfants charge et vous ne vivez pas avec son autre parent
. Recevez-vous lallocation de soutien familial ? ........................................................................................................................................
oui
non
. Avez-vous un jugement fixant la pension alimentaire ?................................................................................................................
oui
non
. Recevez-vous une pension alimentaire ? ..............................................................................................................................................................
oui
non
. Avez-vous demand une pension alimentaire auprs dun juge ou dun mdiateur ?.....................
oui
non
Si non, vous devez engager une action envers le(s) parent(s) pour obtenir la fixation ou le versement dune pension alimentaire
pour chaque enfant concern.
Si vous souhaitez tre dispens(e) de cette dmarche prcisez le motif : ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Vous tes clibataire et vivez seul(e) sans enfant, le prsident du conseil gnral peut, dans certaines situations exceptionnelles,
vous demander, sur le fondement des articles 203 et 371-2 du code civil (obligation dentretien des parents vis--vis de leurs
enfants) de faire valoir vos droits pension alimentaire vis--vis de vos parents. Si tel tait le cas, vous pourrez demander tre
dispens de ces dmarches.
Percevez-vous dj une pension alimentaire ? ........................................................................
oui
non
Si le prsident du conseil gnral vous demande de faire valoir ce droit et que vous souhaitez en tre dispens(e), prcisez le motif :
________________________________________________________________________________________________________
Attention, la dispense nest pas accorde automatiquement : si ncessaire, expliquez les raisons de cette demande dans une lettre.
!
Emplacement rserv
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3 Demande de RSA

(Revenu de solidarit active)

Votre situation professionnelle actuelle


Sans activit professionnelle ..........................
Avez-vous cess volontairement votre activit ?
Salari(e) .......................................................
Type de contrat ..............................................
Si contrat aid prcisez sil sagit de ............

Vous-mme
Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)
depuis le ____________________
depuis le ___________________
oui
non
oui
non
depuis le ____________________
depuis le ___________________
CDI
CDD
Intrim
CDI
CDD
Intrim
Cirma/Cav/Contrat unique dinsertion
Cirma/Cav/Contrat unique dinsertion
Autre (Cec, Cie, Cae, ...)
Autre (Cec, Cie, Cae, ...)

Contrat en alternance (apprenti, contrat de


professionnalisation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Travailleur(se) saisonnier(re) ......................


Stagiaire de la formation professionnelle......
Etes-vous rmunr(e) ?................................
Si vous tes dans lune des situations ci-dessus,
indiquez le nom, adresse et n de tlphone de
votre(vos) employeur(s) et/ou organisme
de formation :
Votre employeur cotise .....................................

depuis le ____________________
depuis le ____________________
depuis le ____________________
oui
non
______________________________
______________________________
______________________________

depuis le ___________________
depuis le ___________________
depuis le ___________________
oui
non
______________________________
______________________________
______________________________

______________________________________

____________________________________

lUrssaf
ou Cgss

la MSA

N de Siret de lentreprise ........................................


______________________________________
Travailleur indpendant ou employeur,
y compris exploitant agricole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
depuis le ____________________
Indiquez o vous tes affili (Urssaf, MSA, Rsi, Cgss) : _______________________________
Conjoint dun travailleur indpendant ..........
depuis le ____________________
Prcisez si vous tes conjoint collaborateur,
salari, associ .............................................. _______________________________
Indiquez o vous tes affili : ....................... _______________________________
Grant salari.................................................
depuis le : __________________
Indiquez o vous tes affili : ....................... _______________________________
Etes-vous inscrit comme demandeur demploi ?
oui
non
Si oui, prcisez ..............................................
depuis le ____________________
Etes-vous indemnis(e) ? ..............................
oui
non
Si oui, prcisez ..............................................
depuis le ____________________
Etudiant(e), lve ..........................................
depuis le ____________________
Retrait(e), pensionn(e) y compris reversion
depuis le ____________________
Avez-vous une pension du rgime agricole ?
oui
non
Situation particulire :
depuis le ____________________

lUrssaf
ou Cgss

la MSA

____________________________________

depuis le ___________________
______________________________
depuis le ___________________
______________________________
______________________________
depuis le : __________________
______________________________
oui
non
depuis le ___________________
oui
non
depuis le ___________________
depuis le ___________________
depuis le ___________________
oui
non
depuis le ___________________

(en cong maladie, maternit ou paternit, ..........


en cong parental, sabbatique, sans solde,
ou en disponibilit, en dtention ou hospitalis...)

Prcisez laquelle : .........................................


Vous avez demand une pension ou
une allocation ................................................
Prcisez laquelle :..........................................

_______________________________

______________________________

depuis le ____________________
_______________________________

depuis le ___________________
______________________________

(retraite, invalidit, reversion, rente accident


du travail, allocation veuvage...)

Emplacement rserv

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4 Demande de RSA

(Revenu de solidarit active)

Vos ressources des 3 derniers mois pour le calcul de vos droits Rsa

Par exemple, si vous faites une demande en juin, indiquez les ressources perues pour les mois de mars, avril et mai.
Nindiquez pas les prestations familiales verses par la Caf ou la MSA, la prime de retour lemploi, laide personnalise de retour
lemploi.
Indiquez toutes les ressources rellement reues chaque mois (par exemple, pour le mois de mars vous devez dclarer le montant de la
pension alimentaire reue en mars et le salaire net de fvrier pay dbut mars). Attention, vos dclarations seront systmatiquement
vrifies lanne suivante auprs du service des impts. Dclarez les revenus perus ltranger mme non imposables en France.
Vous-mme
1er mois

2me mois

3me mois

Votre conjoint(e), concubin(e)


ou pacs(e)
er
1 mois
2me mois
3me mois

Aucune ressource (pour chaque mois concern


cochez la case) ......................................................
Revenus salaris nets perus avant saisies ou
retenues y compris Cec, Cae, Cie ........................
Revenus de Cirma ou Cav, Cui........................
Revenus de stage de formation professionnelle..
Pour les 3 catgories ci-dessus, prcisez le nombre
dheures de travail pour chaque mois................ _________H _________H _________H _________H _________H _________H
Revenus exceptionnels (indemnits contractuelles,
rappels de salaire et dindemnits de scurit sociale...)
Primes et accessoires de salaire (primes de
13me mois, de vacances, de naissance, ...) ..............

Revenus non salaris ......................................


Pensions alimentaires reues ...........................
Prcisez qui vous verse cette pension
(parents, amis, ex-conjoint...) ..........................
Autres pensions, rentes, retraites imposables
ou non....................................................................
Indemnits de chmage (avant retenue, saisie)
Indemnits de chmage partiel (avant retenue,
saisie) ....................................................................
Allocation de veuvage......................................
Indemnits journalires de maternit, paternit,
adoption................................................................
Autres indemnits journalires de scurit
sociale...................................................................
Revenu supplmentaire temporaire dactivit
(Rsta)* .................................................................
Aides et secours financiers rguliers ...............
Prcisez qui vous verse cette aide (parents, amis,
ex-conjoint, associations...) ...................................
Autres ressources (location de biens immobiliers,
revenus de capitaux placs, etc.)...........................
Prcisez le(s)quel(s) : .....................................
Dclarez le montant de largent plac (plan
dpargne logement...) ou de votre pargne disponible
(comptes, livrets bancaires - ex : livret A...) ................

Vous tes propritaire dun terrain, dune maison


ou dun logement qui nest pas lou, autre que
votre rsidence principale, (cochez la case) .........
Si vous ou votre conjoint ne percevez plus lune
des ressources dclares ci-dessus, ni aucune
ressource qui les remplace, prcisez le(s)quel(s)
et depuis quelle date : ..........................................
* Si vous demandez et obtenez le Rsa, vous et les membres de votre foyer ne pourrez plus demander le Rsta.
Emplacement rserv

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5 Demande de RSA

(Revenu de solidarit active)

Enfant ou personne de moins de 25 ans


Enfant ou personne de moins de 25 ans
Nom :
Prnom :
Nom :
Prnom :
er
me
me
er
me
1 mois
2
mois
3
mois
1 mois
2
mois
3me mois

Aucune ressource (pour chaque mois concern


cochez la case) ......................................................
Revenus salaris nets perus avant saisies ou
retenues y compris Cec, Cae, Cie ........................
Revenus de Cirma ou Cav, Cui........................
Revenus de stages de formation professionnelle
Pour les 3 catgories ci-dessus, prcisez le nombre
dheures de travail pour chaque mois................ ___________H___________H___________H___________H___________H___________H
Revenus exceptionnels (indemnits contractuelles,
rappels de salaire et dindemnits de scurit sociale...)
Primes et accessoires de salaire (primes de
13me mois, de vacances, de naissance, ...) ..............

Revenus non salaris ......................................


Pensions alimentaires reues ...........................
Prcisez qui lui verse cette pension
(parents, amis, ex-conjoint...) ..........................
Autres pensions, rentes, retraites imposables
ou non....................................................................
Indemnits de chmage (avant retenue, saisie)
Indemnits de chmage partiel (avant retenue,
saisie).....................................................................
Allocation de veuvage......................................
Indemnits journalires de maternit, paternit,
adoption................................................................
Autres indemnits journalires de scurit sociale
Revenu supplmentaire temporaire dactivit (Rsta)
Aides et secours financiers rguliers ...............
Prcisez qui lui verse cette aide (parents, amis,
ex-conjoint, associations...) ...................................
Autres ressources (location de biens immobiliers,
revenus de capitaux placs, etc.)............................
Prcisez le(s)quel(s) : .....................................
Dclarez le montant de largent plac (plan dpargne
logement...) ou de son pargne disponible (comptes,
livrets bancaires - ex : livret A...) ...............................

Propritaire dun terrain, dune maison


ou dun logement qui nest pas lou, autre que
votre rsidence principale, (cochez la case) ............
Si lun des enfants ou personnes de moins de
25 ans ne peroit plus lune des ressources
dclares ci-dessus, ni aucune ressource qui les
remplace prcisez le(s)quel(s) et depuis

quelle date : ..............................................


Dclaration sur lhonneur : Je certifie sur lhonneur que les renseignements fournis dans cette dclaration sont exacts. Je mengage signaler tout changement qui les
modifierait. Je prends connaissance que cette dclaration peut faire lobjet dun contrle du prsident du conseil gnral, des organismes chargs du service du Rsa, du
Ple emploi, du service des impts et de lAgence des services et des paiements (Asp) ; qu la demande de la Caf/MSA je devrai justifier de mon activit (bulletin(s)
de salaire) et de celle de tout enfant ou autre personne vivant au foyer. Je prends connaissance que si je bnficie du Rsa, des informations seront transmises la Cgss
pour mettre fin aux droits Rsta de lensemble de mon foyer. Je prends connaissance que si je bnficie du Rsa je peux tre tenu, ainsi que mon conjoint, concubin ou
partenaire de pacs, de rechercher un emploi, de crer ma propre activit ou dengager toute action en vue dune meilleure insertion sociale ou professionnelle.
A ________________________, le ____________________________
Nom et/ou cachet du service instructeur

Signature obligatoire du demandeur ou de son reprsentant

La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Articles L.262-50 L.262-53 du code de laction sociale et des familles - Article
441-1 du code pnal). Lexactitude de vos dclarations peut tre vrifie, notamment par un agent de contrle asserment de la Caf/MSA ou directement auprs des
organismes ou services cits ci-dessus (Article L 114-19 du Code de la scurit sociale). La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative linformatique, aux
fichiers et aux liberts, sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de la
Caf/MSA qui a trait votre demande.

Emplacement rserv

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Demande de RSA (Revenu de solidarit active)


Conjoint(e) Enfant/autre personne
Vous-mme concubin(e)
vivant au foyer
pacs(e)

Pices joindre
si vous ne les avez pas dj fournies, pour chaque
membre de la famille indiqu par une croix

Etat civil
De nationalit :
- franaise ou
ressortissant de
lEEE* ou suisse

X
- n en France

La photocopie lisible dun des documents suivants :


carte nationale didentit ou livret de famille ou
passeport ou extrait dacte de naissance ou carte
dancien combattant ou carte dinvalidit

- g de plus de 18 ans
de nationalit trangre La photocopie lisible de son titre de sjour
et n ltranger
- trangre hors EEE

La photocopie lisible du titre de sjour en cours de


validit
Si votre titre est valable un an, joignez lattestation de la
prfecture indiquant que la personne est autorise
travailler depuis 5 ans (ou dfaut ses titres de sjour
couvrant cette priode)

X
- g de moins de 18 ans
de nationalit trangre Un extrait dacte de naissance
et n en France
- g de moins de 18 ans Le certificat de lOFII (ex. Anaem) dlivr dans le
de nationalit trangre cadre du regroupement familial
et n ltranger
- rfugi ou apatride

La photocopie lisible du titre de sjour en cours de


validit ou le rcpiss de demande de titre de sjour
valant autorisation de sjour portant la mention
reconnu rfugi ou admis au titre de lasile ou
dcision favorable de lOfpra ou de la Commission de
recours des rfugis

- bnficiaire de la
protection subsidiaire

Lattestation de lOfpra accordant le bnfice de la


protection subsidiaire accompagne du rcpiss de
demande de titre de sjour valant autorisation
provisoire de sjour

Domicili(e), auprs
dun organisme agr

Lattestation de lorganisme

Situation
professionnelle
X

Le formulaire de demande complmentaire pour les


non-salaris

- pensionn, retrait

La photocopie lisible du dernier avis de paiement de la


pension invalidit, rente accident du travail ou pension
vieillesse

- travailleur saisonnier

La dclaration de revenus de lanne civile prcdant


la demande

Propritaire dun
terrain ou logement
non lou autre que
lhabitation principale

X
Ag de
18 24 ans

X
Ag de
18 24 ans

Attente dun enfant

La dclaration de grossesse tablie par le mdecin

Paiement du Rsa

Un relev didentit postal ou dpargne ou bancaire

- travailleur non
salari (y compris
exploitant agricole)

Age

La photocopie lisible du dernier avis de la taxe


dhabitation ou de la taxe foncire

Le formulaire complmentaire pour les jeunes de - 25 ans

Les pays de lEspace conomique europen : Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne
Estonie Finlande Grce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays
Bas Pologne Portugal Rpublique Tchque Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovnie Sude.